葉金川／全民健保 必須面對的致命傷

【聯合報╱葉金川】

台灣單一健康保險制度，當然是美國他山之石的範例，是美國學習的對象；但台灣全民健保制度仍然有許多需要積極改善的問題。

那麼，我們的健保制度的致命傷在哪裡？

醫療資源太浪費

有不少人質疑台灣為看病太方便，病人不懂得珍惜，但醫療資源的浪費並非台灣特有，而台灣確實必要用高端的資訊科技或統計分析去監督、去阻止、去減少醫療浪費和濫用的問題。

無效醫療也是舉世皆然，在臨終前的延命治療，事實上只是折磨病人。美國估計他們在醫療行為中，30%是浪費或是無效醫療。其次，新科技引進速度較慢，這點在聽證會上也說明過。

另外一個極需要改善的問題，就是護理人員的不足。目前台灣每千人口護理人數及護理人床比都遠低於開發國家；以每千人口護理人數在開發國家的最低標準是10來看，台灣卻只有5.8。

顯而易見的，照護的品質不好，可能半夜叫不到護士，或是護士太忙無法好好照顧好每床的病人，這些臨床狀況大家都可以看得到。弔詭的是，這並未影響到醫療的成果。

這就好比去到餐廳吃飯，也許餐點很好吃，但是服務並不周到，沒有達到應有的水準，餐點好吃和服務好不好這是兩回事，但可能有間接的影響，卻沒有直接的數字可以表現出來。

而這個現象受到兩個不同的因素影響，一個是護理人員的待遇及工作壓力，以及大小夜班排班問題，護理人員工作辛苦應該是主因，這也應該可以透過改善排班制度，或大小夜班費、固定班別制等方式解決。

護理人員要分級

另一個是人力結構的因素，也就是找不到那麼多的護理師，長遠來看，年輕人在減少，相對應護理人力就減少。

比較可行的方法是將護理人員分級，將護理人員現在的工作依專業程度作進一步畫分，在人員配置上可分成護理師及護佐，例如考不上護理師執照的護理畢業生，或經過短期訓練者，甚至引進國外的護佐，來彌補人口結構及程度不夠造成的問題。

另一個從數字上看不出來照護不足的問題，就是醫院值班醫師不足的現象。醫策會現在要緊縮住院醫師訓練的名額，做法很正確，但是卻少了配套措施。要鼓勵醫師去選擇困難科別，同時就要補助這些困難科的訓練或者調整待遇。

另一個欠缺配套措施的問題則在於醫院找不到醫師來值班，和做一些基層的醫療工作。

醫師助理制度化

我的主張是，把醫師助理的制度合理化，絕大部分醫院都有醫師助理的事實，但是假借專科護理師的名稱，在做醫師助理的工作；但是這也造成護理界的微詞，因為用的是專科護理師的名義，也占用了不少護理人力，實際上卻在做醫師助理的工作。

這個名稱是可以談的，叫醫師助理也好，叫佐理醫師也好，都必須要制度化、合理化；否則，就只是在打迷糊仗，這問題，今天不解決，過了五年、十年，問題只會更大，醫師助理制度化，更是重要的配套工作之一。

這個做法是否會讓人認為這是在培養密醫？事實上不必擔心，以現在台灣的醫療作業，密醫在醫師法嚴格控管及取締下，要生存也是非常困難的。以我來看，因為擔心密醫的問題，而把醫師助理的制度擱置不去面對，才是錯誤的想法。

醫療資源的浪費、新科技的引進延遲、護理人員不足及醫師助理制度政策不明，是台灣健保制度及醫療環境亟待解決的問題；除此之外，台灣的制度仍然是最好的制度之一，不只贏美國，還贏過很多公醫國家，如英國、加拿大等。

台灣醫院大都和健保特約，競爭壓力大，很多活力和創意都在壓力下產生；我們制度其實非常有效率、有品質。然而該解決的問題，我們也必須勇於面對這個健保制度下的致命傷。

（本文作者葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授）

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