葉金川／三代健保若採家戶總所得 加倍不公平

健保滿20年了，媒體報導的重點是，前署長楊志良提到，現行健保財務制度很難撐過未來10年。衛福部長蔣丙煌則提出了三年內，將提出三代健保的規畫，要健全健保財務制度、提升醫療服務和品質。國內很多的學者、專家或相關團體，對於二代健保、三代健保的認知都聚焦在健保財務上。

改革四重點 醫療為主軸

不過，在二代健保總檢討報告裡，共有八個章節，而財務僅是其中一個章節，其中有幾個章節是比較技術性的，包括旅外台僑、受刑人、陸生、外籍新生兒納保的問題等等，這些對整個制度來說都還不是大問題。因此，健保改革的重點為四大項：財務的永續、支付改革、醫療資源濫用及浪費及醫療品質提升；其中三項都是醫療面的問題。

健保是以醫療服務為主軸的計畫，專家、輿論、媒體一窩蜂地把健保改革寄望在「家戶總所得」上，是個極大的錯誤！而且，大多數人被洗腦，好像一旦將健保計費基礎轉成「家戶總所得」，就可以解決健保所有的問題。

不幸的是，答案是不會。

家戶總所得 恐治絲益棼

家戶總所得並不是真正的總所得，只是所得稅法定義的總所得，地下經濟、分離課稅所得，包括證交稅、遺產稅、土地房屋交易稅等，還有海外所得、證券、房屋土地交易所得，這些都是家戶總所得扣不到稅的；家戶總所得其實只是真正總所得的一部分，地下經濟和其他扣不到稅的高所得才是稅制裡的大問題。

要健保孤注一擲將基礎放在本來就不健全的稅制上，就是不健全再加倍的不健全。現在健保的做法有一部分是人頭稅的方式，每個人都要繳交基本額度，不是領薪水的，必須透過工會、農漁會或鄉鎮公所繳交健保費；但家戶總所得的計算方式，讓那些沒繳稅的人原來繳交的健保費，都轉到現在乖乖繳所得稅的人來負擔，等於那些不是從總所得收到的健保費都不公平的加諸到這些人身上了。

現有六類保險對象不公平，但家戶總所得更加倍的不公平，除非維持繳交最低保費，不管是真沒所得還是假沒所得，都要交基本健保費，對真正貧窮的人，用社會救助來補助。其他有所得的人再去扣其家戶總所得保險費，這樣才比較公平一點點。

經濟艙服務 頭等艙自費

所以，三代健保如果把所有重點放在家戶總所得，無疑是治絲益棼，不僅毫無幫助，而且雪上加霜。健保改革的優先事項應該是：「支付改革」、「醫療品質提升」、「減少濫用及浪費」，這三項是一體的，在檢討報告中已有許多著墨。

支付制度的改革在世界趨勢裡，走向整合醫療照護，健全社區醫療，建立家庭醫師制度，這部分推行上雖然困難，但卻是必須要著手；支付制度改善是要提升醫療品質，論質計酬應該優先擴大實施；在減少醫療資源浪費，目前健保署算是做得不錯，逐步檢討藥品浪費、推廣臨終照護、管制重複浪費等。

資源有限，需求無限，必須從根本觀念上改變：健保只能提供全民基本醫療，無法提供客製又豪華的醫療服務，意即健保提供經濟艙而不是頭等艙的服務，健保保證有位子坐，但是要頭等艙就只能自費或付差額。

人力與經費 政府應解決

最後，現在各種對健保提出的建議，現實上，是沒人沒錢可以去執行的；改革不能只靠口號，需要證據導向的決策，這些都要人力和經費。健保署員工只有4000位，每位員工要負責2.5億元進出，並無餘力去做制度改革；天下沒有白吃的午餐，要改革，政府就要有決心，要投注人力經費來解決改革的難題才是。

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