2022-06-09 新冠肺炎.預防自保
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2022-06-04 醫聲.院長講堂
院長講堂/台南市立醫院院長蔡良敏:具同理心站在病人的角度著想,望醫病關係更和諧
「病人有權利要求釋疑解惑,必要時可尋求第二意見。」台南市立醫院院長蔡良敏認為,醫師要獲得病人的認同,不能一味滿足病人的需求,而是要有同理心,站在病人的角度著想,才能醫病關係和諧。蔡良敏表示,在健保制度下,醫師為每位患者看診服務的時間有限,有些病患也不好意思問太多,往往抱著許多疑惑離開診間,如此的醫病關係並不好。「其實患者想問的應該要問清楚,才能建立對醫師的信任,形成正向循環,對醫師、病患都好。」16字管理哲學 轉虧為盈1988年成大醫院開設,蔡良敏是最早加入成大的醫師之一,當時雲嘉南地區首例心導管、氣球擴張手術及支架手術都是由他完成,1998年升任教授,成大欲拓展醫療體系,接管經營不善的私立佳里綜合醫院,他被指派擔任院長。擔任地區醫院院長後,蔡良敏積極走進社區、了解地方需求,再要求醫院改善,短短幾年就讓醫院轉虧為盈。後來要離開醫院時,大家都捨不得,他手寫了「尊重體制、率性而為,爭取籌碼、強力介入」16個字送給同仁,他說,「這是我用心揣摩出來的管理哲學。」推動精實醫療 提高品質「做為一個醫院管理經營者,向上對老闆負責、向下要讓同仁們工作順利愉快。」他強調,一方面要尊重老闆與體制,照著自己認定的方向去做;另一方面要為員工爭取福利與籌碼,但要積極介入管理、要求提升,達到平衡才是好的管理者。2016年,蔡良敏自成大借調出任台南市立醫院院長,2019年正式由成大退休,專任院長,積極推動精實醫療。節省浪費、達到不必關診也能有利潤的目標,但節省並非犧牲醫療品質,反而還能提高品質,即是精實醫療。結合社區醫療 發展長照例如有些醫師對慢性病患,長期開的處方都沒有改過,只是多一個症狀就再多加藥物,因此在每個月召開的主治醫師會議中,會對藥費特別高的醫師檢討「是不是多開了不必要的藥物」,若病人的病症已經緩解就可以減藥了,檢討過後不僅減少浪費,對病人也是好的。未來長照是醫院發展的重點,蔡良敏希望能結合社區醫療發展長照,讓醫院成為更貼近民眾需求的地方。蔡良敏養生祕訣/打小白球下圍棋 運動健腦遠三高台南市立醫院長蔡良敏是心臟內科醫師,很重視三高問題。平常喜歡打小白球、下圍棋,讓他不僅身體動、頭腦也動,保持活力,是他的養生祕訣,更能避免三高上身。蔡良敏表示,現代人到了一定的年紀,常會有心血管疾病,特別是三高問題,運動是最好的保健方法,但許多人因為工作、時間限制等因素,不一定能積極運動。從年輕時就喜歡運動的他,近180公分的健壯體格,各式球類運動都在行,但年紀愈大、打的球愈小,現在常與醫師好友相約打高爾夫,不算激烈卻可長時間步行,是不錯的運動。平常在醫院裡,他會盡量爬樓梯、巡房,多走路,「還是要讓自己能有運動的機會」,把運動融入生活裡,能動就動。下圍棋是他喜歡的休閒活動,「動動腦可以紓壓」,由於工作忙碌,不好找棋伴,閒暇時就上網找人廝殺,他喜歡下快棋,一來一往間,可讓一整天的疲勞歸零,保持思緒清晰。「平常不會熬夜,即使工作再忙,時間到了該睡就睡,重要的事情會留到一早睡醒再做。」蔡良敏說,大腦在睡醒之後,就像很混淆的水變澄清,做起事來事半功倍,敏銳又有效,像重要的演講、工作上的規畫等,他都習慣一早來做,效率特別好。蔡良敏小檔案●年齡:64歲●專長:臨床心臟血管學、急重症醫學、超音波心圖學、介入性心臟血管醫學、醫院經營管理●現職:台南市立醫院院長、成大醫院特聘專家醫師●學歷:台北醫學大學醫學系●經歷:成功大學內科教授、成大醫院急診部主任、佳里綜合醫院院長、成大醫院內科部主任、成大醫院副院長給病人的一句話尊重專業,愛惜自己。病人有權利要求釋疑解惑,必要時可尋求第二意見。
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2022-06-01 新聞.元氣新聞
立法院三讀通過「醫預法」 醫糾事件需調解、評析先行
立法院於5月30日三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法」(簡稱醫預法)。衛福部表示,為解決長期以來,醫療爭議訴訟衍生的醫病關係對立、高風險科別人才流失及防禦醫療等問題,衛生署於民國89年提出「醫療糾紛處理法」草案,並自106年起推動「多元雙向醫療爭議處理機制試辦計畫」。近年法院受理的醫療糾紛訴訟案件已明顯下降。為建立妥速醫療爭議處理機制,促進醫病和諧關係,並營造重視病人安全文化,以提升醫療品質,衛福部遂於107年提出醫預法草案,如今立法通過,本法案以「保障病人權益、促進醫病和諧、提升醫療品質」為目標,並秉持「即時關懷」、「調解先行」、「事故預防」等三大原則,全文共計45條。衛福部指出,首先是溝通關懷,醫療機構應組成醫療事故關懷小組,99床以下醫院及診所,囿於規模可指定專業人員或委由專業團體提供;醫療機構於醫療事故發生後,應即時進行病人關懷及協助,適時說明、建立互信,以緩和醫病緊張關係避免發生爭議。其次爭議調解,為地方衛生局應組成醫療爭議調解會,不論民、刑事醫療訴訟,均應先經調解,調解期間以3個月為限,必要時可延長3個月。另一方面,中央主管機關應委託政府捐助設立財團法人或捐助成立財團法人,導入中立第三方提供醫事專業諮詢及醫療爭議評析,以協助爭議調解過程拉近雙方認知差距,消弭爭議、促成和解。調解成立送法院核定,具司法效果,以減少訟累與社會成本。第三為事故預防:醫院應建立內部病人安全管理制度,形塑不責難的病安通報與風險管控機制;醫療機構對於發生之重大醫療事故,應主動進行根因分析、檢討改善,並通報主管機關;另中央主管機關對於特殊的醫療事故則可成立外部專案調查小組提出報告,內容應以發現事實真相、共同學習為目的,以預防再發提升病人安全。衛福部表示,「醫預法」是以營造病人安全文化為目標,鼓勵自主發掘問題追求改善,因此明定於溝通關懷、爭議調解過程的陳述,及醫療機構內外部自主通報、根因分析與改善內容,均不得採為訴訟證據或裁判基礎,也不得為相關行政處分基礎。若醫療事故有關人員涉及違反法律所定的行政或刑事責任,應就其有無主動通報、積極配合調查或提供資料,為處罰或科刑輕重審酌。
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2022-05-17 名人.李伯璋
李伯璋/不忘初心 一往無前 健保改革不能停
過去幾年來,在衛福部長陳時中支持下,我們建置醫療資訊分享(MediCloud)平台,讓診所可看到大醫院所做各項檢查,為分級醫療打下基礎。27年前,前副總統連戰與公衛前輩們規畫單一保險人與總額預算的全民健保制度,台灣人民不分貧富均能得到妥善健康照護。健保總額分為西醫醫院、西醫基層診所、中醫及牙醫四個區塊,醫院有醫學中心、區域醫院、地區醫院三個層級。不同經營背景下,有不同利害利益考量,如何取得共識追求國家進步,是我作為政務官的必要修行。健保署須考量最佳利益平衡健保署推動分級醫療,期待急、重、難、罕病人能在醫學中心、區域醫院就醫,一般醫療則在地區醫院、診所看病。健保署的管理必須站在醫院、醫師、病人的最佳利益平衡點做考量。在現實生活中,商業模式的醫療生態,已改變傳統視病如親的醫病互動,自費給付醫療項目卻是無聲無息的充斥在各醫療行為,醫學倫理為本的臨床決策思維只能仰賴良心考量。小時候,媽媽半夜帶我去「李內科」看發高燒;幫媽媽洗碗,手腕割傷送「楊外科」,當年那種「小鎮醫生」的溫馨情感,始終難忘。不同層級的醫療院所的人力、專科能力一定大為不同,各自要發揮他們的角色。最近,總統指示基層診所全力協助設置輕症/無症狀PCR篩檢站,減少醫學中心的醫療負擔,期待量能提供給重症確診病患醫療用,這也是我們落實分級醫療,扭轉台灣醫療生態的關鍵時刻。健保改革,一直是我心所繫。一路走來,或有挑戰,我也需勇敢面對批評。之前,回應媒體報導,「乾女兒」一說,子虛烏有。對方是令人尊敬的晚輩,因我的失言帶來無謂的困擾和傷害,我一直深感抱歉。也感恩部長的信任與支持,讓我在改革路上續行,做好這職務的修行功課。使用者付費可優化就醫行為50歲那年,花了3年半修畢84個學分,完成成大科法所學業,此次健保資料二次利用的憲法訴訟,我被安排以健保署機關代表做結辯,懇請大法官注意健保資料庫的公益面向,給予健保資料二次利用的改善空間。何其幸運,能有機會在15位大法官面前,論述身為健保署長面對健保資料庫議題的看法,也是生命的美麗插曲。由臨床外科醫師轉入健保署行政職務即將滿6年,追求給予台灣人民最優質健康照護,讓台灣醫療人員有快樂工作環境一直是我的工作信念。務實健保改革,唯有落實分級醫療,使用者付費的部分負擔是重要環節。當民眾有費用意識,也更能優化醫療決策共享的就醫行為,醫病關係醫療品質進步可期。回想當年,在成功大學提前退休來健保署工作的決心,雖然分級醫療理念落實因疫情暫緩部分負擔實施,好事多磨,然而,不忘初心,一往無前,依然是我生命的動力。
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2022-05-12 新冠肺炎.預防自保
要醫護繼續撐 陳時中護師節拿圖卡「貢獻大家會記得」
本土疫情持續延燒,幾乎快壓垮一線醫護,日前5個醫療工會於疾管署前抗議,要求指揮中心正視基層困境。指揮官陳時中當天回應,大家撐了2年多了,要大家「最後一戰把它撐過去」。今日5月12日是國際護理師節,陳時中拿出圖卡向醫護喊話「大家很辛苦,會記得大家貢獻」。陳時中表示,今天5月12日是國際護理師節,他相信不是只有這2年,尤其這2年,護理人員非常辛苦,大家一起作戰2年多,現在是關鍵的戰役,希望把精神拿出來,「大家很辛苦,我們絕對會記得大家的貢獻」。陳時中更說,希望大家一起來,不論從採檢病人、照顧居家照護等等,變輕症的人數多,壓力很大,在此特別日子,跟所有護理人員說,謝謝大家辛苦了。日前台北市醫師職業工會 、台大醫院企業工會、台北市立聯合醫院企業工會-北市聯醫工會、台灣醫療工會聯合會、台灣護理產業工會到疾管署前抗議,提出5項訴求,包括:「輕重分流勿淪口號,將醫療資源還給重症患者」、「落實醫療降載,人力資源投入防疫工作」、「嚴守專責病房確診照顧護病比,醫療品質不能妥協」、政府應嚴格審查並監督醫院落實「人力備援計劃」、「指揮中心應傾聽基層心聲,與醫療工會團體共商疫情下一步對策」。
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2022-05-12 新冠肺炎.專家觀點
口服抗病毒藥發病五天內使用有效防重症!學者:愈早投藥可以救愈多人
國內現有輝瑞、默沙東二款口服抗病毒藥,能有效預防高危險群從輕症轉中重症,但必須在發病五天內使用。國內確診者大增,許多符合用藥資格的高風險群卻囿於領藥行政流程不順暢,五天內無藥可服。台大公衛流病與預醫所教授陳秀熙表示,四月一日至五月九日推估有卅八人因未適當分流、錯失黃金治療,直接從輕症變重症。陳秀熙表示,「醫療資源的調整」是台灣目前最需要改善的,要更有效率地找到應住院的病人、避免重症發生。重症死亡中,除了部分不可避免的死亡之外,仍有大部分死亡是可藉由疫苗保護、快篩早期偵測、精準抗病毒用藥、維持醫療品質及量能所避免。哈佛大學流行病學博士、台大醫院急診部臨床副教授李建璋表示,感染症的病程因人而異,有些人反應特別強烈,恐是免疫風暴結果,或與體質、基因有關,這在流感、新冠肺炎都可以觀察到,不是用藥就一定可以治療。「愈早投藥可以救愈多人」,李建璋表示,如果重症高風險群沒有及早吃藥,等到四、五天後病毒量衝上高峰,高到壓不住,這時再給口服抗病毒藥,效果相對有限。李建璋提醒,政府開放跨國自購快篩,卻不為試劑品質把關,這是很危險的。如果有人買了一堆準確度跟丟銅板差不多的試劑,可能造成誤判,導致延誤醫療造成遺憾。陳秀熙歸納,對抗Omicron應把握精準防疫兩大主軸,首重是預防重症及死亡,再者是維持醫療及社會正常運作新常態生活。要預防重症及死亡,除了接種疫苗、戴口罩,也要「精準快篩」及早發現個案、「精準住院及ICU照護」以減少重症死亡。
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2022-05-10 新冠肺炎.台灣疫情
工會批醫護接連確診、病床加開大亂「是要把人操死?」
疫情延燒,確診及重症人數居高不下,防疫工作已壓垮醫療人員。今日上午十點各醫療工會台至疾管署抗議,「醫護人員已經被操到死!」疫情讓過去台灣嚴峻的醫護血汗問題,如今更雪上加霜。臺北市醫師職業工會發言人陳亮甫痛批,看到病房外外面大排長龍的民眾,病房內同事一個個被感染,疫情前後,醫護被當成「得來速」人力的情況,只是不斷加劇。當基層醫護表達病床與人力吃緊,指揮中心卻拿出全佔床率的數字,告訴民眾還有50%的空床率粉飾太平,一再受到漠視,試問「既然有這麼多空床,為什麼還會有那麼多民眾在外面排隊?」臺大醫院企業工會及病房護理師柴世媛更進一步表示,5月7日發出求救信號後,指揮中心仍要求以篩代隔,無法因應持續翻倍的確診數,甚至要求三天內把一般病房轉成專責病房。她直指,醫院照顧確診患者的人力不足外,防疫物資也不夠,通訊跟通風和動線都不好,加開過程雜亂無章,更直接影響醫護跟病人的安全,有誰關心基層醫護的人的身心狀況?臺北市聯合醫院企業工會常務理事曹芸華表示,在護理人力重不足的狀況下,指揮中心更下令專責病房護病比,從原來「1:5」膨脹為「1:9至1:16」,要求護理人員同時照顧10至20個確診者。曹芸華說,專責病房是高依賴單位,一個病人要照顧一個小時,五個病人就是五小時,每個人平均加班二到四小時以上,「遇到疫情大爆發,護病比調到9到15人,衛福部是要我們照顧到死嗎?」她更列舉,國外專責病房過去是1:1至1:2照顧,遇到疫情則調高到1:5至1:6」,台灣卻是1:16,比別人多二至三倍,「只要每增加一個病人,死亡率會增加七%死亡率,這是醫病要的安心環境嗎?」臺灣醫療工會聯合會會員林鈺祥表示,政府長漠視醫療人力不足的情況,要求醫院開起「人力援計」試問到底人力從何而來,並強烈表示醫護不是靠共體時艱、咬牙就能撐下去的,「我們的牙已經咬斷了。」要求珍惜跟重視基層人力,地方主管機關及指揮中心傾聽基層醫護的訴求。醫護工會團體聯合提出五大訴求,一、輕重分流勿淪口號,將醫療資源還給重症患者。二、落實醫療降載,人力资源投入防疫工作。三、嚴守專責病房診照顧護病比,醫療品質不能妥協。四、政府應嚴格备查並監督醫院落實「人力備援計劃」。五、指揮中心應聽基層心聲,與醬療工會團體共商疫情下一步對策。
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2022-05-07 新冠肺炎.台灣疫情
影/台大醫院失守工會求救 2名急診護理師硬扛百名病人
新冠肺炎疫情突破天際,每日確診數突破3萬、雙北地區染疫與重症數都急遽攀升的,台大醫院終於宣告「失守」。台大醫院企業工會表示,自5月5日起,正在居家隔離、自主防疫與自主健康管理的醫療人員,只要快篩陰性都須回到醫院工作。台大醫院企業工會秘書長王棋筠說,台大醫院是台灣醫療龍頭,人力相對較充足,過去幾周來「苦撐」面對疫情的爆衝,但到了今天也由於太多醫護人員確診、醫療需求持續攀升,不得不召回正在居家隔離的同仁投入前線作戰。「身邊的同事一個個確診返家休養、曾經接觸過的就被匡列隔離,線上能夠上班的人越來越少。」王棋筠說,雖然醫院已採降載方式營運,仍不敵嚴峻疫情,工會感嘆,病毒傳播力驚人,雖然緊盯院方採取人力應變政策,如今也只能忍痛看同仁提前復工,能及時領到院方發放的快篩試劑就已經是幸運。許多同仁在職場、社區或家庭被感染確診,但民眾就醫需求仍不斷攀升,造成醫療量能過度負荷,已經嚴重危及醫療品質。以台大醫院急診室來說,同一時間超過10名同仁確診,但來診量卻是平時的2倍以上,且完全沒有改善的跡象;專責病房當中每名護理師照護病人量更是比去年疫情最嚴重時還要爆增2至3倍,且病情嚴重度有增無減。台大醫院工會轉述現場慘況,最嚴重時的台大急診,2名護理師必須負擔100名病人的照顧事宜,包括檢體採集、抽血留尿、撰寫護理紀錄,此外還有各類無關醫療的工作,包含幫忙跑腿拿外送餐點、忍受病人等不到住院病床的不滿咆哮。專責病房護理師滴水未進、毫無休息照料呼吸器的確診患者及臥床長者已是家常便飯。近期確診死亡病例越來越多,更有許多民眾傳出因為排隊時間過長延誤就醫,種種跡象導致醫病緊張升溫,許多來診患者一有不順其意就動輒情緒勒索,醫護人員萬分無奈,只能淚訴「染疫真的不是我們害的」。王棋筠說,臨床醫護人員不滿,現行政策毫無拘束力也沒有將民眾導引到適當去處,讓民眾確診了以後還將病毒四散傳播,潛在危急的病人若「不會吵」就可能要等到天荒地老,就連救護車送進的危急個案都一路排到大馬路上不得其門而入,所謂降載、紓解急診壅塞根本只是口號。對比部份輕症到急診嚷嚷,擔心自己領不到保險金的,醫護人員接觸確診者後等不及病毒檢查結果就得上工,確診以後甚至可能無處可去,工會透漏,近幾日業界瘋傳,護理師得知確診以後,反而大喜過望,同事紛紛留言道賀,因為終於有合法理由遠離如地獄一般的工作環境。若政府再不正視與改變現有制度,立即出現的離職潮指日可待。
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2022-05-06 新聞.元氣新聞
低血鉀精準醫療 三總3創新獲獎
「低血鉀症」最常見電解質異常,若未及時診斷治療,輕則併發肢體癱瘓,嚴重時可能產生致命性的心律不整與呼吸衰竭。三軍總醫院腎臟內科團隊研究近30年,今年以「低血鉀精準化醫療」3大創新,榮獲第24屆國家生技醫療品質獎金獎暨SNQ國家品質標章。由三軍總醫院院長王智弘、腎臟內科教授林石化領軍的腎臟內科低血鉀團隊,以「低血鉀精準化醫療:從臨床到基因與人工智慧醫療」主題,切入診斷、治療、監測等面向,整合跨領域技術,快速精確地鑑別低血鉀的成因,即時掌握病況與數值的變化,提升治療與照護品質。3大創新方法,包括新研發的「單次尿液生化鑑別方法」,有別於收集24小時尿液的傳統方式,改採單次尿液分析,在2至4小時內,依據尿液的鈉、鉀、氯及肌酸酐等數值,即能快速做出分析與判定。低血鉀症中,最難辨明的遺傳性腎小管病患,基因檢測需耗費數月時間,才能獲得初步結論,往往導致病患治療遲延。三總團隊發現,台灣「吉特曼氏症」的帶原率非常高,因此針對台灣人「常見22個突變熱點製作篩檢盤」,僅需3步驟、4小時,就能獲取報告及早診治,大幅縮短檢測時間。三總團隊首創「人工智慧輔助心電圖」,簡化低血鉀的監測流程,免除病患多次抽血的不適,大幅縮短等候報告時間,僅需將心電圖上傳,15秒內即可獲得血鉀濃度的預測數值,病例用全球首創的警示系統,傳送到醫師手機和醫院資訊系統,醫師可做及時診療參考。人工智慧輔助心電圖技術,已取得台灣專利,美國專利在申請中,團隊也將該技術推廣至分院及北市緊急救護系統。另持續發展穿戴式心電圖裝置的人工智慧輔助判讀,以提供更多、更即時、更準確的監測服務。
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2022-05-04 新冠肺炎.台灣疫情
快篩陽忙翻 急診室病患無人救
疫情導致醫療量能緊繃,連限制「快篩陽性才能PCR」也無法解決問題。北市一名OHCA病患被送抵醫院,因醫護全投入在大量快篩陽性及確診輕症病患上,導致無人急救而死亡;新北一名一歲幼童等了一小時才輪到看診,但已轉為重症。雙北護理師反映急診室現況,呼籲政府正視醫護人力並調整防疫政策。北市聯醫陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰也透露,半夜十一點仍有許多民眾在淒風苦雨中等待一份讓自己知道下一步該怎麼做的報告,醫護早已累透了;忠孝院區消化內科醫師陳昶宇也說,開放與病毒共存是全球趨勢,但台灣恐怕還沒準備好,民眾一窩蜂擠爆急診心態、壓榨醫療人員缺乏緩衝備載的健保制度,都讓台灣永遠無法真正做好準備。北市聯醫工會也指出,真的不希望再發生因民眾恐慌性及政府政策錯誤所造成的各種遺憾,第一線醫護看盡太多因政策錯誤而死的病患、太多被到處踢的人球事件,醫護身心俱疲,但對民眾、體制、政府卻無能為力。台大醫院品質管理中心主任陳世英表示,染疫人數暴增,可預期重症個案變多,目前許多醫院爆發院內感染,急重症醫護人力明顯不足,建議加強前端篩檢及分流,指揮中心適時調整輕症隔離規定,讓想回到醫院共赴戰役的確診同仁早點回到戰場。「身為護理師,有必要將這血淋淋急診現場告訴大家…」北市聯醫一名急診護理師指出,五月一日快篩陽性病患塞爆急診,急診僅檢傷及一名護理師處理一般病患,此時通報OHCA病患,只有一名護理師可急救,醫生也淹沒在快篩陽性病人中,沒有醫師即時診治,病人過世了。這名護理師說,每天八小時單位時間要採檢看診一百多人,醫護人力不斷因確診、隔離而縮減,除增加自身染疫風險,也癱瘓整個緊急醫療網;緊急醫療系統崩盤的結果,就是重症病人包含OHCA、腦中風、心肌梗塞、嚴重創傷等病患無人可救、無人可醫,「急診現狀就是如此」。護理師呼籲民眾不要因恐慌、輕症占用緊急醫療資源,把急診留給真正需要的人,也希望政府重視醫護人力不足問題,調整防疫政策,不要拿重症病患的醫療品質及醫護人員的安全當籌碼。亞東醫院一名急診護理師也說,一名一歲幼童因父母皆是陽性個案,被引導到陽性個案等候掛號區,前面還有五十多名快篩陽性病人,等了一個多小時才看到診,此時呼叫幼童已沒反應,給予疼痛刺激後才有輕微哭聲,緊急送進重症區。護理師說,急診醫護只有六人,掛號、問診、看診、開藥、治療、採檢都需時間,並非有症狀不能就醫,只是希望輕症患者能把急診資源留給重症病人,若自行快篩陽性,症狀只是輕微流鼻水、咳嗽、喉嚨搔癢、輕微發燒疲倦感,請先在家自行隔離,待早上再至疫病門診掛號看診;快篩陽性想做PCR,可利用社區篩檢站或掛號。
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2022-05-03 新冠肺炎.台灣疫情
護理師沈痛:快篩陽民眾擠爆急診 重症沒人救死亡
國內本土疫情嚴峻,台北市長柯文哲日前宣布將北市7大社區篩檢站改為快篩陽性處理站,但如今醫療量能緊繃,到了連限制「快篩陽性才能篩檢」也無法解決人力短缺問題,北市聯醫一名急診護理師指出,民眾因快篩陽性湧入急診,造成大量人力投入在大量快篩陽性及確診輕症病患上,導致1名重症病患無人急救逝世。該護理師表示,每天8小時的單位時間要採檢看診的100多人,人力配置不斷因醫療人員確診、隔離而縮減,除增加自身染疫風險,也恐單換整個緊急醫療網,線上人力負擔沉痾難解,真正需要急重症醫療支援的患者不會因疫情爆發而減少,讓第一線醫護同仁雪上加霜,加速緊急醫療系統的崩盤。緊急醫療系統崩盤的結果,就是重症病人包含OHCA、腦中風、心肌梗塞、嚴重創傷等病患無人可救、無人可醫,「目前急診的現狀就是如此」。隨著確診人數飆升,民眾恐慌感也呼之欲出,紛紛因快篩陽就湧入急診,造成大量醫護人力投入在快篩陽及確診輕症病患上,導致重症病人醫療照護品質大打折扣。該護理師沈痛表示,前天蜂擁而至的快篩陽病患塞爆急診,在內部處理一般病患的僅檢傷及1位護理師,此時通報OHCA,「只有1名護理師可以急救,甚至醫生也淹沒在快篩陽性的病人中,沒有醫師可以即時診治,最後病人當然還是過世了」。該護理師表示,身為護理師,認為有必要將這血淋淋的急診現場告訴大家,再次呼籲民眾,「不要因為恐慌、輕症而占用緊急醫療資源,把急診留給真正需要的人們」,同時呼籲政府重視醫護人力不足問題,以及防疫政策的調整,更不要拿重症病患的醫療品質及醫護人員的安全當籌碼。北市聯醫工會指出,真的不希望再發生因民眾恐慌性及政府政策錯誤所造成的各種遺憾,第一線的醫護,看盡太多因政策錯誤而死的病患、太多被到處踢的人球事件,每個醫護人員都對撼是有所遺憾,也身心俱疲,但對民眾、對體制、對政府卻無能為力。北市聯醫陽明院區胸腔內科醫師蘇一峰昨也透露,半夜11點仍有許多民眾在淒風苦雨中等待一份讓自己知道下一步該怎麼做的報告,醫護早已累透,但面對苦等民眾仍繼續打拚,更酸說「在家休閒滑手機一邊搞團購,一邊打擊別人的側翼,也好意思說自己是第一線?」北市聯醫忠孝院區消化內科醫師陳昶宇質疑,開放與病毒共存雖是全球趨勢,但懷疑台灣是否還沒準備好,不管是民眾一窩蜂擠爆急診的心態,還是壓榨醫療人員缺乏緩衝備載的健保制度,可能都讓台灣永遠無法真正做好準備。
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2022-04-11 名人.精華區
吳明彥/健保總額浮動點值 隱藏醫療危機
大家認為台灣健保成績傲人,這是引用經濟學人西元2000年排名,當時台灣全球第二,能有這樣的好成績,是1980至2000年所奠下基礎。近20年後,國際知名期刊Lancet在2018及2020年發表全球健康照護品質評比,台灣不僅輸給日本,也輸給新加坡及韓國,還從85分倒退至79分。公私立醫院三比七 具競爭力自2007年起,常有機會在國際行銷台灣醫療,常被問台灣怎麼有CP值這樣高的醫療?我通常回答,台灣有個神奇數字:公私立醫療比例三比七,是全球最具競爭力醫療體系。政府不需負擔私立醫院預算,而私立醫院為了生存,善用各種管理方式,其高效益服務也刺激公立醫院進步。第二組神奇數字是醫界發展最好的1980年,當時是勞保時代,醫院自費空間較高,醫療管理成績較好的醫院,大約有12%的利潤空間,足以提供醫院更新醫療儀器,引入新藥材及調高醫事人員薪資等,發展醫療並與國外競爭。私立醫院沒有政府預算,必須有10%的利潤空間才能正常發展,全球醫療品質最好的「Mayo Clinic」,2021年仍有12億美元利潤。19家醫學中心 10家醫務虧損2018年健保公布全台19家醫學中心財務狀況,有10家醫務收入(即不包含停車場及美食街等收入)虧損,過去管理效能最好的林口長庚,虧損達3.9億,彰基及台北馬偕虧損近9000萬。長庚醫務收支逐年惡化,是全台私立醫院經營惡化的體現。健保總額實施18年,種下惡化醫療品質的前因。總額實施前,醫療支出每年平均成長率10至12%,總額實施後,平均是3至4%,以每年平均減少至少5%計算,試想若今年收入是1,明年僅0.95,後年0.9025,獨創的每季總額浮動點值,使醫療院所經營空間被強力限縮,經營之神恐也難挽狂瀾,並嚴重斲傷醫療品質。對於上述困境,政府應正視並提出解方,醫療一旦崩壞,受害的是全體國民。建議可考慮採取以下措施:一、學者估計此次COVID-19疫情,因醫界配合政府,防疫成功且創造台灣經濟正成長共2兆產值,建議以2000億元補助總額預算的長年不足,政府去年超收稅收4000億元,絕對有能力承受一次性補助。應編公務預算 補助防疫團隊二、COVID-19恐長期存在,加上其他重大傳染病威脅,政府應考慮將所有公私立醫院的防疫團隊,含其人員薪資及相關配備經費,由疾管署每年編列公務預算補助,減少各醫院財務負擔,疫情發生時也有更良好的溝通與協調。醫療品質不投資 明天會後悔三、智慧醫療及數位化醫院是國際性競爭產業,結合ICT及智慧醫療可驅動台灣下一個兆元產業,前瞻基礎建設經費內,由政府逐年編列預算補助公私立醫療院所有資訊支出,視同基礎建設。最近新加坡投資20億美元引進美國Epic systems,全面更新醫院資訊系統,政府應切記品質需要投資,今天不投資,明天會後悔。四、商業健康保險一年總收入4000億,理賠率30%,美國法定理賠率是80%,第一來源是商業保險,第二來源是國際病人的自費醫療收入,建議適度開放自費醫療。
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2022-04-10 醫聲.癌症防治
2022癌症高峰論壇/避免「因病而貧」 台癌力推「癌症新藥多元支持基金」
罹癌抗癌,已讓人心力交瘁,還常出現「因病而貧」困境,不少癌友為了使用新藥而賣房子,耗盡退休金,對此,台灣癌症基金會積極推動「台灣癌症新藥多元支持基金」(TmCDF) ,希望拉近癌友與新藥的距離,抗癌之路可以走得更長久。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟在「2022年癌症高峰論壇」發表「台灣癌症新藥多元支持基金 (TmCDF)--提升新藥可近性」,以多名癌友悲慘遭遇為例,強調癌症新藥應有特別機制運作,以確保新藥的可近性,保障健保的醫療品質。台灣人口老化,罹癌人口逐漸增加,據統計,目前約80萬名癌友接受治療,這使得癌症藥費成長率高於健保總額。蔡麗娟表示,2014年至2020年健保總額的平均成長率4.8%,但癌症藥費平均成長率突破10%,成長幅度為健保總額成長率的2倍。二代健保施行後,大幅增加新藥審查時間,非癌藥平均審查396天,癌症新藥卻需審查730天。再者,健保限制新藥給付範圍,平均僅三成多病友能獲得給付,蔡麗娟說,「許多癌友必須面對是否自費用藥的艱難抉擇。」「生命誠可貴,用藥要即時。」蔡麗娟說,癌症新藥價格昂貴,且審查耗時,平均來說,癌症病友必須等到3、4年才能用到新藥,期間生命一點一滴地流失,許多人根本等不到這一天。為此,台灣癌症基金會提出「癌症新藥多元支持基金」台平概念,蔡麗娟表示,這是健保體制外的過渡型支持機制,可強化癌症新藥可近性,減輕病友經濟負擔,並將治療選擇權交給病友。透過問卷及深度訪談,台灣癌症基金會提出癌友自付意願調查報告,若有機會穩定病情、延長六個月壽命,維持自理日常生活,72%癌症病友願意共同負擔,67%病友可接受的負擔金額區間約在每月2萬元,5成左右病友可接受的負擔金額區間落在3萬元。至於該基金平台採多元財源收入,經費主要來源有4:1.政府逐年編列預算2.個人、企業或慈善團體捐贈3.商業醫療保險(例如癌症醫療保險回饋金制度)4.直接或間接危害人體健康之產品或產業的特別捐,如菸捐 、糖捐、酒捐,抑或環境污染相關基金(如空污、土污、 水汙、毒害等)提撥。蔡麗娟指出,由政府主導該項基金,並規劃鼓勵企業參與之誘因與配套方案,而藥廠必須簽訂藥品管理協議,配合真實世界數據蒐集計畫,及提出財務風險分攤方案。在癌友部分,共同負擔,但需有上限,使用新藥以2年為原則,若過了2年,抗癌藥物仍未獲得健保給付,藥廠仍需按病人原使用條件提供用藥,確保病友治療不中斷。蔡麗娟呼籲,政府應積極研議以額外財源支持癌症新藥基金的可行性。此外,隨著人口老化,政府必須調整健保給付,「保大不保小」,不用再包山包海,將健保總額用在刀口上,提高癌症新藥給付。
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2022-04-04 名人.黃達夫
黃達夫/價值醫療 是醫界與民眾共同支持的時候了
癌症之所以被稱為「萬病之王」,就是因為,它是所有疾病當中,最複雜、最困難瞭解的疾病,它會發生在全身各個器官,也會從一個器官蔓延到其他器官。因此,是一個非常不容易診治的醫療問題。回顧1989年底,我回到台灣,創立台灣第一所癌症專科醫院的時候,台灣還沒有正式的癌症專科訓練計畫。當時,台灣癌症平均5年存活率大約是25%,人人談癌色變,認為癌症是絶症。我難忘的是,當初,醫院的招牌寫上「癌症」這兩個字,還引起很大的爭議,很多同事,惟恐病人看到這兩個字,就不願走進來了。轉眼,30年過去了,如今,台灣癌症存活率已達52%,這是很可觀的進步。尤其是,基因解碼以後,癌症醫療又往前走了一大步,基因檢測及癌症標靶藥物及免疫藥物的研發,使得不少癌症病人因而受惠。譬如,過去令人束手無策的轉移性肺癌,因為這些不斷開發出來的新藥,以及與傳統化學治療的巧妙運用,使得不少病人都能夠與癌共存三年、五年、甚至更長。在美國,較之十年前,肺癌的死亡率已經減少了一半。癌症新藥昂貴 健保難全埋單只是,對於照顧癌症病人的醫師而言,新藥固然為醫師增加了幫助病人的武器,卻也同時帶來極大的困擾。因為,這些新藥往往都很昂貴,而台灣廉價的全民健保,很難全部埋單。新藥的價格,對於中產階級而言,都已經是沉重的負擔,更何況是弱勢族群。很明顯的,今天的健保已經違背了保障全民不因病而貧,及不因貧而無法就醫的初衷。因此,當務之急,是醫界與民眾一同思考如何解決醫療不公平的時候了。事實上,全球醫療界,早已認知到,「論量計酬」的支付制度,只是鼓勵做多而不是做好,已經不合時宜。舉個例子,感染控制原來是維護病人安全,極重要的品管工作。但是,在論量計酬的制度下,忽視感控,使得病人住院拖長,用藥更多,病人受害,醫院的收入卻愈多。「論量計酬」支付 造成浪費根據多國的研究,在「論量計酬」支付制度下,醫療資源的濫用與浪費大約占醫療支出20至30%,這是極可觀的數字。因此,策略大師邁可‧波特在十多年前,就倡導「價值醫療」,醫師要為醫療結果負責,主張醫療品質的競爭,而非健保大餅的爭奪。包裹式定額給付 幫健保省錢原則上,慢性病的照護,就是論人計酬,如是心臟手術、移植手術、癌症治療等則依療程,以包裹式定額給付,能夠用最少的資源,把病人照顧好的醫院,就會有較多的盈餘。醫師就沒有誘因去做不必要的檢查,用不必要的藥。去除濫用與浪費,健保就能夠省下兩千億元,去支付不斷發展出來的新藥及新科技,讓全民,不論貧富,都能夠獲得對他們而言,最適當,最有效的治療。
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2022-03-29 新聞.元氣新聞
長期肺病意外找出「肝水泡」 行動超音波深入偏鄉立功
行動超音波深入偏鄉,及早揪出病灶。桃園市一名80多歲長者長期有呼吸道症狀,原先以為是肋膜積水,但受限交通不便無法就醫,桃園市復興區衛生所使用手持行動超音波檢查,確認肋膜未積水而是增厚,卻發現肝臟水泡(肝囊腫),協助轉往醫院治療,及早確診及早治療。因應原鄉離島遠距、行動醫療所需,仁寶電腦公司捐贈71台手持式無線超音波系統,提供原鄉離島衛生所使用。衛生福利部今舉辦捐贈記者會,由次長石崇良代表受贈及頒贈感謝狀。手持式無線超音波體積輕小、機動性高,操作時只需一台平板即可即時獲得檢查影像,方便醫師在原鄉離島看診或至部落巡迴醫療時使用,讓民眾能提早診斷,使用範圍包括肝、膽、腸、胃以外,也包括肺、腎、婦科、泌尿系統及腹腔創傷內出血檢查。桃園市復興區衛生所主任林德文透露,原鄉或偏鄉沒有這麼多專科,傳統標準型超音波也不適合移動到部落,行動超音波對於居家醫療、長照或簡單緊急醫療處置有相當實用性,尤其腹部超音波臨床應用廣泛,包括軟組織、肺臟、心臟等,可以讓偏鄉居民得到更好照護。高雄市衛生局簡任技正郭瑩璱表示,感嘆科技進步照顧偏鄉,回想25年前,當時必須2人一組、扛著30公斤的超音波,搭巡迴車進入偏鄉,尤其上台階最困難,若有行動超音波,可讓醫療人員輕鬆不少,更可造福偏鄉民眾。石崇良表示,衛福部過去在偏鄉實施6大策略、3大主軸包括:「強化在地人力」盼增加公費生額外容額,提升在地人力;「醫學中心支援計畫」藉由其他醫學中心力量,補足專科人力不足;「科技遠距醫療」借重科技拉近城鄉差距。石崇良說,我國2018年遠距醫療法規鬆綁,也增加傳輸寬頻至100Mbps、結合醫學中心佈建專科團隊人力及診斷輔助設備,除了已有的眼底鏡、耳鏡等五官鏡,接下來用超音波看「五臟六腑」也相當重要,加上健保給付,可逐步提升醫療品質,預計4月底前將設備送至偏鄉。高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長戴嘉言表示,超音波檢查對於確診疾病有非常大幫助,他長期在偏鄉進行C肝防治,最擔心若疾病沒有症狀或延後就醫,影響病人預後狀況,尤其在C肝治療,不希望演變為肝硬化、肝癌,若有癌症必須先治療,後續再治療肝炎,超音波即可提早檢查出腫瘤。戴嘉言舉例自己的一名偏鄉病人,治療C肝前照超音波發現腫瘤,立刻協助轉院做電腦斷層、開刀,完成肝癌治療後,才開始吃藥治療肝炎;另一名台東家醫科醫師,也是在病人治療前,用超音波檢查出3公分腫瘤,立即轉往醫院治療。在B、C肝慢性防治中,除了超音波外,血清檢測一樣重要。戴嘉言說,懷孕會增加胎兒蛋白,肝癌也會有胎兒蛋白,若血清檢測若發現胎兒蛋白增加,必須警覺。因此專科醫師在治療慢性肝炎前,會先確診是否有肝癌。
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2022-03-21 名人.李伯璋
李伯璋/調整部分負擔抑制浪費 健保才能永續
最新健保部分負擔調整方案上周預告,健保署秉持改革漸序、健保永續、照顧弱勢的精神,追求將健保資源提供給真正需要支持的重大傷病、癌症、罕病的民眾。衛福部長陳時中對這次改革的看法是:「增加部分負擔,強化費用意識,進而優化就醫行為與醫病決策共享,醫病關係、醫療品質的進步可期」。改革關鍵 減少不必要醫療 「使用者付費部分負擔調整」對台灣醫療改革十分關鍵,期盼醫界團體與民眾以正向思維看待,共同減少不必要的醫療行為,讓新藥、新科技、新特材等有機會納入健保給付。我們常接到病友訴求,希望能擴增高價藥給付範圍、新增特材給付項目,也讓給醫療體系過低的給付能有調整空間。有些民眾屬於經濟弱勢或邊緣戶,恐無力支付部分負擔費用,我們也精算需求並籌措合適財源,規畫符合「全民健康保險經濟困難認定標準」條件的中低收入戶、失業勞工、弱勢兒童及少年等弱勢家庭,給予補助,降低就醫障礙。落實分級醫療 照顧弱勢健保愛心專戶獲得多位健保會委員大力支持,如中華民國全國工業總會代表何語、中華民國全國建築師公會代表劉國隆、中華民國全國職業總工會代表楊芸蘋等。落實醫療平權及照顧弱勢,進而避免「因病而貧、因貧而病」,共創健保、醫療提供者與被保險人三贏。成長過程影響生命態度,身爲外科醫師、我知道必須務實、有效率面對疾病、解除病人的痛。落實分級醫療、照顧弱勢及尊重醫療專業,是執掌健保署以來的核心理念。「使用者付費部分負擔」方案並非紓解健保財務壓力的唯一手段,部分負擔調整而增加健保收入推估僅107.3億,但全體民眾減少一次就醫行為,就可減少健保支出378億點。慢性病到基層院所 落實分級癌症用藥、罕藥及血友病藥費占率以醫學中心逾六成為最高,C肝用藥以區域醫院41.6%最高。但以三高慢性病人來看,西醫基層藥費占率高於其他層級,約30.4%。顯示大型醫院以照顧急重難症患者為主,穩定的慢性病人已逐漸在基層院所就醫,相信佐以「使用者付費部分負擔」策略,將更有效落實分級醫療。從經濟學概念,當部分負擔從零元變成要付一點點錢時,就會產生所謂「零元效應」,一項物品或服務從免費變成付費,能顯著降低需求。部分負擔不用訂得太高,但不應免除,小額部分負擔在不增加民眾太多財務壓力下,應該可相當程度抑制浪費。國小課本 納入健保主題為深化未來主人翁珍惜健保,108年上學期國小五年級「南一出版社」的國語習作「孔雀錯了」、下學期「翰林出版社」的國語課本「亞洲最受讚譽的健康照護制度」,皆已納入健保主題,翰林出版社新編版本亦將加入「使用者付費部分負擔」觀念。國際知名出版社「Springer」預計今年五月協助出版「Digital Health Care in Taiwan-Innovations of National Health Insurance」,與世界分享台灣健保。健保永續,你我有責,「使用者付費的部分負擔」將為台灣健保奠定永恆基礎。(本文作者為中央健康保險署長)
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2022-03-20 新聞.元氣新聞
藉由調整部分負擔落實分級醫療?專家:態度是悲觀的
衛福部預告健保部分負擔調整方案,包括急診、藥品、慢箋、檢驗檢查部分負擔均有所調整或新增,最快5月1日上路。衛福部表示,調整部分負擔是促進醫療資源合理使用,並有助實施分級醫療及轉診制度。但專家學者直說,調整部分負擔對分級醫療的影響應該不太明顯,態度更是悲觀的。政治大學台灣研究中心、台灣健康經濟學會昨共同舉辦「部分負擔,部分調整?」研討會。衛福部社保司長商東福說,調整部分負擔的目的,外界說要避免醫療浪費,但應是要促進醫療資源合理使用,並有助實施分級醫療及轉診制度。與會專家學者、中央大學產業經濟研究所長蔡偉德說,這次新增檢驗檢查部分負擔,健保將多收入63億元為最多,占整體增加收入約6成,也是民眾最有感的部分。經模擬計算,醫學中心未經轉診門診部分負擔為420元、檢驗檢查部分負擔上限400元,總部分負擔是820元起跳,與經轉診總部分負擔370元起跳,相差450元,但若是從區域醫院轉診醫學中心,再加上原先區域醫院門診掛號費、部分負擔等,差距更縮小至60元,對民眾誘因恐不夠強烈。蔡偉德說,若是要以部分負擔落實分級醫療,除定額的部分負擔外,再依不同的檢驗檢查等項目等,依定率收取費用,且收取的上限費用可以再拉高,如此民眾才會思考醫療費用及服務是否對等,選擇到區域或地區醫院就醫。蔡偉德說,台灣民眾就醫自由,因此必須要有機制,讓民眾依病情需要,選擇合適的醫療院所,目前健保署於不同醫療等級收取不同定額的部分負擔,讓民眾自行落實分級醫療,但不同等級醫院的醫療費用差距,無法反應民眾對醫療品質的差距,主因是民眾認知醫學中心有如百貨公司,其醫療品質及保障確實比較好,寧可多花錢也願意。蔡偉德說,若是要以部分負擔落實分級醫療,除定額的部分負擔外,再依不同的檢驗檢查等項目等,依定率收取費用,如此民眾才會思考醫療費用及服務是否對等,選擇到區域或地區醫院就醫。檢驗檢查加收部分負擔,對重大傷病患者來說,並非是完全沒有影響。台灣病友聯盟理事長吳鴻來說,如果所就診的疾病與重大傷病無關,仍需支付檢驗檢查部分負擔,且許多重大傷病患的共病,醫師為照顧方便,也都還是在醫學中心看診,這也將讓病患經濟負擔增加。陽明交通大學公共衛生研究所教授周穎政說,調整部分負擔以落實分級醫療,「我的態度是悲觀的」,因門診醫療於醫院及診所是互相競爭,這部分應同時考量供給面及需求面,再從支付制度加以檢討,支持推動家庭醫師制度。這次健保部分負擔調整金額不大,依以往研究指出,新制上路後,預估3至6個月就醫需求會有所下降,但6個月後就會恢復常態。新光醫院副院長洪子仁說,長期來說,還是抑制難以醫療浪費。健保署長李伯璋說,經最新統計,調整部分負擔後,高達九成民眾,每人每日增加部分負擔均小於4元。分析發現,小於1元約占7成,以此累計小於2元占7成8、小於3元占8成5、小於4元約占9成,調整部分負擔是要讓民眾付費有點感覺,健保永續是全民共同的責任。
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2022-03-17 新聞.元氣新聞
一生懸命調部分負擔 健保署長李伯璋找到下個改革目標
健保部分負擔經兩年多討論,衛福部昨正式預告,最快於五月一日上路。健保署長李伯璋不只一次談到,他對部分負擔調整是「一生懸命」,如今終於預告,內心更是充滿感動。李伯璋說,部分負擔調整對台灣醫療改革是非常關鍵的一步,更能提升醫療品質,為非常有意義的方向,感謝健保署同仁長期來的協助與信任,他也擬定好下一步,將開始逐步檢討健保藥品不合理給付等項目。衛福部長陳時中對健保部分負擔調整十分重視,強調增加部分負擔,是要強化民眾的費用意識,進而優化就醫行為與醫病決策共享,讓醫病關係、醫療品質的進步可期。李伯璋說,對於陳時中如此勇敢面對積極推動,「真的十分感動」。「台灣醫療改革不僅是醫界的責任,民眾也應要負起責任。」李伯璋說,外界有許多聲音,認為要民眾多付錢是「吃力不討好」的工作,但政府仍認為這是必須要做的事,這是不容易的,且陳時中曾接受媒體訪問時說,他的背上有三支箭,包括疫情、健保與福食,可見部分負擔調整的重要性。對於健保署原規劃,到大醫院領取第二次後慢箋,應加收一百元部分負擔,但最新預告確定是不收了。李伯璋說,這確實是涉及醫院經營的考量,但他認為「這都是可以討論的」,可能是照顧急、重、難、罕患者的健保給付尚未到位,醫界有所疑慮,雖然這次是決定不收了,但往後都還是有討論機會,相信醫界心態應會改變,取得最大共識。李伯璋說,接任署長後,就是希望改變台灣的醫療生態及體系,並照顧好民眾健康,雖然日前被外界打擊,但他以「身為健保署長為榮」,每天到健保署上班都視為最後一天,而可以落實自己的理念,「感覺是滿好的,也是滿舒服的」,目前也擬定好下一步,將逐步檢討健保藥品不合理給付等項目,持續盡最大的力量改革健保。
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2022-03-11 新聞.元氣新聞
北醫攜手清大 開發肺腫瘤仿生晶片
你知道,一個小小的晶片就可以模擬出人體複雜的器官和免疫系統,讓動物和人類免於當藥物測試的白老鼠,進一步實現個人化、精準醫療的目標嗎? 「癌症治療最痛苦的,莫過於必須多次嘗試不同的化放療藥物。」由台北醫學大學和清華大學所組成的團隊,打造仿生晶片在肺腫瘤醫療方面的應用,重現腫瘤微環境的運作。仿生晶片在肺腫瘤醫療應用的合作發想,是因為清大劉承賢教授的親身經歷,他的親人因為罹癌開了三次刀和化療,因此希望可以透過所學、結合資訊科技與醫療,清楚地了解病灶後,再進行精準治療,減少反覆嘗試不同藥物的痛苦。「簡單來說,我們就是將腫瘤微環境建置在一個小小的仿生晶片上,模擬出腫瘤微環境的情況。」台北醫學大學研究發展處研發長李岡遠表示。仿生晶片是癌友精準用藥測試的替身一開始,研發團隊只是希望將腫瘤微環境建置在仿生晶片上,進行各項研究,後來發現這樣的機制,正好可以取代病人進行藥物的測試、提升藥物研發的速度,也可以提升癌症治療的效果,包括使用後可能會有哪些副作用。他指出,現在許多治療方式都屬於合併療法,但每一種藥物都有其特定的組合,通常無法正確得知到底是哪一個藥物產生的作用和副作用,透過仿生晶片模擬腫瘤微環境,就可以知道這項合併療法是否適合這位病人,如果不適合或可能產生較大的副作用,醫師能迅速判斷是否要更換其他療法,減少藥物的濫用和浪費,提高治療的精準度,也減少病患錯誤用藥的折磨。「也就是幫病人做藥物篩選,找出最適合病人使用的藥物組合,宛如替身醫療。」目前,研發團隊先以肺腫瘤為適應症標的進行研發,未來可以延伸應用到不同的器官、模擬不同的疾病,去測試各種藥物在人體、腫瘤微環境下的作用情況,加速藥物的篩選和開發。提供更佳的精準治療減少副作用劉承賢表示,利用仿生晶片來測試藥物是否可以在身體裡產生作用、發揮藥效,等於是代替病人進行藥物的臨床測試,減少病患測試藥物過程中的痛苦,讓病患及早使用適合的藥物來進行治療,實現個人化、精準醫療的目標,對提升健康照護品質有很大的幫助。目前這項研究就是在以往仿生晶片的基礎上,進一步開發出可以模擬身體免疫系統運作,篩檢出免疫治療藥物的仿生晶片,測試藥物進入到人體後,人體的免疫系統是否可以正常啟動來阻擋癌細胞的入侵。李岡遠說,「我們是利用真實病患的腫瘤細胞與免疫細胞,放在仿生晶片上,可以相當程度地真實反應出藥物對於腫瘤所產生的作用。」此外,由於全球動物保護意識抬頭,以往科學界都是利用各種動物來進行臨床前藥物開發試驗,在動保趨勢下,各國都被要求必須減少利用試驗動物來測試臨床前藥物開發的測試,瑞士更直接禁止動物試驗,而這類仿生晶片技術的應用,正好符合減少殺生、保護動物的需求,兼顧醫療科技的研發。清大在資通訊科技、半導體方面有很優異的實力,北醫在臨床醫療方面有很紮實的基礎,這樣的組合就是強強聯手的概念,北醫團隊提供醫療資訊、臨床檢體,清大負責晶片的開發,雙方共同將技術整合在一片小小的仿生晶片中,開發出獨一無二、極具商業和臨床應用價值的產品。「不過,我們目前仍缺乏量產技術和法規的經驗,未來希望政府能夠挹注更多資源、資金和人才,幫助團隊繼續往下開發!」李岡遠說明現在遭遇的瓶頸。「現代醫學加上資通訊強項,將可望創造台灣另一座護國神山,並向國際推展。」李岡遠醫師娓娓說出心中遠大的理想,未來希望將研究成果一步步商業化,發展成可以挽救生命、改善醫療品質的產品,造福更多人。Box 台北醫學大學與清華大學「器官晶片/替身醫療」團隊北醫胸腔醫學研究團隊與清大動機工程團隊所開發的「仿生晶片」,李岡遠熱衷研究,引領胸腔內科全方位發展,專案計畫榮獲科技部2021未來科技獎,可為癌症病患提供更好的個人化精準治療。由北醫事業發展處全力支持,雙和醫院胸腔內科孫偉倫博士整合北醫與清大資源,打造藥物測試篩選平台。
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2022-03-04 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫療永遠有改進的空間!
【編者按】本週的主題是「當醫護人員犯錯時」。人非聖賢孰能無過,但醫療工作人員犯錯時,卻有可能造成病人受到傷害,甚至喪失生命。一位資深護理人員分享同事勇於向病人認錯而獲得病人的諒解,同時也幫忙個人的成長;一位年輕主治醫師因錯誤的判斷延誤病人的診斷,而年長主治醫師以自己過去的錯誤給予安慰鼓勵;一位資深醫院院長鼓勵醫師以「死亡與併發症討論會」,由別人的錯誤學習,一起反省檢討以避免重踏覆轍,營造醫護人員犯錯時,誠實以對、誠摯道歉,共同營造醫病相互尊重與信任的環境。【延伸閱讀:醫病平台/最寶貴的一門課:寬恕與氣和】【延伸閱讀:醫病平台/延誤診斷的省思】曾經有人做過研究,認為醫師的養成,從考上執照後,平均大約須要十年的歷練,才會成為成熟的醫師。即使是一位成熟的醫師,也很難完全不犯錯。在醫師養成的過程,一般在醫學院及住院醫師時期,通常被要求遵循教科書的指引,去做診斷及治療。我們常說醫師的成長,最初要遵守規則,養成後,就要從例外中學習。而教科書寫的,是發生在大部分病人的狀況。然而,人是上帝創造的個體,而不是工廠製造出來的罐頭,人體的構造,多少都有些許差異,而且,每個人的新陳代謝、免疫反應、疾病的表現、對藥物的敏感度等等,也會有所不同,就如大家的面孔都不一樣,也沒有一種藥,對所有人都一樣有效。因此,教科書教的,也許對於90%的病人管用,對於其10%的病人就不一定完全適用了!所以,從醫學生時期,我們就要不斷地培養每一位醫者都不可或缺的紀律——「謙虛」的態度,以及按部就班,步步為營,追根究柢的做事習慣。因為,我們面對的是生命,千萬不能因為一時的疏忽,而造成病人及自己終身的遺憾。就算我們按部就班、步步為營、追根究柢,一方面,因為病人不是罐頭,不論是診斷或是治療,難免會産生一些不確定性,所以,我常提醒醫學生及年輕醫師,只要有任何疑慮,就要追根究柢及及時請教師長或同事。另一方面,人也非聖賢,難免會犯錯。所以,除了要時時戒慎恐懼外,還要不斷地檢討改進,讓錯誤的發生越來越少,這是最快速的學習模式。為了促進病人安全、持續提升醫療品質,任何一所醫院都應該建立檢討改進的機制,很嚴肅地舉行例行的「死亡與併發症討論會(motality & mobility conference)」。在這個討論會中,由住院醫師或主治醫師報告非預期的死亡病例或嚴重的併發症,我們要相信絕大多數醫師都不希望傷害到病人,一旦有疏失發生,都會有很深的自責。所以,這個討論會的目的,不是要指責,更不是要懲罰任何人。而是要經過認真地檢討,去釐清問題發生在哪一個環節,是系統的問題或是個人的問題,然後集思廣益,尋求改進的方法,避免同樣的錯誤再次發生。如此,醫院裏所有醫師的素質,就會不斷地提升。因此,在「死亡與併發症討論會」上,大家必須心平氣和地,以事論事,完全不針對人。我常跟我的同事説,準備這個討論會的病例時,是給自己有系統地,從頭檢視一次自己的思路與行動的機會,越能夠從大大小小的失誤中,一而再地挑戰自己,就成長得越快。討論會的目的,不但是自我反省,同時,也是大家一起學習的機會,所以,千萬不要為自己找藉口,永遠要想如何做得更好,否則,就浪費大家的時間了!看到「延誤診斷的省思」一文,我認為睿宇醫師是一位有自省能力的好醫師,更是一位照顧後輩的好師長。的確,正如那位年輕主治醫師説的,他處理病人的整個過程大致上並沒有錯,病人受了點苦,但最後的結局是好的。然而,我們也應該體諒病人的不滿,如果以病人的立場看這件事,他的診斷過程並不順利,心情自然不會很好。而且,他也會擔心,假設開刀進去時,醫師沒有及時發現問題,他的生命可能因此受到傷害。睿宇醫師的分享,也證實了我前面所説的,做為醫師的我們,永遠要以謙虛的態度,去面對病人,並以正向的態度面對病人的批評。在照顧病人的過程中,也要不斷地反思。因為醫療永遠有改進的空間,而病人是我們最好的老師。
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2022-03-03 新聞.元氣新聞
檢驗檢查部分負擔調整爭議 基層診所盼提高起收金額
健保部分負擔調整勢在必行,各界雖有調整共識,但對調整幅度想法不盡相同。基層醫療協會表示,依衛福部規劃,檢驗檢查部分負擔為基層診所與地區醫院一致,檢查費200元以下免收,201元以上,收費上限100元,但基層診所應有不同收費,提議免收額度應從200元以下提高至300元以下。衛福部表示,目前持續收集各方意見,往後調整上路前會給各醫療院所約一個月準備時間。「基層診所增加檢驗檢查費用,恐影響民眾就醫意願。」基層醫療協會理事長林應然舉例說明,以慢性病患者每3個月到診所門診抽血檢驗,以及開立慢性病連續處方箋為例,如抽血檢查100元,加上慢箋第一次調劑200元,共增加300元部分負擔,再加上50元基本部分負擔,對比未收檢驗檢查、慢箋部分負擔前,僅有50元基本部分負擔,醫療費用將為原先的7倍。林應然說,如此不僅影響民眾就醫意願,且難以提升慢性病醫療品質,建議健保部分負擔改革,新增檢驗檢查部分負擔方面,地區醫院維持原方案,診所則免收或提高起收金額,如免收額度應從200元以下提高至300元以下,不同層級醫療機構的部分負擔收費要有所區隔,如此民眾較能接受,衛福部應做更細緻的考量。衛福部社保司長商東福說,健保仍有社會保險的精神,即便是調整部分負擔也是微幅調整,必須要顧及弱勢,無法完全偏向使用者付費,醫界提出的看法已於上周健保會議充分表達,衛福部就是持續收集各方意見,加以溝通,也一定會再有修正的方案,調整部分負擔不是要藉此達到分級醫療的目的,也不是要改革健保制度,希望各界討論調整方案共識是,「雖然不滿意,但可以接受。」商東福說,部分負擔調整上路時間,當然是希望愈快愈好,降低民眾疑慮,但現在與各界溝通、取得共識及後續整理,將會花多一點時間,並縮短新制上路前先預告再公告的時間,也希望上路前,應給各醫療院所一個月的準備時間,減少醫療院所行政流程上的困擾。健保署長李伯璋說,現在就是收集各方意見,但新增檢驗檢查部分負擔,是希望民眾進行檢查前可以多思考一下,減少不必要的檢查。
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2022-03-01 新聞.元氣新聞
再議部分負擔 醫院共識:慢箋一視同仁急診輕症加碼
為使健保部分負擔方案儘速上路,衛福部部長陳時中今天下午四時邀集醫學中心、區域醫院、地區醫院、醫院協會、診所等代表,在疾病管制署開會討論。會議近傍晚六時結束,各層級醫界代表看到守候多時的媒體,都不願多談,擺擺手就離去,陳時中則僅說「相談甚歡,一切都在討論。」健保署署長李伯璋表示,已進入實質溝通,近期會再開會討論,將由部長定案,相信部長會有最好的考量。健保會委員、台灣醫院協會副理事長朱益宏會後接受電話聯訪時表示,今天開會氣氛融洽,大家都支持部長的改革大方向,各層級院所大致意見未有不合之處,只是著重方向不同。雖然各自的意見都在上禮拜健保會講過,「今天是親自對部長說,不過部長沒有做出最後的裁示。」以慢箋為例,朱益宏表示,醫院協會內部已經找三個層級醫院討論過,針對慢箋部分負擔達成兩個共識,就是「要收就大家(各級醫院、診所、藥局)都收,不然就大家都不收。」今天的會議中,各層級醫院代表以及醫院協會理事長翁文能,都再次做出這樣的表示。朱益宏表示,藥物浪費沒有層級之分,如果收取部分負擔的目的是為了不要浪費藥物,第二、三次領藥也都應該要收部分負擔。考量到健保會有委員提醒,慢性病患有不少是近貧戶,年紀又大,所以如果都不收部分負擔,醫院協會內部也是同意的。至於急診部分負擔,朱益宏表示,各級醫院都同意第四、五級輕症確實不該占用急診資源,提高部分負擔應有助於紓解急診壅塞。至於檢驗檢查,目前規劃200元就開始收,診所方面認為200元起徵點太低,希望把起徵點調高一點再開始收。檢驗檢查開單之後,如果民眾沒有在期限內來做檢查,如何進行退費?朱益宏表示,部長在會中表示,這比較偏向行政執行流程的細節,待裁定後,再請健保署與醫界商量執行面配套怎麼執行。基層醫療協會理事長林應然表示,他認同醫院的講法,即慢箋不論哪裡領,都應該要有固定的金額。因為診療才與醫院層級有關,當病人沒有診療,只是領藥,都應該要收取一定的部分負擔,才會符合使用者付費的精神。但如果當慢性病患去領藥,需要順便做一些檢驗,這部分就應該要更強化分級醫療的收費差異。林應然建議,如果容許民眾「跳級看病」,就要搭配增加部分負擔的制度。例如檢驗費應該要調整,不同層級要有所區別,而且差距要拉大,才能減少跳級就醫。比如說,在診所可能300元以下檢驗費可免部分負擔,但如果不經轉診去大醫院做看診或檢驗,部分負擔與診所的差距應該要拉大,現在的差距還是太小了。「分級醫療一定要成功!」林應然強調,世界各國只要有國家健康保險的,沒有人可以直奔醫學中心看病的,一定要先看家庭醫師,經過轉診才到區域醫院或醫學中心,這樣大醫院就忙死了,無法專注在重大傷病的領域,看小病還賺更多。健保署署長李伯璋表示,現在已經進入實質溝通,各醫院團體都支持部分負擔改革大方向,目標都是要讓醫療利用友善、便民,不會構成醫療障礙,不會讓任何人因病而貧;同時也能提高醫療品質,強化醫療服務使用者的責任感。
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2022-02-28 新聞.元氣新聞
「物超所值」 停復保就醫第1名:牙科
詬病多年的健保停保制度即將廢止,未來出國未滿兩年者不得停保,仍須繳交保費,預估每年增加廿六億保費收入,平均每年影響十六萬旅外國人。旅外國人返台後復保,主要治療哪一種疾病呢?答案是牙科相關疾病,返台後約四分之一至牙科門診。衛福部健保署統計短期停復保民眾就醫前幾項疾病,歷年均以牙科相關疾病名列第一,其餘為背痛、良性腫瘤、心臟病、急性呼吸道感染、肌肉軟組織病、白內障等;牙科疾病約占四分之一點值,其餘點值占率都只有百分之二到三,遠遠不及牙科。北部某大醫院牙科醫師表示,台灣牙科醫療品質高、價格偏低,可謂「物超所值」,以洗牙為例,在美國洗一次牙約需六、七千台幣,但台灣只需一百多元掛號費;在美國做根管治療,約需兩、三萬台幣,台灣則是健保全額給付。有機會返台,當然安排牙科門診。部分海外留學生批評,取消停保制度,等於讓他們兩地都得繳交保費,新光醫院行政副院長洪子仁說,「停保是例外,續保才是正規。」早就應該回歸合情理的做法,一整年健保費也才幾千元,「繳好繳滿」,對於旅外民眾來說不見得不划算。健保署承保組專委盧麗玉表示,一○八及一○九年辦理短期內辦理停復保的人數分別為九萬一千多人、五萬四千多人,平均六成六復保民眾有就醫的紀錄,平均繳納保費高於平均醫療點值,健保並未虧到錢。不過,去年受疫情影響,出入境不方便,僅一萬兩千多人復保,返台後就醫率明顯提高,為七成八,平均繳納保費比醫療點值少了兩千四百多元,等於健保小虧一點。
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2022-02-24 新聞.元氣新聞
衛福部研擬醫療機構設置規範 基層醫療協會:強人所難
台灣步入高齡化社會,為促進行動不便的年長者或殘障人士到基層診所就醫的便利性,衛福部兩個月前預告「醫療機構設置規範」,要求基層診所依樓地板面積不同,設置不同規範的無障礙空間,範圍包括通道、廁所、結帳櫃檯及服務台。但基層醫療協會強力反對,原因是基層診所開業地點多為租賃使用,若租約到期房東不續約被迫遷時,原既有診所視同新開業診所,將受新設置標準規範,對基層診所影響非常巨大。「衛福部強制設置友善及無障礙設施,對基層診所影響非常巨大。」基層醫療協會理事長林應然說,並非「不溯既往」就不影響,如果診所要變更名稱、住址、改變科別等,就會當作是新設診所,必須強制設定友善通道及殘障廁所的影響。林應然說,基層診所使用的處所,很多是租來了,可能原本就沒有廁所,或因空間狹小無法增設廁所,若是用獎勵、鼓勵的性質,大家都可以接受,「可以設置的診所一定都會設置」,也不會故意刁難,像他開業的診所就有坐式馬桶與扶手,但衛福部卻是強制基層診所都要設置「友善廁所」,這是「不合理的」,如果可以強制診所設置,那其他如小吃店等為何不強制設置。林應然說,未來一旦老舊社區診所凋零後,當受限於硬體規定,也難以再設立新診所,將使醫療資源不均狀況,更加雪上加霜,民眾就醫可近性必然大受影響,也與分級醫療的國家政策背道而馳。此外,將與醫療品質毫無相干的「廁所」納入診所設置標準,徒生爭議,更是令人費解。林應然說,政府過於強調硬體設施,卻忽略人文關懷,實為本末倒置。政策的推行應兼顧理想與現實,需要是真正可行,而非強人所難的規定,甚至引發對立導致社會不安。基層診所設定的目的是讓各方人士可以前來看病,並非到診所來上廁所。林應然說,希望政府是用鼓勵及獎勵的方式,代替強制性的規定,以免新診所開設發生困難,降低優秀年輕醫師投入基層醫療服務的意願,影響全民的就醫權益。林應然指出,設置殘障廁所應是政府責任,而不應該獨獨制定規範,由基層診所負責,希望殘障人士可以了解這一點,基層診所當然希望為殘障人士看病,提供各種醫療服務,但不希望政府以強制方式,要求基層診所設置殘障通道及廁所。林應然說,基層診所醫師為行動不方便的長者、殘障人士,常提供居家醫療、視訊診療、送藥到府等服務,但如今卻癥結在廁所的硬體設備,對軟體服務漠不關心,如此對基層診所予取予求是不對的。
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2022-02-23 新聞.元氣新聞
慢箋領藥將收部分負擔 區域醫院跳腳反對
衛生福利部擬於今年上半年調整「部分負擔」收取規則,為加強分級醫療,原本全面免收部分負擔的慢箋領藥,未來只有到地區醫院、診所、藥局領藥者免收,區域醫院及醫學中心要收。引發區域醫院反彈,今晚間發出聲明要求「區域醫院應該與地區醫院相同條件」,即慢箋領藥免收部分負擔。區域醫院協會理事長吳鏘亮透過聲明表示,台灣在二線城鎮的多數區域醫院是後送醫學中心前的緩衝,但最主要的功能還是在社區醫療照護。此次部分負擔改革,把區域醫院歸類在醫學中心層次收費,勢必造成區域醫院的功能下降。吳鏘亮表示,部分負擔政策對於醫院能否永續生存,影響甚鉅。協會主張所有層級包含社區藥局慢箋應該一致,若採分級調整,則區域醫院應該與地區醫院相同條件。未來檢驗及檢查收取一到兩成部分負擔,吳鏘亮擔憂,未來民眾可能為節省部份負擔,就醫行為趨於保守,錯失早期發現疾病的機會,等於是「省小錢、花大錢」。有關急診檢傷分類較不嚴重的四、五級,也研擬要調漲部分負擔,吳鏘亮也擔憂,民眾無法辨別本身的疾病嚴重度,依照檢傷分級有不一致收費標準,可能導致「不適當的選擇性就醫」,也容易引發「不必要的醫療爭議」,最終可能引起更大的民怨。區域醫院協會呼籲,部分負擔調整的財政手段應與分級醫療脫鉤,粗暴的調整將使區域型醫院陷入困境,降低重裝備投資與更新投資與人力成本投入,最終轉而降級經營求生存。此照護品質下降的結果,應非主管當局所思的改革成效。區域級醫院於都會區具有調節醫學中心量能,支持急症處理與防疫的多重功能,於偏鄉更多扮演準醫學中心的功能角色,倘因不當健保支付變革設計,致使醫院降級求生,實非百姓之福,國家之幸。因醫院醫療品質在醫院評鑑要求下,已拉近醫院與醫院間的醫療水準,現已差距不大,目前醫院分級是否仍需要維持基層診所、地區醫院、區域醫院、醫學中心四個層級醫療網,值得再討論。
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2022-02-21 該看哪科.呼吸胸腔
防疫勤戴口罩/流感、肺炎住院 近兩年大減
統計顯示,在新冠疫情爆發前,流行性感冒及肺炎連續三年為住院醫療花費第一名,而急性上呼吸道感染則連三年名列門診醫療花費第四名。前年和去年因防疫勤戴口罩、保持社交距離,上述就醫人數大減四百多萬人次,以及一四二億健保點值。一○六至一○八年流感及肺炎住院,加上急性上呼吸道感染門診,平均每年醫療花費三八二億點,一○八年底疫情爆發,一○九及一一○年相關費用年平均僅近二四○億點,減少一四二億點。衛福部健保署分析,疫情前平均每年一千四百多萬人次因上述診斷就醫,但疫情期間每年僅剩九百九十多萬人次,關鍵在於全民戴口罩、勤洗手,除了減少感染風險,也阻斷其他呼吸道傳染病傳染機率。中研院經濟研究所副研究員楊子霆說,醫療點數減少支出,提高健保點值,可回饋給疫情期間辛苦的醫療部門。台灣感染症醫學會名譽理事長黃立民說,疫情過後,若醫療體系、健保支付制度仍處「有醫療服務才有錢」基本架構,醫療院所仍會追求服務量。黃立民說,如果醫院做好感控、醫師願意多花時間用心看診、個管師提供個案衛教,而醫療院所因提供較好的醫療品質,而獲得更好的給付,才可能改革衝量舊習。
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2022-02-19 新聞.元氣新聞
獨/部分負擔調整箭在弦上 藥品、急診依分級醫療收費
健保部分負擔調整箭在弦上,包含急診、藥品、檢驗檢查、慢性處方箋部分負擔。健保署規畫部分調漲,但也有部分調降,避免造成民眾經濟負擔卻又「有感」。健保署長李伯璋說,調整急診等部分負擔,可讓醫師對有醫療需求的病人花費更多時間,增進醫病關係。據了解,急診部分負擔將依檢傷分類等級收費,第一、第二級緊急重症患者至醫學中心就醫,部分負擔減少100至200元,檢傷分類第四、五級患者則將多付250至300元;至區域醫院急診就醫將多付150至200元。收費設計區分重症與輕症患者,落實分級醫療及醫院轉診。李伯璋說,急診部分負擔調整精算,每年挹注健保僅1.2億元,但同時希望提升急、重、難、罕病人至醫學中心急診就醫的醫療品質而進行調整。檢驗檢查部分負擔依醫院層級不同,有不同收費上限,醫學中心上限400元、區域醫院300元、地區醫院及基層診所200元。慢性處方箋部分負擔,第二次、第三次拿藥時,若到醫學中心、區域醫院,需多付100元,到地區醫院、基層診所及社區藥局領藥免部分負擔。藥品部分負擔方面,醫學中心非轉診患者上限400元,轉診患者上限300元,區域醫院非轉診患者上限300元,轉診患者200元,地區醫院及基層診所上限100元,藥費100元以下免部分負擔,社區藥局免部分負擔。健保署調整健保部分負擔考量為三大方向為「分級醫療」、「醫藥分業」及「醫院轉診」。李伯璋說,分級醫療不能做半套,台灣民眾就醫方便,健保藥費及檢驗檢查費用不斷上升,但醫療人員獲得的健保點值卻很低,藉由調整部分負擔,減少民眾就醫次數及降低健保點數,提升健保點值,讓醫療人員獲得合理待遇。李伯璋說,期待醫師看診時,對於有醫療需求的病人可以有更多時間,好好治療,增進醫病關係,健保署明年度將規畫於提高區域醫院、醫學中心急、重、難、罕病人等醫療相關的健保給付,真正落實分級醫療,促進患者就醫的公平性。李伯璋以「一生懸命」說明自己改革健保部分負擔的決心,由使用者付費改變民眾就醫行為。他認為,減少醫院檢驗檢查、開藥,是健保署、醫界及病人的共同責任。他說,部分負擔調整須處處小心,不要造成民眾負擔,衛福部長陳時中曾在部分負擔研議會議上說,不能讓民眾「因病而貧」或「因貧而病」。「健保部分負擔調整,對台灣醫療改革十分關鍵。」李伯璋說,調整部分負擔是回應醫界期待,增加民眾就醫責任感,改變就醫習慣,減少不必要醫療資源的浪費,只要全台民眾就醫次數少一次,可以節省378億健保點數,節省下來的醫療資源,除讓醫療相關人員有合理給付,更提供急、重、難、罕患者所需醫材及藥費,避免健保財務吃緊,調高健保費率,增加年輕世代的經濟負擔。李伯璋說,下周五健保會議討論,他會以最誠實的態度,向健保會委員說明,他所觀察目前健保的現況,並依委員們的意見進行修訂,一起努力讓台灣的醫療環境更完整、更健康。
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2022-02-18 新聞.元氣新聞
急診部分負擔朝兩方案研擬 輕症患者最高將多支出300元
健保部分負擔調整箭在弦上,項目包含急診、藥品、檢驗檢查、慢性處方箋。據了解,急診部分負擔,將依檢傷分類不同等級收費,如緊急的第一、第二級患者至醫學中心急診就醫,收費有兩個版本,將少收100至200元,第四、第五級輕症患者收費方式也有兩個版本,將多收100至300元。健保署表示,目前急診部分負擔收費尚未定案,不同收費方式都是討論的方向。據了解,往後急診部分負擔收費方式,將依檢傷分類不同等級收費,如緊急的第一、第二級患者至醫學中心急診就醫,收費有兩個版本,A方案為少收100至150元,B方案為100至200元。至於,第四、第五級輕症患者收費方式也有兩個版本,A方案為多收100至200元,B方案是250元至300元。確定收費將於下周五經健保會委員進行討論。「為落實分級醫療,降低醫學中心急診壅塞情形,必須調整急診部分負擔。」健保署署長李伯璋說,經健保署精算,急診部分負擔調整,每年挹注健保僅1.2億元,但為減少輕症患者到醫學中心急診就醫的情形,並提升急、重、難、罕病人至醫學中心急診就醫的醫療品質而進行調整。可是,若病患感覺自己的病情很危急,至醫學中心急診就醫,但經醫師檢傷分類歸類為輕症,必須多付部分負擔,如此是否會增加急診醫療糾紛?李伯璋說,「應不至於有這樣的情形」,如果民眾病情真的非重症,但也不完全是輕症,往往歸屬檢傷分類第三級,部分負擔將不受影響。李伯璋說,衛福部部長陳時中曾在研討部分負擔的會議上說,不能因為調整部分負擔,讓民眾「因病而貧」或「因貧而病」,因此包含急診、藥品、檢驗檢查、慢性處方箋各項部分負擔調整,必須要整體規劃,現在是關鍵時刻。健保署也規劃,明年度將提高急、重、難、罕病人相關醫療、藥品等健保給付。
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2022-02-17 新聞.元氣新聞
獨/急診重症負擔降!新方案7百萬人免收、6百萬人
健保會本周五將討論部分負擔調整方案,健保署署長李伯璋今表示,「重大傷病」和「到地區醫院、診所、藥局領慢箋者」仍免部分負擔,免收人口約占三成,另有三成民眾一年增加金額不到200元,合計約有六成人口一年影響金額在200元以下。另外,未來在醫學中心或區域醫院急診,檢傷一、二級較嚴重者,部分負擔會調降,但四、五級輕症者則會調漲。衛福部社保司司長商東福表示,希望今年可推動。針對醫院急診,李伯璋表示,為了促進分級醫療,將按急診嚴重程度,調整檢傷分類的收費級數,一到二級部分負擔會調降,也就是傷病較嚴重者到大醫院急診負擔減輕。但四、五級等輕微者,部分負擔則會加重,希望藉此促進醫學中心及區域醫院回歸急重症照護任務。李伯璋表示,部分負擔改革方案符合使用者付費原則,保障重大傷病,經濟弱勢有愛心專戶支持,也會透過訂定分項上限給予保障。部分負擔不是調整整體費率,也不會對就醫次數少的年輕人造成無妄之災,有助推動分級醫療和醫藥分業,希望社會大眾支持。根據試算,新方案預計可挹注健保安全準備金121億元,約742萬人不受新方案影響,約619萬人一年影響不到200元。全國平均每人口每年就醫15.93次,又以1到7歲、45歲以上年齡層就醫次數高於全國平均,每人每年減少一次就醫,健保可省下378億點,減少2次可節省755億點,減少3次可節省1133億點。李伯璋表示,點數下降,醫療院所點值會更好,有助醫療品質提升,加上部分負擔改革增加的經費進入安全準備金,這些都有助健保財務更加穩健永續。
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2022-02-12 該看哪科.泌尿腎臟
媽開腎結石手術卻心跳停止,為了救命可能終身洗腎!面對醫師你該怎麼做?一位醫師的親身體悟
在醫療現場,病人與醫師其實是種以苦難相連的生命共同體。面對無法重來的醫療歷程,可以如何做得更好、避免併發症?郭漢崇醫師將一張張病歷,化為一則則故事;「以病為師」,道盡他身為外科醫師對生命的深刻體悟。編按:慈濟醫療法人副執行長暨花蓮慈濟醫院泌尿部主任郭漢崇行醫超過30年,一位站在第一線的外科醫師省思:手術併發症,真的無法避免?一旦發生併發症,又該怎麼辦?如何面對病人、家屬的責難?當自己、家人成為病人,是怎樣的心情?32年前,郭漢崇離開臺大醫院到花蓮慈濟醫院任職。在這裡成為第一線的泌尿科專科醫師,負責東部地區民眾泌尿系統的健康。當然郭漢崇手邊也累積許多困難病例,沒有辦法推辭,也無法將他們往臺北送,必須親自面對病人,一一的解決病痛。〈一起把媽媽救回來〉「郭醫師你聽我講,你真的不能太忙,你一天開那麼多刀,怎麼有辦法顧每一個病人呢?以後要改進知道嗎?」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話,我緊握著她的手跟她說:「我知道了,你安心,我一定會好好的把你治好,你安心喔!要加油。」我慢慢退出病床旁邊的急救圈,讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美,他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣,在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線,並且注射大量強心劑、碳酸氫鈉,以及氯化鈣,來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時,我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示, 秀美的心跳愈來愈快,每分鐘高達一百四十幾下,但心跳的強度卻愈來愈弱,而且不時出現不整脈 ,以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十,漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。我馬上告訴外科急救室的陳醫師說:「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員準備氣管插管。怎麼會突然間就停止心跳?我們幫秀美打了鎮定劑方便插管,突然間,心跳就變得亂跳起來,出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償,接下來就會造成心跳停止,病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止,記錄器上心跳成一直線。一群人立即將病人的衣服拉開,開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著,大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了,壓了一分鐘,看心跳還是沒有恢復。因此,急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體,她的整個軀體跳了起來,心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩,並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉,來穩定酸鹼平衡,讓身體裡的細胞維持恆定。我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘,心頭一涼,怎麼會這樣?但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外,對秀美的丈夫和小女兒說:「情況很不樂觀,秀美剛剛心跳停止,我們正在急救中,不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇,也不知道該說些什麼,嘴唇顫抖。他拉著我的手說:「郭醫師,怎麼會這樣子?剛剛從電腦斷層室檢查回來,一路上我握著她的手還是溫暖的,怎麼會突然間就心跳停止呢?你一定要救救她,你要救救她。」我點點頭說:「我們一定會盡力,你放心,在這邊坐著休息一下,通知孩子們趕快過來陪一下媽媽,不知道能不能看到最後一面,但是我們一定會盡力。」就這樣,我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場,回到外科加護病房,並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘,當陳醫師放開手,發現秀美的心跳回來了,而且非常強。我握住秀美的手,心中默默的禱告著:「秀美你要撐下去,旁邊的我們都在努力著,病房外面有你的先生,還有在路上趕來的女兒們,他們都會陪著你一起渡過這個難關,你要堅強撐下去。」我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話,但是看著記錄器上她那強而有力的規則心跳,我漸漸的安心,秀美應該有機會可以活下去了。病人第二次進行腎造瘻取石術這是發生在2018年1月的一個星期二。秀美是我的老病人,她在2017年5月,曾經因為右側腎結石到門診,我幫她進行了經皮腎造瘻手術,將她的結石拿得很乾淨。此後,秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎,同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。秀美的身體十分硬朗、個性活潑,住在臺東成功的小鎮;她喜歡交朋友,參加地區的社團活動,是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功,不方便常常來花蓮返診,所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時,赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎,讓她常覺得右腰有點痠痛。秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係,腎功能不是很好,所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能,因此,她到我的門診,希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言,是例行的手術方式。由於結石太大,無法使用體外震波碎石術,或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以,必須從腰部,在超音波指引下先做造瘻,再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會,而且做得很好的。不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如,病人如果有出血傾向,凝血功能不佳,手術後可能會造成比較嚴重的出血;或是病人有細菌性的腎盂腎炎,在沒有控制好的時候,就貿然接受手術,手術當中可能會使細菌擴散到全身,而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素,導致一些併發症,這些都是我們可以預防,但是不希望發生的。雖然如此,手術做多了,還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後,仔細觀察病人狀況,給予適當的治療,其實併發症都可以很快解決,不會產生嚴重的後遺症。腎臟結石手術卻心跳停止,少見且不妙就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房,大家開始準備幫她做緊急處置的時候,她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況,可能是來自於出血後,大量輸液所產生的心肺功能代償失調;第二個可能是大量且快速的輸血,造成電解質不平衡,所引起的心臟跳動不穩定,而產生的心跳停止。不過,當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響,造成嚴重缺氧、組織壞死,加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣,以及體外心臟按摩和電擊,讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧,卻使得腦部血液循環受到影響。我們檢查了秀美的瞳孔,發現已經兩側都放大,對光沒有反應,我心裡暗叫一聲:「不妙!」但看著她強而有力的心臟跳動,又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術,造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見,而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步,我們就必須全力搶救。此後的十四天,我與秀美和她的家人成為生命共同體,我們一起努力搶救秀美,把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中,每一天都像一年那麼的長,每一分鐘都讓我們的內心交戰,受盡了苦難。但回想起來,卻是無比的甘甜。夢裡都在問,到底哪裡沒注意到?姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化,都非常震驚,也無法接受。在加護病房外面見到我,姊姊劈頭就一直逼問我,「為什麼會這樣子?」我耐心的把整個治療過程,還有可能的發生情形說明了一遍,其實我們也不知道,為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制,但秀美突然的心跳停止,卻讓我們措手不及,也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救,並且盡量補足我們可以修復的地方,期待狀況穩定,能夠讓她存活下來。妹妹珮玟倒是非常冷靜,她聽完我講的話後跟我說:「郭醫師,媽媽那麼相信你,我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人,我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心,也請你要注意保重身體。因為你不能累倒,你一累倒,媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息,這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話,我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。時間過得很慢,每一分、每一秒,我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定,血壓沒有什麼變化,倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠,累到閉一下眼小睡一番,夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程,到底什麼地方我們沒有注意到?決定打開後腹腔找出真正的出血點我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化,深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候,最重要的搶救時間點若錯過了,可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量,我覺得真正的出血點還是沒有止血,再加上大量的出血以及大量的輸血,使得全身的血液凝固因子不足, 這時候最重要的是趕快找到出血點,加以止血。而這個手術必須打開後腹腔,而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的,要止住出血點,就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好,從手術病情變化、心跳停止之後,到現在腎臟的尿都沒有出來,很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命,我們非得要下這個狠招不可。這是一個非常嚴峻的考驗,不論外科醫師如何決定,我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講:「如果我們不做這個手術,秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險,開進去把腎臟拿掉,找到出血點趕快修補,才有機會讓她不再出血,而且挽回她的生命。」這時秀美的先生不知道怎麼辦,女兒卻支持我,她說:「郭醫師,我們全家都相信你,你做的決定,我們會支持。縱使媽媽真的救不回來,我們也不會怪你,但請你在最適當的時候就去做吧!」其實在下這種決心的時候,我並沒有把握。我也跟外科李主任商量,李主任並不是很贊成這個作法。但他認為,如果我覺得該做的時候,他會支持,也會過來幫忙,真的有什麼狀況再做處理。我內心一直交戰著:做、不做、做、不做。心裡想著,萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血,很可能秀美就會死在手術臺上;萬一拿掉腎臟,找到出血點暫時止住了,可能秀美的身體狀況還是逐漸變差,最後依然挽回不了她的生命……開刀進去,我必須要負最大的責任。但是不開刀進去,難道救不回來,我就不用負責了嗎?這種抉擇對一位外科醫師,尤其是當初造成出血的醫師而言,真的是非常難以決定。當然,最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板,很快的開刀進去,隨後一塊塊的拿掉大棉紗,整理傷口內部,觀察繼續出血的部位。手術過後,我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復,尚不得而知。但救命要緊,腎臟壞了可以洗腎;而生命若沒了,就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息,秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我,她說:「謝謝你,郭醫師,我就知道你會做正確的決定,謝謝你救了媽媽一命。」此後,秀美還繼續在加護病房裡面觀察,腹腔內的引流血液迅速的減少,從每天引流出五、六千毫升的血液,剩下兩、三百毫升的帶血腹水,後腹腔的傷口復原的也很快,秀美的情況終於趨於穩定。「我都有看見你陪著我。」手術後第十二天,因為腹部傷口可以關閉了,所以外科李主任在最後一次進到手術房,將她腹部的傷口做局部的清創,然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉,太過於勉強的關閉腹壁,很可能會使筋膜再裂開,所以使用人工網膜做一個中置物,使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此,秀美的手術終於告一段落。在第一次手術之後的第十四天,秀美終於拔掉氣管插管,在確定血氧沒有問題後,終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊,看了很久。我問她:「你還記得我嗎?」她點點頭說:「當然記得你,我也知道這些日子來,你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著,我都有看見你陪著我,一直鼓勵著我。我就是這樣子,在你們的鼓勵下,堅持活了下來。」這一番話我不知道是真的,還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信,在旁邊陪著她的時候,她是有點反應的。有時候她的手指會動一下,有時候我在跟她講話的時候,她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉,或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧!延伸閱讀:「終於輪到我了,我是一個癌症的患者。」知名泌尿科醫師罹癌後體悟:歷經麻醉、切片...才意識到「生病」是如此痛苦書籍介紹與苦難同行:這些年病人教會我的事作者:郭漢崇出版社:發光體出版日期:2021/01/27作者簡介郭漢崇醫師,現任花蓮慈濟醫院泌尿部主任暨慈濟大學醫學院泌尿科教授、佛教慈濟醫療財團法人副執行長,為國際知名的泌尿醫學專家,排尿障礙治療的權威。在Expertscape專家排行中,肉毒桿菌素的治療位居世界第一。所帶領的團隊積極推動臨床、教學及研究,排尿障礙臨床暨研究成果豐碩,榮獲第二十二屆國家生技醫療品質獎銀獎的殊榮,讓醫療荒原花蓮,成為臺灣唯一、世界知名之排尿障礙治療重鎮。臨床尿路動力學經驗超過30年,發表超過550篇研究論文,編寫排尿障礙及尿失禁相關之教科書及單行本超過20冊,如《功能性泌尿學》、《臨床泌尿學》、《實用尿路動力學》等,也撰寫醫療科普及醫療人文書籍如《尿尿小事學問大》、《涓涓人生》、《上人與我:那些年我們在慈濟的日子》、《這些年我們一起寫下的故事》等。延伸閱讀: 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