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失智也有保險養護費?搞清長照險、失能險、特定傷病險差別大

2020-04-04 00:43聯合報 文/沈婉玉

小民的母親最近常忘東忘西,有次說要出門買菜卻遲遲未歸,他出門尋找,發現母親在路邊徘徊,原來是想不起來為什麼要出門,憂心母親失智,帶母親就醫,診斷是憂鬱造成的假性失智,只要治療就可改善。

小民暫時鬆口氣,但他也意識到,未來母親甚至是自己都可能失智,有必要及早作風險規畫,但五花八門的保險產品,讓以往不曾留意失智保險的他,陷入不知該如何選擇的難題。

小民是典型上班族,月入近6萬元,平日省吃儉用有點小積蓄,擔心如果直接找保險員詢問,對方很可能為作成這筆「 生意」,刻意誇大產品的好處,為此他曾上網做功課蒐集一些相關資訊,但還是一頭霧水。

富邦人壽曾做 「失智症病識感與準備度全台大調查」,結果顯示,50至59歲受訪者中,65.7%的人家中有失智症患者,等於每3位50世代中,就有2人正在承受失智照護壓力,而失智平均病程約在8到10年。

失智養護費用 每月4萬起跳

還有調查顯示,一旦失智,不管是請外籍看護或送養護中心,每月的費用至少22000元;若加上紙尿褲、營養補品、醫療耗材等,平均每月至少4萬元,對一般家庭是長期、沉重的負擔,這些數據讓小民更加焦慮。

富邦人壽總經理陳俊伴表示,坊間針對各種不同需求的保險確實很多,一般人平日沒接觸,一時間難以抉擇是常態。如果僅是針對失智投保避險,有「長期照顧險」、「失能扶助險」 以及「特定傷病險」3種可選擇。

他以小民為例說明,不管選擇哪家公司投保,先要弄清楚什麼是長照險、失能險及特定傷病險,3者對失智的給付有什麼差別?了解差異後,再去比較各家公司同質產品的優缺點。

專家指出,特定傷病險給付,保障內容包含失智症、嚴重巴金森氏症等22項傷病。長照險理賠則是依據巴氏量表或其他臨床專業評量表診斷,門檻較高;失能險理賠無關巴氏量表,只要符合保單條款上所條列失能及特定傷病項目就可獲得理賠。

長照險須定期重新認定

若選擇投保長照險,能否因失智獲得理賠?最重要的關鍵在是否符合「長期照顧狀態」,若符合就能獲得長照保險給付。但什麼是「長期照顧狀態」?

「長期照顧狀態」的衡量標準有2項,一是「生理功能障礙」、一是「 認知功能障礙」,只要符合其中之一即可,但較麻煩的是,被保險人如小民或小民母親,每6個月或1年須再回醫院重新認定。

永達保經儲備處經理陳宗玉表示,依據巴氏量表「生理功能障礙」評量項目包括:進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等,至少要喪失3項生活自理能力。「 認知功能障礙」評量包括:時間、場所、人物,有2項以上分辨上的障礙方可。

為什麼每半年或1年要重新認定?陳宗玉說明,主要是這些功能障礙有可能因為照顧而改善,由於長照險除一次給付的理賠外,還有定期給付的照護金,因此每年都要重新認定,如有改善則停止定期給付的照護金。

民眾也許會有疑問,暫停給付照護金後,萬一狀況又惡化會再恢復給付嗎?答案是會。

失能險失能狀態僅需認定1次

不過,長照險通常僅針對失智,涵蓋範圍較廣,保費比較貴。失能險保障範圍定義清楚,保費相對便宜,申請理賠時,失能狀態僅需認定1次,不必再回院重新認定,但失能狀態的判定有分11個等級。

特定傷病險是依罹患特定傷病判定,如巴金森氏症、阿茲海默症等,同樣也無需每年回院重新認定。

依需求投保 不是買愈多愈好

失智是個漫長的老化過程,可能只是因退化而非因意外或疾病所引起。有可能符合長照險理賠標準的失智,未必符合失能險或特定傷病險的理賠標準;而特定傷病險也有可能無法涵蓋失智後續的長期照護需求。

正因為如此,「只考慮失智其實太狹隘」,陳宗玉表示,要以自己需求為導向,才能選出最適合的商品。

她分享幾年前一個理賠案例的故事,一名30多歲年輕女博士,在知名企業擔任高階經理人,有天突然覺得眼睛不舒服,查不出病因,沒多久兩眼因視神經萎縮失明。還好她投保的是失能險而非長照險,因為失明雖殘廢了,但還可以自理生活,認知能力也沒問題,不符合長照險的理賠標準。

陳宗玉指出,保險不是買愈多愈好,多花錢又買不到保障就冤枉了。多數人買保險都是零碎式的,建議先做全面性的思考規畫,才能以最少的錢享有最大的保障。

何謂「長期照顧狀態」?

一旦符合「長期照顧狀態」,就能獲得長照險的保險金給付,而長期照顧狀態需符合「生理功能障礙」或「認知功能障礙」二項情形之一為條件。

1.生理功能障礙:須經診斷判定持續存有3項以上日常生活自理能力(ADLs)障礙(如表一)。

2.認知功能障礙:除經診斷判定持續失智狀態並有2項以上分辨障礙(如表二)外,並須依臨床失智量表或簡易智能測驗達中度(含)以上。

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