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病團批健保署禁令「要癌友等死」 拋3解方盼保障權益/健保、商保裂口3

衛福部健保署提倡「商保補位健保」多年,如今卻因嚴查短期住院,造成癌友無法獲得商保理賠。記者許正宏/攝影
衛福部健保署提倡「商保補位健保」多年,如今卻因嚴查短期住院,造成癌友無法獲得商保理賠。記者許正宏/攝影

聽健康

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衛福部健保署提倡「商保補位健保」多年,昨卻傳出健保署要求各醫院,不得讓使用標靶藥物等口服癌症新藥的病人使用健保病房,癌症病友無法符合「實支實付」保單「要住院才能給付」的要求,被迫中斷治療。病友團體表示,症病人是被健保丟包,才需使用商業保險支應昂貴的救命藥,無法理解為何健保署要祭出禁令,建議提升癌症藥品給付涵蓋率,保單支付也應跟上時代,否則是變相懲罰癌症病人。

封死癌友最後一條生路 病團:說好的商保補位呢?

台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿表示,隨醫療科技進展、癌症新藥突破,癌症病友看到一線生機,但不少救命用藥健保考量財務負擔並未給付,須由病人自費完成治療。如今,健保署不讓自費用藥的病人以健保身份住院,連帶導致商保認定為「非必要治療」不能給付,「這群癌友被健保丟包,商業保險也不給付,難道要病人等死?」

劉桓睿表示,衛福部喊出「商保補位健保」,卻在明知若沒有商保支應,病友難以支應動輒要價數10萬的創新治療的前提下,嚴查癌友住院情況,不僅封死癌友求生的最後一條出路,質疑「說好的商保補位呢?」

台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿痛批,癌症病人是被健保丟包,才需使用商業保險支應昂貴的救命藥,無法理解為何健保署要祭出禁令,讓癌友無法獲得商保給付。本報資料照片
台灣年輕病友協會副理事長劉桓睿痛批,癌症病人是被健保丟包,才需使用商業保險支應昂貴的救命藥,無法理解為何健保署要祭出禁令,讓癌友無法獲得商保給付。本報資料照片

癌症希望基金會董事長王正旭也指出,少數病人繳交較高的保險費用,即使被要求不得入住健保病房,也能藉商保先入住自費病房,再獲得用藥給付;但多數病人仍受限必須住院才能給付的規定,每月動輒10多萬的標靶治療費用,若沒有商保一般民眾難以支應。

台灣癌症基金會執行總監馬吟津說,基金會一直有癌友保險諮詢服務,協助癌友於治療時可掌握保單給付範圍,有利與醫師討論治療計畫,其實在服務過程就常會聽到癌友各式的理賠爭議,其中不乏住院理賠的認定,不只影響抗癌心情,更可能因經濟因素中斷治療

王正旭表示,醫師也為協助病友順利治療,做出非必要的住院安排,陷於道德風險中。劉桓睿也說表面上是罰醫院,實則是由醫師自行交錢,「醫師想要救人卻因此被處罰,這樣合理嗎?」

癌症希望基金會:保單應與時俱進、催生健保補位險

王正旭說,基金會多年前就關注到商業保險理賠項目、金額、機制等跟不上時代的問題,並且多次與保險局溝通,但官方多次以「保單很多,是民眾不會買或沒有定期更新規劃」為由搪塞,抑或告知金管會早在民國99年起,已多次發文要求保險公司彈性理賠「高度替代性醫療」,但卻將認定「高度替代性醫療」的任務交由臨床醫師,「主管單位將責任歸咎民眾、甩鍋給醫生,未從根本解決商業保險理賠項目、金額、機制等跟不上時代的問題,也沒有積極面對癌友申請理賠的困境。」

新冠疫情期間,住院感染風險上升,金管會就曾出面協助,要保險公司通融,醫師得視患者病情需要,在診斷書中陳述「門診治療視同住院」時,也可申請商保給付。王正旭說,醫師為讓病友申請保險理賠而安排住院非長久之計,應由主管機關金管會出面,要求保險公司考量醫學進步,實支實付的給付也要與時俱進,不宜再強制要求病友住院。

癌症希望基金會董事長王正旭說,癌症治療推陳出新,許多藥物不必住院也能治療,保單支付應跟上時代,否則根本是變相懲罰病友。本報資料照片。
癌症希望基金會董事長王正旭說,癌症治療推陳出新,許多藥物不必住院也能治療,保單支付應跟上時代,否則根本是變相懲罰病友。本報資料照片。

王正旭說,既然金管會已多次發文,又有新冠疫情的前車之鑑,應由衛福部、醫療端專家、金管會等,研擬合適的方式,讓病患能夠因時制宜的方式來申請理賠、接受及時適切的治療,否則只是變相懲罰醫師及病人。

他表示,癌友為申請商保給付而要求住院實屬不得已,健保希望可以有效給付醫療需求也可諒解,但癌症治療未來恐怕會有愈來愈多「高度替代性醫療」被核定要理賠,如何透過政策解決理賠規範等問題才是根本之道。事實上,目前健康險保單提高保費或退出市場是正在進行式,意味著檢討現行保單和整個保險制度有重整的必要性,如何有效為健保、病患和商保三方尋求最佳協作方案亟待創新政策。

癌症希望基金會倡議,應盡速催生政策型第二醫療保險「健保補位險」,轉嫁自費醫療的風險,且政策險型的「健保補位險」必須具備以下4項目標:

1.保費不能貴:必須讓民眾覺得保單低廉,有愈多人購買才能達到「大數法則」。

2.產業不能賠:現存的政策險如學生保險、汽機車強制險都是以不虧本的前提經營,才能促使更多保險公司加入經營,願意共同承擔風險。

3.風險要能控:必須讓保險公司掌握一定的風險資訊,才能夠精算出合理的保單商品,理賠內容才會到位。

4.弱體不能排:以存活超過五年的癌症患者為例,不但已無重大傷病資格,且多比未罹癌者更重視健康維持,但仍被商業保險拒於門外。因此,政策性的健保補位險應儘量容納弱體。

王正旭表示,「政策險」在台灣並非先例,如地震火災險、學生保險、汽車機強制險等都是可參考模式;成功推動政策險的關鍵在於啟動跨部會合作與公私協力,由政府指派合適單位主責如健保署,引領研討更細緻的執行細節,健保補位險才有問世的機會。發展健保補位險,對健保、保險業、民眾來說是「三贏」:健保署不需要負擔費用;自願的民眾每月額外掏出小錢來投資自己的健康;保險公司也能透過健保補位險獲取穩定收益。

台灣癌症基金會:應提升健保給付涵蓋率

馬吟津說,大家都知道癌友在健保用藥上的困境,不只等待時間長,給付還嚴格限縮,對部份癌友而言商保是一線希望。面對健保尚未給付的癌藥需高額自費,因此透過實支實付保險理賠來解決自費困境已成為癌症家庭常態。

她表示,若要從源頭來根本解決,提升癌症藥品的給付涵蓋率才是關鍵,政府應設立「癌症新藥多元支持基金」,透過額外預算來減輕癌症家庭自費負擔,保障癌友權益。

自費藥癌友住院恐排擠資源?

但馬吟津也說,健保資源有限,若是無住院必要而使用健保資源,也一定是造成資源相互排擠情形,因此健保要改革非必要性住院,從資源分配角度來看雖不能說是錯誤的,但最終受懲罰的還是癌友。王正旭表示,疫後護理人力缺工嚴重,許多醫院病床無法全開,病情不需住院的癌症病友為申請保單住院,恐造成真正需要病床的患者反而無法入院。

劉桓睿說,病人可以入住,表示還有量能,根本不必核刪;若是因為財務考量,住院帶來的健保支出本就不高,「其實省不了多少錢。」協會經營的乳癌社群中,已有人在討論,受到健保署行政命令影響,自費使用的標靶藥物遭到「打折理賠」。

(責任編輯:周佩怡)

健保給付 保險理賠 癌症希望基金會 住院 癌症治療 醫療保險

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