親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

醫病平台/ COVID-19 時代癌症診療的挑戰與應變 台灣能從美國的經驗學習的教訓

2021-06-25 11:54醫病平台 胡涵婷(在美行醫的血液腫瘤科醫師)

【編者按】這星期我們邀請三位在美國執業多年的醫師朋友分享一年來經歷新冠肺炎大流行的心得。神經科符教授曾經因為照顧病人而被感染,語重心長地說:「希望大家不要驚慌,感染新冠病毒並非絕症,絕大部分病人會完全痊癒。但是應該減少感染的機會,注射疫苗,對自己、親人或社會都好。」精神科林教授指出:新冠病毒所引發的免疫反應,「過」與「不足」,都可能加重病情,甚而致命。「天災」難料,需要的是如實看待、盡力因應。「人禍」如何減免,如何在過度與不足的反應之間取得平衡,則有賴於我們的智慧。癌症專家胡醫師由一位癌症病人的故事,說出她對新冠疫情對癌症病人的影響,感染新冠病毒的死亡風險、癌症篩檢率降低、癌症期別升高以及存活率下降。

圖/Ingimage
圖/Ingimage

郝女士的故事——病史

郝女士是一個非常溫和善良的72歲的婦女。她寡居多年,住在一個中上流的寧靜社區,已經結婚成家的獨生女也住在同一個鎮只離她三英里,母女常相往返。去年(2020)初,美國冠狀病毒剛爆發時,許多群組感染發生在養老院;郝女士立刻將她93歲的媽媽從養老院接出來與她同住。郝女士為了保護她高齡的母親,她在去一年與美國成千上萬的家庭一樣,謹守保持社交距離(social distancing)的基本防疫原則,包括儘量足不出戶,讓女兒幫忙買菜購物放在門口,不能像平常一樣互串門子,而只有在陽台和車道揮手寒暄。當春夏流逝,秋去冬來,站在陽台跟車道上聊天不再是好主意,只能藉著視訊聯繫。

今年(2021)五月中,郝女士主訴嚴重便秘,而且身體虛弱到無法自行下床或行走。已經有好幾個月沒看到郝女士的家庭醫師,被她劇變的容貌震驚,立即將她送到醫院急診室就醫。郝女士的電腦斷層掃描顯示她的腹腔塞滿了許多大腫瘤;肝臟裡也有很多顆腫瘤。腹腔的腫瘤壓迫腸子及膀胱,造成便秘及頻尿;也影響下肢的靜脈回流,導致郝女士的腿嚴重水腫,行動都有困難。我的同事們以及我自己都從來沒有看過如此「壯觀」的腹腔腫瘤。郝女士的太陽穴及兩頰深陷,肚子鼓漲,兩腿卻是水腫到如象腿一般。當我請她從床上坐起來時,我需要幫忙把她沉重的腿擡到床緣,見證到她説她「無法自行下床」是什麼樣的光景。

郝女士的故事——病人和女兒的敘事(narrative)

郝女士告訴我,她在去年底開始留意到身體有異樣,卻又説不上來任何特別的症狀。她自己想可能是在美國COVID-19疫情巔峰期間,照顧年老的母親,情緒壓力太大所造成的生理失調。她的家庭醫師也認同她的分析,給她開了抗焦慮劑及抗憂鬱劑。她在過去一年瘦了25公斤,但是她一開始想説是自己減肥有成效。當她自己也警覺到體重這樣劇降是異常時,她又想是抗憂鬱藥帶來的口乾症讓她失去食慾的結果。女兒自從十一月底後,每次跟郝女士視訊通話也察覺她面容在逐漸消瘦,但畢竟女兒不是醫護人員,沒有意識到事態的嚴重。

郝女士告訴我「I was urinating a lot ……」。「尿很多」或「頻尿」,英文都可以説是「urinating a lot」。我請她分辨是尿量很多或是頻尿,因為在病因的探查上,這是很不一樣的兩回事。從她的電腦斷層影像,我知道她是頻尿,甚至偶爾也會尿失禁,她也點頭同意我的分析。

郝女士的故事——視訊看診(virtual visit)無法完全取代診間身體檢查的實例

在過去COVID-19 疫情持續延燒的情況下,醫師與病人無可厚非地,傾向避免去到醫療院所,而選擇視訊醫學。不管是通電話(telehealth visit)或視訊(video visit)看診,醫師失去了在診間裡看病「望聞問切」的重要診斷工具。電話及影視診病主要是依賴病人的敘事做判斷,而病人往往是對自己的症狀不一定有正確的分析解釋,因為「避重就輕」是人性使然,總想把自己的其實很擔心的症狀淡化或是往好的的方向想,結果就可能造成誤診。以郝女士目前病況的嚴重程度,她的病在去年底應該已經很明顯。如果她在開始覺得身體有異樣時,是在診間裡看診;任何稍有用心的醫師應該可以看出不對勁之處,透過恰當的問診及身體檢查,應該很快就會發現她的病因。

COVID-19疫情對癌症醫療的影響——癌症病人感染COVID-19的死亡風險

COVID-19感染的病情輕重程度可以有天壤之別,從完全沒有症狀到死亡,都有可能。感染後病情嚴重主要發生在年紀較大或肥胖的人,以及有糖尿病、高血壓、腎臟病、慢性肺病的病人。全球COVID-19疫情初暴發時,癌症病人很快地被判斷是嚴重病情的高危險群之一,特別是一篇從武漢地區的報導癌症病人的COVID-19死亡率高達20%。之後,其它的相關的報導也確認癌症病人的COVID-19死亡率較高,但是大約在5-10%左右,特別是正在做對免疫系統抑制比較嚴重的化療處方的癌症病人,例如血癌及淋巴瘤的病人。

這樣的統計資料應該是一點也不意外。癌症病人接受化療的風險之一是傳染病。同樣的細菌或病毒,癌症病人往往比一般人病重,甚至死亡。這卻不該是迴避癌症治療的原因,因為如果病人能夠做好各種防範感染的衛生措施,就可以大大地降低感染的機率及因嚴重感染而死亡的風險。別忘了,延誤癌症的診斷與治療所造成的死亡率可能更高。

COVID-19疫情對癌症醫療的影響——癌症篩檢率降低、癌症期別升高、存活率下降

美國的四種癌症篩檢——乳癌、大腸直腸癌、肺癌及子宮頸癌,在2020年減少一半以上。篩檢率驟跌的原因是多端的,包括醫療院所執行嚴格的防疫措施,造成很難排檢(making appointment);在加上一般民眾判斷癌篩在疫情高峰期是可以暫時停擺的。我在過去半年所看的乳癌新病人,絕大多數跳過一年沒做乳房攝影篩檢。話説回來,有些癌症生長的比較緩慢,晚了一年才診斷,雖然癌症期別高了一點,也還不至於影響存活率(例如一個6 mm 的乳癌,一年前也許是4 mm,在治療方法及預後上,幾乎完全沒有差別);有些癌症例如肺癌或大腸直腸癌,一年的耽擱,可能生死之別。

當癌篩有異樣發現時,接下來的確診檢查及治療-進一步的影像檢查及切片、開刀、化療、放療等等,在疫情期間,也都因為醫療院所嚴格的防疫措施而變得比平常緩慢很多。將來對疫情期間的癌症期別及存活率統計,想必會是有如開倒車的結果。

台灣能從美國的COVID-19經驗學習的教訓

1.排除癌篩、癌檢、癌療(screening, diagnostic and treatment)的不必要障礙,讓這些流程盡量平順進行。美國醫療院所在過去半年對於這些流程有大幅地改善。比方説COVID-19的快篩普及性;一半民眾普遍接受家屬只能留在停車塲,不能跟進醫院或診所的原則(台灣的大醫院有如百貨公司的美食街,這可能會是很難實施的措施,卻是預防疫情擴散的最重要的手段之一);及病人停留過的空間的消毒措施等等。

2.我個人對視訊醫療在癌症病人的運用上保持很保留的看法。郝女士的例子在過去的一年不是偶發或非常獨特的個案。如果醫生對病人的完整病史不熟悉,或是病人不太會敘述病史(英文説是poor historian),視訊看診是不合適的。台灣人手一機,一般民眾在日常生活上使用社群媒體(social media)的能力很高,但是如何將這個優勢恰當地運用在實際的看診上,則要仔細思考。

3.結至國殤日(Memorial Day),美國在過去一年來對社集塲合的約束已經全面解放,主要是拜廣泛疫苗接種帶來的感染案例及死亡數逐漸下降之賜。COVID-19疫苗是高度有效的。在疫苗剛推出時,因為有限的疫苗量,美國依據感染病重風險實施階段性疫苗施打,包括醫護人員,養老院居民、65歲以上人口及癌症病人是優先對象。希望台灣也能早日完成廣泛的疫苗接種,平安度過疫情。

郝女士的故事續集

郝女士的腫瘤切片證實她的病是腸胃道間質瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor,簡稱GIST)。這是一個並不很常見的腫瘤,但是因為它帶有一個特殊的致病基因突變,對於口服藥Gleevec反應又快又好。在病理切片報告還沒有出來前,郝女士的醫院醫師根據她腫瘤的嚴重程度告訴她可能只有一兩個月的餘命。事實上,末期肉瘤(GIST屬於肉瘤)的存活期比一般癌症難預測,即使腫瘤嚴重的病人,我看過被醫生判斷只能活三個月的病人,卻活了六年!

郝女士已經決定到一個安寧之家接受照顧。我鼓勵她服用Gleevec (一般而言,安寧照顧是不支持積極癌症治療的)。郝女士的經濟能力良好,女兒到藥局自費買了Gleevec給媽媽服用。昨天,我去安寧之家探望。我很欣喜但並不驚訝地發現服用Gleevec剛滿一週的郝女士已經是換了一個人一般。她的兩頰飽滿起來,肚子軟了一些,腿腫消了一些,胃口大增,大小便也都正常多了。我發現她是一個活潑生動的人,説話時揮動雙臂,常調皮地眨一隻眼,充滿表情與生命力。我祝福她持續進步,能在不久的將來,回到她自己的家,回復她的舊日生活。

癌症篩檢
COVID-19
疫情
腫瘤
新冠病毒
新冠肺炎

醫病平台

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」,期待藉此促進醫病相互理解,降低醫病認知差距,減少誤解及糾紛,找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度,進而帶動改善醫療政策、環境及品質。 歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿,請寄:DrPtPlatform@gmail.com
文章字數1500-2000,因篇幅有限,本報保留刪節權,一經採用,刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名(如欲以筆名發表,煩請註明筆名與真實姓名)、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址(包括里或村、鄰)、聯絡電話和電子信箱,以及銀行(註明分行)或郵局帳號,也可直接贈與「醫病平台」。

延伸閱讀

同類文章

在沒有希望之中,找到一絲希望!從病理科到腫瘤科,賴允亮走出台灣安寧之路

醫病平台/使我領悟到「淡定從容」與「真誠道歉」的病人

名醫與疾病的對話/四肢皮膚癢宛如「螞蟻在爬」!泌尿科醫師骨髓纖維化 女兒捐髓讓他落淚

醫病平台/因親人患有遺傳性小腦萎縮症而成立病友協會,讓病友們認識這個疾病!

醫病平台/世事無常,愛要及時!有尊嚴的選擇人生終了也值得敬佩

陳威明:Omicron嚴峻 上任守住疫情

會家暴的癌末病人,救不救?一個外科醫師的領悟:治病容易,治「病人」很難

醫病平台/ 新冠病毒肺炎(COVID-19)的生活保健對策(三):談警戒期間觀看螢幕與零食習慣的改變

名醫與疾病的對話/80公斤醫師3個月減掉10公斤的秘訣:多喝水控制飲食,一有空檔就運動!

謹記恩師謝貴雄身教言教,林思偕:多關心病人兩句,讓三魂七魄歸置到舒適位置!

醫病平台/新冠病毒肺炎(COVID-19)的生活保健對策(二):談警戒期間的體重與運動

醫病平台/新冠病毒肺炎(COVID-19)的生活保健對策(一):生活型式的改變與影響

「神不會擲骰子」 多數疾病有跡可循!30歲男幾次昏倒、貧血嚴重,被發現有鼻咽癌 

醫病平台/醫師要醫人,得先了解人性、體會病人的感受!

掙扎於不可放棄救治的醫學教育,翻遍法條只為解除病患家屬痛苦!謝景祥不忘初衷、推動善終

名醫與疾病的對話/遇需截肢病患擔憂 外科醫師秀自己斷指安撫

醫病平台/沒有醫師協助,我的人生或許就終止於57歲那年 感恩改變了我人生的醫師!

醫病平台/鼓勵病人健康生活的好醫師 教會我們正確樂觀的態度面對疾病

醫病平台/作為急診醫師,認真看待每一次的交會 感謝那群教我人生的病人

名醫與疾病的對話/黃達夫膽結石引起腹膜炎 鬼門關前走一遭!

父親癌末、八八風災,讓她的人生轉了個大彎! 安欣瑜,在「嘉」尋回心的歸屬

醫病平台/影響我的人生的病人故事 尋找病人心底深處的柔軟點

醫病平台/從病人鵝媽媽身上學到的事:做人理要直,但氣不一定要壯!

醫病平台/改寫生命故事的腳本,成為自己的生命導演!

名醫與疾病的對話/長時間看診肌肉緊繃 頸椎椎間盤突出半夜痛醒無法睡

一場颱風讓花東子弟毅然決定回東部服務!江明哲的「醫師的咖啡室」,醫學、藝術與信仰的關懷

醫病平台/醫病共享決策SDM!讓加護病房不再只是急救的冰冷空間

68歲阿嬤插管治療,喉嚨發不出聲!醫護引導阿嬤一字字慢慢對兒子說出「我愛你」

醫病平台/該不該幫爸爸做「氣切」? 家人間討論做出一個將來不後悔的決定

醫病平台/愛不罕見——點亮生命新曙光

猜你喜歡

被爆住進加護病房 納豆最新病況曝光

納豆驚傳出血性中風住院開刀 經紀人回應了

韓國熱銷即撕即飲石榴汁 檢出糖精銷毀三千多公斤

葉黃素怎麼選?預防青光眼 專科醫師曝「吃對配方」

聲樂家黃瑞芬不敵心肌梗塞驟逝 享年58歲

口渴第一時間想喝冰水、冷水或溫熱水?簡易自測你是「體寒or體熱」

牙醫出頭天? 衛福部設口腔司

該選擇達文西手術嗎? 你必須知道的達文西優勢與缺點

腸胃炎拉肚子喝運動飲料補充電解質!腸胃炎飲食原則醫師這樣說

另一條對抗新冠病毒的路:減緩發炎讓免疫力發揮正常效益的創新研究

3.7萬人重複用藥!健保推出主動示警 每季省940萬藥費

3月前開放福島5縣進口食品?食藥署:持續做風險評估

為什麼會抽筋?該怎麼辦?醫解6原因,4招解除、4招預防!

名醫與疾病的對話/四肢皮膚癢宛如「螞蟻在爬」!泌尿科醫師骨髓纖維化 女兒捐髓讓他落淚

名醫與疾病的對話/80公斤醫師3個月減掉10公斤的秘訣:多喝水控制飲食,一有空檔就運動!

會家暴的癌末病人,救不救?一個外科醫師的領悟:治病容易,治「病人」很難

餐具材質影響身體健康!塑膠、木質、陶瓷哪個好?毒物專家解說

基因編輯的原理是什麼?一次看懂基因神剪CRISPR

感冒頭眩暈,原來併發中耳炎 醫:4個原因引起, 老人、三高者眩暈小心中風!

新聞眼/1年半換3院長 榮總人再掌北榮

醫病天地/陪長輩玩鏡子遊戲 延緩失能

安眠藥不能跟「這4種食物」一起吃!咖啡、鹹酥雞都上榜

「巧克力正名」今上路標示仍不清 食藥署回應了 

獨/衛福部預告診所無障礙規範草案 僅規範新設診所

醫病平台/使我領悟到「淡定從容」與「真誠道歉」的病人

我的退休力/我屬慢慢樹獺 四項準備不足

我的退休力/提早規畫退休藍圖!知道自己的不足之處,還能有時間補強

我的退休力/我是愛獨處蝴蝶 社會連結需加強

藥品變色有斑點 未過期也得丟

吃蔥白緩解感冒症狀?生薑提升代謝力? 專家揭「食用禁宜」

「神不會擲骰子」 多數疾病有跡可循!30歲男幾次昏倒、貧血嚴重,被發現有鼻咽癌 

贊助廣告

留言