2022-12-31 醫療.心臟血管
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2022-12-31 醫聲.領袖開講
院長講堂/醫師不怕你問,就怕你不問!鄭雅敏:醫師須不斷精進才能回報病患信任
「醫療相關問題不要怕問醫師,醫師最怕病人都不問,之後才問題一堆。」台南郭綜合醫院院長、成大醫學院婦產學科教授鄭雅敏說,近期她從成大被借調到郭綜合醫院擔任院長,原本工作以醫療、教學為主,現則轉為醫院經營。行醫多年,她努力為患者付出、患者相對也讓她成長很多,「真的很高興能選擇行醫這條路」。病患分流 解決醫療吃緊 鄭雅敏長期在成大服務,在婦癌治療上有相當的研究,近年先進的達文西手術,她也是國內早期少數前往美國受訓醫師之一,目前負責南部達文西教學工作。以婦產科起家的郭綜合醫院,近期與成大簽約合作,第一任由成大派任的院長就是她,她笑說,「以前看的都是ABC(指醫療相關)、現在看的都是123(指營運數字)。」正巧碰上全球的百年大疫,郭綜合與成大落實合作,在疫情下進行病患分流,不僅解決成大醫療吃緊問題,也讓郭綜合在疫情下業務成長,相當不容易。治療癌患 保留生育能力憶起行醫之初,一位病人的遭遇讓她成長很多。鄭雅敏表示,那位22歲患者一直沒有月經,詢問後才知道高中時被診斷罹患血癌,治療後月經就逐漸停止,到她的門診,一檢查才發現卵巢功能早就全部喪失,因此這輩子都不可能有月經、更別想懷孕,「病患獲悉狀況時的表情我一直很難忘」,那名患者至今都單身,醫療結果影響了一輩子。她的感受很深,30年前醫界癌症治療還沒有保留生育能力的想法,鄭雅敏自己找國外的資料修改治療方式,逐漸看到成果,也積極向其他科別醫師宣導這項觀念,目前生育年齡女性癌症患者,在治療時都已將保留生育能力視為重要指標,「醫師必須不斷精進自己,才能回報病患給予的信任」,即使已是院長級別,只要有新的治療方法,她仍積極學習。醫療資源 嘆未充分利用鄭雅敏曾到日本東京癌症中心進修,了解日本醫療分級落實,但國內卻很難做到,感嘆醫療資源沒有被充分利用很可惜。到地區醫院服務後,發現中小型醫院生存不易,加上疫情之下,大醫院部分資源投入疫情,造成醫療吃緊,因此她積極協調醫療分流,以產婦來說,成大成立確診產房,未確診的產婦就分流到郭綜合,可以創造多贏的結果。養生祕訣/愛唱歌跳舞 開刀成就視為紓壓台南郭綜合醫院院長鄭雅敏是「時間管理大師」,病患相當多的她,要忙醫療、行政工作外,她也是三個兒子的媽媽,兒子都是醫師,於公於私盡善盡美,很多人都好奇她怎麼做到的?行程滿檔下如何紓壓?個性活潑的她說,除了喜歡唱歌、跳舞,「其實手術開刀是最大的紓壓」,讓人很驚訝。成大婦產部每年望年會都有鄭雅敏和住院醫師、護理師所組的「天才舞團」表演當年最流行的舞曲,她們的舞團連續兩年獲得成大醫院醫師節卡拉OK大賽冠軍,還受邀在成大醫院30周年慶上表演。她從編舞、服裝設計到排練都一手包,有專業架式,院內許多活動也經常可以看到她的身影。在忙碌的生活中,唱歌跳舞是她最喜歡的休閒,偶爾相約同事、朋友去K歌,在忘情的歌聲中紓解壓力。鄭雅敏與先生都是醫師,3名兒子都順利繼承衣缽,工忙之餘,孩子的教養她並未假手他人。她認為,時間的管理很重要,每天睡眠6小時,早上6點一定起床煮早餐,一家人共享,也是最佳的親子溝通時間。過去孩子還在念書時,她一定親自接送,車上也是重要的親子時間,一家五口都是醫師,在醫界傳為美談。工作與生活讓行程滿檔,壓力相當大,除了休閒活動外,她很慶幸自己是外科醫師,治療效果幾乎是立竿見影,「刀開下去,好不好病人很快就有感受」,這種回饋讓她覺得療癒,所以把開刀當成紓壓,並不視為壓力的來源。教學也是一樣,她很享受與學生在一起的時光,看到那麼多求知若渴的眼睛看著她,而自己能夠滿足他們的需求,對自己來說也是滿滿成就感,「樂在工作的人應該是很幸福的」。鄭雅敏小檔案●現職:台南郭綜合醫院院長●學歷:成大醫學系畢業●經歷:日本東京國立癌症中心研究員日本川崎市立川崎病院子宮鏡研究員成大醫學院婦產學科教授成大醫院婦產部主治醫師台灣婦癌醫學會專科醫師●專長:婦科腫瘤、腹腔鏡手術、子宮鏡手術、達文西手術給病人的一句話●醫師不怕你問,就怕你不問。
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2022-12-30 醫療.腦部.神經
經常頭痛怎麼辦?從位置、特徵、時間不同,判斷是哪種頭痛 按壓三穴道助緩解
每個人或多或少都有頭痛的經驗,造成頭痛的原因形形色色,不過依據頭痛的位置、特徵、時間的不同,導致頭痛的原因也不盡相同。元氣網整理導致頭痛的不同原因,讓您可以對症下藥。也教您按三穴道緩解頭痛的不適感。頭痛分兩類:原發性頭痛、續發性頭痛根據國際頭痛協會的最新頭痛分類標準,把頭痛分成主要兩大類,第一類是原發性頭痛,亦即沒有其他致病因的頭痛,第二類是續發於其他疾病造成的頭痛。‧第一類是「原發性頭痛」,也就是沒有其他致病因的頭痛,包括偏頭痛、緊縮型頭痛、叢發性頭痛與其他三叉自律神經頭痛。‧第二類是「續發性頭痛」,續發於其他疾病造成的頭痛,如頭部及頸部外傷的頭痛、顱部或頸部血管疾患的頭痛、非血管顱內疾患的頭痛、物質或物質戒斷的頭痛、頭顱顏面等結構的頭痛和及精神疾病的頭痛等。一般而言,原發性頭痛是慢性與反復發作的頭痛,病人會較熟悉頭痛發作;續發性頭痛則常是以前沒有頭痛,而現在開始頭痛,或新發生的頭痛特徵與之前的頭痛不一樣。◎原發性頭痛(非疾病)1.偏頭痛 - 常見單邊陣陣抽痛偏頭痛是一種原因不明、反復發生的頭痛,每次頭痛持續四至十二小時。頭痛的特徵包括:半邊頭痛,像抽痛或脹痛,伴隨心跳或脈搏跳動,痛的厲害常會噁心嘔吐,怕光怕吵;此外,走動、上下樓梯或頭晃動都會加劇頭痛。另有百分之十至二十的病人,在頭痛發生的前後會經歷到預兆,如複視、盲斑、閃爍亮點、半邊麻感或無力麻痺等。預兆通常持續時間不會超過一個小時,頭痛也常在預兆開始後一個小時內發生。有預兆的偏頭痛,以前稱為典型偏頭痛或複雜性偏頭痛。紅酒、乳酪、起司恐誘發偏頭痛:治療偏頭痛可分為非藥物治療、藥物治療,雙和醫院神經內科陳龍主任陳龍解釋,非藥物治療方面,要避免攝取紅酒、乳酪、起司會誘發偏頭痛的食物,養成運動習慣也可以降低偏頭痛發作的嚴重度、發作頻率;藥物治療則分為疾病發作時的治療與預防治療,疾病發作的藥物通常投以,非類固醇類抗發炎藥物、抗焦慮、抗憂鬱、止吐藥、血清素等;預防藥物則包含,鈣離子阻斷劑、抗憂鬱、抗癲癇藥物等,來預防偏頭痛發作。2.緊縮型頭痛- 常見後頸部開始 緊縮型頭痛是一般成人最常見的頭痛,頭痛的特徵是緊繃、壓迫的感覺,通常位在頭的兩側,如前額、頭頂及後腦,就像孫悟空的金箍緊緊壓迫著頭,程度輕至中度,不會嘔吐,也不會因活動或頭晃動加劇頭痛。緊縮型頭痛與肌肉緊繃無法放鬆有關,病人常會有肌肉筋膜疼痛的問題,在頭部、頸部與肩膀可找到有壓痛點,因此也稱之為肌肉收縮性頭痛。可能因工作環境、心情及職業的關係,而導致頭痛的產生。根據頭痛發生的頻率,如果頭痛次數不多,每個月不超過15次是屬於陣發性緊縮型頭痛,但是如果每個月頭痛次數超過15次、每次痛超過4個小時,連續6個月以上,就稱為慢性緊縮型頭痛。分為陣發性緊縮型頭痛、慢性緊縮型頭痛:‧陣發性緊縮型頭痛:一般的陣發性緊縮型頭痛予以熱敷及按摩或給予阿斯匹靈、普拿疼即可止痛。若是單純的由姿勢不良引起,則改變姿勢或做伸展運動也可幫忙解決頭痛。‧慢性緊縮型頭痛:慢性緊縮型頭痛需考慮因生活不規律,或是心理上的不平衡,可尋求醫生的幫助,或藉由心理治療,使病人能夠充份瞭解自己,自我調適,防止心理上的問題轉變成生理的障礙。切忌自行服用止痛藥,以免長期成癮或導致藥物依賴性的頭痛。3.叢發性頭痛 - 常見從眼窩開始相較於偏頭痛及緊縮型頭痛,叢發性頭痛極為罕見,但是其頭痛特徵十分特別,令人印象深刻。叢發性頭痛都只發生在一邊的眼窩周圍、後面或太陽穴附近,每次頭痛15分鐘到180分鐘,發作頻率從每兩天一次到一天8次不等,頭痛發作時十分劇烈,病人坐立不安,疼痛的感覺像刀割或撕裂般劇烈,並且還會有同側眼球充血、眼皮浮腫下垂、流淚、鼻塞、流鼻水與半邊臉的流汗等特殊的症狀。又因頭痛的發作非常規律,一天中就固定在某時段,一年就發生在固定季節,固定的幾個禮拜,好像是簇擁著「叢」集「發」作,故稱為叢發性頭痛。通常這種頭痛好發於青中年男性,有時會因喝酒、服用血管擴張藥物而引發。◎續發性頭痛(不少疾病都有可能引起)因病而起的續發性頭痛,又稱次發性頭痛,不少疾病都有可能引起,問題可大可小,許多疾病民眾也耳熟能詳。例如青光眼,常見痛於眼窩或顳側。鼻竇炎隨位置不同,可能出現於眼窩、山根、額頭、頭頂等。中耳炎痛在耳朵附近、太陽穴或顳側。而牙痛若是前方的牙齒,常見牽引到眼睛下方或鼻翼,若痛在後方牙齒,則較容易牽引到太陽穴。當然,也可能和腦部疾病有關,如腦膜炎、腦瘤等,其疼痛位置則會因發病位置而有所不同。這些都需治療根本原因,而非單單止住症狀。提醒民眾,雖然前述的原發性頭痛,可約略從位置、症狀等初步判斷,但續發性頭痛各處皆有可能發生,症狀也會有所不同,因此建議先檢查排除病理原因為佳。壓力疲勞頭痛 按三穴道緩解:百會穴、風池穴、合谷穴除了肌肉群影響,頭痛還有很多原因,屏東基督教醫院中醫科主治醫師鍾貴馨說,一般大多是因過於疲勞、工作壓力大、失眠所造成,應適時解壓、養成運動習慣,保有睡眠充足,避免吹冷風。鍾貴馨說,一般疲勞、工作壓力、失眠所造成的反覆頭痛,還是有些減緩的方法。在中醫上,穴道按摩可有效減緩頭痛,可用手指在穴位環形按揉或垂直按壓10分鐘,達到緩解頭痛之效。常見能緩解頭痛的穴位有百會穴、風池穴及合谷穴。熟知這三大治頭痛的穴位,在頭痛時,趕緊按壓或環形按揉,就能盡快舒緩身體不適。如果想要再找尋小穴位,他建議就診,以免誤判穴位。‧百會穴:位在頭頂正中心,兩耳交連線和頭頂正中線的交點處。百會穴位是全身氣之匯集處,頭痛時按壓此穴,能有效解緩疼痛。‧風池穴:位在耳後頭枕骨下,髮際附近的凹陷處。‧合谷穴:又名虎口穴,位在手背,第1、2掌骨間中點處。教你看病時如何說病況1.必說:是否有高血壓、糖尿病2.症狀敘述‧位置:如太陽穴、鼻樑等。‧疼痛分數(1到10分)是幾分。‧疼痛方式:如悶痛、爆炸痛等。‧一天痛多久;如幾小時、幾分鐘。‧頭痛時間:如早上、下午、晚上。‧伴隨症狀:如頭昏、嘔吐。‧其他感覺:如閃光、幻影。參考資料:‧按揉三大穴位 有效緩解頭痛‧頭痛觀念篇/原發性頭痛 沒有致病因‧一般頭痛跟偏頭痛怎麼分?醫建議固定運動及避開3種食物
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2022-12-30 焦點.杏林.診間
醫病平台/一個難忘的文化衝突故事
編者按:本週的主題是「醫療與文化」。一位中生代醫師長年關懷臨床醫師在台灣這多元的文化環境,是否有能力獨自面對不同文化的病人、或是陪病者。他為了達到全人照護理念之醫學教育目標,研究如何增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題,期望未來的跨文化適能更直接讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式。一位兼具日本父親與台東排灣族母親的血統,並受過多種文化薰陶的不分科住院醫師,說出他從自己的文化背景對台灣醫學教育的看法。他認為對不同文化的包容與理解,也就是所謂的文化敏感度,是臺灣的醫療人員需要具備的特質。一位資深醫師描述他過去親眼見證一位剛從中國來到美國的年輕醫師,在初入美國社會時,如何由文化差異引起羞辱的強烈反應,成功地轉換態度,透過對新文化的適應,最後在他的習醫之路走出一片天。延伸閱讀:醫病平台/哈囉!年輕醫師,你準備好了嗎?醫療場域下PGY之文化識能探索延伸閱讀:醫病平台/qivu pai namaya ta tja qalji (排灣語:請說像我們一樣的話)最近我一直思考如何說服年輕的醫學院學生與醫師,使用病人的母語是醫病溝通非常重要的基本功。在一個偶然的機會,我在網路上看到高雄長庚醫院的肝膽科陳志弘醫師倡導我們更應該關心台灣的醫學教育,是否有能力使我們訓練出來的醫師在這多元的文化環境,有能力獨自面對不同文化的病人、或是陪病者。後來我有幸聆聽陳醫師分享他在這方面多年研究的心得之後,更讓我思考我們的醫學生、醫師真正需要的不是只有語言的能力,我們更需要的是有足夠的文化能力。我不覺回顧過去多年生活在不同的文化環境下,看到哪些可能與醫學沒有直接的關係,但卻是當我們討論「文化識能」時,非常有價值又難忘的經驗。記得1980年代當我任職於堪薩斯大學醫學院時,謙和待人的神經科主任齊格勒教授是我非常敬愛的學者。有天他家人向我請教一個文化差異引起的問題。他幾年前到中國察哈爾大學醫學院做短期的訪問教授時,受到當地神經科主任的熱情招待,而這位主任的兒子最近剛從中國某個醫學院畢業,來美國訪問。他這人十分好客,就請這年輕人住在他家。但是才幾天,他們全家人都因為這訪客一大早就口嚼大蒜,而使他們全家人都受不了。她女兒打電話向我求救,看看我有沒有可能讓他停止這全家人都受不了的蒜氣沖天。她強調說他父親一再吩咐「在不傷害他人的自尊心的條件下」,她說,我們知道這很可能是他們的「文化」,但對她們全家人來說,卻是沒有人能夠忍受的「惡習」,我一時之間也覺得很難啟齒。想不到在我還沒想出如何與這中國醫師啟口時,這非常客氣的年輕人主動問我喝不喝咖啡,我說我一天最多不超過兩杯,就問他喜歡喝嗎?想不到他搖頭說,他實在受不了主任家每個人一大早就喝咖啡,每個人一開口說話就是濃厚的咖啡味,他只好多嚼幾片他每天都少不了的大蒜,這就給了我一個大好的機會,與他談到「國際禮儀」、「入境隨俗」。這年輕人在與我深談之後,也自覺下塌於別人家裡,自己一人在美國這種很少有「蒜不離口」的家庭裡,也實在應該要收斂。我看得出這種已經幾十年來養成的習慣,要改也不容易。最後我告訴他,其實我也沒辦法說,喝咖啡是對的,嚼大蒜是錯的,這都是不同社會的文化產物,當大家都這麼做時,不做反而是被認為「怪」,但到了另一個環境,可能會剛好相反。出乎我意料的,這年輕人隔天一早就告訴我,他決定完全戒斷大蒜,讓我打從心裡佩服這年輕人的毅力。沒幾天我接到電話,主任的女兒問我,我到底對他說了些什麼,他們很高興這位年輕醫生完全戒掉大蒜,但他們都很擔心,我是不是傷了這年輕訪客的自尊心。當我告訴她,我們是怎麼討論到這問題時,他們也才舒了一口氣,最後他們家這活潑淘氣的三女兒說了一句,「事實上我才做不到戒掉咖啡的,不過我也決定不去中國了。」這種文化的差異的確是沒有絕對的對與錯,但在當地大多數人習慣的生活型態與嗜好之下,要說是為了某種人為的因素而要做根本的改變,除非是透過武力強權的佔領,要改大眾已經根深蒂固的習慣,事實上是幾乎沒有辦法做到的。但從這點來看,日本在台灣五十年的公共衛生建設的成功,也是透過各種軟硬兼施、用心懷柔的教育,很成功地促成全民健康的改善。這年輕人後來也決定要在美國久居,由主人家搬出之後,他繼續戒斷這多年的「蒜癮」。過去因為他的味道使人避之唯恐不及,這幾個月來他的朋友也多起來,他後來也在美國考過了執照,之後申請到芝加哥附近的一個小醫院的神經內科醫院的住院醫師訓練,後來就留在美國伊利諾州開業,非常成功。
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2022-12-30 焦點.杏林.診間
生活4大錯亂 食道癌前病變上身!中西醫師以自身案例告誡患者,每天喝它護胃
天氣變冷,胃病患者增加,想起過去在醫學中心沒日沒夜不正常作息,撐到出現食道癌前病變「巴瑞特食道症」,我現在常以自己當案例告訴患者,他們就能聽得進去,而願意配合治療。當時我是忙碌的「上班族」、常熬夜寫報告計畫,早上一定要喝咖啡提神,一路忙到下午三點多,才匆匆吃完「午晚餐」就累到趴在桌上睡著,晚上六點又要繼續忙到十一點,下班後吃了消夜才休息。日子一久,開始打嗝、容易餓、常泛胃酸、頭暈,晚上更睡不著,做胃鏡檢查發現,胃和十二指腸都發炎、胃食道逆流,食道和胃交界處賁門括約肌鬆弛,下端食道出現「巴瑞特食道症」。這是我在醫學中心的生活,雖是中西醫師,知曉西醫病理與中醫保養,但實際上很難做到,這也是很多現代人的生活寫照。那我的飲食生活作息錯在哪裡呢?犯四大錯 受困胃酸逆流1.咖啡因:其實咖啡應該是讓人放鬆、不是用來提神的,緊張環境下喝咖啡,交感神經會更活躍,胃酸更多、黏膜更易受傷。2.誤餐又吃太快:硬撐著不吃,胃酸刺激黏膜易發炎,糜爛成胃潰瘍甚至穿孔;而吃飯太快,食物沒唾液澱粉酶初步消化,會增加胃酸停留、胃排空時間與負擔。3.趴睡桌上:剛吃完就趴桌上,賁門壓力增加,胃排空遲滯,胃酸易逆流浸潤括約肌和下端食道破壞腺體。飯後至少半小時才睡,趴睡要留意不可悶壓胃部。4.緊張作息和晚睡:易交感神經容易興奮,促進胃酸分泌,影響睡眠品質,造成惡性循環,正是中醫所謂「胃不和則臥不安」,胃酸逆流者常覺得睡眠淺,起床時口乾舌燥。這「四大錯」影響賁門括約肌,難以正常收縮阻擋胃酸倒流,長期因胃酸浸潤鬆弛,胃酸會侵蝕食道下端腺體,腺體變性成巴瑞特食道症,若放任不管,可能癌變,需按時做胃鏡追蹤。改善胃病 三種緩解方法應對胃病,建議採三種緩解改善方法:1.藥物:西醫常開質子幫浦阻斷劑,盡量阻斷胃酸,中醫講辨證論治,症狀體質多有不同,處置前須仔細診察。2.食物:少吃酸甜辣刺激胃酸,搭配養胃食物如高麗菜、秋葵、紫菜、百合,讓胃黏膜較健康。我也一直服用苦茶油,冷壓為宜,固定睡前服6-8㏄,胃酸發作時加喝一次,可保護胃黏膜,且不像制酸劑那樣產生空氣易噯氣打嗝。3.生活習慣:要調節自律神經,避免暴怒,練習靜坐冥想,聽舒服音樂,忙碌也要休息,保持固定用餐習慣,吃飯不要過快,餐後不可立刻躺平趴睡,胃保持良好排空,自然不怕胃酸停留逆流。醫學辭典/巴瑞特食道症食道癌與胃食道逆流有關,三至四成胃食道逆流病人會出現食道炎,食道的上皮細胞長期被胃酸破壞,為適應強酸產生惡性變化,進而出現食道癌前病變「巴瑞特食道症」,無法透過X光發現異樣,需以特殊內視鏡才能確診。若被確診巴瑞特食道症,罹患食道癌的風險較一般人高出30至40倍。郭世芳小檔案現職:●郭世芳中醫診所院長●大台南中醫師公會理事長年齡:55歲學歷:●中國醫藥大學中醫系●中西結合研究所醫學碩士●教育部部定講師專長:●過敏風濕免疫疾病●癌症中醫調理●內科疾病經歷:●西醫內科專科醫師●中西整合專科醫師●奇美醫學中心內科部風濕免疫科醫師、中醫部中西整合醫學科主任
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2022-12-30 癌症.肝癌
遠離肝癌 防治B肝3須要:要知道、要追蹤、要治療
肝癌高居國人十大癌症死因第二位,每年新診斷個案約有1萬1000人,死亡人數近8000人,其中肝癌死亡病患中約7成是B肝帶原者,推估每天因B肝導致肝癌死亡約15人。台灣癌症基金會執行長賴基銘指出,許多B肝帶原者只知要保養肝臟卻不知要追蹤,一旦錯失最佳治療時機,會進入「肝炎、肝硬化、肝癌」三部曲,提醒民眾掌握3個「B」須要,包括要知道、要追蹤、要治療,遠離B肝不苦惱。「B肝衛教大使」前女籃國手錢薇娟說,她從小在球隊因例行檢查得知自己是B肝帶原者,在醫師衛教下,瞭解B肝是造成肝癌最大原因,因此長期維持每半年做腹部超音波和B肝相關檢查,降低疾病惡化甚至癌變的風險,她相信掌握自我健康才能繼續從事熱愛的運動。賴基銘表示,國內1986年起推動新生兒全面接種B肝疫苗,B肝帶原率持續降低至0.5%,但B肝疫苗政策啟動前的「疫苗斷層世代」,年齡37歲以上的190萬人B肝帶原者,不少人沒有持續追蹤。義大醫院肝病中心主任許耀峻指出,義大研究團隊回溯分析1017名罹患肝癌的B肝患者後,發現762位病友於罹癌前B肝均未曾接受治療,這些患者於門診就醫、專科診療、肝指數檢驗、腹部超音波檢查等都顯著較低,顯示疏於追蹤。另255位診斷肝癌前曾接受B肝治療的患者中,181位已患肝硬化,意味雖有治療,但時機已過晚。值得注意的是,過去以為B肝病友未到肝硬化、肝發炎指數輕微異常或身體無症狀,就不需要治療。但許耀峻說,愈來愈多證據顯示,病毒DNA會嵌合到人體的DNA,破壞病人基因穩定性,直接致癌,因此,B肝病毒導致肝細胞癌化過程,可能在慢性感染初期就已開始。許耀峻表示,當病毒量愈多,引發肝癌風險愈高,對B肝帶原者來說,若未持續追蹤,並於適當時機介入治療,慢性B肝患者進展到肝硬化或肝癌的終生風險為25%至40%。「遠離B肝威脅,一定得『先知道』。」國健署長吳昭軍說,109年起放寬B、C型肝炎篩檢,補助年齡45至79歲民眾終身可以篩檢一次,目前已超過百萬人接受篩檢,其中B肝陽性率約12%,提醒國人應善用政府提供的預防保健服務,透過早期發現、提供適當治療,避免演變為慢性肝病及肝硬化,減少致癌風險。
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2022-12-29 焦點.健康知識+
明年3月17項達文西手術費納入健保給付!最多省16萬元減輕就醫負擔
健保署宣布,肝、肺、腸、胰切除等17項達文西手術費納入健保給付,近千人受惠,預計最快明年3月1日公告實施,依手術類別不同,每人最多省下16萬多元手術費。健保署長李伯璋表示,醫療科技日新月異,在有限預算下選擇較有價值的新醫療科技納入健保給付,部分病人確實對達文西手術有需求,醫師可藉由達文西機械手臂輔佐執行精準切除、修復和縫合,降低手術風險,未來民眾選擇「肝部分切除術」等17項達文西手術,比照健保腹腔鏡手術項目申報,僅需負擔達文西手術相關醫材費用。健保給付肝、肺、腸、胰切除等17項達文西手術費:健保署醫務管理組專門委員陳依婕指出,上述17項達文西機械手臂輔助手術,多數以治療惡性腫瘤為主,預計約有930名國人受惠,其中使用最多的「低前位直腸切除術」為700人,其次是「Whipple氏胰、十二指腸切除術」約140人、「肝部分切除術」約58人。陳依婕表示,17項達文西機械手臂輔助手術中,每年可幫民眾省下近8400萬元,舉例來說,國人最常使用的「低前位直腸切除術」,約可省下9萬7564元;肝葉切除術及肺葉切除術則省下6萬到15萬元不等;最昂貴的手術為「Whipple 氏胰、十二指腸切除術」、「Whipple 氏胰、十二指腸切除術-幽門保留式」 ,則可省下16萬783元。但民眾仍須自付醫材費,約10萬至25萬元。陳依婕說,自2021年起,台灣胸腔外科醫學會、台灣胰臟醫學會等多個醫學會陸續向健保署建議,包括肝、肺、胰臟、直腸、十二指腸等重要器官的達文西手術,技術已相對成熟,且經醫療科技評估(HTA)具安全及療效實證,實證資料亦顯示有助於減少手術時間及出血量,所以醫療服務共同擬訂會議最後討論一致通過,同意手術費比照胸(腹)腔鏡手術項目,由健保給付,民眾將僅需負擔相關醫材費用。健保署也強調,為維護達文西手術執行品質,訂定執行醫師之專科別限制、要求醫師須經訓練並由特定學會認證後方可執行達文西手術。將規範醫療院所執行17項達文西手術,應於申報費用後2個月內上傳術後14天內是否發生不良事件、術中出血量等手術及療效資料,以利後續臨床實證追蹤評估。延伸閱讀:‧該選擇達文西手術嗎? 你必須知道的達文西優勢與缺點‧達文西機器手臂 讓口腔、咽喉癌也能「病從口出」
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2022-12-29 焦點.用藥停看聽
特殊劑型藥物磨粉恐影響療效 藥師告訴你有哪些負面影響
「我最近血壓很不穩定,有時會有頭暈狀況,是吃藥吃太多造成的嗎?但這些藥我已經吃很久了,以前都不會這樣。」經由藥師與病人張先生確認服藥方式後,發現最近他因為喉嚨不舒服不好吞藥,所以都把藥壓碎磨粉來吃,但其用藥處方中有一項屬於不適合磨粉的長效緩釋劑型藥物,磨粉後會增加藥物不良反應風險,且影響療效。該藥作成特殊劑型就是為了延長藥物療效,病人服藥後藥物可在人體緩慢釋放,以達到一定的藥物血中濃度,讓病人能減少用藥頻率情形下產生穩定的治療效果。一旦將藥物磨粉會破壞原有劑型,可能使藥物在短時間內被人體大量吸收,除了增加藥物不良反應風險之,也因藥物效果無法撐到下次用藥時間,會使病情產生變化。腸溶製劑是另一種常見不建議磨粉的特殊劑型,可應用在容易對胃造成刺激的藥物,也可運用於易遭胃酸破壞的藥物,以避免藥物在胃的酸性環境遭到分解,產生副作用或造成療效下降,腸溶製劑的設計,能使藥物進到腸道後再被溶解吸收。此外,藥物磨粉對於保存可能造成負面影響,由於磨粉後藥物接觸空氣的面積增加,可能增加氧化、受潮的風險,建議在與醫療人員確認藥物可磨粉的情況下,服藥前再將藥物磨粉,避免因過早備藥導致藥物變質,磨粉後器具也需清理乾淨避免殘留,造成其他藥物的汙染。 建議就診時可事先向醫療人員表明無法吞服整顆藥物或需要管灌的情形,醫師可優先處方可供磨粉的口服藥物,或以其他劑型如:藥粉、發泡錠、水劑、外用製劑、注射劑等替代,以保障病人的用藥安全。
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2022-12-29 醫療.新陳代謝
2成5青壯年罹代謝症候群 靠飲食、運動可以逆轉嗎?
國人飲食西化、生活習慣改變,代謝症候群患者增加。據國民營養健康調查,20至64歲民眾罹患代謝症候群盛行率為24.8%,相當於4人當中就有1人罹患代謝症候群。醫師提醒,遠離代謝症候群應提前預防,可採取「健康促進」模式,包括飲食、運動調整,就有機會逆轉慢性病危害。三高(血壓高、血糖高、血脂高)和二害(腰圍過粗、好的膽固醇不足),只要這五項危險因子含有三項以上,即罹患代謝症候群。男性代謝症候群盛行率30.4%,高於女性19.7%。一旦罹患代謝症候群,發生糖尿病、心血管疾病風險增2至6倍。國健署、健保署今年7月啟動「代謝症候群防治計畫」,至今執行5個月,有1200家診所、近2000位醫師參與計畫,照護超過2萬名代謝症候群民眾。醫師公會全聯會常務理事黃啟嘉表示,此防治計畫目標協助20萬名民眾,盼疾病初期時,可以透過健康飲食、規律運動、戒菸、戒檳等健康促進方式,將體重、腰圍控制在正常值,有機會逆轉疾病。黃啟嘉說,過去制度、誘因不夠積極,整體醫療環境容易忽略「監測價值」,病人會認為「看醫師就是要拿藥」,醫師苦口婆心建議病人改變飲食習慣、運動等,病人還不一定想聽,有種「好心被雷親」的感覺。黃啟嘉分享,曾碰到一位病人,誤以為自己的過敏是鼻息肉,他仔細檢查後,確認沒有鼻息肉因此沒開藥,病人反而不接受,反問「能不能退掛號費」。「我最大興趣,就是幫病人減藥。」黃啟嘉表示,專業醫師給予病人健康觀念、督促改變生活習慣,價值遠高於給予病人藥物或檢查。
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2022-12-29 醫療.骨科.復健
僵硬、疼痛是退化性關節炎嗎?一次搞懂關節炎,教你如何預防跟治療
最常見的關節炎是一種非炎症,進行性的病變導致關節軟骨變質且引起關節週邊或軟骨下方贅生骨形成。退化性關節炎的影響因素相當多,不只對發病的時間有關聯,甚至對病變的速度也有影響。當然疾病與年紀也有關,所以退化性關節疾病常發生在年紀較大者。續發性關節炎(secondaryosteoarthritis)與關節創傷、關節內障礙病變症或關節發育不良有關,常發生在年紀較輕的患者。至於本症真正的發生率則無法確切地統計,因為甚多輕微或初期病症患者常無明顯症狀,而是在X光檢查時意外被發現。退化性關節炎的致病機轉不像類風濕性關節炎,退化性關節炎並非全身性的疾病,其病變只在局部關節構造,主要在關節軟骨面、軟骨下及骨骼邊緣,雖然真正的致病原因尚未完全明瞭,但很淸楚的是年齡的老化確實影響軟骨病變,但是在什麼年齡開始或什麼樣的人較易發生,或是症狀的輕重也無一定的法則可遵循。有些因素確實會影響關節炎的發生及病變的進行,如化學性、代謝性、基因性、機械性等均會對疾病造成加重的影響。其中比較有趣的是女性基因易產生手指關節變形尤其是末端指節(DIP),甚至腫塊形成(Heberden’snode)。當然對關節日積月累的負重磨損,也就是所謂的《日也操瞑也操》,造成關節軟骨細微創傷(microtrauma)確實對關節的傷害破壞程度有其相當的影響。而其他機械性的因素包括:體重、姿勢正確與否及關節穩定度與否均有絕對的關係。退化性關節炎治療原則通常歸類有:(1)解除疼痛(2)避免受侵犯的關節再受傷害或再過度使用(3)矯正對關節造成傷害的因素如:過重的體重或過度劇烈活動(4)避免或減緩更進一步的病變(5)維持或回復正常關節功能整體的治療流程如:無症狀的關節炎患者(如x光檢查意外發現者),臨床上僅需觀察;如有症狀則先採取保守治療如物理治療(電療、熱療)及休息;假使症狀無法緩解,則需給藥物治療,包括口服止痛藥(NSAIDs非類固醇消炎止痛藥)。各類藥物均有其主要作用點,所以並非每個人對特定藥物均有良好反應,也就是說每個人各有其反應良好的藥物。近年來積極發展出較不傷胃的NSAIDs,CoX-2藥物製劑,對胃腸消化道不良或是年紀較大的患者,使用上較不會引起消化性潰瘍症狀。經由口服藥物仍無法達到消炎止痛則可以局部類固醇作關節內注射達到症狀缓解。目前市面上有各種關節軟骨保健營養品,如葡萄醣胺製劑、軟骨素、膠原蛋白等可以提供營養及保護尚未被磨損的關節軟骨,使之能耐操耐磨,雖然多篇研究論文顕示確實有正面效果,但是臨床統計上僅約一半的患者達到滿意的結果。另外,關節內注射營養潤滑劑(玻尿酸製劑),可以營養關節軟骨及關節潤滑作用,臨床上使用者約八成達到滿意的效果。目前健保有給付注射但有其規定條件,未達需要置換人工膝關節等級之患者,經保守治療六個月以上無效才可以使用,也就是說關節炎在第三級以內才有健保給付。目前健保有給付半年五針、三針、一針各種針劑型,也有一年一針型製劑供病人選擇使用。另外有健保給付之自費品項如PRP(plateletrichplasma)濃縮血小板血漿,利用血小板有生長因子功能,抽身體週邊血,經過特殊離心機處理,得到濃縮血小板血清,注射入關節內,其作用在活化瀕臨死亡的關節軟骨細胞。這些年來的統計約略優於玻尿酸,目前還有兩者混合製劑(玻尿酸加血小板濃縮血漿)可以使用。其他尚有羊膜粉製劑及高濃度葡萄糖水注射,但均未有確切的效果。人工膝關節置換手術以上的製劑均需要作關節內注射,屬於侵入性的治療,除了感染的可能性外,易引起因異物進入關節造成不適感,甚至疼痛。如果以上的藥物及營養劑均無法緩解症狀的患者,可以考慮各種手術治療方式,當然限於x光尚未達第四級有需要人工膝關節置換手術者。其一為關節鏡手術,淸除發炎滑膜及關節內雜物,甚至可做關節成形術,但是手術效果仍需追蹤,也值得商確。其二為截骨矯正手術,也就是高位脛骨截骨術,它可以配合玻尿酸及PRP使用,延長本身關節使用壽命約十年,滿意度約七成以上;其三為幹細胞軟骨再生治療,包括軟骨細胞培養植入及自體脂肪幹細胞培養軟骨細胞植入,目前仍為衞福部特管辦法規範,效果滿意度約七成。至於承載體重關節的嚴重病變,常因疼痛或失能無法活動行走,而需要做關節重建手術,如此才能達到有效疼痛解除及回復良好的關節功能。人工關節置換手術為最後的治療方式,但人工關節各廠家的設計理念均不同,效果也不盡相同,近年來高彎曲度之人工膝關節可以有更好的關節活動範圍頗受好評。手術方式也因器械進步傷口變小,關節內肌肉傷害也較少,術後復健快速及滿意度高。電腦輔助導引導航手術更是最近的亮點,可以有更準確的手術導引而減少出血量,減少病患輸血的合併症。退化性關節炎是一種慢性疾病,常隨著年齡的老化及日積月累的關節磨損,時而發作時而緩解,長期過度使用或是短期間內的過多操勞,都會造成症狀的發生或加重症狀。關節炎本身沒有特效藥或是快速的治療方式,除了長期接受醫師治療外,病人日常生活也要相當配合正確的保健方式,工作與運動均按照自身體能及年紀做考量,也就是説什麼年齡做什麼事。俗語說的好《沒有好的肩膀,就別挑那麼重的擔子》,過度勉強負荷只會加重關節磨損,提早老化甚至失能。在老化過程中只要按照醫師提供的治療方式及保健活動,也可讓你的生活變彩色的。最後提供自我照顧保健方法如下:1.減輕關節的負荷:年紀大者可使用手杖或是助行器輔助,減輕關節壓力,也避免因行動不便跌倒造成更大傷害。2.適度的運動:輕鬆的游泳或是散步,也可以在坐姿或平躺姿勢下作各種關節伸張彎曲及肌肉訓練的動作。總之,有復健物理治療、配合醫師的指導,則生活必然愉快舒服。
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2022-12-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/qivu pai namaya ta tja qalji (排灣語:請說像我們一樣的話)
編者按:本週的主題是「醫療與文化」。一位中生代醫師長年關懷臨床醫師在台灣這多元的文化環境,是否有能力獨自面對不同文化的病人、或是陪病者。他為了達到全人照護理念之醫學教育目標,研究如何增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題,期望未來的跨文化適能更直接讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式。一位兼具日本父親與台東排灣族母親的血統,並受過多種文化薰陶的不分科住院醫師,說出他從自己的文化背景對台灣醫學教育的看法。他認為對不同文化的包容與理解,也就是所謂的文化敏感度,是臺灣的醫療人員需要具備的特質。一位資深醫師描述他過去親眼見證一位剛從中國來到美國的年輕醫師,在初入美國社會時,如何由文化差異引起羞辱的強烈反應,成功地轉換態度,透過對新文化的適應,最後在他的習醫之路走出一片天。延伸閱讀:醫病平台/哈囉!年輕醫師,你準備好了嗎?醫療場域下PGY之文化識能探索「文化是生活,語言是傳達文化的媒介。」不管在哪一個國家、哪一個語言,這在傳統文化的討論一定會出現的一句金言。使用這句話的狀況大部分在於「如何傳承逐漸消失的非主流文化」或「學習母語對學習文化的影響」等等的議題。然而,這句話能表達的情境遠大於傳統文化上面。假如生活是我們每個人在這世界上生活的每分每秒,那在我們不知不覺中也經歷了無數個不同的文化。我每天工作的醫療環境也不例外。美國精神科醫師、醫療人類學家Arthur Kleinman提出「生物醫學的文化」(culture of biomedicine)的概念,而以此描述生物醫學當中的科學知識與語言構成了生物醫學獨特的文化,而這文化受到主流文化的影響,因此醫療環境裡的文化在不同地區存在相異性。在美國,忌諱使用「no longer with us」來表達某人離開醫院;在日本,機會性感染(opportunistic infection)叫做「日和見感染(日和見:ひよりみ,「觀察天氣,或處於第三者的角度觀察狀況」的意思 )」;在台灣,住院醫師在忙碌的值班時間當中會以怨恨的眼神看著同班護理師分享的一盒鳳梨酥。在此時此刻,在地球上的醫療文化受到主流文化、醫療政策、人群組合、社會背景等等因素的影響,不斷的塑造著充滿生命力的文化。換句話說,醫療人員處於在醫學特有的文化氛圍(cultural sphere)裡,(在大部分的狀況下)服務著隸屬於外在文化的病人們。在這個角度,醫療服務本身就是文化不斷衝擊的過程。每當談到「醫療文化」,我會想起學生時候的一個小故事。我大四那一年,跟就讀護理系的高中同學在線上聊天。她當時正在準備日本的國家執照考試。我好奇日本的護理師執照考考題會問什麼樣的問題,於是請她隨機選一個考古題跟我分享。她很快就傳過來一個臨床情境題,內容大約是在描述一個30多歲初次懷孕的女士,擔心生產的過程會不會有什麼意外,題目請考生從五個選項當中選出一個適當的選項安慰這一位病人。我看到選項B說:「希望妳能抱到健健康康的小寶寶。」個人當時認為此選項似乎是最有禮貌、最恰當的一句話,我朋友也說這就是官方給的正確答案。過幾天後,我把這則題目給學校就讀護理學系的朋友看,他就提到對我的選項有質疑。他說,這樣的話聽起來太客套,沒有什麼溫度感!應該是要選C:「妳這麼健康的人,小孩也是很健康的才對! 」後來在醫院上班之後深深感受,的確我在台灣接觸的眾多病人也許比較偏好醫療人員能夠給他們這樣雖然稍微粗糙但有溫度的話語。相信對眾多醫療人員而言,職場文化的特殊性多多少少有直觀的感受。而從專業的角度而言,重要的問題是「這項因素會不會影響治療的效果?」 「有沒有可靠的證據顯示文化對病人的影響?」由於文化弱勢族群(racial/ethnical minority)的健康狀態、社會經濟階層本身在世界各地區都比主流族群差,設計一個純粹針對臨床效應(clinical outcome)而證據力高的研究相當困難。然而,不少文獻顯示慢性病的指標(例如糖化血色素、血壓、身體或精神功能評估、疼痛控制)與醫病溝通品質的正相關性。這些現象,其中一個解釋的方式就是因高品質的醫病溝通而提升的就醫滿意度以及服藥遵從性。然而,優良的溝通不只是純粹在語言上面。就像我在上面分享的故事,在每個場景當中最適合的溝通方式,往往取決於醫病雙方處於的文化環境。台灣是一個多元民族、多元文化的社會,從原住民到新住民、閩客、外省、外籍,不同的語言、文化一起生活在這塊土地上面。在這樣的多元性裡,文化差距引起醫病溝通上發生摩擦是想必每天都在發生。既然對病人有幫助,對不同文化的包容與理解,也就是所謂的文化敏感度,是否也是台灣島上的醫療人員需要具備的一個特質?從二十一世紀的開始,醫療上的文化敏感度是往往出現在醫療教育上面的問題。如何在短短六年的醫療教育裡面,能夠讓醫學生擁有醫療人員所需要的文化敏感度?這看來是一則討論已久的議題。個人認為文化敏感度是面向多元而量化十分困難的一個指標。每個學生對母體文化的連結與對異文化接觸的經驗都截然不同,因此難以設計萬用(one-for-all)的課程設計。事實上,文化敏感度的培養不只會發生在教育的場合裡面。在學校的醫學人文教育當中,我們接觸眾多不同類型的藝術以及社會科學領域的知識,但這些媒體能夠傳達的訊息也存在於我們日常生活當中。它也許在課外閱讀的一本書裡面,休假跟同學去看的一部電影裡,或在公車上面剛好聊起來的那個阿嬤,任何一個人事物都有可能啟發對異文化的理解。從學生時代以來,我們醫療人員在專業知識與素養的培養上所花的時間龐大,就算在日常生活裡面也無法容易跳脫職場文化的思維。能夠支持每個醫學生、醫療人員能夠在專業學習以外的場合享受舒適圈外的生活,接觸學校、醫院外面的環境,重新體會不同類型的生活,也許會讓我們有更多文化的體驗。除了在課程上的安排以外,這些非專業領域上面的投資或支持系統,宏觀來看也許對異文化背景的醫病溝通上面會有所幫助,進一步也會有益於我們的病人。
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2022-12-28 醫療.新陳代謝
每3人就會有1人發生 糖尿病患注意5警訊防腎臟病變
台灣約250萬人罹患糖尿病,平均每3人就會有1人發生慢性腎臟病,健保署今年3月1日將糖尿病及初期慢性腎病的照護整合為一個「糖尿病腎病變」DKD方案,預估可照顧22.8萬名同時罹患這兩種疾病的病人,截至9月已有5.8萬人加入。醫師提醒,糖尿病患應謹記「泡水高貧倦」5大早期腎病警訊,學習看懂健康存摺的檢驗結果,為自己的健康把關。健保署醫務管理組組長黃兆杰表示,糖尿病和腎病共病比例高,過去病人都要參加糖尿病(DM)和初期腎病(CKD)兩套方案,造成不便,因此3月推出DKD照護整合方案,讓病人免於舟車勞頓,也鼓勵醫護人員的額外付出。糖尿病學會理事長黃建寧表示,罹患糖尿病7到10年之後,約有三分之一病人會發生慢性腎病變,同時罹患腎臟病和糖尿病的患者,住院風險增加14倍。希望透過DKD方案,賦予患者自我照顧能力、給予個別化的衛教、喚起健康識能。腎臟醫學會理事長吳麥斯表示,國際研究顯示,若有完善的腎病照護計畫,可降低61%腎功能惡化機會。過去台灣推動腎臟病整合照護,全世界第一名,今年把糖尿病和初期腎臟病兩塊照護連結起來,這是全世界第一個糖腎共照的平台,預計可降低40%腎功能惡化機率。糖尿病衛教學會理事長王治元說,台灣面臨「壽命延長導致慢性病更多」、「糖尿病患年輕化」兩大問題,共同挑戰是中老年併發症接踵而來,需要及早預防,要讓病人有自我照顧的能力。「泡泡尿、水腫、高血壓、貧血、疲倦」是腎病變的早期症狀,王治元提醒,可以用「泡水高貧倦」來記憶,健保快易通App的「健康存摺」功能也很重要,如果懂得看報告,就能提前注意,例如「輕微蛋白尿」就是警訊。
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2022-12-28 失智.大腦健康
玩故宮牌卡 失智嬤想起人生點滴
全台失智症人口逾30萬人,96%是65歲以上長者,因此預防、延緩失智成為社會一大挑戰。「社交」對長者的情緒穩定、語言表達都有助益,尤其有助於失智症的延緩。台北榮總與故宮共同研發推出「今牌人生」認知牌卡,幫助輕度認知功能障礙、極輕度失智症患者達到非藥物治療的效果。73歲白女士6年前被診斷失智症後相當挫折,但她參與認知牌卡的活動中,提升注意力,跟家人間的感情也更加深了,她將活動時想起的人生點點滴滴,記錄在一本冊子中,精心繪製,分享時更是緊緊抱在懷中。她說:「或許慢慢地,我今年、明年的記憶將消逝,忘東忘西沒關係,但我希望你不要忘記我,現在只希望你們不要忘了我。」連接個人經驗激發聯想台灣面臨「高齡社會」的挑戰,2025年將步入超高齡社會。台北榮總院長陳威明表示,隨著台灣邁向超高齡化社會,更面臨失智症的挑戰,尤其絕大部分失智症都發生在70歲以上族群。因此,北榮與故宮共同研發「今牌人生」牌卡,以長者認知需求為中心,涵蓋10大主題「嬰幼兒、青壯年、老年、美食佳餚、植物花卉、飛禽走獸、生活用品、節慶四季、神話人物以及經典選件」。台北榮總失智治療及研究中心主任王培寧表示,認知牌卡中涵蓋人生不同階段,也有生活中會接觸到的動植物、飲食、節慶等等,經由牌卡來連接每個人的生命經驗,激發長者們進行討論,發掘每個人人生當中的黃金時刻。「將故宮帶入家庭,也讓失智症病人從家庭走向社區。」王培寧說,當每位長者看到相同的圖案,其實都有著不同的聯想,以「翠玉白菜」為例,有人會想到白菜料理,有人則想到過往曾種過白菜,有非常多的延伸。促進小孩子與長輩互動對失智症患者來說,除了藥物治療外,非藥物治療也是相當重要的一環。台北榮總神經醫學中心主任王署君說,現在失智症治療上,愈來愈強調非藥物治療,尤其長者的生活鮮少與人互動,缺乏生活上的刺激,就可能導致腦功能退化,若能透過牌卡,促成小孩子與長輩,或是長輩之間的互動,進行心智訓練的活動都相當好。王培寧指出,透過牌卡上的圖片以及專業人員的引導,對輕度失智症患者,或自覺記憶力不好的民眾,就有了闡述過往經驗的機會,「聯想」、「延伸」、「思考」,都對延緩失智症相當好。王培寧分享,過去帶團體的經驗中,有張「小孩放鞭炮」牌卡,意外的引起長輩們的熱烈反應,有些人想到自己小時候是帶頭放鞭炮的,有些則是瑟縮在後面,一旁的家屬也從中驚喜發現父母的兒時趣事。
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2022-12-28 醫療.骨科.復健
繞膝蓋、轉脖子對身體好? 醫:錯誤姿勢更糟糕,一些常見動作不要這樣做!
冬天冷了,民眾身體痠痛情況更加明顯,一位來復健的阿伯回診時問到:我最近都照電視廣告上教的做運動,還會跟鄰居一起去公園做操,怎麼越動身體更痠痛呢?「那你平常做的運動是那些呢?要不要分享一下?」「最近覺得手腕緊緊的,鄰居說可以用兩手的手掌跟部互相敲一敲,只要每天三回,每回敲100下就好了。我最近就一直敲,結果手指頭開始變麻,到現在整個手掌都麻了!是不是血液循環不好啊?」聽到這裡,我只好搖頭了。手掌根部剛好是腕隧道的位置,正中神經經過此通道支配手掌的感覺與動作。重複的敲打導致腕隧道發炎腫脹,壓迫正中神經而引起手麻, 這就是所謂的「腕隧道症候群」。原來不是「只要有運動就是好的!」錯誤的姿勢更糟糕。身為復健科醫師,我們在診間太常看到這樣的個案。 在這裡與各位分享了「一些常見的請你不要這樣做!」●按摩敲打不當的部位:身體痠痛,許多人會藉由按壓或是拍打來放鬆肌肉,然而有些地方並不適合這樣做。像掌跟、內側手肘、膝蓋後方以及小腿外上方,這些部位都是神經分佈較淺的地方,反覆地拍打撞擊會造成神經受損而造成麻脹感,如果持續不但麻脹感會更嚴重,甚至有可能最後因嚴重神經損傷,造成肌肉無力以及肌肉萎縮。若你因這些不當動作,已經有任何神經性的損傷症狀,絕對要立即停止,並求助專業醫師。平常若手腕不適或痠痛,其實可以藉由等長的肌力訓練來幫助強化握力,同時增加肌腱強度,可以利用抓捏阻力訓練來代替敲擊的方式,可以藉由抓握毛巾或是握力器,握緊10秒鐘後放鬆,做3-5回合,可以增加握力及減少腕部不適感。●快速轉動脖子:公園裡常常看到很多長者很認真的轉脖子,左右各轉上百下,甚至是快速動作,認為這樣就可以減輕肩頸僵硬及避免退化。 甚至被認為是「養生操」!其實這種訓練的方式,常合併過度頸椎椎間軟骨及小面關節的壓迫,不但沒辦法減少疼痛,反而可能導致頸椎關節退化或症狀更嚴重。頸部的痠痛常與長時間駝背,造成胸前緊繃,上背肩胛肌肉被拉長而且無力有關,為了避免旋轉造成關節摩擦、椎間軟骨壓迫更多,可以將頸部活動分成「前後左右」四個方向,溫和執行:1.將手放於耳後、頸後延長,輕輕將頭低下( 想像彩虹的拋物線),使下巴往胸口靠近,若脖子後側有緊脹感即停在該位置2.將手放在下巴並上推,直到下巴感到緊脹感。3.將手越過頭並至於對側耳朵上方,將同側耳朵拉向肩膀,直到脖子感到緊脹感即停止。這三個動作都停留約30秒,重覆4-6次,可以幫助放鬆頸部肌肉並減少痠痛感。●雙手壓膝繞膝蓋:這樣的動作在所謂的保健運動中並不少見! 所謂「膝關節活動」但它根本是由臀部及腳踝來完成的。其實膝蓋關節本身只負責「彎曲」及「伸直」,若將這個動作作為保健運動的一環,可能只浪費了許多時間而得不到效益, 甚至因為不當的扭力造成膝關節韌帶扭傷、半月軟骨損傷。應該藉由大腿以及臀部筋膜伸展替代轉膝蓋,來幫助舒緩膝蓋不適。針對退化性關節炎的族群,增加大腿肌力可以降低膝蓋關節的壓力並減緩退化及疼痛,靠牆蹲可以當作初期安全又有效的運動來達到強化肌力的目標。背對牆大約一步的距離,雙手向後扶著牆後將背部、頭部及骨盆靠在牆上慢慢向下坐。可以從1/4蹲開始,一直到膝蓋彎曲至90度為止,每次停留20-30秒,反覆3-5個回合。弓箭步蹲除了增加腿部肌力外,可以同時訓練平衡以及下肢的穩定性。於站立姿勢時一隻腳向後踏,保持上半身直立並緩慢向下蹲,前腳彎到接近90度時即完成動作並交換腳,可以利用雙手扶著桌子來降低難度。●彈震式肌肉伸展:對於運動不熟悉的人在伸展時常常會做一些反覆的、彈震式伸展,不斷反覆拉動肌肉,這種方式常會觸發肌肉保護性的生理反射,反而容易造成拉傷,如要降低肌肉痠痛與緊脹感,良好的靜態伸展才能達到目標。靜態伸展方式為緩慢且持續的拉長肌肉,直到出現緊緊的感覺並維持該位置30秒、重複4次的效果最佳,每一次伸展應該都可以比上一次來的多一些,建議每天或每兩天做一次全身的伸展。動態伸展也是目前建議的方式,可以同時上下半身、多組肌群一起伸展( 如弓箭步,骨盆朝前,雙手貼合在前,手肘打直往天空拉伸,再緩緩放下),但還是要避免彈震式的肌肉延展。而以痛治痛也是民眾常會利用的手段,一些拍打敲擊或是大力的關節活動都會造成疼痛,同時降低原本的痠脹不適感,這方式就像被蚊子叮到的時候可以利用拍打來減少癢的感覺一樣。我們的大腦會因為一個更強烈的感覺而抑制了原本的不舒服,然而問題本身還是存在。復健科醫師常常告訴病人「錯誤的運動不但無法健身,反而傷身!」原來我們在網路上、公園裡經常看到的某些動作,是有其危險性、或是徒勞無功的!只要痠痛不適感持續存在或是更劇烈,還是要尋求專業復健科醫師協助,解決根本問題。本文為台灣復健醫學會官網原創文章(原文網址:繞繞膝蓋,轉轉脖子?!復健科醫師請你不要這樣做!)
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2022-12-28 癌症.乳癌
魔術子彈登場,精準殲滅乳癌細胞靠「這招」!
晚期乳癌病友想延長生命,有了新的希望!由於「抗體藥物複合體」(ADCs)結合標靶藥物、化療藥物,能精準鎖定、擊殺癌細胞、特定蛋白質,不會傷及無辜正常細胞,因此比傳統化療毒性小,且副作用較少,被醫界喻為「魔術子彈」,這也讓乳癌病友在抗癌戰爭中勝算大增。在台灣,每天有大約7.3人因乳癌失去生命。根據衛福部資料,乳癌是女性癌症發生率第一名;以女性癌症死亡率來說,則是第三名,當乳癌進入晚期,五年存活率不到三成,近16年來,乳癌死亡率上升20%,這些數據顯示,乳癌正嚴重威脅台灣女性的健康與生命。義大癌治療醫院副院長饒坤銘表示,與其他癌症相較,乳癌分類複雜,用藥選項、情況多樣化,如何精準用藥、降低副作用,有一定難度。這篇文章會告訴你:●乳癌治療選擇多, ADCs對於晚期乳癌病友的幫助是什麼?●ADCs與其他藥物治療方式(化療、標靶、免疫治療)有什麼不同? ●哪些乳癌病友可以參考ADCs治療選擇? 目前,乳癌的治療策略取決於雌激素(ER)、黃體素(PR)與第二型人類上皮生長受體(HER2)等三種受體,其中HER2陽性的病患占了25%-30%,一旦癌細胞帶有大量HER2基因,就會變得很兇惡,不僅癌細胞的繁殖能力增強,腫瘤生長較快、較容易轉移、復發,對藥物,也常產生抗藥性,病患即使接受傳統化療等療程,辛苦從化療地獄重生,未來仍面臨高復發、高轉移風險。此外,在乳癌類型中,三種受體都呈現陰性反應的三陰性乳癌則占了10%-15%,治療上也面臨許多挑戰。當HER2陽性病患進入晚期階段,過去治療選項很稀少,隨著「抗體藥物複合體」問世,這些病患的選擇變多,讓生命更有機會延續下去。中國醫藥大學附設醫院乳房醫學中心主任、台灣革瑞蔻癌醫智療藝術學會理事長劉良智表示,經過臨床追蹤20年的經驗來看,HER2陽性病患若手術搭配標靶藥物,存活率可達8成,而創新藥物「抗體藥物複合體」結合HER2單株抗體、化療藥物,可將帶細胞毒性藥物精準投放至腫瘤細胞,發揮最強殺傷作用,因毒性精準投放,副作用比傳統化療少,病患的生活品質較不會受到影響。延伸閱讀:右乳有硬塊 拖到癌末嚴重肺積水 她抗癌逆轉人生傳統化療 VS.精準治療 降低副作用提高治療意願到底新式精準治療和傳統療法有何不同?維馨乳房外科醫院乳房外科主治醫師歐陽賦表示,傳統化療的缺點是「通殺」,敵我不分,會傷害患者的正常細胞,副作用較大,很多患者因此治療意願低落,常因受不了副作用而放棄化療。相較傳統化學治療,「抗體藥物複合體」精準得多,它好比是一顆「魔術子彈」,將藥物精準投放到腫瘤組織,當透過抗體找到癌細胞,精準擊殺癌細胞同時,也可降低副作用,療效更佳,患者治療過程中也會感到比較輕鬆。魔術子彈兼具標靶和化療優點 治療成效更佳 新光醫院乳癌中心主任鄭翠芬解釋,抗體藥物複合體(ADCs)是將可殺死癌細胞的化療藥物,搭載在具有專一性的抗體上,當ADCs抵達癌細胞所在位置時,才會釋放化療藥物,尤其現在ADCs技術可結合多種抗體,結合型式更為穩定,可精準地將藥物送達指定地點。另一方面,傳統治療通常無法抑制晚期乳癌患者的癌細胞,但透過ADCs結合標靶與化療,有助於清除轉移到其他器官的癌細胞。這種治療方式主要適用於HER2陽性、三陰性等乳癌型別,因癌細胞基因型別不同,使用不同的導彈彈頭(抗體),可搭載不同藥物。對於抗體藥物複合體的精準擊殺效果,茱麗葉乳房醫療集團醫療長葉大成醫師形容,ADCs精準命中腫瘤時,不會傷及無辜,相較之下,傳統化療藥物精準度較差有如二次世界大戰的大型轟炸機,丟擲炸彈後即玉石俱焚,周邊細胞也跟著遭殃。談到治療副作用,鄭翠芬表示,新一代ADCs技術用藥精準,且能一併清除殺死癌細胞周邊範圍的癌前病變細胞,雖難免傷及少數正常細胞,但噁心、嘔吐、落髮等副作用,都遠較傳統治療方式輕微。鄭翠芬說,ADCs兼具標靶治療和化療等優點,治療效益大於兩者,副作用則介於兩者之間,因此治療過程須嚴密監控病人是否出現咳嗽、呼吸困難或發燒等症狀,也會安排胸部X光、斷層掃描以及SpO2等常規檢查。延伸閱讀:皮膚紅腫以為過敏 竟是晚期乳癌轉移「魔術子彈」降低晚期乳癌治療不適精準命中+誘導「旁觀者毒殺」 提高治療邊際效益此外,許多臨床研究也發現,ADCs療法還具備了「旁觀者毒殺效應」。饒坤銘解釋,在治療過程中,透過精密導引,藥物成分不但能直接命中腫瘤目標,「連在一旁看好戲、事不關己的癌細胞也一併被殺死。」研究顯示,即使癌細胞只帶有少量特定蛋白質,理應不在標靶、化療藥物攻擊範圍,但藉由ADCs療法,可誘發一連串反應,並殲滅更多不同型態的癌細胞,治療效果也提升許多。事實上,乳癌愈早發現診治,存活率也愈高,葉大成也提醒,女生應定期接受乳癌篩檢,早期發現,早期治療,即可大幅延長存活期,並有機會擁有良好生活品質。延伸閱讀:剋癌魔術子彈 晚期乳癌治療精準化治療策略三大指標:療效、副作用、醫療費用在抗癌的過程中,家人扶持鼓勵、發揮愛的力量,是晚期乳癌病友可以勇敢對抗病魔的重要因素,而許多病友在沒有健保或商業保險的情況下,常面對昂貴藥費所來的沉重經濟壓力,導致沒有機會選擇適合治療方式,甚或萌生放棄念頭。「療效、副作用、醫療費用為決定治療策略的三大指標」葉大成強調,前兩者指標明確,但對於醫療費用,不同的病人的經濟負擔能力不一樣,這也左右著治療方向,隨著醫療科技進步,每位醫師都希望給病人最合適的治療方式,作病人的後盾,期盼健保適度放寬給付,造福更多晚期乳癌病患延伸閱讀:家人守護積極治療 新選擇「魔術子彈」助晚期乳癌病人走更遠活更好想瞭解更多乳癌治療及術後照護資訊?歡迎加入社團法人中華民國乳癌病友協會,因為胸口都有同樣的印記,願意陪伴所有乳癌病友走過生病歷程,妳不孤單!社團法人中華民國乳癌病友協會官網社團法人中華民國乳癌病友協會臉書延伸閱讀:抗體藥物複合體(ADCs)在乳癌治療的角色
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2022-12-28 癌症.淋巴癌
冰壺運動員王一博27歲淋巴癌逝 為何他從不適到離世僅半年?
曾獲中國大陸全國冠軍的冰壺運動員王一博,因患中樞淋巴瘤於25日病逝,得年27歲。據陸媒報導,他在7月就因身體不適就醫,然而病情惡化快速,不到半年就病重離世。由於他的年紀輕,加上運動員給人身體強健的印象,他的死訊引起中國大陸網友熱議。中樞神經淋巴瘤是什麼樣的疾病?根據白血病和淋巴瘤協會(LLS)網站,中樞神經淋巴瘤是一種罕見的非何杰金氏淋巴瘤,其中來自淋巴組織的惡性(癌)細胞在大腦和/或脊髓(原發性中樞神經系統)中形成,或從身體的其他部位擴散到大腦和/或脊髓(二級中樞神經系統),原發性和繼發性中樞神經系統淋巴瘤都是罕見疾病,為惡性淋巴瘤(俗稱淋巴癌)的一種。癌症希望基金會董事、台北醫學大學附設醫院血液腫瘤科主治醫師謝政毅曾表示,淋巴癌的病理表現及組織型態複雜,有些病人一經確診,可能在3至6個月過世,但有病人即使是第四期,卻照樣趴趴走,主要差別在於病人罹患的淋巴癌究竟屬於高度惡性,或中度惡性、還是低度惡性的淋巴癌。非何杰金氏淋巴瘤成因是什麼?根據台北醫學大學附設醫院血液腫瘤科主治醫師林寰澤表示,非何杰金氏淋巴瘤確切的原因還不是很清楚,但近年病人增加的原因可能與病毒感染有關,包括愛滋病毒、EB病毒、肝炎病毒等,另外,自體免疫不全疾病,如類風濕性關節炎、乾燥症、紅斑性狼瘡等或使用免疫抑制製治療的患者,都可能增加患病的風險。另外,暴露在放射線治療污染者,如癌症患者,或是核事故、核試驗或地下輻射洩漏的接觸者;經常接觸某些化學物質,包括殺蟲劑和除草劑,以及農林、焊接等行業中使用的一些化學物質都容易導致淋巴細胞癌化。有研究也認為,飲用水中發現高濃度的硝酸鹽、高脂肪和肉製品的飲食、紫外線照射也會提高發生風險。【疾病百科】>>該如何預防非何杰金氏淋巴瘤?為何非何杰金氏淋巴瘤難發現?據癌症登記報告統計,惡性淋巴瘤每年新診斷病例超過3000人,其中非何杰金氏淋巴瘤占四分之三,相較十年前新發生個案數大增五成,卻僅不到半數病人可以早期發現。中華民國血液及骨髓移植學會秘書長李啟誠曾指出,淋巴癌典型的六大症狀為「燒、腫、癢、汗、咳、瘦」,當身體出現不明原因的淋巴結腫大、莫名發燒、咳嗽、全身發癢、盜汗或是體重莫名減少超過10%並感覺疲倦等,都是淋巴癌的疑似症狀,這些症狀不易察覺,加上民眾輕忽身體異常警訊,以致延誤就醫,僅不到半數的病人可早期發現。‧燒:突發性不明原因發燒‧腫:頸、腋窩或鼠蹊部淋巴結出現2公分以上無痛感的異常腫塊‧癢:持續性全身發癢‧汗:夜間不正常排汗‧咳:喘不過氣或咳嗽‧瘦:不明原因的體重減輕超過10%,並合併疲倦感台灣癌症基金會執行長、血液腫瘤科醫師賴基銘曾提醒,淋巴瘤有不同種類、期別,其中早期治癒率平均能達7、8成,晚期治癒率極低,若有發現頭頸部、腋下或鼠蹊部出現無痛感的不明腫塊,甚至合併發燒、全身疲累等徵狀,應及早至血液腫瘤科就診檢查,早期發現,早期治療,提高治癒率。
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2022-12-27 醫療.心臟血管
天冷心肌梗塞猝死殺手 醫師:心臟隱痛快求醫檢測
最近幾波寒流來襲,心肌梗塞病例增加,東海大學法學院院長、南山人壽獨董卓俊雄疑似心肌梗塞病逝高鐵,冠心病常見中壯年罹患猝死,衛福部桃園醫院心臟科主治醫師林繼雄今天上午表示,許多病人可能罹患冠心病不知,起初心臟隱隱作痛,短暫輕微而疏忽,建議民眾遇心臟隱隱作痛症狀趕快求醫檢測。國內中壯族群常見罹患冠心病而不自知,冠心病往往突發心肌梗塞猝死主因,尤其急救必須迅速送醫,不少心肌梗塞病人延遲送醫不治,林繼雄說,心肌梗塞突然發生,必須盡早送醫到院搶救。林繼雄表示,病心病人可能自己都不知道,起初病狀心臟輕微隱隱作痛,有時來得很短暫、一下子就過去,被民眾疏忽掉,任由冠心病持續,天冷時,血管斑塊破裂脫落,形成血管栓塞,引發急性心肌梗塞,發生時很突然,尤其天冷氣候要特別注意,血管容易收縮,萬一血管斑塊引起心肌梗就很危險。尤其許多年長者習慣性經常早起出門作運動,天氣寒冷運動要非常小心,林繼雄建議,年長者 出門運動不要太早起床,等太陽出來天氣暖和再出門,做好禦寒保暖措施,降低血管收縮,否則不一定是心肌梗塞,也常見發生腦中風,若遇有持續心臟隱隱作痛、胸悶,最好到有規模醫院找心臟專科醫師討論和檢測,早期發現早期治療。
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2022-12-27 醫療.泌尿腎臟
出現5症狀恐是末期!9成患者不知自己罹患慢性腎臟病
根據統計,台灣每8名成人中就有1人可能發生慢性腎臟病,然而高達96.5%的患者未認知到自身腎臟出問題。台灣腎臟醫學會提醒,腎病四大高風險族群包含「三高者」、「肥胖者」、「吸菸者」及「長期服用止痛藥者」,若出現「泡水高貧倦」五大症狀恐已是末期,及早發現才能延長腎臟壽命,共創「腎事太平」。「腰子」亮紅燈 醫病逆轉腎台灣腎臟醫學會榮譽理事長黃尚志表示,全台慢性腎臟病患者約254萬人,每8名成人中就有1人可能發生慢性腎臟病,其中三高族群占比過半。四大腎病高風險族群包含「三高者」、「肥胖者」、「吸菸者」及「長期服用止痛藥者」,風險不可輕忽,民眾要更積極關心自己的腰子,及早挽救腎功能。然而,研究顯示96.5%患者不知自身腎臟出問題。他呼籲,台灣腎病防治之佈局,及早篩檢與積極介入極為重要,民眾可透過網站地圖找到鄰近「早期腎臟病健康促進機構」與「腎臟病健康促進機構」,容易就近接受完善的照護。2027年腎病將攀升至300萬人台灣腎臟醫學會理事長吳麥斯指出,由於人口日趨高齡化,衍生出慢性腎病的負擔。根據Inside CKD研究顯示,2027年台灣腎病人口將預估攀升至近300萬;從2021年腎病年報中也可看出,高齡透析發生率逐年上升。若不積極防治,進展至末期恐面臨洗腎、引起諸多併發症、增加醫療支出。吳麥斯提醒民眾,國健署2022年推行「醫療院所預防慢性腎臟病健康促進與識能提升計畫」,成人預防保健「健康加值」方案,民眾可透過健檢抽血與驗尿「二項檢測」,追蹤「腎絲球過濾率」與「蛋白尿」二項數值了解腎臟健康。 腎臟紅綠燈風險圖。(台灣腎臟醫學會提供)5症狀恐末期 「腰子」亮紅燈中華民國診所協會全國聯合會理事長陳宏麟說明,腎臟病早期症狀不明顯,出現「泡水高貧倦」五大症狀,也就是「泡」沫尿、「水」腫、「高」血壓、「貧」血、「倦」怠,可能已進展至腎病末期,恐錯失早期介入保護腎臟功能的黃金時機。特別提醒四大高風險族群要特別注意:一、三高者:由於高血糖、血壓、血脂會加重腎臟負擔,三高患者罹患慢性腎病的機率比一般人高出近4倍,因此除了積極控制三高,更要定期追蹤腎功能。二、吸菸者:吸菸會破壞腎臟結構,甚至引發蛋白尿,也就是俗稱的泡泡尿。而蛋白尿在初期難以用肉眼觀察,需要透過尿液檢查才能進一步分析。三、長期服用止痛藥者:慢性疼痛患者若長期服用非類固醇抗發炎止痛藥,可能會造成腎臟的傷害,甚至引發急性腎損傷,因此更需要定期追蹤腎功能。四、肥胖者:正常人的身體質量指數(BMI)介於18.5至24之間。若BMI≧24屬於過重,BMI≧27則是肥胖症,全台有1千萬人屬於過重及肥胖族群。過重或肥胖會加劇腎臟的代謝負擔。因此,除了積極控制體重,更要定期追蹤腎功能。【本文獲健康醫療網授權刊登,原文刊載網址:https://www.healthnews.com.tw/article/56286】喜歡本文請按讚並分享給好友!
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2022-12-26 名人.黃達夫
黃達夫/醫護不願說的實話:便宜健保正危害病人
因為新冠疫情,尤其是在疫情爆發的第一年,醫界對於此死亡率很高的新型傳染病完全不瞭解,在沒有疫苗,沒有治療藥物的時期,美國災情很是嚴重,因此,有不少護理師由於身心俱疲而離開職場,造成美國不少醫院護理人力不足。最近一個對於一千名護理師所做的調查中,90%的人說,他們最在意的是,因為護理師人力短缺,病人照護被打折扣,病人正在受害中。其中約有三分之二(65%)的人説,在職場上,他們最大的挫折感來自人力的不足,這個問題使得他們對於以護理工作做為終身志業的決心開始動搖,有50%產生離開醫療職場的念頭。醫護忙不過來 看著病人有罪惡感56%的人説,儘管他們有心好好照顧病人,卻因為忙不過來,而讓病人受苦。當他們明明知道病人有需求,卻因為分身乏術,而眼看着病人沒能得到周全的照護時,往往讓他們產生罪惡感。當護理師因為人力不足,無法照着SOP按部就班,從容地照顧病人時,一方面身體疲累,一方面心裏又焦慮不安,就容易產生工作倦怠而離開職場,而導致醫院護理人力更為短缺,這樣的惡性循環,只會使得問題越來越嚴重。32年前就建言 得不到決策者支持看到這個報導,讓我想到台灣的醫療現場,長久以來,護理人力不足不就是台灣醫療的常態嗎?我從32年前回到台灣觀察到台灣醫院醫事人力的備置太過精簡,而影響了病人的照䕶品質,就不斷地提出建言,卻得不到決策者的支持,以及社會的回響。唯一能做的,只是在自己的醫院,做自己認為對的事情。事實上,自從健保開辦以後,每過一段時間就會有醫學生、住院醫師、護理師、藥師、技術師出來在媒體發聲,抗議他們的血汗。結果,紛紛擾擾27年過去了,在民眾心中,血汗醫院的抗爭,好像與他們沒什麼關係。甚至,每次健保面臨破產危機,民眾也沒有危機感,大多數人都反對保費的提升。人力過於精簡 醫療品質失去保障為什麼會這樣?因為,民眾不瞭解醫療品質,更何況政府不斷地標榜台灣健保世界第一,而台灣醫師也誇耀台灣醫療是世界水準。既然,政府、醫界都說健保這麼好,民眾也就慶幸自己能夠享受到全世界最便宜最方便的健保,而想不通為什麼要增加保費?難道要讓醫師賺更多的錢嗎?會出現這樣的矛盾,就是因為華人愛面子、不認輸的文化。明明醫師一診看很多病人,對於病人的瞭解不完整,診斷的正確率就會打折扣,治療的效果自然不會好。或者住院醫師、護理師照顧太多的住院病人,根本不可能好好觀察每一位病人的生命跡象,一不小心就失去挽回生命的機會。然而,台灣的醫護人員只會抱怨工作的血汗,並聲稱是醫護的犧牲奉獻撑起了台灣的健保。但他們從來不願意告訴大家,在人力過於精簡的情況下,病人的安全及醫療品質早就失去保障了!只是愛面子、不認輸的文化,很難讓他們說出口,老實地告訴大家,俗擱大碗的健保正在危害病人。
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2022-12-26 焦點.杏林.診間
醫病平台/哈囉!年輕醫師,你準備好了嗎?醫療場域下PGY之文化識能探索
編者按:本週的主題是「醫療與文化」。一位中生代醫師長年關懷臨床醫師在台灣這多元的文化環境,是否有能力獨自面對不同文化的病人、或是陪病者。他為了達到全人照護理念之醫學教育目標,研究如何增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題,期望未來的跨文化適能更直接讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式。一位兼具日本父親與台東排灣族母親的血統,並受過多種文化薰陶的不分科住院醫師,說出他從自己的文化背景對台灣醫學教育的看法。他認為對不同文化的包容與理解,也就是所謂的文化敏感度,是臺灣的醫療人員需要具備的特質。一位資深醫師描述他過去親眼見證一位剛從中國來到美國的年輕醫師,在初入美國社會時,如何由文化差異引起羞辱的強烈反應,成功地轉換態度,透過對新文化的適應,最後在他的習醫之路走出一片天。隨著全球化的來往,各國國內的種族文化多元性越來越豐富,臨床上面對多元文化的病人機會越來越多,我們認為對於醫師的跨文化能力的培養是越來越重要,其養成也一直是醫學教育成長很重要的一環,而至2019年始Covid-19在全球傳播,大部分的醫院為了防止人員流動造成的感染增加,有管制訪客陪同的政策沒有家屬可以協助跟病人家屬溝通,會讓臨床醫師有更多時候必須獨自面對不同文化的病人或是陪病者。我們的醫學生、醫師真的有足夠的文化能力嗎?而現階段醫學生的養成教育,最終是以OSCE考試把關,以現在的評分標準要求,醫學生對病人的了解與關心,只達最低標準的菸、酒、嚼檳榔等。再審視醫學生的醫療記錄,也都是固定病史等標準化的寫法以符合最低病歷書寫規範。至於疾病以外的人事物皆不關注,何來全人照護?臨床學習只剩下疾病治療,病歷記載只符合最低法律要求,醫病溝通又擔心被錄音錄影與醫糾,這樣的養成模式,著實令人擔憂。介入文化及新世代的教學與反思,是希望建構PGY學員對病人及家屬的文化背景及脈絡的敏感度,藉由對病人生理、心理、社會及靈性各層面的整體關注及尊重,回應病人的需求與價值,作為臨床決定的導向,並可及時啟動發揮跨領域團隊的照護,提升整體醫療品質。為了達到全人照護理念之醫學教育目標,以及增強醫療專業人員對於不同族群文化的了解,我們藉由焦點團體法訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題。依據39 位訪談,並將記錄歸納成四構面,編碼分別為:語言與溝通模式、價值觀與常規、宗教信仰及其他,研究結果將原本片段的字句重新詮釋與命名,歸納子編碼與母編碼關係如下。語言與溝通模式部分1.講母語較能貼切表達自身健康狀態,大部分受訪者皆認為使用自己的母語可以更貼切的表達身體狀況,在閩南族群及高齡族群受訪者中,以台語描述自己的病況會較國語來得貼切。2.與醫師的語言文化不同時將採通用語言溝通、比手畫腳並行方式,或者尋求家人、朋友或翻譯軟體協助翻譯,受訪者認為用自己的母語較能貼切表達身體的不適,若真的遇到不了解自身母語的醫師,就診上就會有困難。大部分受訪者無法用母語進行溝通時,會自動轉換成通用語言,如國語及英語,或是比手畫腳並行。另外也有受訪者會請家人、朋友,甚至是運用手機翻譯軟體進行翻譯。3.習慣的疾病用詞不同,溝通困難:受訪者認為除了語言習慣外,有些疾病用詞與醫師所講的醫學專有名詞不同,受試者與醫師在溝通上就會有落差,醫療人員使用過於專業的用語會使民眾無法了解確切狀況,應貼近民眾用語,以利醫病溝通。價值觀與常規部分受訪者提到閩南文化風情特別注重時辰,例如開刀住院應避免農曆七月鬼門開,女性生產時應注意孩子出生時間等,避免影響未來的運勢。宗教信仰1.宗教信仰對於病人及家屬來說是心靈上的寄託受訪者表示文化對於民眾是心靈上的寄託,醫療人員應了解傳統文化,並給予同理及尊重。2.部分醫療人員不認同傳統民俗療法。受訪者表示許多醫師相信科學證據,不認同傳統民俗療法及部分宗教信仰的處理方式,受訪者認為應尊重不同文化,病人相信醫師的專業,醫師也尊重病人的信仰,對於病人來說除了醫治疾病外,也照顧其靈性需求,達到雙重效果。其他對於醫療人員文化能力之建議及想法1.醫療人員對不同文化應有所了解,抱持同理及尊重,能增加病人對於醫師的信任感。醫療人員對於不同族群及文化了解,同理民眾想法,減少醫病間溝通不良的狀況。2.醫療人員應學習基本台語考量目前的高齡化社會,就診的高齡者將越來越多,受訪者建議年輕醫療人員除了認識不同文化外,也應學習基本台語溝通。藉由焦點團體法訪談閩南、客家、高齡者及外籍人士共四個族群,蒐集不同族群在醫療場域就醫時所面臨的文化相關議題。訪談結果顯示大部分受訪者確實在醫療場域中遇到許多缺乏文化能力之醫護人員,包含在語言溝通方面出現隔閡,病人以母語貼切的描述病情,但醫護人員並不了解;醫護人員在講解病情時使用過於艱深、非貼近病人文化背景之專有名詞,造成溝通上的困難。另外,大部分醫護人員仍以醫療處置為優先,鮮少同理、尊重病人之文化及主述,降低醫病之間的信任感。因此,我們期望未來能持續推廣跨文化議題在醫學教育的重要性,除了傳統的課堂教育以及小組討論,未來的跨文化適能也期望更直接的讓學員接觸不同文化個案,及所謂的文化遭遇(cultural encounter)。多接觸、多了解,是消除隔閡的唯一方式,若能建立起穩定且良好的醫病關係,治療的路,或許會更順遂一些。
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2022-12-25 名人.林思偕
林思偕/每天都是好日子
這孩子先前已看過三位醫師,輾轉來到我的門診。我也看了好幾回,毫無頭緒。即使住院投了藥,狀況仍没改善,一直高燒不退。哪裡出錯了?孩子實驗室數據在變壞,我眉頭深鎖,反覆探查。夠了,一大早就糟透了。這病超越我的能力。我趕緊照會感染科同仁。今天真是我的「壞日子」。我垂頭喪氣踱回辦公室。迎面走來一位護理師,親切跟我打招呼: 「林醫師,您好。」有點尷尬,我不認得她。戴著口罩,我仍被她輕易辨識。寒暄幾句,原來是教學部的督導,曾經邀請我去上過課。她說有看我的臉書,我說謝謝。腳步突然輕盈不少。疫情關係,醫院大樓某些出口 ,都有各部門人員看管,確定只有員工才能進出。我正打算掏出識別證,刷卡,值勤的人員看了看我,主動幫我開門。「林醫師好。」「今天很冷,你怎麼穿那麼少?」我的心頭不禁暖了起來 。忙亂一整天,來到傍晚。打開辦公室的門,發現所有的椅子都被搬到桌子上面。醫院的清潔工已經開始打蠟的工作,一位年輕人很親切問我:「醫師,你的房間需不需要打蠟?」「不用了,謝謝你。」並不是因為我的地板乾淨,而是裡頭東西堆了一地 ,實在太雜亂。「你吃晚飯了嗎?」我問。偌大的辦公區域,他們幹的可是體力活。「吃了。 醫師,你人真好。 」我小心避開他拖過的地板區域, 並稱讚他把醫院打掃得煥然一新。「病人一進來,就覺得神清氣爽 ,病都好一半了。都是你們的功勞 。」他聽了開心地笑了。肚子有點餓了,我直奔醫院地下街。經過一家賣燒臘的餐店,老闆和我年紀差不多,抬頭一看到我就說:「你是林醫師吧?我有在報紙上看到你的文章喔。」用這樣的對話起頭,使我不好意思不停駐,向他點餐:「來份三寶飯吧。」「像我們這種年紀都不習慣看電腦,所以還訂報紙。」他一邊準備我的餐點, 一邊和我聊天。「疫情期間,生意不好做吧。」 他無奈點頭,對我說:「再怎樣也沒有醫師辛苦,工作到這麼晚。」付賬時,我發現我只有千元大鈔。他說沒零錢,找不開,改天再付就好了。COVID-19的疫情嚴峻時期,我偶而聽到團隊成員彼此加油打氣聲,一些不經意的小讚美,不僅撫慰周遭的人,也提振了自己。在醫院走跳久了,很多我不認識的人認得我。他們慷慨地在我身上,加諸小小善意。雖然不確定的還是不確定,憂心的依然憂心,但感覺不那麼孤獨了。我感到片刻幸福,一道發自心靈深處的光,在黑夜創造了一個庇護所。離院前,我再去看一次那個小孩。「醫師,很謝謝您。剛剛感染科醫師有來看過了,謝謝您那麼仔細為我們孩子檢查。」爸爸說。開車回家時,想著發生過的一切 。我從寬認定,今天也算是我的「好日子」。
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
健保大數據/血液透析治療特色院所
醫學中心No.1高雄長庚醫院/照顧南台灣腎臟 獲慢性腎臟病疾病認證根據健保署資料統計,110年洗腎人數排名,高雄長庚1,622人,位居醫學中心第一。高雄長庚醫院腎臟科醫師、副教授吳建興表示,該院成立以來,已有36年的治療經驗,院內腎臟科有28名主治醫師、160名專業透析治療師,備有190台透析機,服務量能巨大。也致力幫助腎臟病患者減少危險因子及延緩疾病惡化,肩負南台灣腎臟照護重任。吳建興指出,高雄長庚醫院有一千多名病人接受住院及常規血液透析治療,以一般患者每周需進行至少3次血液透析,高雄長庚醫院含鳳山長庚院區每月約服務超過1萬4,000治療人次,為全台單一醫學中心最大的服務量。吳建興說,每個腎臟約由100萬個腎元組成,且無法再生,一旦失去功效就會成為末期腎病。為延緩疾病,醫院會積極找出危險因子,藉專科醫師、營養師、藥師及衛教師,讓病人認識疾病也給予正確治療觀念。在高雄長庚接受血液透析治療中,若患者維持血液透析的瘻管失去功用,能立即由血液透析治療團隊啟動,由心臟內外科及放射科團隊執行血管手術來打通,完整醫療服務,都能在單一院區進行。院方創新治療、臨床研究及照護品質持續提升,去年更獲醫策會「慢性腎臟病疾病認證」的肯定。區域醫院No.1台北市立聯合醫院/腎臟病難發現 及早檢查避免洗腎根據健保署資料統計,北市聯合醫院110年洗腎人數827人,為區域醫院第一名。北市聯醫和平婦幼院區腎臟內科主任陳永泰指出,洗腎僅是替代腎臟功能,並非治療腎臟疾病,無法讓腎功能恢復,建議民眾及早做身體檢查,及早發現愈好治療控制。一旦洗腎就是一輩子的事?陳永泰說,是否需要長期透析仍須視病患腎臟功能有無恢復,若腎臟因慢性疾病導致腎功能慢慢衰退,就不會恢復;但臨床上仍有部分急性腎損傷病患,在治療一段時間後,腎功能慢慢恢復,就有機會脫離透析。飲食方面,陳永泰指出,透析患者雖可靠洗腎清除毒素,但無法把所有毒素都洗乾淨,因此病患仍須忌口,包含鈣、磷以及電解質如鉀離子也需控制。至於洗腎過程有無風險,陳永泰說,目前透析相對安全,但光靠透析也只能提供正常腎臟功能的10%至15%,病患仍會有尿毒問題及併發症如心血管疾病的發生。台灣約有四至五成洗腎病患的共病症為糖尿病,因此建議病患若有慢性疾病如糖尿病、高血壓等要積極控制。目前新的藥物已有研究證實可減緩、延緩腎功能衰退,因此積極服藥也很重要。地區醫院No.1員林基督教醫院/腎臟、心臟科共同照護 電子化洗腎 品質更穩定彰化縣員林基督教醫院洗腎人數,是110年全台地區醫院第一名。該院腎臟科主任江明哲說,洗腎病人中以糖尿病患最多,高血壓、心血管病患也是慢性腎臟病主要族群,員基的洗腎病人是由腎臟科和心臟科等團隊合作照護,以提升治療照護品質。江明哲說,有不少病人洗一、二十年,仍能讓身體維持很不錯的狀況。早期洗腎病人都是憑醫師經驗來設定洗腎儀器,現在員基的洗腎室都已電子化,利用BCM身體檢查儀器能更準確掌病人身體狀況,洗腎透析器的設定更精確,會讓洗腎更穩定,減少病人不適感。員基還有營養師支援,協助飲食控制衛教,腎發炎時,尿蛋白會多、膽固醇高,得配合低蛋白飲食、藥物治療,以避免尿毒高,會產生噁心、嘔吐、吃不下,甚至發生尿毒性腦病變。因為洗腎需要好的血管通路,才能提高毒素清除率,因此血管也要維護好,而員基有很強的心臟科醫療團隊支援照護。有些病人想兼顧工作、旅遊,讓生活自由度更多,而選擇在家自行用腹膜透析洗腎。員基洗腎病人中,腹膜透析佔十分之一,病人一天換四次藥水,或是睡覺時用機器做腹膜透析,不用每周三次到醫院,也不用插針血液透析。基層診所No.1新竹安慎診所/洗腎品質牽涉軟硬體 就近醫療 診所角色重要健保數據統計,110年洗腎人數,新竹安慎診所是基層診所第一名。安慎診所院長鄭集鴻指出,洗腎屬經常性治療,一般而言,患者每周要洗三次、每次四小時是洗腎的最低要求。一般患者平均洗腎時間為10年,甚至有人洗腎20至30年,因此,診所型的洗腎醫療院所較符合在地需求。鄭集鴻表示,安慎診所是全國唯一得到洗腎國家醫療品質獎的診所。據統計,診所的患者總人數約300人,每人每月須洗腎13次,一年洗腎約4萬5千人次。鄭集鴻分析,洗腎療程要做得好,牽涉到硬體、軟體兩層面。硬體指的是設備、耗材,機器與水的處理設備至關重要,安慎診所使用的機器設備採用世界最高等級且為瑞典進口。另外,洗腎透析治療使用的RO逆滲透水,多數的醫療院所都是使用一道RO機器,可過濾90%水中雜質,但安慎診所會使用兩道RO機器,讓過濾效率達到99%純水,提升透析品質。鄭集鴻說,不同機器設備進行洗腎會有差異,比如有的病患洗腎出來膚色較黑,有的則看不出來在洗腎。軟體部分則指醫護人員素質,鄭集鴻表示,安慎診所的醫師大部分來自長庚醫院醫學中心,也嚴格訓練診所內的護理人員,每個月都有考核要求。
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
健保大數據/洗腎人口從7.1萬成長到9.6萬 李伯璋:應延緩腎臟病惡化、創造腎臟移植機會
多虧健保制度,台灣的透析病人不再因洗腎而傾家蕩產,但透析人數及醫療費用逐年成長,在眾多慢性病當中名列前茅,無疑是健保財務的一大壓力源。今天的聰明就醫╳健保大數據,深入剖析台灣洗腎人口的輪廓、洗腎品質、相關花費等,也提醒您控制好慢性病,延緩腎功能惡化,才是避免洗腎之道。腎臟移植權威、健保署長李伯璋表示,慢性腎病的自然病程就是會逐漸走向末期,在還沒有健保的年代,洗腎一年的代價就是一棟房子。現在有健保可以支持病人透析,但更要努力避免患者進入透析階段,除了在源頭防治腎病、控制病程,也要更努力推廣腎臟移植。腎臟移植的5年存活率高於透析,整體醫療費用只有透析的一半,可說是對病人好,也對健保好。腎臟移植5年存活率90%,遠高於透析病人的56.2%。李伯璋表示,現在透析的醫療費用都是健保支出,病人又愈來愈多,財務負擔沉重,100年到110年,持續透析超過3個月的「長期透析」人數從7.1萬成長到9.6萬人;由於高比率的長期透析病人同時有糖尿病或心血管疾病等共病,平均每人每年醫療費用也從68.1萬點成長到74.1萬點。李伯璋指出,透析病人5年存活率約56.2%,反觀腎臟移植,5年存活率90%,平均每人每年醫療費用36萬點,只有透析的一半不到。可惜目前移植件數少,每年遺愛人間的大愛腎臟移植最多200多例,來自親友的活體腎臟更少,每年只有100多例,根據器捐中心統計,今年只有158人完成腎臟移植,還有8,063人在等待。不需摘除原本腎臟,血型或抗原抗體不符,也有機會移植成功。有別於其他器官移植,腎臟移植通常不需要摘除病人原本的腎臟。李伯璋說,除非有嚴重泌尿道感染、嚴重高血壓等問題,才需要摘除腎臟,大部分病人都是直接把新腎臟接上去,等於有三顆腎臟,要是排斥,還可以再移植第四顆。李伯璋表示,移植技術日益精進,血型或抗原抗體不符,也有機會移植成功。移植後定期回診、按時吃藥、好好照顧自己,還可以度過10年、20年,甚至30年不需要透析的日子,維持很好的生活品質,可以等到連移植的腎臟都逐漸失去功能,再考慮接受透析。避免腎毒性藥物危害腎友,雲端藥歷主動提醒。「站在病人最大利益的立場,一定努力去創造腎臟移植的機會。」李伯璋表示,目前在末期腎病前,病人的照護與衛教計畫中,如果團隊成功衛教病人並移植成功,就獲得額外獎勵金,目前正在研議調整進入透析的流程,在透析前增加一道「腎臟移植諮詢」的程序,讓每個病人在進入透析前都充分瞭解移植這個選項,健保也會編列諮詢費,給提供諮詢的移植外科醫師。在更源頭的腎病防治和延緩病程,健保署也做了許多努力。在醫師開立處方這一端,健保署讓雲端藥歷會主動提醒醫師,避免處方有腎毒性的藥物給中重度慢性腎病病患、主動提醒非類固醇抗發炎用藥(NSAIDs)近期使用情形。此外,健保署分析109年新透析病人前一年非類固醇抗發炎用藥情況發現,3個月內用藥天數超過30天的病人,會提早4個月進入洗腎階段。今年2月起,針對3到5期慢性腎病的病患,如果醫師處方NSAIDs超過一定天數,也會跳出提醒。腎友常見糖尿病和高血脂,應善用健康存摺自我管理。李伯璋表示,大部分慢性腎病病人同時有三高,最常見就是糖尿病和高血脂,不少人也有慢性肝炎。病人對於自己有哪些慢性病、該怎麼照顧,都要有概念,才能與醫師好好合作,延後不得不走入透析的時間。為了提升病人健康識能,健保署「健保快易通App」的「健康存摺」不只能看到血糖、血脂等各項檢驗報告,還有糖尿病追蹤、慢性腎病追蹤、BC肝炎追蹤等主題,可以一次看到該疾病相關檢查結果,點選檢查項目,就會跳出衛教訊息,立刻讓人理解數值的意義、自己應採取的行動。曾經在臨床第一線為無數病人移植腎臟,看著病人重獲新生,李伯璋感嘆,醫師不需要看很多病人,重點是要用心照顧病人,把用於非必要醫療行為的時間省下來,用來好好衛教病人,教病人照顧自己,這就是醫病關係和醫學倫理的珍貴所在。健保署的責任就是持續想方設法、改良制度,給予這些用心守護病人的醫療團隊更合理的給付,讓醫療行為回歸初衷,那就是謀求病人的最大利益。【延伸閱讀】嚴重腎衰竭每天洗腎,「五福星」港星吳耀漢逝!腎臟病5症狀,小便有泡沫就是「泡泡尿」嗎?
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
健保大數據/洗腎患者50歲以上占88.6% 血液透析占91.8%、腹膜透析僅6.8%
健保統計,台灣每年新增2到3萬名初期慢性腎臟病(CKD)病人,截至去年底已有45萬人,這些初期CKD患者每年有數千人會進展到末期CKD,截至去年底累計已有10萬人。這10萬人的病程再往前走,只剩腎臟移植和長期洗腎(透析)兩條路,但礙於國內捐贈風氣不盛,絕大多數人都得洗腎,現已有9.6萬人長期洗腎,平均每人每年的健保醫療費是74萬元。透析盛行率世界最高,慢性腎病防治2002年就開始。台灣腎臟醫學會理事長黃尚志表示,因為台灣有世界最高的透析盛行率,政府很早就決定要以國家的力量做慢性腎病防治。2002年,當時的國健局就跟醫學會合作,比照糖尿病整合照護,設立臨床流程、治療目標、訓練衛教師、營養師;2007年起健保也加入,推動「末期腎臟病前期病人照護與衛教計畫」,獎勵團隊照顧快步入透析的病人。15年努力至今,腎病分期3B、4、5期的病人,已有高達七成都被納入。2011年起,政府與醫學院決定將照護的力量更往前延伸,推出「初期慢性腎臟病醫療給付改善方案」,讓1期到3A期的病人也接受跨專業團隊照護,達到延緩惡化等目的。不論是國衛院腎病年報或各醫院自行發表的研究,都顯示這套獨創制度能有效提升照護品質,國家的慢性腎病臨床照顧守則、健康促進機構的標準作業流程也建立起來了。採用腹膜透析者,一年發生腹膜炎的次數僅1.52次。去年共有9.6萬人長期透析,其中53%是男性,47%是女性,高達88.6%是50歲以上,所有慢性腎臟病患(包括已透析和尚未透析者),一年門診醫療費用約是552億點,占健保8,000億總額7%。黃尚志說,透析病人數眾多,與人口老化等多重複雜因素有關。去年這些長期透析病人當中,血液透析約占91.8%(8.8萬人),門診血液透析一次就給付約3,912點,一年申報醫令量1,056萬次,413億點,費用驚人。腹膜透析的醫療費用低於血液透析,但僅6.8%病人採用(6,550人)。腹膜透析或血液透析病人每年平均住院次數是0.4次,近5年呈現下降趨勢,腹膜透析病人一年透析期間發生腹膜炎的次數僅1.52次,照顧品質良好。透析病人就醫集中在基層診所,六都人數最多。黃尚志表示,血液透析是1963年台大開始推,腹膜透析是1984年高醫、北榮、台大開始推,前者早了20年,所以相關資源比較多,病人也已較熟悉。不過近年有在改變,觀念比較開放、醫療資源比較豐富的北部地區,選擇腹膜透析的比率有時到二成,但南部觀念較保守,大約只有8%。健保資料顯示,透析病人就醫集中在基層診所(4.6萬人),其次依序是區域醫院(2.4萬人)、地區醫院(2萬人)、醫學中心(1.3萬人)。在六都透析的病人最多,新北、台北、台中、高雄一年都有超過1萬人透析,台南和桃園也將近1萬人,但病人不見得居住當地,會跨區就醫。黃尚志表示,在偏鄉,多數病人不敢在家腹膜透析,寧願每周坐三次車到城鎮裡的院所,由醫療人員幫忙做血液透析。慢性腎病與糖尿病、心血管疾病密切相關。黃尚志每個月都會到屏東大武衛生所支援,大武鄉只有三、四十個透析病人,以一個人每月要透析13次來計算,大武鄉每個月透析只有500人次,若非政府補助,是做不起來的。因為一間透析診所每個月至少要800人次才做得起來。健保資料顯示,透析病人的藥費以透析製劑為大宗,改善透析病人貧血問題的紅血球生成素、糖尿病等三高用藥,也是榜上有名,這也顯示透析病人的照護重點是多重共病,需跨科團隊整合照顧。黃尚志表示,慢性腎病的簡稱是CKD,這三字也正好揭示心血管疾病(C)、慢性腎病(K)、糖尿病(D)三者密不可分的關係,CKD就是這三大類共病的交集之所在。台灣腎臟移植機會少,受疫情影響今年恐少於300人。腎臟移植5年存活率有90%,平均每人每年的醫療費用才36萬點,但案件量卻很少。黃尚志表示,臨床醫師都希望更多病人有機會在接受透析前先做腎臟移植,但在亞洲國家,或許是「身體髮膚受之父母」的觀念較強烈,台灣移植數也不夠多。往年最多一年400人做腎臟移植,今年受疫情衝擊,到年底很可能不會超過300人,未來還有很大的努力空間。台大醫院綜合診療部血液透析科主任姜至剛表示,現在有許多創新科技有助於輔助以病人為中心的照護,醫界將繼續努力精進照護模式,希望能提高人的病識感、加強健康識能和自我照顧能力,幫助病人了解,被診斷腎病或洗腎不是世界末日,醫療團隊會與每個人同在,陪伴大家走出與病和平共存的好日子。【延伸閱讀】嚴重腎衰竭每天洗腎,「五福星」港星吳耀漢逝!腎臟病5症狀,小便有泡沫就是「泡泡尿」嗎?
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
腎臟病有2種洗腎方式 醫師詳解血液透析和腹膜透析差異
慢性腎臟病到了末期,免不了走向洗腎一途。「洗腎」有兩種方式,一種是血液透析(HD),俗稱「洗血」;還有一種方法為腹膜透析(PD),俗稱「洗肚子」。這兩種方法該如何選擇?醫師表示,除非有絕對禁忌症,否則仍視病人需求,和醫師討論後進行。振興醫院腎臟科主任蔡信宏表示,當腎功能受損,毒素和水分無法正常代謝,進到末期腎病治療不外乎四種,血液透析、腹膜透析、腎臟移植和安寧治療。血液透析:每周至少三次,到醫院執行。血液透析是將血液引流出來,經由洗腎機,也就是人工腎臟,將血液中的毒素清除,再輸回身體。蔡信宏表示,血液透析必須透過血管將血液引流出來,因此通常在手上放置一個動靜脈瘻管,到醫院、診所或洗腎中心,由醫護人員扎針將血液送入機器過濾。每周需執行三次,每次約需四到六小時。腹膜透析:自己在家換液引流執行,不影響上班出遊。腹膜透析則是在腹部開刀植入導管,將透析液經由導管注入腹部,利用血液和透析液濃度差的原理,利用腹腔微血管進行交換。最後再將「髒的透析液」引流出肚子,換上新一袋透析液至腹腔,不斷循環以清除體內的毒素和水分。腹膜透析又分成兩種,一是連續可移動腹膜析(CAPD),另一種是全自動腹膜透析(APD)。蔡信宏說,兩者都可由病患或家屬操作,連續可移動腹膜透析每日手動換液四至五次,讓藥水在體內停留四到六小時後,再引流出來。全自動腹膜透析則是由機器自動執行換液,再視藥水濃度隔天手動再換一袋藥水,等到上班回家後,再裝上機器換液。由於腹膜透析可在家自行操作,患者不用一直跑醫院,上班、出遊較不受影響。台灣就醫便利,血液透析遠高於腹膜透析。腹膜透析的生活自主性雖然較大,但選擇這種透析方法的病人卻較少。從健保資料來看,110年採用血液透析病人數為8萬8,293人,採用腹膜透析病人數則為6,550,相差約十倍。林口長庚腎臟科教授田亞中表示,其他國家可能因幅員廣大,腹膜透析使用人數較多,但血液透析在台灣非常方便。加上許多需要洗腎的病患年紀較大,難以自己操作腹膜透析。甚至有些還在工作的病患認為,白天工作、晚上去躺洗腎室,反而比較方便。因此選擇血液透析的人比較多。感染腹膜炎多為操作習慣不佳,少數為其他原因。蔡信宏也說,也有很多病人是從腹膜透析轉到血液透析。主要是因為一旦發生腹膜炎感染,就必須先拔掉腹腔的管子,改為血液透析,而這些病人通常一做血液透析「就不想回去了」。另一些病人則是腹腔反覆發炎,影響腹膜交換效率,而改為血液透析。蔡信宏說,腹膜透析感染腹膜炎,一半以上來自病患操作問題,例如不戴口罩、沒有洗手就灌液,操作時開著電扇,導致微生物飄散等。不過也有些病患是因為血型性感染,或是胰臟、大腸憩室等腹腔其他器官感染,而導致腹膜炎。醫師表示,不論血液透析或是腹膜透析,在存活率上並無顯著差異,且洗腎超過十年、二十年的病患大有人在。因此,除非是有絕對的禁忌症,如原本腹腔動過手術、已沾黏者不適合使用腹膜透析,已沒有血管可使用作為瘻管者、不適合血液透析外,選擇哪種透析方式視病患的自主性、意願而定。國泰醫院暨內湖國泰診所腎臟內科主治醫師曾柏榮也表示,台灣醫療便利性高,不論醫院、診所、洗腎中心,醫療品質都差不多,沒有一定要到大醫院或是洗腎中心洗腎。由於洗腎是長期抗戰,民眾應該選擇彼此配合較好的醫師、醫囑遵從性較好的洗腎方式,才能讓病情控制得更穩定。
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2022-12-25 醫療.泌尿腎臟
腎臟病什麼時候該洗腎?醫曝出現3種情況就要有心理準備
台灣洗腎人口超過9萬人,被稱作「洗腎王國」。腎臟惡化到什麼樣的地步需要洗腎?國泰醫院暨內湖國泰診所腎臟內科主治醫師曾柏榮表示,許多人以為慢性腎臟病到了第5期就一定要洗腎,其實並非「馬上」要洗,但此時會建議病人要有心理準備,一旦排毒、排水出現問題,就得洗腎。慢性腎臟病分5期,1、2期注意飲食、定期追蹤。曾柏榮表示,急性腎臟病通常是嚴重感染造成,常有恢復的機會,但如果受損超過三個月,導致結構或功能無法恢復正常,就成為慢性腎臟病。慢性腎臟病分為5期,分類指標是綜合年齡、性別和血清肌酸酐(CR)算出的腎絲球過濾率值(GFR)來判斷。第1期的GFR為90至100、第2期為60至89。第1期的腎臟功能都還正常,但可能出現夜尿、多尿等情形,第2期則開始出現腎功能異常;這時候通常沒有明顯症狀,但需注意飲食和維持良好作息,且建議每半年定期追蹤一次腎功能。3到5期腎已明顯受損,應控制好慢性病。到了第3期開始進入中重度腎臟病階段,第3期GFR為30至59、第4期為15至29、第5期則小於15。此時腎臟已經開始明顯受損,尤其到了第5期時,腎臟無法正常代謝運作,會開始出現尿毒症狀。曾柏榮說,3到5期的病人並不是馬上就要洗腎,此時應該控制好慢性疾病,包括血壓、血糖,減少高蛋白食物和控制磷離子、鉀離子的攝取,避免內臟、湯汁等食物。另外,也要盡量避免服用不必要的藥品。國外GFR達15以下就開始洗腎,台灣常拖到GFR7至8。那麼何時要開始洗腎?曾柏榮說,到了第5期時會建議病人開始有心理準備,但先在飲食上控制,除非出現水腫、水分排不出體外的狀況,鼓勵病人多喝水。但如果身體排毒、排水開始出現問題,病人容易水腫、呼吸喘,加上血液變酸,就要開始洗腎,「但這都還是要依照抽血結果和醫師討論才行。」林口長庚腎臟科教授田亞中則表示,通常國外比較早開始,一旦GFR達到15以下就開始洗腎;台灣病人常常「能拖就拖」,通常到等GFR為7至8,症狀嚴重才開始。但他提醒,如果一直不願意面對,腎臟壞掉也會影響其他器官的運作。該洗腎了嗎?詢問第二意見無妨,最怕亂找偏方。田亞中說,由於腎臟「就是一個垃圾桶」,主要用來排除體內毒素和排水,如果不洗腎,毒素累積容易出現噁心嘔吐、食欲不振、身體虛弱,甚至可能影響意識。而水分排不出來,則全身積水,除了容易喘,也可能出現肺水腫、心包膜積水,血液無法輸出,導致心臟衰竭。曾柏榮則表示,當醫師告知要洗腎時,民眾難免會慌張。不只是洗腎,任何重大疾病,民眾帶著資料找第二位醫師尋求不同意見,都是沒有問題的,最怕的是找上來路不明的偏方。他表示,罹患慢性腎臟病不僅不可亂吃草藥偏方,因為中藥多有鉀離子和磷離子成分,原則上不建議服用。但如果民眾基於就醫習慣想尋求中醫師的意見,現在也有和腎臟科醫師合作的中醫,建議可透過此管道尋求不同的醫療意見。洗腎迷思/洗腎會讓皮膚變黑?坊間對洗腎有許多迷思,例如洗腎久了皮膚會變黑,因而不願意洗腎,反而尋求偏方治療。田亞中表示,不是洗腎讓皮膚變黑,而是因為腎臟排毒功能受到影響,毒素累積導致皮膚搔癢、變黑。他也坦言,就算洗腎,腎臟功能也不會恢復到百分之百,大分子的毒素仍會一直累積;但如果一直拖著不洗或是沒有規律洗腎,皮膚反而更容易變黑。
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2022-12-25 醫療.眼部
天氣太冷竟會失明!眼科權威呂大文:這4類型族群慎防
周末受寒流影響,氣溫持續下探,近日有位民眾一覺醒來「竟然看不到」,甚至腹痛、嘔吐、血壓飆高,經過醫師會診,確診是急性青光眼惹禍。國內權威眼科醫師提醒,冬季急性青光眼患者增加,尤其是同時有這4種條件的民眾應注意,包括女性、身高少於160公分、遠視100至300度、年齡大於55歲者,容易產生急性於角閉鎖性青光眼。青光眼權威、三軍總醫院眼科部一般眼科科主任呂大文指出,秋冬季節因為晝短夜長,同時符合上述4項條件的患者,容易產生急性於角閉鎖性青光眼,其眼壓會在短時間內飆升至50、60,造成病人突然失明、頭痛、噁心、嘔吐。近日天氣寒冷,在門診、急診都觀察到急性青光眼患者增加的趨勢,尤其急診有8成急性青光眼患者,都是符合上述4項條件者。像是前幾天一名68歲女性,原先人還好好的,但傍晚用完餐後,便感覺眼睛不太舒服,原先以為自己可能感冒,想睡覺休息一會兒,結果一覺醒來「完全看不見」,家屬緊急帶她到急診就醫,同時她有腹痛、嘔吐,血壓飆至200,急診醫師原先以為是急性腸胃炎或中風,後續經會診眼科醫師,發現眼壓飆60,才確診是急性青光眼,透過降眼壓才恢復正常。呂大文提醒,急性青光眼若在秋冬好發,很容易有致盲性,若發作後8小時內沒有降眼壓,急性青光眼患者多半留下後遺症,最嚴重情況有三分之一患者「會失明」,是相當嚴重的眼科疾病,呼籲民眾千萬小心,發生時要儘速就醫治療。
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2022-12-25 醫療.皮膚
天冷整天待室內也會凍傷 醫提醒患處千萬不要用熱水沖洗
連日氣溫寒冷,未注意保暖小心凍傷!20多歲女性上班族,大多時間待在室內,近日右手關節開始紅腫熱痛,近2天還冷到發紫,皮膚科醫師提醒,冬季常好發凍瘡、凍傷及乾癢,尤以女性居多,即使一整天待在家,因輻射效應導致室內溫度比室外還低,也可能造成凍傷現象。冬季常見凍瘡、凍傷、乾癢等問題,開業皮膚科醫師趙昭明表示,凍瘡、凍傷較常發生在手指、腳趾、耳朵等部位,包括出現癢、痛、紅疹、紅斑等現象,好發族群為女性,及本身有免疫性疾病、周邊循環較差的民眾。趙昭明指出,不見得在高山、戶外才會被凍傷,待在室內有可能因為輻射效應,導致室內溫度比室外低,一整天待在家「也會凍傷」,因此無論待在室內還是室外,都要做好保暖,情況嚴重時務必要就醫。趙昭明表示,凍傷、凍瘡即為皮膚發炎反應,不一定呈現對稱性,有些人5隻手指都有,有些人則只有1、2根指頭紅腫或癢,也常與過敏搞混,需要使用消炎止痛藥物、搭配藥膏治療,否則會持續很久,特別是循環不好的民眾,可能反覆發作。趙昭明提醒,凍瘡、凍傷患者千萬不要用熱水沖洗,或用暖爐取暖,恐造成身體水分、油脂流失更快,使皮膚受傷情況更厲害。建議民眾洗澡水溫度不宜過高,維持血管平衡流通狀態,不要讓血管急速收縮,平時可透過戴棉質手套,即可達到很好的保暖效果。另外冬季乾癢又稱「缺脂性皮膚炎」,趙昭明指出,因皮膚表層皮脂水分大量流失,皮膚的保護膜已經受損,若沒有將皮膚發炎情況作改善,即使民眾擦乳液,效果也有限,建議應就醫吃抗組織胺、擦輕微類固醇藥膏,將皮膚保護層修復後,在擦乳液保護才有效果。趙昭明指出,近日天氣寒冷,頭皮血液循環較差,能供給毛髮的養分較少,使得民眾掉髮問題也特別多,增加約1成比例。此外秋冬也是異位性皮膚炎好發季節,另外就是脂漏性皮膚炎,例如酒糟、紅斑患者也增加。趙昭明也觀察,近來不少民眾打新冠疫苗、確診後體質跟著改變,不敏感的皮膚變得敏感,敏感病人的皮膚敏感更加厲害,今年門診乾癢症患者相較去年增加2成,包括四肢、身體搔癢,甚至頭皮搔癢,尤以慢性病、免疫功能差、腎功能不佳、糖尿病患者反應更厲害。針對冬季皮膚保養,趙昭明建議三方法,包括增強身體免疫力、做好保暖以及充足睡眠。天冷民眾愛吃薑母鴨、麻油雞等,建議不要過量,湯也不要喝太多;建議穿棉質衣服保暖,避免麻質、毛料、尼龍等質地較容易刺激皮膚;民眾建議在12點前入睡。而民眾若想冬天泡溫泉,建議頻率不要過多、時間不要太長,加強油性保濕乳液。
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2022-12-24 焦點.科普好健康
壓迫性骨折躺著都痛!靠微創椎體成型術緩解,縮短術後臥床時間
今年70歲的蔡老太太雙手撐腰緩慢走進診間,坐下後表情顯得相當痛苦,全身不斷冒汗。她因為搬重物而不慎跌倒,原以為沒事,沒想到腰部竟開始出現椎心刺骨的巨烈疼痛,不僅無法久坐,更無法躺平睡覺,唯有靜止不動才不會痛,折騰了兩個多月,家人見狀不妙,趕緊帶來醫院做檢查。長者骨頭脆弱 搬重物易傷從X光檢查影像中清晰可見,有骨質疏鬆困擾的蔡老太太,她的腰椎第1、2節出現壓迫性骨折變形,進一步安排核磁共振(MRI)檢查,確定為新發生的壓迫性骨折且沒有神經壓迫後,與病人及家屬討論治療方式,最後決定進行腰椎「微創經皮骨水泥椎體成型術」。術後她的疼痛立即獲得改善,恢復行動自如,能躺、能坐、能睡,並且每半年注射骨鬆藥物治療。骨質疏鬆症為常見的脊椎退化性疾病,以女性居多,由於停經後的更年時期女性荷爾蒙大量減少,無形中也導致鈣質慢慢流失,且隨著歲月增加,骨頭漸漸變得單薄、脆弱,容易受到外力的傷害,當搬重物、跌倒或其他外力撞擊時,最常見胸椎第12節、腰椎第1節發生壓迫性骨折,造成急性的腰背部疼痛。灌骨水泥治療 減少出血量針對骨鬆造成壓迫性骨折且沒有神經壓迫,可透過「微創經皮骨水泥椎體成型術」治療,可增加脊椎椎體體積及強度,有明顯止痛效果,患者接受治療後疼痛減少,同時解決病人因為年紀太大、骨質疏鬆不適合開刀等問題,尤其可以縮短因為手術所造成的較大傷口、臥床時間,傷口僅0.3至0.5公分,也減少開刀過程中出血量,對骨質疏鬆而導致壓迫性骨折的患者來說,是一種傷害較低的治療方式。不過,如果壓迫性骨折患者有神經壓迫時,則必須採行傳統的開刀、減壓與內固定手術,解決神經壓迫問題,但手術時間長達2個多小時、傷口大(約10多公分)、出血量多、恢復較慢,須穿背架3個月以上,以確保骨頭癒合及達到保護作用。但不論是腰椎微創椎體成型術或是採傳統手術方式,術後平常生活保養必須注意,不可常彎腰或搬重物,避免再次發生壓迫性骨折。中、老年人隨著年紀增長,或女性停經後導致的骨質疏鬆症,都會使骨質密度降低,若不小心跌倒或搬重物,容易造成脆弱的骨骼受傷,尤其容易發生脊椎壓迫性骨折。建議年輕時就要開始保骨本,平時多做游泳、健走、慢跑等負荷運動,適度曬太陽、補足維生素D,多攝取高鈣食物如牛奶、小魚乾、芝麻等,延緩骨質流失,才能降低骨折的風險。
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2022-12-23 焦點.生死議題
安寧緩和病房無法阻擋死亡 卻有溫暖的手幫忙撫慰哀傷
安寧緩和病房是個「神聖」的地方。我們看到的歡笑,背後交織著多少淚水與不捨?我們晝日享受著的寧和,夜晚充滿著多少焦急與不安?我們跟著老師巡房時觀察到病情的風平浪靜,何時會突然變得波濤洶湧?這些病人凝視著死亡,與死神的距離是那麼的接近。為何他們能表現得如此平靜?他們被病魔摧殘得千瘡百孔,瘦弱的身軀躺在大大的病床上,生命顯得如此脆弱,為何他們還能對我們微笑?我想,因為,安寧緩和病房是個「神聖」的地方。「醫師,謝謝你沒有放棄我」一位鼓著脹大的肚子,蜷縮在床上的病人含淚對著老師說。她的腹腔被腫瘤毫不留情地侵蝕,無法進食,無法行走,卻能對著我們微笑。老師溫暖地握著病人的手,幽默的「當然啊,我們一定要好好照顧你」,流露出的是醫學的真諦。安寧緩和醫療不是放棄,是「積極」地減除病人的痛苦。醫學有其極限,當治癒性的治療只會帶給病人更大的痛苦,安寧緩和醫療讓我學到的就是:有時放手並不是放棄。積極陪著病人走完生命的最後一段路,讓他們能安詳地與親人道別,是件多麽有意義的事!我大三服務學習時就曾經來過安寧緩和病房當志工,那時幫病人洗澡,看著她舒坦的神情,心裡就充滿著感動。現在大五更近距離地觀察老師與病人的互動,甚至自己有機會與病人交談,心中更是多了一份悸動。昨天巡房時還能睜眼向我們點頭的膽管癌病人,今天就不見了。今天還與我們笑著,期待能喝柳橙汁的胰臟癌病人,明天是否還在?看著他深情地望著妻子,驕傲地說著優秀的女兒、孝順的兒子,燦爛地對我們說「歡迎來找我聊天」。我感到一股心酸,總想著,為什麼是他?安寧緩和醫療的感動總伴隨著一絲的哀傷。我好希望他可以多看妻兒一眼。好希望他可以暢飲心心念念的柳橙汁。多麽希望他可以健康地出院。來金山實習的兩個星期,我總會想起在總院的他,希望我們回去時,他還在。當病人近期不可避免走向死亡時,安寧緩和病房這個神聖的地方無法阻擋死亡,甚至無法阻擋悲傷。但,在病情惡化,悲痛席捲而來之時,會有溫暖的手幫忙止痛,撫慰哀傷。未來我若在行醫路上感到迷茫,對醫師的責任感到徬徨,想到安寧緩和病房,想到那杯或許無法入口的柳橙汁,我堅信我必能找回初衷。老師強調「寧為良醫,不為名醫」,我必將謹記於心。