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葉克膜、心室輔助器、全人工心臟使用時機?醫師詳解

2020-04-04 06:45常春月刊 常春月刊

【常春月刊/編輯部整理】等待換心的過渡期該怎麼辦?根據器官捐贈移植登錄中統計, 108年心臟移植等候者約有200人,同年僅86例成功分配到心臟,器官移植的捐贈者和等候者人數之間有一定的差距。所幸,醫學進步,患者在各種心臟輔助儀器下,有機會挺過危險的過渡期,等待換心的希望。快來看看振興醫院心臟加護中心主治醫師李永在解析常見的心臟輔助儀器。

進行心臟手術時,可能需使心臟停止,這時會使用人工心肺機。李永在表示,人工心肺機是一種體外循環儀器,在心臟手術時,暫時用來取代心肺功能,醫師趁此時對心臟動手術,因此使用時間很短。

這類體外循環機器,由幫助血液循環的幫浦,和交換氣體功能的人工肺臟組成。不過,為儲存全身血液,人工心肺機有較大的空間,難以在加護病房使用,對此有了另一利器─葉克膜

葉克膜是用於搶救的儀器,李永在說明,有別於人工心肺機,葉克膜改以置入管子的方式建立患者的閉鎖式的血液循環─血液從靜脈系統經過人工幫浦和人工肺臟處理,再送回動脈,輔助心肺功能。

不過,人工管徑缺乏天然血管的抗凝血物質,葉克膜使用久了,會有血栓的風險。因此,醫師必須施打高劑量抗凝血劑來控制,但使用越久風險越高,出現中風、感染、出血和器官功能不足等併發症。一般而言,歐美使用葉克膜至多1週,但台灣因國情、設備等因素,有些患者會超過1週以上,容易併發症,以至於不容易存活超過2週。

「葉克膜絕非萬能,只能緊急搶救。」李永在強調,在患者有機會復原的前提下,葉克膜是一種「過度期」的使用,絕非所有病者都有效。

葉克膜搶救對象,包含肺炎感染、新生兒呼吸窘迫等呼吸衰竭的患者,以及肺功能不佳的心臟疾病患者,然而,「葉克膜對心臟可能沒有實質幫助,只是幫助心臟,維持心臟以外的器官功能良好,讓心臟有時間休息,有機會施行手術。」 例如替心肌梗塞患者爭取時間,趕快施行繞道、支架手術,待心臟恢復就可以拿掉。

針對無法挽救的病人,葉克膜只會延長病人痛苦的時間,「例如不能心臟移植的病人,葉克膜頂多延長一週生命,拿掉後仍無法避免死亡。」醫師說,很多病人都可以裝,但牽涉到是「有效」還是「無效」醫療,只要患者的程度有機會矯正,裝葉克膜就有效。

至於心室輔助器,適用於肺功能較佳患者,其保有幫浦,但移去人工肺,分左心室輔助器、右心室輔助器和雙心室輔助器,把心室的血液收集到幫浦裡,再送入血液循環中。李永在指出,裝左心室輔助器時,右心室功能要良好,反之亦然,都不好則裝雙心室輔助器。

為何有患者裝心室輔助器,而不是葉克膜?醫師解釋,人工肺引發血栓的風險較高,因此肺功能佳,不須使用人工肺的患者會考慮裝心室輔助器。

心室輔助器有不同幫浦設計,常分成有俗稱「短效型」及「長效型」。李永在解釋,「短效型」仍需外接管子、監視器等,大約是一顆西瓜大的機器,患者仍無法脫離加護病房,只能在電線範圍內移動。更因為外接管子仍有血栓風險,一般歐美都使用2-3週,台灣則因換心來源不足,常常達1個月。

「長效型」心室輔助器則把幫浦縮小,連接在心臟,有一條電線到體外連接電池,因此患者可帶著到處趴趴走、坐飛機,因人工管子而血栓風險較小,漸成主流。因此,台灣把這類「長效型」視為可以長期過度到心臟移植的利器。不過,歐美很多較年長患者,不想心臟移植,也做為心衰竭末期的終點治療。醫師提到,振興醫院就有患者裝了「長效型」在家等心臟移植,也有人2-3年後,就不想移植了。目前歐美最長可使用8年以上。

患者可都裝「長效型」嗎?李永在表示,「長效型」心室輔助器手術要停心,很多心衰竭患者,已做過繞道等心臟手術,再施行心室輔助器手術的困難度較高,需有經驗的醫師,不過歐美已較少使用短效型,若患者有存活機會,大都換成長效型。然而長效型價格較高,達上百萬,不是每個民眾都能負擔,目前台灣採有條件給付。

總之,心室輔助器有許多好處,無論長短效,患者都可以脫離呼吸器,至少在有限空間,甚至外出活動。

全人工心臟是非常複雜的機器,李永在說,更換全人工心臟時,原本的心臟要拿掉,讓肺臟和身體的血液到人工心臟,再由幫浦運送全身,包含左右心的調節、閥門設計、電源線模組都非常困難,採全植入式,雖歐美還有在做,但台灣、全世界都不流行。

與心室輔助器的差別?醫師解釋,目前右心室的輔助器體積仍大,導致雙心室輔助器仍需外接管子,又侷限了患者生活,才有發展全人工心臟的目標。不過,目前其價格、技術、醫療照顧門檻高,反而心室輔助器門檻較低,且70%患者大多是單側心室衰竭,單心室輔助器就夠了。

李永在強調,雖有上述心臟輔助儀器,但對於嚴重的心臟疾病患者,心臟移植還是最終目標。台灣心臟移植存活率遠高於歐美,至少5年存活率達6-7成,雖然有感染、排斥問題,還是會比機器的要好,是對患者比較好的方式。

(圖文授權提供/健康醫療網)

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葉克膜
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