2020-07-29 醫聲.數位健康
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2020-07-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/新手談「醫病溝通」藉由醫病關係的建立 幫助病人更省力達到理想生活
【編者按】今年四月我們曾以「病人與醫師的由衷之言」為主題,刊載一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,娓娓道出病人所受到的委屈,想不到因此引起一位關心這議題的學者霍教授幾個月後的回應,因此我們再度以「醫病關係」為主題,除了刊登這篇回應以外,也登載一位醫學生最近在門診實習後分享他對「醫病溝通」的深度反思,同時也轉載醫病平台一周年時,於「民報」所發表的「介紹『醫生』這幅名畫」。希望這星期透過這三篇由不同角度探討醫病關係,可以使大家對這重要的議題有更深入的認識。臨床實習有個重要的環節就是跟著醫師看門診,在門診中可以看到許多疾病初期的表現,以及學習醫師如何跟病人解釋病情及討論治療計畫。在跟過不少老師的門診之後我自己也開始思考,有一天我會有自己的門診,我應該要怎麼樣面對病人?這其實真的是一門藝術,有些醫生對病人非常兇,非常專斷,但是他可以很有效率的幫病人作決定,降低病人做出對自己不利決策的可能,但是這種「父權主義」(paternalism)」在現今強調病人自主及共享決策的社會已經漸漸不受到認同,但是在門診那樣短短的時間要如何在體諒病人情緒的同時,盡可能地將重要的醫學資訊傳達,然後幫助病人做出最好的決策,這是非常困難的。這讓我想到Eric Fromm非常有名的一本書「逃避自由」,裡面提到:「因為個體相信透過權威的秩序或是經由權威管理,可以取消自由選擇的內心衝突,以減緩本體上的焦慮不安。個體透過納入自動性機械模仿的團體規範,以減除自由選擇的焦慮,或生成群眾服從的新權威主義代理人模式,以逃避自由的不確定感,或是透過自我貶抑的低度自尊與自我詆毀的方式來逃避自由。」在我們不斷強調「自由」跟「病人自主」的同時,我們很有可能創造出新的恐懼,那個恐懼就是「自由」本身,我們藉由提供了病人「自由」反而更加創造了他們轉而依賴權威的驅力。醫生都自認為已經完整的解釋了各項方案的利弊,但是病人真的了解嗎?病人真的有辦法作決定嗎?我們要怎麼消除病人忍不住想要把這個選擇權交給權威的衝動(不管是神、懂醫學的親戚或是醫生)?我自己的答案是在給予任何所謂的「自由」之前,非常關鍵的一步是要先營造出一個沒有顯著權力落差的溝通環境,醫生的確擁有較多專業知識,但病人擁有自己身體至高的自主權,在這樣的關係之下最理想的互動應該像是同事或夥伴一樣,彼此協助完成一個目標。要創造出這樣的氛圍(ambience)可以從兩個方向著手,第一個是「賦權」(empowerment),這件事在東方社會尤其困難,我們的文化崇尚團體,崇尚「為了家奉獻」,我們把個人權益擺在很後面,在這樣的文化框架下面病人看似自己做的決定,真的是對病人自己好嗎?在我們沒有完全的讓病人覺得被賦予決定自己生活的權力之前,我自己覺得交付任何選擇給他們都是不負責任的。但是這樣的賦權非常困難,我們要怎麼樣真的讓病人知道他道德跟實務上都有責任、有權力作一個完全對自己著想的決定呢?我自己也沒有很好的答案。第二個方向是「資訊的不平等」,只要有任何的未知就會創造出不確定感,而人類最討厭不確定與未知的事物,因此人們常常會想要保持現狀,因為現狀對我們來說是最熟悉的。我常常覺得醫生花了非常多時間解釋疾病跟治療的利弊,但是很少很少有醫生問病人一個簡單的問題:「您能不能跟我重述一遍我剛剛跟您講的話?」或是「您可不可以跟我說說看,如果您回去要轉達我剛剛講的給您的家人聽,您要怎麼說?」我自己在跟幾個病人解釋過以後都試著問了這個問題,結局是我發現病人真的能夠理解的頂多就是五六成(而我們往往以為病人說他們聽懂了就是八九成懂了)。對於學習來說,真正理解一個觀念的判準並不是選擇題會選或是老師問有沒有問題說沒有,而是能夠用自己的話轉達給別人聽,或是把另外一個人教懂。我們太習慣跟醫學專業,或是學測指考非常高分的人相處,我們根本不知道我們的語言跟一般人相去多遠,不過當我真的聽到病人重述了自己的理解之後,我就比較能知道他們的理解與背景知識,讓我能夠進一步的補充,或是根據他的回應想一個比較能夠契合他們生活的例子。坦白說以上這兩點真正能夠構築出有意義的醫病互動關係的要件在門診的條件之下非常困難,醫生可能也沒有足夠的誘因與時間去訓練自己怎麼樣把一個困難的疾病解釋到一個小學生都能聽得懂,如果成為一個獨立的醫師之後,我自覺可以勉力做到的就只有一小部分的賦權了,我希望能夠在有限的時間向病人傳達出我是來幫忙的,而病人握有他生命、身體、及生活的最終決定權,我的職責就是當個顧問,建議他如果要達成這樣的目標,站在我的角度我覺得怎麼作比較好。曾經我覺得醫生是個「修復者(fixer) 」,藉由權威跟專業知識將病人「推向正軌」,後來我覺得醫生是個「療傷者(healer) 」,藉由醫病關係的建立,療癒病人,但漸漸的我覺得醫生可能就只是個「推進者 (facilitator) 」,藉由我們的幫忙,讓病人能夠更舒服、更省力的到達他理想的生活,僅此而已,而光把這件事情做好我認為就是一件值得驕傲的事了。
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2020-07-29 該看哪科.婦產科
運動男喜獲麟兒 感謝當年罹癌時醫護提醒他凍精
罹癌非人所願,但面臨癌症衝擊時,癌友往往只想到治療,難以事先規畫生育。今年40歲的傳勇,八年前、新婚才九個月,發現慢跑時會喘、脖子腫大出現淋巴,看牙醫後牙齦持續出血,到醫院抽血檢查發現罹患白血病。他接受化療後復發,所幸後來骨髓配對成功,移植後恢復健康。但由於白血病治療影響生育能力,傳勇說:「還好當時有冷凍精子」,治療前接受生育保存,今年3月喜獲麟兒。癌症希望基金會日前針對179位育齡癌友進行調查,了解癌友對生育想法、罹癌後決策經驗、所需幫助等。結果發現,6成癌友完成治療後不排除生育,且有1成癌友對療前生育決策感到後悔;另外,因隨著醫療進步,台灣近6成癌友存活率超過5年,癌友的生育權愈來愈被重視。為使有生育需求癌友獲得協助,基金會設計「癌友生育健康資訊平台」,與國健署、七大醫學會合作,以衛教資訊、癌友經驗、決策輔助等三功能,呼籲病友主動查詢、癌症醫師主動告知,生殖醫師主動說明,讓育齡癌友接收到完整的生育保存資訊,面對生育議題。29歲的伶伶在2018年發現喉嚨不舒服、吞東西有異物感,醫師檢查發現喉頭有不明腫塊,到醫院做切片化驗確診早期淋巴癌。當時她剛新婚兩周,得知罹癌大哭了好幾天,但本身是護理師的她,決定勇敢面對疾病。因此她和主治醫師討論後續生育問題,並花一個月凍卵,之後開始治療,幸好老公、家人都陪在身旁支持,2年多來已完成6次化療及17次放療,身體也調養得差不多,近期開始準備生育,也到癌希的資訊平台諮詢。癌症希望基金會董事長王正旭表示,可能攸關生育的癌症族群包括乳癌、婦癌、血癌、淋巴癌與睪丸癌,一年估計約影響7000人,其中乳癌育齡癌友人數最多,一年約有4000人。研究顯示,癌友罹癌前生育意願最高,治療時跌落谷底,治療後生育意願隨之提升,且治療後每7位就有1位想嘗試懷孕,1成癌友後悔療前生育決策,包含癌後生育意願、醫護討論未被滿足、療前未做生育決策、生殖科介入低、後悔接受癌症治療等,另也有4成癌友表達生育保存相關資訊非常不足。基金會在聽到癌友需求後,花了約一年時間建構該平台。他說,該平台提供最完整的生育衛教資訊,還有癌友現身說法的經驗分享,及協助病友釐清生育意願與風險,掌握跟醫護溝通,幫助決策。過去很多人罹癌後,都是想趕快把癌症治好,但卻常忽略生育的問題,加上育齡癌友過去因為資訊討論不足,使生育決策面臨困難,該平台建立後,有助病友認識、思考生育健康的議題。衛福部國健署長王英偉指出,許多病人進入診療間時因為緊張、患病心情沉重等各種原因,經常會詞不達意,無法經自身病情有效傳達給醫師。為達到醫病溝通效果,國健署委請學術單位設計民眾診療提問單,讓民眾掌握其他病友提出的問題,也分享病友的經歷,這些提問單目前都設計在國健署「健康九九」的App中,民眾可多加利用。●癌友生育健康資訊平台專區: https://fertility-ecancer.org.tw/
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2020-07-27 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病關係的異化 能否多一點點的同理心
本篇回應醫病平台/希望日記——能否多一點點的同理心【編者按】今年四月我們曾以「病人與醫師的由衷之言」為主題,刊載一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,娓娓道出病人所受到的委屈,想不到因此引起一位關心這議題的學者霍教授幾個月後的回應,因此我們再度以「醫病關係」為主題,除了刊登這篇回應以外,也登載一位醫學生最近在門診實習後分享他對「醫病溝通」的深度反思,同時也轉載醫病平台一周年時,於「民報」所發表的「介紹『醫生』這幅名畫」。希望這星期透過這三篇由不同角度探討醫病關係,可以使大家對這重要的議題有更深入的認識。「異化勞動」(alienated labour),在哪個工作上的位置都可能發生但面對的是一個人,而非「一塊肉」的醫護人員的勞動異化所產生的殺傷力,在「勞動現場」上特別原始、赤裸和殘酷。每個人,理論上,都該對自己的勞動狀態及因勞動而產生影響的社會關係有所警覺。但警覺之後又如何?通向哪裡?尤其西方國家的醫療人員常見的罷工,在戰後的台灣社會簡直如鳳毛鱗角般地太罕見。忽然想起在法國的尋常看診經驗一般人最常看的是一般科醫師(médecin généraliste)的診所;應該就是台灣的家醫科。進入診所時,通常室內會有一個獨立的候診區,裡面有書報雜誌或兒童玩具,大家安靜等待,印象中從未看過有發出嘈雜聲音的電視設備。待輪到的患者進入診療室時,醫生的桌上常會擺著一缽或一罐使醫病關係輕鬆些的糖果。在醫生聽完患者敘述病情後,展開診療過程,之後在開藥寫藥單時,醫生就會一邊解說為何開這個藥,對治什麼問題,怎麼服用(所以時間累積下來,普通患者也累積了不少醫藥常識)。待診療結束,患者起身時,醫生也同時會起身,將患者送到診療室門口,打開門前,醫生會親切地和患者握手道別,有時也會講幾句安慰、勉勵的話。整個過程,不急不徐地,互為主體地「有—人—性」。但這種勞動狀態,在法國似乎也不只是在醫療現場。現在回想起來,舉凡從買高鐵車票、辦理居留證、上超市排隊結帳、電信公司或郵局排隊辦事、上銀行等等,只要事先已約好的工作約會,就算等候的人再多,輪到你時,通常都不會以「為了快速消化眼前個案以讓下一個個案快速繼續被消化」的方式進行,而是以「辦好這件事」的正常速度,讓剛剛可能等了很久的人得到滿意的對待。法國最被詬病的缺乏效率的官僚行政文化,可能也因非以營利為首的市場化,而較少發生囫圇吞棗、氣急敗壞、草率行事的狀況。但過猶不及,法國的問題是在另一種極端上,這裡就先不說了。台灣的健保制度美意,建立在醫療人員的血汗上。雖然去年住院醫師已被納入勞基法,一週連續工作時數不能超過28小時,但台灣沉痾已久的血汗醫療文化非經立法即可收立竿見影之效,還需要在整個勞動結構上做出大調整,路猶長。當一個醫護人員壓力大到連一句尋常問候或安慰病患的話都完全擠不出來,或已忘記患者跟自己一樣也是「一個人」,而把躺在病床上的對象看作「一塊肉」、「一件工作對象物」時,台灣醫療很「進步」這種讚譽,恐怕得跳開來,好好想想什麼是「進步」吧!
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2020-07-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」讀後心得
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。身為一位男性的婦產科醫師,與病人溝通的細膩度和複雜性要較其他科別大。溝通技巧的學習更是不能到進入臨床時才開始。曾自認在診間總能耐心傾聽病人的主訴,正確的診斷與治療,建立互信的病醫關係。而在醫學系畢業的第27年,因由這個案例讓我深刻反省,也悟出「 病醫溝通」真是一門永無止盡的學問。這是一位40歲個性開朗未婚女性,在美國完成大學至博士學位,未曾有性行為。回台灣後,和家人都是本院門診固定諮詢及健檢的病人。她在2018年8月因為不規則的月經週期及健檢婦癌腫瘤指數CA125偏高而求診,當時經期間隔為2至4個月,且通常超過10天才結束,但經血總量不多。CA125值升高到500多,正常值要低於35。安排骨盆腔超音波檢查,發現子宮內膜厚度稍微増加至12毫米,而建議病人在麻醉下經陰道行子宮內膜搔刮切片手術。執行此手術的目的是要確立子宮內膜是否病變,必須經過處女膜才能取得內膜組織。她也了解處女膜只存在於少數人舊觀念的象徵意義,而同意接受此一手術。不過隔天由母親陪同再回診間討論,希望先嘗試中藥調經,然後密集超音波及腫瘤指數追蹤。神奇的服用中藥後,一個月後超音波檢查及CA125指數是正常值28。於是她持續服用中藥且規律的間隔3至6個月回診,討論月經週期及症狀,也以超音波和CA125檢查追蹤。一直到2019年11月健檢,另外有二項腫瘤指數(CEA及CA199)也升高,進而安排胃鏡、大腸鏡及全身電腦斷層,懷疑子宮內膜及右側卵巢囊腫。此時再與病人和母親討論內膜切片的必要性,她們仍堅持先將中藥停止服用後再追蹤。當然疾病的徵兆並未再次改善,在2020年5月終於行診斷性子宮內膜切片手術,確診為子宮內膜癌。接著執行完整分期手術摘除子宮及兩側卵巢輸卵管,骨盆腔及主動脈淋巴腺清除術。目前術後化學治療中。假如在一開始看診能說服病人及母親接受切片診斷,就能及早開始治療得到最佳的結果。回顧這近兩年診治病人過程中,病醫溝通和互信究竟出了什麼問題?讀起最近黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出版,由丹妮爾·歐芙莉醫師著作的「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」(What Patients Say, What Doctors Hear)一書,重新思考如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話。歐芙莉醫師為紐約大學醫學院教授級臨床教師,行醫已二十多年。當她著手寫書時,曾徵求到許多病醫之間的故事,但她很快發覺這樣只是敍事,應從文獻研究尋找。紐西蘭學者莫根的研究是先錄下門診影像,之後立即對醫師及病人做個別訪談,並分別錄下訪談過程。審視三份影片後,最令人吃驚的結果是:醫師和病人不就是面對面坐著講話,怎麼一直以來,兩個人都不在同一空間?也就是說每個人的知識和經驗各是一片背幕,彼此交談時,都是織進自己那一片背幕,透過這片背幕過濾訊息。在整本書的十六個章節中,作者用活潑動人的筆觸,清楚說明乍看之下平凡又微不足道的「溝通」,才是行醫之道應有的核心。她在第五章「出於滿腔善意」,描述醫師常使出渾身解數,一心一意要讓病人配合醫囑。有些醫師會説之以理,動之以情,「推銷」配合服藥的好處;有些醫師對病人念念叨叨,曉以大義;有些會恐嚇,搬出一表串可怕的病症,要他們等著瞧;更極端的是,醫生告訴病人如果不聽話,就去找別的醫師算了。但正如大家所知(當過父母的人也都知道!),重複碎念一樣的事情,很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次,無視沒什麼好結果的事實。在第十二章「醫學術語何其多」,提到醫療場域中有太多行話,醫師必須彈性使用語言,並思索自己話語的效果,太多焦慮可能會令人難以招架。但適度的焦慮,得以協助病人更有效面對嚴重的疾病。英國心理學家奧頓説道:大家用詞習慣並不一致,童年、文化、家庭背景、所處情境各不相同。醫師了解的專業知識與用語,病人可能如鴨子聽雷;至於病人的症狀,醫師未曾經歷且每個人對於病痛的反應不一。另一方面,目前愈來愈多醫護人員傾向使病人感到滿意,部分原因是注重病醫關係中的人性層面,這是好事,但部分原因也是醫療業愈來愈關注商業層面,致力讓病人滿意,在候診區設置高檔咖啡店成了一線要務,這樣是否會帶來負面後果?醫師必須找到最佳撃球點,協助病人釐清事態的嚴重性,但不把他們硬逼到絕路。書中對於醫學生教育的部分,我也很有感觸。在醫學院裡,通常不會學到溝通、同理心、建立關係這類技巧。它通常被視為附加課程,被病理學、生物化學、外科、心臟科、產科及小兒科等主角,擠壓到邊邊角角,精確直接的科學才是醫師必須熟習鞏固的領域,而這些比較軟性的技巧嘛,就很理所當然被忽略。但是在醫學領域裡,傾耳聆聽是個永無止盡的過程。陪伴病人經歷這些艱苦萬分的時期,正是醫學最真實的原貌。作者歐芙莉醫師最後要強調的是儘管現代醫學著迷於尖端科技,唯一有力的診斷利器,仍是病醫之間的對話,透過對話,醫師才能知曉疾病大概的面貌。然而病人説的話與醫師聽到的話,通常是迥異的兩回事。病人總是很焦急的描述症狀,亟欲告訴醫師自己到底怎麼了;另一方面,醫師在時間壓力下,必須展現效率,在病人說話時,得同時處理不少事,通常就因此錯失關鍵。有統計提到醫師通常會在12秒內打斷病人說話,一點都不令人意外。她在這本「病人說了什麼,醫師聽到什麼?」書中,深入探討這個高風險的領域,並佐以最新的研究,訪問了學者、醫師、病人,藉此闡明重新把注意力放在對話上,將有助於提升健康照護品質。不論你是醫護的菜鳥或是資深如我,這本書內容都值得細細咀嚼,推薦給所有的醫師、未來的醫師、以及想了解行醫之道的人。
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2020-07-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫生就像是鎖匠 解開病人深鎖的心防
【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」,由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生,由不同角度寫出他們的學習心得:一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因,但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安;一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對,之後學到的應對之道;一位分享他如何透過自己的觀察,而找到與病人溝通的「鑰匙」,打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述,可以感動社會大眾願意讓學生參與照護,使他們早日成為良醫。「他又來了喔,好麻煩!」護理師們聽到張先生又來住院低聲抱怨著,二十三歲的張先生有著先天性的腎臟疾病,腎臟的缺損導致身體蛋白質不斷的流失,每一兩個月就會因為下肢水腫進來住院打白蛋白。血氣方剛的他很不喜歡與醫護人員合作,常常造成病房不少困擾,一聽到剛來的我跟學姐要去接這個病人,護理師們紛紛搖頭要我們多注意。到了床邊,只見張先生穿著黑衣黑褲,手腳佈滿刺青,一邊抖腳一邊玩著手機,頭也不抬,聽到我們的自我介紹何解釋來由後,就冷冷了落下一句「我常來啦你們不要管我」,我們問了什麼問題張先生都故意講得顛三倒四,甚至對學姐講出近乎不恰當的語句。沒辦法詳細的詢問病史,他也不願意掀開衣服讓我們作身體檢查,喪氣的學姐悄悄的嘆了口氣,向我使了個眼神,暗示著就這樣吧我們也作不了什麼。無數次的住院裡,他的病歷幾乎沒什麼改變,一方面可能反映著他的症狀沒有改善,一方面也透出醫護人員在與他建立關係時的挫折。每個人的身心外圍都上著一把鎖,裡面藏著不明就理的疼痛、藏著不願傾訴的哀愁,做為醫生的我們就像是鎖匠一般,要在很短的時間內就認識這把鎖,並且制定精準的策略,解開疾病的枷鎖,探查身體最深處的異常 ; 更重要的是解開病人深鎖的心防,試圖溫暖他們負傷的靈魂。這世間的每把鎖都截然不同,做為鎖匠的我們需要熟稔與人相關的所有知識,從生物、心理到社會,由內而外地、透徹地了解何以為人,才有可能推敲出一把精良的鑰匙。「所以你是刺半胛嗎?」看著他手臂的刺青,我靈機一動,冷不防地丟出這句話。從他的衣著與刺青,不難推測出他應該在社會上有些經驗,而許多這樣背景的人是很喜歡談論自己的刺青的,雖然對於刺青文化只有基於好奇非常粗淺的認識,我心想這可能是個切入點,半胛是亞洲一帶較為特殊的紋身方式,通常是從手肘以上刺到前胸,也許可以藉由討論他的刺青讓他至少把衣服掀起來。只見他第一次放下手機抬起頭來打量了我們,剽悍的臉上透出不願被人發現的得意。「當然是半胛啊!」他酷酷地應道,我笑著說哇這麼帥,那胸前的借我看一下,他才有點難為情的掀開來,原來胸前的刺青還在畫線的階段,可能是因為愛面子才不太願意讓我們看。一邊迅速的做身體檢查,我一邊繼續跟他聊著,才知道原來張先生之前在酒店當幹部,因為腎臟疾病實在無法負荷這樣的生活方式最近丟了工作,他自己也不知道還能怎樣生活下去,張先生難得透出了淡淡的憂傷與無奈。「啊隨便啦,我要下去抽煙,欸醫生抽煙嗎要不要一起?」我笑了笑,說抽煙對身體很不好,少抽一點,隱約間聽到了鎖頭漸漸鬆開的聲響。
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2020-07-02 新聞.元氣新聞
哪些院所100%用差額醫材?比「比價網」更新的資料在此
有需要開刀的人,如果能在就醫前,對醫療院所使用自付差額特的比例有所了解,將有助心理建設和醫病溝通。健保署「醫材比價網」能查到各院在各種差額醫材的使用情形,但僅更新到五月,且欄位名稱未給定義、網路資料和下載資料內容互相矛盾,對民眾幫助有限。其實「健保資料開放服務」網站也可查使用現況,而且每天更新資料,可惜這網站並非設計給民眾查詢,一般人難以運用或理解。台灣醫療改革基金會副執行長林雅惠表示,民眾會認為健保署的比價網是具有高度公信力的參考指引,正確性、易讀性、即時性,都是應優先做好的,目前都還有很大改善空間。舉例來說,已陸續有資料被發現是錯誤的,例如價格多打一個零、同一份資料下載的內容和網路上的內容互相衝突,顯示健保署並未確保資料正確性,使比價網參考價值大打折扣;資料中有些欄位是專有名詞,也沒有給名詞定義,民眾看不懂數據意義。「健保資料開放服務」網站7月1日更新的資料顯示,人工水晶體在各級醫院用健保品項的比例平均是5成,在基層診所用健保品項的比例平均是62.4%,17間診所是100%用自付差額品項,其中高達10間在台北。心血管方面,冠狀動脈塗藥支架在醫學中心用健保品項的比例平均是25.1%,區域醫院42.3%,地區醫院41.8%,其中有一家區域醫院和四家地區醫院是100%用自付差額品項。人工心律調節器,醫學中心用健保的比例是56%、區域醫院51.6%、地區醫院33.3%,其中一家醫學中心、五家區域醫院、三家地區醫院100%用差額品項。用於股骨骨折固定的加長型伽瑪髓內釘組,醫學中心用健保比例平均為32%、區域醫院31.3%、地區醫院20.2%,其中六家醫學中心、八家區域醫院、八家地區醫院100%用自付差額品項。至於人工髖關節,醫學中心平均67.7%用健保品項,不過其實是有一家醫學中心100%用差額品項,拉高了平均,其他醫學中心都只有用差額品項的比率都只有兩、三成而已。區域醫院72%用健保,只有一家區域醫院100%用自付差額;地區醫院59%用健保,兩家地區醫院100%用自付差額。水腦症需要用的調控式腦室腹腔引流系統,健保品項使用率已經不高,醫學中心是14.5%、區域醫院12.2%、地區醫院僅8%,當中高達11家醫學中心、33間區域醫院、8間地區醫院都已經100%用自付差額品項。林雅惠表示,健保一直比較關注新給付的部分,但對於已有給付的部分,則很少重新檢視。應該要從上述這類使用率極低的健保給付項目開始檢討,可能要重新分配給付的內涵,並且審慎評估將自付差額品項納入全額給付的財務可行性。
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2020-07-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫病溝通!化解病人負面情緒的教戰守則
【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」,由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生,由不同角度寫出他們的學習心得:一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因,但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安;一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對,之後學到的應對之道;一位分享他如何透過自己的觀察,而找到與病人溝通的「鑰匙」,打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述,可以感動社會大眾願意讓學生參與照護,使他們早日成為良醫。病人A:「唉,開完大腸直腸刀,體重一直掉,我這樣要怎麼辦,開刀前好好的,現在變成沒生活品質,甲醫師怎麼都不處理,什麼也沒說,哪有醫師這樣的」 病人A患有大腸直腸癌,上個月剛做完低前位切除手術、經肛門全直腸繫膜切除和小腸造口,術後發生電解質不平衡和體重下降,目前在腎臟科追蹤和到院打點滴一周。醫學生是醫院裡最沒有架式、是醫護人員中最底層的生物,也因為如此常常病人把他們不敢跟主治醫師說的抱怨一股腦都丟到我們身上來,面對這些抱怨我們該如何應對?本文是最近在醫學生個案討論會提出與主治醫師討論後整理出來的學習心得。病人A可歸類為對當下主治醫師的抱怨,面對這樣的對話,當下可能會不知道說什麼,是要否定說「主治醫師沒有錯,開完刀本來就會這樣,是正常的」,還是要附和說「我們也覺得主治醫師沒有解釋清楚」,我想這兩個答案都不對。常常病人有了病痛,只是想要找到一個稻草人讓他發洩情緒,即使是正常的預後情形,病人也會牽拖到醫療照護上,這沒有不對。當一個病人生病五次,你問他說哪一次生病最痛苦,他會說這次,當下的情緒會遮掩住過去的事實。最好的答案應該是在讓病人發洩後能夠回憶起過去的事實,以下將介紹兩個答覆SOP。第一個口訣是EVE,是衍生自身心科和心理學,給較喜歡像內科醫師那般循循善誘的醫學生採用,EVE分別代表Empathy/Validation/Elaboration和Exploration,以答覆病人A為例:1.Empathy病人說體重一直掉,就先附和說「這樣一定很辛苦齁」,讓病人覺得你有put yourself in his shoes,有被了解的感覺。接著是使出乾坤挪移之術,反問說「那你在家都是怎麼吃的」,把主觀的情感(甲醫師怎麼都不處理,什麼也沒說),轉化為客觀的事實(出院後的飲食情況),如此帶領病人走出他的情緒枷鎖,走向一起思考解決辦法的道路上。2.Validation接著,稱讚的說道「這麼辛苦,但是你還是願意跑過來打點滴」,讓病人肯定自己,讓他知道自己跟醫護人員有一起在幫忙解決他的痛苦,沒有人放棄他,他自己沒有,醫護人員更沒有。現在需要的就只是等待與耐心,等待時間讓身體自行修復。3.Elaboration和Exploration「除了體重下降,還有什麼其他的困難嗎?」確認病人所擔心的真的是體重下降嗎,還是另有隱情,如果我們搞錯方向,就沒有解決到病人問題了,所以一定要確認。確認完畢後,最後引導病人think aloud,不是不說出來,更不是光說不練,而是藉由反覆的說出來,來與我們一起想出改善的方法。在進行以上三個步驟時,要注意適時的抽離。事情對人的影響是與距離成反比的,離得越近,病人就越能支配我們的心情,減輕和擺脫其影響的辦法就是尋找一個立足點。單純的陪病人一起笑一起哭只能做到陪伴,唯有適時的抽離才能做到帶領病人走出單行道。如果比較外科個性,或是不避諱的認為醫師安慰病人說到底就是話術的醫學生,這邊建議第二個教戰守則,SOP是「先聽→回顧→轉移話題→讓病人自己說服自己」。其中的關鍵是「邏輯」,讓病人自己發現自己的矛盾,進而化解病人對醫護人員的抱怨。1.先聽先讓病人講,一方面確認病人最在意的點,另一方面也是真正關心病人、跟病人站在同一陣線上,就如同以上EVE中的Empathy。2.回顧回顧當初醫師所講的,醫師在術前病解一定會說到手術的風險、後遺症、術後會面臨的狀況等,以大腸直腸手術來說,後遺症包含接口滲漏或是營養吸收不良,前者嚴重者需要重新開刀縫合和引流,後者會導致體重下降和電解質不平衡,所以說術後現在病人A所面臨的問題,在術前甲醫師都有跟病人A說,只是他忘記或是當時不在意,這時候就要反問病人:「當時候醫師是不是有跟你說手術的風險和後遺症?有哪些?那你現在遇到的是不是那時候有說的?」當病人發覺這些都是正常手術後會發生的情況時,就會自覺抱怨是無解的,錯更不是醫師的錯。3.轉移話題當你與病人陷入回顧後的尷尬時,就可以開始轉去較輕鬆、不要再談醫病間緊張關係的話題,一樣將主觀的情感,轉化為客觀的事實。4.讓病人自己說服自己當做到以上三個步驟時,就可以讓病人自己發現自己的矛盾,醫師當初有講過但是我沒注意聽,如此就進入最後一個步驟,讓病人自己說服自己。最後,可以以鼓勵和祝福病人作結。除了以上教授的兩種方式,如果是長期照顧的住院病人,「找到一個會讓你愛上那個病人的理由」可以讓你對病人的態度改觀,舉個例來說,有個病人都不講話,住院後不管是醫師或是護理人員詢問都只是簡答,有天有個醫學生下定決心要改變這一切,坐到這位病人的床沿,一個個問題問下去「你喜歡電玩嗎」、「你喜歡大自然嗎」、「你喜歡吃美食嗎」……最後問到「你喜歡跑步嗎」,他終於說「是」,再問下去才發現他是世運的田徑國手,這位醫學生便跑去跟整個護理站說,之後大家就都來朝聖,這位病人發現大家怎麼都變得這麼熱切,怎麼都跟他聊他所愛的跑步,這位病人就從此變得多話了。最後,要注意的是面對病人時,有兩個要忌諱的點。一是「絕對不要認為自己只是個醫學生,不能做到什麼事,而逃避病人」,當病人開始抱怨,學生該轉化自己的心情為「太好了,機會來了,該好好練習溝通技巧!」,有太多太多,這些在醫學生時期的訓練將讓你比同儕在未來與病人想處的更好、醫療糾紛也更少。二是「絕對不要盲目地為醫界辯護,這只會讓病人產生醫醫相護的觀感」,面對他人在損害同行的名譽時會不以為然、甚至義憤填膺的為同行辯解,這很自然,但這只是更加深醫病之間的鴻溝。溝通就是要放下原生立場,試圖了解對方為何會有這般強烈的情緒,而透過傾聽了解,才有可能化解病人的負面情緒,如此才能維護良好的醫病互動。
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2020-06-29 新聞.杏林.診間
醫病平台/實習醫師細心的陪伴並說服阿嬤治療 感動病人家屬
【編者按】這星期的主題是「醫學生的臨床學習心得」,由三位剛走入醫院接觸病人與家屬不到半年的醫學生,由不同角度寫出他們的學習心得:一位關心病人而竭盡所能勸服病人與家屬接受進一步的檢查找出病因,但卻因為發現是無法治癒的病而引起了自己內心的不安;一位因為病人抱怨別的醫師一時不知如何應對,之後學到的應對之道;一位分享他如何透過自己的觀察,而找到與病人溝通的「鑰匙」,打開與病人溝通之門。希望這些赤子之心的描述,可以感動社會大眾願意讓學生參與照護,使他們早日成為良醫。阿嬤今年八十出頭,是我在一般內科照顧的病人,她雖然只念到小學、不太識字,卻辛苦拉拔三個子女長大,兒女們不僅事業有成,其中一位還在海外深造;她辛苦一生,腰板總是直挺挺,不管去何處都要擦上指甲油,把自己打理得整整齊齊。堅毅的她十分倔強,不太願意聽從別人的指示而改變自己生活的方式,幾年前心肌梗塞合併肺水腫,心臟科醫師好說歹說才把她請進導管室,在冠狀動脈裝上支架;這幾年雖然慢性腎臟病已經到了第三期,老伴早已不在身邊,還是不願勞煩事業成功的子女,堅持自己打理生活,每天上市場買菜、做飯給自己吃。長久以來,阿嬤還有黑便和貧血的問題,她的心臟科主治醫師建議她接受進一步的腸胃道內視鏡檢查,她說,年紀一大把了,不用檢查那麼多啦!她總是固執地說,只不過是大便比較黑而已,一定是因為比較愛吃菠菜,不用擔心,而她的子女心疼阿嬤,從來沒有強迫她接受侵入性的檢查。兩週前,阿嬤因為一個月以來腳越來越腫、走路就會喘來醫院調整利尿劑。阿嬤住院的那天晚上,剛好是我值班,在我問完詳細的病史,正準備離開病房寫住院病歷時,阿嬤的大女兒叫住了我:「阿嬤可以不要給實習醫師看嗎?」她略顯尷尬地對我這麼說:「不是嫌棄你們的意思,以前阿嬤也給實習醫師照顧過,只是現在她年紀大了,怕實習醫師進來都要做很多次身體檢查,問很多問題,阿嬤身體吃不消,她需要更多休息。」在主治醫師解釋了教學內科的種種好處之後,大女兒才勉強接受院方的安排。後來,我們稍微調升了利尿劑的劑量,三天後症狀緩解便順利的出院。沒想到才過了一個禮拜,阿嬤腿又開始越來腫,連在家裡從客廳走到廚房都會喘不過氣,體重更以每天半公斤的速度往上升,這些跡象在在暗示阿嬤的心臟功能逐漸下滑,導致過多的體液積留在身體各處無法回流,漸漸累積而成上述的症狀。住院以後,在靜脈注射利尿劑之下,阿嬤的腿逐漸恢復原來的樣貌,走起路來也輕鬆許多。「終於要好了嗎?蹛院好煩。」阿嬤這麼說,醫療團隊囑咐再觀察一個週末,若無異狀便能快快出院。沒想到就在星期六,阿嬤突然多次的低血壓,排便不僅如髮色般黑,還帶有鮮血;到了禮拜一,不但面色蒼白、虛弱無力、體重再度回升,原本已恢復正常的雙腳,又變成兩根白白胖胖的大蘿蔔,血紅素從原本的8.4掉到7.6。很顯然,嚴重的消化道出血,讓原本已功能減損的心臟承擔了更大的負荷;而早已衰弱不堪的腎臟,因為血液灌流的不足,腎功能更是逐漸下滑,打進去的利尿劑再也沒辦法逼迫腎臟排出更多的水分,最後,阿嬤只會越來越腫、越來越喘,緊急的輸血也只能暫時改善症狀。主治醫師建議做胃鏡,把消化道出血的原因查清楚,好一勞永逸地解決阿嬤的問題。阿嬤一聽到胃鏡、吞管子,平常冷靜、堅毅的臉龐馬上皺成一團:「我毋愛做胃鏡,我會驚。」主治醫師正要開口,阿嬤就握住了主治的手:「你毋愛逼我,我真之會驚。」阿嬤的小女兒、我、還有整個醫療團隊面面相覷,主治無奈的拋下了一句:「好吧!我們明天再看看。」便離開了病房。那天以後,我每天都花半小時以上與阿嬤聊天,台語不輪轉的我,努力地用我屈指可數的台語詞彙跟阿嬤解釋要做胃鏡的來龍去脈,從腸胃道出血對整個身體的影響、不解決的話徒增的住院次數與天數以及頻繁的輸血、胃鏡的必要性,到無痛胃鏡的舒適性。當我流暢自信、滔滔不絕地講解腎臟與心臟為何因為失血會逐漸衰竭時,我忽然發現小女兒的眼眶不知道什麼時候已經浸滿了淚水,我一時語塞,心想,我剛剛是否在為我對醫學知識的掌握而感到驕傲,我是不是在期待病人稱讚我學識淵博、病解明晰,是一位成熟的醫師?我居然沒有想到,我所謂邏輯嚴密的clinical reasoning,描繪的卻是一個活生生的人荊棘坎坷的末期之路,建構的不是漂亮的醫學論文,而是衰老、即將逝去的一家之主。那天,我只好草草結束查房,落下一句:「阿嬤,我明仔載閣來看你。」便落荒而逃。之後幾天阿嬤總是堅定的拒絕胃鏡,但學商的小女兒居然「久伴成良醫」,完全理解了複雜的醫學概念,開始用漂亮的台語加入說客的陣仗,做我的完美翻譯,我們一起坐在阿嬤的床邊,我用國語講一句,小女兒就用台語講一句。「阿嬤!你做完胃鏡,把出血的問題解決,就不用一直因為腫跟喘來住院喔!你要勇敢,我們都會陪你!」我信心滿滿的對阿嬤這麼說,阿嬤終於從毫無意願,軟化成一絲絲的搖擺不定,偶爾會說「好啦好啦」,小女兒對我使了個眼色,表示她會利用陪病的時間,盡量讓阿嬤做好心理準備。隔天,我向主治醫師報告,阿嬤態度轉變,或許有機會接受侵入性檢查,當我們來到病房,主治醫師跟阿嬤提起即將要安排的胃鏡,阿嬤卻依然一臉懼怕,她又緊緊握住主治的手說著:「我會驚……我會驚……」主治醫師快刀斬落麻,說別怕!就安排明天吧!第二天早上,當我要去阿嬤的病房,給阿嬤最後的加油打氣,正好碰見阿嬤躺在病床上,正要被傳送人員推去診療室。只見阿嬤哭喪著臉,嘴角低垂著好像把整張臉垮到了地板上,好幾天沒有輸血之後,又是一臉的蒼白。我湊近阿嬤對她說:「阿嬤,加油!你還好嗎?」阿嬤看都不看我,兩眼直勾勾的盯著天花板,說:「我攏予恁刣阿!」我正要開口,傳送就已推著床把阿嬤送入電梯,她躺在床上,一動也不動。那時我才知道,什麼叫做人為刀俎,我為魚肉。「 To cure sometimes, to relieve often, to comfort always. 」我心想,我應該是三者兼備了吧。等阿嬤做完檢查,發現潰瘍,吃個氫離子幫浦阻斷劑,她就會感受到relief & comfort了,我這樣說服自己。胃鏡報告出來得很快,相片裡在胃與食道之間有一坨腫塊,是癌症,通常要開胸把腫瘤切掉,以阿嬤的年紀與身體狀況而言是不可能的,她只能定期回來追蹤血紅素、輸血,最後可能會吞嚥困難,加上前述所有的症狀。下午我去查房的時候,是之前的大女兒陪著她,她在門邊聽主治醫師宣布壞消息,一把鼻涕一把眼淚;我硬著頭皮先進去病房與阿嬤打招呼,她的心情居然輕鬆了許多,笑咪咪地問我檢查結果怎麼樣。我想,她好不容易跨過了心理障礙做了我跟她說會非常有用的檢查,想必是如釋重負,然而我給了她relief和comfort,卻不能cure。我大概是騙了阿嬤吧!我騙了阿嬤,也騙了幫我翻譯的小女兒。我一廂情願的認為一定是一個可以簡單解決的上消化道出血的小問題,在廣大的鑑別診斷裡面,我把彩券簽在九成的診斷上,心裡隱隱約約的聲響,震動著、浮動著,會不會是癌症呢?不會是吧,未免也太倒楣了。阿嬤的髮型、穿著、表情,與我八十出頭的阿嬤出乎意料的相似,要是我治好了她的小問題,我的外婆一定會很驕傲,我也會很驕傲。我該不該跟阿嬤還有家屬道歉呢?我的導師曾對我說,成為一位名醫的路上,總是飄盪著許多冤魂,我們從來不會忘記那些成長的路上,作為我們老師的每一個病人。專科護理師告訴我,家屬不會想再回顧當初要不要讓阿嬤接受胃鏡的掙扎與痛苦,他們現在的當務之急是如何消化這個壞消息,還有如何告訴阿嬤這個壞消息;我去向家屬道歉,或許只是減輕自己的罪惡感,而不是紓解他們的煩憂。月底團隊輪換之際,我去向阿嬤道別,依然是大女兒隨侍在側,阿嬤依然不知道身體裡有一個腫瘤。阿嬤聽到我下個月會轉移到其他病房不再照顧她,一臉疼惜的用台語說著「可惜呢……」,阿嬤為我祝福,祝我以後一切順利能當個好醫師,還說我跟她的孫子年紀差不多,當我準備離開的時候,大女兒問是不是我說服阿嬤去做胃鏡,我心頭一緊,說是阿,就是我。「我就知道是你!妹妹跟我說阿嬤要做胃鏡的時候,我就問是不是陳醫師說服阿嬤講的,你總是很有耐心、很溫柔,每天都來關心阿嬤……」我有點不好意思。「我覺得有點對不起你,」大女兒接著說,「之前還說你們實習醫生會打擾阿嬤,我覺得你真的對阿嬤很好……」起身離開之際,我彷彿看到大女兒眼眶泛著淚,然而,說不定那只是視線模糊的我的錯覺。
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2020-06-15 該看哪科.兒科
新版兒健手冊今上路 新增粉紅卡、警訊題、視力表
過去25年來,台灣的孩子從出生開始就擁有一本專屬自己的「兒童健康手冊」,全台灣有600萬人都在兒健手冊的陪伴下成長。衛生福利部國民健康署今公布最新改版手冊,新增粉紅卡(新生兒篩檢和塗氟紀錄)、發展警訊題、視力檢查表。國健署婦幼組組長林宜靜表示,新版手冊已經發下去,即日起出生的寶寶都可望拿到。兒科醫學會副秘書長彭纯芝提醒,調查發現不到三成家長會先填好手冊再就醫,提醒家長務必先填好,診間溝通更順利。兒科醫學會副秘書長彭纯芝表示,新版維持健康手冊與衛教手冊兩本,根據家長意見將文字精簡放大,內容統整為寶寶健康記事、衛教資料、預防接種資訊等三大部分,也讓畫面更為美觀、便於紀錄。其中,預防接種最重要的「黃卡」內容更完整,延續到青少年的疫苗,並將「新生兒篩檢記錄表」與「塗氟紀錄」另外以「粉紅卡」的方式,凸顯出來。彭纯芝表示,新版手冊增列許多「發展警訊題」,是根據台灣本土實證新增具信效度的發展警訊,以紅字標記幫助家長了解此題意義不同。若寶寶在這個年齡仍做不到這項,就需要轉介兒科醫師去做檢查,兒科醫師視情況轉介兒童神經科醫師,進一步評估早期療育的需求,幫助孩子及時跟上。彭纯芝舉例,發展里程碑分為粗動作、精細動作、社會行為、語言等四大面向。如果孩子在四個月時,以手肘俯臥撐時,頸部仍不能維持直立,這是肌肉張力不足的警訊,應檢查孩子是否有低肌張力的問題,或是因為營養不足、幼時常住院等原因而稍微慢了些。六到八個月時,孩子應該要會翻身,如果照顧者習慣把孩子包緊緊、長時間抱著,孩子會因為沒機會探索而沒有發展出這項能力。手冊的紅字警訊提醒,也有助於提醒家長要去製造機會讓孩子嘗試,才能觀察孩子的發展。新版兒健手冊新增的視力檢查表,把「EC」兩個圖卡放進手冊,幫助家長可以直接在家裡,和孩子一起練習視力檢查的動作,幫助真正的視力檢查更順利。為了加強提醒,除了醫師需填寫的健康檢查紀錄增加紅色警訊(出生到兩個月內黃疸抽血,10個月到1歲塗氟,3-7歲接受眼科視力檢查)。彭纯芝說,過去由於手冊字太多太小,高達七成家長都沒有填寫健康記事,希望這次大改版之後,能幫助家長更配合填寫,幫助醫病溝通。國健署署長王英偉表示,家長務必把握七次兒童預防保健時程,帶寶貝進行檢查。現在健康存摺中有眷屬功能,家長就可以看到孩子所有的就醫和預防接種紀錄,國健署在今年底也會推出一個婦幼主題APP,會主動透過推播提醒各項檢查和預防接種時程。
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2020-06-14 新聞.元氣新聞
新制8月上路喊卡 自費醫材上限急轉彎
健保部分給付醫材收費新制引發醫界軒然大波,府院關切下,衛福部長陳時中昨天邀集各界代表舉行會議,會後表示,原訂於八月上路的政策暫緩實施,「沒有非要做不可」,兩個月內再開會討論,並優先檢視市場上醫材極端定價情形,致力讓「自費醫材比價網」介面更簡單易懂,幫助病人選擇。蔡英文總統昨晚再度透過臉書表示,為了促進溝通,以及找到更有效的解決方案。她相信,「對話、溝通才能化解歧見」,在多方討論下,一定能夠找到最妥適的方案,「讓醫病雙贏,讓台灣的醫療環境能夠向前邁進。」「優先檢視極端差價案例」衛福部健保署日前宣布八月起將針對八類、共三五二項健保差額特材訂定收費上限,避免同一特材在不同院所價差過大,引發醫界反彈。昨天與會者包括醫學會、醫院、醫勞盟、消基會、醫師工會等各界代表,約有數十名醫師表達意見,會議從下午三時進行至五時。陳時中會後說,會議中有人反映未被充分告知,將針對會議紀錄重新檢視,看有無需要被修訂檢視的;也會對極端情況和案例重新檢視,接下來是讓資訊公開更友善,讓民眾有好的醫病溝通平台。陳時中說,這兩個月先朝上述目標努力。「比價網不要搞得像仿單」被問及未來是否仍會執行?陳時中表示,「我們開放心胸,沒有非要做不可」,他說,對民眾而言,重要的是資訊要透明。政府不能讓「自費醫材比價網」介面搞得像藥物仿單,病人看不完且難以比較。現階段把大部分民眾關心的事項整理清楚,讓民眾一看就能選擇。會中專家輪流發言,眼科醫學會理事長劉瑞玲說,新制資訊出來後引起醫病緊張,健保針對三焦點人工水晶體的收費上限,訂定過程有疑慮,過去專家會議中並沒有共識,但最後新制仍訂出收費上限。中華民國心臟學會理事長黃瑞仁也於會中表示,過去與健保署開會被要求針對醫材分類、提出相關價格,但並不知這些資訊會被作為自付差額上限定價參考。「新制暫緩但不能無限期」不過,消費者代表肯定健保署新制,消基會秘書長吳榮達說,新制可暫緩但不可無限期,盼年底前上路。督保盟發言人滕西華表示,健保署甚至應該整理無上限價或分類爭議的醫材,如期於八月上路。昨天原訂為閉門會議,但醫勞盟理事長儲寧瑋以手機進行網路直播,被發現後遭與會者反對,陳時中裁示關閉直播。儲寧瑋提出臨時動議,要求全程錄音且記錄逐字稿。行政院發言人丁怡銘昨天說,政府樂觀看待這樣的溝通成果,相信對於降低民眾負擔及醫界良性發展有正面幫助。未來將活化既有平台,讓查詢更容易,也期待像App一樣方便使用。
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2020-06-10 新聞.元氣新聞
自費醫材價格不一 這個網站揭露全台醫院收費標準
醫療院所自費醫療器材收費紊亂,衛福部健保署優先針對「健保部分給付、民眾須負擔差額」的醫材祭出管理新制,匡列八大類352項醫材,訂出民眾差額負擔上限。至於「民眾全額自費」的醫材,健保署過去請醫療院所自主性地將收費登錄於「自費醫材比價網」,近期網站改版,未來醫療院所填報的收費金額若高於同業平均值,將收到提醒。台灣醫療改革基金會研究員邱珮文表示,醫改會肯定健保署對於民眾差額負擔醫材進行的改革,但憂心,訂定上限可能變相鼓勵原來收費較低的醫院再拉高費用。另外,醫材價值可能逐年走低,如果官方未設計滾動式調整機制,一段時間後,民眾負擔的價格可能仍居於高點。對此,衛福部健保署醫審及藥材組專門委員黃育文回應,以過去登錄於「自費醫材比價網」的261個健保部分給付醫材為例,高達八成九的品項定價高於健保署新訂定的新制標準;其餘一成一的品項,有的收費與標準相當、有的低於標準,日後的確可能發生少數院所將收費拉高到與標準相當的金額,「但至少,健保署讓醫療院所間的價差縮小了」。黃育文說,健保署每年會對於市面醫材進行價量調查,盡量讓同功能、同品牌醫材的價差落在一定範圍內,未來也將循這個機制,針對醫材自付差額進行滾動式的檢討與調價。除了「健保部分給付、民眾須負擔差額」的醫材,市場上還有「民眾全額自費」的醫材。邱珮文表示,全自費醫材價格落差大,病人無法判別一項醫材為疾病治療所必須、還是院所想推銷賺錢,建議健保署訂定自費醫材使用同意書範本,讓醫病溝通時能根據指引敘明療效、風險、副作用等,助醫病間的資訊更加對等。對此,黃育文回應,全自費醫材並非健保署管轄範圍,但因國內多數醫療院所與健保署有合約,所以健保署過去請醫院自主性地將全自費醫材的收費情形登錄於「自費醫材比價網」。部分醫院填具的醫材費用可能包括醫材加手術費用、部分醫院可能單單只有醫材費用,導致對外開價不一。有鑑於此,近期健保署改版該網站,設置警示機制,如醫療院所登錄的費用高於同業平均值,將會收到提醒,此時醫療院所就可回頭檢視自己的價格是否合理。至於是否考慮設置自費醫材的同意書範本,黃育文表示,病人經由手術使用醫材,過去醫事司已公布公版的手術同意書範本,醫療院所執行手術前,會參考官方版本、改良加入相關說明內容。因此目前健保署不考慮針對自費醫材另設計同意書範本。民眾屆時若想跨院比價,可透過健保署「自費醫材比價網」查詢。
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2020-06-09 養生.樂活人生
面對死亡,我們該學會什麼?ICU重症醫師陳志金:想做的事別等到以後
編按:家人過世了,心裡總是有懊悔和自責?早知道勸他別太累,早知道那天別出門,早知道多盡孝……太多的「早知道」,常拖著人的一生。被粉絲暱稱為「阿金醫師」的台南奇美醫學中心ICU(加護病房)主治醫師陳志金,投入重症醫療、看過無數生命消逝的經驗給的勸告是:「救病人,也要救家屬。」「讓醫師生氣,就是在跟自己的健康和生命過不去。就像車子開在高速公路上,乘客會想跟司機吵架嗎?」「喜歡關說、走後門的VIP,不只干擾醫療人員、浪費醫療資源,而且對自己幾乎沒有任何好處。」「護理師愛喝珍奶,不是上班太閒還可以訂飲料,而是忙到沒時間好好吃正餐。」這些幽默、犀利卻又不失溫暖的文字,都出自在奇美醫院加護病房(ICU)擔任主治醫師的陳志金之手。投入重症醫學領域18年,他不只在醫療現場搶救病危患者,更像一個傳教士,致力於促進醫病溝通、宣導正確醫療觀念,也為醫護人員的權益發聲。「醫病、醫人更醫心」,是許多同業對他的評價。走過SARS,決心投入重症醫療2003年SARS爆發時,陳志金是台大醫院胸腔內科的總醫師。因為SARS重症的肺部感染、呼吸道症狀等大多屬於胸腔科範疇,當台大醫院因為收治SARS病人一度關閉急診、非緊急手術暫停時,院內只剩胸腔科和感染科留守維持運作。一個人要活著,呼吸和心跳是最重要的。在搶救生命、和死神拔河的重症醫療領域中,不少ICU醫師都是出身胸腔內科背景,陳志金在SARS期間,親眼目睹病患甚至是醫護人員隨時面臨生死交關的無常,也讓他萌生了投入重症醫學的想法。「重症醫療就像是鬼門關前的守門員,是醫療手段的最後一道防線。」除了休假日之外,必須24小時on call(即使在假日,也可能因為緊急狀況而被call回醫院)的重症醫師,多年來陳志金的口袋裡隨時放著一張摺得小小的A4紙,上面記載著ICU病房裡所有病人目前的病況、注意事項,以備不時之需。醫病共享決策,減少後悔的可能投入重症醫療至今已有18年,陳志金說,在加護病房,無論再如何努力,平均10個病人裡會有2個人救不回來,「但這個20%的機率,對於失去親人的家屬來說,就是全部。」面對失去至親的痛,如何盡可能減輕家屬的遺憾和悲傷?陳志金多年來提倡「醫病共享決策」的觀念,從病人送入加護病房開始,病患、醫護人員和家屬,就是在同一條船上一起努力的夥伴。「過去醫生會問你『要不要做』某治療,你的選擇只有Yes or No;現在我們列出可能的幾種治療選項、明確告知不同方案可能會有的優缺點,並且先了解患者的『MVP』:What Matters(在乎什麼)、Value(價值觀)、Preference(喜好),這都有助醫師和家屬作出決定。」陳志金說。此外,在ICU加護病房,最常遇見的抉擇之一,就是是否要做氣切、插管維持生命徵象,或是要拔管放手。「這時候如果患者本人已經臥床昏迷無法表達,家屬之間就可能產生衝突。」陳志金觀察到,在家屬當中常會有一位個性特別強勢,習慣代表其他人主導意見,或是擔任和醫師溝通的「發言人」。陳志金的作法是:透過匿名線上問卷調查,了解每個家屬內心真正的想法,「如果講話比較沒分量的,醫師就會適時地幫他『代言』一下,盡可能在每個人(包括患者)的意願當中取得平衡點。」當生命無法挽回時,就不要再去想原因了當盡一切努力,仍然無法挽回病人生命的艱難時刻,陳志金的一句名言是:「救病人,也要救家屬。」陳志金的母親在他17歲時就因病離世,讓他對家屬失去至親的傷痛,更能感同身受。小時他家境困苦,體弱多病的母親等了2年,還是晚了一步,在手術前一天病逝。當時陳志金因為參加重要考試,想著隔天再去看媽媽,卻就這樣錯過了最後一面,始終是他心裡最大的遺憾。「當年我想找出母親離開的原因才立志從醫,直到我真正投入醫療領域,才知道很多時候,有些病人不是想救就能救得了。」陳志金感慨地說。他說,很多原本身體健康,卻一夕間突然倒下的病人,家人第一時間心情上無法接受,總想要歸結一個原因:是不是因為昨天吃了什麼?/是不是因為早上跟他吵了一架?/早知道我今天就應該去看他……面對陷入自責和悔恨的家屬,陳志金看在眼裡,說明病情時便特別補上一句:「很多心血管或腦損傷的疾病,事前都沒有預兆,也很難預防,事情已經發生了,我們就不要再想是什麼原因。」有一次他把這個觀念在臉書上分享,一個粉絲就私訊他說:「醫師謝謝你,因為這番話,讓我藏在心裡幾十年的糾結終於解開了,不再覺得是我害死了爸爸。」「追究責任對於病情沒有幫助,只會讓一個人更難受,甚至可能一輩子走不出來。」陳志金更鼓勵家屬們在親人臨終時,盡量完成他的心願,並完成「四道」:道謝、道愛、道歉和道別。「很多大半輩子形同陌路、甚至像仇人的家人,最後是在病榻前和解的。」陳志金說。團隊之間,也需互信與尊重不只是醫病關係,朝夕相處的醫護同仁,同樣需要團隊合作的信任和默契。陳志金在2005年來到南部重症醫療最具規模的奇美醫院,習慣了台大醫院的豐富資源和人力,他也曾經歷一段適應磨合期。「最初我出於求好心切的壓力,對於醫院裡很多事情都看不慣,然後會用自己的標準去要求別人。」當時陳志金經常會在員工留言板上批評院內事務,他開玩笑形容,自己以前就是「機車行老闆」,甚至有護理師因為覺得他太「難搞」,刻意排開出勤時段,避免接觸。後來陳志金參與「醫療資源團隊合作」(TRM)的種子教師培訓,才讓他學習到如何團隊合作的溝通技巧。「就像是在飛機上,氧氣罩一定要自己先戴好,才可以去幫忙別人。工作氣氛如果不好,那也會影響到團隊的工作狀況。」愛要及時!想說的話、想做的事別等到以後即使是身經百戰的重症專科醫師,多年來看遍無數來到加護病房的重症病患,有人幸運康復、也有人就此告別人世。面對生命的脆弱和渺小,陳志金如何調適自己的心情?「對於沒能救回來的病人,當然也是會難過啊。以前我會用吃來抒發壓力,但這就對身體不太好(笑),現在我除了盡量空出時間運動,另一個方式就是在臉書上寫文章。」除了抒發自己的心情,也因為想分享更多正向的醫病溝通和醫療觀念。近年陳志金在臉書寫下自己和ICU醫療現場的的點點滴滴,如今已經是擁有16萬粉絲的「網紅」醫師。「其實說穿了,就是一個轉念。寫下這些故事,若是有同樣遭遇的人看到了,或許就是可以幫助他們走出來的契機。」親人離世固然椎心,但在人生終點,如果可以盡量滿足當事人的最後願望,甚至讓家人因此重新凝聚感情,往後回憶起來也許就不會只有傷心,也可以有歡笑。「還是那句老話:愛要及時。想說的話、想做的事別再等到以後,現在就可以完成。」在生死懸於一線的重症醫療現場,「愛」仍然是最有效的處方。原文:面對死亡,我們該學會什麼?ICU重症醫師陳志金:想做的事別等到以後
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2020-06-07 科別.泌尿腎臟
洗腎由我自主:花樣年華洗腎,照樣工作出國
東部篇 遠距照護花樣年華洗腎 照樣工作出國吉娃斯 31歲╱洗腎11年:我要工作,生活經濟能獨立自主。21歲的花樣年華,吉娃斯卻被告知洗腎人生,還來不及掉淚,她開始一連串「救腎」行動,試圖抗拒、不願洗腎。吉娃斯說,她高中時就亂吃減肥藥,出社會後作息和飲食紊亂,先是出現連續頭疼、腰痛,後來身體水腫掛急診,查無原因,直到第三次急診才被確診尿毒症,緊急洗腎,自此開始與腎病博戰。吉娃斯洗腎迄今11年,曾歷經兩次腎臟移植配對失敗,或許是運動員出身,她樂觀、韌性十足,當醫師與她討論洗腎選擇時,她掛心的是「我要工作、我要獨立自主」。因此在醫病共享決策階段,羅東博愛醫院腎臟科主任陳俊達考量她年紀尚輕,有強烈的工作企圖,並且有很好的自我照顧能力,建議她採取腹膜透析,而這個治療選擇,也讓她省去從大同鄉山區到醫院的3小時車程。如今,吉娃斯在宜蘭部落擔任生態旅遊導覽,為自己換取到更彈性的生活與工作權。她也曾與腎友們到日本旅遊,留下難忘遊記。吉娃斯說,採用腹透的好處之一是可以機動從「機器洗」換「手動洗」,只要事先安排將藥液送到國外飯店,腎友也能在海外暢遊。陳俊達說,他有不少洗腎病患居住在山區或偏鄉,若年紀大的腎友選擇血透,當遇到颱風,就醫的路途就有風險。因此,對偏遠地區的腎友,若自我照顧能力好,或是照顧者願意支持,他多會鼓勵病患留「在地」使用腹透治療。即使有的高齡腎友行動不便,但外籍看護的語言能溝通,也能使用腹透。護理師李函穎主責吉娃斯病情,她透過雲端管理功能,便能透過手機檢視吉娃斯是否按時上機。若治療過程有異,也可從電腦或手機APP看到警示。陳俊達補充,這不僅縮短偏鄉就醫的距離,即使人在國外,也能透過雲端修改醫囑。陳俊達說,腎病照護系統主張「醫病共享決策」,醫護人員願意花時間和病患溝通血透、腹透或換腎等治療方式,希望病患接收充分資訊後再做出選擇,做出最適合的治療安排,不要過於倉促。 南部篇 偏鄉醫療自己「洗肚子」 免去艱辛洗腎旅程天光才開,那瑪夏鄉的老人家正準備下山展開洗腎旅程,說是「旅程」一點都不為過,因為上山、來到醫院、再回到山上,8到10個小時就過去了,更別說豪雨風災造成道路坍塌時,洗腎之旅就更困難。高雄長庚醫院腎臟科主治醫師鄭本忠手上就有不少居於偏鄉、山區的病患,老少腎友都有,「我建議他們採用腹膜透析,醫護人員透過雲端管理病況,用科技醫材克服交通問題。」鄭本忠醫師表示,考慮偏鄉與腎友需要舟車勞頓往返院所等問題,他通常會建議若符合兩項條件,一、仍有殘餘腎功能的病患;二、腎友本身具有自我照顧能力,或家屬願意提供協助者,應該優先考慮腹膜透析。但不可諱言,有些老人家聽到洗腎要自己來,難免擔憂安全問題,鄭本忠的醫病溝通經驗豐富,他會跟老人家溝通說腹膜透析是「洗肚子」,不是洗腰子,先為老人家卸除對洗腎的恐懼。鄭本忠說:「如果有一種治療可以在家做,那就代表這個治療是安全的。」接著透過專業衛教,包括指導病患與家屬了解居家透析,包括如何更換藥水步驟、清潔環境等,並配合電話或居家訪視服務,讓病患與家屬更安心。相較於血液透析一周要到醫院三次,鄭本忠說,不管是年輕人、上班族或是老人家,都愈來愈在意生活品質,腹膜透析的優點是不必勤跑醫院,例如在新冠肺炎期間,可以減少病患和家屬進出醫院的頻率,而像是南部有不少偏鄉、山區,可以善用腹膜透析雲端管理功能,幫助醫護人員及早獲知腎友的病況是否出現警訊。鄭本忠說,透析技術愈來愈進步,高雄長庚醫院的透析病患約有三成比率採用腹膜透析方式。除了上述提到的雲端醫療管理技術外,高長更引進「腎科植管」創新技術,結合腎臟科與外科醫療團隊,病患可在門診局部麻醉,將導管放入腹腔內,避免病患對全身麻醉的恐懼感,是治療新選擇。【透析深度專題】做適合自己的選擇,去想去的地方
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2020-06-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/感謝所有患者對醫學教育的奉獻 我們今天才能救更多人!
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得,這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題,分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解,而能積極參與醫學教育,幫忙台灣培育更多的好醫師。1996年6月,我在台大醫院血液腫瘤病房開始了我的實習醫師生涯,當時的我抽血技術並沒有很好,每次的抽血也都戰戰兢兢,因為大家都期許自己是個醫術高明的好醫生,但是血腫病房的患者歷經多次化療,抽血打針難度都高。有一次,一位五十多歲的女士,是位淋巴癌患者,因發高燒不退,必須趕緊抽三個不同部位的血液做細菌培養,我很順利的抽了前兩個部位,第三個部位卻卡關了。第一針下針,沒有回血,我心想糟了,瞄了患者和家屬一眼,患者正受著病菌肆虐折磨,又發燒又冒冷汗,表情痛苦,家屬則是表情焦慮又沉重的盯著我,又好像不敢說什麼。我趕緊定定神,找好部位下了第三個部位的第二針,結果,完了!沒有回血……我真是緊張得頓時冒出整個額頭的汗,眼看著家屬似乎快要生氣不耐地說話時,這位女士卻在這時用她孱弱的氣息說話了:「蔡醫師,沒關係,你再試一次,如果還是沒有再去找住院醫師學長來……」聽到這話,我感激得差點哭出來。隔日清晨我又前往給他打抗生素時,很高興女士的氣色紅潤了些,他看到是我來了,招手示意跟我說話:「蔡醫師,其實我常夢到你們實習醫師抽不到血打不上針,嚇醒!可是沒關係,你要加油,把技術練好,以後一定會是好醫師,把患者病醫好,患者就會做好夢了。」我不知要接什麼話,只是靦腆的趕緊打完藥,然後一直對她說謝謝。如今,感覺學弟妹們幸福多了,因為不論哪個醫學院校,現在要進入臨床實習前一兩年,就都有運用模具、模型練習的臨床技能訓練。在遇到真實病人抽血、打針、放鼻胃管、放導尿管之前,都有很多模擬練習的機會;也還有與標準化病人演練的醫病溝通訓練課程,讓學弟妹們練習醫療面談。練習完後,臨床醫師與標準化病人也會對學弟妹們給予回饋,讓學弟妹們知道自己哪裡做得好、哪裡還可以再改進。現在學弟妹們進入臨床實習階段,種種臨床技能的學習與實務執行,都被教學行政單位列為最重要、最核心、最基本的學習項目,各醫學院與合作的教學醫院不只安排有專人教、也都常常在考核這些未來醫師的臨床技能,也因此現在的實習醫學生仍必須、也都要學抽血、打針等這些醫師必備的能力。與過去不同的是,現在多了輔助配套制度,國內現在的主要教學醫院都有專長於打針、抽血之資深護理人員組成的支援團隊,臨床技術與經驗都很豐富,除了協助分擔一班住院病人之抽血、打針工作外,對於實習醫學生未能順利完成處置之病人,亦會即時提供協助。一方面減少了病人的身心壓力,一方面也可針對技術還不純熟的實習醫學生們,提供支援與指導。換言之,現在和邱女士所描寫的當年情境已大不相同,現在的就醫環境與醫療品質都已經有大幅的提升,實習醫學生的學習環境改善了,配套的教學訓練完整了,指導與支援系統更完備了。誠如我在學生時代的經驗,對病人、對實習醫師都充滿折磨,對醫病雙方不是好事。台灣醫學教育界在當年也聽到了這樣的聲音、感受到了這樣的苦痛,又加以2003年SARS對台灣醫學教育的衝擊,台灣醫學教育界的前輩有感於諸多面向的改革孔急,於是在2004年十月成立了台灣醫學教育學會,接著便如火如荼在醫學教育各面向展開改革。在硬體上的改革,先是2005年台大醫院臨床技能中心成立以後,全國各醫學校院也陸續成立了自己的臨床技能中心。目的很簡單,就是希望醫學生在進入臨床實習之前,都先經過模擬訓練課程,透過各式模具、模型的操作練習,將基本、重要的臨床技能都學會之後,才讓實習醫學生進入臨床訓練。前述硬體提升與進展,累積了十多年,也促成了這期間,國內各醫學校院量變也促成了法規上的改變。自2013年起,醫師法、專技人員考試的作業要點都通過修法,新的規定是:要考台灣醫師國考第二階段考試前,要先通過各校院聯合辦理的「醫學臨床技能測驗」,考試內容便包含了打針、抽血、換藥、傷口縫合、放鼻胃管、放導尿管等技術項目,也包含了與標準化病人進行問診、身體檢查、衛教與臨床處置等等。在教學制度的改革上,過去十多年來,醫學院評鑑與教學醫院評鑑都針對了臨床技能訓練、醫病溝通訓練給予很高比例的評分權重,讓整個校園教學環境、醫院教學環境都必須納入這些學習項目,也都要求、鼓勵更多資深的醫師投入臨床的教學,對學弟妹們提供監督與指導,目的都在希望幫我們的學生準備好,把我們的患者保護好。換句話說,教、考、學合一都希望我們的實習醫學生到年輕醫生都能夠學會甚至熟練臨床技能,才能在面對真實病人時,也能夠真正緩解病人的苦痛。前幾天,過去一起實習的同學們聚會,也有同感。同學們之中很多人都是各醫院、各臨床領域的重要台柱,也有幾位已經擔任主任、教授之職,大家都有同感的是,如今眾人在臨床技術表現上能夠充滿自信、獨當一面,回首當年何嘗不是從技術、能力均不成熟中逐步學習,幸而有許多能夠包容、奉獻的患者,給我們支持與累積經驗,我們今天也才能救更多患者。現在的學弟妹們有模型、模具的模擬訓練,比我們幸福,但再多的模擬練習終究仍須實戰經驗的淬煉與成長,想想自己能有今天的獨當一面,我要感謝所有我照顧過的患者,特別是我行醫生涯之初的那位貴人,那位女士的溫暖,在我最挫折的那一刻,包容鼓勵了我,我至今仍感謝她。(本文轉載自民報醫病平台2017/9/26)
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2020-05-26 新聞.健康知識+
急診就醫3重點 醫病溝通更順暢!
急診室是搶救生命的第一現場,24小時提供民眾緊急需要的醫療照護。不過急診一直以來常有病人多、壅塞的現象,不只造成醫療人員沉重的工作負荷和壓力,也可能讓醫病關係變得緊張,藥害救濟基金會特別訪談高雄榮民總醫院急診醫學科楊坤仁醫師,整理出三大重點,希望讓民眾對急診多一層認識,讓醫病溝通更順暢。1.自我症狀評估 非必要不去急診急診處理的是緊急的醫療需求,如果不是緊急需求,楊坤仁醫師建議病人盡量不要到急診,以免讓自己暴露在感染風險下。不過每個人對「緊急」的感受都不同,楊坤仁醫師建議可先自我評估當下身體不適的狀態,若症狀出現的「頻率」和「嚴重度」,與平日有明顯差異,或出現呼吸困難、意識不清或疼痛難以忍受的情況,就要考慮到急診就醫。舉例來說:長期慢性咳嗽之病人,可在門診就醫,但若突發與平日狀態不同的劇烈咳嗽(頻率)與呼吸困難(嚴重度),就要考慮到急診及時處置。有些民眾去急診的目的是「吊大筒」(或稱打點滴),誤以為可幫助病情較快緩解,楊坤仁醫師也解釋,點滴通常是生理食鹽水成分,除非是休克病人需要大量輸液之外,並沒有特別療效;也有部分民眾誤以為急診較容易排到住院病床,楊坤仁醫師說明,除非病情急迫,否則急診安排病床並不會比較快,而且病人需要一直留在急診室等待,除了環境擁擠不舒適,也會使病人暴露在更多疾病風險之下。2.配合檢傷分級 耐心等候相對於門診依掛號順序看診,急診是依「檢傷分類」級數來決定看診的優先順序。檢傷分類依病情危急程度分為五級,第一級是病況危急或生命或肢體的病人,需要立即處置,而第五級症狀相對輕微,則需等候較久。楊坤仁醫師說,一般來說,急診掛號後會先由檢傷護理師量測血壓、呼吸、心跳及血氧濃度等生命徵象,填寫檢傷分類表,再由醫師評估病人看診順序,優先處置病況危及生命者。楊坤仁醫師提到,讓病人留在急診觀察對於病情的判斷也很重要,有些病人看起來症狀輕微,像是一般的腸胃炎或感冒,但可能是重大急症的前兆;有些頭部外傷病人,當下看起來可能沒事,卻可能在數小時後出現「遲發性」的出血,這些都是急診的挑戰,在檢傷時也會納入考量,讓醫療團隊特別注意。不過,等候時間太久除了病人本身病情危急程度或當時病人多等原因,有時也可能是因為等候治療用藥、檢查結果尚未出來或其他原因,民眾除了耐心、體諒以外,建議也可適時主動詢問治療進度,絕對不要以暴力、恐嚇等方式妨礙醫療業務執行,可能因觸法而受到刑事處罰。3.說清當下病況 以利即時診療在急診的醫病溝通方面,楊坤仁醫師說明,急診醫師最在意的是病人「當下病況」,建議民眾可直接說清楚此次至急診最主要的原因,並配合醫師問診,提供相關資訊。不過,有時會遇到病人或親友一問三不知或不耐煩的情形,要醫師看病歷紀錄或轉診單即可,但是過往紀錄無法呈現「當下病況」,會影響醫師診斷和即時治療的方向,建議病人或親友應該耐心回應。部分病人會要求急診安排各項檢查,楊坤仁醫師指出,急診進行的檢驗、檢查,都是對當下的診斷和治療有意義且必須的,醫師會依據病人狀況及臨床經驗來決定,不必要的檢查除了增加等候時間,對於病情也沒有幫助,建議尊重醫師判斷,避免不合理的要求。肩負使命的暗夜燈塔--急診專科在急診已服務12年多的楊坤仁醫師說,急診專科就像是把各醫學專科最精采的五分鐘濃縮在一起,充滿各種「緊急」的挑戰。執業生涯中,他曾在高雄氣爆現場搶救生命,也曾經親手接生急產的新生兒,對他來說,夜間的急診室就像是燈塔,病人像是黑夜中迷航的船,燈塔肩負著在黑暗中導引船隻平安返航的任務,就像24小時運作的急診,讓緊急的病人均能及時得到醫療協助,平安健康的返家。正是這份助人的使命感,讓他有動力堅持在急診服務。在病情需要時能享有寶貴的急診資源,是非常幸福的事,藥害救濟基金會提醒民眾,急診資源寶貴,需要大家共同珍惜和維護,急診就醫前請自我評估必要性,就醫時記得說清楚當下病況,耐心等候醫師診斷治療,不做無謂要求,讓急診發揮最大的效益。本文經授權摘自《藥害救濟基金會》原文請點此
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2020-05-24 新聞.私房新聞
比醫師還神?這位「醫師」讓許多醫師在診間翻白眼
全宇宙哪個醫師最強?懂得最多?答案應該是谷歌(Google)醫師,愈來愈多病人在就醫前,先上網搜尋資訊,做好功課,但這也可能讓許多醫師在診間翻白眼,甚至氣到內傷。上網搜尋 自我診斷一名復健科醫師說,最近一兩年來,診間愈來愈像是考場,而醫師就像是考生,參加一場一場考試。不少病人先在家裡做好功課、蒐集資料,一進入診間,架式十足,殺氣逼人,坐下來後,逕自從包包拿出一疊影印資料,一副「已做好準備,別呼弄我」態勢,看診期間,不斷發問、質疑,引經據典,就想考倒醫師。谷歌(Google)醫師影響深遠,對於年輕世代更是如此,堅信不已,就有16歲高中生上網搜尋資料,自覺膝蓋痛,就是髕骨軟化,進了診間,摸著膝蓋,自己就當起醫師,講了病因,及致病原因,要求接受核磁共振等高階檢查。醫師氣到翻白眼「到底誰才是醫師?」盡管有點氣,但醫師還是忍住性子,問診、觸診,講解分析可能病因,但小男生卻跳針式地重複說,「在網路搜尋關鍵字,看過文章,一定不會錯。」最後醫師使出絕招,如果真的想做核磁共振,那就得自費,要8000元。一聽到這個數字,小男生從椅子跳了起來,質問「為何要自費?我爸幫我繳了健保費,為何還要我出錢?」類似場景在診間不斷上演,傳統醫病關係也是失衡,醫師總高高在上,心情好時,就跟病人多聊兩句,要是心情不好,就懶得多說,直接開藥,病人多問幾句,就不耐煩。少部分醫師更是誇張,病人問了些問題,他頭也不抬,一手指著診間櫃上的書本說,「別問那麼多,想知道答案,就去買我的書」。有醫師則講話更酸,「你出門都不帶耳朵?」年輕世代 迷信網路隨著網路爆料管道眾多,不耐煩的醫師收斂許多,情勢彼長我消,由谷歌大神養大的網路世代們,只要在搜尋引擎打上關鍵字,就能蒐集許多資料,自己當起了醫師,到了診間,就order一些高規檢驗,指定要做哪些治療。例如,肩膀痠痛,手臂無法抬高,就說是這應該是鈣化肌腱炎,必須做「超音波導引的震波治療」,還說已經打聽好了,健保已有給付,要求醫師就這樣處理。有些病人則屬於對號入座、疑心生暗鬼類型,例如,頭痛、胸悶,上網查關鍵字,就看到「猝死」、「心肌梗塞」等新聞,心生恐懼,直覺自己快死了,得了急重症,到了診間,要求醫師安排磁震造影等高階影像檢查。醫師自嘲 快沒工作就有醫師自嘲說,谷歌醫師如此神奇,自己應該快沒工作了。患者就醫前,作好功課,擬好問題,這是一個好病人應所具備的基本條件,但請不要拿網路新聞、訊息來考醫師,要求做哪些檢查、做哪些治療。
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2020-04-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/希望日記——能否多一點點的同理心
【編者按】這星期「醫病平台」是以「病人與醫師的由衷之言」為主題。一位文字工作者由本身罹患癌症的經驗,說出病人的心願:「如果藥師、醫檢師、醫護人員能多一點點同理,多幾句的問候或安慰、說明,也許病人也不會有那麼多的煎熬。」另一位癲癇病人則坦然向醫師道出她內心的矛盾,一方面自己仍然無法跨越這疾病所帶來的心理障礙,但另一方面卻希望:「有人主動與我分享周遭病友的經驗,會讓我覺得溫暖而不孤單。」精神科醫師分享自己習醫的心路歷程,透過不斷自我省思與同儕間互相的分享提醒,希望回到「怎麼做對病人最好」的習醫初衷。在醫院來來去去,從抽血到各樣的檢驗、篩檢、領藥、繳費無數次,身為已有不少經驗的病人,有時甚至可從醫護團隊的表情、說話態度,察覺接下來可能會遇到的各樣體驗。大醫院的抽血及領藥,醫檢師及藥師都得在一天內面對上百位病人,得有高度的效率,甚至以秒計算的速度完成任務,那長列的抽血櫃台、或藥局背後無數取藥、包裝、給藥的白袍手臂,像極了工廠生產線的快手,佩服他們透過無數時日的訓練,感謝他們多年學習以減少病人疼痛,正確地提供藥物及說明,有時也會好奇這些每天的例行是不是容易讓他們工作疲乏。醫檢師在每個櫃台前詢問病人姓名、出生日,下一秒就迅速拿針前往我的手臂血管,汩汩的紅色血液輸往好幾個小管,迅速用棉花要我按壓那抽出針的小孔,再貼個OK蹦或貼上棉片,不到一分鐘的時間,沒有什麼其他對話,那種飛速的氛圍下,我也習慣身為一個快速離去的病人。有次我才「上繳」八小管的血,迅速要拿著包包、外套離去,醫檢師例行的要病人「按壓十分鐘」,卻只給我棉花按壓,拎著我的行李,在慌忙中棉花掉在桌上,她卻毫不在意地喊下一號,要我盡速讓位。我才發現,原來之前在棉花上貼的ok蹦等固定物,是多麼重要,後來慌亂地坐到等候區,雖不怎麼疼,但出血情形比過往經驗多,隔天也還有點腫。每次回診後領藥,藥師拿出我的標靶藥物時,總是要我簽名,附上「因為你的藥比較貴喔」,我也非常配合的迅速簽名、讓位給下一位領藥者。有天遇到一個藥師,她只是說「需要你的簽名喔」,而我還筆給她時,她抬頭看著我的眼睛,溫柔說「要好好保重喔」,頓時溫馨了起來,我才發現,為什麼每當領藥時被提醒「比較貴」時,實在沒有很開心。最近一次切片,被指示不同院區報到、檢查,再住院。本來預定的電腦斷層切片,因為排不上時間,建議住院到後天做超音波切片。額外的住院讓我難以入眠,主要是臨床的病友因譫妄,全日喊叫。終於等到切片,檢查台上被六、七個醫護盯著,要我翻身定位,超音波找出切片位置後,負責醫師拿著穿刺針,像揮著指揮棒說:「要穿五、六次喔,姿勢不能動。」看到像筷子長的針,我已不由自主地打冷顫,沒想到才刺了前三針,醫師們不小聲地說「空的」,我忍不住問沒有找到腫瘤嘛?醫護們在我上方低聲討論:「要再深一些、小心出血。」甚至最後要結束時,才確認我切片目的,輕鬆的說:「得多刺幾針……」在檢查台上無法動彈、因為疼痛哀叫的我,突然覺得自己像被視作沒有感覺、情緒的生物。我多少能同理醫護們的忙碌,例行工作下的龐大壓力,每天面臨即時的任務或風險,但在病痛下的病人,如果能被多一點點同理,多幾句的問候或安慰、說明,也許病人也不會有那麼多的煎熬。
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2020-01-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/非洲人眼中的台灣怪醫
【編者按】這一星期收集的三篇文章都是針對在國外的醫療經驗。一位年輕醫師從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,三年來在台灣急診處看到各種各類的病人所呈現的對待醫療人員的態度,發出令人擔心的感想:「國內怎麼會變成這樣緊張的醫病關係?」另外兩篇是在美國的觀察,一篇是醫師在其工作中對制度與團隊合作的甘苦談,而另一篇是在美國家屬照顧病人所引起的各種省思。希望這三篇文章帶給國人更深入的思考,我們不只要能關心我們的病人,但也要合理的對待我們的醫療團隊以及珍惜我們的健保制度。「你當醫生怎麼可以態度不好!」小病人的舅舅高分貝大喊,並作勢往前衝向我。起因就在於我的一句話:「把小朋友固定好,看喉嚨才不會受傷。」前面沒有加一個「請」字,口氣也不夠「溫柔」。在這個充滿發燒與嘔吐的週日急診,眼前的小病人正奮力抗拒作檢查,死命咬著壓舌板。媽媽在一旁跟著啜泣起來,舅舅不爽地說:「你怎麼可以沒有同理心?我從剛剛進來到現在已經忍很久了,我要客訴你!」病人的舅舅劈頭開罵了五分鐘。病人舅媽不斷跟舅舅說:「你不要這麼兇。」我只能等舅舅罵完,並無奈地看著虛弱的病人。從西非布吉納法索的台灣醫療團回到馬偕醫院,這三年來在急診看盡各式的病人,幸運的是,目前還沒被打,只接到公關室說:「OOO的家屬投訴你沒有開他指定的藥」。我想每位醫者跟家屬一樣,都希望患者健康快樂,所以每次我看到醫護人員被告、被打,或是被投訴態度差勁,我都深深覺得難過。這也讓我想起西非那遙遠又悶熱的急診室裡發生的故事。某天,在友誼醫院(台灣醫療團所在地)急診室來了一位年輕女性,不斷在病床上翻來覆去、滿臉痛苦,正用盡全力地在呼吸著空氣。「氣喘發作吧……」我猜想。在台灣遇到這樣的患者,我們會快速提供氧氣,以及連續性吸入型的支氣管擴張劑,注射類固醇針劑快速抑制發炎反應。但在布國的急診室,我左看右望才盼到當地護士慢吞吞地翻查著病人,十幾分鐘過去了,卻只完成一個動作──量體溫。接著,當地醫生便放任病人繼續躺在床上扭動掙扎。所幸十幾分鐘後,一位家屬急忙跑來,將一小瓶「支氣管擴張噴劑」塞到病患口中。接下來的二十分鐘,病人靠著僅有的一小瓶噴劑努力「活著」。布國的急診室如此「不急」是有原因的,當地實行徹底的醫藥分業,醫師診查完只會開立處方箋。接下來,端看家屬能用多快的時間、有多少錢買到藥物回來,就決定什麼時候開始治療。更誇張的是常聽聞開刀的時候,傷口的縫線不夠,醫師只能開到一半再趕緊請病人家屬買線回來繼續縫。台灣與非洲,不只是醫療模式不同,連醫病關係也是迥異。某天,十一歲的娜娜(Nana)和媽媽來到我的門診。兩人一坐下,我就問門診助理:「她們是來看癲癇的嗎?」一語中的,嚇得助理以為我是專治癲癇的神醫,直問我怎麼看出來的。「看小女孩的眼神啊,有點不一樣。」因為娜娜的癲癇從來沒治療過,我詢問媽媽:「我們先吃藥控制看看好嗎?」 「當然,你是醫生。我相信你啊!」 「好吧,那我來決定怎麼治療。」我替娜娜開了基本的抗癲癇藥物,並請她過一陣子回診。其實無論在台灣或是布吉納法索,病人都期待生病的時候遇見未卜先知的「神醫」,最好用看、或用聽的就知道病人出了什麼問題;如果什麼檢查都不必做,甚至什麼藥都不用吃、病就會好,那就是神醫中的神醫了。可惜現實總是事與願違,在台灣,當病人認知現代醫學沒有那麼厲害,各式檢查與藥物都有其極限,期待出現了落差,醫病關係也因此惡化。我們常在醫院裡聽到:「醫生都不知道我生什麼病」、「都檢查不出個所以然」、「吃什麼藥都不會好」、「住院住很久也沒有治好」……之類的抱怨。不同的是,我在布吉納法索大部分的患者,對於醫生都是畢恭畢敬的,醫病關係充滿「包容」與「信任」。他們會放手讓我決定所有醫療行為,更是完全信任醫護人員、坦然接受目前醫療的極限。在台灣,醫師說什麼病患就信什麼的「父權模式」的醫病關係已經過時,轉為提倡「以病人為中心」的新醫療模式,醫師和病人對疾病衍生出的身心靈問題綜合討論,再決定治療的方式。帶著「台式醫療想法」的我,反倒像個格格不入的「外人」。我常以尊重患者的角度詢問:「你希望我怎麼幫你?」 「你希望什麼時候回來門診追蹤?」 「我建議做這個檢查,你同意嗎?」這些都是我在台灣絕對不能省略的話,但用在布國病人的身上,他們反而覺得我是奇怪的醫生、為什麼總問那麼多問題。娜娜首次回診當天,母女倆汗流浹背地出現了。原來,她們住在離醫院四十公里外的村子,前一天下午就開始騎腳踏車,晚上借住途中親戚家,門診當天早上繼續賣命騎來醫院。看著那一大一小的身影騎在紅土路上,我的眼眶不知不覺溼了起來。雖然處在50度C的豔陽高照下,但那母愛彷彿陣陣微風吹散了赤土上的炙熱,並為娜娜辛苦的人生帶來希望。我想,上帝讓我來非洲當醫生,就是為了幫助這些住在沒水沒電的西非荒漠中,忍受著病苦交迫的生命吧。行醫五十載的黃富源醫師曾說:「從事兒科診療,傷心的時候真的很多,碰過的困難當然也不少,也會有失望和膽怯。這個時候,我只告訴自己,不是每個病人都那麼無理、多數的病人對醫師仍是充滿感謝的,我們只要多去想那些正面的回應,不要受少數案例的影響。」在台灣,我們擁有很多:便利的醫療、優質的健保,然而這些原為美意的事物,不知什麼時候變成隨手的服務,甚至漸漸地被視為理所當然,也慢慢地流逝掉原本的尊重與關懷。我想唯有找回像非洲那種人跟人之間最真誠的情感,或許才能找回醫師與病人之間最基礎的信任,才能修補現在緊張又破裂的醫病關係,並讓診間再次充滿溫暖與希望。(本文轉載自民報醫病平台2017/5/16)
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2019-12-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/以「限時嘗試」減少重症臨終醫療的困境
【編者按:】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿,敘述自己在急奔醫院救人的路上,不幸由摩托車摔下受傷,但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章,一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時,醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境,以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術(DNR)」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇,也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話:「醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。」2015年6月27日八仙樂園粉塵暴燃急救,台灣整形醫學及加護病房照顧嚴重燒傷病人,展現了國際讚譽的醫療成果。其中一小部分雖然沒有救回病患,但是減少病人及家屬的痛苦掙扎,以及醫療人員從科學與感性角度出發的愛心,提供了急性重症臨終照顧的典範。這些病人都是年輕人,突然發生嚴重燒傷,其中有213人燒傷面積太大,從整型醫學的科學資料告訴醫師們,難以救活的這些病人,僅能通報為病危。但是,這些年輕病人,突然被燒傷,如果不急救,家屬心理無法接受。如果全力急救,延長了病人的痛苦折磨。為了避免病人受苦,減少家屬心理困擾,衛福部建議醫病積極溝通,適時召開「家庭會議」,若已預見病程不可逆,採取「限時醫療原則」(Time-Limited Trial)(或「限時嘗試」)。 本人獲衛福部徵召,參與記者會,透過媒體,介紹安寧緩和醫療的限時嘗試治療。「針對重症病人若擬嘗試使用高科技維生醫療時,與家屬積極溝通,若已預見病程不可逆,建議採取限時嘗試,避免病人受苦太久。」 「限時嘗試醫療並不是放棄,而是希望病患不要走得太慘痛,面對這些重症患者,醫界絕對會全力進行搶救,也會使用各種該用的高科技,若使用後仍無成效,醫療團隊應和家屬持續溝通,讓病患生命終點不要走得這麼辛苦。」當時決定,在醫病溝通後,為病人進行插管急救,接呼吸器,讓加護病房的整形醫療團隊,可以全力搶救,一兩周後,已經盡了最大努力,若病況仍沒有起色,醫療判斷已無成功的機會,病人短期內即將死亡時,則由家屬簽署撤除維生醫療同意書,撤除呼吸器,縮短病人及家屬受折磨的時間。這些年輕人的家長年紀大約50歲左右,若沒有人告訴他們實情,採取高科技醫療搶救小孩的此時,只是在延長「死亡過程」,時間拖得愈久,最後結果愈無法接受,對家屬來說更是二度傷害,最後的一幕,會一輩子烙印在心中,午夜夢迴,10年、20年都揮之不去。因此當時判斷「醫療團隊盡早啟動『家庭會議』,跟家屬溝通、解釋病程,明瞭病患狀況,給予正確、清楚、對等的醫療資訊。」台北市立聯合醫院總院長,也是國內神經加護重症的權威黃勝堅醫師,積極參與推動安寧緩和醫療後,他認為醫師的天職不只是救人,也要適時放手,讓病人有尊嚴地走到生命終點。 限時醫療或限時嘗試,不是放棄,而是經過充分的醫病溝通,也盡了最大的努力,包括心肺復甦術(CPR),經過嘗試,確知無效後,即時放手,縮短病人及家屬的痛苦折磨時間。醫師及家屬都已經盡了全力了!可以放手了。大面積燒傷病人換藥時都很痛苦,這次的限時嘗試插管急救,還讓整形醫療團隊能夠在換藥時因為有呼吸器可以短暫實施全身麻醉,讓病人免除換藥的痛苦。2000年制訂的,已經讓慢性癌症末期病人或重大器官衰竭末期病人,如何遵照病人與家屬的意願,臨終時不予無效的心肺復甦術(不予插管急救),或撤除該無效的維生醫療措施(撤除呼吸器),有了很能被接受的運作模式。但是對於急性心肺衰竭的病人,如嚴重顱內出血外傷、腦出血性中風、嚴重心肌梗塞的病人,要不要積極搶救,要不要嘗試手術,往往在醫病溝通時,有很大的困難。醫師可能覺得手術也許有少許成功救回病人的希望,但是如果不成功,病人可能持續昏迷或成為植物人,將延長病人及家屬的痛苦折磨時程。此時如果運用限時嘗試的醫療,醫師與家屬好好溝通,然後放手搶救,成功救回病人,大家歡喜;如果失敗,則運用的原則,或加上即將於2019年實施的的精神,也許可以合乎倫理也合乎法律規範的執行「對病人最大利益」的醫療措施,即時放手,讓病人及家屬,乃至醫療人員,都可心安無憾,提升我國的安寧緩和醫療的品質。(本文轉載自民報醫病平台2017/11/21)
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2019-12-09 新聞.杏林.診間
醫病平台/急診與醫療浪費
【編者按】這星期非常謝謝「一隅」先生的來稿,提醒我們醫界與民眾之間對醫院急診的功能還有許多需要釐清的部分。我們非常慶幸能邀請到台大醫院急診部總醫師劉政亨醫師以他的專業為我們寫出兩篇文章,介紹什麼樣的情形才需要到急診處,並說明不適合看急診的病人到了急診處,在「檢傷分類」的篩選下,是無法得到「馬上看」的好處。台灣這幾年已經邁入尊重秩序的文明社會,自己或親人生病時,特別需要體恤其他病人的看病權利。朋友的父親H忽然覺得胸口悶悶的,呼吸也不太順,剛好一位去年肺癌過世的朋友一開始也是呼吸不順暢,另一位朋友裝心臟支架前也覺得胸悶,加上身旁的朋友都說應該要趕快去看醫師,所以H非常緊張,決定要去急診,還問我急診應該去哪間醫院好,可不可以到我們醫院急診?我問了H的症狀,覺得他應該先掛內科看看,因為我不是醫師,只是在醫院工作,交給專業的醫師診斷應該比東問西問有用。但是H說門診要排好久,我只好說我們醫院急診不會貿然收這樣看不出多急的初診病人,正常醫院的急診都有分級,會依照病人危急程度來決定先看誰,H聽完就決定去附近區域醫院的急診。果然,這間區域醫院的急診根本沒有病人,所以馬上安排他照X光。照完以後醫師為他看片子,說可能是心臟有問題,先給H開了治療心臟衰竭的藥物,要H再去教學醫院掛他的門診好安排其他檢查。H為自己決定去急診感到得意,他說就是因為到急診,才可以去一趟醫院,不用排隊等叫號,就看到醫生、照了X光又領到藥!但為了進一步的檢查,他還是掛了教學醫院的門診,安排了心臟超音波。H說,醫師看完心臟超音波檢查的結果後,告訴他狀況很危急,隨時可能心臟衰竭,所以需要再安排心肌灌注檢查。心肌灌注檢查需要注射放射性元素,再觀察這些放射性元素被心肌吸收的情形。本來H夫婦幫忙帶孫子,因為這個檢查也要與嬰幼兒隔離,所以有幾天H得一個人在房間裡關禁閉。檢查結束後又是一次門診,結果醫師說H的心臟健康的不得了,到了已經可以用老人優待票的年齡,竟然沒有一條血管堵塞,所以藥也不用吃了,H開開心心的回家了。從H這次看病的經驗裡,我發現了幾個明顯的問題。就醫院的角度,會覺得社會大眾欠缺教育。急診應該是給真的有生命危險的病人去的地方,「急」就是有急迫性、需要馬上處理的狀況,當然可能會有病人覺得危急,但醫生看來還好的狀況,所以到了急診才會分級。在人力和資源都有限的狀況下,只能優先處理最緊急的病人。之前就有新聞報導,自己也是醫師的官員,家屬去急診沒有被優先服務就打人;其實這不是偶發的案例,因為很多人都覺得自己最重要,自己的病最急,所以覺得去了急診就應該要馬上有醫護人員上前來幫忙。還有一個問題是,H說自己喘不上氣,醫師給他照了X光就告訴他可能是心臟衰竭;再到超音波檢查完,病人得到自己狀況危急的訊息。我從旁聽他敘述,會覺得醫病溝通也有問題。後來我問了H的太太,她說醫師是說,「最嚴重」可能會心臟衰竭,加上做完心臟超音波後又排了更進一步的檢查,所以病人本人只接收到「很嚴重」、「要心臟衰竭了」等訊息,所以既緊張又焦慮。需要進一步檢查又是另一個問題。H也說,他不懂為什麼心臟超音波的結果很不好,心肌灌注檢查完,他又變成非常健康,然後心臟衰竭的藥也不用吃了。不只H想知道,我也想知道,這中間到底出了什麼問題?
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2019-12-06 科別.牙科
暴牙戽斗不矯正 醫師點出十大口腔危機
根據調查,中小學生最常在校受到霸凌的因素,以暴牙、戽斗、肥胖最常見,也使許多家長願意花錢讓孩子做齒顎矯正。專家估計,以國小一班約20人來看,大概有一成學生正進行齒顎矯正,不過也隨著矯正人數增加,糾紛也愈來愈多。衛福部委託北醫大編撰「齒顎矯正治療參考指引」幫助民眾更理解矯正正確觀念。到底誰才能做矯正?台北醫學大學口腔學院院長鄭信忠說,可以分為「先天遺傳」以及「後天影響」。先天遺傳如上顎前突、下顎後縮、先天缺牙、多生齒等;後天環境影響如乳齒早期喪失、恆齒萌發異常、恆齒喪失皆會使不當肌肉作用,無論是先天遺傳或是後天影響都會造成咬合不正等影響。鄭信忠說,小朋友有吸姆指、舌吞嚥、咬指甲、咬棉被等,原本齒列正常都可能造成齒列不正,引發咬合問題。小朋友若沒有在12歲換恆齒之前,改變習慣,齒列問題就可能一輩子尾隨。他也說,咬合不正若未即時做好牙齒矯正,會造成咀嚼功能障礙、容易蛀牙、易引起牙周病、發音學習障礙、阻礙顎骨正常發育、假牙不易製作、易造成前齒外傷斷裂、顳顎關節障礙症、口腔黏膜容易受傷、心理障礙等。衛福部心口司簡任技正陳少卿表示,許多矯正糾紛都是源自「醫病溝通不足」,醫師未給予患者正確的訊息,導致患者有高度期待,當期待落空時,就容易造成糾紛。陳少卿說,最常接到的矯正的糾紛,以「調矯正器時,醫師是否會幫忙看蛀牙」?她說,矯正齒列多數屬於自費行為,但調整矯正器仍屬於醫療行為,牙醫師應同時協助看照患者的蛀牙情形。陳少卿說,許多民眾會反映,矯正醫師強調自己只做矯正不看蛀牙。她呼籲所有矯正醫師,在矯正的過程中一旦發現患者有蛀牙或牙周病等情形,應該要協助患者。
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2019-11-25 名人.精華區
王正旭/數位幫忙 助醫病共享決策
癌症治療進步,選項也更趨複雜,醫師期待病人多瞭解治療選擇,更願意積極治療、持續抗癌。近年醫界紛紛響應衛福部國健署推動「醫病共享決策SDM(shared decision-making)」,已有很多醫院針對不同疾病、醫療照護,設計紙本工具,便於民眾表達對疾病照護的價值觀和需要,藉由溝通並得到共識,完成治療。實際上,這些設計友善的工具,不只是幫助病人提升知能,以及治療意願、成效,減少憂慮;對醫療團隊來說,也的確大幅減少溝通的時間心力,醫病雙方皆受益。攻略肺癌 靠圖片互動肺癌影響國人健康最巨,治療花費高且複雜,癌症希望基金會推出第一個為肺癌癌友設計的數位版SDM工具,就是試著運用圖片、互動模式設計的「肺癌攻略」,透過愈來愈多人善用的LINE聊天機器人,或醫護人員用電腦版及語音導覽,一步步帶領病人、家屬了解治療路徑、選項,便於與醫療團隊溝通、討論治療方式。醫病溝通 病人為中心共享決策(SDM)最早1982年由美國一項福祉計畫提出,強調以病人為中心的照護,促進醫病相互尊重與溝通;1997年加拿大McMaster大學的Cathy Charles提出操作型定義:醫師基於實證資料,提出各種不同治療方法,病人提出個人的喜好與價值觀,彼此交換資訊討論,再共同達成最佳可行的治療選項。首先,面對各樣疾病,應先提出「醫病共同決策輔助工具」為媒介,醫療團隊列出具實證的資訊及治療選項,協助病人瞭解疾病、臨床進程、治療選擇的意義,而病人則提出其價值觀。所謂「價值觀」,包括病人的道德觀與宗教觀、個人偏好,例如想維持清醒、即使得承受較多苦痛,或病人的擔憂、情緒上與社會上需求,如外貌變化,教育病人與家庭對於疾病知識。最後在各種可能的醫療選項及病人意願,共同達成共識,支持病人做出符合其偏好的醫療決策。在台灣,醫病溝通真是一個難題。其實大家都知道「醫病溝通」是醫師非常重要的課題、也是一門藝術,面對不同的醫病認識、認知,疾病及治療的複雜程度,甚至是個人面對生病的態度,都可能出現不同的溝通結果,也可能影響治療成效。醫師期待病人遵從醫囑、積極治療,但突來面對疾病的當下,病人不僅盼望醫師救治,也期待被同理、被關注,畢竟多數人在生病前,無能理解醫療專業,也沒有人能全然掌握疾病的可能變異。臨床常見,醫療團隊向病人或家屬在有限時間說明醫理和治療步驟,即便盡量不用專業用語,病人每字每句都聽下去,卻可能還是一知半解,甚至完全聽不懂或誤解,而無法理解的治療指引或診療副作用,可能嚴重影響病人治療意願、存活希望。癌症希望基金會在提供服務的過程中,也面臨與病人及家屬溝通的困難,於是在臨床醫師和相關單位協助下,以肺癌為主題建置了第一個SDM平台,名為「肺癌攻略」,採用圖形化、互動式說明,以淺白易懂的文字取代艱澀的醫學用語,完成醫病共享決策輔助工具。這套如國健署所言「兼具知識、溝通和尊重此三元素」的工具,也希望提供給有需要的醫療機構使用。我們更期待台灣民間積極響應,創造更多不同疾病的SDM工具,支援病人對抗疾病,讓醫病溝通不卡關。健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周一刊出。
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2019-10-28 新聞.杏林.診間
醫病平台/感謝醫護人員的貼心
每年的下半年,就是我對身體負責的時刻,因為我會安排一些檢查,諸如乳房超音波、乳房攝影、腹部及子宮卵巢超音波、子宮頸抹片、每五年的腸鏡或胃鏡檢查、驗尿、驗血等,每次預約過後檢查前,我都會先「胡思亂想」一番,腦裡都會把一些可能的狀況模擬過一遍,然後越想越害怕,越想身體越不適,一直到檢查結果出來,聽到醫生親口對我說「報告一切正常」,我心裡的那塊重重的大石才會放了下來。以前我都是身體不舒服,才會去看醫生做檢查,後來每年會固定去醫院做身體各部位檢查的習慣,是始於民國88年媽媽罹患乳癌開始。那時候覺得媽媽看起來身體很好,而且生命力很強健,怎麼一檢查出來就是乳癌第二期,還感染到淋巴,術後的化療及電療讓她受盡苦難,讓我既訝異又驚恐。那段時間就因為經常陪媽媽治療與看病,看到許多年輕病患,也經常接觸到關於「早期發現、早期治療,存活率會比較高」的醫學常識,所以後來我也掛為媽媽看診及治療的A醫生做乳房的檢查,因為A醫生醫術醫德良好,對媽媽關懷倍至、耐心以對,護理人員也柔聲細語、做事貼心,讓她很有安全感,而我也感同身受,因此找A醫生做檢查,讓我卸下心防,放心面對。媽媽經過一連串的治療乳癌痊癒,後來她過世是因為另一種癌症的侵襲,發現已晚,救治無效而離開我們。媽媽患病後,讓我感受到善待自己身體、預防甚於治療的重要,於是之後的每一年,我必定找A醫生做乳房超音波及攝影檢查,但每次去檢查,當躺上檢查台,等待醫生的時間,我的心跳都會跳得超標,緊張得好像要窒息一般,直到A醫生說:「OK,沒問題,定期檢查就好。」我的心跳才慢慢恢復正常。有幾年的檢查,不知道是哪裡出問題,每次找A醫生檢查,當他手持超音波機器,藉由潤滑劑滑在每個檢查部位,當部位停留的時間久一點時,我都瞥見他緊繃的眉心,嚴肅的表情,接著從他口裡緩緩道出「這邊好像有點問題,三個月後再來觀察一下」這些字句時,我都會有種「人間即將邁向黑暗,我的人生快要走入谷底」的感覺,媽媽化療時的痛苦模樣,就會不自覺地跑進我腦海,對於「有希望的未來」這件事,我不敢再奢望。以前我到醫院做健康檢查,都是隻身前往,獨自面對,但自從A醫生說「檢查有問題」的那幾次開始,我不是找老公陪,就是請好友姿蘭和我一同前往,每每在診間外等待的時間,我口乾舌躁、心煩意亂、手汗直流、呼吸不順,整個身體的肌肉都緊繃得讓我無法想像,老公和好友雖然無法全然體會我內心的感受,但有他們的陪伴,我無助的心才稍稍有個依靠感。還好老天保佑,每次的驚恐,總是以「虛驚一場」過關,後來我審慎思考「醫生緣」這件事,因為這些驚恐的經驗,已讓我在檢查的前中後,都造成身心重大的影響,不是A醫生不好,而是他的檢查方式不適合我,所以在100年,我決定尋覓一個跟我有善緣的醫生進行檢查,也有幸和施醫生結緣,他看診的方式親切、專業,檢查中會以輕鬆的聊天方式解除病患的恐懼感,多年來,每年一次的乳房超音波檢查,我都能以輕鬆無負擔的心情就診,就像要見一位一年一度的熟悉好朋友一樣。去年看診時,施醫師就貼心地跟我說我住左營,他在北高雄的醫院也有看診,請我就近看診即可,於是今年我在他所說的北高雄醫院就診,也才知道現在的乳房攝影不用排時間,便利到可以隨到隨做,而且不用掛號費,更讓我驚訝的是,檢查結果可以郵寄也可以發簡訊方式通知,省去舟車勞頓,反覆就診的麻煩,這是給愛健康者的福音。我當然也把這些福利措施傳達同事與好友,希望能因為方便檢查,鼓勵更多朋友行「固定檢查保健康、先前預防甚治療」的健康檢查,對自己的身體狀況了解就如作戰一般,能未雨綢繆,預作準備,才能知己知彼,全盤掌握自己的人生。前些日子因為腸胃不適,剛好去做乳房檢查,就順便看腸胃科,原本我想預約無痛腸胃鏡檢查,但看診的陳醫生講話中肯,建議真誠,他說:「妳腸胃不適,照胃鏡可以健保給付,只是會有點不舒服,何必花錢去做那個還要麻醉評估的無痛胃鏡檢查呢?」於是在他誠心和悅的建議中,我去做了有意識的胃鏡檢查。那天的檢查,我頻頻作嘔,但是勇敢以對的我,還是忍住不適,大約十分鐘的時間就做完檢查。檢查過後在診間外等候了半小時左右,再進診間由醫師問診,醫師說檢查結果是胃發炎及胃食道逆流,要注意飲食、不要給自己太大的壓力,我看看時間已是中午十二點半,我問醫生:「您還沒去吃午餐哦?」他像長者一樣地以平和語氣對我說:「妳們已經等很久了,我如果去吃午餐,妳們不就要等更久,通常我會看完診才會去用餐。」「這樣三餐不固定,你們當醫生的會有腸胃方面的毛病嗎?」 「以前也會,不過知道怎麼調適,後來隨著年歲增長,看診的經驗也多了,自我調整心緒,腸胃的毛病就不再發生了。」相較於過去遇到語氣跟態度都不耐的醫師,陳醫師讓我覺得人間有溫情。這兩件就醫的經驗,讓我了解到醫護溫馨善解的同理心,是締造良好醫病關係的來源,醫病兩造也會因此造就歡喜及互信的美麗人生。
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2019-10-21 新聞.杏林.診間
醫病平台/我不只是想捐贈大體而已
【編者按】這星期的主題是「思考如何面對生命的終點」:一位作家在親人過世後痛定思痛,寫出「當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。」兩位安寧照護醫師分別發表他們的看法:「疾病獲得治療控制,以及生命延長,是現代科技醫療的進步,然而醫療總會有極限的時候,如何讓生命歷程符合每個人的價值觀及意義,並融入現代醫療高科技,值得醫病共同思考努力。」 「只有病人、家屬與醫療人員,都能正視死亡,才能從善終這個起點,真正啟航。善終是只有見證過的人才能懂得的平靜,是只有參與過的人才能體會的成長,是每一生命終點本該擁有的美麗,是死亡送給每一個生命難以名狀的寶藏。」人生,是場大圓滿的道途,非線性發展的圈繞,讓「起點」與「終點」在歸零瞬間相遇。死亡,是肉體的終點,卻是靈魂永生的起點,於是「終點的起點」,就在人人避之唯恐不及的病榻邊翻轉與啟動。然而,就在病榻旁的生死臨界,不管是身為病者或是家屬,難道我們真的只能失衡地完全倚賴醫護人員的「救生」嗎?當我們只希望醫護人員「無所不用其極」地進行醫療搶救,甚至最後只不過剩氣若游絲地讓肉體被「防腐保鮮」處理時,這場漫長看不到死亡「終點」的最後一哩路,不僅浪費醫藥資源、整垮健保、累死家人,也拖磨了永生「起點」的開始,以及將醫護人員推入凌遲的共犯結構,甚至惡化原本就脆弱的醫病關係。當善終與好死的隱性需求,開始因《病主法》的推行被慢慢重視,我們如何透過實踐,將人生最後的願望實現,而不是流於空談。醫護人員與病者、家屬,能不能在病榻旁成為彼此的神隊友,協力展開「送死」的愛的起點?2014年春天我回德國居家安寧照顧癌末的婆婆直到往生,暑假回到台灣便在成大醫院簽下DNR、器官與大體捐贈,在做好個人善終的外在安排之後,更展開了內在善終進行式。長達五年半多方搜尋臨終安寧醫療資訊與自我省思,在書寫《許我一個夠好的陪伴》這本書之後,我決定自己不只是想捐贈大體而已,卻是在生命走向終點的這一段歷程,以更深切的覺察與人生探照,自我負責地承擔生命最後的重量,特別是肉體與靈魂告別的工作,毋須讓醫護人員孤軍奮戰地僅局限於「救生」,而是有我的應允與家人的合作,一起展開「送死」的美好善終工程。人生最後一哩路的生命自主,病人等於捐出對人生總結的「意識切片」,提供醫護人員探照生命超越局部器官的無限向度,以及在「救生」與「送死」臨界抉擇的最佳時機點。至於善終從我當下開始的死亡心理建設,以及時時與家人溝通,就能在病榻旁打開相互合作與信任的醫病關係,幫助醫護人員從心所欲地「實驗」更貼近人性的照護與善終模式,嘉惠日後所有病人與親屬。記得就在婆婆往生一年半後,再次翻閱當時臨終居家照顧的日記,訝異地發現,正是在被「冷面」的德國醫生勸解放棄無效醫療,拒絕做任何插管維生輔助後,病榻邊的我才有了關鍵的轉化。「無法」可施、徹底「失能」的我,當下唯一的「做」僅剩相隨性存在,老實地心推手、手傳心地做柔適膚慰,僅僅是握著漸次冰冷的手,都有難以言喻的貼近;而醫生不願在婆婆身體上採取任何插管,我才能在「管」不了的無路之下,真正去尋找睜眼世界之外,自己真正願意且可以給婆婆的愛,並向內探尋管道,以此連結婆婆的心靈,直至婆婆往生的那一刻。幡然領悟,對於臨終病人的凌遲般插管,或許那只是在世之人執迷在睜眼世界中,以為這是唯一給出愛的方式,藉此掩蓋為時已晚的焦躁,以及逃避探索自身情感脈流竄溢,卻一時找不到出口的驚恐。於是,強灌進去的食物、輸進去的點滴,都彷彿鉛重,承載了家屬的無明與負疚,讓臨終者的身體與靈魂一起陷溺在苦海裡。插管,以愛為名的維生醫療手段,或許是在世者的取巧,怠惰向內探索愛的管道的可能。為此我反省面對婆婆臨終時,自己張惶地轉向醫生尋求唯一的協助,彷彿這回春之手,該拯救的不僅是婆婆的性命,更是我慌亂無助的心。然而,當民眾長期聚焦在醫生對疾病的治療(cure)能力,豈能苛求醫生在乎與照顧(care)我們的恐懼,甚至「療癒」我們對「生命」的存在疑惑,以及對「人生」的諸多不解呢?當健康保險以人頭論件、症狀逐項計價,讓身體某器官的運作成為唯一「可見」的成果評估,如何額外要求醫生免費提供「不可見」的情緒安撫,以及「無形」的生命陪伴?說不出口的需要,更迫切期待被滿足。身為病人與家屬該如何意識到自身對照護的「隱性」需求,也創造出醫護市場良性供需的可能呢?這些生命本質的思索與面對的智慧,並非健保所能定額給付,更不是外在的某位醫療人員得義務付出,相反的,我們自己得在當下每一刻,開始用直面去真正修練。善終不是肉體死亡與斷氣那一刻天時、地利、人和的隨機運氣,卻是在存在的分秒即刻開始,不斷累積面對死亡的智慧與勇氣。試想,當病人在身體敗壞的進程中,漸次安然接受死亡,而家人也能以尊重與祝福學會放手,等於幫助醫護人員清楚現代醫療的極限、掌握逐步讓醫技「退場」的時機,並讓更多人文關懷與存在膚慰即刻被開啟。這項生命自主的「活體教材」與善終動態學習,重要性並不亞於大體捐贈,因為這不僅豐厚醫護人員的生死學素養,與臨終陪伴的深度療癒省思,更能護持所有人於生死交關的邊緣中,不怖、不畏、不懼,至於真正的和諧醫病關係,也能從向來避免醫療糾紛,或是預先防範、自保與善後處置,進化到主動相互成全善終,與社會全面免於死亡的焦慮。當一個人走向終點,最後的價值不應侷限於珍貴的器官與大體捐贈,因為最後一哩路的生命自主,才是全人的具體展現,對於家人、醫護人員與全社會,都是利人利己且最難得的生命教育。我不只想捐出大體而已,而是帶著覺察思維死亡選項的自己,期盼喚起更多人的自覺,承擔正向醫病關係的責任。
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2019-10-21 癌症.乳癌
當聰明病人 認識乳癌必備醫藥詞彙
罹患乳癌,該如何當個聰明病人?罹癌時的慌亂,再聽著陌生醫學名詞,許多病患就醫過程充滿挫折。醫師建議,學會幾個必備詞彙,客觀地描述自己症狀、討論資料時,務必要讓醫師知道完整來源、選擇一個可信的醫療代理人、謹記醫師和你在同一條船上,而不是站在對立面。健康識能是指個人獲得、處理以及了解基本健康訊息,並以此進行健康決策的能力。如果健康識能不足,較無法跟醫療人員進行溝通與互相理解,信任感也較不足,導致重複就醫、誤解藥方、用藥錯誤、反覆入院、增加急診、住院的機會,甚至有較高的死亡率。亞東醫院血液腫瘤科主治醫師謝佩穎建議,身為女性,至少應該學會幾個關於乳癌的關鍵字,包括乳房攝影、乳房超音波、荷爾蒙接受體陽性╱陰性、三陰性乳癌、預防性治療、抗荷爾蒙治療、標靶治療、化學治療、放射治療(電療),這些字句關乎檢查、治療、預防復發的重大關鍵。描述病情時,盡量以客觀字眼形容,例如頭痛、嘔吐、發燒等,避免主觀字眼,可將想問的問題或碰到的困難,條列式寫在筆記本上,以免看到醫師時太緊張,無法完整陳述。行有餘力,可以閱讀相關書籍,謝佩穎通常會推薦病患看乳癌醫學會出版的「如何看懂病理報告」,除了正確訊息之外,上面也有可作記錄的欄位,如此與醫師溝通才能一來一往,不至於雞同鴨講。對於三姑六婆、坊間電台的各項偏方傳說,如果想要詢問醫師,謝佩穎建議,可以把資料來源印下來交給醫師,內容愈完整愈好,醫師才好判斷該訊息是否可信,診間出現「我聽說」、「我朋友的醫師給她」、「我鄰居說」、「電視上說的那種」,這些模糊不清的訊息,醫師無從判斷訊息的正確性,更難給出建議。現代醫病關係緊張,不少醫師私下表示,乳癌病患的焦慮程度通常特別高,謝佩穎說,要謹記,你的醫師和你在同一條船上,而不是站在對面邊,請相信你的醫師,記不住醫師說的話,可以抄筆記本,拿出手機錄音只會讓彼此防備心增加,更切忌偷錄音。此外,謝佩穎建議,平常就可以準備好一位可信的親人或朋友,擔任醫療指定代理人,確認這個人可以理解你的意願,在必要時,可以為你執行你的意志。謝佩穎呼籲,精準的問題可以帶來好的醫病關係,讓醫師成為你的好朋友,一同走過癌後的路途。擁抱粉紅希望論壇主講:台北榮總乳醫中心主治醫師蔡宜芳、長庚醫院乳房外科主治醫師郭玟伶、亞東醫院血腫科主治醫師謝佩穎時間:10月26日(六)下午2時30分至5時地點:集思台大會議中心國際會議廳(台北市大安區羅斯福路四段85號B1)電話報名:02-8692-5588轉2698.2974(周一至周五,上午9時30分至下午6時) 網路報名:http://bit.ly/2lGOfms
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2019-10-14 新聞.杏林.診間
醫病平台/您所不知道的病理醫師
【編者按】這星期是「醫病平台」首次介紹病理醫師與臨床醫師如何在不同專業同心協力,為病人提供最佳品質的服務。一位病理醫師分享她如何在其專業領域努力做對的事,而接下來一位外科醫師提供三個不同的個案,以「上」、「下」兩篇,說明臨床醫師如何以病人的福祉為首要,必要時甚至勇於質疑病理醫師也有可能出錯,鍥而不捨地追求正確答案。人非聖賢,孰能無過。何況醫療有某種程度的不確定性,且醫師得面對治療時間的急迫性、病例的困難度或經驗多寡的情況,因此不可能完全不犯錯。什麼是病理醫師?有人開玩笑說病理醫師存在於人們與上帝之間,也有人揶揄病理醫師就像法官一樣,在診斷上做最後的審判,但其實病理醫師只是醫療人員中不可或缺的一份子,專門檢視病人身上取下的器官或組織。簡單地說,臨床醫師從病人身上取出懷疑或不正常的病變組織後,交由病理醫師經一系列的組織切片、特殊或免疫染色的檢查,佐以臨床的表癥,甚至需要一些高科技的分子生物學幫忙,做出最後正確的病理診斷,提供第一線臨床醫師作依據,訂定出最好且完整的治療計劃。看起來,病理醫師的確好像法官一樣,可是他們並非萬能。在疾病分類不停的修正、新的疾病不斷的被發現、診斷方法日新月異的影響下,加上有些疾病的原因依舊成謎,目前仍在探索研究中,無法給與確切臨床行為的評估,有時候會造成病理診斷上的困難和不確定性,這就是病理醫師每天需面臨的挑戰。在不同醫院有不同的屬性與特色,疾病的種類及多寡也因而有所差異,因此病理醫師在不同疾病診斷上,會有不同程度的了解與經驗。另外,有些病人希望尋求「第二意見」諮詢,四處求醫,以致於醫師在整個病程的了解,常呈片斷不全的病史,此時臨床醫師若沒有足夠的時間仔細問診,可能延誤病情或導致誤診。相同情形下,病理醫師如果沒有臨床表癥及相關詳盡病程的輔佐,有些疾病在診斷上會造成很大的困擾,因此病理診斷的再諮詢有它的重要性和必要性。依本院政策,來自他院且已帶有診斷的病人若至本院尋求第二意見,將會進行病理覆閱,此諮詢並非不信任他院診斷,而是因為有了更多的臨床病史、表癥供參考,並依特殊需要做進一步相關檢驗,甚至尋求其他國內、外病理專家的幫忙,務必獲得病理診斷的確認,如此才能給予病人更正確的建議與治療。回憶起剛升任主治醫師第三個月的我,收到一位國中小男生軟組織肉瘤的病理諮詢,初步閱片結果傾向良性,於多科醫療團隊會議與臨床醫師們討論後,綜合臨床表癥,覺得良性的機會比較高。由於與外院病理診斷差異很大,加上病人已因原先的惡性診斷接受二次手術,目前不急著做進一步的治療,但對於一位資淺的病理醫師,心情很糾結,應該實事求是、追根究底查清楚,還是發個模稜兩可或與外院類似診斷的病理報告結束此案例,應該如何做一直困擾著我。但是為了病人好,決定先在科內進行覆閱,所有同事各自獨立仔細閱片後,皆同意我的想法,在取得共識後,接著啟動院外諮詢尋求專家們的意見。可惜有些病理醫師因為擔心醫療糾紛,婉拒諮詢,此時只好請病理學會幫忙,經過近二個月的折騰、郵件往返、以及電話溝通等,終於得到答案,確認為良性。這二個月期間,對病人負責任的堅持、病理診斷的困難、挑戰資深醫師的勇氣、立委的關切、甚至可能的醫療糾紛等,對一位剛升任主治醫師的我,心理的煎熬,外人難以理解,不過,這些再一個月後都值得了。有一天病人的母親帶著這位男孩北上回診結束後,特別帶著他到我的辦公室親自和我答謝,母親泛著淚光,緩緩道出這二、三個月來心情的轉折,從絕望(惡性診斷,可能需要化學治療且得長期追蹤)、難過(過度治療)、憤怒(外院的態度、病理諮詢的耗時)、到安心(良性診斷的結果)。最後當母親將小男孩的上衣掀開,我看著小男孩身上原本應是個癒合的小傷口變成長條的Z字形刀疤,以及因二次手術導致的後遺症,肩關節活動度因嚴重受損得接受長時間的復健治療,心裡真是難過不已。此時母親突然請男孩跪下和我道謝,我瞬間不知所措,跟著一起跪下,安慰他並扶著他起來。「誠實是上策」,我藉此機會和病人與家屬詳細解釋此病例的罕見,經過溝通,病人及家屬也能夠理解醫療的不確定性與此診斷的困難度。這時了解到我的付出,對於一個家庭的重要性,因為他們不必長期追蹤,擔心復發、轉移,也比較釋懷且能安心地接受復健。 病理診斷有些不易,有的病例還有其不確定性,加上一些罕見疾病及醫師的經驗值,有時要得到正確的診斷的確很困難。但是如果病理醫師遇到困難的案例,以及考慮診斷可能造成治療上的重大差異,多花些時間和臨床醫師溝通討論,甚至在適當的時機尋求專家的協助,如此一定可以得到更正確的病理診斷,提供臨床醫師依據此診斷給予最適切的治療。醫術的精進在於不斷的學習,但對病人體貼與關懷的態度以及在學問知識前的謙卑卻是最難得學到的,這也是臨床醫師最需要的。而一位好的病理醫師,如果能夠竭盡所能,充分整合相關的病情、臨床檢驗結果,給予病人最正確的診斷,不僅減低醫療資源的浪費、避免醫療糾紛,對於接下來的治療亦有絕對的影響和幫助,也是間接對病人最好的照顧。因此,位居「二線」的病理醫師,雖然沒有來自於病人直接的掌聲與感謝,但是對於照顧病人的心,和臨床醫師是一樣的。
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2019-10-13 新聞.杏林.診間
叫病人「死死卡快活」?小護士菜台語 氣死人更笑死人
有一天阿伯來看病,小護士來問候:「阿伯好,我是‥互你死(護理系)學生,她是互你虧(護理科)學妹。」 後來小護士見到阿伯氣喘,急忙拿來氧氣罩…「阿伯,我互你勇氣(氧氣),死死ㄝ(吸一吸)卡快活。 」隔天阿伯進手術室,阿伯老伴趕到醫院…「別傷心,待會妳可以到隔壁棺材室(觀察室)去看他了。」 ●「脫口罩」講成「脫褲走」…上面是一則在網路流傳的小護士講「菜台語」的笑話,很多網友笑到噴淚,但這不單只是笑話,而是醫院常出現的場景。隨著台灣邁向老年社會,越來越多老人到醫院求診,在上班時段到醫院,有時一眼望去都是老人家,其中不乏只會講台語、聽不懂國語的老一輩本省人。然而,年輕醫師、護士、藥師的台語卻越來越菜,往往雞同鴨講鬧笑話。例如請病人脫口罩,不懂口罩的台語說法是「嘴掩」,國台語夾雜講成「脫褲走(脫褲跑)」;手術後送「觀察室」,講成「棺材室」,嚇死人了。台大、陽明、成大等校醫學系因此紛紛開設醫用台語課,搶救年輕醫護人員的菜台語,有助將來醫病溝通、精確問診。●阿婆照X光為何跑掉?又是菜台語…曾有醫檢師告知長輩照X光前會倒數,但醫檢師台語不佳,國台語夾雜,話說成「阿嬤聽到3、2、1就要照(走)唷」,阿嬤不疑有他,聽到指示馬上離開,讓人哭笑不得。還有護理師協助患者在手術前移床,但一口菜台語卻將「趴過來」,卻講成「哩狼趴過來」,嚇得阿伯以為等等要動生殖器手術。一名資深開刀房護理師表示,以前開完刀,病人送至觀察室,護理人員菜台語講成了「棺材室」,引起家屬不滿,最近幾年改成「恢復室」就算用台語亂發音,也不會講出觸人霉頭的話。許多醫護人員無法唸出器官的台語名稱,也鬧出不少笑話,例如將「淋巴」講成「恁爸」,胰臟發炎,變成姨丈發炎。皮膚科醫師告訴病人,「有腫再吃,沒種就不用吃」,病人卻聽成「有種再吃」,直接反嗆醫師「你怎麼充滿江湖味!」新光醫院心臟內科主任邱俊仁說,在醫病之間,因醫師不會台語鬧出太多笑話了,例如有些年輕醫師不知如何告知「藥物只需要吃半顆」,直接說成「藥愛呷一邊」,患者有聽沒有懂,一串藥只吃一部分。●醫生為何說我「不素鬼要放輕鬆」?林口長庚臨床毒物中心主任顏宗海是馬來西亞華僑,從小學福建話,但馬來西亞的福建話有些口音,升主治醫師第一年後,曾到羅東支援醫療,全程以台語向患者講解泌尿道感染,只見病人一路點頭,但離開診間後卻對著護理人員捶心肝,責怪自己真的老了、耳背,醫師講國語,但他居然一句都聽不懂。一位年輕護理人員私下表示,剛進入臨床時曾鬧過笑話,告知病人當喘不過氣的時候要放輕鬆,但不會講「喘不過氣」的台語,以為是不吸氣,但國台語夾雜講成「不素鬼」,最後變成「哩不素鬼時愛放輕桑」,讓患者覺得莫名其妙。和信醫院藥劑科主任陳昭姿說,除了醫護人員以外,藥師在解說處方箋時,也可能因為菜台語而溝通不良,該院在20年前開始,召募藥劑師時,考題之一就是用台語講解處方箋,若是講不順,後續就會協助開課程,提高藥劑師台語能力,讓患者理解。●醫護台語糗事多 醫學系開課急救邱俊仁說,幾乎所有醫師都是在擔任實習醫師、住院醫師時才開始學台語,常鬧出笑話,特別是專有名詞,很多醫師念不太出來,如今醫學系廣開台語課,他樂見其成。58歲陽明大學醫學系主任凌憬峰,父母都是本省人,台語很流利,但他近年來發現醫學生即使出身本省人家庭,台語也很不輪轉,他這學期的大一導生,就全都不會講台語。以往陽明醫學生若派到高雄榮總實習,常因不會講台語吃盡苦頭;系上曾請學生扮演醫生,和「標準病人」對話,學習如何問診,結果對方一開口就講了一大串台語,學生當場傻住。陽明醫學系因此自多年前,就為實習的大5生開設醫用台語課,後來擴及大一、大二通識選修課,請鑽研台語的系上畢業生協助教學,對方教很多本土劇演員講台語,能用流利台語朗讀「攝護腺手術同意書」,課堂上從台語的淵源談起,再教內、外、婦、兒科等常用台語;考試則要學生分組,針對不同醫病情況,全程用台語對話。台大醫學系學會很早就開設醫用台語班,甚至有學生學出興趣,和同學編寫「醫用牙語教學」造福學弟妹;成大近年更開設醫用台語數位課程,讓學生隨時上網學。●會講客語的醫生更少曾借調北醫的成大醫學系教授黃朝慶表示,講台語要有環境,現在台北出生的小孩多數不會講台語,因缺乏練習環境,不能強求;但若就讀台南的成大,周遭講台語的人多,學台語就快多了。但醫用台語要問得更精準,且最後要轉為英文病歷,這才是台灣醫生最不簡單的地方。黃朝慶舉例,身體器官的台語,簡單的如腎臟是腰子、胰臟是腰尺等,但有些器官如副睪,即使硬翻成台語也不通用,只能用圖示等其他方式解釋。「醫師的態度更重要,會講台語有加乘效果。」黃朝慶說,醫生見到病人,往往用「呷飽沒?有睏好沒?」等幾句簡單台語噓寒問暖,老人家就會很窩心。台大醫院雲林分院住院醫師謝正彥說,從小家裡講台語,但盡管他在台南市區念中小學,從小下課同學卻很少說台語;進台大醫學系後,平時更是沒人講台語,台語又退化許多,有次返鄉還被爸爸念。直到畢業後分發到雲林分院上班,9成病人都講台語,深感醫生如能用台語問診,本省籍的老人描述病情會詳細很多;其實會講客語的醫生更少,客家老人也很需要醫生用母語關懷。不過,謝正彥說,遇到一些比較新或罕見的疾病,用台語也難描述清楚,例如最近很多老人得「慢性阻塞性肺病」(COPD),就很難向病人解釋清楚,醫界後來用台語通稱「肺塞病」,但病患仍有聽沒有懂,只說咳起來很像「蝦龜」(哮喘)。
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2019-09-28 醫聲.數位健康
智慧醫院/【高醫65論壇】杜奕瑾:AI有望解決醫師過勞
AI人工智慧,帶給醫療領域的思維與挑戰無窮盡。由高雄醫學大學、高雄醫學大學附設中和紀念醫院、天成醫療體系與聯合報報健康事業部,今共同舉辦第三屆「高醫台北論壇」。今年主題為大健康新經濟趨勢,邀請近20位知名講者,以TED式短講,分享最新的長照安居、AI醫療及健康新經濟進展。醫師與學者表示,利用AI可促進醫病關係外,更有望解決醫師過勞問題。論壇下午場次主題,為AI視角下的新醫療,邀請台灣人工智慧實驗室AI Lab.tw創辦人杜奕瑾、台北榮民總醫院副院長陳適安等醫、學、業界專家與談。陳適安以「AI帶來的醫療管理挑戰」為題,表示民眾就醫最在意的就是「健康」兩字,在資訊不斷發展至今,其健康計畫與管理決策決定者已改變,從以前政府、醫院,轉變至現在的民眾、甚至結合保險公司等討論而決定。陳適安說,北榮智慧醫療有六大方向,包含產學合作、精準醫學、AI醫療與大數據應用等,來效率化既有流程模式外,並創新以前有想法但沒做的遠距醫療等模式。而北榮去年起與杜創辦人的人工智慧實驗室(AI Labs)合作,建立臨床AI腫瘤判讀系統,今年也啟動AI門診,縮短人工判讀時間,有助醫病深度溝通。陳適安更以北榮近年所研發的人性化門診APP為例,內含預約掛號、行動繳費、看診進度外,更有處方、轉診等服務並主動推播;目前已逾20萬人次下載外,每月約2萬人次使用來掛號,7月1日起登錄使用者逐步新增滿號、篩檢提醒等功能。而以大數據分析,線上系統的分流效果顯著,以今(108)年3月與去年3月數據對比,不同時段門診等候人數下降37%,尖峰也減少了56%;另外,北榮推病房一站式服務,已逾50%以上的病患可在病房直接出院,而不需再到櫃台繳費。杜奕瑾則以「AI醫療領域的共享思維」為題,他表示以往醫師看診是靠經驗,但透過電腦的深度學習,人類利用數據資料教電腦,讓電腦協助醫師看診,有望解決醫師過勞問題。他在1995年架設BBS站PTT,擔任創站首任站長,後來進入微軟公司,直到2017年卸下微軟公司人工智慧團隊亞太區首席研發總監職務,回台創辦「台灣人工智慧實驗室」。將人工智慧的技術應用於醫療場域,如陳副院長所說與北榮合作建立臨床AI腫瘤判讀系統,縮短醫師人工判讀的時間,做更深度的醫病溝通。杜奕瑾說,AI除了幫忙醫師看診,也可以幫醫師看論文,以現在最火紅的基因定序為例,只要知道病患的基因定序,請醫師教AI讀論文、去建立基因變異跟疾病之間的關聯性,就可立刻協助醫師看診,決定治療方向。不過杜奕瑾也提到,AI固然帶來醫療產業的轉變,但也面臨挑戰,台灣不能再將自身定位為代工廠,一個軟體產業要成功,建立生態系是關鍵,不要怕競爭,有競爭才會變成最強的的生態系。台灣雖有很多金山銀山,一個產業要成功,還要先把路開通,需政府法規、人民思維及資金注入,才能活絡整個醫療產業,而且需要以人為本,回到病人的需求,才能創造最符合民眾的醫療服務。
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2019-09-15 癌症.攝護腺癌
健保大數據/攝護腺癌治療 四大特色醫院
台北榮總手術量最多 重粒子治癌將啟動台北榮總是國內攝護腺癌手術執行量最高的醫院,去年度共為225人執行手術,接受傳統手術58人,接受腹腔鏡與達文西機械手臂手術169人。台北榮總泌尿部主任黃志賢表示,北榮針對癌症診療規劃跨專科團隊,以攝護腺癌患者的治療來說,在術前,泌尿科、血液科、放射腫瘤科、病理科等多科醫師,定期於每周二、每周五召開晨會,一同討論治療問題並訂定後續治療計畫。在治療方面,北榮提供多元治療選擇,舉例來說,北榮有兩台達文西機械手臂,可用於攝護腺全切除,相較傳統手術,大幅降低術後尿失禁與性功能障礙風險。北榮正興建重粒子癌症治療中心、預計於明年啟用,重粒子射線能精準定位病灶,射線經過人體正常組織時釋放的能量極低,能抵達病灶再全面釋放能量摧毀癌細胞,達到治療效果。另外,北榮也是國內醫療臨床試驗重鎮,泌尿部目前參與國際十餘個競爭性收案的攝護腺癌臨床試驗計畫,因此病人有機會在此接觸到最新的治療資訊與治療機會。北榮泌尿部配有三名腫瘤個管治療師,針對術後患者進行追蹤,藉由電話訪問瞭解其恢復與回診情形,並能適時轉介個案所需要的社會資源。(文╱記者羅真) 台大醫院未轉移患者 保守治療積極監控台大醫院每年攝護腺癌診斷人數都位居全台前三名,身為國內龍頭醫院,攝護腺癌晚期患者尤其集中,荷爾蒙療法執行人數每年為1千餘患者,高居全國第一。另外,針對癌細胞未轉移患者,不建議開刀,使用放射治療數,患者數也是全國最多。台大泌尿科教授、台灣泌尿科醫學會理事長蒲永孝指出,美國、北歐等國研究相繼於2014年證實,65歲以上攝護腺癌患者,當癌細胞無轉移,不論開刀與否,平均餘命一致。台大接收最新攝護腺癌治療相關訊息,快速制訂院內指引,自2014年起以保守性治療為主,採取積極監控追蹤、觀察等待,搭配放射治療,醫病溝通制度完備,願意選放療患者自然比其他醫院多。臨床遇到局限性高度風險攝護腺癌者,選擇採取放射治療,習慣同時搭配兩年荷爾蒙治療,輔以提升效果。蒲永孝認為,台大醫院放療患者比國內其他醫院多,也間接造成荷爾蒙療法執行人數多。另外,台大醫院是全國攝護腺癌臨床試驗最多醫療機構,晚期、目前無法治療的患者,幾乎都會由原醫院轉到台大,而嘗試新藥臨床試驗時,需繼續進行荷爾蒙治療。(文╱記者陳婕翎)童綜合醫院腹腔鏡手術人數 名列全國第一童綜合醫院近5年來,腹腔鏡攝護腺手術累計已170例,全國第一。研發副院長歐宴泉表示,腹腔鏡的攝護腺手術比一般傳統手術佳,住院時間和恢復時間都縮短。歐宴泉表示,約5年多前,他將腹腔鏡手術帶進童綜合醫院,醫院也有達文西機械手臂手術,價格較高,而腹腔鏡手術價格只有機械手臂三分之一到四分之一。他說,癌症病情較輕或年紀大的患者,都可考慮採用腹腔鏡手術,而且腹腔鏡手術可轉3D,技術更提升。歐宴泉說,機械手臂手術的進步空間仍大,醫師在腹腔鏡手術技術上,約操刀30例時技術已達平穩,若到50至60例,這名醫師的腹腔鏡手術更純熟。歐宴泉指出,國內腹腔鏡手術已越做越純熟,技術穩定,醫師也願花時間投入研究和使用。醫師會評估患者病情,若病情較輕,手術過程不困難,歐宴泉會建議患者採用腹腔鏡手術,效果比傳統手術好。傳統手術需住院一到二周,腹腔鏡手術患者住院約一周;傳統手術患者需半個月到一個月才能恢復正常作息,腹腔鏡手術患者約二周就能正常生活工作。(文╱記者游振昇)台北書田診所攝護腺癌病程長 荷爾蒙療法患者多攝護腺癌的治療,荷爾蒙療法是常見的方法之一,根據健保大數據,在診所治療者,北市書田泌尿科眼科診所接受荷爾蒙療法的攝護腺癌患者最多,108年有147人。書田診所院長、泌尿科主治醫師蔡培斌表示,攝護腺癌相對其他癌症,細胞生長速度比較慢,病程比較長外,一般癌症存活時間大約5年,但罹患攝護腺癌的存活時間大約可達10至15年。因此「老」病人不斷回診,是讓治療人數增多的主因。雖然荷爾蒙療法不是根除性治療,屬於輔助性療法,但對於控制癌細胞有不錯的效果。攝護腺癌腫瘤細胞生長需要男性荷爾蒙,荷爾蒙療法主要是消除男性荷爾蒙。蔡培斌解釋,荷爾蒙療法便是所謂的去勢療法,主要有切除睪丸和藥物使用兩種方式,但目前選擇服藥的患者居多。藥物主要是透過腦下垂體去抑制性荷爾蒙產生,進而控制攝護腺癌細胞生長速度。蔡培斌也表示,荷爾蒙藥物日新月異,大多數都有健保給付。若是病情穩定,只需按照慢性病拿藥方式,三個月拿一次,並且定期追蹤肝功能和其他副作用即可。(文╱記者楊雅棠)