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2022-08-16 醫聲.領袖開講
專訪衛福部長薛瑞元:醫法雙修 將調部分負擔 還要推這兩項政策
前言:防疫、健保2難題 考驗衛福部長薛瑞元挾著防疫指揮官盛名,連續兩年半來占據新聞版面,陳時中可說是歷年來知名度最高的衛福部長,「阿中部長」、「鐵人指揮官」滿意度一度超過九成,但到下半場,已是毀譽參半,參選台北市長,丟給後繼者薛瑞元「防疫」、「健保」兩大爛攤子。BA.5變異株已入侵社區,未來幾周恐掀起另一波疫情高峰,將成為薛瑞元上任首要挑戰。薛瑞元雖不是防疫指揮官,但身為部長,仍須承擔實際責任,談到疫情時,他戒慎惶恐,「不敢樂觀、積極面對」,但沒有實際指揮調度之權,英雄無用武之地。至於健保,是薛瑞元須承接的另一個爛攤。儘管醫界、醫院早做好準備,部分負擔新制可準時上路,但疑似為了選舉,不想被扣分,陳時中最後決定延後實施時程,將燙手山芋留給下一任。熟悉健保財務困境的薛瑞元接受專訪時,允諾一定會在年底實施新制,不過,當了這次黑臉,不久後還需面對調漲費率的難題,到了明年,健保法定安全準備金一定低於一個月,勢必再面對調整健保費率的議題,屆時薛瑞元可能會成為首位「任內雙漲」的衛福部長。陳時中擅長「口號式」防疫,面對媒體時,總能想出絕讚吸睛的標題,如「射出三支箭」、「即將看到曙光」,博得關注及網路聲量。相較於陳時中掩不住的政治企圖心,七月十八日扶正就職的薛瑞元,顯得穩重儒雅,說起話來,邏輯精準有序,對於前任者留下的兩大考驗,相信專精醫學、法律等兩大專業領域的他,應能想出良方,逐一解決。本文重點一、部分負擔年底前上路 再調費率需要節奏感 二、傳染病防治法缺乏彈性 薛瑞元著手修法 三、砸重金未改善「生少死多」 推兒童醫療網四、周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因部分負擔年底前上路 再調費率需要節奏感「健保部分負擔調整,今年一定上路。」健保財務是歷任衛福部長重中之重,年底安全準備金不足法定標準,原本公告5月15日上路的部分負擔新制又因疫情延後,衛福部長薛瑞元表示,部分負擔新制年底前一定會實施,但若同時調整費率,「民眾可能會受不了。」計畫先展開健保法修法,納入慢性病防治及全責護理,並重新精算費率。薛瑞元自7月18日上任,在即將屆滿1個月之際接受本報專訪,暢談上任後重大政策方向及挑戰,除了健保,全民抗疫兩年多,希望傳染病防治法有更多彈性因應防疫,所以也將展開傳染病防治法修法作業;國內面臨少子女化,新生兒死亡率又偏高,搶救下一代,計畫建置兒童醫療網及兒童守護天使制度,期盼年底前可順利實施。 健保部分負擔新制暫緩後,衛福部一直強調沒有實施時間表,薛瑞元首度證實年底前一定上路。對於是否還會調漲健保費率,薛瑞元表示,新冠疫情侵襲全球兩年多,改變經濟情勢,近日美國通貨膨漲等議題都可能影響台灣,必須一併考慮,「如果調整部分負擔後,再同時調整費率,民眾會受不了」。另外,薛瑞元也指出,目前健保費率已達5.17%,距離健保法規定的行政調整上限6%,只差0.83%,「早晚會面對調不動費率的問題」,往後勢必要修法,但修法不可能只修費率,必須整體考量。目前福部已組成健保修法小組,計畫將打開費率天花版,但同時將全責護理納入看護給付,並加上慢性病預防兩大方向。住院陪病是許多家庭的難題,請看護更是沈重的經濟負擔,薛瑞元表示,目前研擬醫療體系內的護佐納入全責護理,成為護理師的助手,由健保給付。雖然有人認為,護佐不屬於醫療行為,不該由健保給付,但薛瑞元認為,若是護理照顧的一部分,健保無可迴避,當不同意見爭議不下時,可透過修法解決。疾病預防依法不在健保給付範圍,但薛瑞元說,從疾病管理概念,避免病情嚴重可降低醫療支出,例如國健署及健保署推動「代謝症候群防治計畫」,期盼推廣至所有慢性疾病。薛瑞元回想,他擔任屏東縣衛生局長時,就希望健保整合預防與治療,他還特定北上向當時的衛福部次長林奏延陳情,現在期盼透過修法確定權責,幫助更多患者。若今年調整部分負擔,明年是否就不會調整費率?薛瑞元沒有把話說死,僅說「各種可能都有。」但如果明年不調費率,待總統大選後再調,屆時調整幅度恐不小。他表示,這要看健保署如何精算,並和社會充分溝通,找到節奏感,此為下階段須處理的事情。健保接下來的三個步驟,先是部分負擔上路,再來是研議健保費率調整及「健保法」修法。薛瑞元說,健保法修法為是為了進行收入面、支出面改革,是延續的過程,在既有的道路、架構進行調整,而不是更新、重來的改革。他強調,這並非三代健保,或可稱為「二代健保精進版」,笑說「沒有那麼大的野心再創出新一代健保。」傳染病防治法缺乏彈性 薛瑞元著手修法全國新冠疫情延燒兩年多,衛福部長薛瑞元長期在指揮中心協助防疫,看到目前「傳染病防治法」有所不足,為銜接明年6月30日到期的「嚴重特殊傳染性肺炎防治及紓困振興特別條例」,已成立修法工作小組並展開修法作業,兩大重要修法方向是讓傳染病防治醫療網和隔離檢疫更有彈性。薛瑞元說,依現行傳染病防治醫療網,全國共22家應變醫院,可將傳染性疾病患者集中收治於專責病房,但面對Omicron疫情,發現病患遍布各地,且疫情初期重症患者多,不可能集中收治於少數醫院,加上新冠病毒與SARS不同,沒有發燒的明顯定義症狀,也完全在有傳染力之前集中收治。薛瑞元表示,即便要集中收治確診病人,還必須清空應變醫院病房,但部分應變醫院同時也是急救責任醫院,清空病房會排擠其他疾病患者的就醫需求,「這樣是行不通的」。所幸新冠疫情初期於Alpha變異株流行時,由各醫院分散收治確診病人,度過疫情衝擊,修法方向為集中與分散收治並存,因應疫情變化,可彈性處理。其次是修法調整傳染病確診病人的隔離檢疫方法及流程,薛瑞元說,如傳染病的通報時間、確診病人的隔離措施、隔離通知書發放等,將一併檢視,如Omicron疫情時,一天增加數萬例確診病人,衛生單位於行政上來不及處理,將檢討法規,「不要訂的太死」,目前疾管署已著手清點相關問題清單。民眾到底何時可以拿掉口罩?薛瑞元對此笑而不答,但他強調,「對疫情的態度是樂觀的。」目前Omicron仍不斷出現變異株,雖然可能還會有1波疫情,但國內疫情趨勢應接近香港、南韓、新加坡,目前防疫由衛福部次長王必勝擔任指揮中心指揮官,相信「一切都在控制中。」砸重金未改善「生少死多」 推兒童醫療網少子女化又加上新生兒死亡率高,台灣面臨「生得少又死得多」困境,行政院去年底核定「優化兒童醫療照護計畫」時,行政院長蘇貞昌曾對於台灣新生兒死亡率達千分之4.5的數據,表示「實在慚愧,不該如此」。婦產科醫師出身的衛福部長薛瑞元接受專訪時,不斷強調「我希望把兒童醫療網絡快點做好,且愈快上路愈好」、因為每個孩子都不能少。台灣新生兒千分之4.5的死亡率,高於鄰近國家日本的千分之2.5、韓國的千分之3.2。薛瑞元表示,台灣已經砸重金防治新生兒死亡,卻未見效果,死亡率仍舊偏高。分析一歲以下新生兒死亡原因,第二名與第三名都與早產有關,早產死亡的孩子,通常位處在醫療資源不足的地區,猜測是偏鄉地區的醫師,大多是照顧到沒辦法照顧才轉至大醫院,最後造成憾事。薛瑞元說,這項發現也凸顯台灣的兒童醫療照顧網,於醫療體系中出現嚴重的問題。少子化讓兒科市場變小,醫師不願投入兒科領域,願意投入的醫師,因為照顧的孩子人數變少,鮮少有處理重症經驗,環環相扣,讓台灣出現偏鄉沒兒科醫師,部分地區醫院雖然有兒科醫師,但也只剩1、2位,大多只會處理急症,不會處理重症,更遑論照顧早產兒。薛瑞元說,如果上一代的兒科、婦產科「老師傅」全部屆齡退休,台灣兒科重症將面臨空前危機。「如果再不投注資源培訓兒科重症醫師,未來想治療重症孩童可能只能往國外送」。他強調,這件事非常有可能發生。現階段除了加碼兒科醫師於健保的點數外,重點將擺在發展照顧兒童重難罕症的「核心醫院」,讓重症孩童能集中收治,增加有意投入兒科重症醫師的訓練。薛瑞元說,任內希望「加速」推動的還有幼兒專責醫師制度,也就是「守護天使計畫」,孩子1出生就有一位專責兒科醫師負責追蹤疫苗施打、健康狀況等,追蹤的孩子一周內家長沒有回音需強制通報,一旦失聯則由社政或警政系統追蹤,這項制度希望今年年底前就能將資訊系統建置完成,並從原本部分地區的試辦計畫落實到全國。周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因台灣2021年新生兒跌破16萬,再創新低,除了少子化帶來國安危機,新生兒死亡率高問題也迫在眉睫。國內兒科醫師認為,在現行健保制度下,應給予新生兒足夠醫療保障,確保每個行政區都要有兒童責任急救醫院;此外孕婦及家屬在孕期也要提高警覺,若出現胎動減少或陣痛疑似胎盤早剝,應儘速送急診,否則恐造成新生兒嚴重腦部傷害,甚至喪命。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示,全世界早產率約8%至10%,但民國85年左右,台灣新生兒死亡率約千分之3.5,為提高國內醫護人員新生兒醫療照護能力,早產兒基金會特地送我國醫護赴日本著名早產兒照護的母子醫院進修,返國後擔任種子教師,新生兒死亡率也降低至千分之2.4,近年國內研究顯示,新生兒死亡率降低到千分之2.5。台灣新生兒科醫學會名譽理事、馬偕醫院新生兒科資深主治醫師許瓊心表示,新生兒三大致死原因,包括周產期致死、早產及感染問題。以高危險妊娠孕婦生產來說,雖不是全部的新生兒都必須急救,但可能有4成的新生兒會出現非預期急救,若生產當下沒有熟悉新生兒急救的醫護在場,可能造成孩子不必要的疾病,甚至死亡。近期一名第一胎剖腹產、第二胎選擇陰道產的孕婦,在診所生產時發生子宮破裂,因診所醫師無法處理,也未事先告知家屬,導致孩子卡在陰道,緊急送醫學中心急診時,因新生兒窒息腦傷嚴重,家屬忍痛放棄,更衍生醫療糾紛。許瓊心說,這樣的狀況在國外根本不可能發生,我國這類的狀況是「可以避免」,應讓產婦安全地懷孕、安全地生產,有緊急狀況時,也要有新生兒科醫師及時處理,才能降低新生兒死亡率。許瓊心表示,近年衛福部有意做政策性調整,推動周產期轉診計畫,鼓勵診所將高危險妊娠孕婦轉往醫學中心生產,但此做法仍須更接地氣,且持續多年建立制度。此外孕婦及家屬本身也要提高警覺,近期一名孕婦前一晚突然肚子悶痛,因為已經32加5周,有早產可能,但為了等原本看診醫師上班,仍多等了1晚,隔天一早到醫院發現胎兒心跳僅剩60,緊急剖腹30分鐘後取出胎兒,仍然救不回。李宏昌指出,照顧新生兒不簡單,且早產兒可能有心臟、眼睛、肺部、腎臟等問題,都需要小兒次專科醫師處理,但因病人不多,醫院為了符合評鑑資格,有保障特殊專科醫師名額,但對醫院仍屬於「燒錢」單位,以現行來說,國家對兒科醫護是「虧待」,希望薛部長上任後,能建立每個行政區至少一家兒童責任急救醫院,讓每個孩子獲得最快速及最好的照顧。
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2022-08-14 焦點.元氣新聞
薛瑞元專訪4/周產期致死、早產、感染 列新生兒三死因
台灣2021年新生兒跌破16萬,再創新低,除了少子化帶來國安危機,新生兒死亡率高問題也迫在眉睫。國內兒科醫師認為,在現行健保制度下,應給予新生兒足夠醫療保障,確保每個行政區都要有兒童責任急救醫院;此外孕婦及家屬在孕期也要提高警覺,若出現胎動減少或陣痛疑似胎盤早剝,應儘速送急診,否則恐造成新生兒嚴重腦部傷害,甚至喪命。台灣兒科醫學會理事長李宏昌表示,全世界早產率約8%至10%,但民國85年左右,台灣新生兒死亡率約千分之3.5,為提高國內醫護人員新生兒醫療照護能力,早產兒基金會特地送我國醫護赴日本著名早產兒照護的母子醫院進修,返國後擔任種子教師,新生兒死亡率也降低至千分之2.4,近年國內研究顯示,新生兒死亡率降低到千分之2.5。台灣新生兒科醫學會名譽理事、馬偕醫院新生兒科資深主治醫師許瓊心表示,新生兒三大致死原因,包括周產期致死、早產及感染問題。以高危險妊娠孕婦生產來說,雖不是全部的新生兒都必須急救,但可能有4成的新生兒會出現非預期急救,若生產當下沒有熟悉新生兒急救的醫護在場,可能造成孩子不必要的疾病,甚至死亡。近期一名第一胎剖腹產、第二胎選擇陰道產的孕婦,在診所生產時發生子宮破裂,因診所醫師無法處理,也未事先告知家屬,導致孩子卡在陰道,緊急送醫學中心急診時,因新生兒窒息腦傷嚴重,家屬忍痛放棄,更衍生醫療糾紛。許瓊心說,這樣的狀況在國外根本不可能發生,我國這類的狀況是「可以避免」,應讓產婦安全地懷孕、安全地生產,有緊急狀況時,也要有新生兒科醫師及時處理,才能降低新生兒死亡率。許瓊心表示,近年衛福部有意做政策性調整,推動周產期轉診計畫,鼓勵診所將高危險妊娠孕婦轉往醫學中心生產,但此做法仍須更接地氣,且持續多年建立制度。此外孕婦及家屬本身也要提高警覺,近期一名孕婦前一晚突然肚子悶痛,因為已經32加5周,有早產可能,但為了等原本看診醫師上班,仍多等了1晚,隔天一早到醫院發現胎兒心跳僅剩60,緊急剖腹30分鐘後取出胎兒,仍然救不回。李宏昌指出,照顧新生兒不簡單,且早產兒可能有心臟、眼睛、肺部、腎臟等問題,都需要小兒次專科醫師處理,但因病人不多,醫院為了符合評鑑資格,有保障特殊專科醫師名額,但對醫院仍屬於「燒錢」單位,以現行來說,國家對兒科醫護是「虧待」,希望薛部長上任後,能建立每個行政區至少一家兒童責任急救醫院,讓每個孩子獲得最快速及最好的照顧。
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2022-08-13 焦點.生死議題
無痛無憾─「安樂死」真有那麼可怕?人有自由意志來決定結束自己的生命?如果安樂死立法該注意哪些原則?
安樂死一直是生死的重要議題,人究竟有沒有自由意志來決定結束自己的生命?如果安樂死立法,又該注意哪些原則?安樂死有它存在的道理,要看當事人的痛苦是否到了不可忍受的程度,最後還是要回歸到病人的意願。但換一個角度想,如果一個人有能力克服死前的煎熬,很好,這是他修得的功課。死前的痛苦是必要的,可以讓一個人進行自我反省,那個經驗很寶貴,不管是喜樂、悔恨、痛苦,都有宇宙自然神的旨意,在最痛苦的時候才能悟出最深的道理。人生愈走到盡頭愈重要,就好像表演單槓的體操選手,在下槓的那一刻,動作也要列入評分。安樂死真有那麼可怕嗎?很多學者及宗教家對安樂死(Euthanasia)提出不同的看法,有人認為唯有上帝可以創造人,決定人的生死,而人不具這種神聖的權力,人不可以越過神的權柄。其他關於基因複製人、複製器官、墮胎、代理孕母等議題,也是意見相當分歧。以生命倫理學來看,我們能不能刻意中止病人最後痛苦的餘生?安樂死是人逆天或不人道,但符合人性?是竄改上帝的旨意嗎?對於死刑,不同社會做法也不同。我們的社會依法可以判犯人死刑,然而有些西方國家主張廢除死刑,因為人不可殺害上帝創造的生命,尤其是人類,因為人與動物不同。其實我覺得,純粹講「依法」是可以害死很多人、傷害許多弱勢團體的。因為他們不懂法律,更不會曲解法律來鑽漏洞。在一堆惡法下,病人病得這麼痛苦,甚至痛不欲生,他還不可以尋求安樂死。一些法律學家、宗教家雖同情受盡癌症疼痛煎熬、折磨的病人,但卻主張安樂死於法難容,形同殺人罪,或也會曲解為蓄意、計謀、有計畫、有組織的殺人。很多人一輩子在玩法律,卻不見得救過人;幫助過良善的人,反而害了很多弱勢、不諳法律的人。為何安樂死那麼可怕?每天有成千上萬的病人痛苦地死於癌症、愛滋病,難道沒有人道的方式可以適度地開放安樂死嗎?依生命倫理學的四大原則來看,或許我們應重視這問題,適度開放、妥善管理,就如同腦死與器官捐贈的立法一樣。四大原則包括:一、尊重病人自主權。二、不傷害原則。三、行善原則。四、正義原則。【延伸閱讀:我們能為臨終病患做些什麼?醫:需要全體家庭成員的投入,尊重病人的意願、支持他的需要】病人的自主權vs.不傷害原則當然,所有的醫療行為最好是全部符合生命倫理學的四大原則。然而從病人的角度來看安樂死,與從醫界或法界人士的角度來看,就不相同了。若我們能採尊重病人自主權的原則,就等於與病人站在同一邊,不會坐視即將死亡的病人受盡痛苦的折磨。若從不傷害原則來思考,肉體的傷害與心靈的傷害,孰重?病人痛不欲生,依賴呼吸器維生,甚至無法言語,這種悲慘的餘生,比坐死牢不知痛苦多少。我們口口聲聲關懷人,卻繼續讓病魔折磨更久,醫學以種種科技延長病人的殘破生命,實在是加強、加深、加長傷害病人。衛道之士或許不同意這種看法,我們也不能說他頑固,但是美國西部電影中所謂的「人道精神」,是當場射殺一匹跛了腿的馬,因為那匹馬已廢了,或是中彈了,五、六天後才會死。為了縮短牠的痛苦,所以將牠射殺。為愛惜馬,憐憫那匹馬,美國人射殺牠,這難道不是「不傷害原則」?衛道之士或許會說看在上帝的分上,一匹馬好歹也是真實的生命,我們有什麼權力射殺一匹為我們賣命的馬,我們不是應讓馬住院,為馬打嗎啡,讓馬慢慢死才對嗎?假若那些反對安樂死的人,他們得到癌症也是痛不欲生,極端受盡折磨,你們猜猜看,那位仁兄會不會要求,甚至懇求讓他安樂死?什麼是行善原則?社會上大家都知道有偽君子,鄉愿的人滿口仁義道德,私底下盤算的盡是對自己有利的;正人君子反而很少發言。孔子說:「巧言令色,鮮矣仁。」漂亮話、得體的話,誰不會?有表演天分的人可以說得讓人雞皮疙瘩掉滿地。行善原則:從腦死與器官捐贈看安樂死我認為,對病人而言,行善原則是以病人的最大權益來考量。要注意的是,確定病人已快死了,延長生命並不能為他們帶來任何好處,反而早死早解脫,讓病人早日安樂死,安排妥當,病人無怨無悔,甚至感激不盡,才是為他們最大的權益著想。行善原則並非做給大眾知道,行善原則是專門為病人設想的。我們可以有條件地執行安樂死,並同時可以杜絕壞人利用這個法條來傷害人或謀財害命。我們的法律同意醫界判斷病人腦死,並捐贈器官,換另一個角度來看,也是違背上帝的旨意,人類自行作主,提早結束腦死病人的生命?更何況腦死後捐贈器官也全然病人本身有全程參與,有很多是家屬代簽,因為腦死的病人自己不可能簽字同意DNR(拒絕心肺復甦術,見67頁註1)。然而,安樂死卻必須由病人自己親自簽字同意。世界上有弊端的法條太多了,我們何必畫地自限,因噎廢食呢?正義原則:從墮胎議題看安樂死若以第四點的正義原則來看安樂死,以上帝的角度來看正義,以及從人的眼界來看正義:正義必須是善良又公平的才叫做正義,正義不一定得到益處。明辨是非善惡,以公平的方式來解決人的事情才叫做正義。安樂死當然也是符合正義原則的,神學家立場或許有微言,或許可稱之為批評。然而,若重新審視「墮胎」這個老問題,先不談未婚生子、受強暴後懷孕等等,而是談在子宮中的胎兒四個月大時,被診斷有嚴重腦缺損、先天性心臟病,可能出生後幾個月就會夭折,或到十歲前有中度智障的可能,或重型海洋性貧血、蒙古症……我們能為這位孕婦中止懷孕嗎?目前臺灣是全世界產前基因篩檢做最好的,尤其是SMA脊髓性肌肉萎縮症,若篩檢陽性,需中止懷孕。大家想想看,這名懷孕女子需要再懷孕五、六個月,或許會發生懷孕末期之妊娠毒血症,或許有產後大出血的危險;加上嬰兒出生後龐大的醫療費用、照顧的心血、受創的心靈……誰來關心?社會學家只會說:「大家多關心點。」心理師說:「你要堅強一點。」社工師說:「國家並未有經費援救你的小孩,自行負責醫藥費吧。」鄰居說:「真可憐啊!」你必須上網或到哪幾間醫學中心,或飛到國外去求救。嬰兒畢竟還是你親生的骨肉,我們能說嗎?我們可以把嬰兒送給宗教家養育嗎?如果他們堅稱生命是上帝的恩賜,畸形嬰兒也是恩賜。到底正義原則是上帝訂定的,或是人定的?或只是多數平凡人、正常人站在病人的立場,看整個事情長期的發展與正負面的影響?法律逼人自尋絕路?我們看到很多病人,久病厭世而自殺,甚至有些醫師本身罹患無法治療又極端疼痛的癌症時也選擇自殺,甚至是跳樓自殺。從社會報導的角度來看,或許我們只是認為又多了一位不幸的人,可憐他們的遭遇。然而在這悲慘事件的後面,有誰替這些病人思考:是誰逼他跳樓自殺的?難道不是我們的法律不允許安樂死,而逼他走上絕路嗎?我們知道基督教不允許教徒自殺,因為神父及牧師認為自殺者無法進入天堂。那麼一些受不了病魔的摧殘而自殺的,假若他們進不了天堂,我們是不是間接地背負了擋人入天堂的罪名,他們或許是非常傑出的人才、忠實良善的基督教友,甚至是我們身邊的親朋好友。我們聲稱尊重病人的自主權,但我們未曾給予病人對生命如何落幕的尊重。大多數的人懷著鄉愿的想法,不想惹是生非、遭受太多爭議與批評,於是這麼想:世界上法學人士那麼多,他們是上帝的代言人,我們只是平常人,哪有我們說話的餘地?一批人死了還有一批,每天都有這麼多癌症的病人含痛而死,天天都有,日子還不是一樣過去,為何需要立新法來允許安樂死?多做多錯,少做少錯,怎麼做都會有人不滿意的,又何必去背負離經叛道的罪名,與法界人士、神職人員作對?睜一隻眼,閉一隻眼就好了!……衛道人士的鄉愿行為世界上沒有公義的事太多了,麻木不仁者比比皆是,多數的看法才是正義。西方世界的實用主義與功利思想者認為沒有真正不變的真理,只要問能否變成有用的東西(物質),能否創造多數人的利益與幸福。多數人就是對的,不管對與錯,少數就要服從多數。誰叫這些少數人並未對安樂死請命,也無法說服多數人看清楚安樂死的本質,是對少數中受折磨而痛苦不堪的人的一個恩賜,允許他們無痛、平和地離開人世間。這些少數中的少數,他們求生不能,求死不得,有些病人還曾是社會菁英分子。他們的哀號早就被世人的口水淹沒了。自殺也算一種無言的抗議,至於上不上得了天堂,或許他們已經不在乎了。歷史會證實這一切的,倘若將來有一天某個大國將安樂死通過立法後,勢必有許多國家的輿論起而仿效。那麼回顧這一段歷史,這些衛道之士所做的鄉愿行為將被公斷,我們應勇敢地面對道德良心的挑戰。在此之前,相信很多人保持沉默,不敢面對強大衛道之士的壓力,但他們心知肚明,什麼才是真正的正義,只不過在等待時機,期待另一次改革與道德的重整。反過來思考,假若安樂死合法化,有條件地、有限度地開放,到底會發生什麼弊端,讓有心通過立法的人躊躇不前呢?因為很多法條都有漏洞,又有些人特別會鑽漏洞,可能假借安樂死來謀財害命,獲取龐大的遺產或公司經營權。但我們面對腦死而同意捐贈器官時,也是一樣嗎?我們卻不稱之為善意殺人。雖然腦死的病人可能可以再活上一星期,然而死屍的器官不如活著的器官保持完整的功能,畢竟腦死的病人不久將死亡,他捐贈器官、遺愛人間的美意,我們當然願意成全,他也希望器官移植能成功。那麼,有沒有人懷疑家屬及醫師謀殺病人,圖利等待器官的病人?並沒有。從來沒有人懷疑過,也從未發生過,捐器官的腦死者即將死亡是很確定的,只是死亡的日子被改成由人為來決定。有人懷疑過我們的大逆不道、不尊重上帝的決定權嗎?沒有。上帝把治理人間的事情交給人來處理,我們祈禱主的聖名來求;我們憑藉良心、道德與勇氣來處理人世間疑難之決定。我們的分辨、查驗種種決定,也是以神的大能及感應來求的。試擬安樂死立法的條件既然上帝讓人類自行決定自己的命運,那麼我們就不應該把安樂死的立法看成是剝奪病人的生存權;不應把這種立法的精神看成超越了神的能力。反而我們應以天使的角色,想辦法來幫助這些受苦受難、瀕死的重症病人。為了防微杜漸,安樂死的立法應採取很嚴格的門檻。.第一:應確定病人活不過二至三個月對於病人的存活期,雖偶有例外個案,但實務上仍有一般通則可依大數據遵循。許多化學治療的登錄條件是病人必須有存活三個月以上的餘生,因此訂立在三個月以內,表示病人已不適合接受最新的人體試驗。.第二:必須是病人遭受極大的痛苦,以此當作評估的指標由麻醉科專家、安寧療護專家,以及其主治醫師來評估病人所使用的疼痛控制、麻醉藥的用量,是否已達到病人無法忍受的程度,並訂定一個同儕有共識的判斷標準。這些都是可以努力達成的目標。所以病人殘餘生命有限,病情不斷惡化,癌細胞不停地轉移,而疼痛程度愈來愈厲害,這些都可以納入指標。.第三:由三至五人組成專家小組,來自兩家以上不同的國內知名醫學中心由專家來評估該病人是否無法藉由當代的最佳科技改善病情,並依國情加以調整判定。若病人尚可能接受新的科技,可以改善病情,延長三個月以上的生命,那麼我們理應排除在安樂死的條件以外,而且可以相隔一至二週再做另一次訪視及評估。若病情持續惡化,病人仍有相當嚴重的疼痛,而且病人及全數的家屬都同意安樂死,那麼專家小組可以做成符合安樂死之共同決議,再以具法律效力之安樂死同意書,由檢察官或律師同意背書、簽發後生效。其中應載明詳細理由及執行安樂死的方法與時間,然而病人或法定代理人有權利在執行安樂死之前提出覆議,中止安樂死之執行。綜上所述,癌末病人安樂死的條件是: 1.預估病人存活的時間不超過三個月。 2.病情持續惡化,心、肺、腦功能缺損,且身體活動能力降至ECOG量表≧三級,或卡氏量表三十分以下。 3.疼痛相當嚴重,難以有效控制而病人飽受身心折磨。 4.專家評估已屬末期重症或癌症,且無相對有效的治療方法。 5.病人、法定代理人及全數家屬同意。 6.簽署同意書並請律師背書。 7.在檢察官或相關單位監督下執行。 8.病人可以隨時反悔,並收回同意書。反彈聲大,需要的聲浪也很大對於安樂死,反彈的聲音很多,包括宗教界及法學界,而醫學界持贊成的意見比較多。當然,我們必須防止弊端的發生,我想將來有一天這些問題會被釐清,同時需要安樂死的聲浪必然會愈來愈大。因為癌症病人愈來愈多,在其他疾病得到控制之下,多數人最後的死因皆與癌症有關,到那時候,人們才會覺醒,意識到需要為安樂死立法。其實每個重症的病人也不應避談死亡。應在精神科醫師、心理師協商之下,對健康、生命、人生哲學做一個團體治療(Group Therapy),並給予協商、教育的課程,這才是先進國家應有的制度。放眼國內的醫療照顧、安寧療護、癌症中心、護理之家、安養中心,都缺乏相關人力、物力的投入。人生觀點不同、宗教信仰迥異,加上儒家避談生死,而道教神鬼之說深植民間,要如何整合、如何發展也未見有關權責機關或政府積極的支持。或許有人會說:「中國人五千多年的歷史也沒有學者談安樂死,為何我們需要這種制度呢?一切順其自然就好了。」那麼幾千年來,烈女之貞節牌坊仍立在城牆邊,又哪需要近代倡議男女平權、女男平等呢?幾千年來受苦的人那麼多,是靠近代少數人出來關心、提出對策,才改變了女子幾千年來不幸的宿命。我在此只是拋磚引玉,希望有一天社會賢達及大有為的政府,在物質生活隨著工業化提升後,能夠有效落實心靈改革、安寧療護的重大改革。或許如此才能真正杜絕醫療資源浪費、醫療糾紛之對立,讓病人可以無怨無悔、無痛無憾地走完人生全程。君不見多少癌症末期的病人輾轉治療,終年住在醫院,衛生福利部健保署付出了巨大的社會資源卻可能換不到民眾的體諒,這才是無形的浪費。至於非癌症的慢性失能性疾病患者,如心、肝、腦、肺部疾病,若因需要全天候依賴他人照護,身心靈受到極大煎熬,且持續惡化,但又未符合「生命不超過三個月」的條件,那麼在有專業意見可供諮詢下,或可選擇以斷食及自我減少維生支持,來達成安寧及善終之路。 ※本文摘自寶瓶文化《自己一個尊嚴的安寧》
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2022-07-23 醫聲.領袖開講
院長講堂/退休部桃醫院院長徐永年 行醫40年推動醫病共享,讓病人得到最好幫助
「醫師是天命,感謝老天給我當醫師幫助人的機會。」甫自衛福部桃園醫院院長退休的徐永年,行醫40年,對於台灣醫療制度和醫院行政管理也相當了解。為減少醫病糾紛問題,他還推動現在醫界流行的「醫病共享」制度。徐永年從省立桃園醫院當住院醫師開始行醫,最後擔任部桃醫院院長,但「桃園醫院升格醫學中心評鑑延後2年,無法在手中完成醫學中心的夢」,成為他心中最大的遺憾。感受當醫師的天命徐永年說,當醫師是可以幫助人的行業,在行醫生涯裡,印象最深刻是在雲林沿海地區當醫師,因為偏鄉醫師少,每每對病人多一點關心,病人的回報是10倍,常有病人看診時,帶上特產、在地海產表達感謝,讓他感受當醫師的天命,也感謝珍惜老天讓他有幫助病人的機會。在行醫之外,徐永年有一半以上時間做醫院行政工作,不同於醫師為病人看診治療,尤其面對影響醫病關係重大的醫療糾紛,處理的感想很多,他認為,醫療糾紛大都是醫病溝通不良所致,「醫病如果能多花一些時間溝通,很多醫療糾紛就不會發生。」讓病人得到最好幫助徐永年說,很多病人對醫療期待很高,但醫療有其局限性,很多醫師能診斷卻難治療,甚至無法治療,很多病況要一直觀察到最後才知道診斷結果,相信每一個醫護人員都是用心照顧病人,有時是時間不夠、有時是醫師在沒有確定前不會講,他因此推動「醫病共享」制度。現在醫療體制讓醫師變很忙碌,醫師在忙碌過程中,如何給病人最好的說明和服務,必須透過體制上去檢討,現行醫療體制下,醫師是團隊的領導者,要用好的方法、態度把團隊變成最大助力,讓病人得到最好幫助,醫院發展「醫病共享」,就是希望提供一個方法,讓醫師告訴病人所有的可能。複雜的病要說清楚「醫師不是神」,面對病人複雜、千變萬化的病情,桃園醫院每一科會挑一到三個困難、複雜的病情與病人說明,讓病人了解複雜的病情演化,有些病人能了解,有些病人不能接受,即便最好的準確率百分之九十幾,還是有百分之幾是不準確率,醫病共享就是醫師說明讓病人清楚。現今醫療一直改變,需要與時俱進,但醫師對病人的關心和熱情,仍是醫者最重要的初衷。徐永年養生祕訣/愛爬山攝影 一周三次慢跑7月16日屆齡退休的衛福部桃園醫院院長徐永年,常勸病人、朋友維持運動及健康飲食的重要。他的養生方法很簡單,即是飲食少油、少鹽、多運動,尤其喜愛攝影、爬山、旅遊活動。65歲的徐永年出身桃園市客家村,他從就讀醫學院、負笈英國,行醫到醫院行政管理、擔任衛福部立醫院院長,長期在外飄泊,最後回到家鄉的衛福部桃園醫院當院長,他雖愛吃客家料理,但晚上盡量少吃較油膩的客家菜。徐永年的養生沒有非常特別,就是維持少油、少鹽、多運動,早上要吃得好、中午吃得一般,晚上吃得少,要多吃有飽足感、熱量低、高維生素C水果,像土芭樂。運動是健康的必要,他持續慢跑10幾年了,家裡備有跑步機,維持一周三次慢跑。喜愛攝影、爬山的他,喜歡走在山野林道,拍攝自然生態動植物,常與妻子野外旅遊、攝影,拍下很多景點少見的蘭花、雉鳥類照片,他還收藏一幅加拿大樹攝影師在宜蘭明池拍攝合成的台灣杉「姊妹樹」,筆直呈現台灣杉的樹型,十分特別。徐永年也愛爬山,有空與妻子走訪各地林道、山區,爬山欣賞大自然,也是可以強健體力的運動,從爬山體會促進醫護團隊凝聚力的好方法,因此,他喜歡帶同仁爬山,擔任台中醫院院長時帶同仁爬過玉山、雪山各兩次,在桃園醫院院長任內也帶領同仁爬玉山一次。爬山過程比結果更重要,爬山的精神是會走的人走後面,不希望團隊落單,走在前面的人,希望後面跟上,拉著團隊往前走,過程很多互動、互相照顧的精神特別明顯,團隊合作在醫療工作上很重要,每次爬山回來,看到醫護團隊同仁互動關係變好,凝聚了醫護團隊的向心力。徐永年小檔案●學歷:國立陽明大學醫學系、英國里茲大學碩士●經歷:衛生署醫政處副處長、衛生署豐原醫院院長、台中醫院院長、台中市衛生局局長、衛福部醫福會執行長、衛福部桃園醫院院長給病人的一句話●尊重專業、好好照顧自己
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2022-06-22 焦點.杏林.診間
醫病平台/永久植物人狀態病人之醫療照護決策 ──最高法院110年度台上字第2590號民事判決簡評
【編者按】非常榮幸透過「病人自主權利法」發起人楊玉欣前立委的幫忙,邀請到三位深入認同「病主法」的專業人士,回應兩週前(六月六、八、十日)三篇有關目前的醫療環境,有時醫療團隊仍會不得不做出違背「不傷害病人」的醫學倫理悲劇。希望「真理越辯越明」,經過多次的討論促成台灣社會更了解這問題,並且社會大眾能在意識清楚身體健康時,與家人討論自己將來面臨生命末期時,希望怎麼做或不要怎麼做的看法。養成這種民風之後,就不會再發生這種已經簽了「自主權利法」的合法程序之後,還要因為家人的「孝心」迫使醫療團隊違背病人,還是給予「臨終凌遲」。【延伸閱讀:醫病平台/讓人難以割捨的「臨終凌遲」,解套的關鍵在我們每一人】終於,法院必須直面最困難的末期醫療照護決策問題──永久植物人。…日前一起最高法院的判決引發國內醫療法巨擘陳聰富教授出聲評論,認為這是一件「令人悲傷」的判決。這件判決的爭議事實,表面上看來是末期病人家屬簽署DNR後又反悔,並在親人死後窮盡一切司法途徑,對所有醫護人員進行一段長達6年的司法折磨過程。但當我們走進判決書文字所描述的世界,我們看見了一場車禍,將一個年輕人帶進了「永久植物人」(Permanent Vegetative Status, 以下簡稱PVS)的悲慘狀態,也把一整個家庭(爸爸,媽媽,妹妹)帶進盼望─失望─絕望的死蔭幽谷;醫療體系耗費了大量的資源,但只能讓這個PVS病人藉著維生醫療科技(呼吸器,鼻胃管)而處於「非生非死」的存有狀態。據估計,臺灣有2800至4500位PVS病人,他們因為腦傷超過6個月以上而完全失去意識能力,必須倚賴維生系統而在養護機構中生存,一旦發生疾病,什麼是對這些PVS病人最合適的醫療照護?誰來為他們做決定?「死亡」在什麼情況下可能符合永久植物人病人的「最佳利益」呢?最高法院110年度台上字第2590號民事判決的真實爭點正是關於永久植物人病人的醫療照護決策問題。在這件個案中,年輕的PVS病人乃是一家地區醫院的呼吸照護病房住民,當醫院發現病人似乎有膽結石導致膽管阻塞引發黃疸時,通知天天來探望的家屬(病人之爸爸,媽媽),並詢問是否要轉院予以積極治療,但病人的父親,亦即本件的原告始終沒有正面回應,而病人之母親則明白拒絕轉院。因此這家醫院便依照其規模及設備予以症狀治療,除了點滴給予抗生素治療黃疸之外,發燒就給退燒藥,便秘就給瀉藥及塞劑,但病人並未好轉,而當病人因為病程發展至敗血症最後心跳停止時,醫院因為病人之母親已經簽立DNR,所以並沒有再對病人施予心肺復甦術。豈料,在病人過世後,病人之父親主張,醫院應該積極的將病人轉院治療,且其才是病人之法定監護人,病人母親所簽署的DNR無效,因而開啟了一連串的刑事與民事訴訟。刑事部分不起訴處分確定,而民事部分,審理的臺北地方法院以及臺灣高等法院均認為被告醫院以及醫護同仁對病人所提供之照護,符合醫療常規,病人的父親雖經法院裁定為病人之監護人,但母親卻是記載在病歷上的第一順位聯絡人,因此母親符合安寧緩和醫療條例的親屬身份,所簽署的DNR當然有效,故判決醫方勝訴。病人父親不服,上訴最高法院。顯而易見的,本件PVS病人父親和母親對整個醫療處置的意見是不一致的。母親知道她兒子植物人狀態是嚴重的,昏迷三年來,連眼睛都沒有睜開過,如果PVS病人根本不可能甦醒,又何必大費周章轉院積極治療他的膽結石呢?如果在機構內的就地治療無效,母親更進一步認為,臨終的CPR只是對兒子的「凌遲」,所以病人母親毫不猶疑的簽了DNR。病人父親似乎並不這麼想,但病人父親也不知道該如何決定,他雖然得到民事法院的裁定,定他為病人之監護人,但他並未向醫院表明,其在病歷上的聯絡人也只是第三順位(第二順位是病人妹妹),他或許對到底什麼才符合兒子的「最佳利益」也不知如何是好吧,這使得他忽視妻子貼在他門上的字條,他沒有接聽醫院打來的電話,雖然他自己先前也簽署過DNR,卻在兒子死後,對12位照護過兒子的醫師及護理師通通提出近乎報復式的醫療糾紛訴訟。最高法院忽視了對於PVS病人的醫療照護決策中,如何在「尊重自主」、「行善」、「不傷害」、以及「正義」的倫理原則下,來審視病人家屬的決定是否符合病人的最佳利益,反而循著一條錯誤的法律推理路線:「只有末期病人,家屬才能夠簽署DNR,因此系爭病人是否是末期病人需要有兩位專科醫師認定,事實審法院沒有釐清本案是否有取得專科醫師認定為末期病人,所以事實認定不清,發回更審。」最高法院的這個判決是個明顯錯誤的判決,首先,並非只有符合安寧緩和醫療條例的末期病人,家屬才能簽DNR。在醫療臨床實務上,各式各樣的病人都可能因為病程的進展,或不可預見的意外進入病危狀態而需要CPR,這時如果病人有事前的預立醫療決定指示,醫師當然就可以依照指示而行,但若沒有時,醫療常規都會詢問病人家屬意見,作為補充病人自主的替代決定(substitute decision)。以本件個案為例,病人是不是末期病人並不是重點,重點是,PVS病人根本欠缺對醫療行為的同意能力,因此,當病人有醫療需求時,醫師當然是尋求家屬的同意。真正的爭點是,如果家屬的替代決定違反了病人的「最佳利益」時,醫師是否有一積極的保護義務來阻止家屬的代理權之濫用呢?美國著名的Baby Doe 法案正是要處理當父母的親權濫用,以致影響到其嚴重殘疾新生兒的最佳利益時,國家應得以介入保護該新生兒。因此,本件的真實爭點應該是回到更早的時點去判斷:病人的母親拒絕將病人轉診至大醫院接受更積極的膽結石治療是否不符合病人的最佳利益?若是,則病人的父親作為監護人是否也殆於防止其母的代理權濫用?最後,才要問,如果PVS病人有被家屬「遺棄」之虞,醫師有何積極的作為義務來保護PVS病人的健康權及生命權呢?這些才是最高法院應該嚴肅面對的問題,但在本案中,其實相當容易回答。病人的父母都是盡責且關愛的父母,他們幾乎天天探望病人,病人母親並沒有拒絕醫療,只是拒絕轉診,醫院沒有任何理由需要懷疑家屬的意見,病人父親在喪子之痛後,將悲傷與哀痛遷怒於醫療團隊,一連串的濫訴舉動,殊不可採。最高法院的這個判決真的「令人悲傷」,民國99年的那場車禍奪去了死者「傳記性的生命」,105年的「敗血症」結束了死者「生物性的生命」,但悲劇卻一直延續,從105年起,死者父親提起刑事告訴,被不起訴處分後,又被再議駁回;轉而提起民事訴訟,一審,二審都敗訴,沒想到竟然在最高法院得到一個「發回更審」貌似勝訴判決。本案目前還在更一審中,被告有12位自然人的醫護人員,還有兩家醫院法人,想想這6年訴訟期間,這些醫護人員的身心煎熬,最高法院輕率的發回更審,給予死者父親一個虛幻的勝利期盼,也讓所有臨床醫護同仁無所適從,這真的令人悲傷。
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2022-06-01 新聞.元氣新聞
立法院三讀通過「醫預法」 醫糾事件需調解、評析先行
立法院於5月30日三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法」(簡稱醫預法)。衛福部表示,為解決長期以來,醫療爭議訴訟衍生的醫病關係對立、高風險科別人才流失及防禦醫療等問題,衛生署於民國89年提出「醫療糾紛處理法」草案,並自106年起推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」。近年法院受理的醫療糾紛訴訟案件已明顯下降。為建立妥速醫療爭議處理機制,促進醫病和諧關係,並營造重視病人安全文化,以提升醫療品質,衛福部遂於107年提出醫預法草案,如今立法通過,本法案以「保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質」為目標,並秉持「即時關懷」、「調解先行」、「事故預防」等三大原則,全文共計45條。衛福部指出,首先是溝通關懷,醫療機構應組成醫療事故關懷小組,99床以下醫院及診所,囿於規模可指定專業人員或委由專業團體提供;醫療機構於醫療事故發生後,應即時進行病人關懷及協助,適時說明、建立互信,以緩和醫病緊張關係避免發生爭議。其次爭議調解,為地方衛生局應組成醫療爭議調解會,不論民、刑事醫療訴訟,均應先經調解,調解期間以3個月為限,必要時可延長3個月。另一方面,中央主管機關應委託政府捐助設立財團法人或捐助成立財團法人,導入中立第三方提供醫事專業諮詢及醫療爭議評析,以協助爭議調解過程拉近雙方認知差距,消弭爭議、促成和解。調解成立送法院核定,具司法效果,以減少訟累與社會成本。第三為事故預防:醫院應建立內部病人安全管理制度,形塑不責難的病安通報與風險管控機制;醫療機構對於發生之重大醫療事故,應主動進行根因分析、檢討改善,並通報主管機關;另中央主管機關對於特殊的醫療事故則可成立外部專案調查小組提出報告,內容應以發現事實真相、共同學習為目的,以預防再發提升病人安全。衛福部表示,「醫預法」是以營造病人安全文化為目標,鼓勵自主發掘問題追求改善,因此明定於溝通關懷、爭議調解過程的陳述,及醫療機構內外部自主通報、根因分析與改善內容,均不得採為訴訟證據或裁判基礎,也不得為相關行政處分基礎。若醫療事故有關人員涉及違反法律所定的行政或刑事責任,應就其有無主動通報、積極配合調查或提供資料,為處罰或科刑輕重審酌。
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2022-05-31 新聞.元氣新聞
醫療爭議先調解 不得拒給病歷
立法院昨三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法」,建立醫療糾紛非訴訟處理機制,明定民、刑事的醫療爭議事件應先經調解,醫事機構不得拒絕提供病歷,違者最高罰廿五萬元;新法施行日期由行政院訂定。根據衛福部醫事審議委員會統計,歷年接受委託鑑定的醫療訴訟案,約八成為刑事案,雖逾八成鑑定結果無醫療疏失,但冗長的訴訟使醫病雙方飽受煎熬,醫師為避免醫療糾紛,可能採取防禦性醫療,甚至規避投入高風險科別或服務。醫爭法因而明定,地方主管機關應組成醫療爭議調解會,不論民、刑事醫療訴訟均應先經調解,調解期以三個月為限,必要時可延長三個月,經當事人合意得再延長一次。至於調解會成員,應由具醫學、法律或其他具專業知識的公正人士九人至四十五人組成;其中醫學以外委員,或任一性別委員,均不得少於總數三分之一。另若因調解需要,地方主管機關得限期令醫事機構提供所需的病歷、診療紀錄或其他相關文件、資料,醫事機構不得規避、妨礙、拒絕,或作虛偽的證明、報告或陳述。違者可處五萬至廿五萬元罰鍰,且屆期未改善得按次罰。衛福部醫事司司長劉越萍說,通常醫療訴訟沒有三、五年是不會結束,先採非訴訟程序調解,將更符合經濟效益。新光醫院副院長洪子仁說,不管有無通過該法案,醫事機構從來都未拒絕提供病歷,病歷屬醫病共同所有,病人都有權調閱,主管機關也有權調閱。劉越萍也說,實務上醫事單位原本就不會拒絕提供病歷;醫療法也規定只要當事人提要求,都會提供相關資料,因此新法執行無難度。立法院昨也三讀通過「醫師法」部分條文修正,自明年起進入國外大學、獨立學院醫學系、牙醫學系就讀者,畢業返國報考醫師國家考試前,需先通過學歷甄試。
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2022-05-23 新冠肺炎.周邊故事
女兒高燒嘔吐父脫序飆罵 護理師淚崩:為何受如此對待
一名年輕爸爸昨天凌晨帶著發高燒的3歲女兒至新北市新店耕莘醫院急診室就醫,不滿被護理師要求稍待片刻,見女兒發燒嘔吐在自己身上,爆罵「我小孩吐了你們不用負責任嗎?你們到底在幹嘛!」不理他人,還變本加厲謾罵,「我要打電話叫人!醫生呢,你們都不用處理的嗎。」當時在急診室負責檢傷的一名護理師首當其衝,遭理智線斷掉的爸爸狂罵,按順序替他女兒檢傷後,仍嚇的「手在抖,心跳很快」,待對方離去,終於按耐不住情緒,在同事面前大哭,泣說「他連一句道歉都沒有」。該名護理師事後在Instagram上揭露這一則醫療暴力事件,侯友宜今天早上獲悉,立刻致電關心,轄區新店警分局長也到場慰問。警方證實,22日凌晨2點8分接獲醫院急診室報案有醫療糾紛,惟到場陳姓男子(42歲)已無脫序行為,詢問護理師暫時不提告,告知相關法律權益,守望無事後離去。該名護理師在Instagram上貼文,闡述親身遭遇的醫療言語暴力事件,她說昨天凌晨1點52分,一位爸爸帶著3歲女兒衝來急診室喊「小孩發燒」,由於當時在替其他病人檢傷,請對方稍待10秒左右,不料等待期間,女兒就在爸爸身上吐了。爸爸大罵「我小孩吐了你們不用負責任的嗎?你們到底在幹嘛!這是你們的小孩你們還會叫我等嗎!」縱使媽媽在旁勸說,爸爸仍不理會繼續謾罵醫護人員。該名護理師手抖的替他女兒檢傷完,讓醫生接手,期間還詢問媽媽「爸爸被女兒嘔吐,有沒有衣服可以換?」15分鐘後,爸爸帶著看完醫生的女兒出來,仍不明究理咆哮「你們就是一間爛醫院」。爸爸後來還和警衛起衝突,警方獲報趕抵,他才低聲說「剛剛沒怎麼了,只是小孩生病比較緊張,沒有爭執啦」,接著就離開醫院了。警方詢問護理師「要提告嗎?」,惟考量走入司法會變的複雜,因此暫不提告,但泛著淚說「我壓力很大,沒有做錯什麼,為什麼還要遭受這樣的對待」,接著對著醫院同事痛哭。耕莘醫院長林恒毅表示,對這樣的醫療暴力事件非常遺憾,疫情嚴峻大家都很緊張,能體諒家屬心急的心情,但恐嚇醫護同仁等言語暴力,醫院無法容忍,誠懇呼籲民眾尊重醫療專業,勿義氣用事。
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2022-04-13 新冠肺炎.預防自保
每床護理費比水電工還低 蔡壁如曝醫護3困境淪血汗工廠
本土疫情爆發,醫護人員壓力倍增。擁有近30年護理師經驗的民眾黨立委蔡壁如今指出,疫情就像一面照妖鏡,凸顯醫護面臨「錢少、事多、醫糾纏身」的困境,宛如血汗工廠,其中每日每床的住院護理費居然不到700元,比水電工還低,她呼籲,護理師待遇應檢討、護病比需精進,行政院並應盡快提出醫糾法版本,避免醫護人心惶惶。「你的歲月靜好,是有人為你負重前行」,蔡壁如指出,在疫情壟罩的過去兩年間,這個句子耳熟能詳,然而身為抗疫最大功臣的醫護人員,卻是在疫情下面臨禁止出國、限制休假、拖欠防疫津貼等處境,「可說是真心換絕情!」蔡壁如表示,面對疫情之所以需要對醫護人員進行限制,無非是因為人力不足,才需要透過各種措施確保醫護留在第一線執勤。以護理師為例,2020年每千人所對應的護理師人數,美國為12人、日本為11.8人、OECD(經濟合作暨發展組織)平均為9 人,台灣卻僅有7.6人,而台灣雖有30萬人領有護理師證照,但實際執業的僅有18.4萬人,代表超過三分之一持有證照的人選擇不執業。「究竟是什麼澆熄了護理師的滿腔熱血?」蔡壁如分析,首先是「錢少」,到了2020年每日每床依然只有健保點數752點,若以1點約0.9元計算,每日每床住院護理費居然不到700元,比水電工還低;接著是「事多」,2022年1月的全日三班平均護病比為1比8.05,相較於美、澳等國,依科別護病比多低於1比6,而根據2014年的國外研究,護理師每多照顧1名病患,病患30天死亡率將提高7%,換句話說,護病比1:6和1:8的差距,不僅代表台灣護理師的工作量多出25%,病患住院30天的死亡率也將提高14%。此外,台灣醫護也面臨「醫糾纏身」狀況,依據2009年研究,台灣每38.8天就有一位醫師被定罪,世界第一,相較於他國的醫療糾紛多為民事訴訟,台灣有80%為刑事訴訟,而定罪率卻僅有25.6%,可見濫訴率高,讓醫護身心俱疲。蔡壁如主張,護理師待遇應檢討,保障護理師權益;護病比仍需精進,減輕護理師負擔同時提升病患就醫品質;行政院應盡快提出院版醫糾法,避免醫護人心惶惶,她呼籲,政府應終結醫護血汗工廠,醫護願守護人民站在第一線,「請政府做醫護最堅實的後盾!」
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2022-04-12 新聞.用藥停看聽
來源不明中藥別碰 消基會檢測含西藥比率逾兩成是偽藥
消基會今天公布「中藥安全性──含西藥及重金屬」檢測報告,檢測有無摻加西藥的38件中藥中,有6件檢出西藥,購買來源皆非醫院、藥局,而是「其他或不明來源管道」。消基會表示,中藥摻加西藥違反藥事法規定等同「偽藥」,最高可處7年徒刑、5000萬罰金。早期生病看中醫,多半是病患從醫師處獲得「藥單」,再到中藥行購買藥材後,將藥材浸泡於水中煎煮成湯液服用,但現在則多半從中醫師處取得「濃縮中藥製劑」。濃縮中藥製劑是藥廠依據傳統方劑的藥材煎煮脫水後,加入賦形劑製成丸劑、散劑、顆粒、錠劑或是膠囊等劑型。消基會指出,濃縮中藥製劑不僅讓中藥服用變得簡單、方便,對於怕苦的病患則變得較容易接受;然而可能有不肖業者為求速效,於調劑中摻加西藥成分,但添加的藥物、劑量不明及加上藥品之間可能的交互作用,不知情的消費者若長期服用,對身體將造成負擔或傷害,所以衛福部早已明文規定調劑中藥中不能摻加西藥,且視為「偽藥」。檢測有無摻加西藥的38件中藥中,依消費者送檢時填寫的資料顯示,購買來源為「國內醫療院所」及「國內藥商藥局」者,都未檢出西藥;而購買來源為「其他或不明來源管道」者,則共有6件檢出西藥,檢出率為23.1%。其中1件為「親友贈送」、3件為「託人購買」、1件為「郵購」及1件為「其他」。若依委託者所填寫的藥品作用類別比較,檢出含有西藥的6件藥品中,宣稱治療「跌打損傷」、「止痛類」或「補腎滋養類」,各有2件檢出西藥;其餘為「感冒咳嗽、過敏性鼻炎類」、「治尿酸、痛風類」及「抗過敏類」,則各有1件檢出西藥。消基會指出,6件檢出西藥的中藥,共檢出7種西藥成分,其中有3件都檢出相同的西藥成分,為「匹洛西卡(Piroxicam,消炎鎮痛劑)」、「咖啡因(Caffeine,中樞神經興奮劑)」及「凱妥普洛芬(Ketoprofen,消炎鎮痛劑)」。「乙醯胺酚(Acetaminophen,解熱鎮痛劑)」、「二克氯吩鈉(Diclofenac Sodium,消炎鎮痛劑)」、「他達拉非(Tadalafil,壯陽劑)」及「茶鹼(Theophylline,平滑肌鬆弛劑)」,則各有1件檢出。消基會表示,中藥摻加西藥,已經違反《藥事法》第20條第1項「未經核准、擅自製造」而為「偽藥」,而這些販售偽藥的業者,可依《藥事法》第83條的規定,「明知為偽藥或禁藥,而販賣、供應、調劑、運送、寄藏、牙保、轉讓或意圖販賣而陳列者,處7年以下有期徒刑,得併科新台幣5000萬元以下罰金。消基會建議消費者,購買中藥要取得收據及「用藥明細」。「用藥明細」會記載醫師所使用的藥材及份量,也能保護醫病雙方的權益,萬一以後有醫療糾紛才有憑證。
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2022-04-02 醫聲.院長講堂
院長講堂/北市聯合醫院陽明院區院長陳冠仰定位社區醫院 重視居家醫護,望病患把醫師當朋友
「公立醫院很重視地方服務,不追求與醫學中心一樣的量能,但盼讓陽明院區成為深入民眾心中的社區醫院。」台北市立聯合醫院陽明院區院長陳冠仰於今年元旦接任院長後,大刀闊斧進行一連串改革,改善醫院硬軟體設施及廣徵人才進駐,院外加強「社區醫院」定位,與周邊鄰近醫院互助合作,共享醫療資源,提供民眾更完善服務。希望病患勇於發問陳冠仰是國內消化內科權威醫師,面對病患,他常說「把醫師當朋友,多問多說才不會對自己症狀茫然。」因為發現很多病患知道要吃什麼藥、開什麼刀,卻不知道自己病況、為何要做此療程?他希望病患能勇於發問,大多數醫師都有同理心,很願意跟病患溝通。陳冠仰說,醫病之間應建立良好溝通的互信關係,讓病患能清楚知道生病的原因,選擇的治療方式、產生的副作用,病患才不會對疾病一無所知,也會對治療更有信心,醫護人員只要願意花時間說明,未來比較不會有醫療糾紛。拜訪里長了解需求「陽明院區定位為社區醫院,地方服務要好,企業識別也要更好。」陳冠仰接任院長後一個月內,就陸續拜訪士林和北投地區的區長、各里長及醫院,如此才能了解民眾真正的想法及需求。陳冠仰說,陽明山上很多長者需要照護,但下山交通不便,有些長者連走出家門、下樓梯都有問題,就算有家人幫忙到院拿藥,但長期下來醫師不清楚病患情況,非長久之計,因此他很重視「居家醫護」,派員檢視病患吃藥反應、安排抽血,也從里長那裡了解民眾對醫院的想法,藉此改善。尋求醫院互助合作陽明院區受到周遭大醫院的影響,發展上會有限制,陳冠仰上任後,隨即拜訪各家醫院並提出合作方案,像台北榮總做核磁共振的病患很多,但須等待二至三個月,若轉介到陽明院區十天內就可以進行,陽明醫院還可協助北榮從事居家醫療服務;新光醫院急診室病患太多,也會轉介到陽明院區。陳冠仰說,陽明院區骨科、眼科病患很多,但消化內科、腎臟科醫師較缺乏,流失不少病患,因此他積極招募醫師,藉此擴充醫療量能。陳冠仰養生祕訣:打高球紓壓 旅遊感受慢活台北市立聯合醫院陽明院區院長陳冠仰強調,他沒有特別的養生習慣,儘管工作忙碌,在沒有出任院長時,他常透過看書、看電影、走路、打高爾夫球等方式來紓解壓力及情緒。他也喜歡透過國內外旅遊,感受「慢活」的生活。陳冠仰表示,因平時工作忙碌、運動量不大,他會自我要求「吃東西不過量」,才不易變胖,每日早上太太會幫他準備紅棗、枸杞、人參片泡的養生茶;在擔任院長前,他每周會固定去打兩次高爾夫球,對他來說,高爾夫球不僅是運動,也是一種紓壓方式。「我的個性比較樂觀,很多不愉快的事情,睡個覺就會忘記了,每天都是嶄新的一天。」陳冠仰說,閒暇之餘,他除了看電影之外,還會看管理或商業類書籍。尤其擔任院長後,管理方式及概念更要與時俱進,「待人要帶心」,所以該獎勵時不要小氣,要多鼓勵同仁,才能提振士氣,但若遇到違規或不願意配合政策者,就要給予懲處。「身為醫師,無時無刻都會想到是否有人需要幫助,很難真正靜下來休息。」陳冠仰常會安排國內外旅行,旅行能讓他深入沉浸其中,靜靜享受「慢活」的步調。陳冠仰說,疫情發生後,過去一年從未休假過,現在疫情逐漸穩定,希望可以抽空安排國內旅遊休息一下。陳冠仰小檔案●專長:消化內科;肝炎、肝硬化及肝癌治療;膽道結石、胰臟內視鏡治療;胃癌、大腸息肉、大腸癌檢查及治療、肝癌無線電射頻治療(RFA)、酒精注射治療●現職:台北市立聯合醫院陽明院區院長●學歷:台北醫學大學醫務管理研究所碩士、國立陽明大學臨床醫學研究所博士●經歷:北市聯醫仁愛院區超音波室主任、消化內科主任、中興院區醫務長、仁愛院區醫務長給病人的一句話●把醫師當朋友、清楚了解自身病情。
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2022-02-18 新聞.元氣新聞
急診部分負擔朝兩方案研擬 輕症患者最高將多支出300元
健保部分負擔調整箭在弦上,項目包含急診、藥品、檢驗檢查、慢性處方箋。據了解,急診部分負擔,將依檢傷分類不同等級收費,如緊急的第一、第二級患者至醫學中心急診就醫,收費有兩個版本,將少收100至200元,第四、第五級輕症患者收費方式也有兩個版本,將多收100至300元。健保署表示,目前急診部分負擔收費尚未定案,不同收費方式都是討論的方向。據了解,往後急診部分負擔收費方式,將依檢傷分類不同等級收費,如緊急的第一、第二級患者至醫學中心急診就醫,收費有兩個版本,A方案為少收100至150元,B方案為100至200元。至於,第四、第五級輕症患者收費方式也有兩個版本,A方案為多收100至200元,B方案是250元至300元。確定收費將於下周五經健保會委員進行討論。「為落實分級醫療,降低醫學中心急診壅塞情形,必須調整急診部分負擔。」健保署署長李伯璋說,經健保署精算,急診部分負擔調整,每年挹注健保僅1.2億元,但為減少輕症患者到醫學中心急診就醫的情形,並提升急、重、難、罕病人至醫學中心急診就醫的醫療品質而進行調整。可是,若病患感覺自己的病情很危急,至醫學中心急診就醫,但經醫師檢傷分類歸類為輕症,必須多付部分負擔,如此是否會增加急診醫療糾紛?李伯璋說,「應不至於有這樣的情形」,如果民眾病情真的非重症,但也不完全是輕症,往往歸屬檢傷分類第三級,部分負擔將不受影響。李伯璋說,衛福部部長陳時中曾在研討部分負擔的會議上說,不能因為調整部分負擔,讓民眾「因病而貧」或「因貧而病」,因此包含急診、藥品、檢驗檢查、慢性處方箋各項部分負擔調整,必須要整體規劃,現在是關鍵時刻。健保署也規劃,明年度將提高急、重、難、罕病人相關醫療、藥品等健保給付。
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2021-12-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/不僅醫病關係,醫醫之間關係也同樣重要
【編者按】本週「醫病平台」的主題是我們需要重視「醫師與醫師之間的關係(醫醫關係)」。兩位資深的臨床醫師分別提出他們在其不同的專科領域所見證的醫醫關係的問題,希望可以促成醫界與社會大眾好好思考這重要議題。非常高興能夠獲得中華民國醫師公會全國聯合會秘書長張必正醫師以其實務的經驗,分享台灣醫師會這幾年來對醫師相互之間的倫理規範,並介紹國際上最早的日內瓦宣言的醫師誓詞,隨著時代的演變,誓詞也對醫醫關係有越來越重視的跡象,同時也分享今年的世界醫師會倫敦大會討論到「醫師治療親人」的議題,而委員會也希望能將醫師同僚間的關係併入討論。期待世界醫師會將引領國際間更加重視醫醫關係。台灣在數十年前,民眾延續日本時代對「先生」抱持高度敬意,使得醫病之間曾經是有如親子一般,雖然緊密相依、全心愛護,但溝通方式較為單向。進入民主時代,社會逐漸要求不同的醫病關係,更重視雙向溝通與病人自主性,時代轉變過程中引起許多摩擦,因而不論醫界或社會大眾都高舉改善醫病關係的重要性。如今,嶄新的醫病關係已經逐漸建立,然而,重視醫病之間關係的同時,醫界與社會,或多或少忽略了:在這個醫療科技日新月異、醫療專業分工精細化的年代,醫師與醫師之間的關係,也是同樣重要。醫師與醫師之間若關係疏遠、缺乏溝通,會連帶導致醫病之間也出現問題。病人若在不同科別看了複數位醫師,在台灣當前的醫療現場,往往醫師之間並未能夠彼此實際溝通,只透過病歷與醫院電子系統傳遞資料,假使其中有位醫師未能瞭解其他醫師的判斷決策,不經意的說出「某某科怎會這樣開藥呢?」之類的話,病人聽在耳中,恐怕就會釀成前一個醫師的醫療糾紛。過去醫師看病相對單純,詢問病史、理學檢查,藉此判斷正確的診斷,之後給予治療方式,曾經大部分可在一位醫師的診間完成,但是如今醫療分工明確,科技進步,各種檢查與處置方式推陳出新,往往一位病人的處置會跨數個科別,即使同科別,也有不同醫師在不同階段接手,於是醫師之間的溝通就至關緊要。個人赴美深造,初出茅廬執業時,美籍恩師曾諄諄教誨:在執業之前,方圓50英哩之內,不論任何科別的醫師,都應該先前往拜訪,彼此建立良好的互信基礎。個人遵從恩師的指示,一開始就先拜訪聯繫周遭所有執業醫師,果然對日後執業有很大幫助,處理同一病人時,彼此都有互信與共識。在美國時,有一次,病人進行手術過後,回到所居住的田納西州,當地的診所醫師,主動前來聯繫,了解病人情況,並保證接手會好好照顧病人,對方的熱心聯繫,使個人相當感動,也對病人術後的後續照護感到安心。回台之後,台灣醫師之間,或因負擔遠比美國醫師更大,或因競爭激烈,似乎並未有這樣的慣例,鮮少彼此聯繫,但個人仍維持在美國的習慣。一次,長年看診的病人,要進行重要手術時,考量家屬照料方便的,沒有請我執刀,而是遠至台中手術,在台灣,許多醫師對於這樣「搶刀」可能會頗有怨言。個人秉持著「醫師與醫師之間需要先建立良好關係,醫師與病人之間才會有良好關係」的信念,回想當初田納西州病人的溫馨回憶,因此仍然親自聯繫台中方面的執刀醫師,向對方請益,並承諾病人返回後接續術後照顧,請對方放心,執刀醫師表示,先前類似情況,從未有醫師如此主動聯繫溝通,深受感動。另一方面,個人在美國時,美國醫界的慣例,病人轉介過來,負責的醫師會先主動聯繫知會,也向接手醫師說明病人情況,以利接手醫師能對病人做出最好的照料。然而,台灣或許醫師太過忙碌,許多次,他院的主刀醫師手術完成後,介紹病人至個人的診所後續照護,事先卻沒有任何聯繫,接到病人時一頭霧水,這樣的情況,都是醫師與醫師之間沒有良好溝通的不好案例。良好醫師與醫師關係,是良好醫療照護的基礎,個人執刀無數糖尿病眼疾的眼部手術,術前均會聯繫病人糖尿病的主治醫師,請益其糖尿病控制情況,對方均秉持專業傾囊以告,徹底了解病人糖尿病日常控制狀況,對判斷手術風險有絕大幫助。只要主治醫師肯定病人控制佳,適合手術,往往手術成功、術後恢復良好,也避免了許多潛在的醫療糾紛。個人長期持續維繫醫醫關係的初衷,也因此得到許多年輕醫師的尊敬,於學會等會議時,一一前來致謝,亦有不同科別前輩醫師,退休後前來拜訪,對個人重視不同科別醫學專業表達敬佩,並自謙稱要學習這樣的精神。台灣醫師均是各校最優秀的學生,具備相當的自信與自傲,然而,面對醫療現場,「Doctors Treat… God Heals!」始終是至理名言,醫師面對生命,面對醫學,需要謙卑,面對更精細的醫療分工,更要尊重不同科別醫師的專業。醫者最大的心願,始終是如何對病人最好,最能讓病人健康安全,病人能康復、家庭平安,是醫者最大的成就感來源。醫師都是以病人的福祉為目標,尊重對方科別的專業,對方也自然會傾力相授。醫師與醫師的溝通、醫師對醫師的尊重,就如同醫師對病人與家屬的溝通,同等重要。謹分享個人在美國與台灣執業多年的經驗之談,也期待善意的傳遞:過去在美國時,恩師的教誨、田納西州的美國醫師,讓個人感到溫馨,個人回台後,也把這樣的意念傳遞給台灣的醫師,並希望能繼續傳承下去。
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2021-12-06 新冠肺炎.COVID-19疫苗
新聞眼/接種防漏消極 糾紛基層扛?
台北市一對夫妻為了施打疫苗,謊稱接種黃卡遺失、撕掉健保卡的貼紙、立切結書「盧」醫護人員,用盡各種手段而各打了4劑疫苗,離譜行徑令人瞠目;不過,中央知悉後僅呼籲勿濫用疫苗,北市衛生局也只說「無法可罰」。基層醫護人員協助接種已夠勞累,難道還要他們再承受亂象衍生出的醫療糾紛?建立制度的目的在於確保政策穩定執行及公平性,北市醫院和診所只要插入健保卡都能進入中央NIIS系統查詢病患接種資訊,差別在於醫院有開通疾管署疫苗接種紀錄應用程式介面(API)介接,能快速查詢;但診所幾乎沒有開通,查詢速度較慢,也因此出現問題,加上資料上傳有時間差,成為有心人可鑽的漏洞。儘管各家醫院、診所在當天上傳接種紀錄,但上傳速度不同,無法避免有心人士利用短暫時間差冒險偷打疫苗,中央卻無法面對疫苗系統及政策的不完善,僅一句「提醒診所一定要透過健保卡查詢民眾是否曾接種疫苗」,丟包給地方與基層,對有意欺瞞、偷打疫苗者的懲處隻字不提。無法可罰,中央、地方政府態度都消極,壓力只能由基層承受。若有防漏措施,難道醫療院所願意冒著被罰、被告、被扣錢的風險,產生更多「四劑戰士」?過去已發生疫苗誤打、高鐵員工假冒身分南下偷打、失智者遭混打等情況,在在顯示疫苗漏洞延生各式亂象,中央及地方應積極研議如何避免,以及懲處這類惡意欺瞞偷打、多打疫苗的民眾。
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2021-12-06 新冠肺炎.COVID-19疫苗
6旬夫妻狂打疫苗 半年各打4劑
台灣疫苗短缺,許多人直到最近才打完2劑,但台北市有對60多歲夫妻,卻以疫苗接種黃卡遺失、撕掉健保卡註記貼紙等手法,於5到7月間分別在金門、台北等醫療院所各打了4劑,不但混打,最近還試圖打第5劑,因北市醫療院所已通報,未能得逞。「實在是無法可管、可罰。」北市衛生局專門委員歐佳齡說,翻遍法律規定,多打疫苗並無法可管、可罰,目前只能請各醫療院所多加注意,並要求施打疫苗前要先檢查健保卡、查詢中央接種資訊管理系統,確認無誤後才能施打,若規勸不聽、持續在現場騷擾,可請警方協助驅離。據了解,這對60多歲夫妻,5月先在台北地區自費打了AZ疫苗,後來開放公費疫苗後,他們於6月間飛到金門要打第2劑;他們撕掉健保卡上的接種小貼紙,謊稱還沒施打,但被醫護人員發現有異,進一步查詢健保系統確認,拒絕他們施打。然而,這對夫妻沒放棄,不斷「盧」醫護人員,堅稱沒有打過疫苗,還簽下切結書證明自己絕無打過疫苗,住金門在地親人也幫忙作證,最後醫護人員只能替他們接種。夫妻倆打完2劑後,7月間又在台北接種,他們被醫護人員發現可疑並拒絕接種,就轉往其他醫療院所嘗試,試了許多次後,某次闖關成功,打了第3劑疫苗,再利用上傳中央系統的時間差,於施打第3劑的隔天,立刻到另家診所打了第4劑。他們短時間打了4劑疫苗,其中1、2劑為AZ,3、4劑為BNT或莫德納,卻還流連北市各醫療院所企圖打第5劑,但因醫護人員憂心出現嚴重副作用會衍生醫療糾紛,因此相互通報此個案,這對夫婦行徑才曝光。歐佳齡表示,診所有殘劑及隨到隨打政策,民眾若非經過1922登記,以診所目前系統無法檢核民眾過去接種紀錄,要等到上傳資料時,才會發現問題,才讓這對夫妻鑽了漏洞。中央流行疫情指揮中心發言人莊人祥表示,這樣的案例雖然非常少數,但仍提醒診所一定要透過健保卡查詢民眾接種紀錄,以免疫苗被濫用。他說,診所可能受到欺騙,要看地方衛生局如何認定與是開罰。
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2021-12-05 新冠肺炎.COVID-19疫苗
夫妻各接種4劑疫苗 北市衛生局:已通報異常
媒體報導,有一對夫妻藉由謊稱小黃卡遺失,已各自接種4劑疫苗。台北市衛生局今天表示,這2人只有第3、第4劑是在台北市接種,已通知各醫療院所注意並向中央通報異常狀況。媒體報導,台北市衛生局最近提醒醫療院所,要特別注意一對夫妻疑似鑽漏洞,謊稱黃卡遺失,補辦後再到處要求打疫苗,夫妻倆一人各打了4劑。衛生局官員接受電訪表示,這2人幾乎天天到醫療院所報到、謊稱小黃卡(疫苗接種證明)遺失,並要求施打第2劑疫苗,否則就會在現場大吵大鬧,有些診所無奈協助施打,上傳資料時才發現2人皆已完整接種過2劑疫苗。衛生局官員指出,這2人只有第3、第4劑是在台北市接種,不清楚為何要一直重複去施打疫苗,已通知醫療院所注意且不要再讓他們接種,避免衍生更多醫療糾紛,必要的話可以報警處理,同時已向中央通報異常狀況。
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2021-11-25 新聞.元氣新聞
化解醫糾就像在當偵探 42組醫護、社工、律師獲獎
疫情期間醫療現場壓力大、醫病情緒緊張,第一線衝突也時有所聞。三軍總醫院家醫科醫師王志嘉指出,在疫情期間人與人之間有所隔閡,病患進出醫院限制多,難以表達照顧需求,加上醫護人員穿著隔離衣,雙方在溝通上得更花上心力。他說,面對疫情無奈,民眾在情緒上也有所緊繃,例如民眾在病房隔離多時想要逃脫,與醫護人員爆發口角,或是家屬要探病受阻而投訴,「即時衝突事件增加,但未必會演變成醫療糾紛個案。」改透過LINE視訊等方式,能夠舒緩病人入住院及家屬壓力。然而身為醫學中心,在疫情期間仍面臨人力吃緊,必須同時兼顧確診個案照顧、快篩團隊及打疫苗小組等三方人力拉扯,加上面對疫情等不確定的身心壓力,仍需要建立完善的醫病關懷機制。衛生福利部首次舉辦「醫療事故關懷服務頒獎」,共收件78件推薦,共計有20組個人獎、14組團體獎及8組公務獎,獲獎人員更包含社工師、醫師、律師、調解委員等,致力推動醫病和解,投入醫療爭議事件,降低醫病溝通落差。王志嘉同時具有醫學及法學背景,於三總擔任醫療糾紛小組委員,與衛生局、地方及高等法院擔任調解委員,獲得個人組特優殊榮。他印象最深刻的是在疫情期間,調解會場的桌上都有隔板,會讓雙方在溝通過程有些隔閡,但最終慶幸能化解醫病雙方的衝突。王志嘉列舉,促成和解關鍵有三點,需要明白病人的心理情緒並讓對方得到舒緩,情緒好了才來談事,第二要縮小醫病雙方對於事實認知,第三個是明白病人的內心需求,「當事者發生醫療糾紛時,往往內心混亂不明,需要當偵探幫忙抽絲剝繭,才能有可能化解干戈。」醫事司長劉越萍表示,首次舉辦醫療事故關懷表揚,能夠讓最前線的醫護和病患在第一時間能夠得到對話、理解和人心的救治,就能大大提升醫病關係及治療品質。疫情期間,病人及家屬在能夠預期醫療受限制的狀況下,只能無奈接受,但演變成醫病糾紛,往往是在「無預警」底下發生。同為這次獲獎的高雄醫學大學附設醫院中和院區社工師王春雅指出,每家醫院也都有建立自己的關懷模式,例如由社工師擔任病患與醫院溝通的橋樑,能夠破除對立與心結,正因為疫情加深了院內及院外的溝通,更應該要把需求跟資源整合好。她說,好比疫情期間院內,住院探病有限制一人陪病,但針對臨終患者或需要召開家庭決策會議,往往重擔落在單一老伴身上,經醫院討論後會願意採取彈性作法,只要能夠建立關懷力,增加醫病信任關係,就能減少衝突與憾事發生。
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2021-11-19 新聞.杏林.診間
醫病平台/俗又大碗的健保是守護國人的健康公共財 「使用者付費的部分負擔」為永續而努力
【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥,感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬,而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒,反思今日社會對醫師的態度不如以前,加上健保制度的種種限制,而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下,還是選擇自己的最愛,並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感,以及呼籲「孕婦要多正向思考,家人與醫師要正向支持」。最後,健保署李署長親自上陣,說明健保署的努力與目標,在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,並提出醫療給付共識決策,維護健保公共財,「使用者付費部分負擔」,可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能,讓我們醫病共同合作,使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。台灣有句俗語「第一賣冰,第二做醫生」,意思是最好賺的行業第一是賣冰,第二當醫生。過去的時代,醫師收入佳、備受尊敬,醫療糾紛亦不多。有人覺得現在當醫師難多了,民眾自我意識提升,醫院及健保體制訂有諸多管理機制,讓醫師對醫療服務失去完整的裁量權。時而聽到醫生對患者說:「這是健保署規定的,我們也沒辦法!」這也許傳達了部分醫療人員的心聲,而民眾聽到這話心裡可能覺得明明每個月都繳了保費,卻不能自由、無限制的使用醫療資源。健保是守護國人健康的公共財,健保署身為單一保險人,有責任為國家建構永續的健保制度、為全民提供完善的醫療照護、給醫界夥伴友善的工作環境,這條健保改革之路,從我上任健保署署長以來,從未停歇!「俗又大碗」健保,財務永續大挑戰依據衛福部最新統計,108年台灣經常性醫療保健支出(CHE)只佔總體國內生產毛額(GDP)的6.11%,相較經濟合作暨發展組織(OECD)會員國多數都在10%上下,日本是10.9%、韓國是8.1%,台灣在先進國家當中明顯偏低。台灣健保相較其他公醫制度國家,對民眾就醫的要求相對不多,像英國健保設有「守門員」制度,民眾就醫強制進行分級轉診;相較韓國健保費率頻頻調漲,我國健保自84年3月健保開辦之初費率4.25%,歷經26年來共有5次的費率調整,其中2次是調降,最近一次是110年1月調回99年4月的費率5.17%。顯見我國的健保已竭力讓民眾以非常負擔得起的財務支出,提供全方位的醫療服務,真可說是「俗又大碗」的健康照護制度。健保的醫療給付除需含蓋民眾就醫基本需求外,針對新的診療項目、藥物或特材,每年皆編列預算以應納入健保所需,像是110年編列新科技預算35.62億元,創歷年新高,但在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,確實是一大挑戰。醫療給付共識決策,維護健保公共財健保總額每年由國發會核定成長上限,再經健保會協商,由付費者代表與醫療提供者議定健保總額的費用,最終由衛福部核定。健保醫療支出於84年開辦時3,821億元年年成長,111年即將突破8,000億大關,但每年成長的醫療費用,仍是無法與醫療院所申報的服務點數契合,導致點值因此被打折扣,亦即每一點醫療服務並無法給付1元的醫療費用,這也是讓醫界夥伴感到血汗的重要原因,健保署也非常不樂見此現象尚未改善。在這樣醫療支出需求大於健保財源收入的情況下,如何讓有限的醫療資源獲得最適當得分配顯得相形重要。健保署對於給付項目的研訂有一定的制度設計,決策過程會邀集專家及醫界代表共同研商,除評估臨床效用之實證基礎外,因給付制度仍以「論量計酬」為主,故是否納入給付仍須衡量對健保財務的衝擊。在諸多綜合考量下,給付規定可能會因此設定一些規則或條件,讓醫界夥伴提供醫療服務有所依循。這些給付規定或限制,有時民眾或第一線醫療人員會對此提出抱怨,就如同前面所提到的「醫師對醫療服務失去完整的裁量權」。我們想說明的是,這樣的給付規定是經過專家、醫界各方代表與健保署共同研商議定的結果,是對醫療服務綜合考量後的共識決定,目的不外乎是在資源有限的情況下,儘可能讓對民眾健康真正有益、尚未被滿足的(unmet need)的醫療服務項目優先納入健保給付。我們期許民眾及醫界夥伴都能理解,健保的給付是透過共識的決策來分配有限的醫療資源,這樣決策應要被支持及妥善的執行,避免資源出現失衡及不當耗用的現象,共同守護國人的健康公共財。「使用者付費部分負擔」可避免不必要的醫療耗用全民健保由於制度設計,收到的部分負擔費用其實不多,部分負擔占醫療費用比率大約僅6.5%。舉例來說:一般門診平均每件的藥費381元,其中70%之件數不用付藥品部分負擔;慢性病連續處方箋平均每件藥費是985元,現行規定無須繳交藥品部分負擔。檢驗檢查平均每件費用為1,169點,現行規定未計收檢(查)驗部分負擔。提倡「使用者付費的部分負擔」是我身為健保署署長力推務實改革的最後一哩路,目的並不是為了增加健保的財源,而是為了創建永續的健保制度而努力。期待透過這樣的制度設計,讓民眾因自付額的輕微調整,避免一些不必要的就醫行為;也期許醫界夥伴,能本持醫療倫理,以民眾的最大利益為考量,提供必要而適切的醫療服務。當民眾減少逛醫院的行為,醫界夥伴也謹慎、妥適的使用醫療資源,想必可將過度的醫療耗用節省下來,這些節省下來的資源,可用在民眾更需要的地方,也可提升醫療服務的「點值」,破除醫界血汗的魔咒。我衷心的期盼民眾、醫界夥伴能與健保一起,共同珍視每一分醫療資源,讓健保公共財發揮最大效益,使國人活得更健康,健保得以永續經營。
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2021-11-19 新聞.用藥停看聽
抗藥性細菌增3倍!感染科醫師呼籲,「四不一要」使用抗生素
新冠疫情下,疫苗、抗病毒藥物短缺問題備受矚目,但近年發現治療細菌感染的抗生素面臨嚴重危機,抗藥性細菌比率增加,在疫情期間增加3倍。感染科醫師呼籲,請大家熟記「四不一要」,不主動要求抗生素、不隨便自己買抗生素、不吃他人抗生素、不隨便停藥、要遵守醫囑使用抗生素,避免未來無抗生素可用。抗生素用於抑制細菌生長、殺死細菌。近年醫界觀察,抗藥性細菌增加,導致治療難度提高、住院時間拉長及醫療支出增加等。然而新冠疫情之下,部分抗藥性細菌比率增加3倍,若新冠肺炎患者加上抗藥性細菌感染,可能導致住院時間延長3至5倍。台灣感染醫學會理事長王復德表示,國內監測近10年加護病房感染個案,有四種抗生素的抗藥性細菌比率增加。王復德提醒,多重抗藥性問題廣泛,國衛院近期觀察,除了住院、高齡族群病人外,問題也延燒到門診、小兒科病人。衛福部預估,若抗生素抗藥性(AMR)未能控制,2050年台灣每年恐有3.3萬人因此死亡。台灣感染管制學會理事長陳宜君表示,美國學者發表文獻,新冠疫情期間美國疫情嚴峻,醫護投入防疫而忽略基本感控措施,沒有落實區分院內乾淨區及汙染區,呼籲應有足夠資源來執行感染管控,否則一但產生抗藥性,病人預後通常不好。國內調查則顯示,高達7成國人對於抗生素使用存在錯誤認知,不知道抗生素用來對抗細菌。根據「感染控制雜誌」2020年發表調查,近9成受訪感染科醫師認為,常需合併2種以上抗生素治療、或改用廣效型抗生素,但7成以上醫師表示,因此可能導致副作用增加、住院時間拉長、預後較差等。陳宜君表示,醫療人員也可能因對抗生素認知不足、「避免醫療糾紛」等原因,面臨不當使用抗生素的困境。在缺乏誘因的清況下,僅少數藥廠願意投入抗生素研發,未來恐面臨無藥可用的狀況。
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2021-11-18 新冠肺炎.預防自保
疫情新危機!「細菌抗藥性」比例增3倍 未來恐無藥可醫
你分得清楚「細菌感染」、「病毒感染」嗎?新冠疫情下,疫苗、抗病毒藥物短缺問題備受矚目,而治療細菌感染的抗生素也面臨危機,近年發現「細菌抗藥性」比例增加,甚至疫情期間增加3倍。感染科醫師呼籲,民眾應有正確使用抗生素觀念,政府、醫藥界應重視引進與研發,勿讓國人未來碰上「無藥可醫」窘境。抗生素是一種可抑制細菌生長、殺死細菌的藥物。近年醫界觀察,細菌抗藥性增加,導致治療難度提高、住院時間拉長及醫療支出增加等。然而新冠疫情之下,部分細菌抗藥性比例增加3倍,若新冠肺炎患者加上抗藥性細菌感染,可能導致住院時間延長3至5倍。台灣感染醫學會理事長王復德表示,國內監測近10年加護病房感染個案,有4種抗生素抗藥性細菌比例增加。他提醒,多重抗藥性問題廣泛,國衛院近期觀察,除了住院、高齡族群病人外,問題也延燒到門診、小兒科病人。王復德說,衛福部也預估,若抗生素抗藥性(AMR)未能控制,2050年台灣每年恐有3.3萬人因此死亡,相當於每5位死者中,有1位是因抗藥性細菌感染所致,將導致我國GDP損失2%,每年經濟損失恐達3000億台幣。台灣感染管制學會理事長陳宜君表示,美國學者發表文獻,新冠疫情期間美國疫情嚴峻,醫護投入防疫而忽略基本感控措施,沒有落實區分院內乾淨區及污染區,文章也呼籲,應有足夠資源來執行感染管控,否則一但產生抗藥性,病人預後狀況通常不好。陳宜君提到,我國本土疫情時,政府採取讓醫院降載、延後非急迫性醫療等,動員醫護收治新冠病人,而大多民眾重視勤洗手、戴口罩,的確減少感染流感機率,但留在院內的病人大多是癌症、重症等,身體狀況不好,本身就容易感染,感染機率高、抗藥性也隨之增加。根據國內調查,有高達7成的國人對於抗生素使用存在錯誤認知,不知道抗生素用來對抗細菌。台灣感染管制學會理事長陳宜君舉例,普通感冒多半由病毒引起,而抗生素是針對細菌,通常抗生素對普通感冒無效。此外,根據《感染控制雜誌》2020年發表調查,近9成受訪感染科醫師認為,常需合併2種以上抗生素治療、或改用廣效型抗生素,但7成以上醫師表示,因此可能導致副作用增加、住院時間拉長、預後較差等。陳宜君表示,專業醫療人員也可能因為「抗生素認知不足」、「避免醫療糾紛」等原因,面臨不當使用抗生素的困境。且在缺乏誘因下,僅少數藥廠願意投入抗生素研發,未來恐面臨「無藥可對抗」的狀況。呼籲全民應一同努力,民眾也要熟記「四不一要」抗生素觀念:1.「不」主動要求抗生素2.「不」隨便自己買抗生素來吃3.「不」吃他人的抗生素4.「不」要隨便停藥5.「要」遵守醫囑使用抗生素陳宜君呼籲,醫師應遵守開立抗生素原則,避免開立過量、不適當或不必要的抗生素。也盼政府支持研發、或引進新藥的友善環境,讓患者得到更好的醫療照護,減少抗藥性細菌感染症的發生。
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2021-11-17 新聞.杏林.診間
醫病平台/實習時被寶寶順利娩出的幸福時刻所感動 進而投入「婦產科」當母胎健康的守護天使
【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥,感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬,而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒,反思今日社會對醫師的態度不如以前,加上健保制度的種種限制,而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下,還是選擇自己的最愛,並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感,以及呼籲「孕婦要多正向思考,家人與醫師要正向支持」。最後,健保署李署長親自上陣,說明健保局的努力與目標,在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,並提出醫療給付共識決策,維護健保公共財,「使用者付費部分負擔」,可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能,讓我們醫病共同合作,使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。 懷孕生產是人類與生俱來的本能,迎接新生命的到來對於個人、整個家庭,以至於社會都具有重大意義。俗諺有云:生得過雞酒香,生不過四塊板。這句話著實描述了婦女生產的辛苦、喜悅,還有風險。從醫學的角度來說,超過八成以上的懷孕與生產是順利的。然而產科風險與併發症(例如產後大出血、羊水栓塞等)的發生,多半會有幾個特性:發生時間短,難以預測,以及後果嚴重。正因為如此,再加上面對潛在醫療糾紛的壓力,婦產科曾為醫療四大皆空科別的一員。 記得筆者在實習醫師時期,看到婦產科老師與產婦共同努力,寶寶終於順利娩出且哇哇大哭的幸福時刻,因此深受感動而投入當時招生困難的婦產科。經過數年住院醫師的訓練,成為獨當一面的主治醫師,並赴美國耶魯大學進修高危險妊娠。接下來臨床的看診、不定時接生,以及在醫學中心所需要的教學與研究佔據了我大部分的生活。面對最熟練且每天在做的生產,雖然有著完整的訓練與醫學中心的豐沛資源,還是有力有未逮的時候……那是一個凌晨的時間,我來產房接生一位產婦,順利完成準備離開時,產房大門推進來我的另外一位產婦A女士。她是一位年輕產婦,產檢一路以來都順利無異常,近期胎動也活潑。那天剛好是預產期,因為晚上開始陣痛而來到產房。我們一如往常地請A女士到待產室,進行內診與胎心音評估。沒想到,胎心音監視器發現寶寶的心跳雖然是正常的140下,但卻幾乎沒有變異性。這是一個不好的徵象,我知道我必須盡快讓寶寶出來。那是一個忙碌的大夜,產房幾乎全滿,所有的護理師都在忙進忙出。除了我的產婦外,還有其他醫師的產婦也正在生產室生產。我隨即幫A女士做了內診,子宮頸口接近全開,胎頭仍高,但骨盆條件應該還不錯。接著我做了人工破水刺激產程與評估羊水狀況,流出的羊水已因濃濃的胎便看起來像芝麻糊,更加表示寶寶狀況真的不妙。此時,A女士的狀況明顯符合剖腹產的標準。然而在一個忙碌的大夜,等待生產室空出,聯絡麻醉醫師,調度更多的護理師馳援,剖腹產真的是最快最好的選擇嗎?時間不容許我猶豫,根據我內診評估骨盆的感覺,考量整體醫療團隊的能量,我決定盡快讓A女士陰道生產。這不是個容易的決定,萬一用力一段時間寶寶頭下不來,延遲的時間必定比直接剖腹產更久。經過和A女士和A先生說明後,我開始引導A女士用力。沒多久,胎頭有順利下降,我隨即接著用真空吸引的方式,讓這個寶寶出來。這一次,寶寶出來後沒有令人感動的哭聲。隨之凝結的空氣中,只有兒科醫師不斷地抽吸胎便,與準備插管的口令聲。我仔細縫合完會陰傷口,睡意全無,等待著我的是早上滿號的門診。但心裡面已不斷閃過人生跑馬燈:我有醫療疏失嗎?當初直接開剖腹產是否會有不同結果?更糟還是好?我要怎麼面對A女士和A先生?我會不會被告?是否會有天價的賠償金?這會不會是我接生生涯的終結站?非常幸運地,後續的發展出乎我意料之外。A先生在稍晚我巡房時,向我握手並致上誠摯的謝意。A先生來自非洲某國家,他因公派駐台灣已經超過10年,會說不錯的中文。A女士來自中國大陸,來台時間較短。A先生說,在他的國家醫療資源缺乏,有不少無法在醫院而在路邊生產的婦女,也有許多無法長大的小天使。A女士生產當天,他明白我們已經盡到所有最大可能的努力。A先生請我們持續努力幫助更多需要幫助的產婦,他也會努力和A女士一起度過最艱難的時刻。聽到這些話,真的瞬間令我語塞。或許因為A先生特殊的背景與經歷,讓他有著在台灣醫療現場少有的正向良善反應。相對於課堂上所提到的醫學、生命倫理,A先生親身展現對生命的尊重、熱愛與豁達,著實給我最寶貴的一課。寶寶經過兒科醫師救治後,依然沒有很好的自發性呼吸,需要一直仰賴呼吸器。在產後六週的回診時,寶寶依然在加護中心接著呼吸器,但狀況並不是很好。A女士由自然產恢復的很好,心情也較平穩。A先生和我說,等到這一切的辛苦結束後,他要帶A女士去旅行,接著再重新開始。之後,A女士和A先生就沒有再出現在我的門診。許多年後的某一天,我在醫院附近的公園看到一位捲髮,皮膚黃黑的混血女孩在玩耍,不知為何我突然想起了A女士。接著真的不敢相信,就如電影情節般,我看到了A女士出現在女孩的身旁。我和A女士進行了短暫的問候,真開心她和A先生做到了,現在正擁抱新的一段幸福。 懷孕十個月,所有人,包括孕婦、家人,當然還有產科醫師,都希望一切順利有好結果,母胎均安。產科醫師是產婦生產時的重要夥伴,經過數次的產檢,醫師與產婦之間對彼此個性與想法有所了解,當與產婦共同面對的一些未知可能風險時,醫師可以做出更符合產婦期待的決定。然而總是有可能出現不如預期的結果,若發生,產科醫師面臨錯誤決策的質疑,甚至潛在的醫療訴訟,其中壓力之大可想而知。經過政府和各界的努力,「生產事故救濟條例」也已上路多年。對於生產中醫師無疏失卻又不如預期的事故,由國家的力量提供即時救濟,以減少醫療糾紛,促進產婦與醫事人員之伙伴關係,並提升女性生育健康及安全。 在門診時常被病人問是否我會是接生的醫師,其實孕婦們不需要擔心,經過產檢共同相處的時間,產科醫師也很想把這個在產檢看了好幾個月的寶寶親手接生出來。如果有產婦待產,產科醫師可能因此更改他當天的行程,犧牲許多私人時間,為的就是要及時接生。然而即使如此,產科醫師畢竟沒有小叮噹的任意門,有時遇到產程太快或臨時緊急狀況,還是得請產房的資深值班醫師協助接生與處理。面對生產這個人生大事,筆者建議孕婦要多正向思考(be positive),家人與醫師要正向支持(be supportive)。孕婦給自己和寶寶多一點信心,相信自己與生俱來的本能。了解生產的過程,知己知彼百戰百勝。積極尋求親友們順產成功經驗的秘訣,而不是因為網路上的討拍文而過度煩惱。相信這樣面對孕期與生產不同階段的各種挑戰,都可以在產科醫師的領航下,關關難過關關過,順利抵達終點。
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2021-11-15 新聞.杏林.診間
醫病平台/因嬰兒被接生時造成頭皮破皮、肩骨骨折,而對醫師有埋怨 反思醫病關係的鉅變
【編者按】本週的主題是「今日醫界面臨的困境」。一位中學老師緬懷過去好醫生受人尊重且生活優渥,感慨現代的醫師不如以前倍受尊敬,而自省過去自己在太太生產時曾經對醫師有不滿的情緒,反思今日社會對醫師的態度不如以前,加上健保制度的種種限制,而深深同情今日醫師的困境。一位中生代的產科醫師分享自己在婦產科已不再是年輕醫師最響往的大環境下,還是選擇自己的最愛,並與大家分享他這幾年來照顧孕婦、接生的成就感,以及呼籲「孕婦要多正向思考,家人與醫師要正向支持」。最後,健保署李署長親自上陣,說明健保局的努力與目標,在財源擴增有限的情況下,如何與時俱進的增加醫療給付,提供國人與世界先進國家品質相當的醫療服務,並提出醫療給付共識決策,維護健保公共財,「使用者付費部分負擔」,可避免不必要的醫療耗用。希望醫病雙方都能諒解政府已竭盡所能,讓我們醫病共同合作,使這全世界都讚嘆的「台灣健保奇蹟」可以永續經營。醫者的黃金時代頃讀吳新榮(1907-1967)醫師日記,發現那真是醫者的黃金時代。他算是半個走方醫,除了在叔父留下來的佳里醫院行醫之外,還會騎著摩托車,在台南鄉間四處巡診。他收入佳,受尊敬,幾乎沒有醫療糾紛。在沒有後顧之憂下,他還可醉心於文學,領導地方,勞心勞力,成為鄉紳。與之相較,現在當醫師難多了。一、要回鄉里開業很難,因為房價、店面租金都不便宜。除非已經成名,否則很難單打獨鬥,自己有診所或醫院。二、醫療糾紛的風險不低。三、收入也遠比不上日本時代的醫師。吳新榮不算甚麼大醫師,可是月收入約莫當時警察局長的十幾倍。這是當代醫師很難想像的。四、不見得受鄉里尊重,也很難領導地方,貢獻所長。醫病關係的鉅變◎六、七十年來的醫病關係:換言之,如以長遠的視野,覽觀近六、七十年來的醫病關係,我們會發現醫病風俗習慣真是發生鉅變了。這不禁讓我反思,這鉅變是如何發生的?風俗習慣為何變成這樣? 我自己是不是也是造成此鉅變的因子之一。我媽媽是在日本時代讀小學的人。私下聊天,總是會提到自己盲腸炎,爆掉了,引發腹膜炎。後來坐牛車,走了三十公里路左右,到了虎尾陳外科,才把她從鬼門關拉回來。她平常幾乎很少看醫生,對那次手術經驗,滿懷感恩,也希望子孫有人可以當醫師,救人濟世,回饋社會。◎近代的醫病關係:相較而言,我對醫師似乎就苛薄多了。我家老大出生時,有點難產。她的頭太大,卡在產道,出不來。說時遲,那時快,吳醫師果斷剪開會陰,用吸把引產。聽護士說,還用斷了兩把,才將小孩引產出來。嬰兒一出來,頭皮破皮,肩骨骨折,發燒。這也使得嬰兒一出生,無法很快回到媽媽懷抱,吸母奶,而是待在保溫箱中被觀察。一開始,我們有點怪醫師。我們一直乖乖順著時程產檢,也知道胎兒可能不小。那麼醫師為什麼不選擇剖腹產?為此,吳醫師還特別找我們夫妻來說明。小孩一出生頭皮受損是正常的,吸入胎便後發燒也是。至於骨折部分,過幾天就會自然癒合,不會影響她的未來。雖然孕婦在產檯待了快兩個小時,可是整個接生過程,算是很順利。兩天後,嬰兒就可出保溫箱,母嬰同室了。而且,預先選擇剖腹產,健保局不見得會核准。然後,等嬰兒卡在產道時,再用剖腹產,那時也來不及了。換言之,那次引產雖然不盡如人意,可是在健保體制下,有點不得不然。整個過程,雖然有點跌跌撞撞的,但母女均安,值得感恩。吳醫師不僅展現卓越的醫術,還有很敏銳而體貼的社會說明能力。然後,更重要的我們都很幸運。可是,萬一我們沒那麼幸運呢? 或吳醫師不是如此令人驚豔的仁心仁術呢?醫病關係會不會陷入僵局,甚至衝突,彼此互相傷害呢?換句話說,除了人的因素之外,健保局與大醫院由上而下的層層規範與制約,讓醫師無法以病患最佳利益來考量,可能是醫病風俗習慣惡化的原因之一。健保體制的醫病關係現在大健保局大醫院、小醫師的體制下,醫生其實對於該用什麼藥?該用什麼醫療策略?該採取何種醫術?其實並無完整的裁量權。他必須遵守醫院內規,也必須考慮所採取的醫療行為會不會通過健保審核。所以除非時間很充裕,而且病人預先就聲明不計代價、願自費負擔醫師認為最佳的醫療方案,否則臨床醫師的裁量權有其限制。這會造成病人誤解:明明有更佳的方案,更好的藥等等,為什麼醫師要選擇比較不好的。結果不如人意時,我們又特別喜歡找人當代罪羔羊。如此長遠累積下來,對於小信如我的人來說,就會懷疑醫師是不是只想顧好自己,卻不管病患死活?尤其是如果對當代醫療技術有太多不切實際的玫瑰想像或期待時,那就更糟糕了。醫生不是神仙,醫療行為不可能零風險,幸運與否還是很大關鍵。有些遺憾其實跟人與體制都沒有甚麼關係,因為有些病例,就算大羅神仙來也都救不了。現代醫師在健保體制下,跟日本時代相較,收入已經銳減。衡平之道,健保局或大醫院是不是該少點控制,讓醫師有完整的裁量權,考慮病患的最佳利益。否則履霜堅冰至,醫病關係中的互信崩塌,白袍醫師倉皇奔逃,台灣素來自豪的健保體制也會跟著玩完。那時,大家都會是受害者。
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2021-10-04 新聞.杏林.診間
醫病平台/歹活或是好死,值得深思
【編者按】這星期有三位不同背景的專家學者應邀回應幾週前在「醫病平台」專欄發表的文章「如果時光倒轉,我會堅持放回父親的鼻胃管嗎?」。一位在醫院負責「預立醫療照護諮商門診」的身心科醫師、一位大學醫院老年醫學專科醫師以及一位當年推動台灣「病人自主權利法」的前立法委員,分別寫出他們對生命末期的深入看法。我們誠懇地希望這三篇文章可以讓社會大眾與醫界同仁對這議題有更深一層的認識,並歡迎有更多對這方面的繼續探討。一個新觀念要能讓社會接受,就是要經過多面向、充分的、深入的討論,才可能有深遠的影響。就如羅醫師所說,期盼大家的努力能鼓勵高齡者本身、高齡者的家屬,以及臨床工作人員,主動進行預立醫療照護計畫之討論,並簽署相關預立醫療決定,以便能獲得符合其心願的照護與治療方式,有機會提供高齡者這份珍貴與愛的禮物。「To be or not to be. That is the question. 」拜讀了八月蔡教授的文章談到進入高齡化社會,衰、老、死是不可避免的過程,以及台灣現況是平均餘命增加之外,「不健康餘命」也增加近一個月,代表部分長壽者不一定生活品質好。因此社會大眾與醫學界更需如何對年長者達到「善終」有更多的討論,期待能有依照個人與各個家庭的共識及想法。賴教授分享了照顧高齡父親的親身經歷,做為人子的為難與掙扎,令人十分動容。二位教授的文章讓我想分享一些在臨床的經驗與想法,斗膽狗尾續貂一下。記得被會診過一位年長的女士,雖然數年前罹患癌症,在經過治療後癌症已然痊癒,並沒有轉移復發。反倒是出現失智的症狀已經有兩年以上,在失智症門診規則追蹤治療。近半年行動能力、吞嚥、語言等都明顯退化,因為反覆的尿道感染或是吸入性肺炎一直進進出出醫院。因為住院時經常有譫妄的症狀,所以會診我去協助處理躁動及睡眠障礙的問題。初次看阿嬤時,她的精神還不錯,很客氣地請我坐下,感謝我去看她。她的先生,一位忠厚寡言的老先生,在一旁微笑陪伴著。我試著幫阿嬤評估她的精神狀態以及認知功能,確認她確實在夜間因譫妄而無法有好的睡眠,記憶力及判斷力也明顯有障礙。結束會談時,我感謝阿嬤的配合,願意花一些時間讓我完成評估。她笑著稱讚我很好,特別來探望她,要我代她向我爸媽問好(原來她把我錯認是她鄰居的兒子),然後說下次我再來時要親自下廚,請我吃她做的雞肉(她錯把病房認為是她家了)。跟阿嬤道別後,我請在旁邊露出尷尬笑容的阿公到病房外,阿公連忙道歉,說她太太近年常把人認錯,希望我不要見怪。我安慰阿公,說明這些是失智症的症狀,阿公說他知道,神經內科的醫師跟他說明過。接下來我請教他是否了解阿嬤頻繁進出醫院的原因,以及他對於治療的想法。阿公又露出不好意思但是又有些憂愁的表情說,他們夫妻倆都沒讀什麼書,這些事情都是兒子跟醫師一起討論決定的,不過他也知道老伴的病情會逐漸地惡化,這幾次住院時,主治醫師都有說明,至於細節還是兒子比較清楚。後來阿嬤再接下來的幾個月住院的頻率越來越頻繁,意識狀況也越來越差,清醒的時間很短。照顧的團隊開始跟阿嬤的家人討論轉向緩和安寧照顧的可能性,只不過阿嬤的兒子說什麼都不願意,終於在一次敗血性休克而轉入加護病房之後,他同意轉入緩和安寧病房照顧。不過問題來了,他除了同意不施行心肺復甦術,其他的部分,如後線抗生素的使用,鼻胃管、導尿管、靜脈營養等,他都要安寧緩和團隊做到最足。緩和安寧團隊很為難,因為隨著阿嬤整體狀況日漸惡化,已經無法自行翻身,身體也開始出現壓瘡。倒不是嫌棄阿嬤難照顧,而是用盡人工的方法讓阿嬤的身體活著,實在跟緩和安寧照顧希望保持病人最佳生命品質的目標有出入。阿嬤的兒子在醫師想跟他約時間討論治療計畫時,常常因工作關係無法出席,只在電話中要求所有可以讓阿嬤延長生命的治療都要繼續。安寧照顧團隊終於在一次阿嬤超長期住院後約到她的兒子來討論,醫師先解釋了目前的治療恐怕除了維持住阿嬤的呼吸血壓心跳之外,也造成了阿嬤水腫,身上多處褥瘡,也感染了抗藥性的細菌,更重要的是,阿嬤恐怕再也不會清醒與家人互動。我清楚記得那一幕,阿嬤的兒子涕淚縱橫的說:「我知道你們要說什麼,可是我寧願每天還是可以看到媽媽,即使她不會跟我說話,也不要一個死掉的媽媽!」安寧緩和團隊了解這是一位十分悲傷的兒子,對於母親的生命即將逝去無法接受。因此醫師向他說明,並不是現在就要把維持母親生命的治療全部停下來,醫療團隊也能同理他即將失去至親的痛,只是如果未來一、二週的治療,沒有辦法讓他的媽媽比現在更好,或許是必須好好思考調整治療策略,轉向以減少痛苦為目標的照顧了。在團隊溫暖同理的支持安慰下,二週後兒子同意讓媽媽減少激烈的治療手段,改為溫和的支持治療,阿嬤也在一週後安詳離世。其實阿嬤的例子天天在各醫療機構、養護機構上演,家屬當然不是故意要病人白白受苦,只是出於割捨不下的親情,或是礙於其他家屬不同意見(特別是不負責照顧的親戚最容易隨便扣上的「不孝」的帽子),所帶來的壓力。使得一些長者,因為身體功能逐漸惡化,必須使用現代醫療一切手段,讓呼吸、血壓、心跳維持住,卻不一定是有品質的活著。曾經問過一些家屬如果是他們自己遇到這種狀況他們會如何選擇,他們的答案相當耐人尋味。他們通常會說:「如果是我自己遇到,我不想這樣的活著,我會告訴醫師停止那些無效的醫療;可是我的父母親,我沒辦法幫他們做這樣的決定。」在2019年正式上路的病人自主權利法就是為了解決這樣的難題,希望我們每個人都可以預先為自己在生命末期預先做好醫療決定,以自己希望的方式接受醫療照顧,而不要把這樣的難題丟給我們的家人。又或是如預立醫療決定的選項之一,可以選擇「維持一段時間的治療」,之後再行決定。這個選項可以讓家人有時間思考與情緒緩衝,以便做最適切的決定。只是現行病人自主權利法所規範的適用時機相當嚴格,例如賴教授提到他的父親,意識清楚,也沒有重大身體系統的衰竭,恐怕仍無法適用。希望未來修法時能把適用時機,考慮到現在國民平均餘命延長,蔡教授提到的衰老死的事實考慮進去。由於病人自主權利法中沒有罰則,醫界中有個很無奈的笑話「死人不會告醫師,活人會」。因此在醫療現場的實務上,醫療團隊即使知道病人已經簽屬預立醫療決定,萬一病人意識不清病情也到了疾病末期,還是會與家屬再次討論與決定醫療方針,以避免後續的醫療糾紛。個人認為比較理想的做法是修改醫療法與醫師法,把病人自主權利法與安寧緩和條例修進去,避免疊床架屋互相矛盾,醫學教育也要把相關領域列為必修,如此全民都能受益。希望未來的修法能更臻完善,能落實病人自主的核心精神。
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2021-10-04 名人.精華區
張德明/亞馬遜介入健康照護的省思
2021年9月18日在MDLinx上閱讀了一篇報導,標題是亞馬遜正如何吹皺健康照護的一池春水。毫無疑問,世界級的大科技公司在各領域中不斷狩獵著目標,以科技為本,強力染指各行各業,野心不僅跨界而且完全無界。企業擴展與專業維護間的拉扯格外發人深省。渴望先立不敗之地再ㄧ鎚定江山的攻伐,當然就都朝著人類的不可或缺前進。食衣住行育樂是簡單的思考方向,總是圍繞著人類生活轉。電動車,這個代替人類行走少汙染的快腿,就是這個概念下鮮明的例子;另一個令高科技垂涎欲滴的應該就是健康照護。沒人能否認健康的重要性,和電動車不同的在於,後者還勉強可以大眾捷運甚至走路取代;但沒有健康即失去一切,人終其一生無法斷離,也無從取代。健康是乘法的概念,健康歸零,一切也就歸零。健康照護領域提供了無限的挑戰和機會,大科技業莫不津津有味的垂涎欲滴,因為不但有利可圖,且可順勢轉型,引領風潮,幫助人類,若成功直可謂名利雙收。亞馬遜Amazon是全球科技巨人之一,當然不會錯過健康照護這塊領域,多管齊下的大舉介入也就理所當然。眾所周知,由於新冠病毒疫情的影響,視訊成為上班、上課、會議的主流,醫療也被迫改變風貌。以美國波士頓著名的哈佛醫學院教學醫院:布里根暨婦女醫院為例(Harvard Business Review 2020、11),門診的遠距醫療(telemedicine)使用,已由疫情前的不及1%突然衝破70%,雖然是非常時期,也不禁讓人認真思考,如果再回到過去正常時期,到底可由遠距醫療解決的門診應該佔多少比例,到底多少病人是需要擠到醫院來排隊就診。這種醫療行為與醫療需求的改變,勢必影響到後續醫護人力、醫院建築、醫療設備、醫療資訊、甚至保險的給付與分配。事實上,醫、病雙方乃至醫院、政府單位都應預做思考規劃。遠距醫療的優點在及時、在隔空,缺點當然就是少了人與人的接觸。因此,2019年亞馬遜眼光精準的率先提供了其西雅圖員工面對面的健康照護(In-person health care)的服務,以一個科技公司,能跳脫僅加強遠距服務的馬步,而有人文素養的涉入另一藍海,不得不肅然起敬,當然也許基本上仍是其手握的大數據在說話在引領。藉由所謂的亞馬遜照顧(Amazon Care)計劃,提供直接的醫護遞送服務(direct-care delivery service),他們並預劃於2022年擴及至包括費城、波士頓、亞特蘭大、丹佛、芝加哥、休士頓、邁阿密、紐約、洛杉磯等16個美國主要城市,可謂風起雲湧,當然如此一來即需要更多的專業醫護投入。這些人力是專職或兼職?誰是老闆?發生醫療糾紛誰負責?如何像商品一樣有品管?如何保護隱私?當然就衍生許多目前還看不清楚或尚未面對的問題。亞馬遜過去被認為是世界上最大的線上零售商,但如今不但延續霸業,更已成為強大的後勤物流、雲端技術、和資料分析的公司。它的介入作為一定是看到了什麼樣的機會和需求。亞馬遜早已跳過起初仍需借重且無法掌控的中間轉運商,藉由其龐大的後台大數據,不但可依喜好,提供個人化的商品推薦和優惠,也可規劃最快速的路徑,讓貨物盡快送到消費者手中。這個成功的經驗讓他們可輕而易舉的轉手運用到健康照顧提供迅捷服務。過去傳統的遠距醫療,似乎仍停留在方便性高的一種點綴性時尚,美國某些地區的特定會員已可於全日任何時間,在一分鐘內得到醫療協助,唯多僅能提供來自遠方不熟識醫師的一次性診視(one-off visit) ;在台灣,則可能仍必須在特定時段內為之,並僅提供簡單診療。坦白說,救急救遠尚可,但若長此以往,總似隔靴搔癢的就是那樣遙不可及難以信賴的感覺。亞馬遜一定有鑑於此,必須將「人與快速」結合,乃組織各個在地的醫師和護理人員,為會員提供成熟的居家照顧,一旦會員提出要求,即可得到熟悉臉孔快遞式的(UPS)醫療協助。雖然遠距醫療和家庭訪視都已行之多年,但亞馬遜的優勢更在於其後台大數據、快速通路、龐大資源、和無遠弗屆的延展性。尤有甚者,遠距監控系統也是亞馬遜的技術專長,而Alexa voice智慧聲控語音助理(美國市占率最高)、健康穿戴裝置,都是整個群組的重要夥伴,編織成健康照護的綿密天網。單就處方藥物而言,2018年起,亞馬遜已有送藥到府服務,並隨附清楚的用藥說明。亞馬遜最自豪的當然是其後台的大數據資料管理和分析,因此可規劃會員更全面的健康諮詢和建議,包括飲食內容、維他命攝取、甚至非處方藥物等買ㄧ送多的加值服務。但即使面對充滿能量與野心的巨人,健康照顧仍然因其複雜性與多變性而難以輕易被一種方式顛覆。因為醫療最重要的是安全、有效、與實證,失之毫釐、謬以千里。即以科技公司最引以為傲的數據資料,包括藥物推薦的內容,因常來自教科書或藥廠仿單,可能會有過時或過頭的問題,亞馬遜等科技公司也因此需要不斷修正、更新、警示和緊張,畢竟人命關天。或許未來科技的進步會超出目前的想像,當下人工智慧在醫療的發展即已令我們驚嘆不已,但這些變化都值得這一代或下一代的醫者省思,並像科技公司一樣做出改變或轉型,嘗試如何運用科技進一步強化專業與醫病關係,才能在未來醫療中扮演主機的角色,而不只是顆螺絲釘,因為若仍像部冰冷老機器一樣的看診,自然終被機器取代,更千萬別像Uber Eats一樣的成為Uber Doctors在大街小巷中穿梭趕場。
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2021-09-05 該看哪科.呼吸胸腔
健保大數據/肺炎用藥統計:抗生素居首 氣管擴張劑次之
肺部出現發炎浸潤現象及臨床上有相關的感染症狀稱為肺炎,而肺炎的成因很多,治療時需要先區分其病因,才能對症下藥。北醫附醫事業發展部主任暨胸腔內科主治醫師周百謙表示,肺炎要先確認是不是和感染相關。若和感染相關的肺炎,會先確認是細菌感染、病毒感染或非典型感染,給予相對應的藥物治療。至於非感染相關的肺炎則可能是吸入性肺炎,如嘔吐或膽汁導致嗆入胃酸引起肺部灼傷,或是用藥之後造成肺部間質性變化導致肺炎;也有可能是因為自體免疫或是肺部腫瘤的表現而導致肺炎,因此必須排除根本原因。還未確定病因前,抗生素超前部署,避免惡化。不過根據健保資料,可以看到肺炎治療以抗生素為大宗,以109年為例,有53.9萬人次使用。周百謙表示,雖然肺炎的治療依據病原體和病因不同而有差異,且抗生素只對細菌性肺炎有效,病毒性肺炎則需要用抗病毒藥物治療。然而當病人出現肺浸潤現象,雖然有可能是其他因素如病毒感染造成,但因為檢驗需要時間,加上若一開始診斷沒有先使用抗生素,導致病情惡化,也可能會產生醫療糾紛,因此臨床上常常會先用抗生素「超前部署」。先區分社區型、院內型或健康照護相關肺炎,再抓出可能菌種。台北榮總胸腔部主治醫師柯信國表示,根據2018年修訂的最新版台灣肺炎診治指引,臨床上通常會先區分是否為社區型肺炎、院內型肺炎或健康照護相關肺炎。他說,社區型肺炎主要是患者身處社區時感染肺炎,依據不同地區有其流行的菌種,台灣常見的以肺炎鏈球菌、黴漿菌、披衣菌為主。院內型肺炎則是住院48小時後出現肺炎,可能是因住院後感染新菌種而導致肺炎,常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和綠膿桿菌等。健康照護相關的肺炎則是指長期進出洗腎中心或是在安養機構的住民,在這些健康照護機構感染到肺炎。不同的照護機構有不同的流行菌種,加上這些患者可能因為多次感染及本身慢性疾病,而有抗藥性的問題,更需要注意。臨床多以「經驗性療法」初判,待檢驗結果調整用藥。臨床上醫師會先以「經驗性療法」,先依據究竟是社區型或院內型的肺炎分類,依據經驗及肺炎指引上的建議做初步判斷,給予相對應病原體的抗生素予以治療。社區型肺炎病患通常使用盤尼西林類等廣效型抗生素、住院型肺炎了可使用新一代的盤尼西林類抗生素外,也可以和紅黴素及奎諾酮類抗生素合併使用。周百謙表示,除了依據不同病患感染環境判斷外,抗生素的使用也會依據不同醫師的喜好、經驗而有不同。但他強調,這只是初期使用,等到病患住院三至四天,檢驗結果出爐後,通常都會再做「中期修改」予以調整。氣管擴張劑助病患清痰,避免痰液積聚。除了抗生素使用外,根據健保資料,氣管擴張劑在藥物使用中排名第二,以109年為例,有43.5萬人次使用。周百謙表示,肺炎的發生可能因為病患清痰能力不好,痰液積聚造成感染。而若為治療肺炎,一味使用抗生素,就像在臭水溝中不斷投入漂白劑,而未清理水溝,不但有害也無法確切整治。因此,這時候就需要呼吸治療的介入,其中包括氧氣使用、吸入性藥物(如抗生素,化痰概念藥物,以及支氣管擴張劑)和肺部復健。他說,氣管擴張劑算是藥物呼吸治療的一部分,透過改善支氣管狹窄,纖毛擺動,以及免疫調控可讓病患順利把痰咳出。但有些病患沒有力氣清痰,可能源於呼吸道結構的問題,或是中風等因素,因此需要非侵襲性陽壓呼吸治療、負壓呼吸器,以及拍痰等方式介入。不過健保資料顯示,呼吸治療仍以侵襲性呼吸輔助器和氧氣吸入為主,2020年使用的醫令次數24萬5,656次和95萬6,349次。周百謙表示,胸腔復健比起其他肢體的復健,尚未有完整的健保支付項目,因此在人員和照護系統上仍有不足的隱憂,人員光調呼吸器就忙到無法提供復健服務,進一步影響治療成效。關鍵在預防肺炎發生,減少抗生素使用。但他認為,肺炎治療必須跟上腳步,許多病患反覆肺部發炎進一步造成健保花費上升,複雜性病患的肺炎治療應以預防重於治療的觀念,補足呼吸生理學部分,找出病患確切發生肺炎的關鍵原因。否則一直使用第一線乃至第三線的抗生素藥物來治療肺炎,不但無法解決後續復發問題,也可能導致抗藥性問題產生,更造成病患預後不佳,徒增醫療花費及家庭的照顧負擔。
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2021-07-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師就是這樣養成的!病人們可以幫助成為成熟的好醫師 我現在不是醫師,要當合作的病人
【編者按】這星期的主題可說是「醫病平台」成立以來最希望達到的主要目標:「促成社會更了解醫師與病人的互動,彼此因為互相了解對方的看法,而改善醫病關係。」一位資深醫師教授分享自己如何透過多年與病人的互動,逐漸領悟如何跨過醫病鴻溝的心得;一位中生代醫師除了贊同「老師的文章」,並坦然道出醫師不應該再強調專業的「剛強」,而應該運用老子「柔弱勝剛強」的道理;最後一位本身又是病人,又是醫師的女兒、醫師的夫人,以其作家的手筆描述她做醫師的父親直到生命的末期還在行醫,並且變成病人以後,還以「做一個合作的病人,幫忙養成好醫師」的態度自許。希望這三篇文章可以幫忙台灣社會對醫病關係有更深入的了解。全國第三級警戒聲中,我只要宅在家,做好家人和個人的防疫基本功,就是對人類盡到了一份責任。對於曾經救過我生命的白衣「聖戰士」們,他們還在前線,冒著極大的風險守護著我們的健康,謹在此遙遙寄予感謝和祝福。我今年將近七十歲,六年前第一次罹癌、四年前第二次罹癌,治療加上各種檢查和追蹤,還有各式各樣的因治療引發的副作用和症狀,就算不是「纏綿病榻」,也可說是一位患有重大傷病的「醫院常客」了。幸運地存活下來,且在武漢肺炎肆虐的現在,我的追蹤檢查已經屬於「非必要、不需進去大型醫院」的輕症者了。我的先生是一位七十七歲的退休醫師,鑒於自公立醫院屆齡退休、在自家開設健保門診已經又屆滿十年。這期間身體狀況不斷,進出醫院找晚輩醫師檢查看診,儼然成了生活中的日常。這樣一邊當醫師、一邊當病人的十年間,自家診所的病患不是比我們更年長的長輩,因重聽、聲啞等等老毛病來求助的,要不就是過去的小小朋友帶著他們的下一代來跟「醫師爺爺」諮詢的,純粹是一位「服務鄉梓」的老醫生了。自我評估了一陣子,以醫學專業服務社會45年,克盡職守、沒有超凡的成就,至少也善盡了一位醫師的職責吧?便下定決心,要在2019年的年底徹底退休。豈知人算不如天算,公告周知後不到兩個月,武漢肺炎席捲全球!打亂了所有的退休計畫。有感於我的先翁和先父都是在六十之齡遽然去世,且都是在醫師的崗位上,六十歲!實在是太年輕了!認識的許多先輩都是「看診看到『倒下』」,留給家人無限的遺憾和不捨。也不免臆測:如果預知死亡紀事,你要如何安排自己最後的一段路?回想先父生命最終的遺言,雖已距今四十年前,仍令我難忍悲泣。先父逝於「主動脈剝離症」。某一天在為病人診治時,一陣突如其來的胸痛而短暫昏厥,清醒後雖沒有特別的不適,但自己心裡有數,便和家母兩人準備妥當,聯絡好專家學長,包車赴台北的私人大醫院,但因是連續三天的假期,住院的兩天半中院長學長並沒有出現,主治醫師只安排了點滴和幾項檢查,所有的檢查都需「空腹」,由更年輕的住院醫師進行例行性的問診,諸如:「阿伯,有聽到我嗎?阿伯請你從一數到二十……」父親極其虛弱,但雖閉著眼睛卻很清楚地配合問答。年輕醫師一下敲敲胸膛,一下按壓肚子,問:「會痛嗎?怎樣的痛法?」 「如果1分到10分的痛,你現在的痛算幾分?」為了做檢查不能吃東西,人已經夠虛弱的了!我和媽媽焦慮不堪,也都食不下嚥。我甚至覺得這些問診簡直荒謬!爸爸仍然閉著眼睛平靜的說:「醫師就是這樣養成的啊!一個一個病人可以幫助他成為成熟的好醫師。」 「我現在不是醫師了,現在要當一個合作的病人。」住院第二晚確認明天早晨要做哪幾項檢查,我離開醫院留下媽媽作陪,爸爸依然閉著眼睛跟我說:「該吃的時候吃,該睡的時候睡,該做的事就認真做。」我調皮地回他:「Yes Sir!」沒等到天亮,凌晨三點,爸爸主動脈瘤破裂,搶救不及。媽媽痛心之餘提出希望解剖:「他自己是醫師,請讓他看看自己的死亡診斷吧。」終究,醫院十分驚惶,誤以為家屬要掀起醫療糾紛興訟,媽媽一再表示別無其他目的,院方還是指派公關來安撫:「人死不能復生,請節哀、請保重……」媽媽接受了死亡診斷書所寫的「心肺衰竭」,誰的死亡不是心肺衰竭這個結果呢?孀居四十年的媽媽謹記著爸爸最後說:「醫師就是這樣養成的啊,一個一個病人可以幫助他成為一個成熟的好醫師。我現在不是醫師了,現在要當一個合作的病人。」感到一絲欣慰。如果,能在身體狀況還好的時候好好的把後事交代清楚、好好的規劃一份心安理得的退場方式,光榮謝幕,實在是令人嚮往的境界。
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2021-04-30 該看哪科.牙科
不洗牙沒事,洗牙後牙齒反而酸軟!是牙醫把牙洗壞了嗎?
案例病人花小姐,因為最近感覺刷完牙後都會流血,這情況持續了快一個月,於是決定到公司附近的「好習慣牙醫診所」先檢查看看。掛完號,由郝醫師負責幫花小姐看診,郝醫師聽完主訴並拍攝X 光檢查後,告訴花小姐牙齦流血的最主要原因是牙周清潔狀況不佳,導致牙菌斑堆積造成牙結石嚴重沉積,因此產生急性齒齦炎的現象,但還好有早點就診,否則很可能變成嚴重牙周病。郝醫師又再詢問花小姐上次洗牙是什麼時候,花小姐說應該有快三年了,郝醫師回覆:「如果可以最好是半年要洗一次牙,那今天我就先幫你洗牙,一星期後再回診,觀察看看牙齦發炎狀況是否有改善。」花小姐想說也許真的是沒定期洗牙的緣故,於是同意郝醫師的建議。洗完牙後,花小姐晚上買了一杯正常冰、半糖的珍珠奶茶,正享受大口喝下時,沒想到瞬間不是快感,而是酸感,所有牙齒如針鑽似的,根本不用等到三天,隔天一早花小姐就衝到診所找郝醫師告訴他這狀況,沒想到郝醫師不疾不徐地說:「本來很久沒洗牙就有可能洗完會酸啊,過幾天應該就會比較好了,別擔心。」沒想到,過幾天後不但沒好反而更慘,花小姐本來是喝冷熱才會敏感,結果現在是連不吃東西牙齒都會酸軟無力,於是又再衝回去找郝醫師,滿臉怒氣的對著郝醫師說:「哪來的過幾天會更好,現在是酸到完全連呼吸就會酸,根本無法吃東西!」此時郝醫師臉也露不耐地說接著說:「那是因為你的牙結石太厚,洗完牙後牙根露出所以才會這麼敏感,一般人根本不會有妳這情況。」此時花小姐更火了,大聲咆哮說:「如果你早告訴我洗完會這樣,我就絕對不會洗的,本來只是牙齦流血,結果洗完後連吃東西都不能吃,我要你賠償我這幾天痛苦的損失!」郝醫師這時火也上來了:「如果每個人都像你這樣,自己口腔沒有好好照顧還怪別人,那誰還敢幫病人洗牙?」花小姐更暴怒的說:「好,如果你不賠償我,再來我每天都來診所坐著等,等到牙齒不酸了,等到你願意賠償我。」結果再來花小姐真的每天都來診所坐,而且是默默的坐著,兩眼直瞪櫃檯,診所受不了叫警察,但警察說病人又沒吵鬧,愛莫能助,診所再詢問律師,律師說:「不用擔心,她告不成,更不用賠償她。」但……花小姐還是每天都來坐在診所一整天,診所更困擾了,那到底要怎麼辦?做對三件事,不怕醫療糾紛一、告知《醫師法》、《醫療法》及《病人自主權利法》都有規定,「診治病人時,應向病人告知病情及醫療選項,而且病人有權知道預後情形、可能之不良反應及選項之可能成效與風險預後。」對於洗牙,因為實在太日常、也太平常,幾乎是每個病人來就診都會做的處置,也是醫師每天至少會做好幾次,甚至十幾次的處置,因此牙醫師真的都不太習慣告知病人洗完牙的預後,也就是洗完牙可能會酸軟敏感的症狀,本來洗完後的牙齒敏感或多或少每個人都會有,但隔太久才洗或者牙周不太好的病人,洗完後出現較嚴重敏感現象的比例會比較高。但不管比例高低,法律就偏偏有規定,牙醫師照理說應該告知處置的預後,「洗完後可能會有酸軟敏感的現象」這件事,但真的很少看到牙醫師有這事先告知的習慣。面對牙結石累積很厚、很久沒洗牙或者牙周狀況很不好的病人,其實洗牙前不僅該告知洗完可能會酸,甚至會很酸這件事,依法還應該告知病人處置的選項,也就是「洗完牙後可能會酸,你可以考慮一下要不要接受洗牙這個處置」。二、病歷《醫師法》第12 條第2 項第6 款是「其他應記載事項」,而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」的記載重點就在這「其他應記載事項」,包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。(1)inform就是把你有告知病人的,你認為的或者你建議的內容記載在病歷中,以本例來說,你告知病人你認為病人的牙周狀況、建議該如何處置及可以處置的選項,例如洗、不洗等,這些都該記載在病歷上。(2)mistake當你即將進行的處置,可能會出現的預後或風險,或者你已進行的處置,但病人似乎覺得不滿意或者認為你沒做好,這時你的處置過程或內容絕對是記載的重點,因為有記載,至少表示你有注意,因為有記載,甚至表示你有積極處理。例如不洗可能會有怎樣的結果,或者洗了以後有機會出現的狀況,甚至洗完之後病人覺得不舒服時你處理的方式及說明,這些更要記載,因為病人心中開始有一絲絲懷疑你的處置或者結果有問題時,通常就是醫糾的起點,所以這時候的病歷記載更重要。(3)yes就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你建議的洗牙處置選項,或者同意其他選項,這些記載就是證明病人自己選擇及同意最好的證明,但別忘記,除了記載病人同意,還要記載病人同意的內容。(4)no這是四項重點中的重點,因為此時病人拒絕牙醫師建議的項目或者處置,往往就是日後造成醫糾的種子,因此當下記載病人拒絕你告知的建議或者選項,絕對是超級無敵重要,例如病人怕洗完可能會敏感或酸痛而不願洗牙,但如果日後真的因為沒洗牙造成牙周更糟,甚至變成需要被拔牙時,有些病人會反咬說牙醫師沒跟他講要洗,才害他的牙齒變成這樣,要是這時病歷沒記載病人當初自己拒絕洗牙的內容時,大多數牙醫師能拿得出的證據,大概又只能說「自己真的有講,是病人自己不要洗」的空口白話。也許牙醫師講的是真的,但沒有證據來證明你的話,才是真的問題。因此雖然多寫這些內容,健保不會多給付,雖然沒寫這些應記載內容,還是符合醫療法規上病歷記載的規範,但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話,卻是能讓自己在醫糾及訴訟上,省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。三、錄音萬一你真的有講,但你的病歷又真的忘了記載,這時只能指望自己沒忘了要錄(影)音,還記得「能得同意是最好,只錄彼此沒煩惱,錄音隱私爭議少,醫病關係是王道」,因為有錄不知誰死誰手,沒錄只能死於病人之口。老鄧給個說法因為實在太日常、也太平常,對於牙醫師而言,只要幾乎是每個病人都可能會做的處置,甚至是每天至少會做好幾次或者十幾次的處置,例如洗牙、補蛀牙或者簡單性拔牙,牙醫師真的都會忘記還有「告知」這件事。特別是告知病人處置的預後或者預後的處置,例如洗完牙可能會酸、補完牙可能會痛,拔完牙可能會感染,及萬一真的酸、痛、感染,可能的處理方式,牙醫師常會因為這類處置量多而忘記這習慣,但這些地方往往就容易產生醫糾,也許不見得會出大紕漏,但絕對可以耗掉牙醫師的歲月,所以真的提醒大家,不要因為這處置簡單而覺得不需告知;不要因為這些處置很頻繁而覺得不必告知;不要因為這處置健保給付低而覺得不用告知,因為法律規定你就是要告知,千萬不要被告才知道要告知。對於洗牙前需特別注意的狀況,老鄧的建議是從沒洗過牙的病人、很少洗牙的病人、牙結石很厚的病人、對於酸很敏感的病人(有時洗下去的第一時間就可以感覺到)、牙齒搖動很厲害的病人、有感染但自己沒感覺的病人,在洗牙前,最好告知洗牙完後可能的狀況,要不然洗牙這種簡單、健保給付不高的處置,若是產生麻煩,可一點也不簡單,有時得花好幾十倍的時間跟金錢來解決。有人會說這個案例病人一定告不成,所以不用搭理,老鄧也這麼認為,病人真要告可能告不成,只不過怎麼證明病人告不成?當然是病人已經告,你也被告,最後檢察官不起訴,或者歷經民、刑事法院一、二審,甚至三審定讞後,才知道病人告不成。而且老鄧更認為就算病人告不成,絕對不等於不用理病人,因為病人告不成,不代表病人不會去告;病人告不成,也不代表病人不會硬凹到底。但萬一被告或產生糾紛,只要牙醫師的日常病歷真的有記載了上述內容,就能有助自己盡快脫身、脫困、脫離,而且這也才真正是面對醫糾的重點。這個案例,牙醫師最後花了寫病歷數十倍的時間及健保給付數十倍的金錢消災解厄。※ 本文摘自《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》。《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》作者:鄧政雄出版社:商周出版 出版日期:2021/03/13《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》書封。圖/商周出版提供
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2021-04-29 新聞.用藥停看聽
植牙有哪些注意事項? 牙醫告訴你6個一定要知道的重點
牙齒不僅是一個人的門面,更是享受美食重要的工具,反之若缺牙,除了咀嚼功能變差,長期下來會干擾營養吸收,甚至連臉型都會跟著改變,大大影響身體健康與生活品質。缺牙的治療選擇除了活動式假牙或做牙橋,愈來愈多人偏好做植牙,然而植牙畢竟是個手術,有許多項目需事先評估,藥害救濟基金會訪談高雄長庚紀念醫院牙科部龍萱副主任,釐清植牙的各種眉角,龍萱醫師強調植牙由於療程往往長達一年,醫病更需妥善溝通,避免產生錯誤期待而衍生爭議。相較於做牙橋 植牙不需磨健康牙植牙是固定式的假牙,可以解決部分活動假牙不夠穩定或不夠舒適的缺點,龍萱醫師指出,植牙讓病人有接近真牙的外觀,還有一樣的咀嚼與吞嚥功能;跟傳統做牙橋相比,牙橋需把缺齒處旁邊兩顆牙齒磨小當橋墩,以製作一排牙套戴上,但如果這兩顆牙齒是健康的,等於是平白犧牲掉兩邊的真牙,植牙這個選項沒有這個困擾,所以特別對於缺單顆牙齒的患者來說,植牙相對受青睞。地基不佳者 植牙前要先做補骨手術植牙就是以手術的方式,將人工牙根(即所謂的植體)放入無牙區的齒槽骨內,等待骨頭和植體緊密接合後,再做上面的假牙。然而若齒槽骨不夠健康穩固,就會影響植牙後的耐用度,如同蓋房子沒有穩定的地基,房子就可能下陷或傾倒。牙齒的地基不佳,常見於缺牙很久或是本身有牙周病的病人,由於骨頭持續流失,導致地基已經不夠高不夠寬,這時必須先進行補骨手術,透過放入骨粉、再生膜等人工材料,等待骨頭生長達足夠的條件,這樣的地基才適合放入植體。全身性疾病要先控制 避免磨牙咬筆習慣除了骨頭條件不夠,病人植牙前若評估有下列狀況,也不適合做植牙:一是沒有完善控制的全身性疾病病人,比如糖尿病的血糖控制不佳、有嚴重骨質疏鬆症,這類病人應該由原本的專科醫師先診治評估,把疾病控制穩定才做植牙手術。另一則是有夜間磨牙習慣,或是習慣咬筆的不良口腔習性,因為咬合力太大,如果不改掉這樣的習慣,也會影響植牙的成功率。術前全面評估與診斷 提升植牙成功率這些條件都會影響植牙的成功率,因此找經驗豐富的牙醫師,術前充分討論以及進行全面的評估和診斷是非常重要的,龍萱醫師提醒病人,首先要讓醫師了解身體有哪些疾病、正在使用哪些藥物,比如長期使用雙磷酸鹽類藥品治療骨質疏鬆的病人,可能導致罕見卻極嚴重顎骨壞死的不良反應,若需進行牙科侵入式手術,應先告知醫師,來評估是否適合植牙。接下來醫師還會評估牙齒骨頭的缺損狀況,判斷如何進行手術。植牙手術要很精準的鑽洞、磨骨、依骨頭現狀調整植入的位置,比如每個人需要的植體長度不盡相同,需要靠術前的斷層掃描分析還有手術模板的製作,幫忙把植體打入精確的位置。如果各步驟沒有精確掌握,可能造成植體過深,打到鼻竇或傷害到下顎神經,或是植體位置不佳導致影響上面假牙的製作。植牙療程接近一年 需補骨更費時與增費用龍萱醫師指出,植牙其實是個費時的療程,如果病人牙齒骨頭條件好的話,從拔牙後等骨頭癒合,再植入植體等大約四至六個月讓骨頭自己生長,使植體和骨頭緊密接合,最後再做上面的假牙,整個療程時間就可能接近一年。如果病人牙齒骨頭條件不好,需要做可能不只一次補骨手術,療程所需時間就會更拉長,同時補骨手術的材料也所費不貲,光補骨手術花費數萬元甚至更高,都是有可能的。醫病妥善溝通 善盡彼此合約責任正因為植牙的療程與費用因人而異,醫病之間如果沒有妥善溝通,一旦產生錯誤期待,容易衍生醫療糾紛。龍萱醫師建議病人跟醫師討論各種假牙的優缺點,看看哪種最適合自己的狀況,不一定要做植牙手術;決定治療選項後,會根據牙齒骨頭的條件,估算整體所需治療時間以及費用,通常醫師會把討論過後的治療計畫以及費用等都寫出來,讓病人充分了解後再簽名,執行這份合約。龍萱醫師強調醫病要攜手合作達到最佳成果,醫師要避免術前評估不周,比如誤判剩下的骨頭高度,可能用到過高的植體傷到其他組織;反之,病人也有責任妥善控制自身的糖尿病、戒除抽菸習慣,均有助於提升植牙成功率。同時別忘了即使是假牙,也要定期找牙醫師保養,並且注意口腔衛生,以免牙周病損及植體,又再次為牙所苦,豈不冤枉。本文經授權摘自《藥害救濟基金會》原文請點此
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2021-04-22 該看哪科.牙科
以為補牙只補1顆,就醫紀錄卻是3顆!是牙醫浮濫申報嗎?
案例病人張先生,因為感覺這一星期來右邊上面牙齒吃東西的時候會酸酸的,於是決定先到公司附近的「好習慣牙醫診所」找醫生檢查看看。掛完號後,由郝醫師負責幫張先生診治,郝醫師聽完張先生主訴並詳細檢查後,告訴張先生右上有蛀牙,張先生直覺反射的發出了一聲「嗯」,接著經過一連串磨來磨去的聲音,及一陣一陣酸痛感覺後,郝醫師跟張先生說:「好,你的牙齒補好了。」張先生帶著一臉茫然離去,回去越想越不對,為何只跟他說有蛀牙,但沒跟他說可以有哪些處理方式、處理完後可能會怎樣、該注意什麼,更沒讓他自己選擇想要如何處理,而且補牙也沒得到他同意,就直接補下去。更誇張的是,回家透過手機上「全民健保行動快易通」app 一查,以為只被補了一顆牙,沒想到竟然一次被補了三顆牙,越想越氣於是除了打算向衛生局投訴醫師未告知外,還要再向健保署投訴診所有虛報之嫌。做對三件事,不怕醫療糾紛一、告知《醫師法》跟《醫療法》都有規定,「診治病人時,應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」法律上的這個「應」就是醫師有義務,必須主動告訴病人,換句話說,只要當醫師被病人告的時候,法院一定會要求醫師自己先證明自己有告知。2019 年1 年6 日通過的《病人自主權利法》第4 條第1 項更規定,「病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後,有知情之權利。對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。」條文中已明確指出,病人對於病情、醫療選項有知情的權利,還有選擇與決定的權利,其中必須注意的是,以往只有在簽手術同意書需給病人手術及治療的選項,但現在則是不限手術,包括門診看診治療或處置,也都要給病人選項。以本例來說,只建議補蛀牙不叫給選項,因為病人沒其他選擇,因此至少要給病人「補」或「不補」兩個建議,才叫有給病人選項,而病人對這些選項有選擇與決定的權利。也就是說告知選項是一回事,病人自己決定要不要同意是另一回事,醫師有告知不代表病人就一定得同意,因為告知是醫師的義務,決定是病人的權利。如何才可以有效告知,老鄧接下來的內容會用「四四如意」來跟大家說明。首先,「四四如意」中的第一個四,也就是「四不一要」,病人有「嗯」≠有「好」,有「好」≠有「要」,有「要」≠有「懂」,有「懂」≠有「效」,不要聽到病人「嗯」一聲,或者聽到「好」就直覺反射病人同意,或者代表他同意,一定要「確認、確認、再確認」。二、病歷其實大部分的牙醫師在看診時,發現病人真的有蛀牙,都會告訴病人有蛀牙及蛀在哪裡,但被要求拿出證據來證明自己真的有講時,卻很少可以拿的出證據來,而平常補牙所寫的病歷,很多都是用以下方式來記載,cc: upper R't teeth sensitive for many days15 CRF 2 surface for MO caires這種病歷的記載方式,乍看之下真的有符合《醫師法》及《醫療法》的規定,因為有包含主訴、診斷及處置等,可以算是「醫療上病歷」,再加上這樣寫也符合健保規定,當然最重要的是可以申領到健保費用,因此這種記載方式的病歷,也可稱為「健保上病歷」。問題來了,當衛生局或法院需要醫師證明自己有告知時,絕不是口中唸唸有詞的一再重申「自己真的有講」,衛生局或法官就會相信你有講,因為那並不算證據。更慘的是,從這份大多數牙醫師會寫的「醫療上病歷」或「健保上病歷」來看,似乎只看到醫師有寫診斷及處置的證明,卻無法得到有告知病人的證明,因此老鄧常說我們最不會寫、最不常寫及最需要學會寫的,就是一份「法律上病歷」,也就是如何寫出一份能證明自己真的有講、有做的病歷,這包括了「為什麼」、「給選項」、「提證明」這三個要素。(1)為什麼包括「為何會下這診斷?」、「為何會建議做這處置?」。(2)給選項醫師下了診斷後所建議的處置,依《病人自主權利法》的規定,必須要給病人選項,而提供醫療選項是為了讓病人有選擇與決定之權利。請記住,超過一個以上的建議才叫選項,做與不做是選項,做A 或B 或C 三種處置方式叫選項,而且你必須告知病人每個選項的可能成效與風險預後,因為這會影響病人選擇與決定的結果。(3)提證明當醫師真的有告知病人「為什麼」及有「給選項」,可是面對醫療糾紛或訴訟,你怎麼證明自己真的有說及有給選項,反而更是重點,而這也是最多牙醫師面臨的難處,因為都習慣口頭說,很少會記載入病歷中,而這「提證明」所需的記載內容就是《醫師法》第12 條第二項第6 款的「其他應記載事項」。《醫師法》第12 條是有關病歷記載的規定,其中第二項第6款是「其他應記載事項」,而老鄧一直強調所謂「法律上病歷」三要素中的記載重點,就在這「其他應記載事項」,包括了「inform」、「mistake」、「yes」、「no」這四大要項。(1)inform就是把你有跟病人說的,你認為或者你建議的重點,都記載在病歷中,以本例來說,你認為及你有告知的病人蛀牙狀況、建議該如何處置的選項,例如補、不補,或者願意先補,但如果會痛就可能需要治療神經等選項。(2)mistake當你即將進行的處置,可能會出現的預後或風險,或者你已進行的處置,但病人似乎覺得不滿意或者你沒做好,這時候就該有警覺,這些過程絕對是記載的重點。因為有記載,至少表示你有注意;因為有記載,甚至表示你有積極處理,例如不補可能有怎樣的結果,或者補了以後可能會出現的狀況,或者當補完可能會敏感(這一定要在做處置前先說,千萬不要等病人會敏感,才跟病人說補完蛀牙本來就可能會這樣),甚至病人覺得不舒服時,你會處理的方式。(3)yes就是在病歷上記載病人同意你所建議的治療、處置或者用藥等。例如病人同意你所建議的蛀牙處置方式,或者選擇你所建議的選項中的哪一項,這些記載就是病人自己選擇及同意最好的證明。(4)no這是四項重點中的重點,由於此時病人所拒絕的建議、項目或者處置,往往就是日後醫糾的種子,因此記載病人所拒絕有關你告知的內容、建議或者選項,就超級無敵重要。例如病人怕補完可能會痛或甚至需要根管治療,而不願填補蛀牙,如果日後真的因為沒補,時間久了越蛀越深,最後蛀到神經會痛,萬一病人如果反咬說牙醫師沒跟他講要補,這時你除了說「你真的有講,是病人自己不要補的」之外,你還能拿出什麼證據,證明真的是病人自己拒絕不要補的。因此雖然多寫這些內容,健保不會多給付,雖然沒寫這些內容,還是符合醫療法規上病歷記載的規範,但多花幾分鐘多寫幾個字、幾句話,卻是能讓自己在醫糾及訴訟上,省掉好幾十倍麻煩及時間的好習慣。三、錄音萬一你真的有講,但你的病歷又真的忘了記載,這時只能指望自己沒忘了要錄(影)音,還記得「能得同意是最好,只錄彼此沒煩惱,錄音隱私爭議少,醫病關係是王道」嗎?因為有錄不知誰死誰手,沒錄只能死於病人之口。老鄧給個說法健保或醫療上的病歷,絕對是現今險峻醫療環境下醫師的頭號殺手,但許多醫師似乎都還沒發現它的嚴重性。舉例來說,當牙醫師發現病人有蛀牙時,以往最多只跟病人講有蛀牙需要填補後,就習慣直接補,老實說這是個很不好的習慣,特別是現在醫療糾紛頻繁的時代,也許牙醫師都很忙,但是不要忙到沒有空花幾分鐘去跟病人說明他的牙齒狀況,現在省下解說的幾分鐘,很可能日後要花幾天、幾個月,甚至幾年的時間去跟法官說,而且法官還不見得相信。因此依法跟病人先告知牙齒狀況及蛀牙位置,得到病人同意或者病人自己選擇後才做處置,這是牙醫師依法該做的事,也才不會因未告知病人病情而有可能被衛生局罰鍰2 萬元。病人前來就診,有時到底被補了幾顆牙,就算醫師有講,病人其實大多不太清楚,或者根本搞不清楚,最多可能知道有被補了牙。也許這些狀況在以往不見得會有什麼問題。但是各位可能沒注意,現在「全民健保行動快易通」app 因為疫情期間可以用來購買口罩的關係,民眾下載的非常踴躍,這個app 除了可以購買口罩外,還可以查詢自己就醫的資訊及被處理的狀況。今天也許你好心幫病人一次補了三顆牙,卻忘了告訴他,更沒問他同不同意,而病人心裡可能最多只認為被填補了有狀況的那顆牙,但是當病人一查app,發現竟然被你申報了三顆蛀牙填補,當下你便很容易被病人誤認沒填補及故意虛報詐領健保。要是病人向健保署檢舉,你知道自己得多花更多、更多、更多的時間向健保署說明,才可能有一絲絲的機會證明自己的清白,萬一剛好又沒有足夠證據證明自己時,說不定還會因未能證明自己真的有補,而被健保署處分,甚至被以詐欺罪移送法辦。因此依法告知病人,依法給選項,依法給病人選擇、依法確認並得其同意、依法誠實申報健保、依法記載「法律上病歷」,才是安心行醫不煩惱的正道。※ 本文摘自《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》。《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》作者:鄧政雄出版社:商周出版 出版日期:2021/03/13《為自己而戰:預防牙科醫糾,你應該做對的三件事》書封。圖/商周出版提供