張天鈞／甲狀腺癌切掉多少最好？

最近有位病人來看我，他說醫師告訴他：「你要我切多少，我就切多少。」我嚇了一跳，只好回答，現在醫師怕出醫療糾紛，所以要病人自己做決定。

其實如果病人會決定，他或她就必須具備最先進的醫學知識，不然只好去廟宇抽籤或向神祈禱吧！記得同班的同學傳來一則簡訊，上面說醫院管理部門給病人貼了一個條子，說明本院提供專業醫療人員為大家服務，如果不信任的，可到醫院隔壁的廟宇求助。

以前我學的治療甲狀腺癌最古老的觀念，就是如果病人有甲狀腺癌，就必須不管良惡性，把甲狀腺完全切除。再服用放射性碘，將剩餘沒有切到的甲狀腺組織，不管良惡性，一併殺光，然後再終身服用甲狀腺素來補充，並定期抽血驗甲狀腺刺激素和甲狀腺球蛋白。

這樣的做法好處是，以後若甲狀腺球蛋白值上升，表示甲狀腺癌復發。這是因為身體只有甲狀腺組織會分泌球蛋白。此外，另一個好處是可以利用甲狀腺刺激素的值瞭解服用的甲狀腺素夠不夠。

上述做法的缺點是切很多甲狀腺組織，又服用放射性碘，因此終身必須服用甲狀腺素，若對藥物過敏則很頭痛，因沒有其他藥可使用；容易因拿太乾淨了，傷害到回喉神經，導致聲帶麻痺而聲音沙啞；傷害到副甲狀腺而抽筋；或是累積服用的放射性碘太多，而有白血病的風險。

最近我就遇到一個病例，只是因懷疑有甲狀腺癌而作單側的甲狀腺切除，加上清除附近的淋巴腺，結果就造成單側的聲帶麻痺，即使病人說手術時還放了切到聲帶神經會發出警報的感覺器。檢驗結果是良性結節性增生。她說，因為她是總機小姐，聲音對她很重要，幸好術前我告訴她做單側就好，不然後果不堪設想。

去年因為退休的關係，想到過去照了那麼多病人細胞變化的片子，乾脆翻拍以電子檔保留，即可丟掉幻燈片簿，減少它們佔據的龐大空間。沒想到一整理，才發現這是重要的寶藏。

原來，我當時收藏的甲狀腺癌片子，一路下來，很多超過20年，剛好可以用來查資料，看目前存活的情形，以瞭解甲狀腺細胞當年抽出來化驗時的樣子，與現在存活與否有無關聯。

結果發現，病人很少因甲狀腺乳突癌去世，大部分人都活得好好的。這些追蹤當中，已去世的人，細胞比較大小不一。也就是說，在觀察第一次抽出來的細胞的一瞬間，事實上就已經決定了未來的命運。如果細胞樣子很好，也許就不應該手術拿那麼多；反之則要積極治療，包括手術的範圍較大，放射性碘的使用，甚至電療、化療和標靶療法。

現在我們除了觀察以前這些病人的結果以外，還看看現在抽的病人，其細胞變化的樣子，以決定治療是否應該保守一點，來減少治療的併發症。

我期待大家都能從我觀察累積的幾十年經驗，用來幫助病人。

甲狀腺癌 張天鈞 醫師公衛

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