2020-09-09 新聞.杏林.診間
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醫學教育
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2020-09-07 新聞.杏林.診間
醫病平台/尊重文化,敏銳感知:診間的醫療民族誌
【編者按】這星期的主題是「不同背景醫師的不同看法」。一位深具歷史社會專業背景的家醫科醫師與我們分享他對醫病關係的獨特見解,希望強化原有的醫學教育,讓「民族誌」成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。麻醉科醫師在說出他對各種不同專科醫師的看法之後,歸納出一句頗富哲理的話:「醫病雙方是一體兩面,彼此的態度才是真正決定雙方是否有『緣份』的最重要因素。」精神科醫師對時下似乎最夯的診斷「自律神經失調」做出饒富創意的詮釋,並道出目前尚有某些精神科診斷仍很難讓病人或家屬接受的現實。我是家醫科專科醫師,但主要在大學服務,只有在收案時到門診,進行教學與研究,這些年下來有些觀察與感觸。這樣說,門診是建立醫師與病人相遇,建立醫病關係的場合,但在機構性醫療的框架下討論不多,或者著重在概念式理解,在現場不見得能充分發揮。雖然醫病關係是醫學的核心課題,但認真說來,對於沒有第一線經驗的一、二年級學生來說,同理病人不容易,要同理面對不同文化與社會背景病人的醫療人員更加困難。對他們來說醫療首重基礎知識與臨床應用,對病人是否全盤接受、不接受時要如何同理與協調,常被認為是非專業問題。老師找不到切入點,學生也學得不起勁。在我當醫學生的時代,醫師往往是在畢業後,在幫老師代診的狀況下匆促上陣,跌跌撞撞學習門診技巧。即便現在有PGY設計,訓練期間有機會到門診學習,但由於病房工作繁重,大多數年輕醫師還是要等到總醫師或者是研究員階段才有機會固定看門診,甚至要到自己出來開業,扛起經營責任後,才慢慢學習建立穩定的醫病關係。事實上,以家醫科來說,醫生需要的不只是迅速找出臨床問題,也要立刻與病人建立信任關係,掌握他們的社會需求,以規劃後續的處置方案。以初診來說,雖說「視病如親」是我們對醫病關係的期許,但從病人角度看,要馬上對如同陌生人的醫師掏心掏肺,講出擔心的病痛或治療考慮(比方說時常出國不方便拿藥,或者工作太忙不想追蹤)其實很難。以上溝通問題並非醫療所獨有。人文社會科學研究也時常有進入田野但不得其門而入,受訪者不願受訪或不坦誠以告的狀況,發展出一些因應方式。但相較這些領域的細火慢燉,門診中醫師要在短短時間消化許多病人,本來就沒有太多時間與誘因應付初診,更遑論建立信賴關係,是目前醫病教育的盲點。對此,我認為醫師固然要重視修養,從前輩的經驗中學習,但也可試著用社會學的方式同理病人。務實地說,病人來就診就代表有需求,醫師如果能以「跨文化」的方式,跳出自身的生活經驗去理解他們,會更有效率地掌握其就醫脈絡,提供建議,建立積極的醫病關係。2006年PLoS Medicine的「21世紀的社會醫學」專輯中,任教哈佛大學的凱博文(Arthur Kleinman)醫師與醫療人類學家Peter Benson發表「診間的人類學:文化能力的問題與解方」專文,對建立跨文化的醫病關係頗有啟發之處。對熟悉精神醫學與醫學人文的讀者凱博文不用介紹。他研究漢人社會,長年關注病痛的跨文化呈現與理解,更積極參與醫學人文教育,提倡以病人為中心的「解釋模式」(Explanatory Models Approach),已經成為醫病溝通的經典。這篇文章可說是「解釋模式」的強化版。作者認可醫學院這些年開始重視非西方文化與移民病人,將文化能力(cultural competency)納入臨床教育,但卻因為缺乏活用,對改善醫病溝通成效有限。對此,一個關鍵因素是對文化差異的刻板認識。醫師往往將看到的身分特徵(外貌、穿著與腔調)投射到某種族群,並以此解釋病人的行為或與其互動,造成治療判斷的誤差。如其所提醒的,「文化預設可能妨礙診間的實務理解」。對於這個現象,凱博文與Benson教授除了強調文化不是標籤,而是過程,也主張「診間的民族誌」(ethnography),讓醫師同理病人的生活。與之前的文化能力相比,民族誌取向更重視醫病動態,裝備醫師對文化與社會的敏銳度,而不是將這些差異死背起來,助長既有的偏見與汙名。他們繼續提出在診間關照文化的具體步驟,從看到族群差異開始,一步步地推敲病情與病人可能的文化考慮與社會支持,反省介入的必要性與妥適性。除了常問「這個治療是否真對病人有效」,他們希望醫師想想就診過程中是否過度簡化文化,或誇大文化差異的重要性。如其所提醒的,貼近文化,了解病人,不代表醫療問題就此迎刃而解。相反的,這些認知能帶出以病人為中心(what Is at stake for the patient),兼顧全人、全家與全社區,更有意義的提問。簡單說,診間民族誌不是讓醫師變成人類學家,曲高和寡地癱瘓繁忙不堪的臨床現場。相反的,作者希望強化原有的醫學教育,讓民族誌成為營造「醫生緣,病人福」的重要工具。有人說身在公門好修行,醫業其實也是,特別是在獨自面對病人,陪伴他面對病痛,理出對策的診間。在這個意義上,民族誌的方法加上人文的敏銳,或許可以為躊躇於績效壓力,徘徊在職場現實的醫療工作者們,指出一條定位病人與自身,承擔生命的道德課題,兼顧專業與世故,健康的醫業之路。
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2020-08-24 新冠肺炎.周邊故事
觀察站/誰是「看衰台灣的烏鴉」?檢疫變獵巫之戰
疫情爆發後,中央流行疫情指揮中心舉行例行記者會,距離指揮中心不到五百公尺的台大公衛學院也每周召開例行疫情說明會,倡議血清流行病學研究,提供入境檢測檢疫策略,更與彰化縣衛生局合作萬人血清篩檢計畫。原本應該官學緊密合作,最近卻因彰縣衛生局對無症狀入境者做病毒核酸檢測而掀波瀾,蔡政府展開「絕地大反攻」,原本二十五日篩檢報告記者會也喊卡。兩天內,從政風調查、網軍粉專開始肉搜人物關係,並製作「逆時中」學者之圖文,蔡英文總統與前副總統陳建仁陸續發文挺指揮中心,以及指揮官陳時中親上廣播節目,選戰常見的手法,成了蔡政府用來反攻學術殿堂的作法。這場攻防也意外讓醫界與公衛學界多年來的歧見爭端浮上檯面。不少醫師群起貼文留言批評公衛學者,只差沒寫「你們這群大學聯考手下敗將,有何資格跟我們醫師討論防疫!」一名醫學大學公衛學者分析,醫學教育需要公共衛生,但現行醫學教育卻排擠公共衛生,就連台大公衛也同樣遭邊緣化。事實上,陳時中以開放態度面對台大公衛的各項建議,他曾在記者會直言,對於解除隔離前做一次檢測「很心動」,這也是台大公衛所建議的高風險國家入境檢測策略的其中一環。但這幾天,指揮中心積極論述所謂的盛行率、偽陽性率等數據,不少公衛學家援引國際臨床相關資料予以打臉,而無症狀者的傳染力和檢測敏感度在國際上也未有定論,但在名嘴以及網軍助攻下,宛如一場獵巫行動,多名公衛學者及彰化縣衛生局長一一中彈,形成了一股對於異議者的輿論浪潮。政府將異議者打成是「看衰台灣的烏鴉」,操弄科學論述,也對將出爐的萬人篩檢初步報告打了預防針,看似占上風,卻嚴重扼殺台灣社會對於各種檢測及檢疫策略的討論空間,這恐將成為我國防疫之路的絆腳石。
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2020-08-14 新聞.元氣新聞
醫師的黃金搖籃 基隆長庚醫院模擬醫學教育中心啟用
基隆長庚醫院模擬醫學教育中心今天揭牌成立啟用,具備多種先進高科技擬真模具及完善軟體與硬體設備,斥資千萬元以上,有靜脈導管置入、腹腔鏡及內視鏡等模擬手術,讓醫護人員在接觸臨床實務時,先有模擬病人可以練習。另外,也可針對大學、高中、甚至國中小學進行醫學模擬教學體驗。基隆長庚醫院院長賴旗俊說,基隆長庚雖為區域醫院,但投入多項資源及心力,模擬醫學教育中心具備多種先進高科技擬真模具及完善軟體與硬體設備,用以訓練醫療人員,未來並希望將教學觸角往外推展,訓練在地緊急醫療救護員(EMT)。「雖然是假的,卻很真實」,賴旗俊表示,可讓學習者身歷其境的教學課程,基隆長庚醫院歷經3年,期間數次偕同多家模擬儀器廠商及各專科醫師召開多次會議,遴選最佳模擬教具,建構多元化訓練課程,可說是醫師的黃金搖籃。醫師廖書晨表示,高科技模擬人(器)教學,透過高度擬真情境設計,橫向面訓練不同層級、不同職類之醫護人員,縱向面課程涵蓋個人及團隊照顧訓練。
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2020-08-08 養生.抗老養生
台大醫院新任院長吳明賢的養生祕訣/平日八字養生 假日「相反休假法」
台大醫院新任院長吳明賢,現年56歲,被問到個人養生祕訣,他的回答簡單有力:「養身在動,養心在靜。」這是他在上班日的養生心法;至於假日,則是採取「相反休假法」,讓身心真正休息。「養身必先養心」,吳明賢說,若能做到身體在動、飯好好吃、心靜得下來、好好睡覺、保持心情愉快,人就不太會生病。但現代生活步調緊湊、3C產品發達,人心很難靜下來,運動量也不夠。睡不夠、心不靜,長期下來,健康勢必出問題。養心在靜,行醫30多年,吳明賢每天一大早開晨會,一看診就是一整天,還要查房,大量消耗心力。他早睡早起,保持好精神和體力。偶爾覺得心煩時,他便專心讀書,就不會胡思亂想,心就靜下來。吳明賢每天走路上下班,醫院工作也需要頻繁走動,日行萬步是家常便飯。升任院長後,開始有專車接送,讓他走路量變少,他計畫下班後要額外再去走一走,這是養身在動。即使吳明賢每天走很多路,他深知「勞動」和「運動」不同,只要周末沒有會議,必定與兩三同學好友爬郊山。吳明賢說,爬山時也不能胡思亂想,腦袋真正放空,以免危險,其實任何運動都會有這個效果,所以人在運動後會格外愉快舒暢,這是勞動所不能達到的。「研究證實,上班族生活靜態,休息時若繼續呼呼大睡,往往會愈睡愈累。」吳明賢提醒,最好休假時做一點和上班時相反的事,所以他一直採取「相反休假法」。由於平常耗腦力、身體沒有什機會活動,吳明賢會利用休假時讓身體動一動,頭腦則放空。然而,如果平常是做勞動流汗體力活的人,建議休假時可從事靜態活動。吳明賢小檔案 年齡:56歲專長:一般內科學、腸胃學、分子生物學、醫學教育、流行病學現職:台大醫院院長、台灣消化系醫學會理事長、台灣內科醫學會秘書長給病人的一句話生病想盡快痊癒,除了要有好的醫療,心態也很重要,很多研究證實,正面樂觀面對病情,並與醫療團隊合作,才可得到最好的療效和恢復。
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2020-08-08 新聞.元氣新聞
專訪台大院長2/身為嬰兒潮世代 吳明賢憂心健保大限
台大醫院院長吳明賢接受本報專訪,分享自己行醫逾30年間,最憂心台灣健保價格無法反映醫療價值,加上年輕醫師觀念改變,長期已使醫療生態嚴重失衡、人才流失。吳明賢分析,和他一樣在嬰兒潮世代出生的醫師,都會在2030年左右退休,到時健保及醫療體系恐將面臨大限危機。吳明賢說,自己出生於1964年,是嬰兒潮世代最後一年,如果和其他優秀的同輩人一樣,去從事電子業,現在可能已經家財萬貫、退休享受人生,不會像現在醫生工作那麼累,連週末都常常要開會或上課。「嬰兒潮這一代醫師最耐操,額外花時間開討論會,我們都當作是學習,」吳明賢笑說,「老師如果聽到我們在算工時,八成會生氣。」雖然辛苦,吳明賢仍深以台灣醫學教育為榮、對醫療專業有信心,因為投入其中的每一代,都是自我要求極高的優秀人才。但越是珍惜這份專業,吳明賢越擔心全民健保等醫療制度扭曲醫療生態,讓社會大眾將血汗醫療視為理所當然。提到健保署公布大型醫療院所的財報,吳明賢忍不住提高音量、握緊拳頭,連說好幾次「荒謬。」他說,每次一公佈,大家都以為台大醫院多賺錢,其實與真相相去甚遠,這種錯誤印象只會「害死台大醫院。」吳明賢指出,如果把自費等業外收入、政府補助、教學成本、硬體折舊成本,都加加減減算進去,台大醫院醫療本業其實賺不到3%。吳明賢感嘆,一般人說代工業利潤「毛三到四」是低得可憐,反觀醫院根本賺不到3%,卻常被人說成是暴利。醫療業集合全台最優秀人才辛勤工作,所創造的利潤只有3%,他反問,「你會說這是暴利嗎?這樣的行業會有甚麼前途?年輕人怎麼會想來?」民眾對於醫療缺乏正確的成本概念,也會太過依賴廉價健保,反而忽視自身健康責任。吳明賢表示,民眾可以接受不同層級餐飲有價差,對醫療卻不能接受。他比喻,健保就像要求大家只能吃陽春麵,雖然不會餓死,但將來有天可能就找不到會做其他料理的大廚。吳明賢觀察,年輕世代追求自我,現在最受歡迎的是短小輕薄的五官科、不容易重症的專科。他擔任內科醫學會秘書長九年來,發現內科不但缺人還因北漂而不均,南部大醫院常常連一半人力都招不滿,部分醫院靠著祭出「晚上十點後免值班」福利,才終於滿招。吳明賢不怪年輕醫師用腳投票,畢竟那麼努力工作、有醫療糾紛,收入還比別人差。但他擔心,計較工時、要求照SOP的風氣持續下去,醫界風氣會變差、有礙追求卓越。管理具世代差異的醫院,是身為院長的大挑戰,吳明賢將企業工會視為合作夥伴,因其有助指出醫院隱而未現的缺點,雖然有時不了解醫院制度而衍生誤會,也能夠經由溝通化解。吳明賢分析,目前醫療體系還很好,是因為嬰兒潮世代醫師還在,這一代最耐操、把國家社會的要求當做第一要務,靠血汗醫療撐起了健保。他說,前健保局總經理張鴻仁日前出書直指2030年是「健保大限」,就是因為嬰兒潮世代的醫師,在那一年都差不多要退休了,吳明賢生也剛好是那一年滿65歲,可以退休。吳明賢表示,健保要永續存在,一定要考慮到人性,否則醫療生態失衡是必然。「有價值沒有價格的事情不可能存在,」唯有讓醫療的價格能夠反映價值,未來才會有人願意持續投入醫療這份有價值的志業。
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2020-08-08 新聞.元氣新聞
專訪台大院長1/只是當醫師當比較久…台大新任「總教練」吳明賢的三個理念
台大醫院新任院長吳明賢8月1日到任,祝賀花籃電梯口一路延伸到院長室附近,他謙稱「只是當醫師當比較久」,其實心中已細細勾勒台大醫院現在和未來的藍圖。喜歡說故事的吳明賢花了一個多禮拜精選三個故事,撰寫「院長的話」,內容溫暖流暢,有別於一般到任致詞。他在上任後接受本報專訪,進一步闡釋對台大醫院願景、目標和人的期許。首先,吳明賢提醒同仁莫忘「生命無價、視病猶親」的初衷,這是身為醫界龍頭的台大醫院,長年不變的願景。吳明賢強調,特別是「急、重、難、罕」的脆弱病人,台大要勇於承擔別人不會做、不敢做、不願意做的。他也期勉醫師將「工作」心態轉化為「志業」,就像是親身幫病人試用降落傘一樣謹慎,持續精益求精。至於目標,吳明賢打趣說,台大的責任包括服務、教學、研究,簡稱「胡椒鹽」,他常跟學生說「要發上等願」,包括照顧好「急重難罕」、持續研究創新、培育優秀人才。另外,醫療本質是社會科學,醫院的目標也會隨社會變遷有不同風貌。現代人生得少、老得快,婦幼醫學和老人醫學正夯,慢性病及癌症等老化相關疾病需求也上升。隨著人類對先天基因體和後天微生物體認識越深,從預防到治療都將講求精準。吳明賢表示,台大的目標有三:結合資訊科技的「智慧醫療」、強調預防的「精準健康」,以及仰賴臨床驗證的「尖端醫療」。雖然台大風氣自由,不會規定醫師研究方向,但院長作為領導者,必須要為團隊指出大方向和目標。要實踐願景和目標,關鍵則是人。吳明賢說,人對了,就能創造好的風氣、形成好的制度,台大醫院都是最優秀聰慧、最自我要求的人,是深具優勢。他也提醒,「光靠一個人不能上月球」,必須靠擁有共同願景和目標的團隊,才能發揮一加一大於二的效益。吳明賢表示,「領導」是做對的事,「管理」是用對的方法去做事,兩者兼備,才能達到目標。台大醫院有這麼好的團隊,他對自己擔任院長的期許有兩個,首先是做好台大醫院的「總教練」,幫助每個同仁都可以充分上場發揮,每場比賽都打好球。再者,是做好外部資源和內部人材的橋樑,已達成台大醫院的願景和目標。「最終受惠的還是我們的病人。」說到底,座落於吳明賢勾勒的願景之核心,仍是生命和健康。●吳明賢小檔案年齡:56歲專長:一般內科學、腸胃學、分子生物學、醫學教育、流行病學現職:台大醫院院長、台灣消化系醫學會理事長、台灣內科醫學會秘書長●吳明賢上任時說的三個小故事:https://health.udn.com/health/story/5999/4746105相關報導.專訪台大院長2/身為嬰兒潮世代 吳明賢憂心健保大限.專訪台大院長3/吳明賢分享八字養生哲學和相反休假法.專訪台大院長4/身為嬰兒潮世代 吳明賢憂心健保大限
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2020-07-25 新聞.元氣新聞
全民健保25年 人民滿意度太高致問題浮現
全民健保制度至今25年,台北醫學大學與天下文化近日出版「第三波健保改革之路」,描述健保分配正義的實踐經驗與建言。北醫大校長林建煌在書中提到,北醫大對健保政策進行分析,並用大數據和雲端科技,替健保制度找出正確發展方向,這是高等醫學教育機構的責任。台大公共衛生學院教授江東亮表示,全民健保不但保障我們的就醫人權,並大幅減少因病而貧的情形。但長期推動健保改革的前監察委員黃煌雄曾說,健保的滿意度太高,卻是健保真正的問題根源之一,反映出長遠、健全的健保改革刻不容緩。北醫大董事李祖德指出,不斷攀升的醫療費用,就醫多、拿藥多、檢驗檢查多「三多」所造成的醫療資源浪費,及種種醫院經營的困難,讓全民健保面臨的挑戰浮上台面,待解決。台灣社區醫院協會名譽理事長謝文輝表示,預算分配合宜才是健保改革成功關鍵。全民享受健保的便利之餘,都要認清事實,也就是包山包海的健保涵蓋,健保資源就會有耗盡的一天。台灣健康保險協會理事長李飛鵬也說,健保費用應由理性討論出公式,直接套用調整保費,建立合理支付制度,讓使用者及醫療提供者都滿意,制度才長久。
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2020-07-13 名人.陳亮恭
陳亮恭/開刀房外的悲喜 看見人文關懷
「王某某的家屬在嗎?」開刀房外等候區,男護理師以穩重嘹亮的聲音詢問等候區,問了兩次後,一位中年女性起身上前,答道「我是他太太」。護理師說:「手術順利完成,還需要一些時間觀察,妳可以先去喝個水、吃個飯,大概一個小時後再回來,我再帶妳去看他」。手術室外 護理師安撫家屬只見王太太似乎驚魂未定地無法聽清,護理師再度細心解釋道:「王先生從外院轉來,手術現在順利完成,已經一整天了,妳一定沒吃沒喝,照顧別人一定要照顧好自己,妳去吃飯、喝個水、洗把臉,等一下就可以好好地看他」,護理師的聲音愈來愈小,我已聽不清楚內容,但看到王太太微微地顫抖拭淚,護理師很溫柔地拍拍她的肩膀,安撫了她的情緒也照顧了她的心靈。這是發生在台北榮總開刀房外的真實景象,同時間也坐在等候區的我,看著一位個子不高,單獨等候家人手術而無措的婦人,一位溫暖的護理師,沒有任何評鑑委員、沒有任何官員在場,也不是祕密客抽訪,就是真真實實在醫療現場發生的互動。有人關心 婦人釋放壓力流淚我忍不住一直看著護理師與病患家屬,心想什麼樣的護理訓練可以讓素昧平生的兩人瞬間產生信賴、情感交流,還有發自真誠的關心與體諒?看著這一幕,再想想準備醫院評鑑時需要記憶的醫院宗旨、願景,還有一堆評估教育、訓練、醫療服務、醫院管理而準備的表格,我有點茫然。這位微微顫抖的婦人,終於有人關心而釋放壓力流下眼淚,而對象是一位素不相識的護理師,我不禁心想:「這家醫院還需要評鑑的肯定嗎?」現代醫院起源於中世紀的歐洲,以收容窮苦及旅人的慈善機構,十八世紀後從單純的慈善轉為救急與治病的場所。無論現代醫學如何轉變,醫療與醫院就是包含救急、救苦與治病的本質,而且以助人及慈善為出發點。時至今日,醫院已發展為具備醫療、人才培育、科學研究缺一不可的場域,目的都是為了提供民眾最佳的醫療照護,雖然角色變複雜,但醫療核心的利他主義絲毫未變。多元角色 醫師一人身兼三職多元角色的現代醫院下,台灣醫師一人身兼三職,要當醫師、教師、研究員,而三份工作只有一份薪資,還有超載的工時。健保費用是用以支付醫療服務,教育與研究的成本應該由大學、研究單位支出,但台灣經費拮倨的單位不只健保署,醫學教育與醫學研究各項經費都不足,為了追求更優質的醫療,每位醫師持續超時地做著三份工作,我想其他醫事專業人員也是如此。醫療體系資源 需全方位思維台灣醫療不僅品質好,醫事人員教育與訓練水準高,更是充滿人文關懷,一旦消失,可能再也無法重建,維持醫療體系所需資源遠高於健保經費,不應僅以健保作為唯一答案,需要全方位的思維。
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2020-07-10 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫師,是一個需要經常自我反省的行業
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。醫師是個奇特的行業,照顧病人辛苦忙碌,做好是理所當然,如果出了狀況,除了自我反省,還必須接受同儕檢討,不僅為了提升醫療品質、也是醫學教育重要的一環。個中滋味,只有身歷其境的當下才能體會。畢業將近四十年,最感到驕傲的事,是許多自己無師自通,透過經驗、研究出來的醫療業務執行方法,因為醫療業務的確有此必要。舉例來說,以影像(電腦斷層)引導施行切片。二十多年前,有些胸腔科病人因為內視鏡檢查無法確認診斷,又不合適接受手術切片,處於進退失據的為難;因為癌症醫學的原則是,必須有正式病理診斷,才能開始治療。正好醫學雜誌發表可以用電腦斷層引導切片來實施,於是我們就開始嘗試,憑藉的是過去以超音波及螢光攝影實施切片的經驗為基礎,還有病理檢驗科的同仁的支持,才得以順利推展。幾年下來,逐步由胸腔拓展到腹部、骨盆腔、四肢及骨骼……最後也開始實施眼眶部位病灶的切片檢查。這部份的工作,為了讓受檢者沒有任何壓力,需要替病人麻醉、則需要麻醉科同事的協助。不到十年,我們也累積了將近十例的經驗,都順利完成,旁人都以為是藝高膽大,不過面對因檢查需承擔的麻醉風險,我卻始終如臨深淵、如履薄冰,以最戒慎敬謹的心情處置。有一次,一位已接受治療多年的頭頸癌病人,發現視力衰退,磁共振造影發現右眼眶有異常病灶,懷疑復發,但必須排除感染發炎的可能性。臨床同仁十分猶疑,病人態度堅定,決定不管任何代價,要求切片檢查。即使到了諮詢室裡,我告知病人:曾經接受過放射線治療的病灶,因為治療可能改變解剖構造、血管分佈;我們以前沒有這樣的經驗,病人的態度依舊堅決,請我務必找到答案,解除痛苦。切片處置當天是週五,為了謹慎起見,我們讓病人住院觀察,同時每天訪視,想不到週一做視力檢查時,竟發現視力退化、幾近於零。我的心情跌到谷底,進入天人交戰的境地。經過難熬的一晚,我決定主動提報M&M conference(Mortalty or Morbidity conference 發病率與死亡率討論會)檢討。這種討論會是針對臨床上病人死亡或發生併發症時,醫師們一起檢討醫療方面是否有犯錯的會議,目前台灣各大醫院都有這種自我改進的制度,防止錯誤再犯,以確保醫療品質的提升。事後檢討認為,病人視力退化,可能是局部水腫、讓原本脆弱的視神經血液循環失去平衡,而切片檢查可能是駱駝背上最後一根草。我個人認為身為資深醫師及老師,必須誠實面對自己的錯誤、檢討原因,這是平日教育後進的,如今必須實踐;另外,我也認為「不傷害病人」是我們踏入醫界時,宣誓過的首要責任,自己有必要接受同儕的檢視,為何不能做到?會議在不到兩週內舉行,這是這輩子以來最長的一個小時,報告事件的過程必須要誠實交待,回答同事們的質疑與問題必須知無不言,言無不盡,當時秉持的態度就是「求真求實」,我深信:如果這個時候無法面對這些,將會成為永遠的疤痕,永遠無法復原撫平!這當然也是要感謝幾位前輩師長的協助,讓我確信這麽做是最好的方式。會議接近尾聲時,我的結語是:我仍然會為病人的福祇做最好的努力,謙虛的接受檢討,最重要的是「必須堅守紀律--不傷害病人的紀律原則(Discipline-Do no harm)」。這時,才有機會掃視全場,我發現許多同事都在現場,顯然大家都關心也好奇,我是如何經過難關。大約一年左右,又有病人需要幫助,我接受了。在執行任務的過程中,許多影像數次湧上腦海,必須聚精會神來度過這些場景,當完成任務的當下,我知道,我已經過關了,上次的夢魘沒有將我擊退!我又找回勇氣,能面對自己的來時路。其後,我又執行幾次類似的切片工作,一下子又好幾年了。在行醫的路上,書本、老師是老師,病人也是老師,有時,自己也必須要求自己,教導自己;這樣子,才能繼續面對病人、學生。更重要的是面對自己,才有辦法繼續支持下去。我珍惜、也感謝學醫給予我的種種試鍊與學習。M&M,讓我懂得謙虛,一次就夠了。(本文轉載自民報醫病平台2016/9/20)
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2020-07-06 新聞.杏林.診間
醫病平台/「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」讀後心得
【編者按】這星期的主題是「醫者的自省」,由三位資深醫師誠懇道出行醫過程對某些特別個案的反思。婦產科醫師對癌症病人的延遲診斷、麻醉科醫師在生死關頭需作瞬間的抉擇、放射科醫師在醫院定期討論會主動提出自己認為需要檢討的錯誤。透過他們坦然追述專業的困難抉擇,希望社會大眾能更了解醫者的內心世界。身為一位男性的婦產科醫師,與病人溝通的細膩度和複雜性要較其他科別大。溝通技巧的學習更是不能到進入臨床時才開始。曾自認在診間總能耐心傾聽病人的主訴,正確的診斷與治療,建立互信的病醫關係。而在醫學系畢業的第27年,因由這個案例讓我深刻反省,也悟出「 病醫溝通」真是一門永無止盡的學問。這是一位40歲個性開朗未婚女性,在美國完成大學至博士學位,未曾有性行為。回台灣後,和家人都是本院門診固定諮詢及健檢的病人。她在2018年8月因為不規則的月經週期及健檢婦癌腫瘤指數CA125偏高而求診,當時經期間隔為2至4個月,且通常超過10天才結束,但經血總量不多。CA125值升高到500多,正常值要低於35。安排骨盆腔超音波檢查,發現子宮內膜厚度稍微増加至12毫米,而建議病人在麻醉下經陰道行子宮內膜搔刮切片手術。執行此手術的目的是要確立子宮內膜是否病變,必須經過處女膜才能取得內膜組織。她也了解處女膜只存在於少數人舊觀念的象徵意義,而同意接受此一手術。不過隔天由母親陪同再回診間討論,希望先嘗試中藥調經,然後密集超音波及腫瘤指數追蹤。神奇的服用中藥後,一個月後超音波檢查及CA125指數是正常值28。於是她持續服用中藥且規律的間隔3至6個月回診,討論月經週期及症狀,也以超音波和CA125檢查追蹤。一直到2019年11月健檢,另外有二項腫瘤指數(CEA及CA199)也升高,進而安排胃鏡、大腸鏡及全身電腦斷層,懷疑子宮內膜及右側卵巢囊腫。此時再與病人和母親討論內膜切片的必要性,她們仍堅持先將中藥停止服用後再追蹤。當然疾病的徵兆並未再次改善,在2020年5月終於行診斷性子宮內膜切片手術,確診為子宮內膜癌。接著執行完整分期手術摘除子宮及兩側卵巢輸卵管,骨盆腔及主動脈淋巴腺清除術。目前術後化學治療中。假如在一開始看診能說服病人及母親接受切片診斷,就能及早開始治療得到最佳的結果。回顧這近兩年診治病人過程中,病醫溝通和互信究竟出了什麼問題?讀起最近黃達夫醫學教育促進基金會與天下文化合作出版,由丹妮爾·歐芙莉醫師著作的「病人說了些什麼,醫師聽到些什麼?」(What Patients Say, What Doctors Hear)一書,重新思考如何讓診間出現有意義又清楚易懂的病醫對話。歐芙莉醫師為紐約大學醫學院教授級臨床教師,行醫已二十多年。當她著手寫書時,曾徵求到許多病醫之間的故事,但她很快發覺這樣只是敍事,應從文獻研究尋找。紐西蘭學者莫根的研究是先錄下門診影像,之後立即對醫師及病人做個別訪談,並分別錄下訪談過程。審視三份影片後,最令人吃驚的結果是:醫師和病人不就是面對面坐著講話,怎麼一直以來,兩個人都不在同一空間?也就是說每個人的知識和經驗各是一片背幕,彼此交談時,都是織進自己那一片背幕,透過這片背幕過濾訊息。在整本書的十六個章節中,作者用活潑動人的筆觸,清楚說明乍看之下平凡又微不足道的「溝通」,才是行醫之道應有的核心。她在第五章「出於滿腔善意」,描述醫師常使出渾身解數,一心一意要讓病人配合醫囑。有些醫師會説之以理,動之以情,「推銷」配合服藥的好處;有些醫師對病人念念叨叨,曉以大義;有些會恐嚇,搬出一表串可怕的病症,要他們等著瞧;更極端的是,醫生告訴病人如果不聽話,就去找別的醫師算了。但正如大家所知(當過父母的人也都知道!),重複碎念一樣的事情,很少可以達到預期的效果。不過眾醫師似乎還是講了一次又一次,無視沒什麼好結果的事實。在第十二章「醫學術語何其多」,提到醫療場域中有太多行話,醫師必須彈性使用語言,並思索自己話語的效果,太多焦慮可能會令人難以招架。但適度的焦慮,得以協助病人更有效面對嚴重的疾病。英國心理學家奧頓説道:大家用詞習慣並不一致,童年、文化、家庭背景、所處情境各不相同。醫師了解的專業知識與用語,病人可能如鴨子聽雷;至於病人的症狀,醫師未曾經歷且每個人對於病痛的反應不一。另一方面,目前愈來愈多醫護人員傾向使病人感到滿意,部分原因是注重病醫關係中的人性層面,這是好事,但部分原因也是醫療業愈來愈關注商業層面,致力讓病人滿意,在候診區設置高檔咖啡店成了一線要務,這樣是否會帶來負面後果?醫師必須找到最佳撃球點,協助病人釐清事態的嚴重性,但不把他們硬逼到絕路。書中對於醫學生教育的部分,我也很有感觸。在醫學院裡,通常不會學到溝通、同理心、建立關係這類技巧。它通常被視為附加課程,被病理學、生物化學、外科、心臟科、產科及小兒科等主角,擠壓到邊邊角角,精確直接的科學才是醫師必須熟習鞏固的領域,而這些比較軟性的技巧嘛,就很理所當然被忽略。但是在醫學領域裡,傾耳聆聽是個永無止盡的過程。陪伴病人經歷這些艱苦萬分的時期,正是醫學最真實的原貌。作者歐芙莉醫師最後要強調的是儘管現代醫學著迷於尖端科技,唯一有力的診斷利器,仍是病醫之間的對話,透過對話,醫師才能知曉疾病大概的面貌。然而病人説的話與醫師聽到的話,通常是迥異的兩回事。病人總是很焦急的描述症狀,亟欲告訴醫師自己到底怎麼了;另一方面,醫師在時間壓力下,必須展現效率,在病人說話時,得同時處理不少事,通常就因此錯失關鍵。有統計提到醫師通常會在12秒內打斷病人說話,一點都不令人意外。她在這本「病人說了什麼,醫師聽到什麼?」書中,深入探討這個高風險的領域,並佐以最新的研究,訪問了學者、醫師、病人,藉此闡明重新把注意力放在對話上,將有助於提升健康照護品質。不論你是醫護的菜鳥或是資深如我,這本書內容都值得細細咀嚼,推薦給所有的醫師、未來的醫師、以及想了解行醫之道的人。
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2020-07-05 名人.吳佳璇
吳佳璇/一位實習護生家長教我的事
美秀(化名)阿姨牽著失智的丈夫,緩緩走進診間。儘管隔著口罩,眼神交會瞬間,我已感受到她的情緒。「這陣子一定很辛苦。」趁著列印丈夫的慢性處方箋空檔,我一面問候美秀,一面將她的健保卡插入讀卡機。「醫師妳真靈感。」我常因病人類似回應,一時以為自己在宮廟服務。還沒開口「問事」,不,問診,病人已和盤托出:「妳怎麼知道我為了口罩,四處跟鄰居借健保卡去藥局排隊!」原來,新冠肺炎疫情爆發以來,除了和不能去日照中心的丈夫成天「攬牢牢」,美秀還得為在醫院實習的外孫女準備口罩。「醫院沒提供嗎?」「就是啊。病院說,護生要自己想辦法。為了讓在病房實習的她天天有新口罩戴,我很拚啊!」望著美秀阿姨臉上那只已經起毛邊的口罩,我想起和她相依為命的外孫女。女孩從小沒見過爸爸,13歲又失去媽媽,國三那年因外公確診失智,立志「要學護理照顧他」。「妳會擔心她嗎?」「怎麼不會!不過,她將來的工作,要在病院救人,就是要趁這種時候好好學。」美秀阿姨突然頓了一下,「醫師,我的想法甘有正確?」我豎起大拇指,衷心佩服美秀的見識,因為17年前,SARS大流行期間,曾有許多家長衝向全國各醫學院院長辦公室,要求暫停實習,深怕自己的孩子染疫身亡。當時擔任台大醫學院院長的陳定信教授,認為實習是醫事人員養成不可或缺的一大要素,如果讓七年級的實習醫師(intern)離開醫療團隊,是否意味著將來這些學生成為醫師之後,在疾病來襲時,可以逃離崗位,棄病患不顧?並不是每個院長都扛得住壓力。根據當時教育部醫學教育委員會執行祕書賴其萬教授回憶,教育部召集各院校舉行協調會,就有一家醫學院院長表示,他無法用那些冠冕堂皇的理由,說服指著他破口大罵的家長,「現在不讓我還活著的小孩回家,難道要我等到他在醫院感染過世後,才讓我帶骨灰罈回家?」幾經討論,教育部將決定權交回各醫學院。所幸,當年決定繼續實習的學校,所有學生在妥善的防護與督導中平安完成實習。某所暫停實習的醫學院,也有位女同學堅守崗位,繼續進醫院。當校方要求出具家長同意書,她義正詞嚴回道,「我已經是成年人,這種事怎麼還需要我的父母替我決定?」「我贊成那位女同學。如果是我孫女,我會為她蒐集更多口罩。」過去幾個月,我常想起美秀阿姨。台灣的防疫,其實是全民的善念累積的成果。如今,第一波疫情已過,與其忙著為防疫人員戴「抗疫英雄」的高帽,還不如確實整備防疫體系、持續提供人員訓練與充實防護裝備。誠如台大蔡甫昌教授所言,「當醫療體系與社會無法提供個別醫療機構對抗大型疫病爆發時所需的資源與支持,要求個別醫療人員以英雄姿態來犧牲奉獻是對他們不公平,違反正義原則。」希望第二波疫情來襲時,美秀阿姨不用再為外孫女的口罩煩心,新一代的醫療人員,能從從容容加入團隊並肩作戰。
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2020-07-03 新聞.元氣新聞
專訪/7月下旬將卸國健署長 來自香港的王英偉出書憶行醫30年
國民健康署署長王英偉來自香港,行醫30多年的他,常與地方、偏鄉甚至部落患者溝通,除了一口有香港腔的國語外,連「台語」也很溜;而從一名偏鄉醫師,到推動國家政策的國民健康署署長,守護民眾健康,是他永遠不變的初心。在7月19日即將借調期滿、卸下國健署長歸建花蓮慈濟的他,本周日將出版《從樂活到善終:王英偉醫師的全人健康照護》新書。並不戀棧職位的他,日前接受記者專訪時,不改開朗心情的說「活在當下很重要」,回想這段期間對健康促進的投入,已走了一條實踐的道路。王英偉說,他來自香港的醫師世家,會長年在東部行醫,是因當時年輕有夢,在台大就讀醫學系時,有著滿腔熱血「史懷哲」精神,參與很多服務性社團,並隨著前輩組成山地服務隊到偏鄉服務、也參與國外醫療協助,從社區長者的照顧到臨終陪伴等難得經驗,都是他日後決定往安寧、健康照護、及東部服務的種子。台大醫學系畢業並完成訓練後,王英偉自願前往當時乏人問津的台灣偏鄉-花蓮慈濟醫院服務,一待就是31年至今。憶起難忘的回憶,他說當時人力匱乏,為了啟動巡迴醫療,他「醫師兼司機」,開著救護車跑遍花蓮每一個部落、鄉村義診,甚至爬山、涉水,民眾走不出來,他便走進去,一個個給患者看病、治療。另一難忘回憶,則是1994年非洲的盧安達內亂時,他自告奮勇,遠赴動盪不安的災區義診,是現場唯一一位來自亞洲的黃皮膚醫師。他說當時他還在看診,接到一通神秘電話,時任慈濟基金會執行長林碧玉打來,說慈濟將投入盧安達救助計畫,需全科(家醫科)醫師,詢問他的意願。曾在美國杜蘭大學留學的他,擁有「熱帶醫學」加「國際衛生」專長,他覺得這就是冥冥之中的旨意,於是他沒有猶豫就決定前往。在盧安達10天的經歷,王英偉與團隊深入難民營,他說當時那裡仍是戰地,「教堂裡都是彈孔」,且霍亂、痢疾等疾病肆虐,治療藥物極度缺乏,而後勤設備、補給都不甚完善,連部分醫護人員都遭感染,壓力相當大,但此經驗卻讓他體悟,「教育」是唯一讓民眾能獲得健康知識的力量,也讓他掌管國健署時不忘初心,對於國人健康促進一再的宣導、衛教。7月下旬即將卸下署長職位,四年多的官職、64歲的他不見疲態,他說「樂活就是養生」,有固定運動習慣的他,更與記者分享小秘密:原來他去年起開始早上六點從士林的官署走路到國健署上班,每天成為署裡「第一個開門」的人,自然精神抖擻;而回花蓮後,他將繼續做安寧照護,並加強醫學教育與人文知識傳遞,讓史懷哲精神與現代典範醫師的行為共存。
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2020-07-02 新聞.元氣新聞
跨越生死師生緣 高醫大感謝大體老師
大體老師是學生習醫生涯中特別的指導者,他們靜默、跨越生死的指引,帶領習醫過程探索人體結構奧秘。高醫大今天的人體及器捐感恩會上,學生感謝大體老師的奉獻及家人的成全。大體老師是指去世後遺體捐贈給醫學院,供醫科生於解剖課學習之用,皆稱之為「大體老師」。高雄醫學大學今天舉辦108學年度人體暨器官捐贈感恩大會,感念大體老師的教導、器官捐贈者遺愛人間的大愛精神。高醫大校長鐘育志致詞表達感謝大體老師與器官捐贈者的大捨無私,藉由捐贈大體或器官,奉獻於醫學教育與延續受贈者生命。他勉勵學生用謙卑虔敬的態度認真習醫,成為仁心仁術的良醫,不辜負大體老師與其家屬們的心願和期許。醫學系的馬同學在致感謝詞時也感謝大體老師在學習和考試的過程中一路相伴,讓學生們在醫學知識的汪洋大海中,找到前行的方向。牙醫系張同學說「跨越生死的師生緣是最靜默無言,卻刻骨銘心的教導」,感謝大體老師不求回報的奉獻及家屬的無私成全。高醫大指出,解剖學不只是醫學教育,也是蘊涵人文的生命教育,學生在解剖課前會訪談大體老師家屬以了解老師的生平,透過互動省思生命的價值,學習尊重、利他的精神。108學年度高醫大有19名大體老師陪伴學生度過解剖實習課程,高醫大感念大體老師人生謝幕之際仍用最後的力量成就醫學的進步,是生命教育及醫學教育重要的推手。
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2020-06-12 新冠肺炎.周邊故事
人道救援5/跟莉娜走一趟醫院 改寫TaiwanCanHelp定義
今年23歲的莉娜在2018年初次來台中當看護,她全年無休,即便單獨外出採買,最多20分鐘就回到雇主家。莉娜工作一年多不曾生病,直到去年10月因「再生性不良性貧血」發病,才初次就醫,過程驚嚇不安,差點以負債和遣返收場。所幸「台灣國際勞工協會(TIWA)」伸出援手。莉娜治療雖棘手,但就醫時有通譯陪伴,又遇到暖心為她設想的北榮小兒血液腫瘤科醫師顏秀如,莉娜才開始有安心就醫的感覺。莉娜說,發病當時是仲介陪同就醫,在加護病房三天是最害怕的時光,因為不能下床,聽不懂醫護人員的話,不了解為什麼要接受許多醫療處置,也不知道自己得什麼病。即便什麼都不清楚,乖巧的莉娜還是相信仲介,回雇主家收拾行李,準備回印尼。直到仲介拿出一張空白借據要她簽名,莉娜才產生疑慮,進而透過朋友,找到TIWA協助。TIWA工作人員吳靜如說,當時莉娜已被仲介帶到勞工局,進入遣返前最後驗證流程,但還不知道她到底生了什麼病,診斷尚未確定。TIWA向勞工單位提議召開協調會,為莉娜爭取確診的機會及轉換雇主因病暫停的時間,接受治療,後續回診也有吳靜如和TIWA的印尼語通譯莉莉陪同,醫師和莉娜間的溝通,及時建立了一座橋樑。每次回診,從抽血、門診、輸血,莉娜等三人都要在醫院裡跑好幾站,連看得懂標示的台灣人吳靜如都快迷路了,不懂中文的莉娜,竟然從不迷路。莉娜說,因為所有標示文字對她都是無字天書,所以她在心裡默默記下,醫院不同空間的牆壁顏色、擺飾、窗外景像,作為自己心裡的路標。TIWA透過關切外籍看護的醫學生社團「Rumaku志工團」,找到台北榮總小兒血液腫瘤科主治醫師顏秀如,是莉娜這段治療之旅的關鍵人物。莉娜說,先前在台中就醫的時候,醫師只叫她回去休養,但顏醫師卻跟她說:「妳先治療好,再看看是要留下來,還是要回去。」這樣對於病人自主的尊重,是每個病人就醫基本權益,身為外籍移工的莉娜,卻第一次感受到。Rumaku志工團的劉姓實習醫師表示,莉娜相對幸運,因為有更多人被「漏接」,移工一旦有影響工作的疾病,就會被「踢」回去,負傷回國又賠掉仲介費。即便他們和台灣人一樣有健保身份,也是「同卡不同命」,第一線醫療現場屢屢看到,移工連「被當作一般人看待」,都很困難。「如果健康是基本人權,移工的健康不能仰賴雇主或民間團體的善心。」劉醫師說,移工隻身來台,沒有家庭支持,醫療體系沒有完整考量移工健康需求、通譯嚴重不足,就醫困難重重,這是政府、醫療體系、醫學教育、職業安全及勞動主管機關,都應該共同面對並且積極處理的,「這才是真正的Taiwan can help。」
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2020-06-08 新聞.杏林.診間
醫病平台/一位「社區醫師」對台灣開始解封的憂心及建議
【編者按】這星期醫病平台第四度以「新冠肺炎」為主題。長年耕耘於社區醫療的陳錦煌醫師認為台灣疫情控制的成功主要在於境外管制與全民加強衛生習慣,但相對的我們絕大多數人對這種病毒都沒有免疫力,而提出他對解封的憂心與建議;成大公共衛生陳美霞教授針對解封之後的「後防疫時代」台灣會面臨的公共衛生問題,建議政府投入更多的資源及人力於教育民眾,建立全台社區防疫網;由台赴美短期進修的急診醫師分享他所觀察到的不同文化背景對疫情加劇的各種反應,以及回國後親身體驗十四天居家檢疫,身為「救人的醫師」同時又是「令人懼怕的潛在感染者」,寫出發人深省的「疫情中的你和我」。對新冠肺炎疫情台灣連續多日「加零」,指揮官陳時中部長決定逐步解封,開始「防疫新生活」,我心中有不少憂慮。憂慮的是,對於這新興傳染病全世界未找到疫苗及真正有效療法,歐美疫情仍然沸騰,流行病學模型顯示另波感染虎視眈眈時,我們可以一下子放鬆自己,肆無忌彈地擠滿餐廳及風景遊樂區嗎?特別從大陸禁止觀光客來台,台灣因禍得福;到武漢封城証實人傳人,台灣立即入境管制,到擋住一波又一波境外移入,以及人民恪守中央防疫指揮中心命令:勤洗手、戴口罩、保持社交距離,台灣可以說是全球新冠肺炎防疫的淨土,二千三百萬人口只有區區不到五百人確診,然而,其真正意涵卻是,絕大部份人沒有免疫力。到目前為止,社區僅有零星感染個案,指揮中心集合全國疫調及照護能力,阻止進一步社區感染的發生,因此,台灣基層醫療體系真正的考驗尚未開始。檢討這體系,從1995年開辦全民健保後,俗擱大碗,雖是世界各國稱羡的對象,但論量計酬的給付制度、薄弱的醫病關係、允許患者看病如逛夜市、醫療體系發展頭重腳輕、賺錢及業績導向而忽視公衞預防……而且社會大眾普遍認為,既已經繳了健保費,大可享受醫療照護的權益,忽視自己健康維護的責任,在這種醫療大環境下,如果防疫出現破口,很可能讓基層社區成為這隻漂浮不定、難以捉摸的病毒的溫床;2003年靠量體溫讓SARS病毒現身,順利阻擋不再在社區漫延,這次可能不那麼容易。中央開始解封,逐步恢復正常生活,各縣市政府也紛紛跟進,基層社區如何解封?何時?何處?何人?由於各地情況不同,難有中央由上而下一致的規範。我想提出一些概念,那是在2003年SARS之後,台大醫學院謝博生院長提出醫學教育改革,重視醫師養成過程「全人、全家、全社區」的學習;新港社區到現在一直是畢業後第一年住院醫師(PGY)的實習場所;多年來,我帶著PGY 醫師到廟口測量鞭炮燃放的噪音,追查PM2.5的濃度等對健康的可能傷害;也帶他們家訪,觀察鄕親生病時的就醫行為;調查學童上學前有否吃早餐、騎車有否戴安全帽等等各種生活習慣和疾病發生的關係,以及及早介入的方法,希望陪養醫師具備社區預防醫學的基本觀念,而不僅僅在診所等候病患上門。我們也共同討論「健康社區」的定義及其評估方法,藉以找到社區面臨的健康議題及介入方式,這概念或許可供基層社區在考慮新冠肺炎如何解封時的參考。所謂「健康社區」,我的定義是社區民眾共同參與「營造健康生活共同體」的意願、能力及具體作法,健康程度的多少,在於發現問題及解決問題的能力;這健康社區生活共同體,我設定了四項目標:1)可以透過各類自主性終身學習組織,持續發現危害社區健康的因素,提出解決方法,並且落實執行。2)對外結合公私及專家資源,對內溝通協調整合,增強社區整體能力,以促進健康。3)營造健康安全的公共空間,減少環境危害,形塑健康及永續的生活習慣。4)經由弱勢照顧,滿足居民的健康基本需求,建立自尊與社區認同。至於如何應用「健康社區」的理念評估何人?何處?何時及如何解封,有如下建議:1)何人?評估人的社區生活滿意度、民主素養(權利義務、法治觀念、及溝通協調能力)、終身學習態度、參與公共事務意願、健康意識、健康生活習慣、有否社區發展願景等等;另外,更進一步評估所參加的社區團體,如社區發展協會、長照2.0的據點、基金會、愛心團體、宗教團體等等的種類、數量,及其活動力、組織力、學習力、願景、整合及共識力等。2)何處?評估社區環境的生態、污染程度,以及社區監測、再生利用及永續發展的能力;社區有沒有容易造成群聚感染的熱點?公共空間中使用者導向的健康以及安全度如何?3)何時及如何開放?評估社區人口、職業分佈、家庭組成及經濟狀況,尋找並了解弱勢族群是否具備自我及家庭防疫的資源及能力。社區是否已經建構新冠肺炎醫療照護有關的基層醫療網,其分流、分工、診斷、通報、照護、遠距醫療及後送體系等,及有否確實演練過。面對意外事故或新興傳染病發生時,社區整體風險因素分析,以及相對應措施。
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2020-06-05 新聞.杏林.診間
醫病平台/聽見罕見疾病患者的心聲
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得,這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題,分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解,而能積極參與醫學教育,幫忙台灣培育更多的好醫師。我是一位23歲的女性,也是一位罕見疾病的患者,我的疾病叫做「肢端紅痛症」。相信很少人聽過這個疾病,它還沒有列入法定罕見疾病中。這樣的病會讓我的手和腳非常非常的痛,當我還小的時候,我也不知道這是罕見疾病,只知道和爸媽說我的腳好熱,我的父母也不覺得奇怪,只覺得我對熱的忍耐力比較低。大約小學三年級的時候發病,一開始只會感覺到熱,後來才漸漸的嚴重起來。大約國二時開始感覺到痛與熱,但是那時是間歇性熱痛,有一段時間是正常的,大約十五天是一個空白的期間不會痛,就像一個循環一樣,但是上了五專之後這個循環不見了,而是一直感覺到熱、一直感覺到痛。這個時候我和家人說,他們才感覺到這樣好像不正常,便帶我去看骨科,骨科的醫生一直以為是足底筋膜炎,所以用了很多物理的療法,好比說電療、腳底的熱敷等,但這些都令我更痛苦,因為我的腳不能碰到熱。即使做了骨科的物理治療之後,熱痛還是常常發作。直到我看了一個日報上面的報導,有一個人和我的症狀一模一樣,我才找到李醫師,經過他的診斷以及基因檢測後確診,這個就是罕見的「肢端紅痛症」。這個病在生活上給我帶來很多困擾,好比說我不能穿整個包覆住腳的鞋子,只能穿涼鞋或拖鞋,我也不能穿襪子,因為腳會發熱讓我感到疼痛,這個痛非常的難受,若是痛的指數有1到10分,1是最低,10是最高,我覺得最痛應該有到8分。在五專就學的期間,因為這個病非常的罕見,體育課時因為穿包鞋會很難受,我拿著醫師的診斷證明,和老師說明我上體育課的不方便,但是老師一直覺得我是在裝病,還是要求我要和其他人一樣上體育課。我現在依然非常討厭那一位老師,因為我是五專二年級的時候給他看過那一份診斷證明,結果他在我五專五年級的時候竟然問我:「你要不要去大一點的醫院看?」這句話深深的印在我的腦海裡,因為我已經到台大總院這個醫學中心去看了,而我的主治醫生也是教授級別的,他還想要我去更大的醫院看,代表這位老師根本沒有好好的看過我的診斷證明。這樣的病也給我的人生帶很多的衝擊,好比說我也想正常的談戀愛,我想和正常人一樣結婚,但是這個病讓我自卑的待在家裡,遇到心儀的人也不敢去追,因為擔心自己配不上他,讓覺得自己無法結婚生子,因為這個病有很大的遺傳機率,有時候看著別人其實心裡很羨慕,難過到會想掉眼淚。這樣的病在生活中給我的困擾還有讓我無法出國。我想要去冷的國家會擔心有暖氣我受不了,但是高溫的地方我的腳也是受不了,我不知道哪裡可以讓我放心的去玩,而且要是在國外發病,我也無法好好的處理,所以我從未出國過。我在前面有提到過,我讀護理,當護理師不會沒有工作,薪水也很好,但是我偏偏生這這樣的病,腳沒有辦法久站,也無法跑來跑去,以至於我無法勝任這項工作。我一直很苦惱,不知道不做這項工作的話我能做什麼,因為從出社會開始我就忍著痛,每天上班都要吃止痛藥,直到後來生病外傷去住院才停止。現在我不想要再吃止痛藥上班,想要轉行,但苦惱不知道能做什麼。因為這樣的病時常發作,常發痛發熱,而且吃了止痛藥大多都沒有效果,要吃到鴉片類的止痛藥,但是那可能會上癮,而且副作用很大,也不敢常常吃。我的主治醫生曾說過,這樣的病大約要等到中年,手腳的小神經比較退化時才不會感到這麼疼痛,但我現在才23歲,我還要等好久,要是這麼長的時間一直都不能工作,我該怎麼辦?因為生這樣的病所以常常有想不開的念頭,真的也有去做過,那個時候是我一個非常好的朋友拉了我回來,因為在想不開時,我曾經和他說了一些希望他好好活的話,他覺得我不對勁才去找我、把我送醫院,其實到現在我還是有時候可以接受自己生病的事實,有時候又不能,一直這樣子反覆使我深感痛苦。每當看到別人穿著漂亮時很羨慕,看到有男朋友可以好好地談戀愛時很羨慕,看到可以好好的出國時也很羨慕。我因生這樣的病無法穩定工作,也常擔心父母將來老了要怎麼辦,我要怎麼去撫養他們。我的媽媽因為我這個病常請假在家照顧我,尤其在我住院的期間,我真的覺得很對不起他。因我這樣的病是罕見疾病,所以我也無法買醫療保險,只能自己多存錢。住院期間的費用我媽媽幫我負擔,但是我好擔心他老了要怎麼辦、沒有錢要怎麼辦!我的家庭沒有非常富裕,我這樣子無法工作的情況已有一年多了,還好姐姐偶爾會給我生活費,但是姐姐總有一天會嫁人,對於未來我很不知所措。對於我紅腫熱痛的處理,只有物理方法,好比沖冷水或是泡水才最能有效的止痛,但是這樣會對皮膚造成傷害,而且濕氣也會讓我病情加重,以至於我會和蜂窩性組織炎分不清,這樣很危險。當這個病發作時,吃一般止痛藥沒有太大作用,必須吃鴉片類的止痛藥,例如嗎啡,也讓我覺得自己的藥越吃越多,健康卻越來越走下坡。我知道媽媽一定也很難過生到我這樣的孩子,其實說真的,有時心裡會生氣,會怨她為什麼要生下像我這麼不正常的孩子,讓我這麼痛苦,但是我相信他一定也不願意。我很感謝媽媽在我感到生病不舒服的時候都陪著我,也很感謝我的外婆、還有姐姐,在我沒有工作的時候都無條件地支持我。我很感謝我的家人,沒有他們我現在真的不知道要怎麼辦,感謝他們的支持,也感謝他們不嫌棄我。(本文轉載自民報醫病平台2018/4/20)
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2020-06-03 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫學教育需要社會大眾的參與
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得,這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題,分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解,而能積極參與醫學教育,幫忙台灣培育更多的好醫師。我在2002年曾以「醫學教育需要大家的參與」為題在自由時報發表我的呼籲。當時是有感於回國後常聽人說「不要到大學醫院看病,因為會被學生把你當實驗品」,這種「先在別人身上學夠了經驗,再來看我」的心理,讓我深深感受到長年在美國行醫教學所接觸到熱心參與的病人對照國內病人與家屬的落差,而擔心如果大家都不願參與醫學教育的話,台灣醫學生臨床醫學的訓練水準恐怕會受到影響。當時我引述了<紐約時報>正好有一篇以「醫院裡的醫學生:病人需要參與教學」為題的社論。文中指出就社會大眾的立場而言,民眾應該有權知道他們所面對的,是已經完成學業擁有醫師資格的醫師,或者是還在學習的學生。同時就法律的立場而言,病人也應該有權決定他們是否願意參加教學。然而就醫學教育來看,如果我們在醫學生的養成教育中,不讓他們有直接接觸到病人的機會,他們將永遠無法學到臨床醫學的精髓。作者引述兩位美國資深的醫學院教授如何說服病人與家屬參與教學的故事:一位教授誠懇地對病人與家屬解釋「由於學生參與這病人的照顧,所以我會更細心,因為我絕對不能讓學生學錯」而使病人家屬放了心,更重要的是,學生聽了這席話,更戰戰兢兢如履薄冰地好好照顧他的病人;另外一位教授說,他常對病人解釋,醫學教育就像是種樹一樣,如果我們病人都只要給經驗老到的醫生看,而拒絕任何醫學生的參與,那就像是我們只要砍伐高大的老樹,卻不願意參與造林一樣。常此以往,總有一天,老樹都砍完了,但整個林場卻再也找不到可以建屋造橋的好木頭。同樣的,如果我們社會大眾都不願意讓醫學生參與他們的照顧,等到這些有經驗的醫生都老謝凋零,我們的兒女生病時,就找不到好醫生了。他認為醫學界應該努力教育社會大眾,讓他們能夠接受「大家都有義務參與醫學生的教育」的觀念。回國這二十幾年來,每當我帶著醫學生做病房教學迴診時,就會對學生們強調,一個合作的病人能夠以他自己的病痛與學生分享,肯讓醫學生做病史探問、身體診察,是學生在課堂上、書本上所學不到的最珍貴的教材。而另一方面,我也絕對不忘提醒學生們,病人並沒有一定要參與醫學教育的義務,因此學生們對於病人願意合作參與教學應該心懷感激。每次我到病房迴診時,一定要先徵求病人的同意後才與學生們一起進去病房,透過如此的動作,也讓醫學生感受到我們對病人及家屬應有的尊重,並促成醫學生更多的反思,從而領會醫生應有的謙沖。兩年前我在大學醫院的例行床邊教學,碰到一位讓我十分感動的病人。這位23歲的女病人,罹患一種罕見的「肢端紅痛症」已超過十年。這是我行醫超過半世紀的老醫師連聽都沒聽過的罕見疾病,但這種病在臨床神經學檢查卻無法看出有任何運動、感覺、反射的不正常。突然間,使我想起當我們在看病時,如果例行的神經學檢查都看不出有不正常的「徵兆」時,我們有時會不自覺地懷疑病人是否裝病,但透過用心聆聽病人的描述,才學到問診的重要,而眼前這病人正是這種最好的機會。同時我也想到,醫學生絕大部分都是健康的年輕人,往往無法對這種長年為病痛所苦的病人感同身受。如果今天這位病人願意現身說法與學生分享她的感受,而激發「憐憫」與「同理心」,應當可以喚醒今日醫學教育偏重科技而忽略的人文關懷。於是我帶著兩位照顧這病人的學生,一起去邀請她來與醫學生們談談她的「病痛」。我到病房先自我介紹,並告訴她我們的來意,沒想到這位病人二話不說就答應了。她談話間不時調整她用以紓解腿部紅腫灼痛的強力電風扇的方向,而且不只一次地問我:「這冷風會讓你不舒服嗎?」這種來自病人對醫師的同理心,更是我行醫這麼多年所未曾享受過的「福氣」。到了教室以後,她大方地自我介紹,接著侃侃而談自己的病情,並且知無不言、言無不盡地回答學生的發問。她也不諱言自己因為這種怪病使她無法享受其他同齡朋友的正常生活。說到傷心處,她忍不住流下淚來,有一位醫學生即時從背包裡掏出衛生紙給她,讓我看了非常感動。在送走病人後,我由同學們的感受,看得出這病人的參與教學,使醫學生對病人的「受苦」有更深的體會。有位女同學說,這位病人的年齡與她非常相近,而不覺自問,如果換為自己,將會如何反應,而深深佩服病人的堅忍。其他同學們也都紛紛提出看法,讓我看到他們透過聆聽病人的機會,更能體會他人的痛苦。這次的經驗使我看到,病人的參與教學成功地激發了醫學生的同理心。最後同學們都同意:「我們不可能治癒所有的疾病,但我們永遠可以關心病人。」他們也將不會忘記在學生時代,曾有這麼一位病人現身說法,給他們上了一堂非常有意義的行醫之道:「唯有跨過醫病之間的籓籬,將心比心地瞭解病人,醫生才能領會病人的苦痛與需要。」離開醫院前,我對她表達我們師生的謝意,並邀請她將她的感受寫出,以便登載於我們這幾年來為了改善醫病雙方的互相了解而開創的「醫病平台」,讓更多的醫療人員可以更瞭解「籬笆另一邊」的感受。這專欄的下一篇文章就是她幾天後寫出的文章。我誠懇的希望,台灣大眾都能體會<紐約時報>採訪的那位醫師「伐木與造林」的比喻,而積極參與醫學教育,而醫學生對病人的參與,心存感激與尊重,這樣我們才能培養出更理想的醫病關係。
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2020-06-01 新聞.杏林.診間
醫病平台/感謝所有患者對醫學教育的奉獻 我們今天才能救更多人!
【編者按】上星期這專欄以醫學生立場寫出由病人身上學習的臨床醫學心得,這星期我們接著以「病人參與醫學教育」的主題,分別由一位負責醫學教育的醫師回憶自己學生時代對病人的感激、一位關心教學教育的老醫師的呼籲、以及過去一位病人與大家分享她生病的心情。衷心希望我們的努力可以鼓勵社會大眾因為了解,而能積極參與醫學教育,幫忙台灣培育更多的好醫師。1996年6月,我在台大醫院血液腫瘤病房開始了我的實習醫師生涯,當時的我抽血技術並沒有很好,每次的抽血也都戰戰兢兢,因為大家都期許自己是個醫術高明的好醫生,但是血腫病房的患者歷經多次化療,抽血打針難度都高。有一次,一位五十多歲的女士,是位淋巴癌患者,因發高燒不退,必須趕緊抽三個不同部位的血液做細菌培養,我很順利的抽了前兩個部位,第三個部位卻卡關了。第一針下針,沒有回血,我心想糟了,瞄了患者和家屬一眼,患者正受著病菌肆虐折磨,又發燒又冒冷汗,表情痛苦,家屬則是表情焦慮又沉重的盯著我,又好像不敢說什麼。我趕緊定定神,找好部位下了第三個部位的第二針,結果,完了!沒有回血……我真是緊張得頓時冒出整個額頭的汗,眼看著家屬似乎快要生氣不耐地說話時,這位女士卻在這時用她孱弱的氣息說話了:「蔡醫師,沒關係,你再試一次,如果還是沒有再去找住院醫師學長來……」聽到這話,我感激得差點哭出來。隔日清晨我又前往給他打抗生素時,很高興女士的氣色紅潤了些,他看到是我來了,招手示意跟我說話:「蔡醫師,其實我常夢到你們實習醫師抽不到血打不上針,嚇醒!可是沒關係,你要加油,把技術練好,以後一定會是好醫師,把患者病醫好,患者就會做好夢了。」我不知要接什麼話,只是靦腆的趕緊打完藥,然後一直對她說謝謝。如今,感覺學弟妹們幸福多了,因為不論哪個醫學院校,現在要進入臨床實習前一兩年,就都有運用模具、模型練習的臨床技能訓練。在遇到真實病人抽血、打針、放鼻胃管、放導尿管之前,都有很多模擬練習的機會;也還有與標準化病人演練的醫病溝通訓練課程,讓學弟妹們練習醫療面談。練習完後,臨床醫師與標準化病人也會對學弟妹們給予回饋,讓學弟妹們知道自己哪裡做得好、哪裡還可以再改進。現在學弟妹們進入臨床實習階段,種種臨床技能的學習與實務執行,都被教學行政單位列為最重要、最核心、最基本的學習項目,各醫學院與合作的教學醫院不只安排有專人教、也都常常在考核這些未來醫師的臨床技能,也因此現在的實習醫學生仍必須、也都要學抽血、打針等這些醫師必備的能力。與過去不同的是,現在多了輔助配套制度,國內現在的主要教學醫院都有專長於打針、抽血之資深護理人員組成的支援團隊,臨床技術與經驗都很豐富,除了協助分擔一班住院病人之抽血、打針工作外,對於實習醫學生未能順利完成處置之病人,亦會即時提供協助。一方面減少了病人的身心壓力,一方面也可針對技術還不純熟的實習醫學生們,提供支援與指導。換言之,現在和邱女士所描寫的當年情境已大不相同,現在的就醫環境與醫療品質都已經有大幅的提升,實習醫學生的學習環境改善了,配套的教學訓練完整了,指導與支援系統更完備了。誠如我在學生時代的經驗,對病人、對實習醫師都充滿折磨,對醫病雙方不是好事。台灣醫學教育界在當年也聽到了這樣的聲音、感受到了這樣的苦痛,又加以2003年SARS對台灣醫學教育的衝擊,台灣醫學教育界的前輩有感於諸多面向的改革孔急,於是在2004年十月成立了台灣醫學教育學會,接著便如火如荼在醫學教育各面向展開改革。在硬體上的改革,先是2005年台大醫院臨床技能中心成立以後,全國各醫學校院也陸續成立了自己的臨床技能中心。目的很簡單,就是希望醫學生在進入臨床實習之前,都先經過模擬訓練課程,透過各式模具、模型的操作練習,將基本、重要的臨床技能都學會之後,才讓實習醫學生進入臨床訓練。前述硬體提升與進展,累積了十多年,也促成了這期間,國內各醫學校院量變也促成了法規上的改變。自2013年起,醫師法、專技人員考試的作業要點都通過修法,新的規定是:要考台灣醫師國考第二階段考試前,要先通過各校院聯合辦理的「醫學臨床技能測驗」,考試內容便包含了打針、抽血、換藥、傷口縫合、放鼻胃管、放導尿管等技術項目,也包含了與標準化病人進行問診、身體檢查、衛教與臨床處置等等。在教學制度的改革上,過去十多年來,醫學院評鑑與教學醫院評鑑都針對了臨床技能訓練、醫病溝通訓練給予很高比例的評分權重,讓整個校園教學環境、醫院教學環境都必須納入這些學習項目,也都要求、鼓勵更多資深的醫師投入臨床的教學,對學弟妹們提供監督與指導,目的都在希望幫我們的學生準備好,把我們的患者保護好。換句話說,教、考、學合一都希望我們的實習醫學生到年輕醫生都能夠學會甚至熟練臨床技能,才能在面對真實病人時,也能夠真正緩解病人的苦痛。前幾天,過去一起實習的同學們聚會,也有同感。同學們之中很多人都是各醫院、各臨床領域的重要台柱,也有幾位已經擔任主任、教授之職,大家都有同感的是,如今眾人在臨床技術表現上能夠充滿自信、獨當一面,回首當年何嘗不是從技術、能力均不成熟中逐步學習,幸而有許多能夠包容、奉獻的患者,給我們支持與累積經驗,我們今天也才能救更多患者。現在的學弟妹們有模型、模具的模擬訓練,比我們幸福,但再多的模擬練習終究仍須實戰經驗的淬煉與成長,想想自己能有今天的獨當一面,我要感謝所有我照顧過的患者,特別是我行醫生涯之初的那位貴人,那位女士的溫暖,在我最挫折的那一刻,包容鼓勵了我,我至今仍感謝她。(本文轉載自民報醫病平台2017/9/26)
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2020-05-20 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫療的浪漫?病人的福祉? 三個懷舊醫療行為的現代反思
【編者按】這星期的主題是「醫生怎麼想」。一位畢業將近二十年的醫師道出「女醫師」在職場鮮為人知的諸多感觸;一位稍長幾年的男醫師對三個「懷舊醫療行為」提出與眾不同的獨到見解;一位畢業將近四十年定居美國,中間曾經回國服務一段時間,而又回美服務的女醫師仍然心繫台灣的醫療問題,提出發人深省的對台灣護理工作環境的建議。希望這三篇文章可以讓大家更了解醫生對事情的看法,也增加社會對醫師的了解。從踏入臨床習醫開始,心中總有個「良醫」的典型,作為自己努力的目標:抽絲剝繭地病史詢問、鉅細靡遺地理學檢查、不計名利地走入偏鄉。我的生涯規劃選擇了神經科,理由是浪漫的,據聞神經科是當醫院停電時,還可以繼續看病的專科,因為憑藉病史、觀察、聽診器、叩診錘,十之八九可以達成合理的診斷。從實習以來的二十年行醫也都是在花東,某種程度上也滿足了自己朝向「良醫典型」的追求。二十年來,醫學知識累進的速度驚人,疾病的診斷與治療科技一日千里,無論醫學教育再怎麼強調一般醫學的重要,所有專科其實都更為次專科化,甚至一般醫學的本身,都成了一門專科。猶記當年老一輩的醫生還批評我們這一代的訓練不夠紮實,因為他們以前都自己做抹片染色看血球;到了今日,現代化的檢驗項目何其繁雜,即使是站在第一線看病的醫生,也不可能熟悉所有原理,更何況動手自己做。我不禁對自己曾經憧憬的那種「從頭到尾靠自己」的、個人英雄式的「良醫典型」感到懷疑,以下我想用三個事例來重新思考,究竟我們看重的,是醫生個人的浪漫情懷,還是病人的健康福祉?一、一次性的義診:我們經常聽聞,某某醫院團隊又到了某某偏鄉進行義診,醫生護士熱情地為在地的居民看診,醫學生也都親臨現場,一整天下來,大家帶著滿滿的感動,居民也十分感謝醫療團隊的造訪,最後圓滿結束。事實上,這樣的一次性義診到底幫忙解決了多少醫療問題呢?首先,義診醫療成員的背景,多數是長年在大型醫院高度分工的專科醫師,而非熟悉基層文化的家庭醫學科醫師,有些甚至長年不在第一線檢查病人,其實並不適合處理一般性醫學問題;再者,義診當下遇到的病人主訴,也許不見得要動用貴重的儀器設備,但經常需要一段時間追蹤才能判斷,就算這位義診的醫生經驗非常豐富,病人的治療也需要一段時間追蹤,以確保診斷正確以及治療成功。在醫院的看診系統裡,可以查詢病患過去的檢查與用藥紀錄的情況下,我們還是需要相當時間的觀察,才有一些把握,因此我實在很難想像,要如何在一次性的義診中,就能做出令人放心的診斷;第三,義診的誤診該如何究責呢?正常的醫院體系下,同時有醫師、藥師、護理師、醫檢師、放射師等等層層把關,也都難免發生錯誤,醫療行為總是暗藏不確定性,但是至少在現行體系下,病人方有機會獲得救濟,醫療方也能從中檢討避免再次發生,也就是符合「當責」(accountability)的實踐。但是一次性的義診,並沒有系統性蒐集當中醫療行為的細節,結果無論是好是壞,都難以究責,我們甚至可以說,一次性的義診為病人帶來的是更多醫療風險。二、數十年如一日的老醫生:新聞報導,年過九十的小鎮醫師,仍不忘初衷,在地方上為病患服務,數十年如一日的溫馨故事。情感上,我們會因為老醫生的堅持而感佩,我們也相信,對病患有自小到大的了解、家族特性的了解、以及生活環境的了解,都有助於病情判斷。雖然現代高齡又活躍的老人越來越多,但是過了八十歲、八十五甚至九十的年齡,獨自一人,沒有電腦化的病歷管理,沒有清楚的藥物配給系統,沒有充足醫技護理人員後援,這樣的行醫模式,真的是年輕醫生應該學習的典範嗎?且不論他個人健康是否能夠駕馭,這樣的行醫模式,真的是我們社會所需要的嗎?這讓我回憶起在教學醫院裡,也有非常年邁資深的醫師,幾乎是我的老師的老師的老師,即使拄著拐杖,甚至需要助理陪同上下電梯照顧安全,也堅持要看診。這樣的堅持,在我看來,已經不再是以病人福祉為優先的堅持了。體力上與腦力上我們都有極限,從老人的觀點看,一直維持正常的工作習慣的確有益身心,但是從病人的觀點看,我不確定這樣的行醫模式是令人放心的。今年一月的美國醫學會期刊(JAMA)就有耶魯大學發表的一篇短文,為141位七十歲以上仍在執業的醫師作認知篩檢,發現13%已有明顯的認知障礙,不適合繼續行醫,卻從未發覺。以台灣的民情,我想沒有人敢驚動這樣敏感的神經,因為能夠做出這樣決策的人,通常是醫療體系最高管理者,卻也同樣是利益相關者(stakeholder)。對於這樣的老醫生們,我們不忍苛責,但是這種懷舊式的醫療行為,也應該受到醫療同儕的監督,才能保障病人的安全。三、單靠徒手的理學檢查:記得以前聽過一位南部的基層醫師,精熟徒手的理學檢查,他曾自述巧妙地叩診,測度肝臟有幾個指幅長,並且聽音辨位,找到肝膿瘍的位置,一針見膿,有如神技。剛進入臨床時,資深的老師教導,不論病人是甚麼主訴,都要做好完整的理學檢查,也一定要包括肛門指診。我當時抱著DeGowin’s Diagnostic Examination一書,自我期許要好好練就這個基本功。如今我對於照顧神經科疾患,已有相當的年資,也處理過合併有心臟、肝臟或腸胃的問題,但是我到了病床前,若不是腸胃的問題住院,肛門指診實在難以啟齒;而對於叩診肝臟找到肝膿瘍、聽細微的心雜音、用手電筒觀察頸靜脈的起伏波型等,我依然沒有甚麼信心。當然我也不認為磨練徒手檢查就能超越超音波,換句話說,現在超音波的角色,其實就是過去的聽診器罷了,有更好卻不昂貴的工具,我們就應該更快適應新的工具,讓病患在更舒適的狀況下得到正確診斷,而不需要把自己高強的技藝建立在病人誤診的風險上。過去約翰霍普金斯大學的內科教授Philip Tumulty,於1970年新英格蘭醫學雜誌的一篇文章「What is a clinician and what does he do?」寫道:「去爭論病史詢問比理學檢查重要,或是理學檢查比影像掃描重要,是一件愚蠢的事。有關病情關鍵的資料,可以用任何方式呈現,真正的好醫生是為求事實,而不放棄任何可能的線索。」過去那些神乎其技,其實是不得已的存在,如果醫生真正在乎病人的福祉,他會在身旁有限的資源裡選擇一個對病人最好的,而不是選可以讓別人覺得他最厲害的。不可諱言,我對於能夠不計功名、數十年如一日、雖千萬人吾往矣、俠骨柔情式的「良醫典型」,依舊心生孺慕與崇敬,但是孺慕與崇敬之餘,我也很清楚自己的偏見,過去醫生個人的浪漫行醫,其實潛藏許多必然會發生的錯誤,但是受限於我們後人能夠追溯的視角與材料,現在所知道的,都是篩選後的成功事蹟罷了。我們其實不曉得,那次的義診做了多少錯誤的診斷,老醫生開錯了多少次藥,那位妙手神醫又扎錯了幾次肝膿瘍而造成致命的意外。時空背景已經不同,醫生個人的浪漫情懷,不該高過對於病人健康福祉的維護,畢竟現代的社會裡,早就沒有什麼是屬於一個人的成功了。
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2020-05-18 新聞.杏林.診間
醫病平台/醫生怎麼想?「女醫師」在職場鮮為人知的感觸
【編者按】這星期的主題是「醫生怎麼想」。一位畢業將近二十年的醫師道出「女醫師」在職場鮮為人知的諸多感觸;一位稍長幾年的男醫師對三個「懷舊醫療行為」提出與眾不同的獨到見解;一位畢業將近四十年定居美國,中間曾經回國服務一段時間,而又回美服務的女醫師仍然心繫台灣的醫療問題,提出發人深省的對台灣護理工作環境的建議。希望這三篇文章可以讓大家更了解醫生對事情的看法,也增加社會對醫師的了解。 今年初有幸收到「醫病平台」一書,細細閱讀,感動於這群有心人長年致力於提升台灣醫學教育品質與改善醫病關係,書中由病患、家屬及其他醫療人員從不同觀點陳述故事,使我得到新的啟發與省思,但整本書最令我驚喜的部分,是它的封面——圖畫裡的女病人托著腮,似有滿腹苦惱不知從何啟齒,而手持筆、頸項上掛聽診器、著白袍而神情專注的醫生,也是位女性。 當我進入醫學系就讀時,班上女生佔了三分之一,因此並不覺得有太大的性別困擾。畢業後選擇家庭醫學科,面試當天三位考官都是女醫師,而在我接受住院醫師訓練期間,科主任也一直是女性;科內醫師約男女各半,各司其職,氣氛融洽。獨當一面看門診時,或許來看診的病患都習慣家醫科有不少女醫師,我除了遇過一次,病患進來後愣了一下說:「看名字我還以為是男醫生呢!」其餘反倒有不少女病人告訴我說,她們喜歡給女醫師看診,因為女醫師通常溫柔有耐心,並且許多女性難以啟齒的隱私問題,或是女性在社會與家庭角色裡與男性的不平等導致的身心症狀,往往令女病人在面對男醫師時隱忍避談。 在這樣的工作環境下,我以為「女醫師」的形象已普遍植入人心,就像學校裡有男老師、女老師一樣自然,然而在我前幾年投稿報紙副刊的經驗裡,發現無論我的文章有多麼明顯的線索告訴讀者說我是女性,副刊的插畫家幾乎無例外地替我配上男醫師的插圖。 至少可喜的是,我身處的時代,「女醫師」已受到一定程度的尊重。高中時曾在報上讀過女醫師投書,她在急診室急救病患數十分鐘、忙得滿頭大汗,忽然聽見暴走的家屬怒吼:「醫生怎麼到現在還沒來!」我在小兒科跟診時,聽資深的女醫師說起她們當住院醫師值班時跟男醫師共用值班室,覺得十分不可思議。家醫科在住院醫師的訓練期間,必須安排數個月的內科病房與急診輪班,科內已婚的女醫師們安排年度計劃時都儘量避開與孕產期重疊的可能,主任曾與我們分享她自己挺著大肚子值內科班時,接到病房呼叫卻因子宮收縮疼痛而完全無法起身處理的經驗,因而她能同理且支持晚輩,但內科的女性住院醫師如果想在受訓期間成為母親,便得咬著牙熬過,有些還會受到男同事的言語奚落,我聽過男醫師抱怨他同梯的女同事:「這麼厲害,來三年生兩個,專挑農曆年請產假,真是用盡心機!」去年從一位剛畢業的學妹口中聽說,現在女醫師懷孕期間受到更進一步的保障,值班到晚間十點後便可下班休息,看學妹撫著微凸的腹部,真替這一代的女醫師及他們的孩子感到高興。 欣喜於法規對女醫師愈來愈完善的保障,但事實上,一旦女醫師成為母親,無論是心中所牽掛的,或是實質上對家庭的付出,多半還是更甚於男醫師。這幾個月來在新冠肺炎的威脅之下,世界的運轉劇變,我們有幸身在台灣,學生們還能正常到校上課,但家有應屆考生的父母,莫不戒慎恐懼。兩位在診所服務的女醫師朋友,不約而同的停診一個月,請其他醫生代診,為的是確保孩子在大考前不會被母親職場上的風險波及。 母親節剛過,在社會營造的氛圍下,許多人在這天都記得謝謝自己的媽媽——或言語感恩,或實質贈禮,或愛在心底。願大家也能推己及人,以更大的包容心尊重女醫師在職場與家庭間尋求平衡所作的努力。
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2020-05-14 新聞.杏林.診間
蔡世滋/走在最前、守到最後…家醫讓台灣成世界防疫楷模
人類的歷史不啻是一部疫病史十四世紀以來,鼠疫、天花、霍亂、黃熱病等疾病不段地衝擊人類社會,甚而改變文明歷史。近代生態快速改變、氣候變遷,加上旅遊增加、脆弱的公衛體系,疫病益趨頻仍與複雜,傳統對於孤立疾病突發(discrete outbreaks)的危機反應(crisis response),顯然不足以因應新興及再浮現傳染病(emerging and re-emerging infectious diseases)。疫病的可怕,在於不分地域、社經地位與族群,均難豁免。醫學史學者羅森堡(Charles E. Rosenberg)曾將疫病引發的社會反應(social response),喻為劇情式章節(dramaturgic episode)四部曲,其場景依序為「逐漸揭露」(progressive revelation)、「隨機處理」(managing randomness)、「協調公眾反應」(negotiating public response)、「消退與反思」(subsidence and retrospection)。年初以還,世界各國新冠病毒疫病(COVID-19)的罹病與死亡數目不斷攀升,造成各地社會的失序與群體恐慌,一連串嚴峻檢疫、隔離、封鎖的日子不知伊於胡底。一般大眾、媒體、乃至政府「疫病的憂傷」(epidemic grief),同樣經歷否認(denial)、恐慌(panic)、恐懼(fear)、理性反應(rational response)的階段(stages)。而社會的混亂,包括恐慌、暴亂、囤積醫療物資、逃離疫區、對罹病或帶病原族群成員的暴力,在不同國度也都處處可見。台灣是世界防疫的楷模 家醫是醫療體系的磐石台灣在2003年經歷SARS洗禮,社會反應相當吻合前述羅森堡架構的模式。這次新流感期間,也曾出現囤積物資、少數對罹病或可能帶病族群的標籤化(stigmatize)以及獵巫(witch hunt)的現象,所幸也能回到理性反應。記取SARS的經驗,台灣公衛體系採取早期部署、接觸追蹤與隔離、嚴格境管的作法,「壓低疫情曲線」(flatten the curve)於醫療體系能負荷的範圍內,以維護醫療體系的運作,一般認為是這波疫情得以控制,並為國際稱羨的主因。猶記得當年謝博生教授在SARS期間及其後,領導台灣醫藥衛生界及醫學教育界,結合公私體系大量資源,進行各項改造工程(含括一般醫學、PGY訓練及醫院評鑑),其目的之一在預防另一次疫病的來襲。而今功無唐捐,哲人雖已遠,典型在夙昔,誠令人感念。家庭醫師無庸置疑是民眾健康的守門人,基層醫療更是醫療體系的磐石。設若沒有家庭醫師屹立前哨,台灣如何保持醫療體系的戰力,而免於崩潰?於是,我興起出版專冊的念頭,用以記述台灣家庭醫學界共同走過新冠戰役的軌跡,並作為今年世界家庭醫師日的獻禮。感謝許多同道的挹注,學會秘書處同仁的戮力協助,不過旬月時日,完成這本專輯。謹以片羽吉光,向所有「走在最前、守到最後」的家庭醫師們致敬!Post-covid 19的新思維、新生活與新行動連續多日來,台灣無本土新案發生,這一波新冠疫情或將落底,先前困滯的活動將逐漸復甦。「不求五月桐花開,但願六月口罩摘」,已成為全台千萬人的共同渴望。未來新冠病毒無論是流感化或另一波再浮現,均已帶給整體社會及醫界諸多的改變。家庭醫師身為照護者、決策者、溝通者、社區領袖與管理者,毋待解封之後,允宜以新思維、新生活與新行動,面對嶄新的局面,乃能「守護生命、守護健康、守護愛」(證嚴法師法語),也才能贏在未來。基於我們只有一個地球的共識,我們要深思並維護人與環境、生態的和諧平衡。 「山川異域,風月同天」。地球村的概念提醒我們痌癏在抱,超越畛域與國族,療護所有的病者與家屬。不斷自我學習,隨時汲取科學新知,才能在倡導「勤洗手、戴口罩、保持社交距離」外,適時有效地傳遞醫學訊息,增進民眾的健康識能(health literacy)與資訊素養(information literacy)。 由小乾坤到大乾坤,家庭醫師要重新調整自己和四個家庭脈絡-同住家庭、職場家庭、病人家庭和寰宇家醫社群的共處與互動,藉由網路通訊媒體,彌補先前以至近期的疏離(distancing)。 從全球化(globalization)到全球在地化(glocalization:to act locally, think globally),讓「台灣走向世界,世界走入台灣」。我們不僅要內省、關注本土醫療模式,也當致力交流,與國際同軌。分享台灣經驗的同時,不忘檢視自身的侷限與盲點。寫於519世界家庭醫師日專輯付梓前
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2020-04-30 新冠肺炎.預防自保
卡介苗對抗新冠肺炎 印度擬擴大臨床試驗
一項研究顯示強制接種卡介苗國家,武漢肺炎病患死亡率較低,印度赫夫金研究所最近在馬哈拉什特拉省對確診患者注射卡介苗後,效果令人鼓舞,正準備擴大臨床試驗。這一項項研究顯示,印度等新生兒強制接種卡介苗的亞、非國家,感染2019年冠狀病毒疾病(COVID-19,武漢肺炎)的病患,死亡率比義大利等未強制接種卡介苗的歐美國家要低,且確診、重症案例相對較少,不過,這項研究仍未獲得廣泛驗證。印度時報(Times of India)今天報導,位於孟買的赫夫金研究所(The Haffkine Institute)進行動物卡介苗免疫反應試驗後,在孟買所在的馬哈拉什特拉省(Maharashtra)少數武漢肺炎病患身上施打卡介苗,初步評估出現「令人鼓舞的結果」,正準備與馬哈拉什特拉省醫學教育部門合作,擴大臨床試驗。馬哈拉什特拉省醫學教育部門秘書穆克吉(SanjayMukherjee)證實,已對少數不同病況武漢肺炎病患施打卡介苗,「效果令人鼓舞」,但需要全面試驗後,才能說明卡介苗是否有抗疫效果。馬哈拉什特拉省與赫夫金研究所計畫小範圍在國立醫學院擴大進行卡介苗對抗武漢肺炎的人體試驗,已獲得馬哈拉什特拉省政府和醫療倫理委員會批准。穆克吉說,一旦印度藥物管制總局(Drugs ControllerGeneral of India)批准後,即可展開試驗。不過,也有部分印度醫生對卡介苗的效果提出質疑說,卡介苗施打後需要2到4週來刺激人體免疫力,一般武漢肺炎確診病患感染兩週後不是可以回家就是症狀開始惡化,研究者恐難評估卡介苗療效。印度醫學研究委員會(ICMR)上週宣布,將研究卡介苗預防和治療武漢肺炎效果,也建議醫護人員可以進行試驗。世界衛生組織(WHO)表示,沒有證據證明卡介苗可以預防武漢肺炎,但正在進行兩項卡介苗是否可預防武漢肺炎的臨床試驗。美國哈佛大學最近也計畫找台灣合作,針對卡介苗是否有效提升免疫力對抗武漢肺炎展開研究。卡介苗廣泛用於新生兒和嬰兒上施打,以預防結核性腦膜炎,包括日本、印度等許多亞、非國家都強制新生兒施打,台灣更早於1965年起開始推廣接種卡介苗。
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2020-03-28 養生.家庭婚姻
「媽,好久不見,我今天結婚!」…一個堅持兒女要娶嫁醫師的故事
「妳就是我兒子的女朋友嗎?你們交往多久了?妳是怎麼認識我兒子的?」不用上課的假日一早,一通電話打進女生宿舍找某位女同學,劈頭就是一堆問題。「請問您是哪位?我不知道您的意思。」被指名接電話的女同學仍一頭霧水。話筒另一端開始一連串咒罵,指責她擔誤了自己兒子的前途,女同學這時候才知道,打來的是自己男朋友的母親,交往到現在還未正式見面,沒料到第一次通上電話卻是被如此對待。「伯母,我們之間是不是有什麼誤會?」雖然對方的態度相當不客氣,但礙於是長輩,女同學還是希望能理性溝通。「不用假裝有禮貌!我們之間沒有誤會,請妳離我兒子遠一點,他只能交系上的女朋友!」說完最後一句話,男友母親便掛上電話,不給她任何回答的機會。醫學系有個男同學,在社團活動中認識一位外系女生,兩人雖然在校內公開交往,但男生卻始終不敢跟家裡提起,自己交了個非醫學系的女朋友。理由是他家族很重視「血統」,男性成員都得當醫師娶醫師,女性成員就算考不上醫學系,也會想辦法相親嫁個醫師。所以他和非醫學系的女生交往,等於犯了家族大忌,長輩們都相當不滿意。面對家族的壓力,男生總在女生面前保證:「給我一點時間,暫時先別讓我媽知道我們交往的消息,不過妳也放心,不管我媽怎麼說,她是她、我是我。」也由於學生戀情距離論及婚嫁還有很長一段路,所以女生並沒有給男生壓力。況且兩人都相信,只要真心相愛,沒有什麼難關無法度過。可惜紙包不住火,男生的母親從兒子的電腦通信紀錄中發現這位交往中的女生,在家裡大發雷霆不說,居然直接打到女生宿舍興師問罪。在他母親的價值觀中,孩子的擇偶條件說好聽點是門當戶對,講白了就是要「血統純正」。出了這麼大的事,男生好說歹說,才把女朋友的情緒給安撫下來:「我保證會說服家人接受我們交往的事實,一定會保護妳,不讓妳再受委屈。」從小到大男生都走在父母規劃好的人生道路上,沒有任何違逆,但為了悍衛自己的愛情,這是他第一次鼓起勇氣反抗—在某次家族聚會前提出要帶女朋友出席的要求。果然他母親一口就回絕這個請求:「自己家人吃飯,我不希望你帶外人回來,請問她算什麼身分?而且你當醫師的哥哥嫂嫂都會出席,一家人聊醫院裡的事,她插得上話嗎?」這些酸言酸語直指他的女友因為非醫學系出身,所以沒有資格成為家族的一分子。「為什麼在妳的觀念裡,女朋友非要是醫學系不可?難道不念醫學系,就不會是好女孩嗎?」「不是醫學系的也行,我在俱樂部有幾個朋友,女兒都是念法律系的,如果你喜歡也可以介紹。我說句實在話,功課不好品行自然好不到哪裡去,像這種不是念明星高中,又考不上第一志願的人,你說她有多好多好,我都不會相信的。勸你早點死心,在越陷越深之前趕緊分手!」談話就在不歡而散中結束,溝通沒有交集的狀況下,兩人的交往只能從公開轉為地下。不幸地某天女生急性腸胃炎,男生在陪她看病時被正在醫院實習的堂哥遇見,可想而知,家裡又掀起一波風暴。不堪龐大的精神壓力,某天男生在女朋友的懷裡情緒崩潰,女生心中暗自做了決定,該面對的還是得面對。她打算和男友的母親談一談。「伯母,我知道您不喜歡我,但請給我幾分鐘時間好嗎?」刻意選了個男生有課的時間,女生邀請男生的母親在學校附近的咖啡廳見面。「我的耐心跟時間有限,有什麼話就快說吧!」「除了不是醫學系學生,請問我做錯了什麼?還是我可以改正什麼嗎?」「考不上醫學系,能力不足不是妳的錯,錯是錯在跟我兒子交往,錯在妄想攀上我們家,妳能改正的就是自己離開。」「在您的眼中,難道非要念醫學系才有前途嗎?難道只要不是醫師,就不配和你們家的人交往?」一直隱忍著的脾氣,終究耐不住一再的冷嘲熱諷而爆發,況且這樣的嘲諷一點道理都沒有。「跟我說這些沒用,這些話妳可以去找個跟妳一樣水準的人說。我想妳也知道,你們兩個在一起沒有人會祝福。現在妳對他來說還有新鮮感,所以他不惜與家人對抗,如果逼我使出殺手,到時候換他要求分手就難看了。」這位母親說到做到,她用斷絕經濟來源和緊迫盯人的方式進行全面控制,房租水電費都由她直接支付,每一筆吃飯交通購物的費用都必須透過發票來請款,讓男生口袋裡沒有多餘的一毛錢。去任何地方都必須報備,不時還突擊檢查他的通信與通話紀錄。 長時間的經濟、時間與精神壓迫下,這段學生戀情終究以分手收場。畢業後進入醫院工作,男生所做的第一個決定就是搬出去外面住,擺脫母親的監視與經濟獨立後,他遇到了生命中的第二個女孩,一位同單位工作的護理師。「住在外頭還習慣嗎?有沒有遇到適合的對象?需不需要幫你介紹?」偶爾母子還是會在電話中聊上幾句,母親對孩子這些年都沒交女朋友有點著急。「我現在有女朋友,是院內同事。」「真的啊!那太好了,改天請她回來家裡吃飯。她是哪一科的?」「她不是醫師,她是護理師,心地很好,我很喜歡她。」「你怎麼講不聽呢?學生時代玩玩就算了,已經出社會要結婚的人,為什麼不交個女醫師呢?」母親又開始向他說教,還是脫不開成績、頭腦、品性、家教等與婚姻融洽風馬牛不相及的邏輯。「媽,對不起。我已經從家裡獨立,請尊重我的選擇。」這一次沒有大吵,沒有咆哮,男生很冷靜地掛上電話。這天晚上,正是小夜班護理師忙碌的時候,一位怒氣沖沖的婦人在護理站破口大罵,音量之大引起許多病患與家屬側目。「我要求妳馬上跟我兒子分手,不准再糾纏他!」自己的兒子不受控制,失去理智的母親把矛頭轉向女主角。「妳知不知道自己在說什麼?是妳兒子主動來追我的。」女主角也不是省油的燈,對於沒來由的謾罵,她毫不客氣地回擊。或許早已習慣了人家看她臉色,如今竟接二連三被兒子和自己口中的壞女人頂撞,這位母親更是怒不可遏。「這種事一個巴掌拍不響,妳敢說不是因為他醫師的身分才接近他?妳敢說不是因為看上我們全家都有綠卡?妳如果不接受追求,他也不會跟妳在一起。」「我們的感情是因為對彼此的珍惜,不是因為對方的身分地位。」「妳以為他護著妳,就不用在乎我這個母親嗎?就算你們不分開,也不可能進得了我們家。而且我們全家族都是醫師,妳能有什麼地位?妳被瞧不起我管不著,但家族的人會怎麼看我兒子,難道妳希望他為了妳,跟家族斷絕關係嗎?如果妳真的愛他,就替他想一想。」男友母親最後這句話,提醒了女生自己午夜夢迴曾經想過,但一直不敢面對的事。接下來的幾天,她陸續接到護理部高層的關心,雖然長官沒辦法干涉部屬的私生活,但也不諱言地說,她男友的父母是醫界有力人士,透過許多管道向院方施壓,希望她知所進退。「你的家人不接受我,不是我的錯;你沒辦法讓家人接受我,也不是你的錯。你母親說的對,勉強的結合對你我都不好,我也不想成為破壞你與家人關係的罪人。不要再找我,回去當你媽的好兒子吧!」某晚男生回到兩人同居的套房,發現人去樓空,只有一張簡短的字條。「為什麼要放棄?放棄不就讓她稱心如意了嗎?」女友的同事說她匆匆辦理離職後便不知去向,男生發了瘋似地撥打著已關機的電話,心碎的他在語音信箱中留下這段話。那天之後,女生與他斷了往來;同樣的,他也與家裡斷了往來。家族的聚會他再也沒參加過,年夜飯的位置永遠少他一人。母親打過幾次電話給他,不是不接就是接了馬上掛斷。試過到他工作的醫院找人,得到的消息竟也是已經離職。「妳知不知道妳哥現在在哪裡?如果聯絡得上他,叫他有空回來吃飯。」即使這兩年音訊全無,做母親的仍惦記兒子,她知道女兒跟哥哥向來感情很好,或許知道點消息。「哥哥目前不在國內,他兩年前就申請出國攻讀博士了。」 轉眼過了四年,這位老同學順利取得博士學位歸國,我們幾個好朋友幫他辦餐會接風,席間他提到近期將在國內補辦婚宴,妻子是當年離他而去的那位護理師。「天下如此之大,你們怎麼能夠重逢?」我對這份得來不易的緣分相當好奇。「也不算重逢,是我追到美國去。」酒杯放下,他幽幽地說著這些年的遭遇,「我輾轉從彼此的朋友那邊得知,她一個人出國遊學散心,二話不說機票買了就追去,剛開始她仍不願復合,之後終於慢慢讓她重新接受這段感情。為了遠離無謂的煩擾,我索性申請國外的學校進修,所以兩個人就在異鄉重新開始了。」「家裡那邊呢?你媽對這件事有什麼看法?」當年他母親的種種事蹟,幾乎無人不知、無人不曉,我們也知道自此之後,他便與家裡斷絕往來,因此另一個朋友很直覺地關心。「再說吧!我還沒想好。」沉吟了一會,他似乎不想談這個敏感的話題。「我回臺灣了,今天中午一起吃個飯吧!」雖然電話那頭口氣冷淡,但聽到失聯已久的寶貝兒子打來,做母親的還是喜出望外。「你這幾年好嗎?最近在忙些什麼?」「我過得很好,今天中午結婚。」延伸閱讀: 咖啡和牛奶一起喝,小心出「這問題」!原來關鍵出在「喝的順序」●書籍介紹有一個銀蛋叫彼得,從小生在大醫院:借學分、逃兵役,戴鋼盔赴晨會的實習血淚作者:傅志遠出版社:時報出版 出版日期:2017/03/14作者簡介/傅志遠 Peter Fu外傷急症外科醫師、長庚醫院副教授、臺灣外傷醫學會學術委員會主任委員、文字創作者。行醫多年,以救治外傷與急重症病患為職志,堅守外科急診第一現場,見證生命的力量並深刻觀察人性,目前服務於林口長庚紀念醫院。對醫學教育與臨床研究充滿熱忱,教學風格如其刀法一般鋒利,主持之「外傷電力公司」廣受好評,連續多年獲醫學生票選為優良教學主治醫師。以筆名 Peter Fu 經營的人氣部落格:「急症外傷外科的大小事」,為 2011 年第六屆全球華文部落格/最佳生活綜合類首獎,部落格文章上千篇,累積人氣超過兩百萬人。出版之三本散文集《拚命:一個急症外科醫師的生死筆記》、《醫生,不醫死:急診室的20個凝視與思考》與《醫人三角的獨白》,合稱《生命三部曲》,以文字帶領讀者省思生命意義與醫病關係。《生命三部曲》於2016年發表簡體字版,獲中國大陸書評譽為「會說故事的外科醫師、會開刀的作家」。
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2020-03-23 新聞.杏林.診間
醫病平台/從SARS到新冠肺炎的聯想
【編者按】這幾個月來世界各地籠罩在「新冠肺炎」的陰影下,台灣因為地理位置,更是飽受驚惶。非常感謝政府及時成立「中央疫情指揮中心」,各種防疫與安定人心的措施使社會大眾受益匪淺。醫病平台本週也以這主題邀請三位醫師寫出他們的看法:一位剛退休的資深醫師回憶2003年台灣經歷SARS的洗練,並對目前如火如荼的疫情寫出他的看法;一位在美國行醫多年的癌症專科醫師分享目前美國的疫情以及社會大眾的反應;一位資深身心科醫師分享「疫情中的身心安頓之道」。我們更期待可以接到更多的社會大眾與我們分享他們心得。從今年初開始沸沸揚揚的武漢肺炎、疫情在1月23號武漢封城開始,益發顯得不可收拾。雖然每年秋天開始都會有流行性感冒,而身為醫務人員,為了照顧病人的需求,我們也都會習於接受疫苗的預防注射。從一開始叫做「不明、嚴重呼吸道疾病」,我們就心裡有譜;等到世界衛生組織的公告冠上了「新型冠狀病毒」,就表示這是全新的,和十七年前的SARS一樣,是大家過去從來沒有經驗的新型病毒感染。這次,不但我們還摸不清它的路數,所以沒有疫苗、不清楚什麼藥可用。中國的掩蓋疫情、「資訊不透明」始終一致;而WHO成了中國的附隨組織,完全無法讓人信賴,都得靠各國自己判斷!強烈的不信任、讓台灣提高警覺,做了正確的準備跟決擇!2003年4月24日,我們正在研究SARS究竟是何種疫症?晴天霹靂,傳來和平醫院封院的訊息!我服務於癌症醫院,病人的免疫力比較需要被保護,因此防疫團隊立即啟動,成員每天聚會一次、商討疫情與對策,直到8月31日疫情宣佈結束為止。我身為放診科的主管,發燒篩檢站的設立,人員的調派與組訓自然責無旁貸。在醫學院的時代我們對於細菌跟抗生素耳熟能詳,但是對濾過性病毒的疾病跟防治則是相對陌生;SARS讓我們吃盡苦頭!除了飛沫之外,接觸傳染是全新的概念。如何防護、避免污染變得十分重要!為了未雨綢繆,所有人員必須演練,光是穿著防護裝就得十五分鐘,進入負壓隔離室、發燒篩檢站的動線熟悉又要十五分鐘;只要錯了一步,就有可能讓防疫破功,後果就是讓自己跟伙伴被隔離,甚至罹病!因此每一位同事都是戒慎恐懼、戰戰兢兢!SARS的鑑別症候是發燒、肺炎,因此發燒篩檢站成為進入醫院的重要關口,診斷確立必需靠X-ray。所幸半自動、數位化X-ray機剛開始普及,但是更換片匣還是必不可免的步驟;為了片匣的進出、更換,還是傷了不少腦筋!因此每個輪班得有兩位放射師搭配,同時為了減少人員消耗,每一位放射師得不吃不喝待在篩檢站工作半天。一向被認為是二線單位的放診科,此時成了防疫急先鋒。身為全部四十多位成員的主管,朝夕掛在心頭的事,除了隨時接收疫情最新的訊息外、還要牽掛著同事的安危,並且定期把感染控制的新知跟新規定,傳達給所有同仁;後者是相當重要且能穩定人心的必要功課!四個多月的期間,所有人員同心協力、共渡難關;最難得的是全部團隊安然而退;對同事宣佈任務結束後,我心中的一塊石頭才放下來,其中的激盪、只有自己知道……如今回想、心中依舊澎湃不已!退休不到一年,又遇上新型冠狀病毒肺炎的流行,這次疫情似乎更為嚴峻。醫院,除了原先的病人,還要兼顧防疫,這是全面的戰役,所謂的前線與後方,界線再次模糊!將心比心,我完全可以體會醫務人員的壓力,看到所有行政團隊及疫情管制中心的努力,我再次以身為醫業為傲!這期間,聽聞有被隔離者到處趴趴走、有醫護同業的孩子在校被排擠、有人拒送便當給醫療院所的同業;這些都是少數、一時的現象,我覺得原因是:大家忽略了「同理心」。如果社會大眾肯定這些「被隔離者」是為了疫情及早被控制而做的「自由限縮」,他們能「乖乖地待在檢疫所或家裡」是值得敬佩的,或許趴趴走的人會比較少!「主動自律」勝過「被動他律」,也讓人覺得情操提升,是應該被鼓勵的!醫務人員長期以來都忙於工作,極少主動提及這份工作的辛勞面,SARS發生時曾有學生家長到教育部、衛生署抗議:「我們送孩子學醫,不是為了冒險犯難的!」當時,也有很多醫學生主動到醫院繼續工作、學習;後來教育部醫學教育室還為此舉辦了一個研討會、出了專書。這份工作,其實不是只有社會大眾所簡化認為的「只有好的」,其實「也有很高的風險得承擔的」,只有疫情發生時,才會突顯這些事實!事實上,我們是訓練來承擔風險、保護社會安全的一支專業團隊;過去,由醫師、護理師概括承受,如今擴及藥師、放射師、醫檢師、心理師、社工師,甚至還有正在研議中的「公衛師」……這次CDC要求的一線醫事人員在六月底前,若無重大必要暫時停止出國,也是一個很值得敬重的犧牲,目的是為了保全醫護照顧能量,與個人權益無涉,它也是一種「博愛」!醫業真的很特別,平時要求倫理、道德,危難時必須自我限縮「自由、平等」,不說,還真的很多人不知道!您說,這些人能不好好珍惜嗎?他們的家人能不尊重、愛惜嗎?防疫,是全民運動!也是公民素質的體現。我已退休,如今能做的是:做為傳譯者的角色、把自己的想法分享給大家,及早讓社會回復安定、健全。
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2020-03-22 養生.抗老養生
治療數萬顆心臟的體會!名醫魏崢的養生法:慢慢地吃,心安理得地活
形容一個人勇敢,會說心臟特別大顆,實際上,「心」既可強勁地跳動,也可能比想像中脆弱。看過無數心臟,手術超過萬例的魏崢,是國內首屈一指的「換心」移植權威,看過無數由死到生的歷程,他體會生命最珍貴之處:在於「知心」。了解自己此生來到世界的目的,生活才踏實。70歲的他,用「童星」形容自己成名得早,但也深刻體會,生命裡最大的快樂,並非名利能夠衡量,而是來自心安理得的「成就感」。心中第一選擇不見得最好 順其自然反而成為換心權威18歲時的魏崢,以為將來的自己,會是一名建築師。大學聯考放榜,中原大學建築系,喜的是心中第一志願,憂的是私校學費哪負擔得起?上天指點他另一條路:軍事聯招,意外考上國防醫學院,在「可以救人又可以賺錢」的念頭下,少年魏崢踏出了家鄉彰化員林,負笈北上求學。理個大光頭,面對軍事系統下的醫學教育,猶如身在魔鬼訓練營,他的祖籍山東,骨子裡一副堅忍的性格,又苦又累的生活,牙一咬就撐過,但成為一名心臟外科醫師,卻是始料未及。他以醫學院第二名畢業,目標是精神科,卻看第一名先占下名額,最後他在三軍總醫院外科受訓;選擇次專科時,按畢業期數,他排在眾多學長之後,同樣只有「選剩的」分,注定他開始鑽研心臟外科。事實證明,他沒有辜負這些沒得選的「選擇」。魏崢在1988年,執行台灣首例長期成功的心臟移植手術,至今累積超過530例,存活最久的「換心人」已達30年;1996年,完成亞洲首例全人工心臟移植,往後研發的「鈦金屬人工血管接環」,挽救無數主動脈剝離患者,成績傲視全球。回頭看這些心臟手術——重新接通的血管,修補的瓣膜,注入了生命之源的腔室,都帶有藝術色彩。最初那個建築師的志向,換一種方式,展現在他的手術刀下。長期處高壓下如何不慌張?把事做到熟練魏崢說話時不急不緩,給人一種安定感,但聽他談起心臟手術如何「分秒必爭」,以減少缺氧和出血時間,也會不由得捏把冷汗。「別的器官不會立即致命,心臟是幾分鐘來算,3分鐘沒循環就完了!」手術時間無法等待,他培養出「快刀手」的能耐,技術更求精細到位,差之毫釐,丟失的就是一條性命。他描述:「角度或長度都很重要,差一點點就會失敗,有點像在做藝術品,不光畫個圖好看而已,還要注意整體狀況,要不然也沒有功能。」過程中,需要絕對的專注與耐力。當手術進行中,是茶不思飯不想,天大的約會都得取消,「我們吃飯睡覺哪比得上他的命?」以前動輒一站10幾個鐘頭,蹲馬步似地磨練,換來絕對扎實的手藝,「把任何事做到熟練後,就可以比較輕鬆,現在成功率平均99%。」只是,若遇到那1%的失敗呢?他也見過這樣的場景,上午還能聊天的患者,下午開完刀後,沒了命,剩下一具沉默的軀體。他坦言,「會有不甘心,但不能一直自責,每次都要盡全力。」他這麼看待自己的角色,「當上天給你這麼重要的使命,有點類似判人的生死,一定要很慎重,不能馬馬虎虎。」近來一次手術現場演示(Live Demo),同時有千名醫師在線上觀摩,患者需進行主動脈弓置換術,加上瓣膜根部手術,等於難度加倍,風險係數又大,不怕在眾目睽睽下失敗嗎?他把面子看得很淡,「就是要選困難的案例才有意義,萬一開不成,別人也可以學到經驗,但失敗機率不高,因為我們常常做這樣的手術,不怕。」最後,又締造一次成功的紀錄。長期處在高壓環境下,他天性沉著,臨事不慌,或許得益自父親魏蓬林的身教。他形容,父親官拜少將,年輕時四處征戰,「都已經聽到敵人的槍聲,正在吃稀飯,太燙還能吹哩,都調配好了就不用怕。」許多患者進到診間看到他,常有感:「醫生比想像中還年輕」,他輕鬆以對:「我就說我是『童星』,運氣好,早早成名。」今年70歲的魏崢,在滿檔的門診、開會行程外,現在一個月平均還有十多台刀,困難的案例仍舊親身示範。面對年紀,他坦率地說要有自知之明,「醫生如果硬撐會害人的」,既然都有退位的一天,就把握還能發揮的時候,也包括傳承經驗。「技術傳承是沒有半點私心,資深就是要把資淺教會,年老前要訓練一些人,值得信賴,技術必須能超越我,已花10、20年。」他懷抱期許。他常建議長輩周圍的人,也要跟著「服老」。看過許多80多歲的老人,被家屬逼著運動,以為對身體好,因此痛苦得不得了,「能維持現狀就不錯了,何必強求變更好?」反觀96歲的母親,總是心情開朗,也不做身體檢查,這帶給魏崢不少啟發,「如果一發現毛病,就過於緊張,愈處理愈糟糕的例子也很多,不如珍惜當下。」「活多久就是命嘛!」他的養生方法採「聽天由命」型,不額外吃營養補給品,倒是常勸人吃飯時放慢速度,「血糖上升慢,比較不會胖。」發現自己也因此瘦了不少。每一個決策 都是道德的選擇能者總是多勞,振興醫院初期沒沒無聞,他在1994年擔任院長,擴大各科規模,大幅提升門診人數。去年,他從帶領200多人的心臟醫學中心主任,再「回鍋」接任院長,要管理2,700多人,靠的就是重視團隊精神。他深信「團結」的力量,重提第一例「換心」的經驗,當時其他醫院有更好的物力設備,卻連4例失敗,如同「不可能的任務」般,到他手中的第5例,卻前所未見地成功。「軍方出身講求團隊紀律。」他強調,醫師比的不是聰明才智,也要能夠和免疫、檢驗、照護、體外循環等人配合,手術成功非一人之力,是200雙手和死神拔河的結果。他形容,主刀醫師如同指揮家,演奏成功,樂隊的每一份子同感驕傲,每個人平起平坐,只是分工不同,「在台灣,很多單位喜歡用階級來做事,我就說可以越級報告。」每天眾多的決策等著他,從病人的治療方向,手術各種應變,到管理一家醫院,如何做出最好的判斷?魏崢強調,在專業能力之外,醫師的養成,其實更像一關關「道德」的選擇題。他舉例,「比如說幫人裝個支架,就想到自己有什麼好處,是不是可以多賺點錢,這些私心念頭都必須屏除。」他常「換位」成病人的角度,或假設對方是自己的家人,道德是永遠的防線。名與利都帶不走 找到自己的成就感最重要魏崢的同學們,大半已經退休,多的是到處遊山玩水,會嚮往這樣的生活嗎?「同學也羨慕我還可以做事,有時會想,是他們快樂還是我快樂?」他說,自己也不知道,但是很心安理得。他曾看過許多從鬼門關走過的病人,會振振有詞地說:以後要看開,要捨得,要放慢腳步。但轉個身之後,很快就忘了對自己的承諾。他分享自己的體會,快樂不是因為出名,「留名這事情我覺得一點都沒有意義,比如孫中山留了名,照片到處掛,可是人死就死了,他知道別人掛他的照片嗎?」快樂也不是因為賺多少錢,他分析:「比收入的話,當醫生絕對會後悔,所以心態要轉變,你認同自己,把刀開好,把病治好,唯一收穫就是有成就感。」他不愛買名牌,也沒有奢侈的休閒活動,最大的娛樂是點開YouTube聽聽英文老歌,許多人犒賞自己的長途旅行,也不在他的夢想清單上,「每個人幸福的定義不一樣,有些人想去南極玩,但我不想,跑去那裡受罪做什麼?」救治無數病患,魏崢曾開玩笑:「醫學常違背上帝的意旨,把該到天堂的人又留下來。」又說:「我擔心,醫師到了天堂的時候,上帝會跟我們算總帳。」儘管如此,他還是會做這樣的選擇,帶領著團隊,如同與生俱來的使命般,在有限的人生裡,努力為一個又一個心臟,創造續命的機會。原文:治療數萬顆心臟的體會!名醫魏崢的養生法:慢慢地吃,心安理得地活
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2020-03-20 新聞.長期照護
醫病平台/2003年SARS 帶給台灣醫學教育的省思
【編者按】這星期的主題是「挑戰權威、勇於發問在醫師養成教育的重要性」。隨著人權的抬頭,醫療與教育開始重視病人的安全與福祉以及學生的尊重與鼓勵。第一篇文章是來自一位醫師看到一位醫學生勇於挑戰權威而寫出的反思,促成我們邀請一位國外研究所剛完成學業、回國接受住院醫師訓練的年輕醫師,就如何打造安全的醫療環境提出看法。最後也回顧2003 年SARS對台灣醫學教育的影響,呼籲台灣醫學教育應該用心營造「安全的環境」,讓醫學生勇於發問質疑,才能培養出獨立思考、明辨是非的良醫。2003年SARS在台灣蔓延時,我正在教育部醫學教育委員會(醫教會)任職。當時因為有兩位年輕醫師照顧SARS病人而遭受感染,以致身亡,引起許多醫學生家長向教育部要求,醫學生應該離開醫院以免染病。我們為了這棘手問題在教育部開了一場非常嚴肅的醫學教育危機處理的會議。由高教司司長主持,邀請所有十一所公私立醫學院(當時馬偕與義守醫學院還沒成立)校院長出席,當時醫教會由已故的黃崑巖教授(常委兼召集人)及我(執行秘書)代表出席。主席提出醫學生家長對教育部所提的要求,徵詢各校院長的意見。幾位國立大學醫學院院長率先提出他們的看法,認為醫師這職業本來就具有比常人更容易遭受到疾病感染的風險,而選擇醫療照護的志業,就應該要有這種心理準備,而這也是醫師這行業之所以受到社會一般人尊重的原因之一。當時台灣的醫學教育還是傳統的七年制,五年級開始就到教學醫院學習臨床醫學,五、六年級稱之「見習醫學生」(Clerk),而「七年級」稱之「實習醫師」(Intern)。大家都同意五、六年級的學生在這危險關頭,讓他們留在醫學院上課學習,避免到醫院接觸病人是可以理解的,但是七年級的「實習醫師」身上所穿的白袍繡的名字就是「xxx醫師」,他們需要負起臨床工作與責任,所以要求這些「醫師」離開職場以避免被感染,站在醫學教育的立場的確是相當難以接受。我還記得當時教育部有位官員語重心長地說了一句話:「只要醫院充分防護,而且讓實習醫師只處理非SARS病例,實習醫師就應該留在醫院,否則這一屆的醫師將被看成是『太平醫師』。」大家也都同意,「如果我們今天因為SARS 每個醫學院就從大學醫院召回實習醫師,那我們訓練出來的醫生怎麼能夠在緊急時刻應付社會的需求呢?」在座好幾位醫學院院長也都發出類似的看法,而我們醫教會也認為這種時刻正是讓醫學生見證醫師這工作之所以受人尊敬的地方,這是醫學教育不應該逃避的重要經驗。這時突然有一位私立醫學院院長舉手發言,他說昨天有一位來勢洶洶的家長要求馬上讓他的孩子離開醫院,因為他不願意看到他兒子遭遇到幾天前不幸過世的林重威醫師一樣的不幸。他在院長辦公室當著大家面前,大聲斥責醫學院同仁:「你現在不讓我還活著的小孩回家,你難道要我等到他在醫院受感染而過世之後,才讓我帶他的骨灰甕回家嗎?」我還記得這位院長很激動地說:「你們不用面對這種家長,你們可以在這裡說些冠冕堂皇正義凜然的話,但如果你要面對一群這樣的家長向你怒吼、哭訴,你想你們剛剛所說的話能說服他們嗎?」接著,也有些醫學院院長也發表類似的經驗,而經過很長的討論,最後我們在教育部的決定是讓我感到不無遺憾的「妥協」:「因為當時台大、陽明與成大三所公立大學醫學院院長都堅決表示這是我們醫學教育不容退縮的關頭,我們一定要讓我們的教學醫院負責讓『實習醫師』做好應做的防護,同時臨床指導的主治醫師、住院醫師一定要負起責任,好好教導他們做好防護工作,當他們執行可能導致感染的檢查時,一定要有謹慎的防護消毒,住院醫師學長姐或資深護理人員也要從旁協助。至於私立醫學院校,則由各校自行規定,而學校對有疑義的家長一定要能詳細說明。」記得在這幾個月SARS 肆虐期間,雖然前後一共有十一名醫療工作人員犧牲,包括兩名醫師、五位護理師(兩位主任、一位副主任、兩位護理師)、一位消防局救護隊員、一位病房書記、一位醫檢師。但沒有醫學生罹難。我想在此與大家分享一位醫學生鮮為人知的故事。她當時是某私立醫學院的七年級學生(實習醫師),她打電話到教育部告訴我,她的學校要求實習醫師全部由醫院撤退,但她對校方這種決定深不以為然,而跑去校長室與校長爭辯。學校解釋他們的立場,最後說如果她有她家長的同意書,學校才有可能考慮讓她繼續在醫院實習,並講了一句:「我們這樣做是應學生家長的要求,應該沒有哪一位醫學生家長會贊成自己的子女冒這種生命危險吧!」這位同學告訴我,他當場對校長說:「我已經是成年人,這種事怎麼還需要我的父母替我決定?」於是她堅持繼續留在醫院實習。想不到隔天早上清掃醫院值班室的歐巴桑大聲地打開值班室而把她吵醒。歐巴桑向她道歉說:「對不起,我以為現在我們都沒有學生到醫院實習,你怎麼還來呢?」她反問這位歐巴桑:「那你自己怎麼還來醫院工作呢?」歐巴桑很無奈地說:「我為了賺錢養家,拿了人家的錢,我再危險也得幹呀!」這學生也義正辭嚴地回應歐巴桑:「我也拿了實習醫師的薪水,哪有碰到危險,就不幹我的工作呢?」她說,這幾天留在醫院工作,許多護理人員也都與她有類似的對話,而他們都對她的決定表十分示讚賞,也鼓舞了護理人員的士氣。她說這幾天她有機會見證了許多令她感動的故事,使她體會到做醫師是非常有意義的志業。同時,讓我感到非常欣慰的是最後學校也沒有給這學生任何處分。這位學生目前已經是某大學醫院的外科主治醫師,正在美國名大學醫學院進行短期進修,而她因為關心台灣「武漢肺炎」的疫情與我又連絡上,這也才使我想起她的這段故事。SARS以後這十七年來台灣社會不管在民智的提高、社會的安定、法律制度、公共衛生以及醫療水準,都有成足的進步。醫學教育制度也已經改成六年制,過去七年級的「實習醫師」(Intern) 已經改為「畢業後醫師」(post-graduate year, PGY),與國外的醫學教育制度一致,也因此不會再有「學生」還是「醫師」的混淆,我相信現代年輕一代的醫師會有更多像這位有主見與勇氣的年輕醫師一樣,能以自己的行為掙得白袍所應得的尊敬。現在回想這位在醫學生時代敢於發表「我不同意」,在畢業後又選擇當時非常冷門、對女性尤其艱苦的外科,但因為她的堅持走自己認為對的路,終於讓她找到了樂此不疲,充滿意義的生涯。台灣的醫學教育應該要努力營造「安全環境」,讓學生勇於表達「我不同意」,這樣才有辦法訓練出具有獨立思考、批判能力的好醫師。
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2020-03-18 新聞.長期照護
醫病平台/逐步打造更安全的醫療環境
【編者按】這星期的主題是「挑戰權威、勇於發問在醫師養成教育的重要性」。隨著人權的抬頭,醫療與教育開始重視病人的安全與福祉以及學生的尊重與鼓勵。第一篇文章是來自一位醫師看到一位醫學生勇於挑戰權威而寫出的反思,促成我們邀請一位國外研究所剛完成學業、回國接受住院醫師訓練的年輕醫師,就如何打造安全的醫療環境提出看法。最後也回顧2003 年SARS對台灣醫學教育的影響,呼籲台灣醫學教育應該用心營造「安全的環境」,讓醫學生勇於發問質疑,才能培養出獨立思考、明辨是非的良醫。醫療所為何事,儘管各家說法不同,但增進病患福祉,應該是各方都可以同意的最大公約數。而該如何更好地增進病患福祉,正是臨床工作者、研究人員,以及教育者不停探問的問題。舉例而言,透過在醫療的每個環節都留心注意病人安全,能提升醫療品質,進而直接或間接增進病患的福祉。談到病人安全,最容易被想到的是「標準作業程序」(SOP),例如發放藥物前的「三讀五對」,或是手術前的「暫停」(time out)機制等等。然而近年來,大家發現雖然有了SOP,但似乎仍有許多待解決的問題橫亙於眼前,因而針對醫療品質的研究,也逐漸開始聚焦於如何打造安全的工作環境。其具體內涵,包括良性的組織文化、合理的工時政策,以及支持性的管理階層等等。這讓我想起,從醫學生時期的學習、見習、實習,到畢業後投身醫療工作,總有某些時刻,會讓人不禁捫心自問:「這樣真的好嗎?」記得有次參與一場手術,主刀者是一位脾氣火爆、常讓旁人繃緊神經的醫師,而我則是手術台上地位最低、資歷最淺者。在手術尾聲,即將要縫合體腔之際,我見到似乎有塊紗布還沒有取出,然而該醫師已經開始進行縫合,當下的我卻一聲也不敢吭。直到護理師一面清點紗布時發現數量不對,及時提醒,主刀醫師才回過頭去取出那塊迷航的紗布。幸好事後並沒有什麼不良的結果產生。套一句卡通《飛天小女警》的台詞,一天又平安的過去了。時至今日,我還是時常想起當時的情景,懊惱著、也思考著當下為何沒有辦法做出即時的提醒。事後回想起來,或許有幾個原因:我是最低階者,不敢質疑師長;我的經驗最淺,其實也不太確定是不是真的看到了,經驗資深的師長應該不太會犯錯吧!是工作太勞累,讓手術台上的成員一時都閃神,沒能留心到眼前的狀況。多虧有SOP,才能順利避免錯誤的發生。然而差點發生錯誤,代表一定還有可以進步的空間與可能。其實,這樣的案例絕非偶然。知名醫療人類學家與精神科醫師凱博文(Arthur Kleinman)在他的名著《道德的重量》(What Really Matters)一書中,曾經寫過自己的故事。在1967年,他在耶魯大學教學醫院實習,當時負責照顧一位罕見肝臟疾病的少年。那位少年剛過世不久,某位資深教授便立刻要求詢問家屬是否能進行驗屍以供研究,想當然爾,教授的要求遭到拒絕。但教授卻轉而命令凱博文,要他趁家屬不注意,拿針去採樣少年的肝臟樣本。在後續的臨床病理討論會上,教授還大力誇耀凱博文的作為,讓他深感羞愧,即使數十年後依然如此。當然,我要說的並不是可能發生的醫療過失與明明白白罔顧倫理的作為,兩者可以相提並論,而是要提出,醫療現場或許有某些氛圍,讓人不能言,也不敢言。這樣帶來的後果,或許與增進病患福祉的初衷,反而是背道而馳。其實,至少就著名期刊而言,已經開始有了反思。舉例來說,《美國醫學會雜誌:外科學》(JAMA Surgery)2019年6月曾刊登Cooper等人的研究,指出參與研究的外科醫師,若同儕回報有較多不專業行為(unprofessional behavior)者,其患者有較高的內外科併發症風險。該雜誌同期的邀稿評論更以「外科社群變革的時機到了:推動專業素養作為#MeToo 2.0」為標題,指出不良的工作環境,或許就跟#MeToo運動試圖改變的權力結構那樣,需要受到重視與處理。最後,也容許我再分享一個自己的個人經驗。當我剛從美國唸書回來,重返臨床崗位時,其實一開始有著諸多的不習慣。當然,或許對於臨床流程較生疏、知識需要迎頭趕上、環境較陌生等等,都是可能的原因。但另外也有一點最大的區別是,我似乎要花比較多的心力在揣摩、猜測與了解各種或明或暗的規則,有時仍難免會擔心自己是不是不小心說錯或做錯了什麼。不過,隨著近年來思潮的轉變,或許人們對於醫療品質的重視,已經到了足以慢慢處理某些更幽微、範圍更廣大的議題的程度。就連在COVID-19疫情蔓延的當下,醫療人員口罩不足、出國限制合理與否等議題都能透過工會或使用臉書等自媒體即時反映,我認為,打造更安全的醫療環境(無論心理上或物理上皆然),以增進病患福祉,不會再是遙不可及的夢想,而是可以逐步落實的理想。
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2020-03-16 新聞.杏林.診間
醫病平台/教授你講得不對
【編者按】這星期的主題是「挑戰權威、勇於發問在醫師養成教育的重要性」。隨著人權的抬頭,醫療與教育開始重視病人的安全與福祉以及學生的尊重與鼓勵。第一篇文章是來自一位醫師看到一位醫學生勇於挑戰權威而寫出的反思,促成我們邀請一位國外研究所剛完成學業、回國接受住院醫師訓練的年輕醫師,就如何打造安全的醫療環境提出看法。最後也回顧2003 年SARS對台灣醫學教育的影響,呼籲台灣醫學教育應該用心營造「安全的環境」,讓醫學生勇於發問質疑,才能培養出獨立思考、明辨是非的良醫。過年前某次科內演講,請來院內公衛領域權威級教授演講「塑化劑對人體的影響」。講畢坐我右後方的五年級醫學生舉手發言,一開頭就說:「你講得不對!我有修過材料學的課,材料因為怎樣怎樣的特性,所以會如何如何……」侃侃而談,頗有自信,一直講不停。我在場冷汗直流,心想:「你這臭小子!你講得對不對我是不知道,但是今天教授我請來的,你不要害我阿!」想到等一下還要送教授離開,一番苦澀的滋味湧上了心頭。想起從實習醫師踏進門到今天,多少年來在病人、家屬與無常中夾縫求生,苟延殘喘、活到了今日,沒想到卻栽在這位學弟手上,真是命運的安排阿!我斜眼偷看教授的臉色,讀不出什麼表情。心想過去幾年來,再壞的場面都撐過來了,冷靜冷靜、先觀察觀察,阿賢不要怕!沒想到教授很有風度,靜靜的聽完後,在場微笑的說:「同學你說的不錯,也是一種理論,有它的道理。不過我認為應該是如何如何,因為學理上怎樣怎樣……」不久台下主任接著發言,面帶微笑用稱讚的語氣說:「這位同學不錯,推論也有道理,我們現在都很鼓勵年輕人……歡迎加入我們O教授的研究室!另外我認為,如果要證實這個因果關係,研究設計應該如何如何……」教授與主任接著開始熱烈討論起研究設計的問題。會後這位醫五學弟似乎還有很多話要說,留下來跟教授與主任又談了一會兒才走。教授等電梯時,還特別跟我說主任跟學弟的想法不錯,給他不少啟發,他回去會調整一下研究設計,進一步探討這個問題。似乎我多慮了。說教授不對,好像不會怎樣!會後本來想提醒學弟:「你發言很不錯,不過請注意一下語氣!」後來轉念一想,其實學弟語氣很正常,只是不像我會一直點頭而已。至於他說的內容我根本不懂,沒資格評論。想想學弟其實很優秀,大智大勇,頗有大將之風,應該好好稱讚他才對,不過稱讚他想想哪邊又怪怪的。最後決定不提醒也不鼓勵,當個佛系總醫師,也就罷了。---武漢病毒隔海大爆發,山雨欲來風滿樓。科內過年後的演講紛紛改期或取消了。在醫院裡處理一些會或不會的問題、做一些常規或非常規的工作,準備支援疫病門診,也重新學習影像插管的新技術。各種新規定一直下來,內科同事們都焦頭爛額。時光飛逝,倒是學弟那天舉手發言的畫面,偶爾就會浮現在我腦海中。自己多活了許多年,不論在知識還是勇氣上,都遠遠比不上那位學弟,當天竟然還想「提醒」人家說話的語氣,內心真是慚愧阿!台大醫院受到日本時代影響,百年多來醫院裡仍然保留了很多尊師重道的傳統。不過尊敬老師,不代表先生(せんせい)永遠是對的,也不代表自己可以沒什麼想法,跟著老師走一輩子。應該要有自己的創見!民主社會了,現今科內的師長多半很開明,自己在科內除了一直點頭,更應該發言參與討論,並且多讀書多思考,才能言之有物。而且就我的觀察了解,在開放的環境中互相討論往往可以激盪出很多創意與想法,比封閉的威權服從體制來得有彈性,也更能應對外在的變化。醫療團隊如此,國家社會想必亦是如此。向那天英勇發言的學弟致敬、也向醫院第一線防疫的師長與同事們致敬。身為一名醫療人員,一直是我覺得很光榮的事、身為一個擁有民主自由的台灣人,我更是感到非常榮幸。
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2020-03-13 新聞.杏林.診間
醫病平台/「藥」與「不藥」之間──傾聽,帶來更好的醫治
【編者按】這星期的主題是「什麼是善終」。一位醫師在接受安寧照護的臨終病人的最後一刻,因為家屬的不忍而轉院追求那遙不可及的奇蹟,促使他自省並道出心得:「也許問題不在病人能不能善終,而在於不自覺的,我們已經把我們的主觀變成我們自認的客觀,不只表現在溝通解釋上,甚至到連善終都由我們來定義。」他也體悟到:「下次我會更用心聆聽,屏除成見,嘗試理解病人和家屬的處境,保持希望,和他們一起走過。」照顧同一位病人的醫學生,也提醒自己在習醫過程需要自我警惕,不能因為「知識」、「技術」的精進,而漸漸失去學生時代具有的「同理心」。我們也剛好收到一位安寧照護的醫師及時寄來:「選擇安寧不是放棄希望,更不是放棄生命,而是要以整體觀來看待病人,甚至包括家人。」希望這三篇文章可以讓我們對這議題有更深入的了解。前些日子探視一位長輩陳媽媽,她十多年前診斷出乳癌,經過手術、化療、電療,穩定了好一段時間,從那時也建立起良好的運動習慣,加上生性樂觀開朗,以為不會再有問題了,不料疏忽追蹤的一兩年後,癌症復發並且轉移,她再度展開治療之路。她的醫生非常盡責,替她申請了昂貴的標靶藥物,服用一段時間後,醫生評估藥物效果不佳,腫瘤細胞仍恣意蔓延,於是更換新的抗癌藥,同時因為陳媽媽抱怨腹部疼痛症狀加劇,醫生也開了藥效更強的止痛藥。陳媽媽服藥後出現嚴重的噁心感,一吃東西就吐,渾身乏力,醫生知道後把止痛藥換回先前藥效較輕的,卻堅持抗癌藥物不能停,於是陳媽媽三兩天便要遭受一次大痛折騰,每天跟反胃作戰,勉強喝些營養品,吐出來的卻往往更多。陳伯伯詢問主治醫師說陳媽媽是否合適轉為安寧照顧,醫生簡短回覆,還不到時候。陳伯伯問我,那怎樣的情況才算轉安寧的時候到了呢?其實這個時機,對從事安寧照顧已十多年的我來說,還是覺得很難拿捏。有些癌症病人,可能因為某次感染問題造成身體非常虛弱,眼看就快走到終點,卻在根除病菌後,體力一點一滴恢復,又回到可以上街買菜、到公園運動的生活;有的慢性肺病患者,反覆因肺炎住院插管治療,病人和家屬都覺得太折磨了,選擇接受安寧居家照顧,呼吸狀況平穩了一年後才再度發生肺炎住院。他們會猶豫,如果插管治療後有機會再好好過一年,不也還值得嘗試嗎?而我接手照顧過幾位末期心衰竭的老人家,驚訝發現他們複雜的用藥──或許看了三個不同科別,一次慢性處方箋就領回十多種藥物,在「刪除非必要」原則下逐次減藥,最後竟可以一天吃不到五顆藥,而維持生活品質。所以「安寧」的選擇其實不該是一個斷點,而是一種潛移默化的概念,漸漸培植於醫病雙方的心裡。這些年來,我在工作中感受到愈來愈多民眾真正認識了「安寧療護」的意涵,記得我當住院醫師到安寧病房訓練時,及剛擔任主治醫師到社區演說推廣安寧療護或是到病人家裡訪視時,往往要花不少時間解釋:選擇安寧不是放棄希望,更不是放棄生命,而是要以整體觀來看待病人,甚至包括家人。說了半天有時還是會聽到家屬沒好氣的回話:「反正就是癌症沒辦法再醫就對了啦。」感謝安寧前輩、基金會與協會等持續推廣安寧理念,如今當然仍需要耐心的團隊成員細心向病人與家屬解釋,但常可以聽到其中有家屬開口:「這些我都知道,我公公之前就是你們的病人。」或是「我媽也是癌症,當時我們堅持讓她打化療到最後,太痛苦了,後來想起來實在很難受……這次我爸生病,我們兄弟姐妹都同意讓他過得舒服、有生活品質最重要。」因為台灣健保的便利與便宜,大多數的患者都盡可能接受治療,我們在過程中看到了許多不必要的醫療措施──不只浪費醫療資源,也徒增病患辛苦。陳媽媽偷偷告訴我,抗癌藥她沒辦法每天吃,因為吃了藥那天她會感覺食慾不振、非常虛弱,要在床上躺一整天,所以她通常兩天吃一顆,沒吃藥的那天還可以享受活著的感覺,但時間到了她還是得回診領藥,也不敢跟醫生說她只吃一半,不然醫生會生氣。她想過乾脆不要再吃藥了,因為她明確知道肉眼可見的腫瘤並沒有打退堂鼓的跡象,但回想醫生照顧她那麼多年,她實在無法辜負醫生的好意。我的病患中也有許多「陳媽媽」,懷著歉疚或無奈收藏了一袋一袋藥物;同事裡也有像她的主治醫師那樣盡責的好醫生,滿腔濟世救人的熱情,永遠不願讓病患錯過任何可以嘗試治療的機會,但也許他並不知道,病人只能領受他的善意,無法負擔他開的處方。醫學教育一直在進步,從早期教導專注醫治、堅持救人到最後一刻,到如今生死學、安寧療護的課程已融入醫生養成教育當中;讓我們繼續學習傾聽病人的需求與心聲,也能明瞭:當病患不按時服藥,並不代表否定醫療,或許他們只是在追求更適合自己的方式。但願每位醫生誠心誠意的付出,都能更貼近對病患來說最好的醫治。