2020-12-30 新冠肺炎.預防自保
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2020-12-28 名人.精華區
魏崢／健保別讓醫療變得過度廉價
衛福部國健署公布，國人18歲以上高血壓罹患率23.7%，亦即近四分之一成年人有高血壓，心臟病也是國人健康前三大殺手。冬季心臟病猝死高峰期11月至隔年3月是心臟病猝死的高峰期，英國醫學研究期刊指出，冬天溫度每降攝氏一度，未來一個月罹患心血管疾病機率會增加20%；美國一項研究顯示，冬季因心臟病死亡機率較夏季高出26至36%。低溫造成血管收縮，周邊血管阻力增加，心臟需更賣力才能將血液輸送出去，負荷變大，血壓就容易升高，當血壓無法有效控制時，嚴重者可能導致腦血管破裂出血引發中風，甚至造成主動脈剝離瞬間大出血而致命。主動脈如一條高速公路主動脈如一條高速公路，是人體輸送血液最大血管，結構分內、中、外三層，只有銅板壁般厚度，血壓高時，瞬間大量血流將主動脈像氣球一樣漲大，撐不住時就會爆裂，突然致命，連搶救機會都沒有。有一半幸運者的血液僅衝破內層，血液滲入血管壁夾層，形成主動脈剝離，又稱為主動脈夾層瘤。症狀多為撕裂般的急性胸痛或上背痛，若確診為升主動脈剝離者，需要緊急接受重建手術，否則短時間內仍可能因外層破裂致死。不管治療難度 給付都一樣以主動脈剝離來說，手術可能需要動用三位醫師、麻醉師、護士、助手、體外循環師等，至少9人，一站就是10幾個小時，站到抽筋腳都麻了，還未必能從鬼門關救回一條命。但在健保體制下，健保給付手術費用，團隊裡每個人拿到的時薪可能不如去速食店打工。自從有了健保，醫病關係變差，不少病患自認平日繳了健保費，醫院就該滿足一切需求。健保照顧全民固然可貴，但同時也讓醫療變得過度廉價，不管治療困難度，健保都只會付「同一種價錢」給醫院。重症病患多收一個賠一個再舉例，開心手術一向具高風險性，一位狹心症病患要進行冠狀動脈繞道手術，並合併有頸動脈狹窄，必須先進行頸動脈內膜切除，但是在健保同病同酬的情況下，只給付「冠狀動脈手術」，也就是說像這類的重症病患，醫院只要多收一個、多開一次刀，就多賠一個。最後重症都沒有醫院要做，全往中大型醫院推，為了救治重症患者，中大型醫院每每虧本在做，給付無法符合醫院的成本及醫療付出，醫院只好壓榨醫療人員，減少人事費用，一場惡性循環的台灣醫療崩壞正在進行中。自行醫以來，最難對患者啟齒的一句話就是，「你開這個刀要自費多少錢」。看著患者與家屬面有難色，總感到十分歉疚，但是誰會知道，那多餘的開支不會落入醫師的口袋，而是醫院必要的成本。健保應大刀闊斧改革全民健保實施多年，為討好多數民眾，給付項目以輕症居多，保險費被小病用光，大病就沒錢了。最近衛福部正審議明年健保費率，呼籲健保應大刀闊斧改革，保大病不保小病，才能將有限的健保資源挹注在更需要的重症患者上，讓全世界引以為傲的台灣健保走得更長遠，這樣才是全民之福。
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2020-12-27 新冠肺炎.COVID-19疫苗
牛津疫苗試驗誤算劑量 原因在病毒量測法受干擾
英國藥廠阿斯特捷利康（AstraZeneca）與牛津大學研發新型冠狀病毒疫苗，竟發現先接種半劑、再整劑更有效。英媒報導，意外源於疫苗中一種物質干擾了用紫外線量測病毒的過程。牛津研究員先前在試驗過程中誤算2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫苗劑量，碰巧發現，接種時，若先施打一次半劑、一個月後再施打一次全劑，效力可提升至90%左右。英國「每日郵報」（Daily Mail）爬梳這次事件歪打正著的過程。根據路透社調查，今年5月，執行試驗的科學家對義大利製造商IRBM/Advent送來的一批疫苗進行品質檢驗，發現其中的化學物比牛津大學訂購的疫苗更強。IRBM/Advent使用定量聚合酶連鎖反應（PCR）的基因測試法檢驗後，堅稱這批編號K.0011的疫苗濃度沒錯。但牛津大學的檢測方式是以受檢材料吸收紫外線光的多寡，來評估病毒物質的量，並認為這種方法比IRBM/Advent的方法精確。接著，英國醫藥監管機關允許研究員針對預定接種這批疫苗的受試者，減少施打劑量。然而，醫學雜誌「刺胳針」（The Lancet）刊登的文件詳述了這起錯誤發生的細節，內容顯示，牛津大學誤算了這批疫苗的效力，並毫無來由地稀釋了疫苗，這意味受試者實際上只接種一半劑量，而不是預期中的一整劑。牛津大學誤算的原因在於，這支疫苗中含有一種可在施打之前幫助混合其他溶液的產品，這種產品干擾了紫外線檢驗法，高估了這批疫苗的效力。到了6月，牛津大學發現錯誤，因此再次聯繫了英國醫藥監管機關，詢問可否繼續進行試驗，以便盡量維持試驗規模、加速取得結果。當時，在無意間接種了半劑疫苗的人，都沒出現強烈副作用。在英國藥品及保健產品管理局（MHRA）許可下，研究員繼續試驗，並在接下來的試驗中，替接種了半劑疫苗的志願受試者及所有其餘受試者施打完整劑量。最終，有1367名受試者先接種半劑、再接種完整劑量疫苗，而接種兩劑完整劑量的共有4440人。試驗結果顯示，接種先半劑、後整劑疫苗的群體，獲得90%的病毒防護力，而接受兩劑完整疫苗的群體只獲得62%的防護力。不過，接種首劑半劑量疫苗的人，年齡都不到55歲，而55歲以上年長者又是最容易感染COVID-19發展成重症、因此最需要疫苗的群體，這讓一些專家質疑試驗結果的可信度。牛津大學也承認，不知道為什麼接種半劑疫苗的人反而獲得更高防護力。英國藥管局預計於耶誕節過後，決定是否批准阿斯特捷利康和牛津的疫苗，只是還不知道會放行哪一種施打方式。此外，還有一個問題是，英國藥管局為什麼在牛津大學誤算得出的論據下，仍允許研究員替受試者減少疫苗劑量。英國總共訂購了一億劑牛津疫苗，已備妥400萬劑，由於這支疫苗可在普通冰箱中存放，各界都相當看重這支疫苗；理論上，一旦當局批准，隔天就可開始普遍施打，而且很快就普及到全國安養院、全科醫師診所及臨時設置的疫苗接種中心。英國藥管局目前面臨難題，必須抉擇是否批准讓大眾接種先半劑、後整劑疫苗的方案，畢竟這種方式的試驗數據比較少，總數大約2000人。科學家還不知道英國藥管局會怎麼選擇、或是否兩套接種方式都滿意，但科學家們有信心，試驗證據優異，足以讓任何一種方式獲得批准。
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2020-12-27 新冠肺炎.COVID-19疫苗
心悸加暈眩 美醫師打莫德納疫苗嚴重過敏
美國已批准輝瑞與莫德納兩款新型冠狀病毒疫苗施打，在輝瑞疫苗傳出數起嚴重過敏反應案例後，波士頓一名醫師接種莫德納疫苗誘發過敏，出現心悸、暈眩症狀送急診，幸無大礙。「紐約時報」報導，這是首例與美國藥廠莫德納（Moderna）疫苗有關的不良反應通報。聯邦有關單位目前正調查至少6起接種完疫苗引發嚴重過敏性反應的個案，都是接種美國輝瑞（Pfizer）藥廠與德國生技公司BioNTech共同研發的疫苗。美國這幾週已陸續施打成分類似的輝瑞&BNT、莫德納疫苗。美國食品暨藥物管理局（FDA）與美國疾病管制暨預防中心（CDC）已討論輝瑞&BNT疫苗引發的不良反應，但還無法確定是哪種成分引發過敏；本月稍早也有幾名英國的醫護人員在接種輝瑞&BNT疫苗後引發嚴重過敏。這次接種完莫德納疫苗後出現不良反應者是波士頓醫學中心的老人腫瘤醫學醫師薩德札德（HosseinSadrzadeh），他本身對貝類嚴重過敏。他接受訪問時表示，24日下午幾乎是一接種完莫德納疫苗，他就感到暈眩、心跳加速。他表示，打完疫苗後幾分鐘，心跳就加速到每分鐘150下，約為正常值的兩倍，舌頭出現刺痛與麻痺感，不久開始飆冷汗、感覺暈眩，血壓也驟降，自己意識到這是免疫系統對疫苗排斥，這與貝類過敏引發的嚴重症狀相同。薩德札德趕緊注射帶在身上的腎上腺素，並被用擔架抬去急診室，接受類固醇等藥物治療緩和過敏反應。4小時後他出了急診室，到隔天才感覺完全復原。CDC已建議有嚴重過敏史的人恐不適合接種輝瑞&BNT以及莫德納疫苗。嚴重過敏性反應通常會在接觸過敏原短短幾分鐘後引發，會削弱呼吸以及造成血壓急速下降，嚴重時恐有生命危險。包括「紐約郵報」等美國媒體也曾報導，田納西州查塔努加（Chattanooga）的CHI紀念醫院（CHIMemorial Hospital）護理長杜佛（Tiffany Dover）在17日在接種完輝瑞&BNT疫苗後，於醫院接受媒體聯訪暢談施打心得時突然昏厥，場面超尷尬。杜佛當時說：「我的組員們都很興奮準備接種，因為我們全都負責照顧COVID-19患者，因此我們這組能優先打疫苗，我也知道這真的很令人…抱歉，我覺得很暈。」之後她腿一軟昏厥，由身旁的醫師扶起。杜佛是在接種疫苗17分鐘後昏厥，不過醫院醫師認為她的昏厥應與疫苗成分無關，杜佛也說，自己有因感覺疼痛而昏厥的病史。
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2020-12-26 新冠肺炎.預防自保
英120人明抵台大動作防疫 比照包機「入境+出關」採檢
英國近期新冠肺炎疫情嚴峻，我自12月23日零時起，倫敦飛返台北的客機航班數將減半，明晚將有一架華航載有120名旅客自英國倫敦抵台，中央流行疫情指揮中心將迎接變種病毒現蹤後單日最大英國入境人數，將採最高規格採撿，比照各類包機，不論有無症狀，入境後及出關前都要採檢。自英國入境旅客及過去14天有英國旅遊史者，入境後送集中檢疫場所14天，檢疫期滿前進行採檢。指揮中心發言人莊人祥表示，針對英國已是加強作法，入境時全數機場採檢，檢疫期間有症狀也會採檢，檢疫期滿前全部採檢一次。莊人祥說，香港以前檢疫14天，最近才延長到21天，我國很早就做延長七天的自主健康管理，自主健康管理期間，如有不適都需回報簡訊。因此，台灣暫時不會跟進香港提出的21天居家檢疫模式。莊人祥說，目前我未遭變種病毒入侵，指揮中心掌握變種病毒B1.1.7重症或死亡率無明顯增加，傳播率增7成，但尚未釐清是否僅在英國當地才有如此高的傳播力，仍會持續儘速收集相關資訊。
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2020-12-24 新冠肺炎.預防自保
關到崩潰！出院標準落後世界半年 指揮中心明開會接軌
台灣還有超過100名新冠肺炎確診者在住院，絕大多數都是無症狀，必須連續兩次採檢陰性才能出院，由於新冠肺炎病程後期特性是檢驗會陰陽不定，常需等候多時。其實早在5月，包括新加坡等國就已經按照世衛根據實證歸納之建議，以確診後的天數作為無症狀者解除隔離的標準，台灣不乏有確診者因為被關太久而出現身心症狀，也有人痛苦到考慮聲請提審。所幸中央流行疫情指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳今表示，明天就會開會重新討論是否放寬。世界衛生組織5月27日歸納實證，不再以檢驗結果判定出院，改為基於時間，即發病十天再加至少三天無症狀者可出院。世衛指出，病毒長時間脫落導致結果時陰時陽性，其實無傳染力，卻破壞大眾對實驗室的信任，也導致長期隔離，影響個人福祉，也造成醫療人力及防護裝備不必要的耗費。許多國家都採納世界衛生組織新建議，包括防疫成果斐然、檢驗能量充裕的新加坡。星國衛生部5月29日整合世衛建議、臨床證據、與當地情況，更新出院標準。星國將世衛建議略作加強，採發病達21天且臨床狀況良好者可出院，出院後在家中休息7天，第28天可重返工作崗位。指揮中心卻是在6月初，才從全球最嚴格的三採陰放寬為二採陰，沿用至今。一位住院隔離超過60天的確診者，僅一周有症狀，但檢驗一陽就要重新算起，漫長無盡的等待使他出現嚴重身心症狀。這名確診者的友人表示，當時曾經致電1922，對方只能告知原則，無權協助。他們也打電話到人權團體，諮詢能否聲請提審，請法官評斷此程度拘禁是否合理，但討論後認為成功機會渺茫，無奈作罷。雖然隔離過程中有醫護人員、心理諮商服務的支持，幫助仍很有限。友人強調，自己沒有否定台灣防疫，也理解面對未知的疾病，訂定較嚴格標準以維護大眾安全，但實際執行是「活生生的人在其中」，應保留繼續討論的彈性，例如隔離超過一個月以上，或許可換允許透氣空間。若這次有討論空間，未來發生其他不可預期的傳染病時，也能及早設想到這些情況。指揮中心這一年來經常對外強調，如果入境後好好隔離14天天，加上7天自主健康管理，只要持續無症狀病，不需要特別採檢，也不會對社區造成威脅；上述此標準對照無症狀者的出院條件，明顯有雙重標準之虞。外界關切指揮中心是否考慮修正出院標準？指揮中心發言人莊人祥日前受訪表示，確實在有些國家，無症狀者是看天數解隔離，文獻上也顯示是可以這樣做，但現在台灣正在做秋冬專案，很難去放鬆。指揮中心專家諮詢小組召集人張上淳今表示，專家小組曾有一些委員提到這個議題，明天還會再開會，可以討論，若有共識，會再向外界說明結果。外界關切台灣輕症或無症狀確診者，住院30天以上的人數有多少？莊人祥表示，這樣的數據是平常不會去統計的，需要額外花費人力去算，所以不能提供。指揮中心現有資訊顯示，我國確診個案當中，大約80%為輕症或無症狀，所有個案（包括重症）住院天數中位數約為25天。
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2020-12-23 新冠肺炎.COVID-19疫苗
鼓勵民眾接種 拜登帶頭打疫苗
美國新冠確診人數突破一千八百萬人，美國總統當選人拜登夫婦廿一日分別接種新冠疫苗，拜登在德拉瓦州醫院，在媒體面前挽起袖子，接種輝瑞新冠疫苗。他表示「沒什麼好擔心的」，盼藉此舉告訴全民疫苗安全性，鼓勵民眾接種。亞洲最快 輝瑞疫苗抵星拜登接種的輝瑞疫苗已開始交貨給亞洲國家，首批廿一日由比利時運抵新加坡樟宜機場，是首批抵達亞洲的輝瑞疫苗，新加坡交通部長王乙康到樟宜機場迎接疫苗抵達。新加坡準備讓所有公民和長期住民免費接種疫苗，預定明年第三季左右，新加坡將有足夠疫苗為全國所有人口接種。另外，備受美國民眾信賴的防疫專家、全國過敏和傳染病研究所所長佛奇、衛生部長阿查爾、國家衛生研究院所長柯林斯等公衛首長，與部分第一線醫護人員，廿二日在國家衛生研究院一起接種莫德納疫苗。拜登今年七十八歲，佛奇廿四日即將度過八十歲生日，兩人均屬新冠肺炎重症高危險群，參加公開活動口罩不離身，也多次呼籲民眾遵守防疫規定。拜登接種疫苗時，肯定川普政府在疫苗研發與推進上的成就。他說，現任政府為疫苗研發與配送成立「神速任務」小組，應當得到讚揚，疫苗給美國人民巨大希望。拜登說，他公開接種疫苗，是想告訴大眾，「當新冠疫苗已經普及，民眾應該做好準備，接種疫苗。」拜登接種的輝瑞疫苗要施打兩劑才有效，他表示將接種第二劑。美國國家廣播公司新聞網報導，拜登注射疫苗後並沒有不適反應。紐約時報報導，拜登團隊發言人表示，陪同拜登接種疫苗的準第一夫人吉兒，廿一日稍早已經接種；候任副總統賀錦麗及其夫婿任德龍預定在耶誕節過後接種。在醫師建議下，拜登與賀錦麗兩人錯開時間接種疫苗。在此之前，副總統潘斯、民主黨籍的聯邦眾議院議長波洛西與參議院共和黨領袖麥康諾，都已在十八日接種新冠疫苗。川普總統由於日前曾確診新冠肺炎，體內已有抗體，至今未說明是否接種疫苗，只說會找個適當時間接種。白宮表示，川普仍在與醫師討論何時接種。美國疾病防治中心統計，截至十九日，美國已有廿七萬多人施打輝瑞新冠疫苗，有六人出現嚴重過敏反應，均在接種後觀察期發生，並立刻接受治療。
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2020-12-22 新冠肺炎.預防自保
英國變種病毒封城 陳時中：無包機計畫僑民需要可安排
英國驚傳變種新冠病毒，能增加70％的傳染力，英國已經封城，各界關心台灣是否再啟動「武漢包機模式」帶回滯英國人，指揮中心指揮官陳時中表示，目前沒有這樣的計畫，但如果僑民有需要，可能另行安排，武漢當時不確定性更多，研判一周內可釐清新病毒傳播力。指揮中心發言人莊人祥表示，目前英國病種病毒雖傳播力有比較快，但並未發現有較高致死率或重症率。目前英國飛台灣的客機需減班，貨機部分，為機師與一般旅客一樣都要檢疫14天（由航空公司管理），不會要求減班，但確實可能會因為需要落實14天檢疫而影響航班。自英國入境旅客及過去14天有英國旅遊史者，入境後送集中檢疫場所14天，檢疫期滿前進行採檢，應如何確認有入境者有英國旅遊史，莊人祥表示，旅客入境我國後，在機場首先就會詢問是否有十四天英國旅遊史，會由移民署入關時抽檢，檢查護照是否有14天內英國旅遊史。自英國入境旅客及過去14天有英國旅遊史者，入境後送集中檢疫場所14天，莊人祥表示，集中檢疫所就是要收一定的費用，但也有防疫補貼的費用。目前我國防疫旅館共有1萬6000間，佔房數1萬2000間左右；檢疫所空房約3000初間，可用房間大約2200至2400間，明天起英國旅遊史旅客入境都一定要進入集中檢疫所，但因為印尼移工暫停入境，所以印尼入境者減少，集中檢疫所漸漸空出來，剛好可以容納從英國回來的旅客。
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2020-12-22 新冠肺炎.專家觀點
傳將停航英國阻絕突變病毒？走向鎖國非長久之計
英國報告有新冠肺炎變種病毒株，全球有多國開始禁航，中央流行疫情指揮豬新指揮官陳時中今上午在立院表示，下午將宣布加嚴相關邊境管制措施，有消息指出可能停航。對此，有專家認為此病毒雖不致影響疫苗效力，但謹慎一點是對的；也有專家也提醒，此病毒株短期內就會散布全球，台灣必須持續根據突變株的重症率適度調整邊境措施，在明年第一季讓國人接種疫苗，否則台灣只會越來越走向鎖國。林口長庚紀念醫院病毒室主任施信如表示，這個突變株有22個地方不太一樣，其中14個會改變病毒蛋白質的功能，我們最關心的是表面蛋白質，特別是棘蛋白。不過目前只看到棘蛋白上有三個地方出現變化，科學家還在仔細觀察這些變化對於病毒功能的影響。施信如說，變種病毒可能散佈速率加快，現在已經全球大流行，又要遇到耶誕節期，所以謹慎一點是對的。台灣感染症醫學會理事長黃立民表示，從俄羅斯舞團和移工的確診案例來看，可以發現居家檢疫14天也不能完全防堵陽性個案進入社區，如果盤點後發現國內檢疫能量、醫療資源將近飽和，減少從高風險國家回來的人，也是可以理解的。如果不停航，那會建議在檢疫的第13天、第14天各檢驗一次，也要更嚴格落實7天自主健康管理。前疾管局局長蘇益仁表示，冠狀病毒持續突變是預料中的事，之前SARS傳到台灣就已經是第四代突變，從一開始29個核苷酸突變到400多個。病毒為了在人體生存，就要靠突變來逃過免疫攻擊，都會變得越來越容易傳染，但也通常會逐漸可以更能與人和平共存，免疫系統比較不會攻擊他，重症率和死亡率會下降，最後像流感一樣。蘇益仁表示，任何措施都要有利弊要取捨，建議台灣持續掌握重症死亡率等資訊，同時評估英國旅客人數、綜合考量停航在各層面的好處與壞處，隨時調整決定。現在英國還沒有報告新病毒的重症率和死亡率資料，只是報告觀察到傳染速率增加，持續掌握被傳播的人是年輕人或老年人、重症死亡情形如何，是很重要的。如果重症和死亡增加，傳播速度又加快，就很可怕，但如果傳播速率快，但是死亡重症率低，就是往季節流感方向前進。蘇益仁表示，只要有病毒存在，突變就會一直發生，全球都是一樣，如果突變出現強勢病毒株，一定會取代原來的弱的病毒株，最後全球各區主要流行株可能都是這一株，可預期在一個月以後就散佈全球，但持續封鎖更多國家封鎖，恐怕並非長久之計。蘇益仁表示，短期可以封鎖，但時間不要太長，因為疫情至少在明年三四月以前不會趨緩，台灣要做短、中、長程的評估，而且一定要確保台灣明年四到六月可以打到疫苗，否則要持續用防守的方式，期望百分百防堵，挑戰實在是蠻大的。
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2020-12-22 醫聲.罕見疾病
爭取罕藥／【罕病法20年】林炫沛：難道他不重要嗎？生命要怎麼衡量價值？
「我賭上我的專業」馬偕紀念醫院罕見疾病中心主任林炫沛說。那一天，突然接獲一名昏迷的二歲病童，孩子從清醒到命在旦夕才短短幾小時，媽媽腿軟跪在加護病房外，林炫沛高度懷疑孩子是罕見疾病高血氨症，立即調動所有資源，宛如醫療版的搶救雷恩大兵，並且甘犯違規，開立被管控的昂貴罕藥高血氨症藥物，拯救一條小小的生命。二十年前，罹患嚴重先天代謝疾病高血氨症生命垂危的蕭仁豪，他的故事轟動全國，成為全台灣第一個正式注射酵素補充藥劑的罕病孩子。而在背後不斷為醫療努力的便是林炫沛，他目前是罕見疾病基金會董事長，也在2019年獲得第29屆醫療奉獻獎。不知是巧合嗎？正值罕病法二十年，林炫沛又接獲了一名危急的高血氨症的病童。這名二歲的病童，如同感冒般出現對周圍沒有興趣、疲累、沒有精神、意識欠清、奇怪的動作與行為表現，一下子便陷入了昏迷，馬偕資深小兒神經醫師排除神經系統病變後，當機立斷，安排孩子住進加護病房，並緊急聯繫林炫沛，「可能是罕病病童。」林炫沛一聽描述，拉著小兒腎臟科醫師跑向加護病房，林炫沛邊走邊交代啟動藥物、急救照護系統，才半天，孩子已經是完全完全昏迷、無尿、脫水、血管塌陷，阿摩尼亞刺激呼吸中樞，導致孩子呼吸異常，還好血液還沒有變酸，但是正在快速惡化中，必需立即洗腎(血液透析)，並進行特殊治療。為了取得尿液進行檢驗，林炫沛教護理人員使用土法煉鋼的方法，將20CC的無菌蒸餾水打到孩子膀胱中，蒐集可能殘存在膀胱壁上的一點點尿液。罕病法實施後，罕病病患取得罕藥有了正規管道，健保也予以給付，點亮了罕病家庭生存下去的希望之火。然而，罕藥昂貴是不爭的事實，確實需要制度把關，因此在沒有確診之前，醫師無法開立罕藥，林炫沛為了取得藥物，他即時以專業判斷說服藥師，為這位重症小病患，解鎖罕藥專用管制，順利取得高血氨症藥物，同時給予注射與鼻胃管給予的口服用藥。林炫沛說，罕病法讓病患有機會使用藥物治療，也不再因為藥物昂貴而傾家蕩產，或是放棄治療。林炫沛為罕病兒衝鋒陷陣，回頭一看，卻發現背後很寂寞，這一條路太艱辛、太多難關要克服，新一代的醫師很少人願意投入。林炫沛說，罕病幾乎不太可能絕跡，這是人類生命傳承過程中，必然會發生的自然樣貌。然而，他說，「你有注意到嗎？台灣很少看見唇顎裂兒童了，他們消失了，這背後代表著什麼意義？」他呼籲，異常不代表劣勢或是沒用，罕病帶給我們的是對生命的同理、接納與尊重，雖然這個不幸只降臨在少數人身上，卻是每個人都可能會面對的風險。
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2020-12-21 新冠肺炎.COVID-19疫苗
影／護士接種完疫苗「突倒地昏迷」 畫面曝光醫生嚇傻
美國上週通過由輝瑞藥廠與德國BioNTech研發的新冠疫苗緊急使用授權，並於14日開始接種，不過各地也陸續傳出接種後出現不良副作用的案例，美國田納西州（Tennessee）就有一名女護士近日接種完、接受直播專訪時突然昏倒，嚇壞在場人士以及觀看直播畫面的民眾。這名護士名叫多佛（Tiffany Dover），是田納西州當地查塔努加紀念醫院（CHIMemorial Hospital）前5名接種新冠疫苗的醫護人員，她接種後接受電視專訪，並鼓勵民眾施打疫苗，沒想到過程中她的聲音愈來愈微弱，甚至突然低著頭陷入沉默，只見她用左手搓揉太陽穴，對著鏡頭道歉表示感到頭暈，接著竟直接暈倒在地，醫生當下見狀，及時接住多佛。據報導，多佛接受訪問和施打疫苗時間隔僅17分鐘，她昏倒的影片隨後在網路上瘋傳，引起恐慌，有部分網友就表示絕對不會去施打疫苗，認為危險性很高。不過多佛回應，她原先就感覺到疼痛，她受訪時表示，「暈眩感突然襲來，我可以感覺到它（疼痛）來襲，我有點迷失方向，這很常發生在我身上，但我現在感覺好多了，手臂的疼痛感也沒了」。這起事件發生後，查塔努加紀念醫院回應指多佛暈倒的原因和疫苗無關，據院內重症醫學科主任塔克（Dr. Jesse Tucker）表示，一般民眾在施打疫苗後經常會發生類似的狀況。根據美國疾管局（CDC）19日公布的疫苗接種方針，建議對疫苗成份會出現過敏反應的民眾不要接種。
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2020-12-20 新聞.長期照護
張慶光／為自己的老後負責
有一個笑話，大意是說一群長者去醫院看病後，聚在醫院的中庭聊天，大家聊得很愉快，突然有人問：「今天怎麼沒看到老王？」有一位長者聽到後小聲回答：「喔，老王今天生病在家。」雖然有一點諷刺，不過跟現實狀況可能也有類似之處。台灣因為實施全民健保制度，一般民眾就醫的負擔大幅減輕，年長者看病拿藥更幾近免費，大家逛醫院好像逛百貨一樣，平常沒事也來看看醫師拿拿藥或找老朋友聊聊天，真正生病反而是在家休養。不過大家過度使用健保的結果，也造成國內醫療及藥品資源的浪費，醫護人員成為過勞一族，而健保的財務虧損也愈來愈大，導致最近健保費率漲聲再起。不可諱言，健保的實施的確造福平民老百姓，過去因繳不出醫藥費而無法就醫的憾事現在在台灣幾乎不可能發生。但因為就醫的成本低廉，再加上大病小病都保，也養成了民眾依賴醫護的習慣，一個小感冒可能跑好幾家診所拿藥，走路跌倒的皮肉傷也去掛急診，甚至打架受傷的醫藥費也要全民分擔，若我們無法對使用健保資源的案件做節制把關，再怎麼增加保費恐都不夠用。健保是寶貴資產，我們希望能永續存在，而為了永續經營，除了增加保費收入，也必須要對健保的制度做一規範改革。如：小病是否可以不保？或者提高小病的看診自負額，將節省下來的經費用在一些需要大額支出又不在健保給付範圍的重症或特殊疾病上，如：一些癌症的免疫療法。健保費率的計算及制度改革有其專業之處，需要更深入的探討分析，不過，有一個可以立即做的，就是強化民眾自我保健意識，減少對醫護的依賴，尤其是對高齡族群的宣導。根據健保署107年的統計資料，65歲以上高齡者健保醫療費用占所有醫療費用近四成，若能減少10%的健保支出，將大幅減輕健保的財務負擔。不過，大家可能以為台灣即將在2025年進入超高齡社會，高齡者的人數快速增加，怎麼可能健保支出會減少？事實上這是有可能的，最近有一本書「沒有醫院之後」（太雅出版社），分析高齡化率47%、為全日本第一的北海道夕張市，在經歷市府財政破產而關閉綜合醫院後，居民仍可以安心幸福又快樂生活的原因。大家可能很難想像，當一個地區沒有醫院，沒有CT和MRI，連專科醫師都走光了，老人家生病怎麼辦？讓患者自生自滅嗎？死亡率會不會大幅提高？一連串的疑問，夕張市給了一個很不一樣的答案。在沒有醫院之後，癌症、心血管疾病及肺炎的死亡率反而降低，總死亡率也沒有升高。為什麼會這樣？原因可能很多，居家醫療／照護的推行，社區鄰里的互相關照，都是可能的原因，但是可能最重要的是「盡人事聽天命」的生死觀。當沒有了醫院，少了醫護可以依賴，大家反而更重視健康，為自己的健康負責。因為沒有醫院，因此無謂的延命醫療減少了，大多數人都是選擇在家臨終，沒有臨終前插滿管子的痛苦，而是順應自然的「老衰死」，帶著尊嚴離世。面對台灣健保難題，夕張市可以是學習的典範。而一般民眾也應有認知，你的生命不是醫師的責任，也不要依賴子女照顧一輩子，更不要期待國家社會給你什麼福利。如果有，那你賺到，如果沒有，請為自己的老後負責。
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2020-12-19 新冠肺炎.預防自保
俄舞者確診曝現行規定有雙標 黃立民籲一致採檢
莫斯科芭蕾舞團14天檢疫疫期滿後主動採檢，發現四名確診，指揮中心允許其餘剛結束一人一室檢疫的團員，可按原計劃排練演出，但北市府堅持再採，又發現四人確診。這是繼彰縣自行加碼採檢居家檢疫者、發現確診之後，國內第二次因地方比中央嚴格而多找到確診者，也暴露出現在入境檢疫期滿未一致採檢，採與不採結果面臨兩套標準的問題。專家建議，不分國籍，檢疫期滿都應一致採檢，另外無症狀確診者可在小醫院隔離即可，不需佔用大醫院醫療量能。不過指揮中心表示，現在各國大多只有入境檢疫14天，台灣獨創加七天自主健康管理，已是較嚴格作法。依照現行規定，檢疫期滿須採檢的對象僅移工、漁工、境外生，國人及外籍人士若14天檢疫及7天自主健康管理期間無症狀，並不要求採檢，因研判對社區並無威脅。這8名無症狀確診舞者要是沒採檢，只要21天遵守規定，仍可完成演出。但現在這8名無症狀舞者被驗出陽性，就得按照規定住院隔離，直到二採陰才能出院，儼然是不採檢、有採檢，兩套標準。台灣感染症醫學會理事長、台大兒童醫院院長黃立民表示，現在正值秋冬，國外疫情也在嚴峻高峰期，不論本國人或外國人，最近入境無症狀確診的人數不少，這已經是事實擺在眼前，面臨新的情勢，應考慮修正相關規定。他建議不論本國人或外國人，秋冬檢疫14天檢疫期的最後一天，都要採檢一次，再進入自主健康管理，比較安全。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示，目前還是針對高風險群才在檢疫期滿採檢，例如經濟劣勢又語言不通的移工，但是一般人入境時，如果勾選過去14天內有症狀就會採檢，入境後居家檢疫14天內若回報有症狀也採檢，只要語言可通能夠確實回報，不是問題。現在是心血管疾病好發、重症病人較多的時節，大醫院都嚴陣以待。醫護人員指出，每個疑似病例或確診者對醫院來說都是大工程，包括準備病房、介紹環境，入住就得花將近一小時，接下來每天都需另著防護裝備才能進入病房，加重原本已經很沈重的工作。黃立民說，現在確診者大多在中大型醫院隔離治療，其實不須如此。他建議，無症狀確診者應視為「隔離對象」，而非治療對象，只要能做到「一人一室」，在有空床的中小型醫院住院隔離就可以了，這樣可可減少大醫院的負擔，醫療量能的運用更有效率。莊人祥表示，現在本來就是讓醫療院所自行決定要收治在什麼病房，包括負壓隔離病房、隔離病房、一人一室都可以。而且現在除了重症會到醫學中心，輕症或無症狀大多都送到中型醫院，例如區域醫院或地區醫院，沒有集中於大醫院。
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2020-12-19 新冠肺炎.專家觀點
研究：感染新型冠狀病毒 死亡率是流感近3倍
歷經大約一年的2019冠狀病毒疾病疫情，已明確顯示新型冠狀病毒比季節流行性感冒還糟。今天公布的一項研究恰好突顯情況嚴重程度，感染新型冠狀病毒的死亡率幾乎是流感近3倍。這項刊登在刺胳針呼吸道醫學（LancetRespiratory Medicine）期刊、使用全法國數據的研究強調，感染2019冠狀病毒疾病（COVID-19）更為嚴重。研究人員將今年3月與4月8萬9530名因感染新型冠狀病毒住院病患的資料，與2018年12月至2019年2月底間4萬5819名因季節性流感住院病患的數據作比較。根據研究結果，相對於流感死亡率是5.8%，大約有16.9%感染2019冠狀病毒疾病的病患在研究期間病歿。相關研究是在全歐首波疫情期間進行的，當時醫生們對於2019冠狀病毒疾病重症病患幾乎沒有治療方法。與法國國家衛生研究院（INSERM）一起帶領研究的第戎大學醫院（University Hospital of Dijon）教授昆汀（Catherine Quantin）表示，由於2018年至2019年流感季節是法國過往5年最致命的，因此兩者死亡率差異令人「特別震撼」。作者提到，感染2019冠狀病毒疾病的住院人數，是流感住院人數的兩倍。這項差異有部分可以解釋成對流感已具有免疫力，可能是因為曾經感染過，或接種過流感疫苗的緣故。研究也發現，感染2019冠狀病毒疾病的病患，有16.3%需要在加護病房治療，比流感患者的10.8%來得多；而感染2019冠狀病毒疾病者待加護病房的平均天數也幾近是兩倍之多，意即平均需要加護治療15天，流感病患則需8天。這項研究也指出，18歲以下的孩童和青少年因感染2019冠狀病毒疾病住院者占1.4%，遠比因流感住院的人占19.5%少了許多。
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2020-12-18 新聞.杏林．診間
醫病平台／當醫師變成病人時，醫師的生病故事 — 骨質疏鬆症
【編者按】這星期的主題是「當醫師變成病人時」，我們收集了三位醫師的生病經驗。一位老醫師因為不小心摔倒而肩部受傷，才有機會由病人的立場體會醫師的同理心是多麼重要，是醫病之間的尊重與信任的基石；一位西醫醫師在受傷之後，發現「中西合璧」的治療有時可以達到很好的效果，而希望自己的經驗能促進西醫的專業人員重視中醫，彼此合作，並尊重病人選擇中醫治療的決定，但她也不忘提醒讀者，要謹慎挑選中醫從業人員，不為江湖郎中所騙；一位中年醫師分享自己年輕時為「重症肌無力」所苦，中年以後又因兩側髖關節骨折的延誤診斷，經歷了一段痛苦的煎熬。相信由這些文章間也可以感受到「生過病的醫生可能會是更好的醫生」。在過去三十年，我因為罹患肌無力症而投身神經科的故事，已經寫了好幾回。現在我要講的，是從2013年起開始影響我的另一個故事。我一向體型較瘦，工作較趕時也沒認真吃午餐，所以體重長年無法增加；就算那幾年看中醫調理，使用一些開胃的藥物，體重也大約都在42-43公斤上下。大約2013年左右，不定時雙腿和腰部會有些痠痛，而且位置跑來跑去，例如前幾天右邊膝蓋旁酸痛、隔幾天換成左腳踝痛，有時甚至延伸到腰部、臀部。而電腦打久了，手指關節也會腫痛。我起初自認為是足底筋膜炎、或合併其他地方的關節筋膜痛，開始嘗試足底或全身按摩。這些方法確實稍微可緩解一些緊繃痠痛，但卻無法完全改善。因為許多免疫系統疾病都可以用跑來跑去的痠痛表現，加上以前罹患的肌無力症也算是免疫系統異常，我去掛了過敏免疫風濕科。抽血檢驗了一些免疫數值，我的ANA(某項常見的自體免疫抗體)偏高，而且驗尿發現有蛋白尿，過敏免疫風濕科綜合了我的各項數據與臨床表現，給了我「紅斑性狼瘡」的診斷！真是晴天霹靂！當天我在臉書上悲憤的寫下了一段話：「過去二十幾年，我就像不死鳥一般，經歷一個又一個大病小病，但總能化險為夷。現在，我要迎接人生另外一個挑戰了！」不可諱言的，我不願意接受這個打擊，但還是聽話的嚐試類固醇與針對紅斑性狼瘡的免疫抑制劑，但試了幾個月，痠痛症狀並未因用藥好轉。用類固醇那幾個月，全身免疫力差到極點。例如我以前皮膚就有濕疹、脂漏性皮膚炎，季節變化時常會搔癢；某天不小心抓癢破皮，過兩天上臂腫，且深夜開始發燒。上班時學長看我不對勁，堅持要我住院。除了打抗生素，我也請整形外科的同學來幫忙，幫我上臂劃出一個小口，居然可以擠出膿。我太太比較殘忍，像擰毛巾一樣用力把我上臂掐著，花了一番功夫擠出許多膿，擠到上臂變軟為止。那些膿培養出的細菌是「金黃色葡萄球菌」，是表皮常見的細菌，但通常是免疫力差的人才會感染的。類似事件層出不窮。某天修剪指甲不小心剪太短，過兩天居然變成甲溝炎，又冒出膿！那段時間常跑皮膚科，我只好自嘲是「與膿共舞」的男人(註：劉德華有一部電影叫「與龍共舞」)。 後來因為腎盂腎炎住院。但包括感染科、腎臟科、和新陳代謝科等同事都不認為我的症狀像是紅斑性狼瘡；我也對於吃類固醇並無法改善我的轉移性肌肉痛、卻出現許多併發症而苦惱不已。於是我央求腎臟科醫師幫我做腎臟切片以釐清診斷。結果除了蛋白尿以及免疫抗體較高仍沒辦法解釋外，腎臟切片並沒見到典型的紅斑性狼瘡變化，因此我和眾位醫師討論，既然無法證實是紅斑性狼瘡，就停掉類固醇了。我每天像企鵝一樣搖搖晃晃上班，也曾在天雨路滑時重心不穩而跌倒過，不變的是腰背與腿部肌肉的痠痛，讓我走路費力；後來查房時索性撐著單腳拐杖走。患者曾偷偷問護理師，我是不是「怪醫豪斯」？聽來哭笑不得。院內有同事關心的問我，會不會是神經科疾病？例如腰椎神經根壓迫？我搖頭苦笑：「我自己是神經科專科醫師，這點判斷還是有的。這可能是其他怪病，但絕不會是神經科的病！」但心裡隱約覺得，查了那麼久，或許只剩下髖關節的問題導致下盤肌肉力量不穩引起的疼痛了。那年十月我早已請了八天休假，預計跟旅行團出國。旅遊兼攝影是我釋放壓力的來源，也是樂趣所在；行動不便沒有讓我放棄此趟旅程。我有預感，症狀遲遲沒改善，回來後萬一當真診斷出嚴重的病，可能得好幾年才能恢復元氣了！因此我決定趁還能走，好好拍照一番。八天團的路線選擇很多，我最初考慮去中國雲南或遼寧。考量遼寧行程須爬坡的路較少(只有一個虎山長城須爬山)，又適逢紅葉季節，故決定去遼寧。太太也知道我的想法，默默地陪我去。遼寧的紅葉美不勝收，不愧是「中國紅葉種類最多的地方」，我也拍了不少美照。但我過去自喻「勇腳馬」，走遠還是下半身痠痛，落在隊伍後半段。虎山長城是萬里長城裡很有看頭的一段，車停在第七座碉堡，遊客可以連續上坡爬到第一座碉堡，然而我爬到第四座碉堡就決定折返了。面對團員的疑惑眼神，我也不解釋了！但不禁回憶起三十多年前初罹患肌無力症的無奈感，「似曾相識」。只好期盼以後有機會再訪遼寧吧！結束遼寧旅遊之後，我去掛了骨科裡專攻髖關節的醫師，詳述我近一年的曲折與懷疑。骨科醫師有同感，幫我照了髖關節，赫然發現兩側髖關節處都已有骨折，且看來有明顯的骨質疏鬆症。骨科醫師很驚訝的說，沒看過有人雙腿都骨折，還能這樣在醫院走來走去、查房看診。他安排了骨質密度檢查，我的兩側關關節測起來都是-5.5、而腰椎的骨密度則為-4.3 (骨密度低於-2.5以下就算是骨質疏鬆症了)。骨科醫師比喻，骨密度-5.5 就算沒有跌倒骨折，可能只要搬物品甚至打個大噴嚏，骨頭就會自發性像土石流一樣的裂開；他實在很難想像我是如何撐過這幾個月的？至於我為何會骨質疏鬆症？至今仍然是一個謎。是三十年前持續吃了一年半的類固醇、加上數月前因被診斷為紅斑性狼瘡而吃了兩三個月類固醇就造成如此慘狀嗎？或者其他藥物的後遺症？沒人知道。至於危險因子，我既不抽菸、不喝酒或咖啡，危險因子清單上只有體重過輕、及較少運動這兩項符合。大家最後只能以「免疫失調」結案。骨科醫師建議盡早手術，我也從善如流安排住院，同日進行兩邊髖關節骨折手術。好消息是股骨頭沒壞死，不用置換關節，只需打釘子；但骨科提醒凡是髖關節骨折、又吃過類固醇的人，以後股骨頭壞死的機率會比常人高。聽見這風險，我也只能苦笑！手術前一天我看完門診才去辦理住院，術前術後有許多同事及長官來關心。學妹建議我乾脆休養一陣子甚至留職停薪，被我婉拒了。那時我不好啟齒的另一個原因是，剛確定我家夫人懷了老三，他雖是在我最落魄的時候意外報到，總是喜事一件。我是家裡的經濟支柱，今後擔子更重了，只能督促自己堅持樂觀。我的體重在開始跛腳那幾個月，從42公斤掉到只剩36公斤，是我工作二十餘年來最弱不禁風的時期。平日腋下撐著兩支拐杖以防跌倒，但還是有一次在夜裡下班途中天雨路滑，拐杖不偏不倚的插進水溝孔，整個人跪坐地上導致多處擦傷，四下無人還是只好靠自己慢慢撐起來；也曾在家因兩歲的二兒子熱情撲過來撒嬌而被他撞倒；更曾於某次颱風天走在大樓的騎樓，後面突然一陣狂風而害我向前仆倒……原來「瘦到被風吹走」是真實發生的事，我領教了。前幾次我跌倒，都趕緊回去骨科門診追蹤，幸好都沒再發生骨折。但復健實在是條漫長的路。很難想像關節手術後少走了不到一星期就出現腿部肌肉消瘦，太瘦就會沒有支撐力。後來幾個月搭公車時跨不上去，得單手先持兩支拐杖站好，然後費力攀上三級階梯(幸好後來醫院的交通車都配置了車頭降低功能以便老人家跨上去)；但我還是能開車，因休旅車底盤較高，下車時我能慢慢站立後再從車內拿拐杖出來行走，所以農曆年仍能開車從林口回中部；但騎腳踏車是直到術後半年後才開始嘗試，因為要上下腳踏車得靠單腳支撐，另一腳跨過座位，很難維持平衡。復健超過半年，我才敢放掉拐杖獨自走路上下班，但很少抱我的三兒子，照顧小孩重擔更是全落在我家夫人身上，以一打三，實在難為她了。在2015年下半年，就是術後兩年多，我終於鼓起勇氣在夫人及小舅子（專業日本線導遊）及舍弟陪同下，再次揹著兩台相機到日本東北自助旅行，不須拐杖。此趟行程規劃及駕駛完全由小舅子包辦，我只需當個散客吃飯，拍照。那是我重新出發的一刻，恍如隔世！我期待盡快恢復體能，能繼續玩、繼續攝影。至於骨質疏鬆藥物治療，最初我是使用口服雙磷酸藥物。這種藥物一星期口服一次，只是規矩較多，起床後要空腹吃，而且吃完不能太快躺下以免食道損傷；較常聽說的後遺症是顎骨頭壞死。這藥物我吃過一段時間，胃裡翻江倒海十分不適，因此與新陳代謝科醫師討論後，改用皮下注射藥物。皮下注射藥物種類繁多，機轉各自不同，醫師建議我使用的是半年注射一次的藥物，使用上方便得多，也不太容易感覺副作用；只是要追蹤腎臟功能。打骨鬆藥幾年來，腰椎骨密度從-4.7變成-3.2，雖然仍糟糕但已有進展。運氣不佳的是，幼年時修補的蛀牙陸續崩壞，甚至有幾顆只能考慮植牙。牙科醫師的觀點，只要骨鬆仍在治療中就不建議植牙，因失敗率高；但新陳代謝科覺得骨密度有持續進步，應該仍可進行植牙，兩派各有立場。後來在我堅持下，牙醫勉為其難幫我植牙。沒辦法，我一口爛牙，總是還想多吃點東西啊！但已經少了很多口福了。口腔清潔得更認真才行。這些年經過復健及中醫調理脾胃後，體重慢慢回到45公斤。走路雖然恢復以前速度，但跑步也追不上兒子；至於核心肌群乏力造成的腰腿部痠痛，應該是會一直伴隨我了，至今還是得抽空拉筋、按摩。這幾年的經歷讓我又有了另一番體悟，特別是步入中年但小孩尚幼——無論多麼重視興趣與成就，都得有健康做後盾才行。
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2020-12-18 新冠肺炎.COVID-19疫苗
影／傳台商欲組團赴陸打疫苗？李秉穎：不符成本效益
近日傳聞有台商欲組團到中港澳接種新冠肺炎疫苗，中央流行疫情指揮中心專家小組諮詢委員李秉穎說，疫苗若未經國際認可，沒有針對不好的抗體反應做一些特別的設計，打了不但可能沒效，反而還會增加重症發生率，這在登革熱疫苗也曾經發生過。所以除非是國際認證的疫苗，否則都不建議打。除此之外，李秉穎也認為，專程飛到中港澳打疫苗不符成本效益，除了去程、回程分別要隔離14天以外，2劑疫苗接種須間隔1個月，為了打個疫苗至少就要花掉2個月時間。
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2020-12-17 新冠肺炎.專家觀點
傳台商欲組團赴陸港澳打疫苗？ 李秉穎曝重大風險
近日傳台商欲組團到中港澳接種新冠肺炎疫苗，疫情指揮中心專家李秉穎說，疫苗若未經特殊設計，打了不但可能沒用，反增重症風險，除非是國際認證的疫苗，否則都不建議打。台灣疫苗推動協會榮譽理事長、中央流行疫情指揮中心專家小組諮詢委員李秉穎今天上午接受電台專訪時表示，身為專家，當然希望民眾接種「可靠的疫苗」來預防感染，但中國研發的疫苗百百種，有很多不同的做法，多數和台灣的研發進度差不多，都只進入臨床試驗第一、二期，最快明年第2季才可能獲得專案授權，近期卻傳出有台商想組團到港澳或中國接種疫苗，令他感到擔憂。李秉穎說，新冠肺炎（2019冠狀病毒疾病，COVID-19）的致病機制和登革熱很像，感染後可能產生不太好的抗體，下次感染時症狀非但不會減輕，反而可能增加重症風險；正因如此，輝瑞、莫德納的疫苗都特別針對不好的抗體做特殊設計，避免類似狀況出現。他指出，如果沒有特殊設計，直接利用整個病毒下去做疫苗，接種後可能出現「抗體依賴性免疫加強反應」（ADE），不僅無助於預防感染，感染後還有更高機率演變成重症，過去登革熱疫苗就曾出現過類似狀況，風險不容小覷。除此之外，李秉穎也認為，專程飛到中港澳打疫苗不符成本效益，除了去程、回程分別要隔離14天以外，2劑疫苗接種須間隔1個月，為了打個疫苗至少就要花掉2個月時間。未來民眾若真要到國外接種疫苗，希望回台能免居家檢疫。李秉穎呼籲，至少要確認是有論文發表確認有效性，且國際核准、公認的疫苗，例如美國、歐洲都已授權的疫苗，疫苗的效力才可能被台灣採納，但若沒有權威單位認證的疫苗、沒有三期臨床試驗就大規模接種，就要特別提高警覺。至於疫苗帶來的保護力究竟能維持多久，李秉穎認為，只要病毒持續在社區裡流行，免疫系統就可能不斷被加強，有機會終身免疫。
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2020-12-17 醫聲.癌症防治
肺癌／肺癌防治論壇：經濟學人亞太報告 台灣缺肺癌國家級防治策略
肺癌是台灣十大癌症之首，每年有將近萬名國人死亡，二○一八年在亞太地區也有一百萬人死於肺癌，肺癌防治對各國都是沉重的壓力。電子煙管控 台灣表現中下經濟學人智庫（The Economist Intellgence Unit, ＥＩＵ）於十二月十一日發表亞太區肺癌政策評比報告，台灣在肺癌治療及研究發展表現良好，但欠缺國家級肺癌防治計畫，在電子煙管控、病友政策參與表現中下，心理腫瘤照護則表現不足。有鑑於此，國內肺癌專家與病友團體齊聚一堂，共同為台灣肺癌防治未來政策方向建言；國內學者認為，應設國家級肺癌防治小組，民間也應成立智庫定期進行政策倡議，雙管齊下救肺癌，讓肺癌不再是國人的頭號癌症殺手。聯合報健康事業部十一日與台灣肺癌學會、台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣臨床腫瘤醫學會、中華民國癌症醫學會、台灣癌症基金會及癌症希望基金會，共同舉辦「台灣肺癌智庫行動方案高峰會暨經濟學人智庫亞太區肺癌政策評比報告發表」。會中由經濟學人智庫全球衛生政策負責人David Humphreys，發表亞太區九個國家地區在肺癌政策五大面向的評比報告。David Humphreys說，台灣整體表現相當不錯，在臨床治療指引及癌症登記都拿到滿分，但欠缺肺癌國家防治計畫，在評比的九個國家地區中，只有澳洲有肺癌專屬防治計畫。防治小組 應拉高到政院級出席會議的衛福部次長石崇良指出，台灣十年肺癌死亡率從每十萬人口廿五點八降至廿二點八；五年存活率從二○○八年百分之十五點三增加到二○一七年的百分之卅，在亞太區僅次於澳洲及日本，肺癌是十大癌症之首，也是國家癌症防治計畫的重點任務。中研院士楊泮池說，衛福部過去發布的政策白皮書，設定二○二○年目標要讓癌症標準化死亡率下降百分之廿，二○一○年到二○一九年卻只降了百分之七點八，二○二五年要下降癌症過早死亡率百分之二十五。就必需先重視死亡率最高的肺癌，並實行有效防治策略，包括早期診斷、預防及晚期病患的精準治療。楊泮池及台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長林孟志都認為，政府應將肺癌防治小組拉高到行政院層級，讓產官學及媒體共同投入，「立即行動」才有機會降低肺癌死亡率，別讓未來五年的癌症防治策略再跳票，台灣也應有國家肺癌防治的智庫和政策討論平台。肺癌死亡曲線 盼加速翻轉另外，ＥＩＵ也點出台灣電子煙管理有待加強。衛福部國健署署長王英偉指出，目前正在進行《菸害防制法》修法，將禁止電子煙輸入、製造、販售及廣告，預期立法院下個會期可以通過。心理支持不足部分，國健署已在十二月將肺癌先列入臨床治療指引中。至於氡氣管理也被ＥＩＵ評比沒有明確的國家政策。原能會輻射防護處副處長高熙玫指出，原能會曾進行室內氡氣的調查，台灣室內每立方米十九點三貝克，遠低於ＷＨＯ需要加強通風的標準每立方米三百貝克，近年也發現室內氡氣有增加情形，會持續監控。楊泮池認為，我們不是ＷＨＯ會員國，資料只能從國際期刊而來，台灣做了不少研究但都沒有發表，未來應鼓勵期刊發表，提升台灣的國際能見度。與會專家也從預防到病友參與等，討論出六大策略行動方案，希望未來能定期倡議提供建言，加速翻轉肺癌死亡曲線。
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2020-12-16 新冠肺炎.COVID-19疫苗
日本大阪醫療告急 13府縣支援27名護理師
日本大阪2019冠狀病毒疾病（COVID-19）疫情延燒，醫療能量吃緊，雖然治療重症患者的重症中心已啟用，但由於轄內護理師不足，13府縣已決定派遣27名護理師支援，為期約1個月。日本經濟新聞報導，大阪府日前已宣布轄內進入「醫療緊急事態」，如何維持新年期間醫療體系成一大課題。大阪府昨天正式啟用「大阪2019冠狀病毒疾病重症中心」，專供重症患者使用，總計30張床，但因為護理師不足，目前只能使用5床。隨著重症中心啟用，大阪府內的重症病床從206床增加到236床，讓昨天轄內重症患者數雖然增加2人到158人，但帳面上病床使用率已從75.7%降到66.9%。大阪府日前已點亮「大阪模式」代表緊急事態的紅燈，如果要降回黃燈，重症病床使用率必須連續7天降到60%以下；因此，根據大阪府試算，紅燈將會一直亮到2021年初。隨著日本新年假期腳步接近，病床能量可能更加吃緊，大阪府對此將針對12月29日到1月3日新年期間，給予醫院收治新增患者每人20萬日圓（約新台幣5萬4000元）補助。日本全國知事會（由日本47個都道府縣知事組成的組織）今天宣布，將從13府縣派遣27名護理師前往「大阪2019冠狀病毒疾病重症中心」支援，為期約1個月。這13府縣包括秋田縣、神奈川縣、石川縣、滋賀縣、京都府、奈良縣、和歌山縣、鳥取縣、島根縣、山口縣、德島縣、福岡縣及鹿兒島縣。防衛省昨天也派遣自衛隊看護官等人，進駐「大阪2019冠狀病毒疾病重症中心」。面對轄内醫療能量告急，大阪府政府日前已緊急向轄內5所大學醫院，暫時徵調20張重症病床。針對轄內專門收治輕症與中等症狀患者的醫院，大阪府政府也緊急籲請能因應重症患者且病床數較多的15所醫院，協助收治重症患者。大阪市長松井一郎11日也宣布新方案，只要醫療機構增加專用病床，每床可獲1000萬日圓（約新台幣270萬元）補助金。
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2020-12-16 新聞.杏林．診間
醫病平台／從受傷經驗談「中西合璧」的好處！
【編者按】這星期的主題是「當醫師變成病人時」，我們收集了三位醫師的生病經驗。一位老醫師因為不小心摔倒而肩部受傷，才有機會由病人的立場體會醫師的同理心是多麼重要，是醫病之間的尊重與信任的基石；一位西醫醫師在受傷之後，發現「中西合璧」的治療有時可以達到很好的效果，而希望自己的經驗能促進西醫的專業人員重視中醫，彼此合作，並尊重病人選擇中醫治療的決定，但她也不忘提醒讀者，要謹慎挑選中醫從業人員，不為江湖郎中所騙；一位中年醫師分享自己年輕時為「重症肌無力」所苦，中年以後又因兩側髖關節骨折的延誤診斷，經歷了一段痛苦的煎熬。相信由這些文章間也可以感受到「生過病的醫生可能會是更好的醫生」。七月下旬某天晚上，我欲將一幅畫掛在餐桌旁的牆壁，於是爬了上去。我沒注意到桌子只有中間一隻腳，所以當我踩在桌緣時，它就開始傾斜。眼見厚重的餐桌要翻覆的同時，我趕緊跳下來，左腳先著地。頓時感覺一股強大的力量從腳底傳到膝蓋下方外側，聽到「啪」的一聲，然後我的身體就摔落到地上。那一剎那我體會到武俠小說裡描述的「得內傷」是怎麼一回事，因為我的內臟器官被重重地震了一下。等我回過神來，發現左腳除了膝蓋外側十分疼痛，並沒有腫脹或變型。既然沒有骨折，我就放心地冰敷患處，等隔天再到醫院檢查。第二天早上膝蓋依舊十分疼痛、無法施力，但還是沒有腫。到了醫院，先做X光檢查，結果的確沒有骨折，不過骨科醫師從理學檢查懷疑膝關節裡的半月板受傷，於是開一週的止痛藥，並安排核磁共振檢查。原本我期待骨科醫師能幫我固定患處，因為一動就會痛，但是他說不需要，只囑咐我回家冰敷，並指導正確使用拐杖。我覺得我的傷並沒有被完全處理，於是向一位中醫師朋友請教，他推薦我去找幫忙治療他背部受傷的推拿師。起初，家人反對，因為不清楚急性受傷期是否能推拿，也擔心病情會越弄越糟。我想起以前同事腳踝扭傷，經推拿後患處的腫脹在半小時後消退，於是決定放手一試。果然在那位「整復推拿」的劉師傅幫我將扭傷時錯位的組織復原後，我就能夠站起來並自己行走。之後我定期去找劉師傅，調整我在期間因行動不便或背重物所造成的不良姿勢，並讓復健科友人幫我用儀器減輕疼痛。一個月後核磁共振的檢查結果為前十字韌帶斷裂，骨科醫師考量我的年齡和日常活動形態，認為不需要開刀，所以我就到住家附近的復健科診所做復健，減少疼痛並訓練肌肉的力量。一些朋友知道我同時在復健並看推拿師，擔心我如近日網路流傳的一句話：「西醫治標，中醫治本，中西合醫，治成標本。」會有不良的後果。我倒是覺得可以各取其長處，讓兩個醫療系統互補。以我這次膝蓋受傷為例，西醫的放射線檢查可清楚顯示受傷的部位，中醫的推拿手法能讓「筋骨」歸位，兩者互補加速復原。當初若我只聽從骨科醫師的建議，服用止痛藥及冰敷，大概須在家休息一兩週。這對一般須工作或照顧家裡老幼的成人影響蠻大的，特別對經濟不好者，更是沈重的負擔。事後我詢問劉師傅，剛受傷時是否能推拿？他回答說，若確定沒骨折是可以在急性期推拿，將骨頭、肌肉、肌腱和韌帶等歸位，不用等到消腫後再讓患者忍受第二次的疼痛。他告訴我當他看到我持拐杖走進他的診間，以他多年推拿整骨的經驗，已經知道我沒骨折，所以才敢幫我推拿和敷藥。我想起國中時，有次踢到桌腳，某腳趾後來一直感覺「卡卡」的。我嘗試自己將趾頭拉一拉，但是無法緩解。忍了兩星期，情況沒好轉，我只好告訴母親。她不知道去哪裡打聽到有位老中醫，於是某天放學後我們就搭了很遠的車子去找他。記得那裡病人很多，我們等了很久。輪到我時，老中醫不問診，只叫我將雙手伸出給他觀察指甲，就立即知道問題在我左腳的第四腳趾。他將我腳趾轉幾圈後拉了一下，我馬上感到很舒服，腳趾也不再卡住了。那次短短幾秒鐘的治療，花了母親不少錢與時間，但讓我見識到中醫的知識和技術何等高明。雖然我國實施中醫認證制度已有一段時間，可是坊間整復推拿師的程度及功力良莠不齊，病人就醫前須自行篩選。當然我也有朋友某天早上睡覺起來，發現大拇指的關節卡住，看了幾個中醫師，經過敷藥和針灸都沒效。後來經人介紹，找到一位推拿師，對方將他的肩膀旋轉、運動幾下，他自己聽到「咔」的一聲，後來推拿師將他手臂的筋絡，從肩膀到拇指一一地調整，其傷處便完全好了。現在資訊普及，中西醫療專業人員其實都可跨其領域學習，彼此互相吸收對方的精華。像劉師傅曾修過一些解剖課，讓他很了解人體的構造。而我所認識的許多復健科醫師，也使用中醫的方法幫助病人，如耳針、遠距按壓等，以輔助治療運動傷害。以前實習時，遇到一些中醫系後來選擇走西醫的住院醫師（台灣的中醫系學生都須雙修西醫，畢業後可選擇走中醫或西醫），有些學長就從各腸胃藥所引起的腹瀉或便秘現象，以中醫的寒熱屬性方法歸類，看病時再透過把脈和看舌苔了解病人的體質後開藥，減少藥物所產生的副作用。我也聽說有些骨科或家醫科醫師，對於那些慢性疼痛病人須肌肉注射藥物止痛時，利用中醫的「阿是穴」原理，在疼痛點上打針，可延長藥的效果。更有些醫院的安寧緩和病房與中醫部門合作，用中藥和其它中醫治療方法減緩末期病人的種種不適。希望本文能促進西醫的專業人員重視中醫，彼此合作，並尊重病人選擇中醫治療的決定。另外也要提醒讀者，要謹慎挑選中醫從業人員，避免被一些江湖郎中騙了還繼續受苦，那真的可能造成「中西合醫，治成標本」！（本文轉載自民報醫病平台2016/11/18）
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2020-12-16 科別.呼吸胸腔
氣喘頻依賴短效急救吸入劑 恐有致命風險
患有氣喘的24歲男子，一天晚上天氣轉冷感覺胸悶，跑去泡澡，突然像被石頭壓住，喘不過來昏倒，緊急送醫後仍因腦部缺氧成了植物人。追溯用藥習慣，他長期氣管發炎未獲得控制，僅依賴短效支氣管擴張急救吸入劑，氣喘一直未受控制。台中榮總胸腔重症專科醫師傅彬貴提醒，氣喘患者一年只要使用三支以上短效支氣管擴張急救吸入劑，急性重症風險增加；使用12支以上，顯示氣喘未獲控制，有高風險致命可能。根據統計，台灣一年約有二百萬名氣喘患者，成年人盛行率11.6%，好發40至60歲族群，兒童盛行率約16%。氣喘病症通常分五階段，第一到第三階段占了80至85%。傅彬貴解釋，氣喘是發炎慢性病，會悶、痰、咳、喘，若依賴短效急救吸入劑，解決了「喘」，發炎卻沒有得到緩解，影響氣管通暢，如同血管長期被塞住，就會心肌梗塞、腦中風。控制氣喘，應使用吸入型類固醇，傅彬貴強調，「可長期保養氣喘患者的氣管黏膜，讓發炎反應降到最低」，比起口服類固醇，只有百分之一的吸入量，患者不要一聽到類固醇就害怕。傅彬貴提醒，寒流報到，冷氣團發威，如有悶、痰、咳三大症狀，常在季節交替時被當成感冒治療；另一高危險群就是「不知道自己是氣喘」，民眾若超過二至三周的呼吸症狀未痊癒、長期半夜咳嗽都是氣喘警訊，務必就醫治療。為了讓氣喘患者得以正確控制病情，目前全台已有400間氣喘認證照護機構加入衛福部健保署、台灣胸腔暨重症加護醫學會與中華民國診所協會全國聯合會推動的「健康肺氣喘卓越計畫」，共計3萬4000多名氣喘病患獲得醫學中心、診所雙向轉診的分級醫療+共照模式，也讓短效急救吸入劑整體使用率降低達25%。
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2020-12-16 新冠肺炎.COVID-19疫苗
「效力逾9成」美可望批准莫德納疫苗
美國聯邦食品藥物管理局（ＦＤＡ）十五日公布數據說，莫德納生產的新冠疫苗安全有效，對成年人具高度保護力，可預防重症發生，符合緊急使用授權要求。紐約時報報導，熟悉ＦＤＡ人士說，ＦＤＡ可望在十八日批准疫苗的緊急使用授權。這將是美國批准的第二種新冠疫苗，美國最快能從下周開始接種莫德納疫苗。目前全美醫護人員已開始接種率先獲得ＦＤＡ批准的輝瑞疫苗。ＦＤＡ證實莫德納先前評估，即在三萬人臨床實驗中，疫苗有效率達百分之九十四點一，產生的副作用除發燒、頭痛與倦怠感外，未出現危險反應。美國國家過敏和傳染病研究院院長佛奇預測，在明年春末夏初，全美就能達到集體免疫。佛奇預估以目前疫苗製造和配送效率，多數美國人得以在春季接種，「看是否有足夠民眾接受接種，也許在三月底或四月初，健康無虞的大眾便不會無故染病，秋天來臨時感染人數預計將大幅減少，我們在某種程度上將能恢復正常生活」。美國新冠肺炎死亡人數十四日突破卅萬，且確診人數持續暴增。同日全國一線醫護人員開始接種輝瑞新冠疫苗，在抗疫第一線奮戰近十個月的醫護人員表示，過去一年雖然痛苦，但「光明正到來」。
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2020-12-15 新冠肺炎.預防自保
逾一年又現H5N6八旬婦不到一周不治 我升江蘇旅遊警示
時隔一年多，中國大陸又出現H5N6確診個案，據世界衛生組織公布，中國大陸通報一例H5N6個案，為居住在江蘇省常州市81歲農婦，發病前曾到活禽市場購買並接觸家禽，11月16日發病，11月211日出現嚴重肺炎收治住院，11月27日就不治死亡，發病至去世病程僅不到一周。中央流行疫情指揮中心疫情監測組副組長劉定萍今在本周例行疫情報告表示，中國大陸超過一年無H5N6病例，前一例是北京市去年八月通報病例，該國自2014年起至今，累積25例H5N6病例。劉定萍說，世界衛生組織證實H5N6對人類會造成嚴重症狀，迄今人類病例屬零星感染，人傳人風險低；雖目前國際傳播風險低，但因為中國大陸又見個案，疾管署於12月11日將江蘇省旅遊疫情建議等級提升為第二級警示。
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2020-12-15 新冠肺炎.COVID-19疫苗
全美首批疫苗開打 紐約皇后區兩名護士率先接種
來自紐約市的長島猶太醫療中心(Long Island Jewish Medical Center)皇后區分院的重症監護室(ICU)護士琳賽(Sandra Lindsay)，14日上午9時半在該院內注射輝瑞(Pfizer)生產的新冠疫苗，成為紐約州首位接種疫苗者，也是全美首批接種疫苗的人群，註冊護士卡爾(Stephanie Cal)是該院第二位接種疫苗的護士，兩人都接種了兩劑疫苗中的第一劑，整個接種過程不到一分鐘。該院當日通過視訊，直播了接種疫苗的過程；紐約州長葛謨(Andrew Cuomo)通過視訊觀看了全程。「我不覺得這跟打任何其他疫苗有何不同。」Lindsay在打完疫苗時說，「我感覺很好，我要感謝所有一線工作人員，我感到充滿希望，感到壓力的釋放。」上午11時，在諾斯韋爾醫療中心於長島猶太醫療中心皇后區分院舉行的記者會上，該院醫生切斯特(Michelle Chester)向護士卡爾(Stephanie Cal)注射疫苗並向媒體展示全過程，卡爾表示，「很激動能夠成為全國第一批接種疫苗的人，疫苗已經有了，不要害怕接種，這是科學家們夜以繼日、辛勤研發的成果，我們為國家感到驕傲」。諾斯韋爾醫療中心執行長杜寧(Michael Dowling)表示，疫苗分配到該醫療中心非常重要，自疫情以來，他們持續在接受和治療新冠病患，已治愈10萬餘名感染者。影片來源：記者朱蕾
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2020-12-14 新聞.杏林．診間
醫病平台／生過病的醫生會是更好的醫生！
【編者按】這星期的主題是「當醫師變成病人時」，我們收集了三位醫師的生病經驗。一位老醫師因為不小心摔倒而肩部受傷，才有機會由病人的立場體會醫師的同理心是多麼重要，是醫病之間的尊重與信任的基石；一位西醫醫師在受傷之後，發現「中西合璧」的治療有時可以達到很好的效果，而希望自己的經驗能促進西醫的專業人員重視中醫，彼此合作，並尊重病人選擇中醫治療的決定，但她也不忘提醒讀者，要謹慎挑選中醫從業人員，不為江湖郎中所騙；一位中年醫師分享自己年輕時為「重症肌無力」所苦，中年以後又因兩側髖關節骨折的延誤診斷，經歷了一段痛苦的煎熬。相信由這些文章間也可以感受到「生過病的醫生可能會是更好的醫生」。兩年多前在書房不小心被堆積的書本絆倒，撞傷了右肩，發生「肩旋轉袖斷裂」。在醫師照顧下漸漸恢復到可以游泳，每次游罷全身舒暢時，都會打從心內感激當初照顧自己的骨科醫師。此時常自問，這位醫師可曾想過，對他說來可能是一個骨科常見的「小病」，但卻有病人過了這麼久，還念念不忘感激他。我想在此以醫師變成病人時的切身感受，以「野人獻曝」之心，探討這位醫生怎麼贏得我這位病人的尊敬與信任。當時肩痛加劇，又擔心傷勢將影響兩天後即將出國開會的既定行程，情急之下打電話給我的骨科同事，想不到他正在休假。轉而請教相知甚深的他院外科醫師朋友推薦，到他所服務的醫院急診處，而有幸見到這位骨科良醫。他在仔細的問診與身體診察之後，認為應該不是嚴重的問題，建議先做個肩膀的 X光檢查，證實沒有骨折的話，就很可能是「肩旋轉袖斷裂」，隔天早上再做超音波檢查，確認肌腱是否斷裂。他特別問了我一句話，「你現在最擔心的是什麼？」 我實在有點不好意思地實說，因為自己兩天後要出國開會，勢必要提行李，不知道這肩痛將如何以對。 他當場很簡單扼要地指導我，避免某些動作、姿勢，並切忌右手提重物，可能就會慢慢康復。這幾句話就有如定心丸， 肩膀的 X光檢查證實沒有骨折，他開了消炎止痛藥，並告訴我應該可以照原計畫出國開會。回到家才發現自己的心情與要去看醫師時判若兩人。也是醫生的內人與我才領會到，急診病人與家屬多半因突發的變化，以為事態嚴重，需要醫療人員的緊急診治，而一旦了解診斷與治療的方向，尤其是知道以後可能的發展（醫學上稱之為「預後」），雖然肩痛還是難耐，但我與內人不再疑惑而豁然開朗。隔天的超音波檢查，發現一條肌腱完全斷裂，另一條部分斷裂。醫師確認我可以照原定計畫出國開會，回國後再回診，以決定是否需要開刀。碰到度假歸來的骨科同事，認為我隔天要出國一星期，還是在肩關節打一針類固醇比較放心。當時擔心肩痛又擔心類固醇的可能副作用，加上前晚醫師並沒建議關節注射類固醇，我一開始遲疑不決，最後仍為追求「速效」的心情下，一針下去，痛感幾乎完全消失，在國外期間也都不再劇痛。幾個星期後我接受追蹤檢查、核磁共振。這位骨科醫師告訴我，由復原的程度看來可以不須考慮開刀。這兩年來，除了偶而因為忘了「避免用右手提重物」的醫囑，而感到不適以外，已經很久沒有肩部劇痛。今天「痛定思痛」，決定在這「醫病平台」寫出我的「病人心得」，也由衷希望能因此促成醫病雙方更多了解。一、 如何做好醫師與好病人：這是我在寫作、演講、上課經常討論的話題，但透過這次的就醫經驗，才親身體會，真正的「好醫師」是能在病人求診時，看得出病人擔心的關鍵問題，而及時地以其專業經驗贏取病人的信任。同時我也深知做個「好病人」，一定要老實告訴醫師自己所接受的一切治療，這樣醫師才能提供最適合他的醫療照護。因此儘管很難啟齒，我向骨科醫師坦承自己因為擔心肩痛影響出國開會，隔天接受同事建議的類固醇關節注射;而做個「好醫師」，像這位醫師一樣，了解病人病痛纏身的心情，而有那雅量告訴我，這注射的確是可以達到速效，但當時他不認爲我痛的程度需要用到那種程度的治療，但看來這治療也的確帶給我在國外平安無痛的一星期。二、病人所關心的問題：在急診時，才發現自己以病人的身分想問的問題，許多是不好意思出口的「笨問題」。當我問他「我可以開始游泳嗎?」，這位醫師仍一本正經地回答我，「你要自己衡量，慢慢開始恢復運動，如果痛了，就不要再游下去，慢慢地，可以找到自己能做多少。要有耐心，不要太勉強。」他誠懇回答的態度，突然使我意識到自己還想問下去的問題，幾乎都是以一般常識就可以回答的「笨問題」。我才意識到當自己披上白袍，聽病人與家屬問我類似的「笨問題」時，我更能夠瞭解他們的心情。也使我想起，1975年初到美國接受訓練時，印象深刻的一句話，主治醫師鼓勵病人、家屬或醫學生發問時，常說：「沒有所謂的『笨問題』，只有所謂的『笨回答』」。但話說回來，這些出自醫師的「笨回答」雖說很多是「一般常識」，但出自醫師之口，卻帶給病人與家屬莫大的慰藉與安心。這使我深感醫師的話語帶來的權威性，並由此更體會其責任的重大。同時更提醒自己，只要是病人關心的問題就是醫師應該好好用心回答的「好問題」。三、病人與家屬還有「生病」以外的考量: 與骨科醫師第一次見面，他問我「你現在最擔心的是什麼？」給我留下很深的印象。相信醫師沒有意料到我的回答竟是我即將出國開會的「時間點」。這使我想到過去自己有時為病人努力找時間、找同事幫忙他們，卻碰到病人或家屬因為工作或其他因素無法配合，而感到失望。但在自己受傷時才深深體會，沒有一個人會在自己的時間表，預留「可能生病需要看醫生」的時程，也因此醫師也需要體恤，有時病人或家屬無法配合醫療團隊所安排的時間。一場小病使我發現醫病之間尚需努力的空間，百尺竿頭，再進一步，才能建立彼此的尊重與信任，而得到理想的醫療效果。也難怪有人說，「生過病的醫生會是更好的醫生。」（本文轉載自民報醫病平台2016/7/8）
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2020-12-14 醫聲.數位健康
智慧醫院／程文俊：智慧化醫療 醫病關係仍靠互動
隨著電腦科技進步，AI人工智慧在全球席捲成為風潮，不僅在產業及生活應用上愈來愈夯，在健康照護產業更被廣泛應用，提供智慧化的醫療服務。長庚智慧化 超前部署長庚醫院自1976年創院以來，「管理靠制度，制度靠表單，表單靠電腦」，所以電腦一直是相當重要的角色，意外超前部署成為台灣最早數位化的醫院。2000年開始，長庚醫院即推行電子病歷，積極發展醫療智慧化。2014年獲醫策會頒發台灣首家「智慧醫院」標章，更在2019年成為全台第一家通過國際數位醫療組織最高等級認證（HIMSS7）的醫院。智慧化 擬訂五大目標目前長庚體系醫院全台逾一萬張病床、每年門診量高達九百萬人次，因此必須更早推動醫療智慧化，智慧化分為五大項目：醫療照護、教學研究、品質指標、成本效益及整合型專案；也擬訂五大智慧化目標，包括醫療的品質、病患的安全、創新的服務、平台的整合及流程的簡化，來建構智慧醫院。一條龍作業 減少病患等待智慧化醫院以民眾門診就醫為例，依照「門診及檢查智能報到系統」，從手機掛號到檢查結束，將醫療系統、排程系統及報告系統依照不同屬性安排時間，在最方便的時間一次做完系列檢查並完成報告，一條龍作業減少病患等待時間，並且提升就醫檢查服務品質。智慧化醫院對醫師而言，經由電子病歷、雲端紀錄，看診前可以瞭解病患狀況，以感控及重症照護為例，經由智慧監控面板，可以掌握全院發燒動態及分布區域，加護病房病患生理變化，利用遠距技術跨出醫院場域，對偏鄉、離島病患做遠距診斷，緊急處置。3D智慧膠囊 揪出併發症在人工智慧方面，例如長庚醫院團隊利用人工智慧物聯網通訊技術開發了3D智慧膠囊，靠一顆口服的數位藥丸可即時監測重症患者的腹壓變化，揪出高風險併發症患者及早治療。而在預測疾病上，今年長庚以「人工智慧整合12導程心電圖預測心臟收縮功能與死亡風險」、「人工篩檢X光影像的骨質疏鬆風險」榮獲新創獎。智慧化對醫院而言，首要強調的是「閉環管理」，指的是從步驟開始，掌控整個醫療行為直到結束的流程，萬一出了問題，立即就知道是哪一環節點出錯，馬上可以處理，以提升病患安全。對醫院經營而言，有醫囑的閉環、用藥閉環、病理閉環、檢驗閉環、護理閉環等管理，可以避免差錯，提高效率，提升服務品質。應用智慧 快速整合大數據另一個認證的重點則是BI（business intelligent），指的是應用智慧，也就是快速將醫療資訊大數據整合並應用，其他包括結構化病歷，資訊的連結與交換、資訊安全等；更強調CDSS（臨床決策支援系統），包括資材、醫材、用藥、人力資源的管理等，數據可變成有用的資料，作為醫院管理決策的參考。雖然智慧化醫療方興未艾，人工智慧或智慧醫院仍然只是一個重要的輔助，醫病關係是要靠互動，要有溫度，是永遠無法被取代的。
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2020-12-14 癌症.攝護腺癌
醫病天地／沉默疾病攝護腺癌 發生率第4名
攝護腺癌已攀升10大癌症發生率第4名，死亡率也高居第6名，因早期無症狀，難以發現治療，台中榮總醫院提醒如果出現尿急但排尿困難、尿流較小較細、斷斷續續解尿不乾淨感覺，或頻尿、夜尿、血尿、腰背部疼痛，甚至骨折、脊椎神經症狀等，要警覺及早就醫。台中榮總昨舉辦攝護腺癌病友活動，有200多人參加，病友們相互打氣。泌尿科醫師陳卷書指出，攝護腺癌好發於50歲以上，是「較沉默疾病」，早期沒有症狀；目前仍有許多民眾沒有定期攝護腺篩檢習慣，有症狀時認為是攝護腺肥大或老化不以為意，等更嚴重症狀發生，確診往往為中後期攝護腺癌。他建議50歲以上、無家族史，每1至2年應進行PSA（攝護腺特異抗原指數）檢查；若有家族史，則應在45歲以上即進行每年1次檢查，指數達4以上就該進一步檢驗，即使指數4以下若逐年上升，也應進一步檢查。目前治療攝護腺癌為避免顯微性擴散，會先進行全身性的荷爾蒙癌症治療，再手術切除；陳卷書說，為了徹底清除癌細胞，手術時也許會傷及括約肌，導致術後漏尿，情況輕微可復健恢復正常，太嚴重則需以人工括約肌改善。對手術後是否影響性功能？醫師表示得視有無切除雙側的性相關神經血管叢；若未切除，僅些微傷及，經術後休養再搭配使用壯陽藥物，不會影響性生活；但癌症擴散須切除雙側的性相關神經血管叢，就會影響性能力。
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2020-12-13 科別.心臟血管
吃火鍋配酒竟致眼中風！醫曝「冷熱飲交叉飲用」下場
最近天冷，火鍋店、薑母鴨、麻油雞、藥燉排骨等商家攤位前人滿為患，不過，醫師提醒，許多人吃火鍋時，總習慣搭配可樂冰飲，或是冰淇淋，但這對腸胃不好，且血管在急速擴張、收縮下，血壓急遽升降，更會引發頭部劇痛。喝熱湯與冷飲應間隔3分鐘 避免頭痛、血壓忽高忽低書田診所家醫科主任何一成表示，仍收治過1名年輕男性，喜歡至火鍋吃到飽餐廳打牙祭，除了肉片、火鍋料之外，飲料也是無限暢飲，一邊吃火鍋、喝熱湯，一邊又喝著飲料。幾次下來，頭部常出現間續性疼痛，就醫時，測量血壓正常，醫師要求他下次吃火鍋時，攜帶血壓計，測量血壓，結果該個案發現，在喝熱湯時，血壓較低，但如果喝冰飲，血壓立即飆升，一來一往，血壓起伏甚大，以致引發頭痛。何一成建議，在喝熱湯與冷飲之間，務必至少間隔3分鐘，才能避免頭痛。高血壓患者更應該避免冷熱飲交叉飲用，否則血壓忽高忽低，容易導致頭痛、頭暈，嚴重時還可能誘發腦中風與心肌梗塞。吃火鍋時喝酒祛寒 當心誘發三高患者眼中風此外，吃火鍋時喝酒祛寒，也可能誘發三高患者眼中風。1名60歲男性三高病友，日前與朋友一起聚餐吃鍋，酒酣耳熱、身體發熱，但回家時右眼突然發黑，視力幾乎喪失，至急診就醫，確診為眼中風，所幸接受雷射治療，視力才逐漸恢復正常。中國醫學大學附設醫院新竹分院眼科主任陳瑩山說，室內食用火鍋，又喝點酒，身體當然很暖和，但走出餐廳，氣溫驟降，三高患者眼部微血管容易收縮、破裂，就形成眼中風。陳瑩山指出，50歲以上三高患者為眼中風高風險族群，如果突然視力變差，應該儘速就醫，不要以為只是老花，視力變差。平常飲食則力求清淡，定期回診、規律用藥，才能降低中風機率。研究發現，眼中風患者如果預後沒有改善正活作息，依舊常熬夜、飲食偏重口味、肥胖、不運動，並未妥善控制三高疾病，則5年內罹患腦中風、心肌梗塞的機率大增，平均每4人就有1人可能罹患心血管急重症，不可不慎。（常春月刊／編輯部整理、文章授權提供／NOW健康）延伸閱讀： 湯底決定你的胖瘦！ 照著6個SOP吃不怕體重暴走 吃鍋燙傷快冰敷？ 錯了！護理師教你正確處置SOP ※ 提醒您：禁止酒駕 飲酒過量有礙健康
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2020-12-13 癌症.胃癌
胃癌初期難發現、進程快 很多人輕忽的常見毛病是警告
60歲工作穩定、作息正常的曾先生幾乎不看醫生。日前出現疲倦、無力、沒食慾的情況，原以為多休息就會好，但體重卻開始不明原因減輕，三個月的時間就下降約16公斤，後來更因持續嘔吐、無法進食，才前往就醫，檢查發現已是第四期胃癌，且腫瘤侵犯至周邊臟器。胃癌初期無特異性症狀 進程快發現多已延誤胃癌位居台灣十大癌症發生率的第九位、世界癌症死因的第二位。台北慈濟醫院胃腸肝膽科醫師陳家輝指出，胃癌好發於萎縮性胃炎、幽門螺旋桿菌感染、惡性貧血、胃腺瘤性瘜肉以及嗜鹽醃、煎炸、炙烤，煙燻魚、肉和高香料食品者，由於罹癌初期沒有特異性症狀，因此易忽略脹氣、食慾不振、疲倦、體重減輕等警訊，但胃癌進程快，若等到出現嚴重症狀才就醫，病情多已延誤。治療胃癌 「根除性切除手術」為主流方式臨床上，「根除性切除手術」是目前治療胃癌的主流方式，陳家輝表示，胃的構造從上到下可分為胃底、胃體、胃竇三部分，治療胃癌最好的方式是依照腫瘤位置執行「次全胃切除」或「全胃切除」，再合併淋巴廓清，才能有好的預後。而部分癌症晚期的病人雖無法進行根除手術，但也能針對腫瘤造成的出血、穿孔及阻塞進行姑息性治療，如腸胃繞道、輔助性療法縮小腫瘤，手術切除部分腫瘤，以提升生活品質。及早發現及早治療 第一期手術五年存活率高達9成近年醫療技術進步，胃癌手術存活率明顯提升，第一期就手術的五年存活率高達90%，儘管是第四期胃癌，五年存活率也有10%，但陳家輝提及，並非所有第四期患者皆能以此種方式治療，醫療團隊必須視病灶的擴散程度、營養狀況加以評估，與病家討論最適切方式的治療方式。而胃癌的發現時機和首次手術攸關病人預後，因此如有胃部不適症狀，應儘早就醫，以免延誤治療時機。延伸閱讀： 日常6習慣都會讓胃脹氣！ 你也NG了嗎？ 7成胃癌會者都曾染幽門螺旋桿菌！ 共餐、接吻會傳染？
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2020-12-13 科別.精神．身心
觀察症狀 單一或多重 避免逛遍各科治不好
現代人壓力大，自律神經失調成為文明病，澄清醫院神經內科主任葉守正說，有不明原因的暈眩、不定期心悸、呼吸不順、失眠、全身痠痛，或口乾、眼乾、皮膚乾，而且不管怎麼跑醫院都治不好，只要同時擁有上述一至兩種症狀，就可初步自我評估有自律神經失調問題。當多重症狀出現，可進行自律神經檢查。葉守正說，因為所有器官的運作都是由自律神經管轄，一旦自律神經出問題，臨床症狀從頭到腳、五花八門，非常多自律神經失調的民眾，會在各大醫院的心臟科、內科、胸腔科、家醫科巡迴一次，平均換十多位醫師，花一年以上重覆折騰，仍難被確診病因。葉守正建議，懷疑出現自律神經失調問題的民眾，若出現的是多重症狀，如同時有心悸、腸躁症等問題，可直接到區域醫院或醫學中心進行自律神經檢查；反之僅是單一症狀，可先赴該科別檢查，排除可能的相關疾病，仍找不出疾病原因，再到神經科做自律神經檢查。舉例來說，民眾僅有心悸問題，可先赴心臟內科，當做完相關檢查，並排除可能性之後，由醫師專業判斷是否需轉診至神經科做自律神經相關檢查，病人也可以主動問醫師之後可去哪個科別求診，就可避免頭痛醫頭、腳痛醫腳，醫院逛不停。心率變異分析技術，非侵入檢測、健保給付。三軍總醫院精神醫學部主治醫師張勳安說，自律神經檢查中準確度最高的是「心率變異分析技術」（HRV），採集身體微弱心電訊號，以頻譜分析方式解析出自律神經等數項指數，是目前非侵入式檢測自律神經變化的簡便工具，目前國內健保也給付，無需自掏腰包。皮膚交感神經反應、全身出汗檢查及微神經圖也是常用的自律神經檢測方法。張勳安說，自律神經失調不是疾病，而是症候群，矯正作息可改善，藉由有氧瑜伽、心靈諮詢紓緩壓力；多接觸負離子較多的自然環境；食物攝取方面，可多吃蓮子、香蕉等安神食物。多數不需藥物介入，僅1%需專門藥物控制。張勳安也提及，自律神經失調民眾最關心是否需藥物介入，他強調，99%需要服藥的患者，服用的其實是原本就有的慢性病藥物，「只要把糖尿病、心血管疾病控制好，自律神經失調就會解決。」，但仍有1%的血管迷走神經性昏厥或姿勢性低血壓者，需透過交感神經專門藥物控制。張勳安坦言，該藥物確實會產生心跳加速副作用，雖藥物是主流常規治療，但當常規治療反應不好時，非侵入性腦刺激術是目前輔助治療新趨勢。近年無副作用的非藥物電磁治療興起，電流、磁波治療可刺激大腦神經元，幫助大腦神經細胞恢復原有的活性。近年電磁治療興起，刺激大腦神經細胞。張勳安分享，電磁治療中經顱微電流刺激療法，運用極低的「微安培」安全電流量刺激大腦，改變大腦異常的腦電波，促使大腦分泌「焦慮」、「憂鬱」、「失眠」、「疼痛」等疾病有關的激素和神經傳導物質，幫助大腦慢慢地回復自然的放電狀態。不僅可迅速降低壓力激素的分泌，改善生理信號，如心率、血壓、肌肉緊張度、皮電、皮溫，有效控制緊張焦慮抑鬱，調節情緒狀態，也能改善異常腦電波，讓大腦回歸到正常的狀態，改善腦功能，因自律神經失調導致失眠、憂鬱、焦慮、疼痛都可使用。另外，經顱磁刺激療法也可能成為明日之星，根據國內外研究與臨床經驗，經顱磁刺激療法對於自律神經失調、失眠等身心相關問題也有不錯療效。衛福部食藥署已核准用於治療嚴重型憂鬱症，因自律神經失調產生嚴重型憂鬱症民眾就有機會使用，但健保尚未給付，需自費治療。
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