吳佳璇／比醫療選擇更重要的事

2019-06-09 10:40聯合報吳佳璇

當健保給付與醫院評鑑指標越來越細，檢查及治療同意書越來越多，網路上醫藥資訊排山倒... — 當健保給付與醫院評鑑指標越來越細，檢查及治療同意書越來越多，網路上醫藥資訊排山倒海，病人是否更有選擇？並且得到更周延、更有效率的醫療？圖／ingimage

十多年前，一位乳房外科醫師問我，有什麼方法幫助病人自己做決定？

見我露出疑惑的眼神，友人補充說明，現在的乳癌治療，從乳房全切除或保留，到化療、放（射治）療、荷爾蒙治療該怎麼搭配，有很多選擇；治療指引還說，良好的醫療決策，應該由醫師和病人共同討論形成。可是，「我試了幾回，病人還是要我幫她做決定……」友人話鋒一轉，「有沒有專家設計的問卷讓病人填一填，方便大家做決定？」

友人的困擾激起我的好奇心，決定代為爬梳文獻，從臨床醫學一頭栽進醫療社會學，發現醫療選擇過程何其複雜，當然找不到他所期待的問卷。「不過，有幾個研究指出，病人參與醫療決策的程度，和治療滿意度正相關。」我回報讀書心得。

「是嗎？」友人眼睛一亮，兩人談了許久，一個關於台灣乳癌病人與醫療團隊，如何進行醫療決策、訂定治療計畫的小型研究計畫接近成型。當時我們隱隱然以為，如果醫療照護不再是「醫師說了算」的威權家父長模式，病人能參與決策，除了提高治療滿意度，一旦出現不盡人意的結果，病人也比較能接受（願賭服輸？）

當年的研究構想，雖因種種緣故未能落實，日復一日的臨床工作仍持續刺激我思索，當健保給付與醫院評鑑指標越來越細，檢查及治療同意書越來越多，網路上醫藥資訊排山倒海，病人是否更有選擇？並且得到更周延、更有效率的醫療？

美國哈佛大學醫學院古柏曼與哈茨班德教授所寫的《醫療抉擇》，為我的疑問提供部分解答。作者以為，除了用來解讀醫療資訊的「健康識能」（health literacy），真正左右醫療選擇的關鍵，是病人的健康觀念與治療好惡。例如部分直腸癌病友，因無法接受大腸造口（即便是暫時），拒絕接受外科治療。作者還主張，「為了更了解病人的選擇，我們（醫師）必須先探討自己對治療的觀點最初是怎麼形成的，以及這個觀點之後的演變。」正因作者認為，最好的醫療決策過程，是醫病雙方一起為之。雙方一起評估治療的益處與風險，再依照病人的心態、意願或需求，做適合他的安排。倘若醫師對自已的偏好毫無自覺，豈非讓一己好惡，影響病人選擇？

《醫療抉擇》帶給我的啟示，在荷蘭阿姆斯特丹大學的安瑪莉．摩爾教授所倡導的《照護的邏輯》，有更完整的論述。作者主張良好的照護來自實作，除了「選擇」，還有更多更多事情要做，為了與病共存，好好生活，病人、家屬、以及醫護人員，一起把該做的做好，並持續修補缺失，讓生活諸多變數調整合拍，就是好的「照護」。

在奉行這種照護邏輯的團隊裡，病人與醫師及其他成員，是一種既不是家父長式，也不是消費者至上的夥伴關係。或許，正如古柏曼與哈茨班德教授所言，「病人和了解自己的醫師一起做決定，意謂醫師也願意幫忙承擔選擇的責任，病人日後也比較不會後悔。」