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2024-06-28 焦點.杏林．診間

醫病平台／避開精神困擾的陷阱：腦盲no、腦明yes

【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。→想看本文一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。人生不如意事十之八九，但眼看我們周遭的親戚、朋友、同事，各個嘻嘻哈哈，好像人生就這麼的灑脫。不過根據精神健康基金會，每兩年一次的台灣18歲以上成年人的精神健壯度調查，卻仍然發現有20～30%左右的人，忍受著種種的精神困擾：不是常常覺得身心不舒服（焦慮、憂鬱、失眠等），就是心理不安全、或者自我的人生失去了意義，也有感到家庭無溫暖的。更有25%的人正處在孤寂的生活中。這正是我常常擔心的，在看似歡樂的生活場景中，我們台灣社會精神生活的冰山現象。懂得自我關心的朋友，就會鼓起勇氣或者會知道自己要找精神科專業醫師來做諮詢、診斷或治療。在精神科門診，常見的案例，不論男女老少，忍受種種精神（生活困境相關的情緒、行為、思考和睡眠、胃口、體力等生命的動力）的困擾，都會在俗事煩心的磨難中失去生命的意義。例如一位退休的先生，長期為兒女的婚姻不順整天困擾，又得協助忙於工作兒女照顧孫子，與太太不時意見不合而易惱怒。退休生活的期待完成落空，不只失眠，也得常跑醫院做種種身體不舒服的檢查，失去人生意義。另有正準備把一生苦心經營的事業交接專業經理人，但是時間多了和太太相處卻出了種種的困擾，不知道怎麼欣賞那美麗的風景，感到挫折，且夫婦感情發生困擾，失去人生意義。也有整天忙於事業的經理人，困擾於被老闆無止盡地年年增加業務量、年年增加推銷的客戶數而身心俱疲，家庭兒女之情、夫妻之樂，離他那麼遠，人生何用。另有，大學生、高中生因為精神不集中、總是睡眠不夠，課業表現不如預期，父母不諒解，再加上男女朋友的困擾，而造成人生意義貧乏，生不如死的精神狀態。在此人生場景，若生活周遭又沒有人能夠予以關心與鼓勵，就會落入孤軍奮戰的人生孤寂狀態，在每天的人生苦戰中，發生精神負性發展的惡性循環。最後，就可能促發精神疾病的發生，也可能在不定時的、不定地點的生活環境中，偶爾就有我們政府用心經營的社會安全網的破洞出來，發現一些讓我們心痛的、干擾社會安寧的事件，而呈現了我們社會不可預期的冰山效應，這真是值得重視的社會議題。就精神病理分析而言：精神困擾的基本病理在於「腦盲」，亦即「不認識腦力的功能、不知道頭腦的保養、失去應對人生挑戰的充沛腦力」。事實上，人生不如意事十常八九，但大部分的人都沒有精神困擾，都能對人生的不如意，妥善的處理，因而人生照樣可以是日日為好日，擁有平常幸福的人生。然而，上述那退休病人，失眠、忙於應付兒女婚姻難題和孫子照顧、與太太緊張易怒的個案。他生性性急、做事講究效率，他並不自覺有此個性特質，當然就不能認識那是他「頭腦的反應特性」。他持續急急、勞碌地煩惱兒女婚姻爭議，不知這煩惱正是「製造腦的負荷與壓力反應」，產生過高的焦慮情緒、失去那份有效思考、判斷所需的安定與沈著，腦能力已經無法「寧靜致遠」的思考，也無法盤算有效行動。處在不安、焦慮狀態，那是一種病理性（非常態）的「腦功能的精神狀態」，是腦生理上的一個高度警覺，病人也不自知、不能察覺那個過度高張的「腦警覺」（arousal)狀態。這種狀態是一種全身總動員的狀況，是腦功能所造成的一種病理性的精神功能狀態：在身體上，會同時引發自律神經系統功能的障礙，因而為連帶發生種種身體的不舒服，例如失眠、呼吸的緊迫感、心跳快、胸悶、腸胃不適、身體冷熱不舒。處在高度警覺狀況的他，會進一步對身體的不舒服感到焦慮不安，因此生活上的困擾就形成「身體不舒服與心理擔心」的惡性循環，這正是日常生活中，每日精神發展的負性循環的開端。此外，這種高度警覺狀態的腦—精神功能狀況，會把注意力集中在小範圍裡面，包括身體的不舒服，兒女的婚姻問題，孫子的照顧問題。也就是病人把所有的「精神能量」集中在這些焦點問題上。這種精神能量的集中，把注意力集中在小範圍，會促使腦結構的變化，建立一個生生不息的煩惱、擔心、焦慮的神經迴路，這相當於生活上為佛家所說的執念太強，也是基督教義中，無法把生命交給上帝、走上帝的路的情況。在這種精神狀態下，相應地限縮他原來優良、有彈性的腦—精神功能水準，使他失去了原來變通的腦力、失去了靱性、耐性與幽默感。他易怒、對事事看不順眼，夫妻之間的關係產生緊張的氣氛，對兒女也顯得不耐煩。在社交上也不想出去了，他沒辦法尋求他人的參考意見，生活型態與生活感受越形孤寂，值得重視的是，在精神上感受孤寂生活的時候，腦功能就越來越惡化，越來越充滿負面情緒，越來越失去有效理性思考的能力。人生就觸發了一切很寥然的感受，終至，產生要結束生命的念頭。總之，就精神病理分析而言，精神困擾的基本病理在於「腦盲」，當事者盲目於腦在人生面對種種不如意事情的角色與功能。他不知道什麼是「腦」，不知道腦的功能就是處理人生大小事的「情緒、行為、思考和生命驅動力」的精神功能。因此，他不能善加利用精神功能在日常不如意事情的處理上，他除了不認識腦力的功能，也不知道頭腦的保養，因而腦力一直耗損，精神能量一直減低，頭腦處理日常生活大小事所需要應用的神經生理訊息，越來越偏差，失去應對人生大小事所需要的充沛腦力。在腦力不充沛的情況下，他的人際關係，他應對生活環境的種種事情的能力，就每況愈下，形成孤寂狀態，孤軍奮戰，在生活失序與失能的情況下，就會折損人生的意義，而致一病不起。就精神樂活的觀點而言：人生平安、幸福和意義衍生於「腦明」，亦即「懂得腦力的功能、日常生活就要保養頭腦、天天腦力充沛，能有效應對、跨越人生的種種挑戰，走出光明亮麗的人生新方向。」下面是一個常見的、追求「腦明」的案例。一位年近70的長者，陪著大病初癒的太太來門診做常規追蹤診療。在太太完成看診，離開診間以後，他近似羞怯的訴說：「我不只不好入眠，每天還得和那內在火山快噴發的情緒搏鬥！」聽了，真令人動容。他確實能以開放的態度來審視自己當下腦力不足的生活狀況。他敞開心，在腦力不足的邊緣狀態，敍說人生的驕傲與無奈，他找醫師傾訴，他不孤寂。身體健壯的他，從企業主管退休後和太太平安過日子，兒女均有優異成就，且均在國外成家立業，言談間頗能展現他人生成就之氣勢。近一年來，太太時常抱怨身體不舒，不只緊湊地到醫院做各種身體健康的檢查，也常抱怨睡覺睡不好，而且變得不好相處，一直訴苦她的人生沒有意義。太太在身體檢查顯示沒有什麼身體相關的疾病，在內科醫師的建議下，他就陪同太太來精神科門診就診，醫治她的憂鬱症。他因此很清楚腦功能的障礙，會引發憂鬱症，而且是需要藥物的治療，他更知道引發憂鬱的腦功能障礙，會有種種不恰當的情緒感受、思考的偏差以及行為上的失能，更有身體上的種種不舒服。他豐富的腦科學與精神功能知識使他照顧有病的太太之後，有豐富的腦科學的生活常識。雖然太太憂鬱症治癒了，但是身為照顧太太的他，卻一直「不好入眠，每天動不動就要發怒」。內心有一股蠢蠢欲動的怨氣，怨嘆子女有成，卻不在身邊。怨三餐要自己下廚準備。看到台灣社會政治的吵鬧更覺生氣，社會應有的禮義廉恥，不見了，令他失望。他訴說這股源源不絕的內在怨氣，明確展露他在腦力不足狀態下，精神功能的負面情緒和負面思考傾向。在敍說他這精神困擾的過程中，他能清楚他已失去腦力的水準（「腦明」的重要成分），在敘述的過程中一直想追尋保養頭腦的方法，不只期待助眠藥物治療，也希望能夠用什麼日常生活中自我療瘉的方法，找回原來情緒穩定的腦功能，能夠不亂發脾氣，期盼能夠有安定、安靜的情緒，重尋他應對三餐、應對那份對社會的擔心與不滿的負面精神能量。他在精神醫療過程中，除了有效應用助眠劑恢復常態而足夠的睡眠，也逐步回復他規律生活型態、使每日醒來感受精神飽滿，熟悉每天行程中操練「求定得靜」的腦—精神功能的身心放鬆方法，保存腦的實力，不再於日常生活中慌慌張張的濫用腦力，他也開始，不時與他人互動、岀外活動，不故步自封。除了關心太太的健康和一起出外活動以外，也能與親戚有所互動、偶爾聚會共餐，並且開始和過去好同事以line互相聊聊、敍說自己人生努力的場景，也多少關心老朋友的生活近況。他也豁達地看待，兒女的人生發展，有他們的人生道路，自己和太太要好好過日子才是真章。他逐日地恢復他的生理驅動力，吃得飽、睡得好、有好體力，找到精神上的那一股幽默和樂趣，享有美好的日子。他在日常生活中，根據他對腦-精神功能的了解，為了避開他所處生活環境的挑戰，所可能產生的精神困擾的陷阱，實踐了保養頭腦、充沛腦力的步驟，建立一個累增精神健壯度的生活方式。他獲得了「腦明」的精神生活狀態。總之，這個案例的醫療過程，清楚地顯示「腦明」的功夫，這種「腦明」的功夫不限於使用人的年齡層，不論男女老幼，都是必要學習的功夫。應對人生不如意事，並不只是出現在哪一個人身上，幾乎每一個人一輩子都有可能出現，所以也可以說這種「腦明」的功課，每一個人都是要在日常生活中多加學習、多加操練。這種「腦明」的功夫，讓瀕臨精神困擾的人，成功避開那精神困擾的陷阱。人生不如意事十之八九，每個人都有每一個人的人生功課，要去完成。有不少人就因此陷入精神困擾的陷阱中，而不能自拔。其主要原因就是，不懂得腦的精神功能，不懂得保養頭腦，不懂得維持充沛的腦力，一直在濫用腦力，而不懂得善用腦力來處理人生的功課與挑戰。因此，無法避開精神困擾的陷阱。這個臨床的個案，顯示我們在人生接受挑戰，而有輕度精神困擾的狀況下，如何能夠根據我們對頭腦的了解，了解腦力在現實中，應對人生大小事時的有限性，進而對腦-精神功能能明確的的掌握，能夠及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，即時充沛腦力，然後發揮我們頭腦銳利的思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，必要的時候，在精神科醫生的處方下，接受精神藥物治療。然後，用心在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、充沛那已是虛弱邊緣的腦力，逐步使腦力維持在充沛狀態。這就是我想要表達的如何創造、如何維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。知道如何培養「腦明」，就能夠有長足的「腦明」的腦—精神功能狀態。就有足夠充沛的腦力，就可以發展「轉一個方向看人生」的精神能量，跨越現實生活的挑戰，而進入一種新的人生方向，創造新的人生格局。所以說，要避開精神困擾的陷阱，必須要有「腦明」，而相反的，「腦盲」就會逐步引導一個人，走入精神困擾的陷阱中，而不能自拔！延伸閱讀：2024/6/24 醫生，請多看看我2024/6/26 遭遇不信任的醫病關係的心路歷程責任編輯吳依凡
2024-06-28 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／陪失智母唱歌聊天曹汶龍用正向的心接受母親返老還童過程

神經內科權威曹汶龍從台北三總退休後，先後移居花蓮、嘉義，母親范玉蘭一路跟著他生活。然而，母親85歲時被診斷失智，他深諳陪伴失智患者要懂得互動，陪媽媽唱歌、聊天是他的日常，3年前母親平靜地在他懷裡斷氣。母子互動過程留下許多珍貴檔案，也成為他分享失智照顧的素材，感染力、說服力十足，印證「親情陪伴是最佳良藥」。「紅紅的太陽下山啦，伊呀嘿呀嘿…」曹汶龍常陪媽媽唱童謠或老歌，媽媽住院時，他在床邊說著大野狼故事，母子間也常有一些輕鬆的對話，他問母親「我是誰？」母親回「那你是誰啊？」母子常說說笑笑，曹汶龍用正向的心，接受母親返老還童的過程。陪伴要訣順其心避爭執曹汶龍回顧，母親在失智症初期記憶力減退，會把錢包在衛生紙裡，也懷疑別人取走她的錢，他於是為母親準備一個專屬五斗櫃，給一把鑰匙，讓母親心愛的物品、現金不再亂放，想查看就隨時拉開抽屜。「陪伴失智者就是適度順著病人的心，避免爭執，也給對方安定感，照顧者可用豁達的心與失智和平共處，把心態降到和失智者同樣程度，就能發現雙方笑容都變多了。」曹汶龍是主要照顧者，曾看過有失智症長輩在3個兒子家輪流住，每個孩子家各住1個月，老人家有被丟來丟去的感覺，讓人見了有些不忍。他說，長輩要的其實不多，「看到我們笑他就笑，看到我們憂愁他也跟著憂愁」，正能量會影響家中氣氛。用同理心對待診間病患失智症是不可逆的疾病，曹汶龍說，在歐美國家，失智不是家庭問題，很多長輩很自然地被送到機構，但台灣長輩習慣在家中安老，兒孫照顧責任加重，失智照顧消磨最大的是心力，他用同理心對待走進診間的長輩和家屬，看診時常起身關懷、親和力十足，也常在診間用手機播出長輩熟悉的歌曲，鼓舞家屬的心，解開照顧者內心深處的結。曹汶龍在嘉義民雄打造2層樓日式建築，1樓是母親和看護的大空間，從1樓上2樓沒有樓梯，只有斜坡道，可在室內牽著母親走坡道運動，若天氣好就請看護推母親到戶外曬太陽。他固定陪母親吃早餐、晚餐，午餐時段會給看護工餐費，建議她推母親到附近超商吃便當，增加人際互動機會。77歲的曹汶龍，病友暱稱「曹爸」，2011年接近屆齡退休時，從花蓮慈濟醫院到大林慈濟醫院接任神經科主任，發現雲嘉地區老年人口比率高，失智患者及家屬資源不足。他便為失智症病友及家屬成立病友會、家屬支持團體，攜手醫師、護理師、營養師、社工、志工提供多元服務，讓家屬能交流照護經驗、相互扶持，在照顧路上不孤單。醫師下鄉成立關懷據點2012年大林慈濟醫院成立失智症中心，曹汶龍出任主任，將失智照護理念帶入社區，為讓失智照護模式與理念在各地遍地開花，近年陸續在嘉義、台南、雲林、彰化、台北等地成立14個記憶保養班（失智關懷據點），醫師下鄉的外送服務，民眾更願意把長輩帶出家門，認識、友善失智症風氣愈來愈盛。母親罹患失智症，讓曹汶龍在行醫路上更能發揮同理心，即使已屆遲暮之年，他仍充滿再前進動力，並將他與母親生前互動影片放上社群，分享照顧心得，故事被拍成大愛電視台戲劇「你好，我是誰」，療癒許多失智家庭的心。在曹汶龍悉心照料下，父母都很長壽，父親曹劍輝在85歲時得肺炎，一度病危，經搶救後回穩，在他細心照顧下又活了10年，之後經歷急性腎衰竭昏迷考驗，又搶救回來，再活6年才往生。曹汶龍說，父親的不健康餘命長達16年，在85歲前，仍可獨立自主生活。能做利他的事活出價值曹汶龍分析，台灣人健康餘命與平均餘命差距近8年，仰賴家人或照顧者照料8年，代表陷入長期失能狀態。陪伴父母從健康到衰老，曹汶龍有許多感觸，「活多久不重要，能做利他的事，活得才有意義、才有價值。」曹汶龍大林慈濟醫院失智症中心主任●年齡：77歲●照顧對象：母親●罹患疾病：失智症●發病時間：2014年、85歲罹患失智症，3年前92歲辭世●症狀：初期出現記憶力減退、把錢用衛生紙包起來，懷疑錢被別人偷走等●治療：家屬悉心陪伴、看護工照料、失智症藥物●陪病心得：長期照顧是難以承受之重，透過服務外送到社區，在全台各地催生「記憶保養班」，給家屬更多能量去轉移壓力，也讓失智長輩能活得喜悅、有尊嚴。
2024-06-28 醫療.耳鼻喉

說話越來越無力？聲音竟會出賣你的年齡！醫揭「聲帶老化」4大現象

40歲王老師因職業緣故，幾乎每天都需要說話超過5小時以上，最近發現聲音越來越沙啞，甚至失聲。後續，經過內視鏡檢查發現雙側聲帶萎縮，發生「聲帶提早老化」的現象。其實，隨著年紀增長，聲帶也會跟著身體其他器官慢慢老化，但是常被當成年紀大造成的問題，或誤認為痰變多、喉嚨發炎導致的沙啞而被忽略。振興醫院耳鼻喉部主治醫師張智惠指出，人自出生那一刻起，聲帶就從來沒有休息過，說話的多寡、發聲的習慣及方法、日常生活作息，以及本身的身體狀況，都會影響聲帶是否提早老化。聲帶提早老化的症狀若在日常生活發現以下4種狀況，而且觀察3個月無明顯改善，就要高度懷疑自己的聲帶已經非常疲勞，甚至可能已經出現聲帶萎縮或發炎的狀況，有必要接受專科醫師進行內視鏡檢查：聲音沙啞講話愈來愈無力、音量變小長時間講話後喉嚨會疼痛、容易鎖喉唱歌或聊天時的聲音和過去明顯不同微創嗓音手術恢復快張智惠指出，由於現今醫學的進步，過去需要全身麻醉的聲帶嗓音手術，已發展成在門診以特殊的咽喉局部麻醉下進行各種手術。「微創聲帶內視鏡手術」的優點在於可以減少全身麻醉的花費、風險與不便，並大幅減輕病患術後的不適。微創聲帶內視鏡手術的特點包括：不需住院：手術採局部麻醉，免除全身麻醉的風險且不需住院，手術當天即可返家。恢復時間短：噤聲1～2天即可，相較傳統手術需噤聲5～7天，修復期縮短不少。傷口小：傷口僅微小注射針孔，避免切除病灶後造成的聲帶疤痕。張智惠解釋，不只身體要抗老化，抗老化的觀念也適用在聲帶上。醫師會先了解個案的習慣，找出造成老化的可能因素，以及個人對聲音的要求程度，進而評估及提供最適合的治療。該手術在高解析度內視鏡影像處理系統監控下執行，針對聲帶老化、萎縮、麻痺、痙攣、息肉、結繭、白斑等嗓音問題施行注射手術。因不需住院，恢復期短，病人可以很快速地回到工作崗位及日常生活。【本文獲uho優活健康網授權刊登，原文刊載網址：https://www.uho.com.tw/article-63967.html】
2024-06-28 醫療.腦部．神經

中風致手癱軟、行走困難，靜脈雷射治療改善後遺症！中風把握6個月黃金治療期

60歲林小姐去年11月至杉林溪旅遊突發急性梗塞性中風，導致右手嚴重偏癱無力、行走困難，住院治療兩周後，轉至中國醫藥大學附設醫院台北分院進行中風後復健治療，除了傳統復健外，加入了13次靜脈雷射治療，中風後遺症獲得明顯改善。靜脈雷射治療改善中風後遺症中醫大附醫台北分院神經內科醫師楊昭男表示，林小姐初期接受一周3次靜脈雷射治療及後續10次的治療療程，同時持續進行中高強度職能、物理、語言等一般復健治療，以及針灸治療。目前她講話明顯清晰，比較不大舌頭，右手可以正常抓握、穩定使用湯匙筷子，步態較穩定，中風失能程度（mRS）從4分（行走需他人攙扶）進步到2分（獨立生活）。因此臉上也露出笑容及自信。林小姐說，經過一般復健、針灸及靜脈雷射治療後，覺得精神變好，肩膀疼痛獲得緩解，更令她意外的是，臉上的斑也變少了，期待將來可以早一點回歸正常生活。靜脈雷射治療是什麼？靜脈雷射治療 (ILIB)，又稱為低能量氦氖雷射治療，利用光纖導管針將低能量的紅色雷射光從手臂靜脈導入，每次治療1小時，10次為一療程，一般可治療3個療程。楊昭男表示，靜脈雷射治療可增加血球攜氧量、增強免疫系統、抗發炎，增強細胞粒線體功能，促進微循環血流及組織血流，活化細胞促進受傷部位修復，改善神經功能、疼痛及睡眠。楊昭男指出，很多神經性疾病可以使用靜脈雷射輔助治療，例如中風、創傷性腦損傷、退行性中樞神經系統疾病、脊髓損傷、周邊神經受損、頭痛等。其他也常應用於睡眠障礙、自律神經失調、血管硬化、靜脈曲張、疼痛改善、美容、皮膚改善等。像職籃明星球員林書豪即接受靜脈雷射治療，改善受傷關節疼痛問題。中風應把握6個月黃金治療期由於腦中風是急性腦血管阻塞或自發性破裂，進而造成失能的疾病。楊昭男說，透過健保署推動的中風後復健計畫（PAC）積極復健，可以改善病患肢體肌肉無力，肢體不協調，語言、吞嚥、步行及其他神經功能不良。應把握6個月內黃金治療期，神經重塑，讓受傷附近正常腦細胞達成整合，以便改善神經功能及生活自主。楊昭男表示，在常規中風復健過程中，若進步不明顯，經評估病人病情後可選擇加入靜脈雷射治療，對於中風復健有推一把的助力。2022年發表在國際期刊Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery的文章也指出，靜脈雷射治療對於台灣中風後復健計畫（PAC）的病人，顯著改善中風失能程度，包括上肢功能、行走及生活功能。不過，楊昭男提醒，孕婦、凝血功能異常者、對光療過敏者、急性甲狀腺失調者、癲癇者、急性發炎發燒、裝有心臟節律器者等，並不適合接受靜脈雷射治療。目前靜脈雷射治療健保不給付，每次治療自費3500元，一個療程10次治療費用共35000元。
2024-06-27 醫聲.癌症防治

傳統療法治多發性骨髓瘤 3成5患者撐不到移植

「多發性骨髓瘤像癌細胞界小強，生命力頑強，很難殲滅！」高雄長庚血液腫瘤科副科主任王銘崇指出，多發性骨髓瘤的癌細胞分裂較慢，傳統藥物針對癌細胞分裂較快特性作用，治療效果不佳，需搭配多種藥物，才能達到較好治療效果。研究顯示，台灣有三成五的多發性骨髓瘤患者無緣進入二線治療，每年平均有60名可移植病人無法撐到二線用藥。每次疾病復發，治療深度更差，治療效果更不好，疾病緩解期也更短，治療更棘手。6月中於2024歐洲血液學協會（EHA）年會所發表的最新研究顯示，若治療多發性骨髓瘤第一線用藥即採用蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑、類固醇所組成的三合一療法加單株抗體藥物，也就是四合一療法，病患的疾病無惡化存活期中位數可從4.5年延長至7年，疾病死亡風險也降低近四成。台中榮總血液腫瘤科主任滕傑林表示，現行國際治療指引已將四合一療法列為第一線治療，相較於三合一療法，四合一療法可讓八成病人的「疾病無惡化存活期」拉長至三到五年。王銘崇解釋，治療多發性骨髓瘤，需經引導治療、鞏固治療與維持治療，當引導治療順利，病患身體狀況適合，即可自體造血幹細胞移植，目前治療困境之一為傳統藥物的效果不夠好，他常鼓勵病患治療要達九十分，也就是要達到「很好的部分反應率（VGPR）」，移植效果較好。從研究來看，四合一療法的確適合用於第一線治療，但在臨床應用上還有其他組合，須視個別情況選適合療程。延伸閱讀：多發性骨髓瘤好發高齡侵犯骨頭併發症多醫籲療法接軌國際
2024-06-27 醫聲.癌症防治

多發性骨髓瘤好發高齡侵犯骨頭併發症多醫籲療法接軌國際

台灣將邁入超高齡社會，而多發性骨髓瘤好發族群為60至80歲長輩，年齡越大，發生率越高，已成隱憂。台中榮總血液腫瘤科主任滕傑林、台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟指出，面對多發性骨髓瘤侵襲，不少長輩病患承受骨痛之苦，甚至臥床、行走不便，隨超高齡社會到來，病患將日漸增多，若採用國際治療指引建議四合一藥物組合，病患有望翻轉命運，不過因健保給付條件受限，導致多數長輩病患無法如願，希望未來透過更多治療選項，重新有「生活主控權」。滕傑林分析，多發性骨髓瘤為骨髓內漿細胞出現癌病變，常引發骨痛、骨折、腎衰竭，除了無法行走，還面臨洗腎風險，造成家庭照護負擔。據高雄長庚血液腫瘤科副科主任王銘崇觀察，不少年長病患因骨痛、骨折臥床而無法出門回診，治療中斷，加上傳統治療效果欠佳、治療深度不足，致使病患飽受症狀、死亡陰影折磨。病情反覆發作行動困難需照護蔡麗娟發現，多發性骨髓瘤病患多為年長者，病情反覆發作，容易失去行動力，且需更多照護人力，此時得請看護，或家人須離開職場照護，對整體家庭造成極大衝擊。「治療不只疾病控制，主要希望病人拿回原本的生活方式。」滕傑林說，曾醫治一名62歲罹患多發性骨髓瘤女老師，當時她坐輪椅進診間，因貧血、骨頭變形造成劇痛，行走困難。傳統上會先使用蛋白酶體抑制劑、免疫調節劑及類固醇等三合一療法，再進行自體造血幹細胞移植，不過多數病患約二到三年就可能復發。自費最新療法控制病情返職場由於女老師家人希望她接受最新療法，因此雖沒有健保支持，卻選擇依最新國際治療指引建議，在第一線三合一療法額外自費加入單株抗體藥物，形成四合一療法，治療之後，她的疾病獲控制，便接受自體造血幹細胞移植，骨痛、貧血好轉，原本想退休的她，又可回校園教書。目前，在治療多發性骨髓瘤藥物上，健保給付藥物包括免疫調節劑、蛋白酶體抑制劑、類固醇、單株抗體、化療等，第一線治療以免疫調節劑、蛋白酶抑制劑與類固醇為主，單株抗體則列為第二線治療。談到相關健保給付政策，滕傑林直言，要把好的治療放第一線而非後線，才能拉長疾病無惡化存活期。王銘崇表示，「趕快控制癌細胞，就可減少越往後期惡化，藥物使用越多窘境。」在健保給付上，可考慮依病患用藥效果作給付評估條件。跟上國際健保署給付審議中台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟認為，若能跟上國際治療指引腳步，將單株抗體等藥物納入第一線選項，讓治療深度進一步優化，對年長病患的行動力、存活期提升與減少照護人力需求等，都能帶來正向好處。對此，衛福部健保署醫審及藥材組副組長張惠萍表示，目前健保給付兩款單株抗體藥物，為依據藥效實證資料及病人需求列為第二線用藥，目前也已經有藥廠提出將藥物列為第一線使用申請，正在進行審議。張惠萍說，為達到癌症治療接軌國際的目標，正持續加速癌症新藥納入健保給付，除了採行暫時性支付制度、編列專款預算，也針對癌症新藥執行醫療科技評估（HTA），並追蹤藥物成效，定期檢討給付規定，以求資源合理分配。此外，在暫時性支付制度上，截至今年六月，已收載六項癌症新藥，並擴增兩項癌藥給付範圍，其中亦包含血液腫瘤用藥，原則給付兩年。健保署後續也將蒐集真實世界資料、臨床數據，以決定是否回歸健保給付。延伸閱讀：傳統療法治多發性骨髓瘤 3成5患者撐不到移植
2024-06-27 失智.Podcast

【Podcast】EP10. 旅人Talks：名人？素人？那些關於失智旅人的真實故事！

從家庭故事看到照顧者的挑戰失智．時空記憶的旅人粉絲專頁（簡稱失智旅人）開站至今已陪伴大家8年的時間。這段期間，旅人團隊採訪了無數名人和失智症家庭，從故事中看見了人性的光輝和社會的溫暖，更深刻理解失智症家庭所面臨的挑戰。大家是否好奇8年前為什麼會有失智旅人的出現? 在粉絲專頁裡又看到哪些動人的故事? 最新一集《失智好好生活》Pocast節目邀請失智旅人主編陳韻如分享粉絲專頁成立的初衷，並透過兩個截然不同的真實故事探討觀點與想法，鼓勵大家能夠親自了解失智症及其症狀、進程，進而消除誤解和偏見，提高對失智者的同理心，一同打造對失智者更友善的環境。粉專名稱的靈感源於在想像的世界裡旅行陳韻如分享，失智旅人成立的初衷非常單純。首先，聯合報意識到台灣高齡人口的曲線不斷增長，因此思考哪些疾病與高齡人口直接相關，且失智症是一種涉及面向廣泛的症候群，所以特別將這個疾病劃分出來，並成立粉專持續提供正確資訊與資源。「旅人」這個名稱的靈感來自於一個想法，即失智者或許只是困在一般人難以想像的世界裡「旅行」，所以給失智者加上了「旅人」的概念。在維運粉專一段時間後，她收到了許多粉絲熱烈的回應，集結了眾多對失智症有相同問題的照顧者在線上互相支持鼓勵，久而久之形成了一種正向的循環。對外宣導時，粉專上的粉紅識別色更是給大家留下了深刻的印象。疾病面前沒有貧窮貴富陳韻如和主持人Carrie在節目中分享了兩個關於失智症的故事，強調社會中有許多人可能和照顧者有相似的經歷，即使是名人也不例外。她們提到曾經採訪過和鑫光電董事長馬維欣，她分享了父親、元大集團創辦人馬志玲罹患失智症的經歷。馬維欣回憶道，父親發病前提出的問題非常犀利，但「生病後就一直叫我們改改改」，最後只能報告最簡單的數字。她說，父親一開始反覆發問，但後來連「自己問了什麼問題都不記得了」。最初發現父親失智症狀的不是大人，而是馬維欣就讀一年級的兒子。他告訴母親，外公變得很奇怪，一直重複問同樣的問題。馬維欣還提到，父親以前最喜歡開會，但發病後他知道自己是領袖卻無法與幕僚對話，感受到部屬異樣的眼光，使得他每次進公司都想逃離。此外，節目中還分享了一位照顧者的故事，這位照顧者的父親和哥哥都罹患失智症。為了照顧他們，她10多年來每天睡不到5小時，還要兼顧工作。即使家中有兄弟姊妹，但因各自有家庭，無法提供適時的協助，連81歲的母親也要一起照顧病人。陳韻如說，要照顧者用樂觀積極的態度面對，真的很難，因為照顧是一個不斷付出的過程，照顧者是「人」，會累、需要休息、也會脆弱、需要正向支持。節目中也呼應失智症不分貧富，對所有家庭都造成巨大挑戰，無論經濟條件如何，每個家庭都需要付出極大的努力和心力來應對疾病。最後，陳韻如強調，每個人都能從自身做起，意識失智預防的重要性，付諸行動，共同打造失智友善環境，讓我們的社會變得更加友善和包容。本集重點：✎談失智旅人粉專成立初衷，「旅人」靈感從何而來？✎疾病面前沒有貧窮貴富，名人與素人家庭的真實故事。✎每個人都能從自身做起，共同打造失智友善環境。失智好好生活Podcast節目收聽平台：SoundOn:https://reurl.cc/dn3XyVApple Podcast:https://reurl.cc/6vmDp5KKBOX:https://reurl.cc/QRqjEOSpotify:https://reurl.cc/QRq6a0⭐歡迎按讚加入「失智・時空記憶的旅人」粉絲團，並將你的經歷還有故事留言或私訊我們：https://www.facebook.com/ntcdementia⭐更多關於失智症的第一手資訊，都在元氣網「失智」頻道：https://health.udn.com/health/cate/10691
2024-06-27 醫療.腦部．神經

半夜睡覺不自覺踢腳！小心惱人的「不寧腿」，5大高危險群要當心

半夜睡覺時，腳會不自主抽動，甚至有麻癢、緊繃、刺痛等，讓人忍不住想要起身動一動來緩解不適。新竹國泰綜合醫院神經內科主任陳正強表示，夜間腳不舒服，好像有成群螞蟻在爬，是俗稱「腿部躁動症」的不寧腿症候群，會影響睡眠、增加罹患心血管風險。陳正強說，不寧腿症候群屬於神經系統疾病，患者在睡覺時常會有「癢、麻，腿裡面有東西在爬，或像針在扎」的感覺，想抓又抓不到癢處。陣發性的腳抽動症狀，一個晚上可能有高達2、300次的腿部動作，易讓情緒波動焦躁，嚴重干擾睡眠品質。造成不寧腿的原因不寧腿的造成原因，可分為原發性及續發性，原發性為分泌多巴胺的細胞功能異常，續發性則多與生理、病理有關，例如：缺鐵性貧血、腎功能不佳。陳正強提到，缺鐵性貧血常發生在女性生理期，可以補充口服鐵劑來改善或飲食攝取足夠的鐵質。腎功能不佳的患者，不寧腿症候群有很高比例出現在鄰近洗腎或已經在洗腎的病人，因為過多尿毒累積在體內，導致尿毒性不寧腿。國內透析族群的盛行率約15-25%，幾乎每4位腎友就有一人飽受不寧腿之苦，比一般民眾高出許多。另外，糖尿病和酒精中毒引起的周邊神經病變，也會引起或惡化不寧腿症候群。陳正強呼籲，不寧腿症候群除了抖腳症狀、腿部麻脹的不舒服感，也會因為睡眠干擾而提高罹患高血壓、心血管疾病的機會。當睡不著或淺眠，身體的交感神經會過度興奮、使血壓升高，心跳持續快速跳動無法休息。治療不寧腿症候群的方法，可先嘗試改變生活作息，規律運動及攝取均衡營養，戒菸、減少喝酒、依個人狀況補鐵。若症狀嚴重，才由醫師評估開立多巴胺藥物以及抗癲癇藥物。罹患不寧腿症候群的高危險群1.缺鐵性貧血者2.尿毒症、洗腎患者等腎功能不佳3.懷孕（寶寶出生後，症狀會自然消失）4.糖尿病導致周邊神經病變5.巴金森病患者責任編輯：陳學梅
2024-06-27 醫療.感染科

2024流感新冠疫苗懶人包／流感可能與新冠共同流行！10月雙疫苗開打時程及對象整理

疾管署指出，4月底才結束的流感稱公費藥劑延長使用，因為流感進入流行期再次重啟。疾管署發言人曾淑慧指出，即日起至7月31日再次擴大公費流感抗病毒藥劑用藥措施，只要有類流感症狀，且家人／同事／同班同學有類流感發病者，皆可使用。此外，10月1日起將開放11類公費對象接種流感、新冠疫苗施打，《元氣網》以下整理10月的雙疫苗開打時程及細節。流感疫苗+新冠疫苗開打時程第1階段流感疫苗+新冠疫苗開打時間：2024／10／01起11類公費對象：．醫事及衛生防疫人員．65歲以上．55歲以上原住民．安養、長期照顧（服務）等機構之受照顧者及所屬工作人員．滿6個月以上至國小入學前幼兒．孕婦．具有潛在疾病之高風險慢性病人．BMI≧30者與罕見疾病及重大傷病患者．國小至高中（職）／五專一至三年級學生．6個月內嬰兒之父母．幼兒園托育人員、托育機構專業人員及居家托育人員（保母）、禽畜業及動物防疫相關人員第2階段開打時間：2024／11／01起施打對象：流感疫苗：50至64歲無高風險慢性病成人。新冠疫苗：滿6個月以上民眾是流感還是新冠？由於本年流感可能與新冠共同流行，若有發燒或咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛等類流感症狀，應用新冠家用快篩輔助檢測。若有危險徵兆，如呼吸急促、呼吸困難、發紺、血痰、胸痛、意識改變、低血壓等，應盡速就醫，並由醫師依主訴與臨床判斷，評估是否符合公費藥劑用藥條件，倘經醫師判斷符合條件者，不需流感快篩，即可開立公費流感配置藥劑，包括克流感、易剋冒、速剋流及瑞樂沙。》公費流感藥劑配置查詢新冠的部份，依疾管署監測資料顯示，近期國內主流株為JN.1、KP.2、KP.3。目前現有快篩與PCR等檢測方法仍能有效偵測病毒，已核准抗病毒藥物亦持續有效。美國CDC評估接種XBB疫苗於青壯年與高齡者，皆具有效疫苗保護力，建議高風險者補接種疫苗，以得到更佳的保護力。》新冠/肺鏈疫苗專區查詢【參考資料】．疾管署．聯合報系新聞資料庫
2024-06-26 焦點.焦點

醫病平台／遭遇不信任的醫病關係的心路歷程

【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。→想看本文一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。近來，在臨床照顧病人上，遇到了兩例有點挫折的案例，反思醫病關係建立在互相信任的基礎上真的需要多一點時間來經營。隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，相當考驗病人及其家屬對醫師及其團隊的耐性，醫療行為在醫病互相信任下進行才會比較順遂。第一位是一位八十多歲的阿婆，因為嚴重的心灼熱以及上腹痛來急診就醫，在急診作完胃鏡後就收住院醫治，隔天早上查房我看胃鏡的影像看起來算是輕度的胃食道逆流以及胃部有表淺性潰瘍而已，值班時也有開立氫離子幫浦抑制劑（一種效果良好的胃酸抑制劑），但是症狀並無緩解的情況而且這種症狀讓她很困擾以致無法入睡，從心口到全身都很灼熱，整個人都感覺很不舒服，但無法很清楚地說是哪邊不舒服。我內心一直覺得很奇怪，胃鏡的影像無法完全符合臨床表現，當下加入制酸劑來中和胃酸，然後再思考到底還有什麼問題還沒有釐清的。然而，看到她的心跳都偏快，再檢視她所服用的自備藥物後，發現到她曾經因為甲狀腺癌做過甲狀腺全切除，有在服用甲狀腺素。於是我預計於隔天抽血檢驗甲狀腺素來證實是否甲狀腺素服用過量。當晚，病人還是因為症狀沒有改善，而坐立難安以致半夜睡不著覺，陪病的孫女其實看病人這樣不舒服也很焦慮，向護理師以及值班醫師反應，症狀也無明顯改善，於是當下脾氣也上來了，連打掃的清潔人員也受遷怒波及。早上到護理站準備要去查房訪視這位病人時，護理師就有先跟我提及清晨時所發生的事。一進去病房時，除了陪病的孫女外，又多了一位女兒，一開始口氣也有點不是很友善，我就跟她解釋，目前的症狀偏向是甲狀腺素過量，因為這些症狀幾乎是甲狀腺亢進時所常見的不適感，今早也有抽血送驗了，只是檢驗結果出來還需要等幾天的時間，目前就先把自備藥的甲狀腺素減量。病人女兒說，可是這個劑量前些日子才從某醫學中心的醫師因為抽血甲狀腺素不足所調整過了，減量會不會造成甲狀腺不足？我回答，先減個幾天也不至於造成多大的危害，而且目前的情況我認為是甲狀腺素過高造成的，密切觀察症狀的變化再做調整。經過溝通之後，他女兒就接受當下的解釋，病人經過這樣的處置之後，症狀也逐漸改善，甲狀腺素檢驗結果也顯示甲狀腺素是升高的，因為病情好轉，家屬對我們就逐漸有信任感了，也覺得我們真的有幫病人找原因解決問題。經過治療後，病人也穩定出院休養了。第二個例子是六十多歲的大哥，前次因為肺炎住院，在住院期間提及吞嚥困難又體重下降而做了胸部電腦斷層，發現食道中段處有增厚的情形，因為肺炎呼吸急促，幾近呼吸衰竭，所以沒有安排胃鏡檢查，出院後回診才由胸腔科轉來我的門診，希望能安排胃鏡確定是否有食道癌的可能性。在出院後，因持續吞嚥困難、進食量極少，家屬希望能住院打個營養針，而且做胃鏡時要以無痛麻醉的方式進行。檢視電腦斷層影像時，發現食道中段有明顯增厚及造成管腔狹窄，考慮到以一般管徑的胃鏡可能無法通過，而且怕口水分泌物會造成吸入性肺炎，於是將病人收住院治療。住院後，基本的抽血檢查發現病人有急性腎衰竭的情形，將點滴加量補充體液，家屬也希望所有的醫療行為能夠在最安全的情況下進行。我向他們提及在做胃鏡時有關呼吸道方面的風險，希望可以由麻醉科醫師協助，萬一呼吸道方面發生呼吸窘迫或是吸入性肺炎，麻醉科醫師可以立即處理呼吸道的問題以讓病人處在一個相對安全的情況之下，家屬也欣然接受。做胃鏡時，果然像預期的那樣，食道中段確實有個腫瘤造成狹窄，口水及分泌物累積在狹窄處之上。切片之後，也是盡量將分泌物抽吸掉，過程中還曾發生因分泌物嗆咳造成低血氧的狀況，還好有麻醉科醫師協助，血氧在麻醉甦醒時慢慢回升。做完胃鏡後向家屬解釋，這個食道病灶看起來九成是惡性的，如果切片病理報告確定是食道癌，將會再安排正子攝影來進行分期，之後再根據期別再進行治療計畫。傍晚查房時，家屬反應病人有吐一點血及有血尿的情況，我解釋切片會有一點流血，大出血的可能性不大。至於血尿，肉眼看起來稍微有粉紅色，不是很像血尿的樣子，我再驗個尿沉渣看看裡面有沒有紅血球來確定是不是血尿，結果顯微鏡下檢視是沒有紅血球的存在，故沒有血尿的情況。接下來幾天，也沒有吐血的情形，腎功能也明顯改善了，於是我將檢驗結果印出來給家屬，家屬也相當開心。然而，在有天清晨，病人又吐出一些血，家屬對值班同仁處置不是很滿意，在我到護理站準備查房時，護理師就先跟我告知家屬希望轉院而且已經在收拾東西了。到了病房之後，家屬說又吐血以及血尿，我看尿壺裡的尿液顏色也沒有很明顯血尿便說：「看起來還好，沒有明顯血尿。」有位家屬就立即不是很客氣地說：「哪裡還好？」另一位家屬又問：「目前是第幾期？為什麼胃鏡做完不能知道到底是第幾期？」我回答：「上次有跟你們說過，會幫你們做正子攝影，就能比較精確地看是否有轉移，但就電腦斷層的影像，可以說至少是第三期，胃鏡只能看到病灶進行切片，無法知道是否有轉移到其他地方。」之後把病理切片的初步報告印給他們看，週五早上的切片，週一下午就出爐了，其實都有一步一步地在幫病人擬定診斷的計畫。當下是個不信任的局面，我也不強求病人一定要在我這邊治療。考慮到罹癌的病人及家屬本身也很辛苦，也能體諒他們的心境，就就照他們的要求進行，準備好轉院所需的資料以及影像讓他們帶走。後來想一想，病人凌晨時，是咳嗽後才有吐出血來，倒是比較像咳血而非吐血，這樣就高度懷疑是不是食道腫瘤侵犯到氣管造成廔管，如果是這樣的話，自己醫院的團隊及設備也比較無法處理這類的情況，及時讓病人轉到有足夠設備及人力的醫院接受治療也是件美事。直到近幾年，我逐漸能體會台語所說的：先生緣，主人福。每位與病人相遇及信任是種緣分，病人能信任我在我這邊得到解決當然最好，如果超出我的能力外，只要能夠讓他病情獲得改善，我也很樂見他們能夠尋求到更好的醫療環境。延伸閱讀2024/6/24 醫生，請多看看我
2024-06-26 醫聲.高齡社會

骨鬆未爆彈1／台灣髖部骨折亞洲第一地方推骨鬆早篩

骨質疏鬆症（簡稱骨鬆）是全球第二大的慢性病，且隨著年紀愈大發生機會愈高，據調查，台灣50歲以上女性，每三人就有一人。經濟學人報告台灣骨鬆性髖部骨折發生率全亞洲第一，由於骨折後多數無法獨自生活，中華民國骨質疏鬆症學會理事長陳崇桓教授認為，隨著超高齡社會來臨，政府宜針對女性65歲以上，男性70歲以上，建立早篩早治，減少巨額的醫療及社會成本。中華民國骨質疏鬆症學會與聯合報健康事業部，日前共同舉辦「愛的骨力一起來」專家論壇，邀請幅員遼闊、偏鄉老人多的中部縣市台中市、彰化縣及雲林縣衛生官員與專家們，共同討論骨鬆預防對策。陳崇桓指出，依健保署資料顯示，每年四成五的骨鬆病人當年度發生骨折，且60歲以上就醫明顯增加，國人髖部骨折一年死亡率為一成四，五年死亡率高達四成二，且一旦骨折更容易再次骨折，國內外研究指出，骨折一年後八成無法獨居。台大雲林分院骨科部助理教授傅紹懷指出，偏鄉骨鬆的盛行率相當高，65歲以上女性發生率達六成三，其中四成為嚴重骨鬆，高齡者如有骨鬆及相關共病，骨折風險會增加三倍以上。彰化縣衛生局長葉彥伯指出，四年前利用ＤＸＡ（雙能量Ｘ光吸收儀）巡迴車篩檢一萬多名65歲以上長者骨質密度，是國內最早進行骨篩的縣市，結果顯示男性骨鬆率為兩成五，女性為六成二，其中有骨折史的女性多於男性，未來將規畫陽性者再追蹤的年限。找出高危者及早治療也相對重要，傅紹懷指出，一名70歲以上髖部骨折的患者若能預先治療骨質疏鬆，平均每人追蹤三年可以節省健保花費2萬元，若所有70歲以上的髖部骨折患者都能接受治療，健保可年省一億元。台北市政府今年將骨鬆篩檢納入老人健檢項目之一，雲林縣衛生局副局長張翌君表示，雲林預計明年也會納入老人健檢，執行細節仍在討論中，由於縣內偏鄉多，交通及就醫不便，縣府執行篩檢政策能更全方位追蹤。台中市衛生局副局長陳麗娟指出，依中央政策實証無全面骨篩政策，台中市衛生局依中央的政策以預防保健健康促進、提升識能、支持環境建置為骨鬆防治策略，還有提出篩檢後追蹤及治療的問題。與會專家及縣市分享的施行與研究成果，建議可提供中央政策參考。陳崇桓也建議地方政府，可利用ＡＩ協助骨鬆判讀，當找出高危險族群後再進行精密的ＤＸＡ進行確診，可大幅減少篩檢成本；而女性更年期後且具有骨鬆危險因子或65歲以上，男性70歲以上，一生至少做一次骨鬆篩檢。
2024-06-25 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／有患者需急救看到的卻是自己媽媽神經外科醫師辛明泰照顧中風母親才深感復健資源不足

「常看照顧中風患者的我，沒想到，2020年媽媽中風了，成為需要我照顧的患者之一。」秀傳醫院神經外科主治醫師辛明泰頻拭淚地說，即便安排看護、復健治療、長照資源等，但媽媽臥床兩年後仍告病逝，「內心對媽媽真的是放不下」，非常思念。辛明泰是神經外科醫師、太太則是病理科醫師，兩人工作忙碌，家中三個女兒從小請住在嘉義的媽媽幫忙照顧。未料，2020年2月某日，媽媽突然說「雙眼看不見」，他緊急帶媽媽急診就醫，經治療視力恢復，但想到前一年媽媽常說，走路會喘，經心導管檢查罹患心臟疾病，吃藥控制，因此留院並安排腦部電腦斷層檢查，發現媽媽小中風。出院前又中風左側偏癱隨後，辛明泰檢查家中的櫃子，發現有許多沒有吃完的心臟病藥物，推測媽媽並沒有按時服藥，因此導致小中風。住院治療一周後，就在出院前夕的半夜，媽媽突然急性昏迷，緊急插管轉送加護病房，經搶救後恢復清醒，但再次的中風，造成左側偏癱、無力，必須長期臥床、復健。「媽媽二次中風時，我正在為一名腦出血病人手術，剛踏出開刀房，即聽到醫院廣播有住院病人需要急救，我趕到病床時，看到的卻是自己的媽媽。」辛明泰回想起當時的場境，「心情真的很複雜，明明自己是醫師，也沒辦法給媽媽最好的照顧。」不想送安養院看護照顧辛明泰說，這次中風經診斷，應是心房顫動造成血栓進入大腦血管，引起梗塞型中風，但病情較嚴重而無法手術。經治療一、二個月後，媽媽神智清楚了，但他不想把媽媽送到安養中心，希望每天可以看到媽媽、照顧媽媽，不影響工作下，決定請外籍看護幫忙照顧。順利聘請到外籍看護後，餵藥、拍痰、抽痰等外籍看護上手後，辛明泰花最多的時間是幫媽媽按摩左側無力的地方，當時媽媽已經氣切，只能點頭、搖頭，發出簡單的聲音，但因為肢體的不方便，罹患憂鬱症，因此他下班後會盡量多陪她。當媽媽心情不好時，會請女兒去逗逗她，讓媽媽心情好轉，可見一個人生病，家人的支持十分重要。其實辛明泰有一位罹患自閉症的哥哥，比他大3歲，媽媽花很多心力在照顧，從小對他和姊姊的要求十分嚴格，他們也常與媽媽發生衝突吵架，但想到「媽媽一輩子很辛苦」，哥哥直到30多歲時，罹患嚴重肺炎，爸媽決定不插管，讓哥哥自然離開，媽媽才真正卸下肩上的重擔。母親臥床2年還是走了辛明泰記得，媽媽臥床2年、2022年某一天，他在醫院剛結束手術工作，就接到外籍看護電話一直喊著「阿嬤、阿嬤」，卻說不清楚什麼事，他立即趕回家，到家一看「媽媽沒有了心跳，什麼都沒了」，研判應該是心臟突然停止，雖然經過急救，但沒有救回來。對於媽媽的離開，辛明泰想說的是「媽媽，辛苦了」，他也看開了，但一想起媽媽，心中還是充滿不捨。臨床上，辛明泰常照顧的是中風患者，親身照顧媽媽後才發現，對於中風後復健治療、尋找長照個管師協助等細項，他還真的不了解，也才體會到政府在中風醫療照顧的不足。復健資源城鄉差距不小一般中風患者返家後，必須安排後續的復健照顧，如職能、語言等治療。辛明泰說，大都會區較不缺乏復健資源，但彰化地區與醫院合作的復健診所不多，往往需要舟車往返醫院復健，每次復健1、2個小時，但復康巴士不足須提早預約，且補助次數也不多，對一般民眾來說相當不便，呼籲政府應挹注更多的資源，為患者提供良好的照顧。辛明泰秀傳醫院神經外科主治醫師．照顧對象：媽媽。．罹患疾病：中風、心臟疾病。．發病時間：2020年67歲時，2022年69歲離世。．症狀：2019年罹患心臟疾病，走路會喘。2020年小中風眼睛突然看不見；一周後梗塞型中風，造成左側偏癱、無力。．治療：心臟病、神經科用藥，長期臥床、職能、語言等復健治療。．陪病心得：出院返家後，必須安排復健照顧，感受到復健診所、復康巴士不足；媽媽因肢體不方便，罹患憂鬱症，家人的支持十分重要，因此會盡量多陪伴媽媽，也對於臨床病人的照顧更能感同身受。
2024-06-24 焦點.杏林．診間

醫病平台／醫生，請多看看我

【編者按】：本週有不同主題的三篇文章。一位長年關懷病人，對醫療工作熟悉的牧師以彰化基督教醫院的蘭大弼醫生在1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，告誡台灣醫師的一句話「醫生，請多看我一眼！」來抒發他對醫師的建議：醫師的關懷眼神對不安的病人是無可取代的。一位中生代內科醫師以自己與病人、家屬的互動遭遇到挫折的兩個案例，體驗到隨著疾病的進展，臨床症狀的多樣性，對病人、家屬、醫師及其團隊的耐性都是一大考驗，而深深領會到醫病關係需要多一點時間、耐心來經營，醫療行為才能在醫病互信下順利進行。一位長年關心社會大眾心理健康的精神科大師分享他以多年的臨床經驗，幫忙病人應對人生大小考驗，及時善用定靜的腦—精神功夫，穩住陣腳，發揮頭腦思考、判斷能力，逐步構建人生的轉折方向，並進而學會在日常生活中，進行自我療瘉的保養頭腦功夫、創造維持「腦明」的一種自我療瘉的方法。在我支援服務醫院看過病的人都有個共同經驗，就是約定看診的時間如果說是上午九點四十分，可能等到你的時候，已經是十點半。甚至更久也說不定。會等這麼久，通常都有個共同問題出現，就是中間有初診的病人。這種病人醫生會看得非常仔細，除了先前已有護理師在初診報到處就有詳細問過一些必要的資料了，但醫生還是會根據護理師所寫的報告，很仔細地加以診治和判斷，然後會給病人許多重要的建議。這樣等到護士出來候診室叫你進入看診室時，超過一個小時是一點也不意外的事。有些病人是等得很不耐煩，會在醫師診間外的候診室大聲飆咆哮者大有人在。但有趣的是，等到咆哮的病人進入醫師的診間看完診後出來，包括陪伴病人的親友，幾乎都會帶著滿足的表情出來，並對不久前在候診室大聲抱怨、咆哮的事會感到「不好意思」，甚是會到櫃台去對工作人員表示歉意的大有人在。這些病人都很清楚一件事，不但護理人員親切，醫生更是「頂真」（當然也會有幾個醫生並不如此），表示這個醫院的醫生並不是隨便診治病人，因為每個醫生至少都有兩個診間，這樣，這個被看診的病人，和下一個等待看診的病人是不會在同一診間相遇的，更不用說會聽到醫生在對前一個病人講話的聲音，這點恐怕是一般醫院所沒有的。當你在診間等候的時候，醫生在別間的診間看完病人的診後，就會過來看你。醫生一進診間，就會將你的健保卡插入卡機，打開電腦看你的資料瞄一下，之後，就開始跟你對談。他不會繼續看螢幕，而會仔細地聽你述說病況，他聽清楚了之後，就開始將你所描述的打進電腦，然後會再提出問題繼續詢問，接著又繼續將你所描述和他檢查您身體後的反應都陸續打進電腦。這樣，通常一個回診的病人，可能就會看上20分鐘，甚至會更久。而對一個初診的病人必定會用更長時間，至少都會有30至40分鐘之久，有的甚至會更長，超過一個小時也是常有的事。也因為這樣，初次看診的病人往往會從開始等候太久的埋怨，到看完診時時，會轉為滿足或是感恩的表情從診間走出來，有的病人是一面走出診間，一面頻頻回頭跟醫生道謝。「醫生，請多看我一眼！」這是1995年彰化基督教醫院創辦110週年時，特地邀請「細漢蘭醫生」（該院創辦人蘭大衛醫生，我們通稱為「老蘭醫生」，而「細漢蘭醫生」就是他的兒子蘭大弼醫生），在1996年受邀回來彰基參加110週年慶典時，看到醫生的診間都有電腦，且發現每個醫生都很專注地盯著電腦看，然後他發現當時院長黃昭聲的辦公室擺上了好幾台電腦。他一看，就知道院長最關心的是什麼。於是他演講時，就說出了這樣的話：「當醫生的，應該要多看病人的臉，而不是電腦。」當他這話一出，幾乎全場聽他演講的人都發出了笑聲。確實，細漢蘭醫生已經說出了一個事實，那就是這樣的醫生確實是已經越來越少，而病人這樣的呼聲和盼望是越來越多。我遇到這樣的醫生，他是從美國回來，特地到台灣最南端的一間區域醫院服務的張姓小兒科醫師，他回來後不久，就曾經很感慨的呼籲說：「醫生不要老是盯著電腦螢幕，看診時多看病人的臉上表情吧！」這位張醫師說了這則親身經歷到的故事：有一天，有位阿公帶了一個四歲的孫女來看診；因為小女孩無法述說身體的不適，因此問診時，都是跟這位阿公對話。經過張醫師仔細檢查後，確定只是一般感冒引起的發燒，應無大礙，於是張醫師對這位阿公說：「不用擔心，我開藥給你，藥局的藥劑師會告訴你怎樣給孫女服用，應該三日就會康復了。」張醫師說，通常當父母的聽到醫生這樣說了之後，就會牽著小孩的手且帶著微笑對醫生說聲「謝謝」，也有的父母會教小孩向醫生敬禮表示禮貌和謝意地說：「醫生，多謝啦！」之後，離開診間。但張醫師卻發現這位阿公臉上的表情是帶愁容、焦慮的樣子，有點欲言又止的表情出現，張醫師用自己在美國行醫三十多年的經驗，感覺不太對勁，心想莫非是這位阿公身體有病？不舒服？於是他請這位阿公坐下來，開始關心地詢問。起先這位阿公只有說：「我也不知道該怎麼說？」然後又說：「我也不知道該不該說？」張醫師跟他說：「沒有關係，你有什麼困難讓我知道，看看我能否幫得上忙。你說說看，沒有關係。」張醫師對護理師使個眼色，護理師就退出診間。這時，張醫師又對這位阿公說：「現在這裡只有我們兩個人在，其他人都聽不到，你儘管說說看。」這位阿公終於道出他內心所憂慮的，不是小孫女的發燒，而是媳婦準備要將這孫女用40萬元賣掉！因為媳婦吸毒欠錢，而阿公的兒子正在台中的工地做工，收入有限。張醫師聽了之後，知道事態嚴重，隨即向醫院的社工師說明此事，醫院社工很快聯絡縣政府社會局緊急來處理。相對於這位阿公的經歷，那是在北部有間教學醫院有位名醫，每天掛號都超爆。有位年老的阿公去看這位姪兒名醫的診，這位年老的阿公受過嚴謹的日式教育，認為一切都要按照秩序來。因此他沒有讓姪兒知道，也不要家人通知姪兒醫生。就這樣，他到醫院後在候診室等候，很擔心稍有疏忽會過號。因此靜靜地看著手上的日文書，也會注意每當診間的門開，護士來叫病號，也注意著診間門口電腦排上顯示出來的看診號數。就這樣足足等了兩個半小時，護士終於出來叫他進入診間。當他坐下，這位名醫都是盯著電腦螢幕問診，而他是一直盯著姪兒看。這名醫問什麼，他就答覆什麼，只見名醫不停地在鍵盤上敲敲打打。很快，不到一分鐘就結束了，然後名醫說：「好了，藥按過去的方式吃就可以。」護士叫他先到外面等候，繼續叫新的病人進入，他出來，看見還有很多人在等候這位醫生看診。一會兒，護士拿列印出來的慢性處方籤給他，要他去批價、領藥。藥局也是要抽號碼牌，也等候一些時間才輪到。這位老人家領到了藥之後回家，女兒問父親說：「表兄知不知道你去看他的診？」老人家說：「他連看我一眼也沒有，都一直看電腦、打電腦。」他的女兒很不高興，馬上打手機電話給這位表哥，問他說知不知道阿叔今天去看他的診？這位名醫說：「有嗎？」然後翻翻資料，回覆說：「啊！有，他怎麼沒有說？而妳為什麼不告訴他會來看診？啊！真失禮。」現代科技對醫療確實幫助非常大，有AI電腦，可以存檔病人所有的資料，醫生也可以上雲端去查看病人所有病例和服用過的藥物。但請不要忘記，人跟機器不一樣，無論科技多麼地新，就是看不出人的心思意念。我想起這位張醫師說的：「醫生要多看病人的表情。因為身體的不舒服，會反映在人臉部的表情上。」因此，多些時間和病人面對面說話，比下藥治療更有效！這也是有常會聽到一些病人因為醫生的親切且仔細問診，而會說出這一句調侃的話說：「醫生，我一看見你，病就好一半了。」早在醫界開始使用電腦螢幕之前，當時擔任彰化基督教醫院院長「細漢蘭醫生」就說過這樣的話：「台灣人生病有一個很重要的原因，就是心裡不平安。而這點是任何機器檢查不出來的。」他在提醒醫生們要注意，不要只注意看各項檢查報告，因為心裡不平安是機器檢查不出來的。不過卻從人臉上的表情看得出來。AI可能會造出人工智慧的人，而這種人和真實的人的差別就是在這裡：它可以辨識你的臉，甚至可以判讀出你這樣的表情所代表的意義，但卻讀不出你內心所想要說的話。因為人內心所想的，通常不會顯露出來，除非是遇到信任可靠的人。責任編輯吳依凡
2024-06-24 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／說不出「我愛你」卻自揭命是兒子救的胃癌父讓頭頸癌召集人侯思任學會視病如親

「我平常開口腔癌的刀那麼多，清理傷口也不害怕，但那天我進去開刀房時，看到爸爸插著管子睡著，醫護人員圍繞在身旁幫忙，我心裡卻徬徨、腿軟。」大林慈濟醫院頭頸癌召集人、睡眠中心主任侯思任說，爸爸是一位嚴父，不輕易透露軟弱的一面，這是他第一次看到爸爸如此痛苦的表情。考試前一天得知壞消息回想12年前，侯思任剛結束住院醫師訓練，到台北準備耳鼻喉科專科醫師考試。其實在考前兩周就已聽聞住高雄的爸爸因胃痛、解黑便就醫，打了點滴、吃了藥都沒改善，因此建議做胃鏡檢查，未料，在考前一天接到爸爸電話通知，檢查報告結果不好─胃癌第三期。即將考試的他相當焦急，緊急聯繫大林慈濟醫院負責的醫師，安排父親後續開刀治療規畫。跟其他專科考試不同，耳鼻喉科的筆試、口試結束後會立即放榜，一放榜，侯思任立刻南下協助父親處理就診開刀事宜。爸爸的手術很順利，切除五分之四的胃，後續接受放射線治療及化學治療。為就近照顧術後的爸爸，侯思任在醫院宿舍中騰出空間給爸爸休養，這段期間的關注，也讓爸爸了解到他平常的訓練、工作型態等。父胃癌12年無復發跡象胃癌一般五年存活率不到兩成，但侯思任父親手術至今已經12年，狀況維持不錯，也沒有復發跡象，現在仍定期去大林慈濟回診，抽血檢驗癌指數、電腦斷層檢查、做胃鏡檢查等。爸爸曾經與侯思任分享：「每次回診時，都像犯人在等待法官審判，不知道還能活幾天？只能靜待宣判是死刑或是無罪釋放。」不只爸爸，侯思任當上主治醫師後，幾乎年年都有親人生重病。叔叔也面臨胃癌威脅，姊姊洗腎、外婆腎臟癌、舅子血癌都在大林慈濟治療，他不僅替外婆做CPR，還開立死亡證明，雖然醫院工作辛苦，卻有就近陪病、照顧的便利性。親人患重病更視病如親歷經親人重病巨變，侯思任更了解病人家屬的焦慮及助感受。他看診細心，與病患培養出好交情，因而看診時間會比較長，尤其初診病人看診至少要20至30分鐘，晚上十點多才下診，已是家常便飯。口腔癌病人多有菸、酒、檳榔使用史，不少人術後仍難以完全戒除，他只能採嚴厲態度教育，「捅你一刀、把你家人都殺了的人，你怎麼還把他當朋友，每天叫他來家裡？」讓部分病人稱「侯醫師好兇」，但他依舊熱衷開刀，期待能改善病人健康，也感受工作價值。侯思任說，爸爸是非常古板的人，可能這輩子都無法說出「我愛你」這三個字，但因為這次生病，他輾轉得知爸爸都跟朋友說：「我這條命是兒子救的，要是沒有他幫忙，我可能已經不在世上了。」有別於難以把愛說出口的爸爸，如今也是爸爸的侯思任則要當個不一樣的爸爸，他與兩個兒子相處會適時表達愛，最大的盼望是孩子能健康長大，不要走偏。侯思任大林慈濟醫院頭頸癌召集人、睡眠中心主任照顧對象：父親。罹患疾病：胃癌第三期。發病時間：父親12年前65歲時發病。症狀：胃痛、解黑便。治療：手術切除五分之四的胃，接受放射線治療及化療。陪病心得：慎選醫師，決定治療後，就完全配合醫師的治療。家人給予精神上的支持。責任編輯：辜子桓
2024-06-23 焦點.元氣新聞

健保給付太低有醫院支氣管鏡檢測儀器壞了卻不願修理

近一年多來，北榮胸腔科收治不少來自台北市某家區域醫院轉來的患者，特別的是這些患者均需做支氣管鏡檢查，因人數眾多，私下打聽後才知該醫院檢儀器故障已久，卻不願修理，因為支氣管鏡檢查給付偏低，做一個、賠一個，還不如將病人轉給醫學中心，還來得划算。胸腔暨重症加護醫學會秘書長周昆達表示，支氣管鏡檢查難度高、耗時，但給付價卻不高，衛福部健保署自二○二一年起將支氣管鏡檢查給付點數從一六○○點調高至一六八○點。相較之下，胃鏡檢查則是從一五○○點提升至一五七五點，二種內視鏡檢查費用僅差一百元，但胸腔科醫師執行支氣管鏡卻需要花上數倍時間。周昆達說，執行支氣管鏡檢查時，患者局部麻醉時，需密切監視其呼吸狀況，包含前置作業，完成一項檢查至少半小時，難度較高，不小心還可能「鮮血淋漓」。至於胃鏡，門診花費五至十分鐘即可完成，給付點值卻差不多，難怪在台灣檢查量居高不下，去年逾百萬次，超過支氣管鏡檢查量四十倍。台大醫院胸腔科主任施金元表示，肺癌是胸腔科最常見的腫瘤疾病，衛福部將「低劑量斷層檢查」（ＬＤＣＴ）檢查納入成人癌症篩檢補助，受檢人數暴增，許多人檢查後發現小結節，而被轉至胸腔科，做進一步研判及檢查，但胸腔科醫師花時間判讀檢查影像，卻無額外給付，只能收取診察費。「胸腔內科自費項目少，工作報酬難符合工作負荷量。」施金元說，胸腔內科多採取藥物治療，少有自費醫材，即使每周開立上千萬元的藥物，醫師也無法抽成。有時收治其他醫院轉來的患者，光是審查影像學檢查光碟，就需一個小時，期待政府提升健保給付點數，才能留住年輕醫師。
2024-06-23 焦點.元氣新聞

疫後雪崩式下降！胸腔科難覓新血醫界憂未來防疫只剩老醫師

長久以來，胸腔科被醫界戲稱「又累又沒錢、還會被告」，歷經ＳＡＲＳ、H1N1、新冠肺炎等重大疫情，胸腔科醫師肩負重任，但辛苦與所得不成比率，年輕醫師敬而遠之；近一、兩年，胸腔科新進醫師人數出現雪崩式下降，訓練額度超過百人，但僅有卅人報名，多家醫學中心甚至掛零。資深醫師擔憂，下一波感染病毒來襲，能在第一線防疫作戰，恐怕只剩老醫師。40歲以下醫師不到一成五胸腔暨重症加護醫學會統計，胸腔內科醫師年齡分布狀況，年齡四十歲（含）以下者二○二人，四十一至四十九歲四○一人、五十至六十一歲四九六人、六十二至七十歲一九八人、七十一歲以上有八十七人，四十歲以下醫師還不到一成五。此外，胸腔內科醫師平均年齡為五十二點四七歲，與其他大科相較，僅低於婦產科五十六點七二歲、眼科五十三點七歲、骨科五十三點○五歲。胸腔科工作重收入相對低胸腔暨重症加護醫學會理事長陳育民說，目前執業胸腔科醫師年紀確實偏老，多半在ＳＡＲＳ爆發之前（二○○三年）就加入此領域，幾乎都超過五十歲；而每次出現大規模疫情，加重工作負擔及感染風險，薪資所得又不如預期，往往嚇跑年輕醫師。陳育民說，原本全國教學醫院胸腔內科（次專科）一年訓練額度超過一百人，但新冠疫情後，平均一年只剩三十人左右報名。以北榮為例，以往一年約可收到四名醫師，但今年僅一人報到。台大醫院也差不多，內科部副主任何肇基表示，所有次專科中，胸腔科已是敬陪末座，該院每年應招收四至六名胸腔內科研修醫師，去年只收到兩人，今年四人，低標過關，已算「特例」。原因在於胸腔科收治重症患者，值班、工作壓力沉重，卻無自費項目，收入比同為內科次專科的腸胃科低了二、三倍。「每逢爆發重大傳染病疫情，胸腔科醫師人數就顯著下滑，新冠疫後，願意的人更少。」胸腔暨重症加護醫學會秘書長周昆達表示，胸腔醫師人力嚴重不足，已經到了危急存亡之秋，全球約五至十年出現一次重大傳染病，未來又爆發疫情，總不能靠著「老醫師」在前線奮戰，幫病患插管。台大醫院胸腔科主任施金元表示，在胸腔科醫師人數不足情況下，遇到重大疫情時，眾多患者湧至醫院，只能請求跨科支援，胸腔科醫師負責照護加護病房裡的重症病患，這勢必衝擊醫療品質。胸腔暨重症加護醫學會表示，目前一次支氣管鏡檢查健保點數一六八○點，約一五○○元，但全程需局部麻醉、監控患者呼吸狀況，時間超過半小時。相較之下，胃鏡操作簡易，難度較低，但健保點數卻差不多。施金元呼籲，衛福部應提升支氣管鏡等胸腔內科檢查項目的健保給付點數。為此，胸腔暨重症加護醫學會多名代表於六月廿一日齊赴健保署請願，大吐苦水。健保署長承諾調高健保點數健保署長石崇良給予正面回應說，將透過「醫療服務資源耗用相對值」（ＲＢＲＶＳ）改善計畫，逐步調高點數。再者，提高加護病房照顧急性呼吸衰竭病人的照顧費用，以優先確保急重難罕症病人的照護品質。
2024-06-22 名人.許金川

許金川／看診，為什麼醫師都不說話？

話說，有一位醫師醫術很好，獨門絕技，病患很多，但病人常抱怨，看診時病人問醫師，醫師都不說話。有一位病人終於忍不住發難了。「再好再高明的醫師也應該視病猶親，回答病友的問題啊！」「我到底得了什麼病？」只見這位醫師，拿起印章來在空白的紙上蓋了幾個字，開了藥就將他打發回去，想不到，藥還真有效，診斷完全正確，真是神醫啊！但病人還是憤憤不平。這時醫師娘出來說話了。「你去恩主公求神拜拜，恩主公內的諸神有跟你說話嗎？」他給你的診斷就是籤詩上面的答案啊，你一次看不好，再來看，他會給你另一張籤詩治病啊！古人說：「望聞問切」，的確，厲害醫師看你一眼就知道你是什麼病，如加上聞一聞嗅覺診斷，不必開口問你，大概也就心中有譜了。話雖如此，有些疾病的正確診斷需要問診、觸診，醫師在您身上摸一摸或進一步檢查一下才能知道答案的。有些人會說話會溝通，也有些人不愛說話，惜話如金。事實上人體內的器官也類似現象。人體的各器官布滿神經系統，其中最敏感的器官就是眼角膜，「情人眼裡容不了一粒細沙！」一粒小沙子在眼睛裡任何人都受不了，會趕快求醫，此外，生殖器官也會很敏感，這是造物者為了幫助人類繁殖後代而設計的。肚子吃壞了會上吐下瀉，因為腐敗的食物會刺激胃黏膜，刺激腸黏膜，將食物吐出去或拉出去；心肌缺氧，會胸悶、胸痛，感冒會喉嚨痛、會咳嗽，都是因為心臟及呼吸道有神經。但號稱為國病─肝病，這個人體最大的器官，它的警報系統就不好了。肝臟的包膜才有痛覺神經，內部沒有什麼痛覺神經。因此肝硬化了，肝長了番石榴大的腫瘤，通常是不知不覺，不會痛的。因此，肝癌會痛，常常是長在肝表面或破掉了才會痛。這時才求醫就太晚了。因此，面對家人或朋友話不多時，我們要內修，察言觀色，碰到醫師不說話，我們把他當神像看待，拿著他給你的籤詩─處方箋，問醫師娘或診助，就可以得到真相。至於我們人體的器官，如肝臟沒有痛覺神經的，我們更要注意定期去檢查，求醫師診斷才不會誤了大事。●欲知正確肝病新知，請追蹤「肝病防治學術基金會」及「好心肝．好健康」Facebook粉絲專頁。肝基會出版會刊及肝病治療手冊，歡迎來電索閱。若有肝病醫療問題請洽免費諮詢專線0800-000-583或上網：www.liver.org.tw查詢相關資訊。
2024-06-22 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／照顧失智父母，更懂得為病患醫心！台大牙醫師李正喆鼓勵病患治療

高齡父親與母親先後罹患重症，台大醫院牙科部主治醫師李正喆在漫長陪病過程中，體會到照顧生病長者就像照顧小孩，除了醫病、更要醫心，看診時多了關心病友家人的時間，也會主動查找藥歷，避免老人家吃多了藥物造成交互作用。李正喆的父親失智後，也出現巴金森氏症、心臟主動脈硬化、肺炎，同時罹患膽囊癌及攝護腺癌，不時需要住院治療；母親也是失智症患者，某次跌倒導致脊椎骨折，手術後發現骨質疏鬆，必須定期回診施打保骨針，更因膽囊發炎引發敗血症，驚險送醫急診救治。父母同時失智當小孩在顧雙親生病後都在台大醫院接受治療，李正喆可以就近照顧。近期父親又住院了，必須使用鼻胃管，解尿須由旁人協助，雖聘請看護，但考量長者需要親情慰藉，他與妻子、哥哥、大嫂四人會在下班後輪流陪伴。「父親這次住院，測量血氧數值低於70%。」李正喆說，父親有嚴重心臟病，但受失智症影響，即使呼吸變喘也難表達，抽出肺積水近1公升，但他年事已高，不適合進行瓣膜置換手術，僅採支持性療法，「我們不要求什麼，只希望父親在生命的尾聲能夠舒服一些。」至於攝護腺癌、膽囊癌，則使用抑制男性荷爾蒙針劑、標靶藥物治療控制。李正喆從事骨質疏鬆患者的牙科治療多年，有些骨鬆患者因施打治療針劑，導致罕見的顎骨壞死症，不少患者因擔心持續施打針劑會造成類似副作用，而中斷骨鬆治療。以媽媽為例鼓勵病患治療有次李正喆帶母親回診，巧遇自己一位高齡患者，與母親是同一位主治醫師，便藉機以母親仍在接受骨鬆治療，說服對方不必擔心副作用，應積極接受治療。骨鬆病人日益增多，李正喆建議，患者用藥前，應定期至牙科追蹤，向牙醫師說明用藥情形，醫師在拔牙、植牙時必須格外謹慎，避免副作用產生，否則一旦造成口腔顎骨感染，患部會化膿、出血、疼痛，生活品質受影響，營養失調等情況也會出現，嚴重甚至敗血性休克，有死亡風險。老年人就醫問題多，李正喆說，父母行動不便，就醫要預約長照車往返，且要預估回程時間，如果候診太久，除了長照車時間對不上，長者也不耐久坐，必須躺下或肚子餓要使用鼻胃管灌食，加上醫院感染風險高，需要配戴口罩，但長者心肺功能不好，戴口罩容易呼吸不順，處處都是難題。更懂患者苦查藥歷幫把關在照顧雙親的過程中，李正喆更了解長者就醫的難處，為了減少長者來回醫院的次數，他會盡量安排患者一次做完所有檢查。患者治療後需要進行口腔傷口沖洗，過去常要求病人每一、二周回診沖洗一次傷口，但發現長者除了移動不易外，還有吞嚥問題，沖洗傷口容易造成嗆咳，因此他會再調整沖洗次數。「父母罹患多種疾病，在不同科別就醫，處方藥物琳瑯滿目，十多顆藥物一次吃下肚，會不會有交互作用顯得重要。」也因為有陪病經驗，李正喆在為年長病患開藥前，會先查看健保雲端藥歷，或院內的藥歷系統，確保長者服用的藥物之間不會互相干擾。長者的心理需求也是陪病過程中的重要體悟。李正喆說，老人家就像小孩一樣，需要旁人的關注與陪伴，長者看病除了拿藥治療，也希望有人關心他，他在診間會試圖關心患者的家庭狀況，多問一句孫子高中考得如何，患者都會感到開心，下次更願意回診就醫，「心情快樂，疾病好像好了三分之一。」李正喆台大醫院牙科部口腔顎面外科主治醫師●照顧對象：父親、母親●罹患疾病：父親失智症、巴金森氏症、心臟主動脈硬化、膽囊癌及攝護腺癌；母親失智症、骨鬆、膽囊炎、泌尿道發炎●發病時間：父親89歲發病，現年92歲母親89歲發病，現年91歲●症狀：父親失智、行動不便、尿失禁、解尿困難、呼吸困難、胸悶、肺積水；母親失智、行動不便、脊椎壓迫性骨折、尿失禁、解尿疼痛●治療：父親使用失智症藥物、荷爾蒙針劑及標靶藥物治療；母親施打保骨針劑●陪病心得：照顧生病長者要關注他們的心理、精神需求。老人家的生活照顧，除了需要看護幫忙，兄弟姊妹應分工合作、互相支援，減少個別的負擔。應善用長照資源，包括喘息服務、居家復健指導及陪伴、長照車接送等。責任編輯：陳學梅
2024-06-21 焦點.杏林．診間

醫病平台／如何發展醫療AI：不傷為上

【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。→想看本文一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。每位醫師在開始訓練之時都會宣誓希波克拉底誓詞（Hippocrates oath），其中最重要一句為Primum non nocere（First, do no harm），指導著醫者最高行事準則即是不要對病人造成傷害。隨著人工智慧（AI）的飛速發展，醫療相關之AI應用（AI in Healthcare, AIH）如雨後春筍般出現，同時在醫學倫理及法規政策面也產生巨大的挑戰：我們要如何確保強大的AI演算法在做臨床決策時符合醫學倫理？政府與社群要如何控管比所有人類都還聰明的AI？2024年二月初於醫界最著名之期刊New England Journal of Medicine (NEJM) 之AI子刊1及Nature Medicine2同步發表了標題為”To do no harm – and the most good – with AI in health care”之文章，我們可以透過此評論一窺當代醫界思想領導者對於醫療AI的思考。此篇評論源自於2023年底舉辦之RAISE (Responsible AI for Social and Ethical Healthcare)會議，該會議由哈佛大學醫學院主辦，聚集了各國醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療AI的應用符合醫學倫理及社會利益。如同該文標題所揭櫫，醫療AI的運用仍要遵守醫學倫理的最高準則：不要造成病人傷害，並在此範疇中達成最大福祉。會議中亦對幾個醫療AI的重要問題進行討論，筆者分述如下：誰能受益？醫療AI的使用應聚焦四個主要目標：改善病人健康、提升醫療服務體驗、降低醫療成本並提高生產力、及在醫療勞動力短缺和職業倦怠的情況下支持醫療工作者。會議成員建議醫療工作者及醫療社群審視並嘗試將醫療AI用於加強臨床業務。醫療AI馬上能發揮的功能包括協助病歷紀錄、排序並分析影像及實驗數據、協助鑑別診斷、提供治療計畫討論、病人衛教及約診。這些AI醫療服務必須搭配相稱的支付系統，確保收費的透明及公平性，同時醫療機構需要提供醫療人員完整的訓練及病人充分的教育。對於AI醫療服務所達到的成效，須有公開且清楚定義的衡量指標，而非只為達成私人醫療系統的營利或是公共醫療系統預算上的消化。獨立之聲或最佳幫手？是否應將AI醫療工具視為傳統醫病二元關係中獨立的另一個實體？這個問題會議上大多數參與者的回答是否定的。對於醫療提供者而言，目前詳細的法律仍在訂定中，但多數意見認為即使有AI工具協助決策，臨床醫師須為臨床決策負起法律責任。然而如果AI醫療工具被大規模的運用，開發該產品之科技公司終須負起部分責任。目前，醫療AI應被視為支持臨床醫生的工具或是病人自我管理的輔助，而不是新的實體。醫療AI是補充性的，而非替代性的，儘管在可預見的未來，這一情況可能會在適當的保護措施下發生變化。下一個世代的醫師必須學習如何使用AI醫療工具協助進行醫療行為，及其中可能涉及到的責任歸屬。病人資料如何運用？AI模型相當仰賴大量臨床照護過程中生成的數據，利用廣泛且多樣的數據來訓練醫療AI模型相當重要。會議參與者支持「選擇退出」而非「選擇加入」，這樣能減少資料產生偏見或代表性不足的問題，但必須非常明確告知病人有不讓自己的資料被用於訓練模型之選項。醫療AI的開發機構必須確保在運用病人資料過程中遵守現行之資料保護準則，且致力於確保訓練資料囊括不同群體，尤其是確保弱勢族群有足夠之代表性。使用者參與：監管機構應要求醫療AI公司揭露訓練之資料集（如同營養成分標籤）及相關指引，讓病人跟監管機構能清楚了解模型的運作方式。在開發醫療AI的每個步驟中都應該將病人、病人倡議團體、醫護人員之意見納入設計，確保醫療AI模型能受到各方使用者之信任。醫師應開始預期病人會拿著醫療AI提供的資訊前來諮詢，也應鼓勵病人於看診過後上網閱讀診斷之總結及治療計畫。病人可以直接使用的醫療AI系統一旦普及，也會造成許多看病行為的變化，病人可能會因為健康問題得到解答而開始減少看醫生，健康照護系統需對此轉變做出準備。財務問題：對於醫療AI軟體服務，會議成員較傾向訂閱或一次付清制而非按件計酬。支付應該與被解決的問題及照護的改善相對應。第三方機構（如學界、非營利機構）應建立起良好的評估系統（如學術期刊或報告），去評估醫療AI是否真的達成了減少成本、改善病人預後等效果，這個系統也應包括監管者的上市後評估及跨國交流。醫療的發展日益複雜，醫療AI似乎成為此龐雜系統持續進步的一大希望。這項技術正在以驚人的速度進步，鑒於未來幾年它將如何發展存在巨大的不確定性，各界專業人士及病人需不間斷的討論相關的議題，以「不傷為上」為價值的核心，共同商討如何有效、公平地運用此強大的工具，真正地幫助到需要幫助的人。參考資料1.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm — and the most good — with AI in health care. Nejm AI, 2024;1(3). https://doi.org/10.1056/aip24000362.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm - and the most good - with AI in health care. Nat Med. 2024;30(3):623-627. doi:10.1038/s41591-024-02853-7延伸閱讀：2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思2024/6/19 語言模型與臨床結構化資料
2024-06-21 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／太太產後發現卵巢癌北投健康管理醫院院長羅鴻源感到無限愧疚

看著病人的數據報告，北投健康管理醫院院長羅鴻源詳細解說病理診斷，包括腫瘤的大小、位置、擴散程度等。但是當病歷上的名字是摯愛家人時，身為第一線的醫護人員，還能冷靜如常嗎？他說，「當然一樣慌亂啊，而且會馬上列出最壞結果。」回想起24年前，剛結婚一年多，太太懷孕了，全家滿心期待女兒的到來。那時，羅鴻源是住院醫師，正值訓練階段，忙於準備專科醫師考試，還要輪值夜班、負責教學及行政工作，沒有多餘時間沉浸在生命誕生的喜悅。不料，就在產後幾個月，太太因腹痛檢查，被診斷出卵巢胚細胞癌，屬於卵巢癌的一種。「檢查結果出來前，我對腹痛、陰道出血、小腹隆起等症狀先找出可能的答案，想著該如何治療…。」羅鴻源說，自己是醫師，相信知識就是力量，但其實知道的愈多就愈害怕。原本以為只是產後惡露還沒排乾淨的正常現象，腦海卻一直跳出抗拒的答案，感到非常不安。太太罹癌感到無限愧疚心裡不斷祈禱是良性腫瘤，而在確定是卵巢癌後，羅鴻源用「無限愧疚」來形容，那一刻才發覺，自己有多忽視家庭。一方面，身為醫師怎麼會疏於發現異狀，另一方面是自責工作繁忙，產檢幾乎都是太太一個人自立自強，連自然產住院也只有第一天陪同，其餘都是靠岳母及媽媽分攤照顧責任。羅鴻源說，太太在手術過程中發現有腹水，含有少量的癌細胞，術後勢必要進行化療，又是另一種折磨。他很清楚化療的副作用，但是當惡心嘔吐、皮膚紅癢、毛髮脫落等症狀發生在另一半身上，感覺竟有一種無力感。抗癌成功又生下兩女兒化療期間，太太一度因白血球太低而中斷治療，羅鴻源擔心是否細菌感染，甚至已經設想最糟糕的狀況。所幸，手術切除一邊卵巢，加上化療花了近一年時間，病情獲得控制，平安度過癌症5年存活期。之後還順利懷上二女兒與三女兒。卵巢癌是常見的婦科癌症之一，也是婦癌中死亡率最高的癌症。羅鴻源說，在陪病過程中，不斷省思該如何告知病人及家屬病情，以及給予情緒上的支持。「宣告罹病的場景可說是日常的工作，但憾事發生在家人身上，才體悟到說出口的一字一句都要非常謹慎。」他有感而發。感恩家庭雙方父母伸援太太罹病時，全世界都在歡喜迎接2000年，千禧年反倒成了羅鴻源職涯的轉捩點，夫妻兩人反覆確認到底哪裡出了問題？才28歲罹患卵巢癌該怎麼辦？他很感恩家庭的凝聚力，彼此保持良好溝通，雙方父母親伸出援手一起度過最艱難的時刻。在罹癌的籠罩下，生活節奏被打亂了，羅鴻源慶幸有家庭系統的支持以及信仰的力量，陪伴走過最痛苦的人生；另一個幸運，是及早發現癌症，「癌症並不可怕，可怕的是錯過治療時機。」造成癌症的原因很多，重點是要及早篩檢、及早診治。他以「車子維修」為例，每行駛一定的距離或使用年限，就要進行小保養、大保養，預防行駛間發生事故。身體也一樣要定期健康檢查，若等到有明顯症狀才就醫，通常都為時已晚。以大腸癌、子宮頸癌及口腔癌來說，可以提早篩檢發現癌前病變，經簡單治療預防轉變成癌症。預防醫學遠離疾病威脅太太罹癌後9年，2009年羅鴻源的父親因血尿症狀發現膀胱癌，隨即安排手術治療，過程順利但因年紀大又有糖尿病，傷口癒合時間長，住院長達一個月，時時擔心病情有變化。這一次父親罹癌雖然沒有第一次的恐慌，心裡卻又浮現了「醫病溝通」的技巧和同理心，協助病人與家屬做出治療的選擇。2014年底，羅鴻源從台北醫學大學附設醫院轉任到北投健康管理醫院，投身醫療更前端的健檢。經過二次切身之痛，問診案例已超過上萬個，治療過許多消化系統癌症病人，他認為，預防醫學可以遠離疾病威脅，民眾也應該被教育「不要被動等症狀」。羅鴻源北投健康管理醫院院長、消化內科醫師●照顧對象：太太●罹患疾病：卵巢癌●發病時間：2000年28歲時●症狀：腹痛、陰道出血、小腹逐漸隆起●治療：手術割除一側卵巢，化療將近一年●陪病心得：醫師除了治病，還要負責病患及家屬的心理層面，尤其是對「復發」的恐懼。責任編輯葉姿岑
2024-06-21 養生.抗老養生

健康變老很重要！研究指在家常見「1行為」，讓健康衰老離你愈來愈遠

研究指出，每多坐2個小時看電視，健康衰老的機率就會降低12%；而增加2個小時的輕度體力活動，則會使健康老齡化的機率增加6%。醫師最推薦中老年長者作「阻抗運動」，它是強化肌力最好的運動，如打太極拳、健走、騎室內腳踏車等，都是不錯的選擇。每多坐2個小時看電視健康衰老的幾率降低12%有些人退休後驚覺，明明還在工作時身體似乎都還好，但退休後沒多久，一身病就來了，到底是為什麼呢？因為許多年長者平常少出外活動，沒事都在家看電視。但許多國內外研究早已明確指出，久坐不利身體健康，尤其增加心血管疾病罹患風險；並且坐得越多，遇到的問題就越多，特別是隨著年齡的增長更明顯。根據近期發表在《JAMA Network Open》期刊上的一項研究指出，每多坐2個小時看電視，健康衰老的機率就會降低12%；而增加2個小時的輕度體力活動，則會使健康老齡化的機率增加6%。建議如能以1小時的輕度體能活動來取代坐著看電視，再退而求其次，看電視不要坐著，一邊看一邊做一點運動，或許會較有機會健康老化。健康老齡化被定義為至少活到70歲，並保持至少四個健康領域，例如沒有重大慢性疾病、沒有記憶障礙、身體健康和心理健康受損。預防肌力流失年長者最適合「阻抗運動」如果不知道做什麼運動，衛福部南投醫院復健科主任周建文曾受訪指出，中老年人肌肉慢慢流失，最推薦作「阻抗運動」，它是強化肌力最好的運動，如游泳、打太極拳、騎自行車、慢跑和健走都算是阻抗運動。建議一周至少做二到三次，每次持續約半個小時，耐力不好者，則可視情況調整。但只有在有規律、長期持續地做，才能維持肌肉質量和肌耐力。而阻抗運動做到一個程度，對退化性關節炎的病人也有幫助。如果真的不愛出門，騎室內的固定式腳踏車也不錯，這就很適合邊騎邊看電視或邊聽廣播，不會覺得無聊。桃園長庚體適能中心主任林瀛洲也曾受訪建議，平常若無運動習慣的長者，可從走路、伸展等輕度運動開始，累積體能與肌力，或與醫師討論適合的運動，慢慢培養運動習慣，讓身體年齡更年輕。銀髮族運動注意事項1. 根據健康與體能狀況，選擇適合的運動。2. 穿著防滑鞋子或選擇有扶手處活動，務必預防跌倒。3. 動作放慢、姿勢不要蹲太低、不要逞強，以免受傷。4. 適量喝水，勿喝太多造成頻尿。（資料來源／物理治療師簡文仁）【參考資料】．《CNN Health》Why stop watching so much TV? It affects how you age, new study says ．聯合報系新聞資料庫
2024-06-21 焦點.元氣新聞

為何老人認為「被讓座」是應該？博愛座該不該廢除？大部分網友持「這觀點」，5建議改善亂象

「博愛座讓座」爭議不斷，日前有位女上班族因連續上班12小時，疲憊坐博愛座休息，卻被後來上車的80歲老人逼讓位，雙方扭打後女乘客因此情緒失控撞柱濺血；還有其他博愛座讓座事件層出不窮....，讓社會大眾對「博愛座」抱持著負面印象，有許多人認為應該廢除。對此，元氣網在臉書粉絲專頁，詢問「博愛座讓座爭議太多，你認為該不該廢除」，引發廣大網友們留言回覆自身看法與建議。臺灣「博愛座」的由來你知道「博愛座」的由來嗎？聯合報曾報導，在1976年4月2日，台北市各公民營公車業表示，為紀念總統蔣公逝世週年，將於北市各線公車上普設「博愛座」，以表示對蔣公追思之忱。你認為該不該廢除博愛座？依據現行身權法規定，博愛座為身心障礙者及「老弱婦孺」優先乘坐。原本的美意是優先禮讓給比較需要的人坐，卻逐漸演變成被大多數老人認為被讓座是應該的「老人專座」，年輕人若坐了博愛座會被情勒，進而引發相關社會事件，導致博愛座的存廢引發熱烈討論。你認為該不該廢除？一起來看看民眾的看法與建議。大部分網友支持廢除博愛座。「廢除吧!博愛都不博愛了，還出手打人」、「博愛座應該讓給，例如初期的孕媽咪、工作過勞、虛弱無力的朋友們。不要分年齡較為合宜！」、「重點不是博愛座，是部分老人倚老賣老，多的是搶位置又快又猛的，搶不到開始情勒年輕人，完全看不出他們需要博愛座的樣子」、「當初設立博愛座初衷是給老弱婦孺包含孕婦。但後來都是老人家搶位霸道無理，才會導致博愛座真正的定義並非專屬於老人家可以使用而都必需讓坐」、「該廢的!再來就是天天看犀利的老人倚老賣老，得寸進尺的勒索」、「有爭議就廢，讓那些執著於老人座博愛座的人死心吧」、「敬老是對的!但老人家也不能欺負年輕人博愛座還是免了吧」、「明明就是搏鬥座，要穩坐在這張有顏色的椅子上真是不容易...」、「博愛座已淪為為老不尊的情緒勒索，該廢掉了」、「早該廢了，為了一個椅子一堆老灰壓把它弄的跟龍椅一樣稀有，好像搶著坐就會變皇帝皇太后一樣」。少部分網友反對廢除博愛座。「不該廢除，這是對長者的尊重」、「現在人大部分沒教養，覺得還是保留」、「不廢除!就規劃出一整節專屬的『老人博愛座』車廂，想坐的老人就全去那節車廂爭座位，就不會影響到其他真正有需求的人」、「不該廢，當你老病時就知道」、「不要廢，全部改博愛座，身體好的全部站著」、「不需廢除、應留給需要的人坐！但不能倚老賣老強行讓疲憊不堪、孕婦、身障人士讓出座位！」、「還是留著吧，就算是爭議，也是一個精神的存在」。也有網友有其他看法。「在日本博愛座都可以全面使用，只是看到需要幫忙的人再起身就好」、「博愛是出於善心的禮讓」、「60、70年代沒有博愛坐，大家也是都會讓坐，而且也沒那麼多爭議。可笑現在所謂的博愛坐，卻是一堆四處玩的老人在吵。我也常有年輕人讓坐，我也覺得互相體諒很重要！」、「博愛座是給有需要的人坐，當然年輕人也可以坐。但是看到更需要的人應該起來讓座。」、「個人覺得博愛座是在推廣讓座，讓給需要的人坐，而不是不能坐。每個人坐在博愛座上是正常，但重點是看到年幼婦老不方便者，我們要及時讓位，這樣才是真正達到“博愛”的意義」、「會讓座的，每個位置都是博愛座，只是為了位置爭吵，已經失去良義了」、「改改名字吧！65歲以上老人座、孕婦座、病人座等」。5建議改善博愛座亂象根據上述網友們的熱烈回應可得到結論，社會對於博愛座的看法存在很大分歧，如何平衡尊重與需求成為關鍵議題。統整出5點建議改善博愛座亂象：1.重新定義博愛座：將博愛座重新定義為「需優先座位」，包括孕婦、身心障礙者、長者等有需要者，強調應基於實際需求而非年齡或狀況。2.增設專用車廂：考慮在公共交通工具中設置專門的「老人車廂」，讓有需要的老人優先使用，減少與其他乘客的爭執。3.推廣善意讓座文化：透過教育與宣導，推廣讓座的善意文化，強調每個座位都可以是博愛座，鼓勵所有乘客在看到有需要的人時主動讓座。4.加強管理與監督：對博愛座的使用進行管理與監督，確保其功能真正用於有需要的乘客，避免不當使用或誤用。5.增設互動標識與指引：在車輛內增設清晰的標識與指引，提醒乘客尊重博愛座的使用規範，並提供緊急支援或協助的聯繫方式，促進乘客之間的相互理解與協助。博愛座為身心障礙者及「老弱婦孺」優先乘坐，但當初設立博愛座的「道德禮讓」美意已變調，反而變成某些人對他人情緒勒索、暴力相向的工具，造成許多社會問題！你認為該不該廢除博愛座呢？跟元氣網說說你的看法。延伸閱讀：．幾歲開始老很快？醫曝3年紀是斷崖式衰老關鍵，6方法延緩老化．子女忙工作不顧失智母，父怒捐遺產不讓繼承！網友:xx是父母給子女最大情勒．一直長白頭髮怎麼辦？能逆轉嗎？醫曝「x歲前1原因」所致白髮，可以黑回來
2024-06-20 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／精神科醫師黃國洋：不是一人生病全家被綁著才叫「孝順」

「醫師嘛，什麼事情都是先想最壞的狀況。」這是為人子的台安醫院心身醫學科暨精神科主任黃國洋，在爸爸得到俗稱「皮蛇」帶狀疱疹時的想法；當身分轉換為同時養育一般生與特殊生的父親時，因為有醫學專業讓他調適得很快，也不害怕醫療介入，對於孩子們截然不同的特質，也給予相異的教養方式，「我的孩子其實教導我很多」。5年多前，黃國洋的父親因牙齦疼痛就醫治療，但未獲緩解改善，反而是右側眼睛附近皮膚出現疱疹症狀，「發現的時候已經有點侵犯到眼睛」，導致症狀變得棘手，急性期持續10餘天、住院治療逾一周，角膜出現會影響視力的斑痕，不時的疼痛也影響生活品質，治療2、3年才告痊癒。父住院獲照顧他很感恩黃國洋說，國外期刊提到：「病人或家屬具有醫療背景時，往往都會想得比較多，但這種『自帶光環』的氣場，其實會造成醫療人員的壓力，甚至誤判，因而把簡單的狀況想得很複雜。」但父親在台大醫院住院期間得到很好的照顧，因此他相當感恩，也將這份心轉到病人身上，更能體現「視病猶親」的意義。台灣還是有很強的「孝道文化」，黃國洋認為，要盡量把孝順和陪病與否脫鉤，不是24小時都守候在病榻前才叫孝順，沒來照顧也不等於不孝順；理性上雖然清楚，但感性上卻難以掌握。也許還不知道未來會怎麼要求孩子們，但現在的黃國洋，面對的是從小成績優異的大女兒，以及有視覺、注意力、閱讀、書寫能力等多重學習困難的小女兒，兩種截然不同的教養情境，要如何不忽略老大的感受，又能引導姊姊知道妹妹需要幫忙的時機？對老二標準不能過高的同時，也讓妹妹明白同樣需要對家庭做出貢獻。「我的專業協助我很輕鬆地跨過門檻。」黃國洋是心身醫學科醫師，讓他能很快地做好準備，不害怕醫療介入。多數患者並不知道，他也是特殊生的爸爸，有特殊孩子的家長間相當有共鳴，可以交流、申請輔具資源，對孩子學習更有幫助。但他不會以此作為「情緒勒索」，不會告訴其他家長，「我的孩子也在吃這個藥，你為什麼不接受？」而是回歸醫療倫理，清楚說明藥物的預防效果與可能的副作用。學接納多元懂彼此尊重曾有網紅戲謔地談及「資源班」議題，黃國洋認為，不需要責備對方，重要的是如何普及這個知識，因為現在的資源教育，較接近融合教育，因應孩子特殊的生理或心理狀態，調動所需資源協助他們克服學習障礙，核心精神則是讓孩子們學會接納多元，知道世界上有和自己不同的人，能彼此尊重、共同生活。黃國洋表示，注意力不集中的老二，有時上課會走神，在學校多多少少會遇到困難，不過並沒有發生嚴重霸凌。即便是一般生也免不了被同學「虧」幾句，家長該做的，應該是建立孩子的幽默感、輕鬆看待，但也要教導孩子意識到身體的界線，該反應就要立即處理。一人生病別全家被綁住「不是犧牲所有、犧牲工作、人際、生活去陪病才是很棒。」黃國洋強調，應該要適時讓專業介入，看護有看護專業、護理有護理專業，家人生病時去探望很棒，但不是一人生病全家被綁著，才叫「孝順」或愛護某人的表現。黃國洋說，生病的家人總有一天要出院，但後續的居家照護可能很漫長很累，當照顧者覺得身心俱疲、壓力很大時，不用一個人撐起一切，「心上放著家人」，可找外部資源進到家裡，千萬要記得「自己不是單人作戰，很多社會資源可以協助幫忙減壓」，如長照喘息服務等。黃國洋台安醫院心身醫學科暨精神科主任．照顧對象：父親、女兒。．罹患疾病：父親帶狀疱疹侵犯到三叉神經的眼支；女兒有學習困難問題。．發病時間：父親76歲時發病，現在81歲；女兒現在13歲小學畢業。．症狀：父親有牙齦疼痛、神經疼痛，眼部刺痛等症狀；女兒有注意力不集中、視覺、閱讀、書寫等多重困難。．治療：父親服用多種止痛藥物及神經穩定劑；女兒接受融合教育。．陪病心得：家人患病過程中可運用自己的醫學常識與主治醫師討論，但不要變成治療的干預者，成為最難纏的家屬，應信任主治醫師的治療選擇，病人更需要的是關心與愛。
2024-06-19 醫療.心臟血管

口齒不清、單側手腳無力...「小中風」為何是「中風」前兆？一文看懂什麼是短暫性腦缺血

腦中風對健康衝擊甚鉅，且中風造成失能的後遺症，是成人殘障的主因之一。依據衛生福利部110年國人十大死因統計顯示，腦血管疾病為第4位，死亡超過1.2萬人。統計結果也顯示，腦中風好發於60歲以上之民眾，且男性多於女性。但你知道，在中風之前，可能會先出現「小中風」嗎？「小中風」指的是「短暫性腦缺血」，也因為小中風的症狀都會在24小時內恢復，因此常被忽略。要注意了，根據國民健康局委託研究顯示，有將近10％的短暫性腦缺血發作病人，在7天內會發生中風，也可以說小中風是中風的前兆。前高雄市長陳菊就曾在2007年小中風過，所幸治療及時而無釀成更大傷害，因此，一旦發生小中風，須盡快接受檢查和治療。小中風和中風差在哪？康博診所心臟內科駐診醫師、埔里基督教醫院山地醫療主治醫師汪海波提到，「中風又可分為缺血性中風和出血性中風，分別約占90%和10%，」而小中風是缺血性中風的前兆。缺血性中風是因腦血管阻塞而導致腦細胞缺血，如果可以在發生的3小時內，及時將患者送醫並內注射血栓溶解劑，可減少腦部組織受到的傷害。小中風主因是供應腦部的血液循環突然阻塞，導致腦細胞短暫缺乏氧和養分，一旦栓塞沖散或溶解，供血恢復正常，腦部的功能也會恢復。雖沒有永久性傷害，但是小中風為缺血性中風的前兆。根據文獻顯示，一些有缺血性中風患者，在中風前曾有過小中風的徵兆。小中風的症狀有哪些？小中風的症狀和中風相似，但較中風輕微，且發作時間短暫（多半會在24小時內恢復）：單側手腳麻木無力、頭暈、口齒不清、舌頭不靈活、突然失去平衡等。若有以上症狀，在醫學定義上也符合「24小時之內恢復正常，且沒有任何神經學後遺症，以及神經學影像正常」的3條件，便可能是小中風。小中風的多數患者通常在30分鐘內就恢復正常，最多24小時之內就會完全恢復，且不留下任何後遺症。但是，在1至3個月內發生腦中風的風險高，因此若發生小中風，建議接受進一步的檢查與治療。高風險群有哪些？■家族史：有小中風、中風家族史。■年齡：隨年齡增長，風險越高。過去腦中風常發生在65歲以上，但近年因為國人飲食習慣改變，目前55歲以上都是中風好發年紀，而且每增加10年，中風發生的機率增加一倍。■天氣：統計顯示，冬季和春季是腦中風的好發季節。冬天因為天氣冷，血壓容易升高。張庭瑜指出，特別在嚴寒的時候，可以觀察到腦中風的患者增加。另外，春季因為氣溫變化大，血壓較不穩定，也是腦中風的好發季節。■性別：男性略多於女性。■疾病：高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、凝血異常等。■生活習慣：肥胖、抽菸、飲酒過量、缺乏運動、嗜吃鹽、高膽固醇飲食等。如何預防小中風？■定期量血壓■定期測量脈搏■定期監測三高■多運動■避免抽菸、飲酒■低溫或溫差大時做好保暖延伸閱讀：原來端午節除了立蛋，還能開運！命理專家教你用12個硬幣「這樣做」招財運，7大禁忌千萬別誤踩
2024-06-19 焦點.杏林．診間

醫病平台／語言模型與臨床結構化資料

【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理，搭配上自然語言處理的演算法，將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網，我們可以用預測的方式，用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型，例如ChatGPT問世之後，人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域，相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質，一位醫師在電腦前，根據他的所思所想，寫出的長篇短落。然而，這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據，需要仰賴人工的騰寫跟標記，才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外，像是症狀的表示或者是病人的健康狀況，有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格，因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去，想要解決這個問題，有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而，結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄，因為許多情況下，醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此，在語言模型出現之前，想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格，跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下，語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究，我們在腫瘤科的癌症診斷中，常常會包含很多關鍵的訊息，包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究，這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如，我們有以下這一篇骨髓的病理報告，這段文字是透過免疫組織化學研究，對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma)，沒有雙表現型表現(double expressor phenotype)，且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性，CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性，Ki-67的表現率為84%，c-Myc呈陰性，但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料，往往是一個大段落的純文字檔 (free text form)，對於研究來說，想要從中提取出可供分析的資料，就需要人為的填寫。一般來說，數據往往會以JSON（JavaScript Object Notation）來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式，結構簡單清晰，易於理解和編寫。它比XML更簡潔，佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台，便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據，包括數字、字串、數組和對象，非常適合用於臨床數據記錄。此外，JSON既方便機器處理，也易於人類檢查和調試，且作為標準化的數據交換格式之一，具有廣泛的應用和兼容性，使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT：「將以下的段落格式改寫為JSON」，即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子，ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式，這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT，我們可以自動化地提取和組織臨床數據，將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率，還減少了人工處理的錯誤風險，從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯　吳依凡
2024-06-19 醫療.慢病好日子

【血液透析最愛問-2】總是睡不好，因為皮膚癢、腳裡有東西在爬、腿部無法控制地想要移動...腎友生活大困擾尋解方

「皮膚好癢好難受，又黑又乾好沒自信…」「是異位性皮膚炎嗎？還是濕疹呢？長得像一顆一顆釘子」「好想睡覺，但腳癢到睡不著，甚至無法控制地想要踢腿」「腿裡面很像有東西在爬」以上這些情境，都是腎友洗腎後的常見併發症，根據聯合報「慢病好日子」2022年做的透析腎友煩惱大調查，皮膚搔癢、不寧腿，高居腎友困擾的前三名。困擾1.透析腎友為什麼會出現不寧腿症候群？什麼叫做不寧腿呢？如有以下症狀，可能就符合不寧腿診斷標準●白天或工作時，身體狀況不錯，夜晚就開始出現不適感●難以抗拒雙腳想動的衝動●起來動一下、走一走，狀況即可改善●停止動作、不再動腳，這種癢麻的不適感又馬上回來一項於台灣進行的統計，血液透析的末期腎臟病患者中，四分之一病人有不寧腿症狀。而另一項國際調查顯示，其中將近2成患者受到重度與極重度不寧腿之苦。不寧腿不可忽視，不僅讓日常生活受到困擾，不寧腿症狀與睡眠品質不佳相關，不寧腿的發生顯著增加心血管疾病風險。因為目前確切的病因機制不明，危險因子包括有腎功能缺損、缺鐵、糖尿病以及長期使用例如抑制多巴胺藥物或抗組織胺等藥物、周邊神經病變患者等，所以當出現相關症狀時建議主動諮詢，讓醫師診斷及治療。治療不寧腿症候群方式有哪些？目前醫學上對於透析病人的不寧腿症候群治療尚無定論，多以緩解治療策略為主，如使用多巴胺類、鴉片類、抗癲癇類藥物或鐵質補充劑等。近期臨床研究發現，尿毒分子累積亦為不寧腿症狀出現的原因之一，若增加大型中分子如α1-microglobulin(33,000Da)透析中移除率達35%時，對不寧腿症候群具有緩解效益；移除率須達38%以上方可產生不寧腿症候群治療效益。然而，增加傳統中型尿毒分子(分子量10-20,000Da)的移除率並無法治療不寧腿症候群。透析腎友除適合的飲食與生活衛教調整外，透過調整透析處方，採用提高較大中分子毒素清除率的延展性血液透析治療術(Expanded Hemodialysis,HDx)，也能改善不寧腿症候群相關症狀。困擾2. 洗腎後為什麼會常常皮膚搔癢？血液透析患者40% 的患者受中重度搔癢症狀之苦造成透析腎友皮膚搔癢的可能原因很多1.尿毒過高或鈣鹽物質沉積皮膚過於乾燥2.透析不足，造成尿毒素的累積3.對人工腎臟的材質或採用的消毒方式過敏4.血液中磷濃度增加引起5.周邊神經功能異常引起近期研究顯示，血液透析治療若未能有效移除大的中分子，會造成患者持續累積尿毒狀態下引起併發症，搔癢症造成生活品質下降、憂鬱、睡眠障礙，不僅如此，搔癢程度與住院率呈正相關趨勢，嚴重搔癢將顯著增加住院風險。如何預防、緩解皮膚搔癢症狀，提升生活品質呢？可以試試以下3種方法▸方法一：低磷飲食再搭配磷結合劑藥物▸方法二：諮詢醫師，擦適合的外用藥膏▸方法三：與醫護人員反映身體不適，透由醫病共享決策討論是否需調整生活飲食、用藥與現行血液透析處方等延伸閱讀：洗腎併發皮膚問題新一代治療術改善資料來源：1.Lin CH, et al. Eur J Neurol. 2013 Jul;20(7):1025-1031.2.Transforming Participation in Chronic Kidney Disease, Programme Report, January 2019.3.Sakurai K. Blood Purif. 2013;35 Suppl 1:64-68. 4.Gao X, et al. J Am Heart Assoc. 2021 Feb 16;10(4):e018674.5.Sukul N, et al. Kidney Med. 2020 Nov 21;3(1):42-53.e1.6.Lim JH, et al. Sci Rep. 2020;10(1):7780.【推薦社群】【腎生不息-腎友透析週記】粉絲專頁為了提供腎友及照護者正確的透析資訊，社團法人台灣基層透析協會於2021年成立《腎生不息腎友透析週記》，每週提供一個透析知識，與大家一同守護健康。【社團法人台灣腎友生活品質促進協會】粉絲專頁透析腎友該如何在透析之餘獲得更完整的生活照護，進而邁向更高生活品質，社團法人台灣腎友生活品質促進協會於2014年成立，提供更完整的生活照資訊給大家。
2024-06-19 醫療.慢病好日子

慢病最愛問【腎臟病】血液透析8大常見Q＆A 治療、照護一次告訴你

「洗腎完回家都好累，連滑手機的力氣都沒有，有愈洗愈累的感覺」「腎友飲食真麻煩，有什麼特別的保健之道嗎？」「皮膚好癢擦了乳液也沒用，有什麼方法能改善？」「瘻管不好照護，好想知道有什麼照顧小撇步？」這些是多數透析腎友的⽣活寫照，甚至有腎友因為⼯作、⽣活間忙碌，導致洗腎時間不⾜，引發⾼⾎鉀、不寧腿等併發症，甚至讓透析後恢復時間被迫延長，陷入惡性循環。該如何迎接透析後的第⼆⼈⽣，是腎友及家屬必備知識。以下幫腎友整理，8項常見洗腎Q＆A，一次掌握治療及照護，一起提升生活品質。這篇文章會告訴你：【關於治療】Q1.血液透析是怎麼把血液「洗乾淨」的？Q2.血液透析常見的合併症有哪些？Q3.抽血報告怎麼看？有什麼隱藏殺手要特別注意？Q4.皮膚搔癢好困擾，要怎麼改善？【關於照護】Q5.洗腎還是想吃美食，可以怎麼做？Q6.乾體重怎麼算才對？Q7.瘻管常阻塞，日常要怎麼保養？Q8.洗完腎好累，體力很久才恢復？Q1：血液透析是怎麼把血液「洗乾淨」的？洗腎是因腎臟狀況不佳，⽽使⽤⼈⼯腎臟代替進⾏⾎液淨化，將⾝體中的廢物—「尿毒素」以及多餘⽔分排除。它的原理是將⾎液從⼈體內引流出來，讓⾎液經過俗稱⼈⼯腎臟的⾎液透析器，利⽤⼈⼯腎臟的⼈造半透膜清除廢物，再把乾淨的⾎液導回體內。長期⾎液透析腎友需要接受⼀週⾄少3次、每次平均4小時的透析。如果沒有將毒素清乾淨，會在體內慢慢累積，引發其他併發症。另外，醫師強調，如果縮短透析時間，洗腎脫⽔速度過快易增加⼼臟負擔，甚⾄有⾎壓下降的問題。⾎液透析想要「洗乾淨」，其中影響關鍵就是⼈⼯腎臟內的中空纖維膜，中空纖維膜有著非常多的孔洞，其孔徑⼤⼩與⼈⼯腎臟的效能息息相關，⽬前台灣常⾒的⾎液透析共有三種：●傳統⾎液透析（Hemodialysis, HD）：主要移除分⼦量1,000Da~12,500 Da 以下的物質●⾎液透析過濾術（Hemodiafiltration, HDF）：可移除⼩分⼦與中分⼦(25,000Da)，清除效能較傳統⾎液透析好●延展性⾎液透析治療術（Expanded Hemodialysis, HDx）：同時有⼤⼩不同孔徑，最⼤孔徑達到5.0nm，可更有效移除⼤的中分⼦毒素※道爾頓(Dalton，縮寫Da)是原子和分子的質量單位延伸閱讀：人工腎臟有哪些？一次告訴你無論使⽤哪種⾎液透析治療，如果沒有「⾜量透析」，腎友會出現虛弱、疲倦、體重減輕、噁⼼、胃⼝不好、膚⾊暗沉、搔癢、不寧腿、尿毒性⼼包膜炎等併發症，也不利保存剩餘腎功能。Q2：血液透析常見的合併症有哪些？血液透析可能會出現以下幾種合併症狀📌透析中低血壓病人在透析時血壓下降，可能有頭暈、噁心嘔吐、抽筋、肚痛等症狀可能原因＞短時間水分脫除太快或大量脫水📌肌肉痙攣（抽筋）常發生於透析治療快結束時，腿部較常見可能原因＞大量脫水、血壓下降📌皮膚搔癢根據近20年搔癢症於洗腎患者盛行率中，約有3-4成腎友因中重度搔癢而苦。可能原因＞高血磷、皮膚乾糙、尿毒素洗得不夠乾淨、副甲狀腺亢進📌透析不平衡症候群在初期洗腎較容易發生，有頭痛、高血壓、噁心、視力模糊、抽搐等情形可能原因＞腦部血液毒素清除較慢，產生濃度差異，導致腦壓上升延伸閱讀：洗腎時發生透析不平衡症候群，可以這麼做Q3：抽血報告怎麼看？有什麼隱藏殺手要特別注意？為了解血液透析治療的效果，例如洗得夠乾淨嗎、藥物是否需要調整，以及腎友的營養狀況等，醫院皆會定期安排抽血，每個腎友狀況不一，醫師會依病況調整抽血項目，以下是各種常見數值的影響：📌肌酸酐（CRE）：建議維持透析前 8～20 mg/dl肌肉細胞代謝的產物，過低代表太瘦及營養不良📌鉀（K）：建議維持3.5-5.1 mmol/L太低容易全身無力；太高會引起心臟麻痺、猝死📌鈣（Ca）：建議維持2.15~2.58mmol/L太低容易引抽筋、副甲狀腺機能亢進、肌肉無力等症狀，太高則會引起皮膚癢、嗜睡、便秘、及血管組織鈣化等副作用📌磷（P）：建議維持2.5-3.5 mg/dl所有含蛋白質或營養的食物都會含有磷，過高導致皮膚癢，長久會引發副甲狀腺機能亢進，肌肉無力症狀, 血管組織鈣化📌鈉（Na）：建議維持136-145 mmol/L水份滯留體內導致高血鈉，嚴重者會造成肺水腫、呼吸困難，低血鈉則會有低血壓、肌肉無力、甚至意識不清 📌副甲狀腺素（I-PTH）：建議維持150-300 ug/L, 或正常值的2-6倍太低會有非動態性骨病變、容易發生骨折及酸痛；過高會出現皮膚癢、四肢無力、貧血、容易骨折等症狀📌尿素氮（BUN）：建議維持透析前 60-90 mg/dl；透析後 7-18mg/dl若過高可能是蛋白質攝取過多、透析量不足、潛伏其他疾病或感染、腸胃道出血或使用類固醇造成延伸閱讀：這些抽血數值過高怎麼辦？透析腎友注意這幾點常規抽血中並未追蹤的「大的中分子」，也必須注意。若未洗淨，引發的症狀不只造成生活的困擾，長期忽略也恐影響住院率與死亡風險。尿毒素依分子大小分為三類，不同大小的尿毒素殘留，對身體的不同影響如下：📌小分子：分子量＜500Da包含尿素、肌酸酐、磷酸鹽，累積過多，可能導致骨質疏鬆、噁心、嘔吐、食慾不振、皮膚搔癢、疲憊、無力📌中分子：分子量500Da-25,000Da多數都是胜肽類物質，如β2-微球蛋白、副甲狀腺素、瘦體素等。累積過多會造成發炎、血管鈣化、關節病變、運動及感覺神經病變，長期將加速器官老化📌大的中分子：分子量25,000Da-60,000Da目前已知有25種，如白血球介素-6、FGF-23、YKL-40、λ-FLC等。累積過多會造成免疫力下降、慢性發炎、認知障礙如失智，甚至加速動脈粥狀硬化及心血管疾病延伸閱讀：【透析10秒鐘教室】認識尿毒素家族目前常見的高透量人工腎臟中，主要移除中分子，而近年隨著透析膜科技發展，已有延展性⾎液透析治療術（Expanded Hemodialysis, HDx），採用中截除透析膜（Medium cut-off,MCO）人工腎臟，相較於傳統High-flux HD及HDF能更有效地移除大型中分子。建議腎友可以檢視目前情況，和醫護討論如何選擇適合自己的血液透析方式。Q4：皮膚搔癢、不寧腿好困擾，要怎麼改善？「常常抓到流血也停不下來，擦藥也沒用？」，根據近20年搔癢症於洗腎患者盛行率中，約有3-4成腎友因中重度搔癢而苦，而造成搔癢的可能原因有很多，例如高血磷、皮膚乾糙、尿毒素洗得不夠乾淨、副甲狀腺亢進，其中還有10%血液透析腎友可能出現穿透性皮膚炎（類似丘疹），造成原因是尿毒過高或鈣鹽物質堆積，促進局部炎症反應及結締組職病變，穿透表皮層至體表，導致皮膚搔癢情況。治療皮膚搔癢方式有哪些？1.擦乳液2.低磷飲食、依醫師指示服用磷結合劑藥物3.依照醫師指示使用外用藥膏或口服藥物4.依照醫師指示調整血液透析醫囑除皮膚搔癢外，你是否曾出現白天或工作時，身體狀況不錯，一到夜晚就開始出現雙腳想動的衝動，或是小腿搔癢感覺不適的情況？上述狀況叫做「不寧腿症候群（RLS）」，是一種合併感覺異常與不自主運動的末梢神經病變，主要發生在下肢，好發高危險族群包括腎臟疾病患者、孕婦、缺鐵性貧血、周邊神經病變患者。治療不寧腿症候群的方法有哪些？1.非藥物治療✅維持良好睡眠習慣✅適度運動✅避免菸酒、咖啡✅睡前泡熱水澡，按摩伸展腿部✅改善缺鐵性貧血2.藥物治療按醫師處方依病情選擇鐵劑、Dopamine類、Benzodiazepine、Anticonvulsants和Opiods等藥物3.透析族群對抗不寧腿✅調整治療方式根據研究指出，延展性⾎液透析治療術（Expanded Hemodialysis, HDx）的中空纖維膜有不同孔徑大小，孔徑愈大可以移除愈大的尿毒素，進而緩解不寧腿症狀。Q5：洗腎還是想吃美食，可以怎麼做？因為透析腎友無法正常清除血中廢物，所以腎友在飲食上必須有所限制，特別是磷、鹽分、水分和鉀離子的攝取。腎友還未接受血液透析前，需保持低蛋白飲食，避免腎臟負擔過重。但在透析過程中，因小分子的蛋白質也會被帶走，反而需要補充。可參考以下的飲食建議：延伸閱讀：外食族透析腎友怎麼吃？腎臟無法正常工作會造成高血磷，進而使鈣離子下降，加上活性維生素D3生成不足，鈣的吸收發生問題。長期會導致皮膚發癢、嚴重骨骼病變及組織鈣化。日常生活中除了限制攝取含磷飲食，也要配合使用磷結合劑，抑制腸道對磷的吸收。降磷藥物種類及正確服用方法Q6：乾體重怎麼算才對？洗腎後尿量會慢慢減少，甚至無尿，水分的移除大部分得靠機器，而兩次透析間的體重增加太多，讓人體短時間流失過多的水分，身體會強迫末梢肌肉內的血液送回身體中心，避免重要器官因降壓而受傷，可能導致抽筋。因此平日須限制水分的攝取，養成每天量體重的習慣，每次洗腎體重增加，以不超過乾體重的5%為原則。尤其是體重太輕、體能狀況不佳、末梢循環不良、易抽筋的腎友，更要好好控制。所謂乾體重，是指腎友在透析後身體最佳狀況的體重，例如沒有四肢水腫及肺水腫，且血壓正常。腎友可依例子換算自己控制範圍：小明：體重60公斤兩次透析間體重：60＊0.05=3＝限增加3公斤【小提醒】：水分攝取量還需要注意食物中含有的水分，例如水果有90%是水，肉類有60%是水，糖類澱粉質也有30%是水。延伸閱讀：限水壓力大，忍不住想喝怎麼辦呢？真的忍不住啊！Q7：瘻管常阻塞，日常要怎麼保養？洗腎的血管通路—瘻管，是接受透析治療病人的困擾之一，瘻管的壽命有限。腎友每年住院，平均有一半日數及費用都是為了「瘻管」的治療、重建或重新再開一個通路，如部分或完全狹窄阻塞（栓塞）。瘻管對於腎友來說等於第二條生命線，若沒有適當的照護可能阻塞、狹窄、感染，嚴重甚至會危及生命。醫師叮嚀務必戒菸、禁止提重物、不要穿戴緊身衣物或飾品、睡覺時請勿壓迫手臂、常做握球練習促使自體廔管成熟。除了平時保養、定時至心臟血管外科門診追蹤況外，還可以用「二消失一不對」及早發現問題。1. 震顫感消失正常廔管的血流比較強，輕輕觸摸會有震顫感，當震顫感消失，代表血流受阻2. 呼呼聲消失正常廔管使用聽診器可聽到「呼呼」的血流聲，若聲音消失，表示血管可能狹窄或是阻塞3.兩側手臂不對稱腫大靜脈狹窄，血液就會塞車，堵在肢體近心端處，造成肢體或臉部腫脹，甚至不易止血延伸閱讀：透析瘻管有哪些？瘻管圖鑑告訴你Q8：洗完腎好累，體力很久才恢復？血液透析治療後，可能會經歷數小時的疲倦、虛弱、筋疲力盡等感覺，身體需要花費一段時間來調整和恢復元氣，然而，研究顯示療程後恢復時間每拉長1小時，住院風險會增加3%、死亡風險增加5%，所以每次洗完腎的恢復時間過長，不只是體力下降，當生活品質受影響時可能正在失去生活的主控權。讓透析後恢復時間變長的可能原因有哪些？1.透析脫水量當脫水速率超過13cc/每公斤/每小時。2.營養不良3.身體質量指數(BMI)研究發現腎友的BMI大於35kg/m2，可能會影響恢復時間。4.透析過程的併發症透析過程複雜，可能導致身體產生不同程度的壓力和反應，如透析過程中的低血壓等，可能影響恢復時間。5.透析清除率透析清除率高，表示透析治療能夠更有效的清除體內累積的液體和廢物(尿毒素)，而這對於透析後的恢復時間有重要的影響。想縮短透析後的恢復時間，可以怎麼做？✅規律透析、重視透析清除率✅健康生活、注意飲食✅主動與醫療團隊溝通，調整透析方式國外研究數據指出，採用延展性⾎液透析治療術（Expanded Hemodialysis, HDx），腎友透析後恢復時間大於6小時者比率減少，也透過12個月觀察，「疲勞、缺乏精力」評分為嚴重與重度的患者比率降低，同步改善腎友的日常活動執行能力及生活品質。【推薦社群】【腎生不息-腎友透析週記】粉絲專頁為了提供腎友及照護者正確的透析資訊，社團法人台灣基層透析協會於2021年成立《腎生不息腎友透析週記》，每週提供一個透析知識，與大家一同守護健康。【社團法人台灣腎友生活品質促進協會】粉絲專頁透析腎友該如何在透析之餘獲得更完整的生活照護，進而邁向更高生活品質，社團法人台灣腎友生活品質促進協會於2014年成立，提供更完整的生活照資訊給大家。
2024-06-18 焦點.杏林．診間

當醫師成了病患家屬／為母弟成資深長照家屬婦癌權威王功亮感嘆不是一般人能負擔

每周三天在台北馬偕看診、二天至台東馬偕服務、二天時間留給家人，71歲的婦癌權威王功亮去年底卸任台東馬偕醫院院長後，仍心繫病患，目前台北、台東二地往返，不讓耕耘多年的東部醫療資源中斷。他回憶，2014年5月，時任馬偕醫院總院長的楊育正詢問他深耕外地的意願，內心反覆自問當醫師的初衷，決定接下這個重擔，一待就是3000多天。最初被派駐台東時，想起了母親日日帶著小弟上馬偕復健的辛苦背影，那一段家人生病求診的記憶，深深刻印腦海中。熬過危險小弟開始復健路王功亮說，民國40至50年代，小兒麻痺症大流行，48年出生的小弟也感染了病毒。家中經營米店，小本生意還算過得去，但小弟出生後，父母親都把么子擔在心上，當時年僅6歲的王功亮，看到母親帶著幾個月大的稚兒到處求醫，有時候也要跟著幫忙，分擔舟車往返的行李。小弟燒了又退、退了又燒，家人的心跟著高燒起起落落。父親曾一度不捨妻兒受苦，在最危急時刻表示願意忍痛放棄，但母親非常堅持，幾經煎熬，終於度過危險期，那也是王功亮首度接觸到馬偕醫院。之後，又開始另一段復健之路，包括熱敷、物理治療、裝置輔具，需要極大的耐心及毅力。王功亮看到母親的堅毅，為了孩子，無怨無悔付出，無論如何奮戰到最後關頭。還好小弟活下來了，但手腳都留下重症痕跡，需要穿支架、拿拐杖，兄弟一起走路上學時，他會特意放慢腳步，到了學校背弟弟上下樓，真的很辛苦。但轉念一想，母親花費更多心力，只求孩子能平安長大，這分牽掛是世間最偉大的母愛。母親榜樣體會以病人為重從小被外婆和媽媽交代：「你是大哥，一定要好好照顧弟弟。」王功亮無論是在專業還是經濟上，把照顧弟弟變成義務，除了負擔吃住，還請了一位看護協助生活起居。他從不諱言，有位罹患小兒麻痺的家人，心疼弟弟之餘，經常省思聖經所說：「我實在告訴你們，這些事你們既做在我這弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」這段馬太福音的敘述，意思是需要一顆願意付出的心，王功亮說，「急病人之所急、痛病人之所痛」是醫學教育的基本，母親焦急的求醫心情、悉心照顧小弟的身影，讓他體會「醫者父母心」的涵義。自1982年進入馬偕醫院迄今，每回看診，總是用心感同身受對方的痛楚。2020年，新冠疫情全球爆發，民眾的生活因此產生了劇烈變化，王功亮也失去了摯愛的小弟。「弟弟染疫後變重症，一個月就離開，家人心理壓力很大。」他說，弟弟活了60幾年，自己等於是資深「長照」家屬，看到許多機構的長輩無法挺過病毒襲擊，緊張氛圍深有同感。母親失能勞心勞力又燒錢關於高齡化社會的長照議題，他提到，18年次的母親，20年前跌倒，這一摔就躺床二年，腦部受損呈現植物人狀態，幾乎住在醫院裡直到過世。王功亮感嘆，家中有長期臥床的病人，真的是一件勞心又勞力的事情，尤其是經濟負荷，光看護費一年就達百萬，不是一般人能夠負擔。照顧弟弟、母親的經驗，王功亮很早就成為長照中的照顧者，這門重要的生命課題讓他能設身處地為病人著想，教導病人及其家屬懂得善用資源。對於看診、治療，他秉持「跟病人說話保守、跟家人實話溝通」原則，醫心跟醫病一樣重要，穩定患者的情緒，再確認後續可以進行的治療方式。外婆罹癌讓他選擇婦產科投入醫學領域，王功亮認為是家庭潛移默化的影響，不忍媽媽勞累、小弟需要好的照顧，因此填了醫學系當第一志願。他是外婆帶大，在就讀高雄醫學院期間，這位生命中重要的女性得了卵巢癌，以當年的醫療水準根本束手無策，自此確立了走婦產科的人生方向，更鑽研腹腔鏡手術，協助婦癌病患重生。王功亮馬偕醫院婦產部榮譽主治醫師．照顧對象：弟弟、母親。．罹患疾病：弟弟小兒麻痺症、母親跌倒成植物人。．發病時間：弟弟出生幾個月罹病、母親75歲跌倒失能。．症狀：弟弟反覆發高燒，後來復健矯正行動能力；母親因摔倒而臥床。．治療：小兒麻痺症無特效藥，採支持性療法，進行長期復健治療。．陪病心得：生病的人，真的很可憐，看到家屬的辛苦，內心就會有一種衝擊。若沒有愛心，學醫、行醫都會覺得痛苦。責任編輯：辜子桓
2024-06-18 癌症.血癌

血癌不用怕！慢性骨髓性白血病10年存活率達92%　只使用口服標靶藥物有機會治癒

慢性骨髓性白血病是白血病(CML)的一種，也就是俗稱的血癌，每年新增病例為200多人。一般人聽到血癌就聞之變色，不過，慢性骨髓性白血病已有標靶藥物可以治療，多數人使用一個藥物就可「完封」，十年存活率高達92%。最新的第三代標靶藥物有機會提高停藥的機率，縮短用藥時間，因此一定要積極接受治療、規律服藥、定期追蹤。費城染色體是致病原因　早期幾乎無症狀高雄長庚醫院血液腫瘤科副主任王銘崇解釋，慢性骨髓性白血病是骨髓幹細胞發生基因突變，第九對染色體的ABL致癌基因轉位到第二十二對染色體的BCR，產生融合基因，形成「費城染色體」，細胞不斷分裂而產生的白血病。不過，早期的慢性骨髓性白血病幾乎沒有症狀，少數人是在健檢抽血發現白血球過高，意外揪出。後期常見的症狀有食慾差、體重下降、脾臟腫大、疲憊、不明原因發燒等。在懷疑罹患慢性骨髓性白血病時，可透過抽血檢查、骨髓穿刺檢查、染色體分析、分子學檢查來確診。慢性骨髓性白血病有三期　慢性期、加速期及急性期慢性骨髓性白血病是一種病程進展較慢的疾病，依病程的不同區分為慢性期、加速期及急性期。「慢性期」是血液或骨髓中只有少量不成熟的白血球細胞，有輕微症狀或是無症狀，可以用藥物控制；「加速期」是不成熟的白血球細胞增加或其他的血球失去控制，需要積極治療，避免惡化；「急性期」是不成熟白血球細胞大量增加，可能轉變為急性白血病，需立即化學治療，甚至接受異體造血幹細胞骨髓移植。標靶療效佳十年存活率達92%　ABL T315I基因突變用第三代標靶有些病人覺得慢性期沒有症狀不需要治療，王銘崇表示，如果未接受治療，三至五年會轉變成加速期，存活期只剩一年，若再演變為急性期，存活期僅剩短短的三至六個月。慢性骨髓性白血病的治療效果很好，若是在慢性期積極治療，十年存活率高達92%，跟正常人沒什麼兩樣，一定要積極治療。目前慢性骨髓性白血病的第一線治療是標靶藥物，有第一代藥物及第二代藥物的等。病人出現抗藥性或是藥物副作用時，第二線治療可以更換其他第一線的標靶藥物；不過，有ABL T315I基因突變的病人，對第一代及第二代標靶藥物療效不佳或無法耐受副作用，可以直接使用第三代的標靶藥物。一個藥物幾乎就可「完封」　癌症基因剩0.01%有機會可停藥慢性骨髓性白血病的標靶藥物很多，治療效果也很好，王銘崇說，「大部分的病人用一種藥物就可以從頭打到尾，靠一個藥物可以完封」，少部分病人會因為療效不佳需要換藥，「需要有先發投手、救援投手」。病人在治療後，除了血球要恢復正常外，還要觀察費城染色體及癌症基因(ABL融合基因)是否減少。若癌症基因在用藥一年內剩下0.1%、達到「主要分子學緩解」(MMR)，之後，癌症基因就更有機會可能下降至0.01%以下，就有機會考慮停藥。慢性骨髓性白血病的存活期是以十年計算，病人要服用十年的藥物，王銘崇表示，目前已經朝向及早停藥的目標前進。第一代標靶藥物約有一至二成的病人可以達到停藥的標準，第二代標靶藥物，則有更多的病人可以停藥，期待最新的第三代標靶藥物提升到第一線治療使用後，有更多慢性骨髓性白血病病人，能夠在治療後達到停藥的目標。以往治療慢性骨髓性白血病的目標為視作慢性病控制，則因醫學進步，治療目標已改為治癒不再用藥，因此，病人一定要遵守醫囑，積極治療。
2024-06-17 焦點.元氣新聞

高齡攝護腺肥大治療新選擇微創術式降低風險、復原加快

隨著年齡增加，在男性賀爾蒙的長期刺激下，攝護腺肥大常見於中老年男性。一名90歲老翁因攝護腺肥大導致從今年初需要到急診反覆導尿，從三月初開始必須帶著導尿管度日。他因擔憂全身麻醉手術的風險和本身屬於巨大攝護腺，意指體積超過300克，屬於手術困難案例，未接受手術治療，而是透過微創攝護腺導管治療。日前該名老翁已移除尿管，並用大拇指對醫療團隊比了讚，表達對於症狀緩解的喜悅之情，現在他只需定期回診檢查，成功改善其晚年的生活品質。天主教永和耕莘醫院放射診斷科林俊宇醫師表示，攝護腺動脈是一條不太好找的血管，可透過術前電腦斷層的檢查，提早知道兩側攝護腺動脈的開口處以及走向，縮短術式時間，並降低長時間手術的風險。微創攝護腺導管治療是一種由介入放射科進行的新型術式，利用X光和電腦斷層對身體內部進行檢查，經左手虎口處微小的切口放置導管後，打入栓塞微球，阻斷攝護腺血流供應。林俊宇醫師更運用「遠端橈動脈鼻煙壺介入法」的經驗導入該術式，不從鼠蹊部而是從手的虎口處放置微創手術的導管，手術全程不須露出生殖器官，保護病人隱私，也讓「無法停用阿斯匹靈或是抗凝血藥物的患者」以及「因疾病造成血小板數值低下無法進行手術的患者」多了一個治療選項。目前採用的經尿道攝護腺切除術和開放性攝護腺切除均為創傷手術，手術效果確實能維持較長時間，但除了麻醉和手術本身的風險外，多數患者可能會出現逆行性射精的後遺症。而微創攝護腺導管治療是採用局部麻醉、無須放置尿管、復原時間短，多數患者術後可直接下床走動且可大幅降低逆行性射精的機率。但林俊宇醫師也提醒，微創攝護腺導管治療後，有3成患者會經歷暫時性的症狀惡化，並且大部分的患者會遇到術後尿道疼痛的問題，不過上述兩種情形會在兩周至一個月內緩解。林俊宇醫師表示，出現攝護腺肥大相關症狀如頻尿、夜尿、膀胱無法排空的感覺，當務之急是先至泌尿科作評估。造成這些症狀的病因很多，如果判定確實為攝護腺腫大造成，宜及早對症下藥方能戰勝疾病。

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