2021-01-31 該看哪科.婦產科
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醫療糾紛
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2020-11-27 新聞.元氣新聞
沒醫師執照竟替同鄉做醫美 桃園查獲29歲越南女密醫
桃園市衛生局接獲檢舉,日前會同移民署專勤隊前往桃園區1處美容工作室稽查,果然發現29歲越南籍段氏女子沒有醫師執照,正替同鄉女子塗抹麻醉藥劑準備進行醫美療程,並在場查獲多項麻醉藥物、抗生素與牙齒美白與除毛多項醫療器械,完全沒有醫療器材許可字號等,恐有醫療與傳染病風險,全案已依違反醫師法送地檢署偵辦。據衛生局了解,段氏女子稱自己在越南有執行醫學美容等醫療行為經驗,含醫美侵入性手術、針劑注射等行為,2年前從越南嫁來台灣,今年租下桃園近八德1處民宅打造個人美容工作室,提供挑除膿皰、除毛、牙齒美白及除痣等醫療侵入性服務,各項收費約500至800元不等,顧客與女同鄉居多,生意不錯,每月收入3萬到4萬元不等。衛生局日前接獲檢舉該美容工作室疑似違法從事醫療行為,18日會同移民署專勤隊上門稽查,當天獲同意後進入工作室,果然發現段女正在執行醫美行為,美容床上躺有1名女性顧客,臉上正敷著保鮮膜,疑似已塗抹麻醉藥劑,立刻被要求停止醫療行為。衛生局醫事管理科指出,從事美白除漬、麻醉等侵入性醫療行為,都須有醫師處方,執行者也要有醫師執業執照與證書,段女完全沒相關許可與證照,且現場多項牙齒美白器械及除毛儀器等醫療器具沒有許可字號,來源不明,全案已函請桃園地方檢察署進行後續偵辦。衛生局長王文彥說明,越籍民眾如有醫美需求,應於尋求醫療服務前要「停、看、聽」,「停」是指應先確認提供服務的場所是否為合法醫療院所;「看」是指選擇醫療機構時應查閱該機構的開業執照、醫師的執業執照及醫師證書;「聽」是指仔細諮詢專業醫師的醫療建議,再選擇適合的醫美療程,不應輕易接受來路不明醫療服務。民眾有醫學美容或皮膚問題,請找合格相關專科醫師,勿因價格低廉選擇密西醫,以免器械消毒不完全,增加各項傳染病風險(如C肝)及後續可能衍生醫療糾紛事件。若有發現任何不法情事,請立即向桃園市衛生局檢舉及查詢,以免造成健康危害。
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2020-11-09 新聞.元氣新聞
安胎老藥副作用風險高 食藥署評估禁用
全台孕婦年吃百萬顆的一款安胎藥老藥,由於有肺水腫等嚴重副作用風險,有危害母胎之虞,歐洲聯盟已禁止用於口服安胎;食藥署準備跟進歐盟腳步禁用,評估結果最快今年底出爐。根據全國藥物不良反應通報中心資料庫統計,民國87年至103年共有9名個案使用口服、針劑的安胎藥成分ritodrine後,發生嚴重不良反應,其中3例危及性命,大多無法排除與藥物的關聯性,且共同特徵就是使用天數均高於歐盟建議的48小時。在台灣上市的安胎藥物中,ritodrine成分是最常見的老藥,綜觀過去10年健保用量,每年口服劑用量超過130萬顆。此藥品成分在國內有多張許可證,但目前僅1家藥廠生產,有口服劑及注射針劑。今年10月初,醫界收到衛生福利部食品藥物管理署來函,宣布將重新評估乙型受體素類的口服藥用於安胎的效益與風險,研議是否全面禁用。具有β2交感神經興奮作用的ritodrine,正是屬於這類安胎藥。乙型受體素(β-agonists)是一大類的交感神經興奮劑,有助氣管、血管擴張,原本研發治療高血壓、氣喘、肺氣腫等疾病,後來意外發現可緩解子宮過度收縮,於是這類藥中的ritodrine做為安胎用途,也獲得健保給付,逐漸成為台灣最常使用的安胎藥。政府預計明年元旦開放含「萊克多巴胺」(瘦肉精)美豬進口台灣,萊克多巴胺也屬於乙型受體素類的成分,食藥署研議禁用的乙型受體素類安胎藥,則是不同成分。食藥署藥品組科長洪國登接受中央社記者訪問時說,歐洲醫藥管理局(EMA) 早在2013年就發布藥品評估報告指出,乙型受體素成分藥品雖然能安胎,但可能對母體和胎兒造成嚴重心血管副作用風險,輕則容易喘,嚴重可能造成肺積水,危及生命。洪國登指出,尤其孕婦本來就容易喘,可能會忽略肺積水徵兆,經評估認為藥物的風險大於效益,歐盟已全面禁用這類口服安胎藥。他說,食藥署2013年曾啟動相關風險評估,但當時醫界主張台灣和歐洲的國情不同,台灣孕婦使用安胎藥的時機和天數不同,加上這成分藥品沒有替代藥品,有醫療使用必要性,而且心血管不良反應可透過監測降低風險,不應貿然禁用。洪國登說,當時依專家決議於5年後再次評估乙型受體素類安胎藥,直至近期才重啟評估、了解用藥狀況,與萊豬開放無關,截至10月底已蒐集醫界意見,預計年底提至「藥品安全評估諮議小組」由專家討論。一名因事涉敏感、不願具名的婦產科醫師表示,這成分安胎藥主要用於懷孕20至24週以上、有早產徵兆的孕婦,但副作用確實相當強,50%以上孕婦會出現心跳過快症狀、呼吸急促、胸悶、手顫抖等症狀,嚴重甚至會增加肺水腫風險,肺部如同淹到水裡無法呼吸,但危及性命風險應該不到1%。這名醫師指出,已有更安全、副作用更少的安胎藥問世,有一款注射劑因價格考量,遲遲未納入健保給付,每次療程要價近新台幣2萬元;另有幾款降血壓、非類固醇止痛藥可用於安胎,也獲得醫學實證,但卻是仿單登載之外的用途,因而不受藥害救濟保障,恐讓婦產科醫師承擔風險,徒增醫療糾紛。
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2020-11-09 新聞.元氣新聞
口服安胎藥禁不禁兩難 醫界要求替代藥
乙型受體素類口服安胎藥由於副作用風險較高,歐盟早已禁用,衛福部食藥署最近研議跟進,婦產科醫師陷入兩難,因為台灣、歐美的國情不同,認為找出替代用藥更是當務之急。根據衛生福利部國民健康署統計,全台平均每11名新生兒就有1個早產兒,發生率8%至10%,是5歲以下兒童死亡首要原因,早產危險因子包括孕婦年齡、多胞胎妊娠、吸菸、飲酒、藥物、妊娠高血壓或糖尿病等。長庚醫院婦產部主治醫師洪泰和接受中央社記者訪問時說,對胎兒而言,子宮頸是寶寶從媽媽肚子裡來到這世界上必經的一道門,這門平時緊閉、摸起來硬邦邦的,直到生產時才會擴張、變得鬆軟,但若在懷孕37週前提早出現「開門」徵兆,就是所謂早產徵兆。洪泰和表示,綜觀過去20年,台灣早產發生率約為10%,並未因醫學發展或少子化而降低,按照每年17萬名孕婦推估,至少有1.7萬人須安胎,加上台灣安胎條件較寬鬆,每年大約4萬到5萬名孕婦有安胎需求。全台使用量最大的安胎藥為乙型受體素類安胎藥ritodrine,是上市數十年的老藥。然而,歐盟於2013年一項報告顯示,乙型受體素類安胎藥恐引發肺積水、心跳過快等嚴重副作用,早已全面禁止以此成分口服藥治療產科疾病,很多美國的醫院也都不用。衛生福利部食品藥物管理署2013年曾評估禁用乙型受體素類安胎藥,但當時認為仍有用藥需求,近期重啟評估,最快今年底會有結果。不少醫師呼籲政府提出解方前不應貿然禁用,強調台灣健保行之有年,早已形塑出獨有的安胎文化,即便知道這款藥有風險,但一旦禁用又可能陷入無藥可用窘境,還可能增加醫療糾紛。洪泰和指出,國外因醫療費用昂貴,對於早產徵兆判定也比較嚴格,當孕婦出現規律宮縮,合併子宮頸出現漸進性的變化,醫師才會判定為有早產風險,給予安胎藥,這種狀況下平均一週內就會早產。台大醫院婦產部主治醫師施景中也說,早產兒原則上只要滿28週,醫療團隊都能妥善照顧,歐美國家擔心用藥對母親健康造成危害,大多不主張安胎,目前也沒有證據顯示,延長安胎時間對孩子就一定比較好。為此,歐美指引中大多建議給予48小時安胎藥穩定子宮,儘早透過類固醇促進胎兒肺部及其他器官的成熟,並且送到有照顧早產兒能力的大型醫院待產,有助降低早產兒死亡率,但這在台灣恐怕會引起不少爭議。在很多台灣的父母心目中,孩子待在媽媽肚子裡的時間愈長愈好,許多準媽媽們不惜冒著風險、花大錢、在床上躺好幾個月安胎,就是要「安好安滿」。洪泰和說,台灣因健保普及,加上就醫便利、便宜,國內婦產科醫師大多採取防禦性作法,只要孕婦出現規律宮縮,即便只有30%早產機率,仍會給予口服或點滴安胎藥物。實際上,除了乙型受體類安胎藥,另有一款降血壓藥、一款止痛藥也具安胎藥作用,在歐美大多作為第一線口服安胎藥使用,台灣也有部分婦產科醫師會開立此藥。然而,台灣婦產科醫學會理事長、新竹馬偕醫院婦產科主任黃閔照說,因「安胎」並非這些藥物的適應症,必須仿單外使用,開立藥品時必須另外花費心力解釋開這些藥的原因,甚至因此引發不少醫療糾紛。施景中指出,這些仿單外使用的藥物雖然沒有傳統安胎藥的副作用,但吃了會頭痛、血壓偏低的孕婦也不適合使用,在藥物選擇有限的情況下,傳統安胎藥仍有使用必要,否則孕婦可能認為是沒好好安胎才導致早產,最後挨告的還是醫師。黃閔照呼籲,食藥署若真要禁用乙型受體素類口服安胎藥,應先提出解方,例如由食藥署公告特定降血壓藥、止痛藥可作為安胎使用,別再讓婦產科醫師承擔所有風險,並給予過度時期,切勿說禁就禁。
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2020-11-09 醫療.整形美容
不到30分鐘 便捷式隆乳時代來臨
女性意識的崛起及醫療科技的進步,便捷式隆乳當道,低疼痛、低傷害的乳房下緣切口、乳腺下植入以及材質進化,現在手術只要二到三小時,隔天就能上班,隆乳不再是痛苦的手術。在美國甚至有28分鐘的手術紀錄!隆乳已成了更安全及普遍的追求,大受女性歡迎。 台灣每年約有一到二萬名女性進行隆乳手術,早年隆乳者分享「感覺胸部被大象踩過」的心得,已成過去式。現在的隆乳手術相當進步,且以便捷隆乳為主,整形教母林靜芸觀察自己多年的經驗及目前歐美的趨勢,便捷式隆乳的手術傷口在乳房下緣,以乳房下緣作為切口,因距離手術需剝離的組織較近,可以便利製造出完美的植入空間,而切口位置正是內衣的下緣,乳房自然下墜時,可以將傷口遮住,只是在親密時刻,伴侶仍能看到痕跡。但也越來越多女性不在意公開自己有隆乳,畢竟想更美的出發點是取悅自己,而不是取悅他人。 除了切口位置改變外,過去隆乳多是將植入物放置在胸大肌下,林靜芸說明術後可能會顯得比較壯,當手部用力、胸大肌收縮時,植入物可能會隨著肌肉擺動而有移位的可能,加上現在很多女生都有運動的習慣,林靜芸也建議可考慮乳腺下,除了形狀比較漂亮,也更容易擠出乳溝,且對練健美的女性來說,就算肌肉用力也不擔心變形,穿比基尼或運動內衣時更能展現自然胸型。 而什麼樣的乳房最美麗?林靜芸說,她聽過最認同的一句話是先生對著隆乳後的太太說,「長在我愛的女人身上的乳房最漂亮!」過去的女性只求罩杯升等,訴求是「有大一點就好」、「不想讓人知道」,不希望在親密時刻被發現,但現代人已不再是女為悅己者「隆」,動機多是為了自信美麗。林靜芸認為舊時代的思維讓女性必須容忍或隱藏,從現在回想起來,實在很荒謬。隆乳手術因時代不停的改變,材質的進步也是現今便捷式隆乳不可或缺的一環,台灣隆乳市場的幕後推手,前西北有限公司創辦人,現任蓓蕾莉生技有限公司董事長胡鴻渝先生,有「義乳教父」之稱的他,與林靜芸也是多年的好友。早年經常與醫師們一起討論植入物的術後狀況,胡鴻渝也說明植入物由早期會流動的矽膠,進展到目前的果凍及水滴,傳統的矽膠流動性高,萬一破裂會滲進人體難以清除,台灣也曾禁止。後來因材質技術的改良下,演變為觸感真實又高安全性的記憶果凍,就算破裂也不會流進人體,且無論男女都滿意記憶果凍矽膠的軟嫩感,在站立或是躺平時,胸型也能自然真實地隨之變化,因此成為隆乳材質的主流。 義乳選擇現今也更加多元,除了光滑面和絨毛面之外,新興的霧面材質因為觸感細緻且照護方便受到注目,再加上產品成熟,全球醫師廣泛且熟練地使用,有些經典熱門的植入物甚至已經完成10年的FDA臨床追蹤報告,讓現在的隆乳手術更加安全有保障。2020年台灣也引進了國外長銷的美人魚水滴,讓台灣的植入物選擇不再只有圓型,模擬真實乳房的水滴型產品,從長寬度到挺度都有精細分類,讓現代女性因應自己身形有更客製化的選擇。作為國內矽膠義乳供應商之一,接觸隆乳市場40年的胡鴻渝先生說,「我一直都是帶國外最好的東西回來」,安全性是選擇隆乳材質最重要的評估,擁有美國FDA認證以及完成10年臨床追蹤報告的醫材,在全球的廣泛度都是重要評判指標。為了減少與期待的誤差,胡鴻渝也特別強調,除了產品的安全性,更需要慎選經驗豐富的專業整形外科醫師,在術前溝通也非常重要,可透過3D模擬軟體協助,預先模擬自身術後的尺寸和比例,避免術後的預期落差,引發醫療糾紛。畢竟隆乳是一輩子的事,審選植入物及醫師,仔細地做功課和溝通,術後聽從醫囑,才能輕鬆打造自信美胸。
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2020-10-31 新聞.長期照護
放棄無效醫療,讓病人走得安心!黃勝堅:唯有認識死亡才懂得如何善終
醫師是你的職業,但你還是一個『人』。如果不會做人,怎麼做醫生?」台北市立聯合醫院總院長黃勝堅近年大力推行善終觀念和居家醫療,強調醫師和病人之間的互信關係,以及醫師如何以病人與照顧者為中心,不只治病,更要懂得「死亡」,協助病人和家屬做出適當的照護決策、維護臨終尊嚴。黃勝堅今(22)日出席全球品牌管理協會主辦的茶敘活動,分享他多年的行醫經驗,指出台灣社會從醫師到家屬都很害怕面對死亡,因此當病人送到加護病房、性命垂危時,許多醫師不知道該如何開口,向家屬傳達「壞消息」。 過去,他發現當醫師委婉向重症病人的家屬表達「這很嚴重,死亡率很高」時,家屬往往以為「還有得救」,因此要求醫師盡力搶救;但若醫師直接向家屬坦白病人已經「沒救」,許多家屬又無法接受,認為醫師見死不救,因而引起醫療糾紛,或是造成病人承受更多無效醫療的痛苦。 全人醫療才有高價值 黃勝堅表示,許多醫師不懂得如何處理「生命末期」,也認為那是安寧專科醫師的專業。曾經有一名腎臟醫師告訴他,「我們腎臟科沒有生命末期啦!腎臟壞掉了可以洗腎,真的過世都是在其他科。」但黃勝堅認為,「如果你沒有全人概念,那醫療還有什麼希望?」 過去,當病人走進診間,醫師問的是「你怎麼了?」(What is matter with you?),但具備人文素養的醫師應該要問的是「你需要什麼?」(What matters to you?)前者可能造成過度檢查、過度治療、無效醫療,屬於低價值的醫療,後者則是以人為本、高度整合、促進和諧,是高價值的醫療,也能為社會帶來正能量。 「現在都靠低價值的東西在賺錢,便宜大碗,卻浪費太多東西,如果把高價值的東西做起來,給病人和照顧者多一點時間,協助他們做出正確的決策,健保其實就夠用。」 鼻胃管,真的有必要嗎? 另一方面,鼻胃管的使用在台灣相當普遍,許多末期病人如癌症、失智症的患者,醫療人員為了維持其生命,通常都會建議使用鼻胃管提供營養,但對患者來說不但不舒服,對自尊也是一種傷害。 事實上,現在國際上的最新觀念是,不推薦末期失智病人使用任何管路,建議經口餵食,以細心的手工餵食方式,為病人保留尊嚴,並把時間留給患者和家屬。 黃勝堅舉例,曾經有一位腦部受傷的96歲老先生被送到急診,老先生的兒子主動告訴主治醫師:「拜託不要幫我爸爸插鼻胃管。」醫師回答:「可是不放鼻胃管就沒有營養,而且有用鼻胃管比較不會吸入性肺炎。」 兒子反問:「難道用了鼻胃管,就一定不會肺炎嗎?我爸爸都96歲了,他需要的不是再活那麼久,應該是尊嚴擺第一!」於是,老先生轉出加護病房,在子孫環繞、手中抱著愛貓的情況下安然辭世,了無遺憾又保有尊嚴。 「時間到了,該怎樣就怎樣。」黃勝堅表示,死亡是生命的最高境界,完整的死亡才會讓生命更圓滿,無論醫師或民眾都必須了解死亡,唯有認識死亡,才懂得如何善終。當醫病雙方都具備「死亡識能」(Death Literacy),理解醫療也有極限,彼此才能互相尊重,成為生命共同體,一起幫助病人走向美好的善終,而不是強制施以插管、電擊、心肺復甦術(CPR)等急救。 另外,醫師的責任不只是看見病人的需要,也要看見照顧者的需求,這才是以人為本的醫療照護。 黃勝堅早年在台大醫院金山分院擔任院長時推動居家醫療,帶著醫護團隊走進當地長輩的家中,除了幫助末期病人在家善終,也替照顧者進行悲傷輔導,「我們那時候輔導的很多是外籍看護,因為都是他們在照顧的。我是神經外科,但我的專業是關懷。」 善終,是權利也是責任 他提醒,台灣已通過《病人自主權利法》,民眾都有「自然死」的權利,但為什麼很多台灣人還是無法善終,「是因為你沒有發動你的善終權,你有簽有機會,但你不簽就沒有。」黃勝堅分享,他們全家都已經簽好放棄急救,彼此提醒「死的時候要漂漂亮亮哦!不可以急救,不可以把我肋骨壓斷喔!」 他說,技術上要維持瀕死病人的心跳並不難,但「如果這是醫學,大概兩個禮拜加護病房就滿了,就變成『植物園』!加護病房變成沒有救命的能力,健保倒得更快。」生前做好決定,不只是權利,「善終也是你的責任,就是讓活著的人活得更好,不要把決定權丟給他們,讓他們一輩子痛苦。」 黃勝堅分享,以前曾經有名病人已經走到生命最後,主治醫師不敢對家屬說實話,只好委婉地說「還有三到六個月」,但黃勝堅看過以後,直接說「大概只有三到四個禮拜,不要把你的時間花在醫院陪醫生和護理師了,趕快回家過年,要處理的趕快處理。」還開玩笑地說:「小三、小四也要處理哦!」 病人返家後三周,真的往生了,病人的兒子告訴黃勝堅:「你嘴巴算毒的,講得很準,但是謝謝你, 我爸爸走的時候真的在笑,是因為你讓他知道他快死了,他才願意把心裡話講出來,這三個禮拜是我們一輩子講最多話的時候。」「他死的樣子很漂亮,已經在天堂的媽媽一定認得他。」 人文關懷之外,在高科技的時代,黃勝堅表示,透過智慧科技,居家醫療可升級為行動醫療,目前就已發展出眼科可攜式裝備、遠距皮膚科會診、行動超音波、智能影像判讀、糖尿病/失智症雲端醫院系統等,期盼在智慧醫療的引導下可以讓照護更進步,也讓居家醫療有更多可能,讓每個人都能在最舒適、安心的情況下走完生命最後一程。 ●原文刊載於2019年04月《幸福熟齡》網址 ●延伸閱讀:.是我不夠好,老公才選了別人?拿掉自卑,要知道,人生的主導權永遠在自己手上.面對乳癌不要怕!導演王小棣走過風暴低潮,催生微電影《小豬撲滿計畫》撐病友家庭.燥熱失眠又憂鬱,更年期20個症狀恐讓家庭失和!4撇步,讓彼此共度生命轉捩點
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2020-10-11 名人.洪惠風
洪惠風/病歷的起源,來自於VIP的醫療糾紛?
美國總統川普得了COVID-19,住院4天就回到白宮,他的醫師們也在川普總統身上用了在一般人不會使用的用藥組合。韓劇「名不虛傳」劇中,李氏朝鮮時代的名醫許任,白天在惠民署為窮人看病,達官貴人在白天企圖插隊求診時,被不假辭色的拒絕。但到了晚上,許任卻偷偷的去顯貴家中看VIP門診……醫師該不該貧富不分對患者一視同仁,還是該依照病人身分地位而有不同處置?是醫療倫理中重要的議題。醫師誓詞中也說:「我將不容許有任何宗教、國籍、種族、政見或地位的考慮介於我的職責和病人間。」但要是病人的身分,是會影響其他人性命的飛機駕駛或公車司機呢,治療該有所不同嗎?影響力更大的人物,是否能比照這邏輯,享有更優先的醫療權?誰能決定一個人影響力的大小?醫師嗎?史記扁鵲倉公列傳中,漢朝初年的淳于意醫術精湛,「為人治病,決死生多驗」,但也說他「然左右行游諸侯,不以家為家,或不為人治病,病家多怨之者。」也就是說他很有個性,勤快努力,但不爽就不幫人看病,也許就是這樣把VIP當普通人,得罪了當權者。在更早之前,醫師就不是來者不拒,春秋戰國時代的名醫扁鵲,就說有六種狀況不治療,「人之所病,病疾多;而醫之所病,病道少。故病有六不治:驕恣不論於理,一不治也;輕身重財二不治也;衣食不能適,三不治也;陰陽並,藏氣不定,四不治也;形羸不能服藥,五不治也;信巫不信醫,六不治也。有此一者,則重難治也。」這六不治中的一二三六項,就是說「先生緣,主人福,要是自以為是不聽醫師的話,算了吧,咱們無緣。」也許淳于意太過遵從扁鵲的這種行醫方式,產生了醫療糾紛;齊文王患肥胖病(代謝症候群?),淳于意認為文王形氣俱實,應飲食控制,運動筋骨,開闊情懷,疏通血脈,以瀉有餘,可是文王找了另一個醫師用灸法治療,病情加重死亡。被淳于意拒絕看病的權貴聯合告到官府,說他「不為人治病,病家多怨之者。」淳于意官司輸了,被判「肉刑」,也就是要接受在臉上刺字挖掉鼻子這類可怕的刑罰。淳于意要被送到長安行刑,他的小女兒緹縈上書申請大法官釋憲,不是不是,是上書請皇帝再考慮一下。她寫道「受刑人受到不可逆的肉刑處罰,就再也不可能改過自新,是否可以讓我去當官婢,交換父親重生之路?」漢文帝接到投書,深受感動,廢除了肉刑。在我想像中,也許就是這個打輸的醫療糾紛,讓淳于意成為中國病歷書寫的創始者。也許在官司中無法舉證,百口莫辯,所以日後他寫下「診籍」,記錄病人醫療過程,好當醫療糾紛時的呈堂證供。他跟漢文帝說「今臣意所診者,皆有診籍…以故表籍所診,期決死生,觀所失所得者合脈法,以故至今知之。」診籍中記錄籍貫、姓名、職業、病名、病因、病性、診斷、治療和預後,有王公貴族也有平民百姓。史記扁鵲倉公列傳中記錄了25個病例。治癒15例,不治10例,包含了內外婦兒、神經、毒物各科。兩千年後的今天,病歷的記錄成了醫療過程中不可或缺的一環,也許這個VIP的醫療糾紛,成了病歷的起源?
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2020-10-10 新聞.生命智慧
簽DNR就是不孝?媒體請別再說這句話
伯伯離開已經 1 個月了。端午節這一天,伯伯的女兒回到 8AI 加護病房來,跟所有醫護人員表達感謝,感謝每一位曾經照顧她父親的人。她告訴我們,她爸爸的後事都處理好了,而且現在兄弟姐妹和媽媽都過的很好,要我們不必擔心。這是一個令人印象深刻的家庭,即使父親長期臥病在床,幾個子女仍然非常孝順,照顧更是無微不至。對於醫療同仁的付出,始終心存感激。最後,他們家人共同決定讓患者善終,不再讓自己的爸爸辛苦地活著。在醫護的引導與協助之下,完成了道謝、道歉、道愛、道別的四道人生,了無遺憾。對比現今動不動就提告、上媒體爆料的社會氛圍裡,這一段良好的醫病關係與互動,讓人感動,也格外珍貴。一般人對加護病房的印象都不太好,覺得加護病房冷冰冰的,二十四小時燈火通明、氣氛緊張。裡頭有著各種高科技的機器與設備,隨時都有讓人心驚膽戰的警示聲,經常都在進行CPR(心肺復甦術)……。不只是一般人,連非加護病房的醫療工作者,大多數也有著同樣的感覺。加護病房(Intensive Care Unit, ICU)是專為需要高度密集醫療照護的重病患者所設置的病房,裡頭住的是命懸一線、處境危急的病人。好死,真的那麼困難嗎?危急時刻,這些重症患者身上往往插著大大小小的管子,可能是呼吸器,可能正在洗腎,可能得施打升壓劑與強心劑,甚至嚴重到裝上葉克膜(ECMO,體外循環維生系統),最後再經過 30 分鐘的「壓胸」與「電擊」才能宣布死亡。臺灣第一個急診與重症加護專職醫師就曾感慨的說:「這些病人和我們無怨無仇,為什麼我們要讓他們『不得好死』呢?」對於明知救活機率極低的人,為什麼醫師還是要給予急救措施(CPR)。有些時候,這是因為病人家屬與醫療人員之間缺乏互信的關係。「這就是救給你看的,因為不救怕會被告。」醫護人員只差沒把這句話直接說出來吧!Q:什麼是『葉克膜』?A:葉克膜(ECMO,體外循環維生系統)是一種醫療急救設備,除了能暫時替代患者的心肺功能,減輕患者心肺負擔外,也為醫療人員爭取更多救治時間。主要是在心肺手術(如重度心肺衰竭、心臟移植等手術)時,為患者進行體外的呼吸與循環。近年來,隨著醫學進步,技術愈來愈純熟,使用葉克膜的併發症(如腎衰竭、血栓等)逐漸能被克服,於是應用範圍開始變大變廣,甚至被做為重度昏迷、腦死患者的維生設備。不過,卻也因此面臨無效醫療的爭議與倫理問題。有些醫師認為必須壓到最後一分鐘,才能讓家屬知道「我們盡力了!」才能交待、才不會被挑剔。有些醫師是無法承受病人在自己手中往生的挫敗感(覺得病人死在自己手上,就代表醫術不精),因此情願讓病人「賴活」,也不讓他「好死」。在這樣的情況下,醫療人員害怕家屬誤以為醫院不願進行積極作為,忌諱提出 DNR(即不進行心肺復甦術等任何延命措施)的建議與說明,家屬則怕被人說不孝不應該,即使理解卻不敢主動提出DNR 的請求。結果就是大家都在逃避,於是只好「順其自然」完成 CPR,救到最後一刻。不要再說:家屬決定拔管,放棄治療!新聞媒體經常下的標題「家屬決定拔管,放棄治療!」這樣的說法不只不符合臨床實際情況,還會加深家屬的內疚感。尤其是「放棄」這個字眼,不僅增加家屬的心理負擔,更加深他們的「內疚感」與「自責感」,對承諾「盡全力搶救到最後一刻」的醫療人員來說,也很不公平。在心跳停止以前,任何醫療團隊都不會放棄患者。然而,在心跳停止時不進行 CPR,也不代表醫療團隊就是放棄了。全力以赴卻無法攔截死亡的發生時,醫護的唯一選擇是和家屬一起面對,並試著讓病人好走。有時,醫師(尤其外科醫師)反而比家屬更放不下,總覺得「還可以再多一點努力!」只是心裡也了解,接下來的努力恐怕只是在讓不可避免的死亡晚一點發生罷了。面對無法救治、心跳停止的病人,不實施CPR(包含壓胸和電擊),其實只是讓病人自然的走(allow natural death),絕對不是「放棄治療!」而是「治療無效!」改用以下幾個說法,不僅符合臨床實際情況,也是站在同理家屬的立場,減少對他們的傷害,同時協助家屬與醫療團隊真正放下。「治療無效,家屬決定讓他好走。」「選擇不進行 CPR,家屬讓他好走。」「醫療團隊盡力了,家屬選擇不再讓他痛苦。」「感謝醫療團隊搶救,家屬選擇安寧善終。」不要被「病人於幾點幾分拔管後,宣告不治!」的報導干擾了,一般都是宣告不治之後,再移除管子的。除非是在心跳沒停止之前就「撤除維生系統」的程序中拔管(以目前的現況來說,要走這個程序,心理的負擔更高),否則「拔管」都是在心跳停止以後才會進行,也就是「死亡」後拔管。急救簡單,決定不急救反而困難其實,對醫師來說,替病人進行插管等急救措施,是簡單的事。然而,要決定「不進行 CPR」,無論對於家屬或是醫師,都是比較困難的。但是,為了要減少病人的痛苦,為了要讓病人更有尊嚴的往生,我們還是得要花時間好好的討論。有人覺得在臺灣過去的醫學教育裡,沒有教醫生有關生命的哲學,也不知道該如何跟病人家屬溝通,於是學成之後,只知「醫生」,不知「醫死」。所以,最放不下的,常常是醫療人員。進行不必要的 CPR,迎來的是「四輸」的局面,患者本身、患者家屬、醫護人員與其他患者等四方,全盤皆輸。明明知道是救不活的人(指傷病嚴重者,經醫師診斷不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者)卻施予 CPR,不論是對病人或對家屬而言,都是折騰,此外,醫護同仁也會因為忙亂而無暇顧及其他重症病人,因而增加其他病人病況惡化的風險。當然,也無法有效運用有限的醫療資源。安寧善終,始於關懷。身為重症醫師應以關懷為出發點,不厭其煩地向家屬說明病人病情及預後,若是病情屬於無法救治的,也應該坦白告知,以進一步說明急救與否的結果,雙方共同討論出對病人最好(受苦最少)及符合家屬期待的治療方式。我期許自己能成為他們親人生命末期的領航者,同時也要成為他們在做出困難決定後的最大支持者。即使決定 DNR(拒絕臨終急救),在醫療上,並不是代表改採消極作為或無所作為,反而是應該更積極的減少病人痛苦(著重止痛、止喘、消腫等),增加家屬陪伴時間、鼓勵家屬與病人接觸,並引導家屬完成道謝、道歉、道愛、道別的四道人生。病人得以善終後,也要進行家屬的哀傷輔導,讓家屬可以走出悲傷。同時,醫護同仁也必須進行「團體療傷」。這是個不容易的使命,需要醫護人員、社工師、患者、患者家屬等各方協力合作才能達成。身為經常性面對生離死別的第一線醫護人員,這幾年來,我與團隊成員不斷學習,與病人家屬一起成長。如今能看到病人家屬對我們的回饋與感謝,我們就知道「這是對的事情!」阿金醫師在說,你有沒有在聽!別讓你以為的急救,成為最殘忍的折磨。透過重症安寧醫療的推廣,讓無法救治的病人,都能善終。從旁協助與輔導,讓家屬了無遺憾,讓醫療人員學會放下。良好的生命末期照顧,始於對生命的尊重,對家屬與病人的真誠。良好的溝通不僅可以改善醫病關係,減少醫療糾紛發生也讓病人得以善終。※本文摘自《ICU重症醫療現場:熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》/出版社:原水/作者:陳志金
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2020-09-18 新聞.元氣新聞
醫療糾紛只能法庭見?名醫王明鉅這樣處理,20年後看到「奇妙恩典」
如果廿年前處理過的醫療糾紛當事人重新找上你,這是要做什麼?台大癌醫中心副院長王明鉅在臉書以「奇妙恩典」分享他的醫病故事。一位因為唯一的孩子死於心包膜填塞的傷心父親,不捨孩子生命逝去而對醫療團隊提起訟訴,當時王明鉅接手了這件醫療糾紛的處理工作。廿年後,他又和這位父親見面,還是這位父親主動要求見他,到底發生了什麼事?以下是王明鉅臉書全文:奇妙恩典!今年八月之後,在老同學的力邀之下,我到台大癌症中心醫院,希望能把過去十來年的醫院管理經驗貢獻出來,協助這個正在發展中的癌症專科醫院能更快速地成長茁壯。台大癌症中心醫院就在基隆路三段,它和台灣科技大學只隔著10公尺的基隆路155巷,和台灣大學也只隔著基隆路。這一個多月下來,雖然在前人種樹之後,不必像當初的台大竹東分院那樣,必須天天「夙夜匪懈」。但為了能在最短時間裡面,了解問題克服困難,我在全院數萬坪空間裡也是天天上上下下,每天都得走上一萬步以上。今天我們接受了台北市衛生局長官們的督導考核,缺失雖然難免,但也還算差強人意。而且台大癌醫由於採用了許多數位化監視設備,因此雖然樓地板面積很大,但是能夠直接監看甚至監控的設施很多,甚至連病房裡的氧氣與空氣壓力都可以在中央控制室裡完全掌握。只是這麼一來,任何一位在那兒值勤的同仁或保全先生,都得受過很充份的教育訓練,否則恐怕光是面對這些數位設備,可能就會頭昏了。正當衛生局長官的督考工作進入尾聲時,手機傳來叮叮咚咚的LINE訊息聲。我打開一看,原來是之前邀請我到台科大演講的一位教授告訴我,她要和一位台科大的長官走到對面的台大癌醫來拜會我。我連忙告訴她說,目前正在接受主管機關督考無法見面。但是她說這位長官說只要和我在大門口見上一面say Hello就好,用不到3分鐘。我心想為了台大癌醫,不宜得罪芳鄰的老師與長官們,所以只好快步走下樓,到醫院的大門口迎接來自台科大的貴賓。但我承認,那時心裡面實在是不怎麼痛快的。我到了醫院大門口,她與長官也正好走過馬路,踏上醫院的小坡道。我看到了那位一定要過來拜訪我的長官,但我實在不認識他,只能站在那兒露出笑容,準備和長官就Say一句Hello之後,趕快回到衛生局督考的現場。帶路的台科大老師告訴我,他和長官早就提過台大癌醫的王副院長,但是直到今天,直到剛剛她才提起我的名字。結果就是台科大的長官立刻一直說要來拜會我。他一時也不了解為什麼。台科大的長官看到我,臉上露出非常熱絡的神情。我確實有些納悶與莫名所以。長官問我說,還記得他嗎? 我說,抱歉實在不記得了。他拿出名片遞給我並向我說,我的小孩曾在台大醫院開刀,你還到過我家…。我一看到名片上的名字,一聽到他說出的外科醫師名字,一剎時20年前的往事全都翻攪衝上腦海。他是我20年前剛開始處理醫療糾紛時的一位「當事人」。我還記得他是一家竹科公司的老闆。他與他夫人婚後多年膝下猶虛。後來好不容易才藉著科技的力量有了一個小孩。只是造化弄人,這個小孩生下來就被發現罹患了心天性心臟病。雖然不算是太複雜可怕的類型,但也仍然要接受開心手術才能矯正回正常狀態。小朋友的開心手術順利完成,病人也順利出院。只是很不幸地在手術後的追蹤門診裡,發現小朋友在手術後又發生了心包膜嚴重積水的併發症。由於門診發現時狀況嚴重,所以得立即住院進行緊急手術。只是第二次手術並不順利,小病人在麻醉過程中就開始血壓下降必須急救,最後終於還是沒能挽回生命。小病人的爸爸很難接受小寶貝離開的這個狀況,在手術之後很長一段時間裡面,始終不能諒解手術團隊當時所付出的努力。我就是在那個爸爸始終不能諒解手術團隊的困難時刻,接手了這件醫療糾紛的處理工作。老實說,那時我也才不過四十歲,實在也不知道該如何處理這種令人傷痛的狀況。我也打過電話給小朋友爸爸,雖然已經事隔數月,但電話中也依然能感受到另一端的怒氣。我也得不到與病人爸爸見面唔談的機會。我知道醫療與手術團隊盡力了,我也希望我能好好地處理這件醫療糾紛,最好是能讓病人爸爸放下,放下那糾結在心裡的痛楚,更別一直對醫療團隊滿腹怨氣,甚至想要用各種方法找回「公道」。我在無計可施也約不到時間見面之餘,只好厚著臉皮,打電話給病人爸爸,希望能到新竹去見他一面,和他談談這件讓他哀傷萬分的痛苦事件。他同意了我的拜訪。我忘了我是怎麼找到他家的,也忘了到他家和他到底談了多久,談了哪些事。我只記得我到了他家裡,在往生者的牌位前拈香祭拜。我只記得我不斷地努力地向他說明醫療手術團隊裡的每個人都盡力了。醫師畢竟不是神,醫療科技再進步也仍然有極限。也希望他真能放下。我當然無從得知他的心路歷程,但我離開時,我感覺那團糾結在心裡的怒火與恨意,已經不再那麼炙熱。新竹行之後不久,我得知病人爸爸終於放棄對手術團隊興訟的念頭。更神奇的是,大約過了不到一年,這位爸爸打電話給我,告訴我說,他的夫人完全自然地懷孕了,而且生下了一對可愛的雙胞胎女兒。然後,20年來,我就再也沒有聽到這位爸爸的消息。直到今天,他又出現在我的眼前。而且,他還告訴我一件更令我不敢相信的事。他告訴我說,他在喜獲一對雙胞胎之後,也許是上帝的恩典。他的夫人又完全自然地生下第二對雙胞胎。20年前那位痛苦的爸爸,那位以為自己可能再也不會有小孩的爸爸,竟然在痛苦之餘選擇原諒與放下之後,在他的夫人已經年紀很大的情形下,連續生下了二對雙胞胎。他有了四位可愛的子女。這位我20年前的「當事人」,這位台科大的長官,就在台大癌醫中心醫院的大門口前,拿出他的手機,秀出手機裡他已經18歲的第一對雙胞胎女兒的相片。我幾乎無法相信我聽到的事。他向我說,他認為這是神的恩典,他也謝謝我20年前到他家裡去的那次談話。他說他知道我到竹東去當院長,這20年來他也一直注意著我的名字。我什麼都說不出來。因為我根本不敢相信這一切。因為我根本不敢相信,竟然在20年後的台大癌醫的大門口前面,我會和只隔著一條街的台科大長官,也是我20年前的一位朋友,會以這樣的方式重逢,會以這樣的方式聽到我一生中所親身經歷的最奇妙安排。我向這位爸爸恭喜,恭喜他有這二對雙胞胎。因為衛生局長官的督考還持續著,我連忙和他互道珍重,他說在沒有疫情之前,他也來過台大癌醫的美食街用餐多次。我相信我們來日一定可以再敘。畢竟就只隔著一條街嘛!我不知道這一切是不是都是神的安排。但當年那個才40歲的醫糾處理者,的確感受到了那種神奇。也許這種神奇,就是給一個傻傻的善念,最好的回報吧。
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2020-08-08 新聞.元氣新聞
專訪台大院長2/身為嬰兒潮世代 吳明賢憂心健保大限
台大醫院院長吳明賢接受本報專訪,分享自己行醫逾30年間,最憂心台灣健保價格無法反映醫療價值,加上年輕醫師觀念改變,長期已使醫療生態嚴重失衡、人才流失。吳明賢分析,和他一樣在嬰兒潮世代出生的醫師,都會在2030年左右退休,到時健保及醫療體系恐將面臨大限危機。吳明賢說,自己出生於1964年,是嬰兒潮世代最後一年,如果和其他優秀的同輩人一樣,去從事電子業,現在可能已經家財萬貫、退休享受人生,不會像現在醫生工作那麼累,連週末都常常要開會或上課。「嬰兒潮這一代醫師最耐操,額外花時間開討論會,我們都當作是學習,」吳明賢笑說,「老師如果聽到我們在算工時,八成會生氣。」雖然辛苦,吳明賢仍深以台灣醫學教育為榮、對醫療專業有信心,因為投入其中的每一代,都是自我要求極高的優秀人才。但越是珍惜這份專業,吳明賢越擔心全民健保等醫療制度扭曲醫療生態,讓社會大眾將血汗醫療視為理所當然。提到健保署公布大型醫療院所的財報,吳明賢忍不住提高音量、握緊拳頭,連說好幾次「荒謬。」他說,每次一公佈,大家都以為台大醫院多賺錢,其實與真相相去甚遠,這種錯誤印象只會「害死台大醫院。」吳明賢指出,如果把自費等業外收入、政府補助、教學成本、硬體折舊成本,都加加減減算進去,台大醫院醫療本業其實賺不到3%。吳明賢感嘆,一般人說代工業利潤「毛三到四」是低得可憐,反觀醫院根本賺不到3%,卻常被人說成是暴利。醫療業集合全台最優秀人才辛勤工作,所創造的利潤只有3%,他反問,「你會說這是暴利嗎?這樣的行業會有甚麼前途?年輕人怎麼會想來?」民眾對於醫療缺乏正確的成本概念,也會太過依賴廉價健保,反而忽視自身健康責任。吳明賢表示,民眾可以接受不同層級餐飲有價差,對醫療卻不能接受。他比喻,健保就像要求大家只能吃陽春麵,雖然不會餓死,但將來有天可能就找不到會做其他料理的大廚。吳明賢觀察,年輕世代追求自我,現在最受歡迎的是短小輕薄的五官科、不容易重症的專科。他擔任內科醫學會秘書長九年來,發現內科不但缺人還因北漂而不均,南部大醫院常常連一半人力都招不滿,部分醫院靠著祭出「晚上十點後免值班」福利,才終於滿招。吳明賢不怪年輕醫師用腳投票,畢竟那麼努力工作、有醫療糾紛,收入還比別人差。但他擔心,計較工時、要求照SOP的風氣持續下去,醫界風氣會變差、有礙追求卓越。管理具世代差異的醫院,是身為院長的大挑戰,吳明賢將企業工會視為合作夥伴,因其有助指出醫院隱而未現的缺點,雖然有時不了解醫院制度而衍生誤會,也能夠經由溝通化解。吳明賢分析,目前醫療體系還很好,是因為嬰兒潮世代醫師還在,這一代最耐操、把國家社會的要求當做第一要務,靠血汗醫療撐起了健保。他說,前健保局總經理張鴻仁日前出書直指2030年是「健保大限」,就是因為嬰兒潮世代的醫師,在那一年都差不多要退休了,吳明賢生也剛好是那一年滿65歲,可以退休。吳明賢表示,健保要永續存在,一定要考慮到人性,否則醫療生態失衡是必然。「有價值沒有價格的事情不可能存在,」唯有讓醫療的價格能夠反映價值,未來才會有人願意持續投入醫療這份有價值的志業。
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2020-07-27 新聞.元氣新聞
台東每年1500新生兒 4醫師包辦
台東縣交通不便,生活機能不如都會區,很難吸引醫生到台東服務,加上產科風險高,易有醫療訴訟,目前僅剩4位婦產科醫生包辦接生重責,有年輕夫婦憂心「生產時會不會找不到接生醫師」。台東縣衛生局醫政科長鍾明霞說,台東馬偕、東基兩家醫院人力尚穩定,接生全縣新生兒沒有問題,民眾可放心。台東是台灣本島婦產科醫師最少的縣市,全縣婦產科醫師僅18人,占全國婦產科醫師人數0.7%,多數以婦科門診為主,實際在第一線接生的醫師,剩東基與、台東馬偕二家醫院共4位醫師,負擔全縣每年約1500位新生兒接生任務。台東市李姓男子說,妻子懷胎8個月,有定期產檢,孕婦、胎兒狀況良好,預產期在9月底,想到全縣只有馬偕、東基能接生,不免擔心「若臨盆當天產房塞車如何是好?」近來台東有多家婦產科診所醫師考量年紀等因素,決定不再接生,只看婦科門診,或轉往醫美發展,近年產科醫療糾紛多,醫科生力軍不願走婦產科這條路,都是造成醫師人力荒的因素。台東縣醫師公會理事長朱建銘說,診所對一般民眾而言是方便就醫,但生產風險高,診所開業醫生不如醫院有小兒科當後援,獨扛壓力太艱辛,目前台東生產集中在兩家大醫院,「這發展可以理解,也不意外」。他認為,政府除提高薪資待遇吸引人才來台東,也可思考增加婦產科公費生名額、延長公費生服務年限等解方。台東縣政府資料顯示,去年台東縣新生兒為1494人,若平均分配兩家醫院,一家醫院接生約750人,每月接生62人,一天接生2人,每位醫生平均一天接生1人。台東縣衛生局表示,以兩家醫院4位婦產科醫生及現有產房、手術室、育嬰室等設備,接生量能不成問題,民眾可安心。曾獲醫療奉獻獎的台東基督教醫院婦產科主任郭成興說,期待更多婦產科醫生來台東服務,為偏鄉醫療盡心力。他坦言,自己體力大不如前,台東婦產科需要年輕新血加入。
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2020-07-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病溝通!化解病人負面情緒的教戰守則
【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」,由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生,由不同角度寫出他們的學習心得:一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因,但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安;一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對,之後學到的應對之道;一位分享他如何透過自己的觀察,而找到與病人溝通的「鑰匙」,打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述,可以感動社會大眾願意讓學生參與照護,使他們早日成為良醫。病人A:「唉,開完大腸直腸刀,體重一直掉,我這樣要怎麼辦,開刀前好好的,現在變成沒生活品質,甲醫師怎麼都不處理,什麼也沒說,哪有醫師這樣的」 病人A患有大腸直腸癌,上個月剛做完低前位切除手術、經肛門全直腸繫膜切除和小腸造口,術後發生電解質不平衡和體重下降,目前在腎臟科追蹤和到院打點滴一周。醫學生是醫院裡最沒有架式、是醫護人員中最底層的生物,也因為如此常常病人把他們不敢跟主治醫師說的抱怨一股腦都丟到我們身上來,面對這些抱怨我們該如何應對?本文是最近在醫學生個案討論會提出與主治醫師討論後整理出來的學習心得。病人A可歸類為對當下主治醫師的抱怨,面對這樣的對話,當下可能會不知道說什麼,是要否定說「主治醫師沒有錯,開完刀本來就會這樣,是正常的」,還是要附和說「我們也覺得主治醫師沒有解釋清楚」,我想這兩個答案都不對。常常病人有了病痛,只是想要找到一個稻草人讓他發洩情緒,即使是正常的預後情形,病人也會牽拖到醫療照護上,這沒有不對。當一個病人生病五次,你問他說哪一次生病最痛苦,他會說這次,當下的情緒會遮掩住過去的事實。最好的答案應該是在讓病人發洩後能夠回憶起過去的事實,以下將介紹兩個答覆SOP。第一個口訣是EVE,是衍生自身心科和心理學,給較喜歡像內科醫師那般循循善誘的醫學生採用,EVE分別代表Empathy/Validation/Elaboration和Exploration,以答覆病人A為例:1.Empathy病人說體重一直掉,就先附和說「這樣一定很辛苦齁」,讓病人覺得你有put yourself in his shoes,有被了解的感覺。接著是使出乾坤挪移之術,反問說「那你在家都是怎麼吃的」,把主觀的情感(甲醫師怎麼都不處理,什麼也沒說),轉化為客觀的事實(出院後的飲食情況),如此帶領病人走出他的情緒枷鎖,走向一起思考解決辦法的道路上。2.Validation接著,稱讚的說道「這麼辛苦,但是你還是願意跑過來打點滴」,讓病人肯定自己,讓他知道自己跟醫護人員有一起在幫忙解決他的痛苦,沒有人放棄他,他自己沒有,醫護人員更沒有。現在需要的就只是等待與耐心,等待時間讓身體自行修復。3.Elaboration和Exploration「除了體重下降,還有什麼其他的困難嗎?」確認病人所擔心的真的是體重下降嗎,還是另有隱情,如果我們搞錯方向,就沒有解決到病人問題了,所以一定要確認。確認完畢後,最後引導病人think aloud,不是不說出來,更不是光說不練,而是藉由反覆的說出來,來與我們一起想出改善的方法。在進行以上三個步驟時,要注意適時的抽離。事情對人的影響是與距離成反比的,離得越近,病人就越能支配我們的心情,減輕和擺脫其影響的辦法就是尋找一個立足點。單純的陪病人一起笑一起哭只能做到陪伴,唯有適時的抽離才能做到帶領病人走出單行道。如果比較外科個性,或是不避諱的認為醫師安慰病人說到底就是話術的醫學生,這邊建議第二個教戰守則,SOP是「先聽→回顧→轉移話題→讓病人自己說服自己」。其中的關鍵是「邏輯」,讓病人自己發現自己的矛盾,進而化解病人對醫護人員的抱怨。1.先聽先讓病人講,一方面確認病人最在意的點,另一方面也是真正關心病人、跟病人站在同一陣線上,就如同以上EVE中的Empathy。2.回顧回顧當初醫師所講的,醫師在術前病解一定會說到手術的風險、後遺症、術後會面臨的狀況等,以大腸直腸手術來說,後遺症包含接口滲漏或是營養吸收不良,前者嚴重者需要重新開刀縫合和引流,後者會導致體重下降和電解質不平衡,所以說術後現在病人A所面臨的問題,在術前甲醫師都有跟病人A說,只是他忘記或是當時不在意,這時候就要反問病人:「當時候醫師是不是有跟你說手術的風險和後遺症?有哪些?那你現在遇到的是不是那時候有說的?」當病人發覺這些都是正常手術後會發生的情況時,就會自覺抱怨是無解的,錯更不是醫師的錯。3.轉移話題當你與病人陷入回顧後的尷尬時,就可以開始轉去較輕鬆、不要再談醫病間緊張關係的話題,一樣將主觀的情感,轉化為客觀的事實。4.讓病人自己說服自己當做到以上三個步驟時,就可以讓病人自己發現自己的矛盾,醫師當初有講過但是我沒注意聽,如此就進入最後一個步驟,讓病人自己說服自己。最後,可以以鼓勵和祝福病人作結。除了以上教授的兩種方式,如果是長期照顧的住院病人,「找到一個會讓你愛上那個病人的理由」可以讓你對病人的態度改觀,舉個例來說,有個病人都不講話,住院後不管是醫師或是護理人員詢問都只是簡答,有天有個醫學生下定決心要改變這一切,坐到這位病人的床沿,一個個問題問下去「你喜歡電玩嗎」、「你喜歡大自然嗎」、「你喜歡吃美食嗎」……最後問到「你喜歡跑步嗎」,他終於說「是」,再問下去才發現他是世運的田徑國手,這位醫學生便跑去跟整個護理站說,之後大家就都來朝聖,這位病人發現大家怎麼都變得這麼熱切,怎麼都跟他聊他所愛的跑步,這位病人就從此變得多話了。最後,要注意的是面對病人時,有兩個要忌諱的點。一是「絕對不要認為自己只是個醫學生,不能做到什麼事,而逃避病人」,當病人開始抱怨,學生該轉化自己的心情為「太好了,機會來了,該好好練習溝通技巧!」,有太多太多,這些在醫學生時期的訓練將讓你比同儕在未來與病人想處的更好、醫療糾紛也更少。二是「絕對不要盲目地為醫界辯護,這只會讓病人產生醫醫相護的觀感」,面對他人在損害同行的名譽時會不以為然、甚至義憤填膺的為同行辯解,這很自然,但這只是更加深醫病之間的鴻溝。溝通就是要放下原生立場,試圖了解對方為何會有這般強烈的情緒,而透過傾聽了解,才有可能化解病人的負面情緒,如此才能維護良好的醫病互動。
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2020-06-22 新聞.杏林.診間
加護病房看盡生死 護理師:願當志業
「要當病房中的第一線,也要當最後一線!」小鄧從去年9月開始在南部某間醫學中心的加護病房擔任護理師,現在已快要做滿10個月。她說,「在加護病房可以學習到更深入的知識,因此選擇先進入加護病房。」「身為加護病房的護理師,其實一直離死亡很近。」小鄧表示,她現在可以平靜地接受病人死亡,因為她以尊重的態度對待每一位病患,並且都悉心照料,若還是無法拯救患者的生命,加護病房護理師最後能做的就是讓他們安詳離開。是憧憬也是志業小鄧回憶說,「小時候很崇拜護理師,看他們幫病患打針覺得很好玩;長大後覺得護理師的工作是幫助人,加上對工作內容也感興趣,所以決定成為一位護理師。」對於選擇成為加護病房護理師的理由,小鄧坦言,「其實我比較想去急診室,但是在加護病房可以學習到更深入的知識,因此選擇先進入加護病房。」小鄧說,加護病房護理師的例行工作可以區分成簡單和專業兩種說明,「簡單地說,每天的例行工作有幫病人翻身、處理大小便、抽血和打護理紀錄等;專業地說,要當病房中的第一線,也要當最後一線!必須第一個發現病人有什麼狀況,以及確認醫生對病患的處治是否合理,當最後的把關者。」辛苦的代價談到加護病房護理師的薪水,小鄧表示,要看醫院的體制而定,她扣完勞健保月領35~36K,每月還有6000元的績效獎金,而排班則還需注意排班連續性,除突發狀況,要避免有白班、小夜班和大夜班參雜,一旦排了大夜班,就必須一整週過日夜顛倒的生活。至於國內護理師執業環境的現況,小鄧指出,超時工作、薪資與工時不成比例的情形還是一直存在,「還必須要處理護理外的雜事和行政工作。」不過,她還是熱愛著護理師的工作,因為不只能幫助人,她還可以從中獲得成就感。面對死亡安樂死合法化是目前的趨勢,小鄧對此說,「如果站在病患家屬的立場,我會支持合法化,希望可以減少他們的痛苦;若是站在醫護人員的立場,我反對安樂死合法化。」指出兩個主要原因,一是擔心有醫療糾紛,二是她覺得執行安樂死是殺人,她不願意執行這項動作,然而小鄧也說,「若安樂死法案對醫護人員有充分保障,我也會考慮支持相關法案合法化。」【更多精采內容,詳見】
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2020-06-14 名人.林靜芸
林靜芸/最該照顧你的 是你自己
陳先生66歲的時候,太太過世,兩個出嫁的女兒很孝順,輪流接他去住。女兒煮他喜歡吃的食物,陪他聊天,替他安排活動。陳先生卻整天悶悶不樂,女兒以為他得了憂鬱症,加倍關心。陳先生沒有食欲,沒有活力,一天比一天衰弱。女兒帶他去醫院看病,陳先生在候診室遇見同鄉,聊到故鄉的媽祖廟,廟前的扁食、肉丸、鳳梨冰。陳先生突然醒悟自己欠的是鄉下的陽光、空氣以及味道。他搬回故居,自己獨立照顧自己。臉曬黑,人變瘦,卻尋回健康。張媽媽與林媽媽同一天,由同一位醫師動手術換人工髖關節。張媽媽沒有家屬,麻醉醒來就必須自己想辦法上廁所、吃三餐,很快就用助行器走動。林媽媽由兒子全程陪同,兒子很貼心,礦泉水替媽媽扭開瓶蓋,吃飯用餵的,大小便在床上用便盆。林媽媽不肯動,兒子不敢勉強媽媽。術後三個月,張媽媽已經正常走動了,林媽媽還拿拐扙在作復健。賴先生糖尿病,靠藥物控制。他常跟朋友誇口,他的糖尿病有好醫師,不必忌口,什麼都可以吃。賴先生最愛的是蜂蜜、甜點、水蜜桃等等糖尿病禁忌食物。沒隔幾年賴先生的藥越用越多,甚至口服藥罩不住,需要打胰島素。賴先生有回出國,時差沒算好,發生低血糖暈厥,差點變植物人。他才警覺,努力學習照顧自己。賴先生發現食物分為含糖量高與低,升糖指數快與慢。而且糖尿病不一定欠缺胰島素,肌肉對胰島素阻抗也會造成血糖升高。運動除了消耗血糖還能新生肌肉,降低胰島素阻抗。優質的睡眠可以避免肥胖。體重減輕3%,糖尿病就會改善……。學會照顧自己之後,賴先生不需要注射胰島素,只靠口服藥物就能控制血糖。他的身材變好,精神改善,體力恢復,他很後悔沒有早點照顧自己。原始人類面對疾病及疼痛,只能自己尋求生活對策來緩解不適,並降低疾病與死亡的威脅,才能延續生命。進入現代社會,生活及醫療進步,很多人忘了好好照顧自己。雖然大家總說,如果你需要任何幫忙,別客氣,我會隨時在你身旁,但是真的做得到的人很少。只有自己不會離開自己,自己照顧自己是最有效率的照護。如今連動物園都訓練動物自己照顧自己。每個人都想追求快樂及幸福,但是做為一個人最基本的日常生活(吃飯、上廁所、穿衣服、洗澡、移動等等)不需要依賴他人是基本要求。所以生活哲學要學會照顧自己,不要被命運左右。往昔的醫療典範有南丁格爾、有史懷哲;醫療人員懷著犧牲、陪伴的精神投入救護工作。今日的社會,病患被當成顧客,習慣以經濟效益和消費角度評價醫療保健。醫護也改以賓客用語與病患溝通,加上醫療糾紛頻傳,賠償動輒天價,醫療體系採取防衛醫療,無法承擔所有的照護。照顧自己唯己有責,身上哪裡癢,自己最清楚;心裡什麼苦,也只有自己了解。學會好好照顧自己,才有能力、餘力去幫助別人。也唯有自己快樂,周邊的人才會快樂。
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2020-06-13 新聞.元氣新聞
健保特材爭議 陳時中:勿將自費醫材混為一談
健保自付差額特材爭議延燒,衛福部長陳時中今天再釋疑,訂收費上限是價格區間仍有彈性,部分反對者是將沒有納管的「全自費醫材」混為一談,明天下午將邀反對醫師表達意見。健保署8月起將對8類、共352項健保差額特材訂定收費上限,避免同一特材在不同院所價差過大,引發醫界反彈。衛福部長陳時中昨晚現身滅火,強調會邀有疑慮的團體再討論,希望在保障醫界合理收入同時,也讓病人獲得保障。總統蔡英文今天表示,關於健保自付差額醫材上限的問題,已請行政院長蘇貞昌特別注意,並再與衛生福利部長陳時中就各界意見與提醒進行研商。健保署副署長蔡淑鈴今天表示,昨天已行文相關醫學會、公協會專家,預計明天下午3時召開會議搜集各界意見,會議將由陳時中主持,原訂邀請20至30名專家,但因事發突然,能有多少人出席仍難掌握。陳時中今天下午接受媒體電訪時表示,這次新制納管的只有很少一部分醫材,首波只有8類、352項,健保署也已全數公告價格、類別、品項等資訊,但卻有部分反對人士把沒有要納管的「全自費醫材」和「健保自付差額特材」混為一談,質疑背後「有黑手在操弄」。陳時中說,這項新制上路後,受影響的科別包括心臟外科、骨科、眼科等,前兩者手術大多在大醫院進行,醫院也會進行價格控管,反觀眼科以開業醫師居多,比較有這些問題。他進一步解釋,健保署之所以訂定健保自付差額特材收費上限,主要是很多消費者和消費者團體投訴,導致許多醫療糾紛,才決定不再放任問題發散下去;此外,訂定上限金額不是訂定單一價格,而是一個價格區間,仍有彈性,若反對者認為有不恰當的地方,可以一起坐下來檢討,看看執行面是否有掛一漏萬的、低估的,都可以討論。為避免閉門會議開完,各界各說各話,陳時中指出,明天的會議也會考慮開放媒體進場。
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2020-06-12 新聞.元氣新聞
強制入法! 醫療長期植入物三項目需強制登載於病歷
衛福部醫事司頒布修訂醫師法相關草案,要求醫師只要協助患者植入任何會留在體內超過30天的植入物,必須要依法強制登載廠牌、型號、批號等於病歷中,病歷保存依原先規定,必須留存至少7年,草案正式頒布後,醫師若未依規定登載,將可依違反醫師法,處2萬元以上、10萬元以下罰鍰。美國愛力根公司生產的三款矽膠材質乳房植入物,被警示恐會導致大細胞淋巴癌,美國愛力根總公司去年宣布全球召回,台灣也跟進,但尚未使用的產品可以被回收,但已經植入至人體的數量,我國卻難以掌握,引發風波。衛福部醫事司日前頒布醫師登載病歷應增加登載醫療植入物的廠牌、型號、批號,醫事司長石崇良表示,需要登載在病歷上的醫療植入物以長期在人體內的為主,長期的定義是植入體內使用會超過30天,如心臟節律器、心臟支架、乳房植入物、人工鼻模等,且不分自費或是健保統統都得登載;不過,若是短期使用的像是導尿管、術後引流管等,則不在強制登載的限制內。石崇良表示,法令若通過,醫師屆時若未登載,將可依照違反醫師法第12條,以第29條給予處分,可開出2萬元以上、10萬元以下罰鍰。台灣女人連線理事長黃淑英表示,從衛福部新增的規定才得知「原來醫療植入物不用詳細登載在病歷中」,如今必須強制入法醫師才會詳實登載,實在太可笑。她認為,衛福部新要求的規定有利於民眾,但仍少了一塊對民眾健康的追蹤,建議增設高風險植入醫材的平台,讓各界可以回饋檢視醫材是否具有風險。黃淑英表示,台灣目前有一個膝關節植入登錄平台,也因為這個平台,才發現鋼製膝關節是有問題的,國外也是針對高風險植入醫材有額外的分析平台,對於民眾而言才是更完整的保障。醫改會副執行長林雅惠表示,醫事司新的措施雖會增加醫師在行政上的流程,但對於民眾而言絕對是一大利多,不少醫療糾紛案件與植入性醫材有關,有些患者認為醫師聲稱給A廠牌的醫材,實際卻植入B廠牌的醫材,但病歷中卻無從得知,且手術已完成,不可能再開刀檢視品牌。林雅惠表示,衛福部此舉,可幫助民眾在面對醫療糾紛上,多一份證據,未來面對有瑕疵的醫材或是非法醫材如先前的骨釘事件,都可以藉此回溯,盼新制能盡速上路。
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2020-06-02 醫療.整形美容
56家醫美診所 獲3年認證
醫美診所醫療糾紛不斷,衛福部醫事司為加強品質,推出「診所美容醫學品質認證」,昨天公布首波56家醫美診所通過認證名單,取得三年的認證資格,提供民眾可作為選擇診所的參考。衛福部2018年9月發布特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法,明定削骨、全(中)臉拉皮、全身拉皮、大量抽脂、鼻整形、腹部整形、義乳植入等七大類美容醫學手術,限制應由特定的專科醫師執行,至今年4月底,共有377家醫療機構可進行這七大類高風險手術。衛福部醫事司司長石崇良表示,第二步針對不限於七大手術的醫美診所,推出「診所美容醫學品質認證」機制。針對診所執行的麻醉安全、用藥安全、感染管制、就醫隱私權維護,以及是否做到告知同意、收費透明等查核,若通過,則可取得效期三年的認證資格。石崇良表示,全台約有800家醫美診所,此次申請認證共77家,56家通過認證,通過率約73%。未通過診所大多因為儀器設備沒有保養紀錄、處置同意書及說明書內容不完整、手術紀錄及病歷記載不夠完整、未訂定麻醉照護作業流程等。石崇良強調,醫美診所認證不保證沒有問題,而是為了降低風險,替民眾將品質和安全做好把關,民眾可優先選擇通過認證的診所進行診療。然而此次報名家數和通過認證比率都不高,石崇良說,過去只針對醫院進行評鑑,診所可能對認證和評鑑程序不熟悉,未來一年辦理兩次認證,申請和取得認證的診所將會逐年增加。詳細名單公布於衛福部官網醫事司首頁「美容醫學資訊專區」及醫策會網站。
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2020-05-07 癌症.乳癌
乳癌治療換用生物相似藥 醫提醒3潛藏危機
「醫師說要換藥,這會影響療效嗎?」去年12月起,國內第一個癌症生物相似藥納入健保,乳癌患者首當其衝,最近乳癌病友協會就接到不少癌友求救電話,理事長黃淑芳說,癌友在治療過程中被換藥,這是很危險的,醫院不可因財務,而犧牲病友權益。對於國內核准及給付第一個癌症生物相似藥,乳癌病友協會與乳癌防治基金會均表樂觀其成,癌友及醫療院所多了一種選擇。但使用中的藥物突然被換成生物相似藥,看似簡單無害,背後卻潛藏許多危機。乳癌防治基金會董事長張金堅點出三大風險,首先,部分癌友換用生物相似藥物,可能體內產生對於原廠藥的抗體,中和之後,導致藥效解離,療效變差。他說,其次,乳癌治療並非單一用藥,有時常合併兩種標靶藥物,如果其中一項換成生物相似藥,也可能影響療效。第三則是,在缺乏嚴謹臨床試驗情況下,貿然將生物相似藥適應症外推至其他癌症,這相當危險,例如,作用機轉一樣,用於乳癌的生物相似藥,竟也外推至胃癌。張金堅表示,原廠藥或生物相似藥均有不錯的療效,但蛋白質單株抗體類生物製劑,屬於四次元結構,極為複雜,只能做到相似,正在使用原廠藥物的乳癌病友,如果一下子換成生物相似藥物,實在很難保證療效。到底單株抗體類生物製劑的四次元結構有多複雜?張金堅以交通工具為例,一開始是腳踏車,接著機車、汽車、直升機,最後進化到了噴射機、太空梭,正因結構極為複雜,可能造成療效不相似的疑慮。對於癌友來說,原廠藥換成生物相似藥,可能是一次賭注,具有一定風險,張金堅說,為了避免醫療糾紛,醫師務必向病患及家屬解釋清楚,分析利弊得失,落實醫病共享決策。「務必做一個勇於提問的聰明病人」,張金堅說,傳統醫療提供者總給人高高在上的感覺,與病人互動時,大多被動,但現在講究以病人為中心,應該尊重患者權益,善盡告知的責任,而病人如有疑慮,就應表達想法。黃淑芳則建議,癌友應該多練習與醫師如何有效溝通,勇於提問,例如:換藥後,可能面臨哪些風險?應該注意哪些事情?病人可以選擇嗎?如果真的要換藥,是否可以採用「二二」原則?黃淑芳指出,先進國家換藥時,均採高規格的「二二原則」,原廠藥走完兩次療程,接著生物相似藥也用兩次療程,接著再換回原廠,重複三次,等確定風險及療效後,再換成生物相似藥。張金堅呼籲,醫療院所在採購藥物時,不能只求低價,在癌症用藥上,雖然換藥後的藥效差異,並非立即顯見,但攸關人命,更需謹慎,提供多樣性選擇。
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2020-05-03 橘世代.好學橘
手術台前的「國寶」醫師 行醫50年,75歲仍執刀順暢
台南市立醫院院長吳明和今年75歲,又擔任院長行政工作多年,但他每周至少仍開4台刀,很多外院不敢開的刀都送來給他開,他開玩笑說台灣能到他的年齡還站在手術台前的外科醫師,可以說是幾乎沒有,算是國寶級的人物。不服老除了體力要好,心境也很重要,吳明和認為「時時保持年輕的心態」,不要怕嚐試新的事物,不要認為自己老了不行,到目前為止在手術房裡,只要有機會他都會繼續實驗新的手術方法,絕不會因年紀而打折扣。台南市立醫院最近剛幫吳明和慶祝行醫50周年,吳明和是胸腔外科專家,多年來開過大小手術無數,除了開刀,還研發許多相關器械用具與手術方法,最拿手的是食道的接合,很多食道癌的病人都在他的妙手下成功保留食道,他視病如親,曾被商業周刊選為全台百大名醫。國內醫療院所長期「五大皆空」,其中外科因為手術不分日夜,加上醫療糾紛多,年輕醫師都不願意選擇外科,外科醫師愈來愈少,醫界都知道,外科醫師執業壽命,比起內科短很多,內科醫師75歲還在看病人的不少,但外科到75歲還能開刀,幾乎沒有,很多外科醫師甚至50多歲就「封刀」,主要是體力難以負荷。吳明和表示自己從小就吃苦耐勞,生長在偏遠的海邊鄉下,父親在他小時候就臥病在床,他5歲就要照顧父親,一家人靠著母親工作賺錢養家,但也因為從小刻苦的環境,培養他不服輸的精神,唸書的時候,別人花三小時唸書,他就要加倍,完全沒有玩樂的時間,靠著苦讀才考上國防醫學院。他行醫後,也是抱著這種刻苦精神,每天大刀小刀不斷,只要有刀就開,從不拒絕,早年因為南部胸腔外科醫師很少,他曾創下在12個縣市、包括澎湖離島,總共37間醫院開刀房開刀紀錄,「這個紀錄大概很少外科醫師能打破」,他表示,有時候一進開刀房就要10個小時,為培養自己的體力,他喜歡打網球,到現在仍然經常下場,一打就打四局。對自己的體能有信心,但他擔心病人會認為他已高齡,不敢給他開刀,還定期「進場維修」,把臉上的曬斑都修掉,看起來年輕,「應該很少有醫師像我這麼愛開刀」他開玩笑。但其實背後有原因,他認為要培養一個成熟有經驗的外科醫師,至少要20年的時間,而且要非常努力,但很多外科醫師卻50歲就不開刀,對病人來說是損失,所以希望自己以身作則、做給年輕人看,也做給其他外科醫師看,希望他們好好保重鍛鍊體魄,為病人多留在手術房幾年,不要輕言放棄。【更多精選熟齡延伸閱讀↘↘↘】。「客庄花甲故事人」壯遊台灣700公里,帶著生命故事走出去!。劉益丞24年「以館為家」 獲志工界最高榮譽「金駝獎」。外面買不到的甜點味 德國爺奶帶出家門做給你吃! 為自己而學 橘世代來了! 【歡迎加入】建立自己的學習進修清單,充實精彩人生2.0,鑽研興趣、挑戰新領域、豐富生活,逐一實現手裡的那張學習清單!【歡迎加入好學橘FB社團】
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2020-02-24 新聞.杏林.診間
醫病平台/減少醫療資源浪費,維護健保永續經營
【編者按】本週討論有關健保的議題,由醫師提出「減少醫療資源的浪費以維護健保永續經營的看法」,以及專攻健保政策的學者回應「醫療費用部分負擔及定率制的影響」,我們非常感謝健保署李署長在百忙中即時回應「改革的構想」。希望這種醫界、學者與官方的討論,可以催化政府健保政策的改善,「醫病平台」歡迎關心這議題的社會大眾來稿。早在2017年6月6日自由時報就曾報導「檢查多,燒健保。有人年做24次電腦斷層。」報上登載:「健保署統計發現,去年健保支付前廿大檢查項目,金額高達688億元,以電腦斷層造影(CT)約92億最高。近二十年就成長近兩倍。一名台中市病人一年就做了二十四次CT,平均半個月做一次!」李伯璋署長認為:「病人到醫院看病都會做一系列生化、影像檢查,重複很多,且每年花費達數百億元,是否全有必要?醫界與大眾應該省思。」但是要說服病人不要重複檢查,不一定很容易。要說服醫師不要多做檢查,像上述病人,在同一家醫院做了六次,醫師不可能不知道檢查結果都是正常,但是病人因為「不舒服」或「不放心」,還是要求再做!醫師有些怕醫療糾紛,只好順從病人的要求。也可能是為了醫院的經濟利益多做多收費!很多年前,我就曾經在台北縣的恩主公醫院診察一位從台中來的病人,主訴:「雙腳無力,台中醫師看不出原因。」我檢查結果懷疑病人胸部脊髓有病變,需要做磁振攝影(MRI)檢查,問他在台中有沒有做過,他說沒有。那個時候沒有上網查證的方法。結果我做了MRI,發現他胸部脊椎管內長了個良性腫瘤,建議他住院手術。結果他跑回台中去接受手術。我相信台中醫師應該已做了MRI,告訴他診斷,他不肯相信,跑來北部再檢查一次,又不肯告訴醫師已經檢查的正確結果,也沒有向醫師要一份MRI的複製片子來給我參考。得到相同結論,才不得不接受。我也在2017年6月7日在民報以呼籲善用醫療資源,保護健保。又於2019年12月20日在蘋果日報再論。我覺得要「根治」這個毛病,不是靠查核輔導或要求醫師上網看病人在其他醫院的檢查資料(很費時間!)。而是應該把目前的部分負擔定額制,改回原設計的定率制。(這是規劃健保時就已設計好的減少浪費的良方)。全民健康保險法(健保法) 第43條規定:「保險對象應自行負擔門診或急診費用之百分之二十,居家照護醫療費用之百分之五。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之三十、百分之四十及百分之五十……第一項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前一年平均門診費用及第一項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額。」此條第一項就是以一定比率的部分負擔,亦即定率制。第二項就是定額制。這個就是病人要支付醫療費用的「部分負擔」,主要目的是要減少浪費。在設計時,經過多方協調,原訂為「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心(醫中)門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」大醫院可以接受,也可達到節制浪費的目的。可惜,後來突然半夜裡醫師公會遊說,在立法院被改成百分之三十、百分之四十及百分之五十。結果出爐,醫學中心跳腳,無法接受。因為部分負擔如果是百分之五十,病人會大量流失,醫學中心恐將無法撐得下去!衛生署不得已,不敢施行定率制,改用第二項的定額制,分別規定:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔50元,100元及150元。」後來有稍微調整金額,但無法達成定率制的效果。在當時,150元對大部分病人沒有困難,於是醫中門診量迅速由每日四千暴增到八千人。定額制,無法收到節制浪費的效果,因為不論檢查及治療費用多少,病人只需負擔50、100或150元。因此,才會有如上述病人一年做24次CT的驚人浪費。如果使用定率制,假定一次CT是5000元,病人如要自負百分之三十,就是1500元。一年24次就要自付部分負擔36,000元!相信醫師應該容易說服病人:「CT檢查正常,不必再做了!」因為再做,要自付1500元!但是依定額制,每次只花150元,很難說服病人不要再做。醫院如果以營利掛帥,就很容易接受病人的要求多做幾次,越貴的越好!要改回定率制,是衛生福利部長就可決定的。但要把健保法中部分負擔的百分比,從百分之三十、百分之四十到醫中的百分之五十,改回原始設計的百分之十、百分之二十、百分之三十,各級醫院(尤其是醫中)才不會跳教反對。期待醫師公會能夠痛改前非,與健保署及衛生福利部合作,要求立法院能夠勇敢的修法,把第43條第一項改回:「但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其百分之十、百分之二十及百分之三十。」然後,由衛福部長依法宣佈部分負擔改採定率制。或可改正目前醫病雙方「合作」浪費健保資源的行為,使健保可以比較健全的運作,多撐幾年,不必急著漲健保費!病人往往抱怨到醫院就診,等了很長的時間,醫師沒花幾分鐘問診及體檢,就開出一堆檢查或處方單了!檢查越多越貴,藥開得越多越貴,病人越滿意。如果改成定率制的部分負擔,病人要花的錢就更多,病人也會要求醫師節省浪費。當然,如果能夠遵行健保署努力在推動的分級醫療,輕症到診所或地區小醫院,減少大醫院的擁擠,讓醫師有更多時間「望聞問切」,不必動輒開單做CT或MRI。不過,健保署也要對轉診上來的病患提高診察費,像日本的保險給付對於「紹介」(即我們的「轉診」)的診察費是一般診察費的四倍。因為轉診上來的病人,病情比較複雜!我國的全民健康保險制度讓全民可以得到全世界都欣羨的醫療保護,雖然壓榨了提供服務的機構與人員,但是維護全民健康,還是值得大家努力減少浪費,共同維護,使它能永續經營!
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2020-02-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/要當一位好醫師,其實不容易!
【編者按】「醫病平台」的終極目標是促進醫療團隊與社會大眾(包括病人與家屬)互相了解。本週的主題「醫生的心語」是由三位不同世代的醫師說出他們在行醫生涯難忘的經驗:一位是在學生時代勤於筆耕的年輕醫師,因為「武漢肺炎」而追憶2003年SARS肆虐台灣時不幸犧牲的同學林重威醫師,並說出醫師對目前這緊要關頭的誠懇呼籲;一位中生代、長年在美國執業的癌症專科醫師,追憶一位不幸過世的癌症病人,道出醫生內心的遺憾;一位醫學院畢業五十年,大部分時間都在美國行醫,最近才退休的老醫師,回顧自己行醫生涯特別留下印象的幾個病人。希望這三篇文章可以讓我們更了解醫師的內心世界,我們也盼望不久能有更多的社會大眾與我們分享他們自己或陪伴家屬就醫的經驗與意見。醫師生涯回顧——要做一位好醫師也實在不是容易的事醫病平台的成立是為了使病人與醫生能互相了解,彼此體諒,並重建雙方的尊重與信任,所以我在退休後想要分享些自己行醫的經驗與感想。由於人類知識的成長,科技的進展,媒體的擴張,社會制度的改變,使得人與人之間的關係變得更複雜。醫生與病人之間已不像以前單純。醫學知識的成長己不是一個醫生腦力可以承受的,醫療已漸漸變成複雜的團隊工作。病人從網上得到不少的醫學資料,對醫生的要求增加,政府與醫療保險公司對醫生要求的文件更加繁雜,新一代的醫生給予病人的時間減少了,醫生與病人的關係也淡薄了。雖然世界宇宙一切不時地轉動變化,但是也有一定不變的法則,醫生的責任還是為病人解除病痛,也應該是最為人尊重的職業。一個醫生只要本著愛心為病人服務,雖然偶爾會有差錯,大部分人是可以了解和原諒的。我行醫四十年從沒有想過是為了賺錢而看病人,社會對我們的報酬是相當優厚,衣食住行不用愁,孩子們上大學也不用貸款。病人的感恩也常常給我們精神上的支持與鼓勵。一位七十多歲女病人來看我,她從口袋取出一顆薄荷巧克力糖給我,並說是昨天她在Olive Garden飯店拿到這顆糖果,她特別珍惜地收起來送我的,她感謝我多年來對她的照顧。這顆糖已經半熔化了,但是當時我心裡的感受是無法形容的。有一天我接到一位老病人女兒的電話,邀請我去參加她父親百歲的生日,她説這是她父親的心願。當我去參加他的生日,他已經有老人痴呆症,但是他還認得我。我也曾經照顧過一位年輕女病人,她可能是一般醫生認為最壞的病人。我第一次看她的時候,她才十九歲,她已經被外科醫師動過食道閉鎖與胃潰瘍的手術,她有反覆發作的胃潰瘍。她長得美麗而且相當聰明,但是她的生活很亂,她用藥,她是急診處的常客,她看了不少的醫生。因為肚子痛,她常來看我。在我照顧她的期間,她也給外科醫生開過刀,我也曾經送她到Mayo Clinic去會診。她常常半夜打電話給我要藥,我給她胃藥,我勸她少用麻醉藥。偶爾她會在聖誕節寄賀卡給我,有一次她還在卡上附信,寫到她有嗑藥的習慣,她希望能改過,但是很因難。我照顧她二十多年,後來她二年沒有來看我。有一天她突然出現在我的診所,她來感謝我多麼年來對她的照顧,她告訴我,二年前她喝酒發生車禍,行動不便坐輪椅,她的生活改了,不再喝酒嗑藥,她上教堂到學校去演講,告訴年輕人不要嗑藥喝酒。她說這場車禍是上帝給她最好的恩賜。提到醫療糾紛,我在四十多年的行醫,有三次被告的經驗。一次是四十歲接受政府醫療補助的肥胖女病人,外科醫生為她做了減肥胃手術,我只看她一次門診,做一次胃鏡檢查,她的律師把所有看過她的醫生們與醫院都控告了,二年後她換了律師,才取消對我的訴訟。另一件是幾年前,我被醫院請去會診一位近五十歲的女病人,我的診斷是部分腸阻塞,可能是克隆氏症(Crohn’s disease)。她出院後到印第安納大學醫院開刀,證實是克隆氏症。三年後,她來看我因為肚子痛,我做了大腸鏡檢查,大腸正常,末端小腸有些小侵蝕潰瘍。我認為可能是復發性克隆氏症,我做了一些血液檢驗,也做了電腦斷層掃描(CT scan),沒有腸阻塞的現象,但是可能有輕微的發炎與纖維化,同時報告有一個可能腫瘤在肚臍下,這腫瘤的影像已在三年前的CT scan 顕示,而且大小不變,胰臟正常。我建議病人嘗試humira治療,病人有點遲疑。我送她回去印城大學醫院會診。三個月後(到大學醫院會診二個月後)重複CT scan顯示胰臟癌,病人後來去世,她的丈夫一年後告我誤診。她的病歷送到病例審查小組,六位醫師認為我沒有過錯。第三個病例是一個長期抽煙的中年男人,因為大便有血,他的家庭醫生要我做大腸鏡檢查,我用內視鏡拿掉一個小息肉。第二天他來見我的護士沒有抱怨,第三天晚上急診處醫師打電話给我,報告病人在急診室抱怨肚子痛,血液檢查白血球增加,X光沒有顯示腹腔內有空氣。我建議做CT scan,發現在大腸邊有一個拳頭大的發炎性腫瘤,他當晩開了刀。因為長期抽煙,他的肺可能不正常,手術後三天,麻醉科醫師才拿下氣管插管。他控告我醫療失誤。我的醫療責任保險公司的律師見了我,以後她與對方律師通了二十多封信與做一次取證。經過幾個月後,律師告訴我要選擇六位專科醫師到醫療審查小組審查小組,雙方各選三位,而且要雙方同意。我的律師建議我要換掉原來的三位醫師,我問她理由,她也說不出。我認為三位醫師都是醫學會認證的,沒有必要換,我希望這件控訴早點送到醫療糾紛審查小組,我認為這只是拿大腸息肉的可能併發症,我不認為有疏忽過失。雙方律師還是要換醫生,換了幾次,拖了三個多月才選出審查小組醫生。六位專科醫師認為我沒有過失,這案才解決。當我的律師要換審查小組醫師時,我認為雙方律師可能在欺詐我們。我打電話給醫療責任保險公司主管抱怨,我認為這件控訴早應該送到審查小組,不需雙方律師來回二十多封信,也不須換原先被推薦的審查小組醫師。我很灰心,我得到的回答是我不知道美國的法律程序。法律應該保護病人,病人有不幸的併發症,保險公司應該給予補助。我認為法律的程序應該改進,我希望律師對醫病關係能更加了解,我也希望病人與家屬能給醫生有機會解釋病情的經過,醫生與病人彼此多了解,可以減少不必要的法律程序。當一個醫生應該每天檢討自己對病人所做的醫療。我開業最忙的時期,一天四小時門診四小時內視鏡手術,還要到三家醫院迴診與會診。有一次我到一家醫院(不是我的主要醫院)去會診一位五十多歲的婦女,她的主要投訴是肚子痛與體重減輕。我去看她時已是晩上九點,隔天去看她也在晚上九點以後,我告訴她與家人CT scan發現她有卵巢腫瘤,可能是癌症。第三天晚上我去迴診,她的丈夫不要我再去看她,他對我說我是好的診斷醫生,但是不是好醫師。她的家庭醫師並不怪我,他認為病人不喜歡聽到自己有癌症。我自己反省,我當時實在太忙,沒有給病人與家屬多些時間,而且也不應該天天在晚上九點後去看病人。當我做住院醫生時,有一位七十多歲的病人因為糖尿病酮症酸中毒昏迷,我治療他的血糖與酸中毒。隔天他醒來,血糖幾乎正常,他的家人很感激。第三天他的血壓下降,他又昏迷了,他得了敗血症,結果他去世了。我很後悔,當時沒想到細菌感染導致糖尿病失控,這病人有中耳炎。另一病例,我為一位老病人做大腸鏡檢查,她有嚴重的憩室病,她的乙狀結腸嚴重變形。她選在近她住家的小醫院,我在早上七點做檢查,十點多護士打電話告訴我病人抱怨肚子痛,我要護士送她去作X光檢查,報告腹腔有空氣。我打電話請了外科醫師去會診,她被送到城南的一家大醫院開刀。我沒有回去看她,也沒有機會跟家屬解釋。事過兩年,她又進入醫院,我被請去會診。她的兒子見到我很生氣,不要我看她。我把她的病歷拿出來,要解釋給他的兒子,他也不要聽。我當時心裡真是痛苦,我很後悔二年前沒有回去小醫院向家人解釋。我已退休了,回想過去,要作一位好醫師也實在不是容易的事。有人問我,如果有來世,我是否再選擇當醫師,我的回答是肯定的。我要引用四十多年前,當我在University of Rochester作研究員的時候,一位老教授 Dr Harry Siegel的話:「做醫師是很棒的事,醫學是令人興奮的,每個病人都不一樣,你的生活不會像工程師那般呆板,不管你聰明與否都會被人尊敬,你們都會有很好的發展!」
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2020-02-04 武漢肺炎.預防自保
不想被隔離?看病居然用這招 大鑽防疫漏洞...
武漢肺炎疫情來勢洶洶,台灣目前雖僅10案例,卻已人心惶惶,有患者發燒不但趴趴走,還去舞廳紓壓。群眾的恐慌,造成口罩搶購潮,但對頻繁接觸患者的醫護人員而言,最憂心的不是病毒,也不是防疫措施不足,而是怕被貼標籤、病患隱瞞旅遊史。看診要求自費 恐成防疫漏洞有醫師吐露,遇到一名從北京回台病人, 前一天打電話到診所預約看診,詢問他TOCC(旅遊史、職業史、接觸史、群聚史),病人都說沒去過疫區,隔天就診時才說找不到健保卡要求自費,診所櫃台人員堅持一定要讀卡,病人盧了半天無法看診只好離開,但之後因身體不適又繞回來,終於拿出健保卡,一插卡連線,電腦竟跳出「從武漢回來」訊息,令醫護大吃一驚。 台北市就有中型醫院在群組公告提醒醫師,部分從疫區回來的台灣人不想被隔離,會以自費看病,來逃避健保卡雲端註記,「請醫師要留意,即使自費,仍要先刷過健保卡才安心」。診所醫師表示,為防堵武漢肺炎疫情,移民署和健保署早已連線,上月13日以後返台者,他的旅遊史都會被註記在健保卡中,讓第一線醫療人員多一分警覺。沒帶卡看病?盼電話查詢旅遊史高雄市診所協會理事長楊宜璋說,的確有零星患者忘帶卡,要求押證件看診,因對方沒有發燒、咳嗽症狀,診所為避免醫療糾紛多無法拒絕。為防自費成防疫漏洞,已反映健保署,希望能透過電話查詢未帶卡的病人旅遊史。高雄長庚醫院每天就診人數高達上萬人,為避免少數民眾隱匿旅遊史,也要求民眾刷健保卡確認出入境紀錄,避免口頭詢問旅遊史時,有「漏網之魚」。 來院者如未帶健保卡,須填寫簡易篩檢問卷,填寫內容若謊報,依法可開罰15萬元,避免防疫破功。高雄醫學大學附設中和紀念醫院,遇到有民眾沒帶健保卡,除了要求詳填問卷資料與簽名,若有發燒,會將患者轉往急診室外的戶外帳篷就診。SARS盛行恐慌蔓延 醫護家庭遭排擠「當瘟疫來襲,蔓延最快的不是愛,也不是病毒,而是恐慌。」衛福部草屯療養院精神科主治醫師沈政男,回顧2003年3月侵襲台灣的SARS,導致1萬3000人被隔離、356人感染,73人死亡,深刻寫下感受。沈政男說,第一線醫護沒日沒夜,投身照顧確診及疑似患者,甚至遭感染;另有更多未接觸SARS患者的醫護,被鄰居、社區排擠,至今留下難以撫平的創傷記憶。因應SARS疫情,高市民生醫院後方曾成立高市發燒咳嗽特別門診,提供疑似者就診,以區隔醫院動線,掛牌當天鄰近居民包圍診所拉白布條抗議,還言語威脅醫護與患者。任職高雄榮總的醫師就說,SARS疫情讓全台進入戒備狀態,他雖不在第一線照顧SARS病人,但自己念幼兒園的孩子卻被老師叮嚀「先不用來上學,以免其他家長恐慌」,讓他頗無奈。照顧SARS患者醫護 心理創傷難痊癒 高雄市立凱旋醫院院長周煌智曾與教授醫師蘇東平共同為《科學人》雜誌撰文,用SARS疫情對第一線醫護衝擊,進行創傷後壓力症候群、重度憂鬱症、恐慌及失眠症的研究。他們發現,照顧SARS患者的醫護,憂鬱症發生率比照顧非SARS患者的醫護高出13倍,失眠發生率高出4倍。周煌智說,尤其是照顧病人因而感染SARS的醫護,在疫情盛行時,有三分之二都罹患急性創傷壓力症候群與重度憂鬱症,即使疫情經過1年半,仍有三分之一醫護心理創傷未痊癒,四年半後才逐漸恢復生活品質;但因腦部海馬迴及杏仁體仍有殘留損傷,對媒體災難報導十分敏感,一旦有生活壓力衝擊,易導致精神症狀再度發作。他表示,在疫病流行時,有組織的工作環境與條理分明的照護步驟,是醫護避免感染、增加安全保護的最佳良方;提醒醫院應避免讓有精神疾病史、年紀較輕以及對武漢肺炎有負面感受的同仁參與照顧患者。對民眾而言,正向、樂觀的態度,以及對疾病的正確認知,更能降低對疫情的恐慌程度。
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2020-01-27 科別.兒科
兒科急診難度高醫糾多 醫師嘆:我不是神
當孩子面對病魔,父母將希望寄託於醫師,一旦稍有閃失,醫療糾紛恐隨之而來。兒科急診醫師吳昌騰說,醫師比任何人都希望治好孩子,但他也感嘆「我不是神」,道出心中無奈。林口長庚醫院兒科急診主治醫師吳昌騰因熱愛兒科急重症領域,毅然決然放棄每月新台幣數十萬元高薪,從診所回到大醫院照顧急診及重症病童,一晃眼已過了20個年頭,看著病懨懨的孩子恢復健康活力,是支持他一路走到現在的原動力。一名兒科急診醫師的養成不容易,吳昌騰接受中央社記者訪問時說,這份工作最大的壓力在於,必須在短短3到5分鐘做出診斷,同時又要冷靜、謹慎思考,避免犯任何錯誤,畢竟每次診斷都可能攸關病童生命安全。然而,面對話都說不清楚的寶寶、幼童,光問診就是一大難題,孩子無法表達身體哪裡不舒服,只能由父母、爺爺奶奶描述症狀,但長輩往往會誇大病童的症狀或抓不到重點,再多描述也僅能作為參考,醫師必須透過觀察、和孩子互動來猜測可能原因。吳昌騰說,他曾遇過一名10歲男童因肚子痛掛急診,一般來說,肚子痛都會先聯想到盲腸炎或腸阻塞,但他總覺得男童狀況不太對勁,用超音波一掃發現肝臟些微腫脹、血液回流到心臟受阻,進一步抽血竟確診為急性心肌炎,堪稱「兒科急診界大炸彈」,及時送進加護病房治療才救回一命。孩子出現肚子痛、噁心嘔吐等症狀,看似只是單純的腸胃道疾病,一旦缺乏警覺、沒有仔細檢查找出蛛絲馬跡,很有可能誤診,尤其急性心肌炎若沒有及時治療,短短幾小時內就可能危及性命。吳昌騰說,以前也曾在半夜遇到年僅2歲的急性心肌炎病童,孩子到院時已處於休克、病危狀況,他緊急把心臟外科醫師、體外循環師、加護病房主治醫師通通找回醫院,替孩子裝上葉克膜,一群人在病床旁整整等了4、5個小時,孩子終於滴出第一滴尿,代表葉克膜已發揮效用、病情暫時穩定,緊繃的神經這才放鬆下來,當時的感動心情令他至今難忘。無奈「疾病是現在進行式」,不是每個孩子都有機會救回來,心急如焚的父母排山倒海而來的負能量,也得由兒科急診醫師一肩扛下。吳昌騰回憶,當病童情況突然急轉直下,甚至命危,經常有父母衝到他面前大喊,「你一定要把我的孩子救回來,不然我就殺了你」,也有父母帶著一群人團團圍住他,要求「給個交代」。這些年身邊有多名住院醫師因醫療糾紛纏訟多年,索性離開大醫院到外面開業,吳昌騰說,他很理解家長內心的焦急,但疾病總有不可預測的因素存在,身為醫師,他比任何人都希望能挽救孩子性命,但他也坦言「我不是神」,短短幾字道出心中無奈。不過,即便家長再憤怒,醫師也不能因負面情緒影響疾病判斷,還得扮演緩和家長情緒的角色,凸顯兒科急診醫師異於常人的高EQ。深耕兒科急重症領域20年,看盡生離死別,也讓吳昌騰更體認活在當下、珍惜現在所擁有事物的重要性,一有空就盡可能陪伴家人,希望能永遠保有這分熱誠,繼續照顧急重症病童。
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2019-12-11 癌症.抗癌新知
參與新藥試驗要7問 隨時可退出
疾病治療過程中,部分患者如癌友會參與新藥研發的臨床試驗,但由於有較高的未知風險,受試者在受試前總充滿疑問。衛福部食藥署藥品組副組長吳明美表示,新藥開發的臨床試驗首重安全性、劑量與療效,且在人體試驗前都已完成動物實驗,民眾與患者參與試驗前有「必問七件事」,確保自身權益。食藥署藥品組科長張連成表示,患者因疾病種類不同與嚴重程度等,得符合條件限制才能參與臨床試驗。考量新藥試驗的未知風險並保護受試者,有意願的受試者務必了解七件事:1.臨床試驗的目的、2.過程將發生什麼事、3.可能的不良反應、4.身體狀況是否符合、5.益處及預期效果、6.是否需花錢、7.不參加有其他治療方法等。張連成說,參與臨床試驗後可隨時退出、可隨時詢問主持人有關試驗的任何問題,而受試過程中其個人資料與隱私會獲得維護外,原有的合法權利也不受影響。吳明美說,去年度新藥申請臨床試驗案共331件,其中以癌症藥物為多,其次為三高、氣喘等疾病藥物。吳明美的父親曾參與兩次新藥臨床試驗,2010年罹患大腸癌第三期在林口長庚手術治療時,在醫師評估身體狀況符合下,接受口服化療藥臨床試驗,至今未復發;但2017年又發現肺癌,在台大醫師建議下,進行免疫治療臨床試驗至今。
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2019-12-11 癌症.抗癌新知
癌友換生物相似藥 問清楚保權益
「醫師,換成這個藥,會比較好嗎?」眾多生物相似藥劑陸續問世,因價格低於原廠生物製劑,最近一年多來,許多癌友面臨換藥困境。乳癌防治基金會董事長張金堅建議,醫師在換藥時,務必告知詳細訊息,才能避免醫療糾紛。對生物相似藥進入台灣市場,張金堅抱持樂觀其成態度。他說,基於市場商業機制、良性競爭,生物相似藥一旦進入市場,原廠生物製劑藥費就跟著下降,病人用藥也多了一種選擇。不過,台灣在生物製劑藥物交換使用上,迄今仍無明確規範,甚至擴大、外推生物相似藥的適應症,與歐美先進國家作法背道而馳。張金堅舉例,生物相似藥的適應症從乳癌擴至胃癌,「能否確保癌友用藥權益,似乎打一個大問號。」張金堅說,如果使用原廠生物製劑一段時間,因醫院更換藥物或其他原因,病人必須換用生物相似藥,「這是相當危險的事」,因為換藥之後,很難預料療效及安全性。張金堅以美國為例,如果要將原廠生物製劑換成生物相似藥,必須重複更換三次;在原廠生物製劑使用兩個療程後,換成生物相似藥兩個療程,再使用兩療程的原廠生物製劑,此時再換成生物相似藥,作法相當繁複,目的在觀察病人換藥後的療效與安全性。此外,生物製劑結構複雜,一般可區分為第一級至第四級。張金堅比喻,第一級就像一根小螺絲丁,但進化至第四級,就成了一台巨大的噴射機,生產過程極為複雜。此外,蛋白質為生物製劑主要成分,打入人體後,最怕引起強烈的免疫反應,在癌症治療上,常與其他藥物合併使用。張金堅擔心,如果換成生物相似藥,有可能引起更強的免疫反應。張金堅表示,生物相似藥價格約原廠生物製劑的七八折,許多醫院為求營運績效,換藥恐為必然趨勢。但為了避免醫療糾紛,醫師務必與病友詳細說明換藥後可能面臨的狀況,由患者自行決定。
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2019-12-11 癌症.抗癌新知
癌友換用生物相似藥好嗎? 名醫籲充分評估和告知
「醫師,換成這個藥,會比較好嗎?」眾多生物相似藥劑陸續問世,因價格低於原廠生物製劑,最近一年多來,許多癌友面臨換藥困境,乳癌防治基金會董事長張金堅建議,醫師在換藥時,務必告知詳細訊息,才能避免醫療糾紛。對於生物相似藥進入台灣市場,張金堅抱持樂觀其成的態度。他說,基於市場商業機制,良性競爭,生物相似藥一旦進入市場,原廠生物製劑藥費就跟著下降,而病人用藥也多了一種選擇。不過,台灣在生物製劑藥物交換使用上,迄今仍無明確規範,甚至擴大、外推生物相似藥的適應症,這與歐美先進國家作法背道而馳。張金堅舉例,生物相似藥的適應症從乳癌擴至胃癌,「能否確保癌友用藥權益,似乎打了一個大問號。」張金堅說,如果使用原廠生物製劑一段時間,因為醫院更換藥物,或其他原因,使得病人必須換用生物相似藥,「這是相當危險的事」,換藥之後,很難預料療效及安全性。張金堅以美國為例,如果要將原廠生物製劑換成生物相似藥,必須重複更換三次,在原廠生物製劑使用兩個療程後,換成生物相似藥兩個療程,再使用兩療程的原廠生物製劑,此時再換成生物相似藥,作法相當繁複,目的在於觀察病人換藥之後的療效與安全性。此外,生物製劑結構複雜,一般可區分為第一級至第四級,張金堅比喻,第一級就像一根小螺絲丁,但進化至第四級,就成了一台巨大的噴射機,顯示生產過程極為複雜。此外,蛋白質為生物製劑主要成分,打入人體後,最怕引起強烈的免疫反應,在癌症治療上,常與其他藥物合併使用,張金堅擔心,如果換成生物相似藥,有可能引起更強的免疫反應。張金堅表示,生物相似藥價格約原廠生物製劑的七八折,許多醫院為求營運績效,換藥恐為必然趨勢,為了避免醫療糾紛,醫師務必與病友詳細說明換藥後可能面臨的狀況,由患者自行決定。 編輯推薦 別再將錢尿到馬桶裡!維他命只是創造「很貴的尿液」 羽絨衣手洗還是丟洗衣機?日本家事達人:脫完水放這個,衣物更快乾
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2019-10-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/我不只是想捐贈大體而已
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」人生,是場大圓滿的道途,非線性發展的圈繞,讓「起點」與「終點」在歸零瞬間相遇。死亡,是肉體的終點,卻是靈魂永生的起點,於是「終點的起點」,就在人人避之唯恐不及的病榻邊翻轉與啟動。然而,就在病榻旁的生死臨界,不管是身為病者或是家屬,難道我們真的只能失衡地完全倚賴醫護人員的「救生」嗎?當我們只希望醫護人員「無所不用其極」地進行醫療搶救,甚至最後只不過剩氣若游絲地讓肉體被「防腐保鮮」處理時,這場漫長看不到死亡「終點」的最後一哩路,不僅浪費醫藥資源、整垮健保、累死家人,也拖磨了永生「起點」的開始,以及將醫護人員推入凌遲的共犯結構,甚至惡化原本就脆弱的醫病關係。當善終與好死的隱性需求,開始因《病主法》的推行被慢慢重視,我們如何透過實踐,將人生最後的願望實現,而不是流於空談。醫護人員與病者、家屬,能不能在病榻旁成為彼此的神隊友,協力展開「送死」的愛的起點?2014年春天我回德國居家安寧照顧癌末的婆婆直到往生,暑假回到台灣便在成大醫院簽下DNR、器官與大體捐贈,在做好個人善終的外在安排之後,更展開了內在善終進行式。長達五年半多方搜尋臨終安寧醫療資訊與自我省思,在書寫《許我一個夠好的陪伴》這本書之後,我決定自己不只是想捐贈大體而已,卻是在生命走向終點的這一段歷程,以更深切的覺察與人生探照,自我負責地承擔生命最後的重量,特別是肉體與靈魂告別的工作,毋須讓醫護人員孤軍奮戰地僅局限於「救生」,而是有我的應允與家人的合作,一起展開「送死」的美好善終工程。人生最後一哩路的生命自主,病人等於捐出對人生總結的「意識切片」,提供醫護人員探照生命超越局部器官的無限向度,以及在「救生」與「送死」臨界抉擇的最佳時機點。至於善終從我當下開始的死亡心理建設,以及時時與家人溝通,就能在病榻旁打開相互合作與信任的醫病關係,幫助醫護人員從心所欲地「實驗」更貼近人性的照護與善終模式,嘉惠日後所有病人與親屬。記得就在婆婆往生一年半後,再次翻閱當時臨終居家照顧的日記,訝異地發現,正是在被「冷面」的德國醫生勸解放棄無效醫療,拒絕做任何插管維生輔助後,病榻邊的我才有了關鍵的轉化。「無法」可施、徹底「失能」的我,當下唯一的「做」僅剩相隨性存在,老實地心推手、手傳心地做柔適膚慰,僅僅是握著漸次冰冷的手,都有難以言喻的貼近;而醫生不願在婆婆身體上採取任何插管,我才能在「管」不了的無路之下,真正去尋找睜眼世界之外,自己真正願意且可以給婆婆的愛,並向內探尋管道,以此連結婆婆的心靈,直至婆婆往生的那一刻。幡然領悟,對於臨終病人的凌遲般插管,或許那只是在世之人執迷在睜眼世界中,以為這是唯一給出愛的方式,藉此掩蓋為時已晚的焦躁,以及逃避探索自身情感脈流竄溢,卻一時找不到出口的驚恐。於是,強灌進去的食物、輸進去的點滴,都彷彿鉛重,承載了家屬的無明與負疚,讓臨終者的身體與靈魂一起陷溺在苦海裡。插管,以愛為名的維生醫療手段,或許是在世者的取巧,怠惰向內探索愛的管道的可能。為此我反省面對婆婆臨終時,自己張惶地轉向醫生尋求唯一的協助,彷彿這回春之手,該拯救的不僅是婆婆的性命,更是我慌亂無助的心。然而,當民眾長期聚焦在醫生對疾病的治療(cure)能力,豈能苛求醫生在乎與照顧(care)我們的恐懼,甚至「療癒」我們對「生命」的存在疑惑,以及對「人生」的諸多不解呢?當健康保險以人頭論件、症狀逐項計價,讓身體某器官的運作成為唯一「可見」的成果評估,如何額外要求醫生免費提供「不可見」的情緒安撫,以及「無形」的生命陪伴?說不出口的需要,更迫切期待被滿足。身為病人與家屬該如何意識到自身對照護的「隱性」需求,也創造出醫護市場良性供需的可能呢?這些生命本質的思索與面對的智慧,並非健保所能定額給付,更不是外在的某位醫療人員得義務付出,相反的,我們自己得在當下每一刻,開始用直面去真正修練。善終不是肉體死亡與斷氣那一刻天時、地利、人和的隨機運氣,卻是在存在的分秒即刻開始,不斷累積面對死亡的智慧與勇氣。試想,當病人在身體敗壞的進程中,漸次安然接受死亡,而家人也能以尊重與祝福學會放手,等於幫助醫護人員清楚現代醫療的極限、掌握逐步讓醫技「退場」的時機,並讓更多人文關懷與存在膚慰即刻被開啟。這項生命自主的「活體教材」與善終動態學習,重要性並不亞於大體捐贈,因為這不僅豐厚醫護人員的生死學素養,與臨終陪伴的深度療癒省思,更能護持所有人於生死交關的邊緣中,不怖、不畏、不懼,至於真正的和諧醫病關係,也能從向來避免醫療糾紛,或是預先防範、自保與善後處置,進化到主動相互成全善終,與社會全面免於死亡的焦慮。當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。我不只想捐出大體而已,而是帶著覺察思維死亡選項的自己,期盼喚起更多人的自覺,承擔正向醫病關係的責任。
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/您所不知道的病理醫師
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。人非聖賢,孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性,且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況,因此不可能完全不犯錯。什麼是病理醫師?有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間,也有人揶揄病理醫師就像法官一樣,在診斷上做最後的審判,但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子,專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說,臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後,交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查,佐以臨床的表癥,甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙,做出最後正確的病理診斷,提供第一線臨床醫師作依據,訂定出最好且完整的治療計劃。看起來,病理醫師的確好像法官一樣,可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下,加上有些疾病的原因依舊成謎,目前仍在探索研究中,無法給與確切臨床行為的評估,有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性,這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。在不同醫院有不同的屬性與特色,疾病的種類及多寡也因而有所差異,因此病理醫師在不同疾病診斷上,會有不同程度的了解與經驗。另外,有些病人希望尋求「第二意見」諮詢,四處求醫,以致於醫師在整個病程的了解,常呈片斷不全的病史,此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診,可能延誤病情或導致誤診。相同情形下,病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐,有些疾病在診斷上會造成很大的困擾,因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策,來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見,將會進行病理覆閱,此諮詢並非不信任他院診斷,而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考,並依特殊需要做進一步相關檢驗,甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙,務必獲得病理診斷的確認,如此才能給予病人更正確的建議與治療。回憶起剛升任主治醫師第三個月的我,收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢,初步閱片結果傾向良性,於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後,綜合臨床表癥,覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大,加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術,目前不急著做進一步的治療,但對於一位資淺的病理醫師,心情很糾結,應該實事求是、追根究底查清楚,還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例,應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好,決定先在科內進行覆閱,所有同事各自獨立仔細閱片後,皆同意我的想法,在取得共識後,接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛,婉拒諮詢,此時只好請病理學會幫忙,經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等,終於得到答案,確認為良性。這二個月期間,對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等,對一位剛升任主治醫師的我,心理的煎熬,外人難以理解,不過,這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後,特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝,母親泛著淚光,緩緩道出這二、三個月來心情的轉折,從絕望(惡性診斷,可能需要化學治療且得長期追蹤)、難過(過度治療)、憤怒(外院的態度、病理諮詢的耗時)、到安心(良性診斷的結果)。最後當母親將小男孩的上衣掀開,我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤,以及因二次手術導致的後遺症,肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療,心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝,我瞬間不知所措,跟著一起跪下,安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」,我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見,經過溝通,病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出,對於一個家庭的重要性,因為他們不必長期追蹤,擔心復發、轉移,也比較釋懷且能安心地接受復健。 病理診斷有些不易,有的病例還有其不確定性,加上一些罕見疾病及醫師的經驗值,有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例,以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異,多花些時間和臨床醫師溝通討論,甚至在適當的時機尋求專家的協助,如此一定可以得到更正確的病理診斷,提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。醫術的精進在於不斷的學習,但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的,這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師,如果能夠竭盡所能,充分整合相關的病情、臨床檢驗結果,給予病人最正確的診斷,不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛,對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助,也是間接對病人最好的照顧。因此,位居「二線」的病理醫師,雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝,但是對於照顧病人的心,和臨床醫師是一樣的。
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2019-09-18 科別.骨科.復健
健身動作卡卡直接找物理治療師? 醫師、治療師意見分歧
立委邱泰源召開公聽會,討論物理治療與職能治療相關團體提案修法,鬆綁非以疾病治療為目的服務,例如傷害預防、健康促進、延緩失智失能等,可以不經醫師診斷醫囑,直接向治療師尋求服務。對此,醫師團體頗有微詞,雙方激辯。物理治療學會常務理事王子娟表示,目前民眾需要物理治療師服務、增進生活品質的場域,早已不僅限於醫療體系,物理治療師法公布迄今24年,有關業務內容未曾更動,已經不足以妥適規範現在的執業行為範疇。世界物理治療聯盟100多個會員國已有76%國家民眾可以直接找物理治療師,很大一部份就是促進健康、減緩失能、預防傷病、促進運動表現的這些非疾病治療領域。物理治療所發展協會理事江淳睿表示,現在健身的人很多,有些覺得動作卡卡、發力不完全,連醫生都說沒有疾病,但以現行法規來說,必須先被診斷為某種病,才能得到物理治療,這是一種醫療資源浪費。職能治療學會法規委員會主委紀彣宙表示,職能治療許多服務並非疾病治療,而是幫助人提升生活功能,先進國家民眾取得這方面服務,大都不需經過醫師。對此,包括復健科及骨科等醫學會,則持反對或保留意見。復健醫學會理事陳良城表示,經由醫師診斷醫囑,是基於病人安全的考量,讓醫師為確保後續治療服務的安全性做把關,以免有些人因健康狀況複雜或有潛藏疾病而發生危險。骨科醫學會理事賴俊良說,痠痛的人一定是健康、沒有疾病的嗎?他認為目前非疾病治療的定義不清,貿然修法可能衍生醫療糾紛,建議應針對現況訂定施行細則,將可直接服務的範圍另作正面表列。
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2019-08-28 新聞.杏林.診間
地址難找車難停被狗追 牙醫在宅服務承擔困境
牙醫簡志成每週好幾天趴趴走,帶重逾30公斤的移動設備到宅服務失能者。曾半路出車禍、迷路、車被拖吊,還被狗追,他是牙醫界的少數,在種種限制下,燃燒熱忱,撐著做愛心。特定身心障礙者和自我照顧能力有限的失能長輩,出門十分不方便,如果沒有牙醫上門來,也許就是一口臭爛牙。根據中華民國牙醫師公會全國聯合會統計,全台灣目前僅86名牙醫師實際投入在宅醫療,但有需求者可能高達數十萬人。醫師跨出診間舒適圈,投身到宅看牙,很多關卡要突破。牙醫全聯會全民健保牙醫門診總額特殊計畫召集人簡志成說,診間有充足的醫療設備,可執行複雜的治療,到宅服務卻可能花2到3小時才看一個病人,手邊設備也有限制。●牙醫服務送上門 風險中的承擔受困家中的失能者和身心障礙者,本身就有一定的風險,簡志成解釋,有些失能病患的生理狀況可能比較複雜,不乏插管病人,就算僅執行簡單的洗牙,也可能因嗆咳導致病人生命危險,增加醫師執業壓力。牙醫出診的環境不比診間舒適,甚至連診療椅都沒有,牙醫師只能克難因應,出診一趟要帶重達30公斤以上的移動設備,包含簡便型馬達、洗牙補牙設備、抽痰機和藥品,有時候一扛就得扛到公寓5層樓。如果到偏鄉,還要戴上攜帶型躺椅,必須出動休旅車才載得動。交通風險、迷路、停車拖吊也是在宅牙醫的家常便飯;簡志成曾在出診路上遇車禍,整台車撞爛;有個案家地處偏僻,他在一條小徑上來回10趟,後來拜託消防隊才找到;也甚至被案家的看門狗狂吠飛撲,只能打電話求救才得以進門。另一名從事在宅醫療的牙醫李天騰也說,到偏僻地區服務時,光要從地圖找到案家位置就很困難;案家在市區又有停車困擾,紅線不能停,好不容易找到停車場,卻距離案家要步行5到10分鐘,扛著數十公斤的儀器移動舉步維艱。有時到了案家,只有外籍看護工陪同病人,家屬卻不在,考量病人安全和醫療糾紛風險,只能暫緩服務,無法申請健保給付,形同白跑一趟,這種情況也不是簡志成一人碰過。目前牙醫到宅治療每次可申報健保點數5700點,看似給付優渥;但簡志成說,到宅服務有許多無形成本,帳面看不出來,難以用健保給付涵蓋。●到宅服務交通費 牙醫難開口的壓力目前牙醫在宅醫療可向案家收取掛號費新台幣50元及酌收醫師交通費用,但簡志成坦言,跟病家收交通費會讓牙醫師「開不了口」。以簡志成在桃園服務為例,從桃園市區到楊梅服務,來回車資就超過新台幣千元,若跟家屬開口索取,可能增加案家經濟負擔,或是案家乾脆拒絕服務,病人權益就會受損。牙醫全聯會也收過案家投訴,當牙醫到宅索取部分交通費用時,案家直接反映:「可否改派不用收錢的醫師?」在宅服務美意,卻變醫師得要「做功德」。簡志成說,到宅牙醫出診是服務病患、執行公務,但執勤過程卻有許多風險,還有賴政策能相挺支援。如由地方衛生局補助交通費用、車禍保險、執勤時車輛暫停證明等,平衡健保帳面之外的成本與風險,減輕到宅牙醫無形的負擔。到宅牙醫社會公益性強,身心障礙聯盟秘書長滕西華說,單靠「醫師做愛心」,會陷入政策難以為繼的困境。滕西華認為,政府提供給付誘因之外,也要思考如何降低醫師到宅服務的風險,當醫師離開診間的安全領域,因案家病況多元,也可能不穩定,醫療設備又相對缺乏、增加醫療糾紛風險,應思考救濟制度,而不是全讓醫師承擔。●政策要給資源 讓醫師走下去簡志成也說,服務特別需求者的牙醫資源分布不均,在花東,都是50至70歲的醫師在做,當這些醫師退休,找不到人接手,身心障礙的牙科服務就會有所缺損,吸引新血加入不能光靠「熱忱」。健保署醫務管理組專門委員韓佩軒坦言,相對於開業,牙醫師做在宅服務「挑戰很大」。觀察發現,近年從事在宅醫療的牙醫有緩慢成長,但因應未來需求,人力還有許多成長空間。未來居家醫療整合團隊也會納入牙醫師,收案來源更廣,也希望願意投入的牙醫能增加,提升量能跟品質。