親愛的網友:
為確保您享有最佳的瀏覽體驗,建議您提升您的 IE 瀏覽器至最新版本,感謝您的配合。

醫病平台/我們能對病人說謊嗎?習醫過程的反思

2020-05-27 11:30醫病平台 葉俊廷(實習醫學生)

圖/ingimage
圖/ingimage

【編者按】這星期的主題是「習醫之路」。兩位剛踏入醫院開始接觸病人的醫學生寫出他們對病人與家屬之感受的敏感度:由病人的眼神看出他的焦慮,但卻因為經驗的不足而感到惶恐;由家屬出自對病人的愛所提出的要求,引發他對過去所學的醫學倫理更進一步的深思。最後是一位已經畢業,並完成臨床訓練的總醫師回顧自己如何從學生時代的習醫過程,摸索出讓自己能成為一個「易感、有溫度、讓人暖心的醫者」的心得。

「醫生,你們可不可以把止痛藥的劑量直接調高,然後不要跟我太太說?」

查完房後,陳先生隨著我們走出病室,有點難為情的說出了這句話。眼睛佈滿血絲的他,已經好幾天沒有睡好了,緩緩吐出這句話的他語氣充滿著躊躇,可以想見這對陳先生來說是個充滿掙扎的請求。56歲的陳小姐患有進展迅速的乳癌,已經轉移到骨頭和肝臟,這次住院是為了疼痛控制與治療腎臟的急性損傷。陳小姐是一位非常有活力且幽默風趣的女士,對健康及調養很有一套自己的理論,再加上身體對藥物非常敏感,因此對於門診或住院的治療計畫都會積極的與醫療團隊討論。身為主要照顧者的先生總是隨伴在側,很細心的照顧陳小姐,半夜陳小姐因疼痛痛醒時他總會替她按摩,直到能夠再次入睡,但幾個禮拜下來對體力也是不小的耗損。

醫療團隊協助緩解陳小姐的疼痛的策略起初是以嗎啡為主,我們從較低的劑量開始,每天觀察她的副作用及疼痛減輕的程度,再進一步的調整。對藥物敏感的陳小姐剛開始使用嗎啡時有很大的副作用,再加上對於嗎啡的一些擔憂(成癮性、副作用等等)有一些反彈,不過仍然很配合醫療團隊的決策。我們曾與陳小姐提過只要還會痛,就要與護理師反應,這樣我們才能確定目前的劑量是否足夠,但可能是基於上述的擔憂,陳小姐總是要等到完全無法忍受的時候才會跟護理師說。連日的疲憊,加上對於太太如此疼痛的心疼,陳先生最後才對我們提出了這樣的要求,希望我們自行調高止痛藥的劑量,並且不要特別跟陳小姐說明。這句請求對我造成蠻大的衝擊,每天的觀察下來陳小姐的疼痛不只造成她自己的不適,其實也造成先生的負擔,但在討論的過程中「照顧者」往往沒有太多的主控權,我相信陳先生是在了解妻子的個性、身體狀況,再加上自己的身心俱疲之下才提出這樣的請求。

那我們可以就真的默默的調整嗎啡的劑量嗎?甚至在陳小姐問起的時候可以不要清楚而完整的說明我們做的處置嗎?經過一段時間醫學倫理訓練的我們可能會反射性地認為這種問題根本連思考的必要都沒有,知情同意(Informed consent)是現代醫療的價值核心,再加上越來越被重視的醫病共享決策(Shared decision making),任何醫療決策最理想的情況都應該是醫療人員完整的提供病人及家屬資訊之後,兩方以對等的權力高度做出具有共識的決策。但現實世界中不可能總是可以有如此高品質的決策。當醫療人員深知一個醫療決策會對病人(以及照顧者)帶來顯著的好處(例如稍微調整嗎啡劑量),但病人卻沒有完全同意的情況下,我們要完全順應著病人的決定嗎?還是我們可以經過審慎的考量,確定這樣做可以增進病人與家屬的福祉(well-being),然後違逆病人的意願,或是用某種較為含糊的說法告知病人後執行醫囑?

幾經思考過後,我並沒有一個好的答案,因此在醫院為醫學生教育定期舉辦的「醫學人文討論會」中提出這個疑問。討論會中有醫學生、病人的主治醫師與對於醫學倫理經驗豐富的教授醫師,短短一個半小時的討論中有許多具有啟發性的討論與碰撞。有部分的醫學生認為病人的自主權應該具有最高的優先順序,在我們完整且全面的溝通之後,病人如果仍然這樣決定,那我們應當尊重,因為只有病人知道什麼對他是最好的、最重要的。但是另一部分的醫學生認為醫學說到底仍然是門專業,醫療團隊有其專業的判斷,如果我們有足夠的信心這樣的醫療處置能達到好的效果,某種程度上是需要介入的。主治醫師也有類似的想法,他認為在充足的溝通及良好的醫病關係的前提下,我們也需要保有我們的專業判斷與處置,有些原則是必須要比較堅定的。兩位教授醫師的意見進一步拓展了思考此問題的縱深,他們認為病人在一個時間切點的決策並不是一個斷面,而是一個長時間個人生命經驗的總合,當我們在溝通的時候必須考量這件事,病人抗拒嗎啡真的是因為她陳述的那些原因嗎?有沒有可能她之前有過什麼不好的經驗?或是其他的事讓她最後得出這個結論?當我們回溯病人的生命經驗,是有可能伴著他們一起梳理出問題的癥結,並且針對那些擔憂作進一步的說明或是調整我們的治療策略的。

至於要不要對病人有任何形式的說謊?大家一致的共識都是除非迫不得已,我們應該堅守對病人的誠信與坦承,這樣的互信是良好的醫病關係中最重要的基礎,不應該被輕易的撼動,就算我們說謊是為了病人好,這在道德層面上就是不該被鼓勵的。不過這時就會觸及到一個值得思考的議題:那醫生可以給予安慰劑(placebo)嗎?所謂的安慰劑就是治療效果主要是仰賴病人的信念,而非藥物本身的生理藥理作用,近年來越來越多研究指出安慰劑的功用,包括神經痛、憂鬱症、甚至免疫功能都會有影響,安慰劑的作用不只是心理性的,更是生理性的。那在諸多證據及臨床試驗都顯示安慰劑有某種療效,醫生可以提供病人安慰劑嗎(同時說謊是無可避免的)?經過討論後大家仍持保留立場,如果有更好的選擇那安慰劑可能不是首選,但某些特殊的情況時經過審慎考慮可能還是可以嘗試。根據這個問題英國醫學雜誌(British Medical Journal, BMJ)提供了一個清晰的臨床指引

一、醫生在給予安慰劑時的立意必須是良善的,而且在作決定時唯一的考量須為病人的福祉,該決定不能被經濟、專業或情緒上的利益左右。

二、給予安慰劑須懷著緩和病人受苦的精神,而非單純地平息病人、使病人不再抱怨或藉此不積極的處理病人的痛苦。

三、當安慰劑被證明無效時須立即停止,因為這時安慰劑不僅無用,還可能影響病人對於之後治療的期待與反應。

四、當醫生認為有另外一種更有效用的藥物存在時,不應該給予安慰劑。只有在病人對於標準治療無用、無法忍受其副作用或是標準治療不存在時可以考慮安慰劑。

五、當病人問起安慰劑的性質及預期會有的效應時,醫生應該誠實的回答。

六、如果安慰劑能幫助到病人,在沒有更有效用的治療下,停止安慰劑是不道德的。

這指引的安慰劑其實可以代換成任何對於病人的資訊保留或是修飾(甚至是不告知全盤真相),也許在真的沒有更好的選擇下,這麼做是道德上容許的。隨著認知神經科學的發展,我們越來越了解心理與生理錯綜複雜的互動關係,許多研究都顯示安慰劑、甚至醫師充滿同理的話語等等都會造成顯著的生理影響,其效用甚至不亞於藥物治療,而在這樣的環境之下我們更應該思考在藥物、手術之外,我們要如何真正的用「心」照顧病人。

醫病平台
醫病關係
止痛藥
照顧者

醫病平台

由老、中、青醫師及非醫界朋友發起的「醫病平台」,期待藉此促進醫病相互理解,降低醫病認知差距,減少誤解及糾紛,找回醫病之間尊重與信任的美好。期改善醫師診療行為、民眾就醫態度,進而帶動改善醫療政策、環境及品質。 歡迎各界踴躍投稿、討論齊進步。 如蒙賜稿,請寄:DrPtPlatform@gmail.com
文章字數1500-2000,因篇幅有限,本報保留刪節權,一經採用,刊出後奉上薄酬。 來稿請附真實姓名(如欲以筆名發表,煩請註明筆名與真實姓名)、簡單的自我介紹、身分證字號、通訊及完整戶籍地址(包括里或村、鄰)、聯絡電話和電子信箱,以及銀行(註明分行)或郵局帳號,也可直接贈與「醫病平台」。

延伸閱讀

同類文章

醫病平台/器官捐贈是一份愛的禮物! 爸爸雖然生命結束,卻用另一種方法延續在這個世界

醫病平台/捐肝給父親在肚上留下十公分傷疤,會後悔嗎?「不會!」這條線緊繫了與家人的關係

醫病平台/肝苦人生與肝苦醫生

醫病平台/牽手半世紀! 同時病痛的考驗使他們領悟夫妻之間互相照護支持更是幸福的泉源

名醫與疾病的對話/胃腸科名醫忙到5天沒排便 宿便太多腸阻塞

醫病平台/ 人生下來都是殘缺的一半,直到找到另一半才算完整!

醫病平台/結婚68周年的91歲幸福夫妻 先生唸婚前寫給太太的信給她聽,把承諾用一生時間去實現

讓醫療與教育平等!陳宥達,展臂接住遲緩兒

醫病平台/台灣的健保需要您我共同守護

醫病平台/醫師對病人如何用愛心說誠實話

醫病平台/醫師眼中台灣病人求醫的心理

醫病平台/緩和療護也協助喪親家人走出哀傷

救了許多原不存在的孩子,白色巨塔鬥爭卻讓他重拾畫筆…婦產科權威陳持平,被醫務耽誤的藝術家

醫病平台/轉身之前,告別之後! 隨著年歲的增長,關係的練習開始從「生離」轉向了「死別」

醫病平台/走出喪親之痛的三大步驟:關懷至親、建立興趣、參與社群

醫病平台/「病人的需求究竟為何?」 請病人固定的回診,才能時刻看到病人的需求

名醫與疾病的對話/骨科名醫健檢才知有糖尿病 輕忽小傷口致動刀住院

外科醫師怎會變成樹木醫師?肝硬化讓他從頂峰人生慢下腳步

醫病平台/「你的情況很不樂觀,請做好心理準備」該如實把病情告知病患,還是只告知家屬?

醫病平台/協助病人面對病情、接受治療

醫病平台/如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?

在醫學界專研幹細胞,在文壇書寫台灣原住民故事!《傀儡花》斜槓暢銷作家陳耀昌,本業是血腫科醫師

醫病平台/守護「看、聽、動、食、樂、智」六大內在能力,預約健康的老年生活

醫病平台/「老衰死」老人醫學該上的課

醫病平台/當個「老而快樂」的智慧老人! 盡管時光不停地流逝,心中定會留下許多美好回憶

遵從父命棄文從醫,卻始終無法壓抑對文學的迷戀!陳克華,擺盪在文學及醫學之間

醫病平台/感恩夫妻白頭偕老 陳榮基的莫非定律:太太永遠是對的!

醫病平台/新冠餘生,賺回此生!

醫病平台/臺灣百年前疫情的「懷思憑弔」 疫情烽火下的我見我思

名醫與疾病的對話/膝蓋2度受傷 骨科醫師自療

猜你喜歡

洪建德:不能吃米食是大錯特錯!一個快樂健康的糖尿病人要先「回歸正常人的三餐飲食型態」

苦等第二劑卻一直打不到,擔心疫苗保護失效? 研究顯示「這種疫苗」第一劑效力撐最久! 

好市多綠蘆筍鎘超標 1920公斤遭退運、銷毀

住院看護111年可望納健保給付 健保會23日討論

左腦萎縮罕病纏身 詹雅雯認當媽30年「什麼都值得」

重症肌無力藥誤裝安眠藥外盒 食藥署回收40萬顆美定隆

寵物知識+/貓狗失蹤了怎麼辦?日專家:切勿大聲呼喊其名

潘懷宗罹癌化學去勢治療 涉詐333萬「能站起來」就到庭

服降血壓藥不能吃香蕉、釋迦、金針菇、菠菜? 藥師說分明

明年總額協商上看8180億 首度討論住院看護納醫院總額

服血壓藥不能吃柚子 這些飲品也不能混某種藥吃

衛部研討住院看護明年納健保 家總:盼減輕民眾負擔

無聲殺手「胰臟癌」! 因症狀不明確患者發現都很後期,五年存活率不到5%

寵物知識+/養貓日常很花錢嗎?竟還有2項意料之外的開銷

亞洲換肝之父陳肇隆微傳記今發表 影響力足以「定潮」

吃藥配柚子「超毒」! 除了葡萄柚跟柚子,這些食品都不能跟藥一起吃

龍劭華糖尿病纏12年曾暴瘦8公斤 醫研判4情況釀死因

替四叉貓驗抗體恐挨罰 禾馨診所:為什麼一般人不能知道自己抗體?

打疫苗頭暈癱軟是暈針還是休克?醫曝5項辨別指標

寵物知識+/當在貓咪身旁坐下 幾個動作顯示你該識趣離開

私密處是女人第二張臉 國內首間婦科美學診所開幕

龍劭華驚爆猝逝 曾暴瘦8公斤、糖尿病纏身12年

68歲龍劭華糖尿病纏身12年,在沙發上猝逝 ! 網不捨《含笑食堂》3實力演員「都已成天使」

陸禁我蓮霧釋迦 食藥署:不會報復提高抽驗率

羅一鈞也愛用 疫情記者會幕後的字幕功臣是他們

有越複雜的器官會有更多基因?植物基因數量往往是動物的2倍

健保財務吃緊傳明年恐再調高費率 陳時中:無調漲準備

天涼好個秋/爬山享受森林浴 登高望遠好愜意

疫情下的居服員/遇疫實習中斷 照服員生力軍少了兩萬

男童飯後狂嘔吐 醫照X光傻眼:吞15顆巴克球

名醫與疾病的對話/胃腸科名醫忙到5天沒排便 宿便太多腸阻塞

贊助廣告

留言