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劉秀枝/老人家突然意識不清? 請先檢查用藥

2016-12-25 10:08聯合報 劉秀枝

因慢性腎衰竭而長期洗腎(血液透析)的80歲老太太,雖然有高血壓和糖尿病,但藥物控制良好,生活作息獨立。有天他覺得大腿痠痛,自行到附近診所就醫。隔天,家人發現他神智不太清楚、口齒不清,立刻送醫並住院。

醫師發現老太太體溫、心跳和血壓都正常,但嗜睡,雖然叫得醒,但立刻又入睡,且說話不清晰;手腳雖還能動但無力,無法行走。血糖值稍高,腦部磁振造影檢查並無病變。

年輕醫師在神經科討論會上報告這個病例,講到這裡停頓,問大家認為這位老太太罹患什麼疾病?

意識不清、嗜睡或昏迷是神經急症,除了維持病人的生命跡象如心跳、血壓和呼吸,還要盡快找出原因,對症治療。造成意識障礙的疾病分三大類,一是腦部局部結構性病變,如嚴重腦中風造成腦壓增高;二是瀰漫性腦病變,如腦膜炎;三是代謝性腦病變,如肝昏迷或藥物副作用等。

老太太入院後的檢查排除了第一和第二類疾病,很明顯的是屬於代謝性腦病變,然而其肝功能正常,腎功能靠血液透析維持,血糖值只是稍高,降血糖和抗高血壓藥物已服用多年,最近也沒有使用安眠藥或鎮靜劑,因此雖然在座都認為應該是藥物造成的代謝性腦病變,但卻想不出是何藥物。

年輕醫師緊接著說,請家屬回家拿老太太在住院前一天自行看診時,所拿的藥。藥袋上寫著baclofen(貝可芬),根據所開的天份數,推測應該只吃了兩顆。大家恍然大悟,原來是貝可芬造成的少見的副作用。老太太本來就需洗腎,於是接受血液透析後逐漸醒來,功能恢復,醫病皆歡。

貝可芬是一種肌肉鬆弛劑,結構類似神經傳導物質GABA,作用於中樞神經(主要是脊髓),能放鬆因脊髓病變所引起的肌肉僵硬。它由腸胃道吸收,小部分穿過腦血屏障進入腦部,約15%由肝臟代謝,剩下的85%從腎臟排出。想睡是其常見的副作用之一,因此需從小劑量開始,讓病人逐漸適應,但腎臟功能差的人因為藥物排除慢,即使是小劑量也可能造成意識不清。

而且個人體質不同,就是腎臟功能正常,也可能出現此少見的副作用,例如1991年台北榮總就曾報導一位81歲病人因頸椎脊髓病變導致肌肉僵硬而服用貝可芬2天後,出現焦躁、興奮,不知人時地、重複言語,且下肢無力,停藥3天後就恢復正常。

這個病例告訴我們:

1.病史非常重要,任何小節都不能錯過,很可能一件認為無關緊要的小事卻是解開疾病之謎的關鍵。

2.長輩常有慢性病,多重用藥,甚至自行看診,又加了新藥,家人需多幫忙留意。

3.腎臟功能不佳者,用藥需小心。

4.病例討論會不僅激盪醫生腦力,幫助疑難雜症的診治,更是分享經驗、學習新知、接受挑戰的好機會。

歡迎瀏覽作者網站:http://blog.xuite.net/hcliujoy/blog

病史非常重要,任何小節都不能錯過,很可能一件認為無關緊要的小事卻是解開疾病之謎的...
病史非常重要,任何小節都不能錯過,很可能一件認為無關緊要的小事卻是解開疾病之謎的關鍵。 圖/shutterstock

腎臟功能
劉秀枝
醫師公衛

劉秀枝

台北榮總特約醫師 國立陽明大學臨床兼任教授

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