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醫病平台/ 尊重、同理病人感受的重要

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【編者按】本週的主題是「病人的感受、醫者的立場以及醫療費用的考量」,首先由一位剛畢業的醫師寫出他與醫學生在醫學人文個案討論會裡,對一位慮病症病人罔顧醫師的專業意見,執意要求更多的實驗室檢查,以探討「病人自主」與「醫療專業」的拉鋸;照顧這位病人的資深主治醫師語重深長,提醒習醫者謹記以同理心對待病人的感受;最後健保署署長指出不必要的就醫行為會影響醫療體系的健康運作,呼籲民眾正確的就醫態度是健保永續的基石。

圖/ingimage
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這個病人一來門診就指著她左手背、左前臂上好幾個皮膚病變,斬釘截鐵的說,這些是癌症,她想要切除掉。我看起來都不像癌症。我問她為什麼會這樣想,於是她講出生病的過程。她左手背有一個皮膚病變一年來反反覆覆不好,好幾次去看不同的醫師,醫師都跟她說沒有問題。一直到後來,她主動要求醫師幫她切除化驗,才發現是鱗狀上皮細胞的皮膚癌。她嚇了一跳,很擔心其它的皮膚病變也是癌症,也埋怨前面幾個醫師耽誤了她的病情。我請本院病理醫師重新再看一次病理,確定是皮膚癌,也為她做了腋下淋巴和肺部的檢查,確定沒有轉移。但是她怎樣都不相信我診斷她其它的病變是脂漏性角質化而不是癌症,她堅持那些是癌症。她說:「最一開始,手背那個癌症也是長得像現在這些一樣,你們醫師都看不出來,也都跟我說是良性的。」我指著她兩手臂上很多個皮膚病變跟她說:「如果你說這個是癌症,那這個也很像,另外這個也很像,還有你的右手、右手臂,這些也都很像。我們不要一次全部切掉,你告訴我哪一個你覺得最像,最不放心,我們先切掉那個。如果它真的是癌症,我們再來切其它的。萬一不是,你才不會一下子被白白切了很多地方。」她找了最靠近原來癌症地方的一個皮膚病變,我幫她切除、送去化驗,證明這個不是癌症。其它的病變,她也就沒有要求要切除了。對於她的手部癌症,我請她三個月回來給我用身體診查追蹤,半年後才會再用超音波和胸部攝影追蹤。三個月過後,她沒有回來。半年後,她回來了,說她有淋巴轉移了。

永鋐就是在這個時候看到她的。在病人還沒有進診間前,永鋐就先向我報告了這個病人的病史。學生們都要在前一天先了解今天門診的病人。他們要先向我報告,我會考他們一些問題,一方面看他們的事前預習是不是認真,一方面也為接下來要看的病況有一些提示。我會選一些病況安全的病人,讓學生直接去面對。永鋐對病人的事先預習都做得很認真。病人以前的狀況,重點也都講到了,但他不知道這個病人對醫師的不信任是會很直白的表現出來的,這是一個很好的挑戰,我請永鋐先去面對。過程就像永鋐在他的文章所提的。事後我和永鋐也針對這個病人討論了一下。顯然,永鋐還有更多的困惑,所以他才會拿出來討論。

從永鋐的報告,我看到學生們討論的範圍很廣,也很熱烈。從自費和公費的醫療是否要有差別?醫師對病人是否要一視同仁?醫師要不要為醫療資源把關?在醫病共享決策中,醫師是扮演重要的專業角色,是聽醫師的,還是對病人的要求照單全收?有錢最大嗎?醫師面對病人的堅持,是否要為了避免衝突而做出讓步?從永鋐給他的文章下的標題,可見這一點是他心中的大問題。另外學生也提到面對慮病症的人,醫師要怎麼處理?對病人過多的支持,會不會加重她的慮病症,反而讓事情沒完沒了?尤其是當一個檢查有假陽性出現時,會不會讓慮病症的人更加不好照顧呢?多麼精彩的問題,每一個題目都可以有很多的思辨。

我認為這個病特別的不是在會先入為主的認為自己有癌症,和一般病人不同的是,她會先入為主的認為醫師會誤診,不能輕易相信,而且她很直白的講出來。但是在聽完她的生病過程之後,我覺得她有很好的理由可以做這樣的先入為主。她的求醫經驗造成她對醫師的不信任。對癌症會被醫師忽視的不安因而四處求證,能不能算是慮病症,我不知道。我在乎的是這個經驗確實會給她造成困擾。癌症要及早發現才有救,癌症診斷要靠醫師,但是醫師會誤診,這才是她無奈的地方,難怪她要到處找不同的醫師,卻又不能完全相信醫師,只好一而再、再而三要求確定。從她不來做單純身體診查的追蹤,而會回來做影像學的追蹤,可以知道兩件事。第一,她會珍惜時間,而不是沒事就到醫院找醫師閒聊的人。第二,她比較不相信醫師的身體診查,比較相信實驗室和影像的檢查。但是這些要求也不是無止盡的,病人會有自己的停損點。只是她對醫師的信心會來得比較慢。從她能接受其它的皮膚病變不須要再做切除,可以看出她也不想胡亂傷害自己,她是可以明理的人。

要和這樣的病人找到交集,要先有尊重病人的心。如果被病人一開始就是不相信醫師的態度,引導到病人是不可理喻的方向,就很難幫到這個病人了。但是要醫師能認同「病人可以不相信醫師」,無疑也是要克服醫師自尊上的盲點,這也是醫師一輩子要修練的課題。有多少醫師追求的就是擁有權威的感覺,有多少醫學生羨慕的就是病人對老師權威的信服。要他們接受病人沒有一定要相信醫師的觀念,實在有點違背他們一直努力學習所追求的目標。病人來問你,可能只是要參考一下你的看法,並不是你說的,他們就要相信。這是這個世代的醫師要有的修養。

對這個病人的經驗有尊重的心,接下來才有建立信任關係的可能,才能解決病人的問題。最基本的就是不能有「我是醫師,你是病人,你就是要聽我的意見」。這種想法不可能解決病人的不信任,她有很自豪的經驗告訴她醫師會犯錯。反而是我們一定要同理她,先承認醫師會犯錯。她的擔心是有道理的,你認同她「醫師可能會犯錯」,她才會認為你會小心不要犯錯,她才有可能會對你有信心。我會同意幫她做懷疑部位的切除,就是在表達,我會擔心自己犯錯,有需要我會進一步求證。會令這個病人滿意的答案,可能不在於是否幫她檢查,是否同意她對疾病的看法。如果你的同理心是用在認同她的皮膚病變是癌症,認同她真的是有淋巴轉移,她反而會不相信你。她給自己下這種斬釘截鐵的癌症診斷,不過是要提醒你要更加小心,考慮這個可能性。她是怕有癌症,不是真的認為自己有癌症了。

所以思考的方向不是是否順應病人的要求,是聽醫師的還是聽病人的,而是如何替病人解決心裡的不安。我想的是「如何在病人不相信你的情況之下,去幫病人解決心中的不安」。所以我不是照單全收,但是對病人的主張,我要去了解她的弦外之音,去解決病人的擔心。這個擔心所引發的醫療行為確實非常的無理,甚至有辱我們的專業。但是這個擔心,卻是千真萬確,也正是她來找你的原因。不要去評論病人不可理喻的醫療要求,病人就是不懂才會來找你,要去解決病人不可理喻的行為後面的擔心,解決的方法就在於能否有同理心。我們都知要有同理心,只是這一次這個同理心不容易產生,因為它要你先向病人承認「是的,我有可能會在你身上犯錯」。醫師是一個自律很嚴的行業,醫師自己都知道自己會犯錯,在醫院裡也是不時的在檢討醫師犯的錯,可是自知有錯是一回事,能不能向病人承認自己會犯錯又是另一個課題。

至於是不是有錢最大,在完全巿場經濟的情況之下,本來就會產生有錢最大的情形。而且醫療行為也會變成是為了賺錢,而不會真正在意病人的健康。有錢可以賺,不要被告而賠錢之下,何樂而不為。反之,若在一個政府力量過大的社會,會變成有權最大。當國家的上級長官擔心生癌症而要求做不必要的檢查時,有人敢拒絶嗎?可能不用這個長官提出來,就有很多熟悉官場之道的人,會主動獻上這些不必要的檢查了。公立醫院和私立醫院各會遇到類似這兩種不同的場景,這兩種情形都會讓學醫學的人失去專業的尊嚴。對於把醫學的真理奉為圭臬的醫師,對於以病人的健康為首要考量的醫師誓言,自然不願意去接受這種以錢或以權當本位的想法,很容易會排斥而避之,卻忘了這可能不是錢的問題,也不是官大的問題,而是為了維護醫學的尊嚴,或者是自己的尊嚴。為了不讓自己是為錢或為權服務時,醫師也要小心不能有過當的自衛機轉。是醫師的尊嚴,還是醫師的傲慢呢?有時很難區分。前面提到為醫療資源把關的理由,也可以是為自己尊嚴把關的藉口。

偉大的老師都不是只教學生老師自己懂的道理,而是要學生自己能驗證真理,自己去弄懂真理。學生可能不會一下子就想到最好的答案,令人賞心悅目的是兩位帶領討論會的老師會引導年輕學生走向熱烈思辨的道路。就像永鋐最後寫的「不要當成偶發的難題去打發,盡心去想」這場討論會,在師生的互動後,有了這樣的成果,很有意義。

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