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簡榮南:B肝用藥停不停 讓證據說話

2022-04-28 09:00聯合報 簡榮南╱林口長庚醫院副院長

最近學界因B肝健保給付條件是否應適度放寬,進行專家辯論。圖/123RF
最近學界因B肝健保給付條件是否應適度放寬,進行專家辯論。圖/123RF
目前全台約180萬人感染B肝,其中六成進入不活動性帶原,另有四成,大約70萬人,則可能因引起反覆性肝炎需抗病毒藥物,健保給予固定療程的給付。近十年來,國人死於慢性肝炎肝硬化肝癌的人數顯著下降,顯見目前健保給付可稱合理,但最近學界因B肝健保給付條件是否應適度放寬,進行專家辯論。

B肝屬免疫疾病 可先觀察

林口長庚副院長簡榮南談B肝治療。本報資料照片
林口長庚副院長簡榮南談B肝治療。本報資料照片
B肝是去氧核醣核酸(DNA)病毒,本身無致病性,之所以引起肝病,肇因於宿主的免疫T細胞反覆性攻擊帶有B肝病毒的肝細胞,引起肝細胞凋亡及纖維化。

所以,B肝患者不同於愛滋病或C肝患者,後兩者屬病毒疾病,治療原則為只要有病毒存在,就必須藥物治療。反之,B肝屬免疫疾病,當患者發生肝功能(ALT或GPT)上升,臨床應觀察三個月,判斷宿主有無機會產生自發性免疫病毒清除,肝臟雖然發炎,卻不需急著治療。

長期服藥 應告知利與弊

目前B肝口服抗病毒藥物,僅抑制病毒繁殖,無法有效清除存在肝細胞核內的病毒基因(cccDNA),可以斬草,卻無法除根。反觀宿主的免疫功能,是目前清除cccDNA的唯一利器,在健保規範下經固定療程後停藥,若肝炎復發,剛好給宿主根除B肝病毒的機會。

抗病毒藥物治療的終極目標為B型肝炎表面抗原(HBsAg)消失,即幾近痊癒。但要長期服藥到HBsAg消失,每年的機率僅0.2%,10年約2%。醫師如果強力建議病人長期服藥,而未告知利與弊,則有剝奪病人提早達到HBsAg消失的疑慮。

自2003年起,健保開始有條件給付B肝抗病毒藥物,目前規範,e抗原(HBeAg)陰性患者可接受口服抗病毒藥物治療三年,治療中需驗三次B肝病毒(HBV DNA),每次間隔六個月,若均為陰性即可停藥。

停藥後,一年內有21%可維持肝功能正常及有效抑制病毒,每年有6%HBsAg消失;19%病毒復發但肝功能正常,不需治療,每年也有2.2%達到HBsAg消失。

另外,有22%肝功能上升及病毒復發,但暫不治療,每年有3.2%達到HBsAg消失;39%選擇繼續藥物治療,每年卻僅有0.2%達到HBsAg消失,值得大家重視。

研究:固定療程療效較優

大家擔心,停藥後一旦肝臟發炎,會發生肝臟代償不全甚或肝衰竭。但根據國內外統合性文獻發表(證據等級第一級),其機率均小於1%,因而死亡病例更少,後者可經由規律且密集追蹤和及時治療來減少其發生。

最近台大研究指出,在非肝硬化患者,固定療程與長期用藥相較,五年肝癌發生率分別為1.3%與2.2%,兩組均無發生肝臟代償不全,HBsAg消失的機率為8%與0;長庚研究也顯示,在非肝硬化患者,固定療程六年肝癌的發生率為1%,無人肝臟代償不全,HBsAg消失機率六年為16%。

反觀肝硬化患者,其五年肝癌發生率,固定療程為7.5%,長期用藥卻達12.5%,發生肝臟代償不全分別為3.7%與5.8%。由此來看,比起長期用藥,固定療程有優越的安全性及療效。目前固定療程的藥物治療,確實大幅提升HBsAg消失機率,已引起歐洲肝臟研究學會及美國肝臟研究學會重視,並加入相關B肝治療指引。

28萬人不知自己染B肝

關於B肝治療,醫師的責任是治療要及時,可減少大部分的B肝代償不全,且治療勿躁進,可達成B肝幾近痊癒的最大化。病患的責任是遵守醫囑,勿擅自停藥或停止追蹤。目前約28萬人不知自己是B肝感染者,這是B肝防治最大鴻溝,必須藉由篩檢弭平,政府的責任是找出這些患者接受追蹤及治療,如此則三贏,可在2030年達成消滅B肝的神聖使命。

慢性肝炎
肝癌
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