2023-07-08 醫聲.領袖開講
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2023-07-07 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學生的身心耗竭
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。→想看本文同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。→想看本文一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。The Why and the How在五年的醫學生涯中，常聽聞周遭同儕，乃至學長姐經歷身心耗竭的狀況：常常覺得自己每天都很疲憊不堪，被與日俱增的壓力與需要完成的事務壓得喘不過氣，但休息的日子卻不足以排解這些情緒，使得自己效率逐漸下降，形成惡性循環。在各行業都可能聽聞到有身心耗竭的情況，畢竟現在時代資訊流通快速、工作要求已不是過去簡單反覆的工作，常要求創意、創新，同業彼此之間競爭也越發激烈。 醫學生的角色其實在各方面都是身心耗竭的高危險群。除了本身被要求的學習內容廣到從基礎醫學到臨床應用，還要懂得將所有知識融會貫通：和病人解釋時要用平易近人的方式，和師長、同儕討論時又要切換成專業術語。不僅如此，醫學領域也不斷在發展，最新的指引、診斷標準、治療方式也都常常需要去更新了解。醫師這份職業本身就肩負很大的責任，承擔著病人的身體健康與信任。也因此，對於未來的醫師要求也等比例地提高，老師們在指導時也不忘提醒我們不足之處。 醫學生階段的學習有很多模稜兩可的尷尬地段，對於各個領域都不甚熟悉，卻要對每個領域略知一二。而摸索這些的過程中也會不知道要了解到什麼程度，最後只能以「不能比旁邊同學知道得少」為模糊的目標。當我們追逐的目標是這樣隨時改變的主觀定義時，只會在拼命想達到的過程中永遠感覺它近在眼前、卻又遙不可及。無形中的較勁也是醫學生的壓力來源，使得我們心力交瘁、可能也讓我們不再喜愛社交、不再互相幫助。比起其他行業，至少以我的角度看，醫學生之間的競爭相當強勁。畢竟醫學生過去都曾是在考試成績上的佼佼者，大部分在互相較勁、排名的環境下長大，難免在潛意識中想成為最優秀、成績最好、兼顧課外活動的「贏家」。而醫學生階段的不確定性，更間接加重彼此之間的競爭。大多數人在初入臨床實習時，仍未選定未來的夢想科別，也因此在各個科別都想成為最閃亮的實習學生，給師長和學長姐留下最好的印象。「xx科都是書卷獎」、「如果能寫個論文好像對xx科申請很加分的」、「你成績那麼好就不用做研究了吧！」這些言論雖然作為彼此調侃的話語，不過也在無形中展現出，互相比較、互相競爭已經成為我們不明說的枷鎖。最後，在醫學生中完美主義的個性也很普遍。由於自我要求高，也因此往往不想草草了事，時常想著要做到最好、付出所有的努力。然而，面對所要消化的龐大知識量，還有因為互相競爭導致的超高標準，自我要求過高最終的結果，就是立定能力之外的目標，拼死拼活地努力也達不到，最後精神耗盡，想法漸漸變得負面消極，終至身心耗竭。說了這麼多，這些前因後果都是所謂「重力問題（Gravity Problem）」，就如同地心引力般，即使逃避或嘗試解決，都難以完全根除。不過也不代表我們就只能咬牙繼續磨練，消極地期盼有一天一切會好轉，或是我們終有一天會適應。以下是一些我認為對我有幫助的想法與作為，也希望對看到的人能有所幫助或體悟：1.找回初衷：Work with a purpose--to be a competent doctor「看到家人因病痛苦」「對於人體生理、病理變化感到好奇」「喜愛幫助他人，從中獲得成就感」在經過大學前四年的課業、考試，和後來進入臨床後所面對排山倒海的知識量，難免會有超出負荷的感覺，迷失自己最初的方向。然而我們進入醫業不是為了成為行走的「醫學教科書」，而是成為一名「稱職的醫師」。在感到目標遙不可及時，不妨回頭看看，想想自己的「根源」是什麼。2.看大方向：Put everything in perspective 大多數醫學生、醫師都是經過層層考試、也有些完美主義，習慣對於每個細節瞭若指掌、每個環節都處理妥當。然而在課業越發繁複、要攝取的知識和技能逐漸增加時，要適時地放遠目光，先求「有」再求「好」。另外，也要退一步檢視自己所訂定的目標是否真的能在有限時間內達成。高自我要求固然是好的，但日復一日追求不切實際的目標容易削弱自己的信心和努力的動力。3.和自己比較：You are unique and more than enough, acknowledge what you’ve accomplished 行醫本身就很重視團隊合作，但彼此競爭在學生階段仍是環境下不可避免的後果。要短時間改變這個生態並不容易，也因此我得出最好的結論是和自己比較、付出不愧對自己的努力。除了要求自我之外，也記得時常反過來想自己已經完成的事情，適時給予自己鼓勵。4.活在當下、把眼前的事情做好：Work with enthusiasm 在很長的代辦清單與飄忽不定的目標面前，我們總有讀不完的書、學不完的經驗。在這種待辦事項堆積如山的情況之下，難免會有想草草了事的負面情緒，也是burnout常見的狀況。在感到難以負荷時，可以先從第一件事情著手，並且不要為了完成而完成，如果能懷抱熱情完成每件事情，就算沒有全部完成，自己還是會比較滿意。5.好好睡覺、好好吃飯最重要：Doctors are humans too責任編輯：吳依凡
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2023-07-07 寵物.照顧指南
毛孩是家人 從這2點建立寵物友善環境
許多人把毛孩當家人，但社會制度卻不是！你知道在法律上，毛孩只是一個「物件」，死後會被當成「廢棄物」嗎？寵物友善不應只是一個口號，但應該要怎麼落實呢？要建立寵物友善城市，應該從相互尊重彼此的權益並遵守規則開始以台灣為例，儘管少子化、老齡、單身帶動了寵物的數量與市場規模，但目前仍存在極端的差異對待。從法律制度面上，活體寵物被定義為我們的「物權」財產，寵物過世仍屬於「廢棄物」；公寓大廈管委會可規定住戶不得飼養寵物；公園自治條例可禁止寵物進入公園。近年零安樂政策實施，各縣市雖陸續推出寵物友善公園等設施，但仍不時傳出有民眾遛狗被驅趕，或惡意追打的傷害事件發生。除了飼主應該出門使用牽繩、隨手做清理的觀念，需要社會共同來宣導教育之外，民眾對於動物愛護、尊重彼此生活權益的認同，也應該透過長期的計畫與活動持續推廣和建立。反觀全球十大寵物友善國家，第一名的荷蘭在動保法律核心價值中，明定寵物是擁有自己價值的個體，而非被主人擁有的物件。強調牠們與人相對地位平等，各地有緊急動物救護中心、有動物救護車、公園裡安排狗兒散步專用通道，以及其他可以攜帶狗隻進出的大眾運輸工具和商店等。第五名的德國，立法養寵物須得到多次審核，除了對個人資格條件的確認外，還需要對你和你的寵物同時進行飼養教育。在德國有很多寵物學校，不是教寵物如何玩雜耍，將寵物培養成「玩物」，而是要將寵物培養成「家人」，如何更好地成為家庭的一份子。社會結構與消費趨勢的改變，讓寵物產業正潛移默化成為顧客導向的買方市場2021年內政部統計，人口連2年負成長，結婚率也是歷史新低。而犬貓則以每2.4分鐘的速度成為台灣家庭新成員，超過新生兒每3.4分鐘一位。根據財政部統計，2018、2019年寵物飼料與用品零售，明顯開始出現衰退與停滯，寵物照顧等個人化服務，則大幅成長17.8%。過去飼主習慣的寵物消費方式，多以在店家零售採購與美容服務為主，隨著毛孩在家庭中的地位提昇和擬人化，漸漸帶動不少到府服務及電商消費，加上疫情影響，更重視保健養生與在家自煮、休閒旅遊，選購行為也從過去品牌導向改為更重視CP值，希望店家能提供更多照顧建議。因此無論對於飼主而言還是賣家，唯有透過正確的教育學習，才能幫助毛孩建立良好的生活習慣及教養，朝幸福快樂健康的方向邁進。每個孩子都需要教養，毛孩也不例外飼主是寵物生命的主宰者，決定著毛孩一生的吃穿用度與生活方式。而錯誤的觀念與照顧方式，只會造就毛孩的身體健康與行為上偏差。寵物教養涵蓋寵物照護十大面向，包括從犬貓天性的中西醫基礎照護；常見疾病與緊急照護；老齡失智與失能長照；犬貓體質需求基礎食療調養；問題皮毛美容保養；基本行為問題教養訓練；自然療法與按摩；特殊行為觀察與溝通；最後一哩路的陪伴與心理調適；飼主責任與開業法規等。幫助所有毛家長能更瞭解毛孩個別差異與需求，可以給予更妥善合適的照顧。
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2023-07-06 焦點.生死議題
自己的醫療自主權自己掌握！「病人自主權利法」跟放棄急救有什麼不一樣？
人生中最難的課題之一就是「死亡」，當摯愛的人命懸一線時，是否要堅持急救來拼生存？還是選擇讓他好好走？或是病人可以先預立人生最後一哩路該怎麼走的決定呢？人生走到盡頭時一定要堅持急救嗎？插管？電擊？壓胸？裝上呼吸器或葉克膜？救回來之後給予後續的維生醫療：洗腎、輸血、打抗生素、插鼻胃管和營養針等等。然而，這樣會不會讓病人更受苦呢？對家屬而言，這真是痛苦的抉擇。其實「病主法」上路之後，意願人（可能是病人，也可以是健康的人）已經能夠為自己事先預立人生最後一哩路該怎麼走了！因此，「病主法」與我們每個人息息相關，你一定要知道。民國108年《病人自主權利法》簡稱「病主法」上路，被認為是善終三法的最後完結篇（前兩項是器官捐贈、安寧條例）。台北慈濟醫院放射腫瘤科主治醫師常佑康表示，「病主法」顧名思義就是一部以病人為主體的法令，希望將醫療的自主權：知情權、選擇權、決定權還給病人。病主法的意義在台灣社會，很多時候病人並不知道診斷和治療選項，而是由家屬代替病人做醫療決策，可是家屬的決定是否和病人一致？或家屬間的決定不一致時怎麼辦？所以家屬的決策壓力很大。常佑康在臨床上常碰到有些家屬仍在為10年前，甚至20年前替家人所做的醫療決定而糾結，「當初的決定到底是對還是錯呢？」病主法上路之後，有兩層意義，第一就是將醫療自主權還給病人，別讓親愛的家屬來承擔代為決策的痛苦與壓力；第二就是，共有5種適用病主法的臨床條件，除了生命來到盡頭的末期病人外，還包含非末期的不可逆轉之昏迷、永久性植物人、極重度失智，及其他經中央主管機關認定之重症（包括現在沒有藥醫的疾病、非常痛苦且無法忍受的疾病、罕見疾病等），被診斷後是不是要停止無意義的治療？讓他們回歸自然善終？如果答案是yes，那麼就要先做「預立醫療照護諮商」（以下簡稱ACP），由意願人、至少一位二親等家屬和醫療團隊進行完整的諮商，大家充分溝通、理解彼此的心願後，讓醫療自主權回歸意願人，這時意願人才能簽署「預立醫療決定」（以下簡稱AD）。不讓病家陷入痛苦深淵的安全防線病人自主研究中心研究企劃組組長游雅茜指出，醫病關係的主體是病人，但在病主法上路之前，卻沒有一部以病人為主體的法律。病主法所適用的5種臨床狀況，大多是無法治癒的，有些病人甚至長期臥床，病人和照顧者都經歷著長期的折磨，不知道盡頭在哪？即使本人曾口頭表示不要被插管或變成植物人，但在沒有病主法的時代，無法拒絕不想要的治療。所以許多病人及家屬都動過「自殺」的念頭，或是上演「家屬親手結束病人生命（照顧殺人）」的悲歌。難道沒有一個可以有尊嚴地離開這個世界的方法嗎？只能無奈地任由這些人倫悲劇不斷地上演嗎？身為「三好氏遠端肌肉無力症」罕病患者，深知這種磨難與煎熬的前立委楊玉欣，她與團隊極力奔走，於立委任內通過「病主法」立法，為病人和家庭設立一道「安全防線」，不讓他們陷入痛苦的深淵。楊玉欣和團隊經過4年馬不停蹄的努力，終於在她擔任立委的最後一天（104年12月18日），在最後20秒的壓線時刻三讀通過法案，105年1月6日由總統公布（但3年後才正式上路），為病人與家庭迎來「善生」與「善終」的春天。容易與病主法混淆的法令◎安寧條例簽署「病主法」和人們常聽說的「不急救同意書」，以及在健保卡會註記的「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（病危時不施行心肺復甦術，俗稱「不急救同意書」，簡稱「預立安寧抉擇書」）並不相同。「不急救同意書」是當事人與家屬皆可決定，病主法中的「預立醫療決定」則是只有當事人自身可以決定。 常佑康指出，「不急救同意書」、「預立安寧抉擇書」就是依據安寧緩和醫療條例的「不施行心肺復甦術」，隨著生命末期到來、呼吸及心跳快要停止的時候，不做插管、壓胸與電擊（即心肺復甦術）這類無效的醫療，只適用於癌症末期和器官衰竭末期的「末期病人」。然而「病主法」不只適用於生命末期的病人，前述還有4種病人也適用病主法，如果好好照顧，活超過10年的大有人在，但又無法好轉或只能繼續退化，在過去都沒有辦法適用「自然善終」的做法。 現在這5種適用病主法的病人，只要經過兩位相關專科醫師判斷符合標準，就可以選擇接受、拒絕或撤除維持生命治療與人工營養及流體餵養，包含：插管、壓胸、電擊、呼吸器、葉克膜、洗腎、輸血、抗生素、鼻胃管、營養針等等的作為。而且病主法當中的AD，只有本人可以撤回或更改，家屬不可以代替撤回或更改AD，用意是尊重本人的決定。 那麼「病主法」和「安樂死」又有何差別呢？游雅茜說，病主法不是安樂死，目前安樂死尚未在台灣立法。國外的安樂死／協助自殺是「提早畢業」的概念，在符合該國的適用條件之下，藉由醫師注射藥物或由病人自行服藥，讓病人提早在人生的旅程中畢業。 然而病主法是病人的生命期已經自然走到疾病不可逆的時候，生命就是準備要來到終點，病人透過拒絕這些治療，讓身體自然的關機，讓生命回歸到自然善終的狀態。安樂死則是加速結束生命，所以，可以把安樂死比喻為強迫電腦關機，病主法則是照著步驟自然的關機。保障醫療自主權SOP其實善生與善終是一體兩面，唯有好的溝通與告別，充實活著每一天，才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵就是：預先思考生命末期的醫療決定、家人的溝通，逐漸敞開社會願意去談論「善終」的風氣。如果民眾想簽署AD，須具備哪些條件？要如何申請？有哪些執行步驟呢？可參見圖三。常佑康說明，各大醫院甚至部分診所都有開設「預立醫療照護諮商（ACP）門診」。目前法律規定要經過由醫師、護理師、社工師或心理師組成專業團隊的諮商才能簽署AD。專業醫療團隊會在諮商過程中，向民眾清楚解釋何謂五款臨床條件、可以接受或拒絕何種治療及簽署流程等相關疑惑。（註：若是診所或偏鄉醫院，經衛生局報備，具諮商資格的醫師和護理師各一位，就可以進行ACP諮商。）同時很重要的是，要請家屬一起來參與和溝通，目前規定至少要有一位二等親之內的家屬，這是非常重要的，在意願人和家屬都在理性狀態、可以思考的時候，來認真討論，而且AD只有自己可以簽署，家屬或其他親友不可代簽。但其實更鼓勵家庭一起做諮商，因為「無常」什麼時候會來？並不知道！所以鼓勵年輕人到老人，全家人都一起參與諮商，彼此互相見證人生大事。因此，鼓勵大家及早溝通，才能及早做好準備。自費卡住了民眾的意願？雖然病主法上路已4年多，但很多民眾仍不知道有這個善終的法律，有可能民眾直覺是在談安寧療護，其實兩者有很大的不同；也可能是民眾一聽到ACP需要自費，「錢」關就卡住了！自費卡住了民眾的意願？目前預約ACP門診，按各醫院規定通常每人收費台幣2000元至3000元不等。雖然多數醫院祭出第二位以上家屬同行有半價（或是第二位800元）的優惠，但一談到收費，其實有可能會打消民眾的意願。游雅茜申明「病人自主研究中心」（簡稱「病主中心」）的呼籲，希望政府能補助每個人一生一次的善終保障，尤其是罕病病友、重症病人、失智症族群、身心障礙者等弱勢族群朋友，繁重的日常照顧使他們較難獲得這些資訊，且行動不便和交通因素等交通性、制度性的障礙，往往使他們無法獲得權利保障。為此，病主中心於民間募款籌措費用，在2020年開始推展「弱勢創新服務方案」，目前串聯全台北中南東15家醫院、6家社福單位，提供罕病病友、身障者、聾人/聽障者及失智者等弱勢族群朋友「1＋2」（一位病人加兩位家屬）的補助方案，提供他們更友善簽署預立醫療決定的管道，獲得善終權利的保障。病主中心期盼能將病人自主權帶給每位民眾，也歡迎大家多多支持本案，給予病主中心更多能量。常佑康補充，台北慈濟醫院因為加入「弱勢創新服務方案」，曾數次執行過「到宅諮商」，就是針對不方便出門的民眾，例如已經臥床二、三十年的病人，或是漸凍人等族群，諮商團隊到宅為病人與家屬諮商，維護了這些病人的人權。病主法讓人更勇敢地接受治療常佑康與游雅茜共同強調，病主法能讓病人和家屬的心裡有個保障，可以更勇敢地去嘗試治療。因為已經事先做好了決定，也簽署了法律文件，醫療人員和家屬都會依照意願人的決定去做，這會是一個圓滿的「生死兩相安」的狀態，而不是一般人誤解的放棄治療。常佑康強調，病主法的推動，其實可以節省健保無意義的醫療支出，若將省下的經費轉而補助民眾的ACP費用，不只能降低無效醫療的花費，更可以保護病人的尊嚴與醫療自主權。游雅茜補充，病主法對健保整個財政而言，是一個很合理化的減輕，對於資源的合理化分配是有幫助的。
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2023-07-06 焦點.元氣新聞
醫曝李玟碰上2大關卡闖不過！這些名人也受憂鬱症所苦
李玟不敵憂鬱症輕生 醫曝2大難關藝人李玟（Coco）不敵憂鬱症輕生離世，今由親姐姐在臉書及微博公佈消息，享年48歲，文中提及「李玟數年前不幸患上了抑鬱症，經過長時間與病魔抗爭，可惜近日病情急轉直下。」李玟飽受腿部疾病之苦外，與富商老公婚變消息也時有傳聞，精神科醫師表示，女性罹患憂鬱症比例是男性2倍，尤其40至45歲更是女性好發高峰期，若沒有接受穩定治療，每年5月及11月都是自殺高峰期，很多人撐不過去便不幸離世。關卡一：邁入更年期、老年交界 身心都巨變精神醫學專家、三軍總醫院北投分院院長楊斯年表示，罹患憂鬱症成因多，包括生物、心理、社會層面等，且到了40至45歲階段正好是人生過半，即將邁入更年期、老年交界，身體機能逐漸走下坡，心理負擔壓力則增加，身心變化將產生交叉，慢慢會感覺「力不從心」，不能再像年輕一樣好體力、擁有事業光環等，對於許多成功人士來說很難調適，若超過心理可負荷程度，且持續憂鬱，很容易成為憂鬱症。關卡二：憂鬱症每年2個「高峰期」出現：清明節前後、中秋節過後楊斯年指出，憂鬱症患者會出現低潮的情緒障礙，會在每年2個時段「高峰期」出現，包括上半年的5月、也就是清明節前後，以及下半年中秋節過後，每當「換季」時天氣忽冷忽熱、或是下雨等，最容易讓憂鬱症患者「感覺不舒服」，當憂鬱症患者好不容易捱過秋冬，到了隔年夏天便恢復力氣，若這力氣沒有用在讓自己復原，恐導致自殺人數增加。憂鬱症九大症狀根據美國《精神疾病診斷與統計手冊》，憂鬱症有九大症狀，包括情緒低落、明顯對事物失去興趣、體重下降或上升、嗜睡或失眠、精神運動遲滯、容易疲倦或失去活力、無價值感或強烈罪惡感、注意力不集中或猶豫不決、經常想到死亡。楊斯年說，前2項為主要症狀，後7項為次要症狀，上述症狀同時出現5項（含）以上，並持續2周以上，即可能為憂鬱症，必須就醫。楊斯年表示，憂鬱症要接受六個月到兩年正規治療，除了藥物治療外，亦可透過心理治療，不過得先釐清造成患者憂鬱的原因，若倒因為果，錯誤歸因會阻礙正常治療，在認知行為治療上，恐讓患者更加惡化，例如許多家屬會抱怨孩子不乖乖唸書，或是不願意外出工作而予以指責，但其實是因為憂鬱症影響他的求學、就業功能，若對於精神疾病沒有正確認識，會阻礙治療。憂鬱症易復發 關心身邊患者「一問二應三轉介」 「一問二應三轉介很重要。」楊斯年提醒，憂鬱症容易復發，因此正規憂鬱症治療3個目標是「降低症狀」、「恢復功能」、「避免復發」，身邊若有親友陷入憂鬱，可以口頭關心「你還好嗎？」，若有得到對方回應「我心情不好，想要自殺」等，應帶他轉介醫療資源。不少憂鬱症患者情緒不佳、思考變慢也抗拒就醫，但身旁的人必須提高警覺，尤其憂鬱症是螺旋狀循環，越復發會越難治療，因此希望在一開始發作就要接受正規治療，好好吃藥，避免停藥又復發。楊斯年表示，根據統計，女性較男性容易好發憂鬱症以外，女性終生盛行率約20至25%，相較男性10至12.5%高出一倍，代表終生女性罹患一次或多次憂鬱症「每四人就有一人」，雖有部分患者得過一次憂鬱症後會痊癒，但其餘憂鬱症患者罹患後「接下來10年多次復發」。他表示，憂鬱症只要好好接受治療，有三分之二的患者「可以恢復生病前的功能程度」，呼籲家屬及患者應正視、尋求正規醫療途徑。看詳細疾病百科：憂鬱症這些名人也受憂鬱症所苦．艾成長年受憂鬱症所苦 名醫揭3階段拉住憂鬱情緒．受憂鬱症所苦！前立委黃義交從住家11樓墜樓送三總不治，享壽69歲．張國榮逝世20周年 憂鬱症問題在香港的嚴重性．國寶雕塑家朱銘疑久病厭世輕生 四大方向觀察老人憂鬱．「被憂鬱吞噬」 SHINee主唱鐘鉉燒炭身亡 遺書曝光．竹內結子猝逝／產後憂鬱突發難防 醫：第二胎風險更高許多人有憂鬱症狀不自知？楊聰財分析精神疾病為何與自殺息息相關【記者沈能元報導】知名藝人李玟驚傳因憂鬱症離世，她於5月20日才發新歌，當時的歌詞：「生活要面對很多困難和傷痛，勇敢去挑戰，去追求，你就是戰士。」如今看來令人感慨。相信李玟直到最後一刻仍在努力，期待能用歌聲點亮粉絲們的每一天。李玟離世，引發民眾關注憂鬱症問題，精神科醫師楊聰財表示，根據衛福部《自殺防治手冊》，自殺族群七成以上有憂鬱症，罹患憂鬱症的自殺風險約為一般民眾的20倍。但精神疾病並不是自殺的唯一風險因素，也不是所有患有精神疾病的人都會嘗試自殺。自殺是複雜的多因素問題，重要的是減少面臨自殺的風險，並適時尋求專業的幫助和支持。以下是楊聰財的說明與分析：精神疾病為何與自殺行為息息相關？精神疾病與自殺行為之間存在緊密的關聯。雖然並非所有精神疾病患者都會嘗試自殺，但許多研究表明精神疾病是自殺的重要風險因素之一。下面是一些可能解釋這種關聯的因素：心理痛苦：精神疾病患者通常經歷情緒困擾、心理痛苦和絕望感，這些感受可能促使他們考慮或嘗試自殺作為一種逃避或減輕痛苦的方式。無助感：某些精神疾病，例如重度憂鬱症或焦慮症，可能導致患者感到無助和無望。他們可能對現狀感到束手無策，無法找到有效的應對方式，這種無助感可能加劇他們對自殺的考慮。精神病症狀：某些精神疾病症狀本身可能增加自殺風險。例如，思覺失調症患者可能出現幻覺或妄想，這些症狀可能導致他們產生自殺的念頭。社交隔離：精神疾病可能導致患者與社交網路的疏遠，他們可能感到孤立、被排斥或無法獲得支持。社交隔離可能使他們感到無助和絕望，增加自殺的風險。高風險行為：某些精神疾病，如邊緣人格障礙或酒精或藥物濫用障礙，與自殺行為高度相關。這些疾病可能導致衝動控制問題和衝動行為，增加了自殺的風險。值得注意的是，精神疾病並不是自殺的唯一風險因素，而且並非所有患有精神疾病的人都會嘗試自殺。自殺是一個複雜的多因素問題，其風險受到許多個體和環境因素的影響，包括精神健康、社會支援、生活壓力、個人經歷等。重要的是，對於精神疾病患者，提供適當的治療、支援和心理健康服務是至關重要的，以減少他們面臨自殺風險的可能性。如果您或您認識的人對自殺有任何想法或感覺絕望，請立即尋求專業的幫助和支持。台灣的憂鬱症盛行率如何？在台灣，調查指出，8.9%的人有憂鬱症狀，約200萬人，其中重度憂鬱者，約佔5.2%，約125萬人。 世界衛生組織統計2005年至2015年全球憂鬱症患者已超過3億人，佔世界總人口4.4%，而人數仍持續成長中。 台灣本土數據方面，根據2016年衛福部統計顯示，國內憂鬱症會造成嚴重的社會經濟負擔以及失能，在所有疾病中排名第一這一高盛行率可能與多種因素相關，包括工作壓力、家庭壓力、社會期望、人際關係問題以及其他心理和生理因素。台灣社會的快節奏生活方式和高度競爭的環境也可能對憂鬱症的盛行率產生影響。許多人有憂鬱症狀不自知？是的，有許多人可能出現憂鬱症狀卻不自知。憂鬱症是一種心理健康障礙，它會導致情緒低落、失去興趣或快樂感、能量不足、注意力不集中、自我評價下降、睡眠問題等一系列症狀。然而，有些人可能沒有意識到自己正經歷憂鬱症，或者他們可能認為這些症狀是與日常生活中的壓力或其他問題相關的正常反應。以下是一些可能導致人們不自知憂鬱症狀的原因：自我否定：有些人可能傾向於自我否定或將自己的感受歸咎於個人失敗、弱點或缺陷。他們可能認為自己無法有憂鬱症，或者認為這種情緒是他們自己的過錯。社會觀念和文化影響：某些文化對於心理健康問題存在一定的社會觀念和偏見。這可能導致人們對憂鬱症持有誤解或忽視症狀，將其視為弱點或缺乏意志力的表現。缺乏知識：有些人可能對憂鬱症缺乏瞭解，不瞭解與之相關的症狀和特徵。他們可能無法將自己的情緒和行為聯繫到憂鬱症，並且可能對求助或尋求專業支持缺乏意識。內外化行為：有些人可能通過內化行為來應對憂鬱症狀，即將自己的情緒和痛苦隱藏起來，不向他人表達或尋求幫助。這可能導致他們無法意識到自己的憂鬱症狀。憂鬱症與遺傳有關嗎？憂鬱症是一種複雜的心理疾病，其發病原因是多方面的，包括遺傳、生物學、心理社會等因素的交互作用。遺傳因素在憂鬱症的發病中起著一定的作用，但並非是唯一的因素。研究表明，憂鬱症在家族中有明顯的遺傳聚集現象。如果一個人的親屬（如父母、兄弟姐妹）患有憂鬱症，那麼他患病的風險就會增加。根據孿生研究，同卵雙胞胎中若一個人患有憂鬱症，另一個人也患病的概率會高於異卵雙胞胎。遺傳研究已經識別出多個與憂鬱症風險相關的基因。這些基因可能與神經傳遞物質的代謝、神經發育等生物學過程有關。然而，目前還無法確定具體的遺傳變異如何影響憂鬱症的發病機制，這仍然是一個活躍的研究領域。除了遺傳因素，其他因素也與憂鬱症的發病密切相關，包括生物學因素（如神經化學不平衡）、心理社會因素（如壓力、創傷經歷）以及個人特質等。這些因素與遺傳因素之間的關係相互作用，對憂鬱症的發展和表現產生影響。需要注意的是，遺傳風險並不意味著一定會患上憂鬱症，環境和生活方式等因素也在很大程度上影響憂鬱症的發生。若您有憂鬱症的相關症狀或疑慮，建議尋求專業醫生或心理學家的評估和建議，以便進一步了解您的個人憂鬱症目前有哪些治療方式？憂鬱症是一種常見的心理健康問題，有多種治療方式可供選擇。以下是一些常見的憂鬱症治療方式：心理治療：心理治療是憂鬱症治療的主要方法之一。常見的心理治療包括認知行為療法（CBT）、人際療法和解決問題療法等。這些治療方法可以幫助患者了解和改變負面思維模式、培養更健康的應對方式，並提供情緒支持。藥物治療：抗憂鬱藥物可以在憂鬱症治療中發揮重要作用。常用的抗憂鬱藥物包括選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）和選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI）。這些藥物可以調節大腦中的神經遞質，改善情緒和情感狀態。身體活動：適度的身體活動對於改善憂鬱症狀具有益處。有氧運動、散步、瑜伽等身體活動可以釋放身體中的內啡肽和多巴胺等化學物質，提升心情和幸福感。社會支持：獲得家人、朋友和社區支持對於憂鬱症康復至關重要。參加支持團體、與親友交流、尋求情感支持可以幫助患者減輕壓力、分享感受，並獲得實用建議。輔助療法：一些輔助療法被用於輔助憂鬱症治療。例如，藝術治療、音樂治療和瑜伽等可以幫助患者舒緩壓力、促進情緒釋放和放鬆。治療憂鬱症的最佳方法可能因個人情況而異，有時需要結合不同的治療方式。如果您或您認識的人懷疑自己患有憂鬱症，建議尋求專業的心理健康專家或醫生的幫助。他們可以評估您的情況並提供適合您的治療方案。抗憂鬱藥物通常有哪幾種類別？抗憂鬱藥物通常可以分為以下幾個類別：選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRIs）：這是最常被使用的抗憂鬱藥物類別，包括氟西汀（Fluoxetine）、帕羅西汀（Paroxetine）、舍曲林（Sertraline）等。它們通常會抑制腦中血清素的再吸收，增加血清素的濃度，以改善情緒和情感問題。選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRIs）：這些藥物同時影響血清素和去甲腎上腺素的再吸收，例如文拉法辛（Venlafaxine）、舍曲林（Duloxetine）等。三環抗憂鬱劑（TCAs）：這是較早期的抗憂鬱藥物，包括阿米替林（Amitriptyline）、丙咪嗪（Imipramine）等。它們主要作用於血清素和去甲腎上腺素的再吸收，但也會影響其他神經遞質。單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：這些藥物抑制單胺氧化酶的活性，阻斷血清素、去甲腎上腺素和多巴胺的降解。例子包括丙咪嗪（Phenelzine）、備氟米特（Moclobemide）等。由於與其他藥物和食物有可能產生嚴重的相互作用，MAOIs的使用較為限制，通常在其他藥物無效或無法耐受時才考慮使用。此外，還有其他類別的抗憂鬱藥物，如血清素-去甲腎上腺素-多巴胺再吸收抑制劑（SNDRI）和血清素-去甲腎上腺素-多巴胺放出劑（SDRI），但它們的使用較為罕見。值得注意的是，抗憂鬱藥物的使用應由醫生根據患者的具體情況和症狀來決定，並且需要根據醫生的指示正確使用和劑量調整。每種藥物都有不同的作用機制和副作用，因此尋求專業醫療建議非常重要。患者常會擔心藥物愈吃愈重？憂鬱症患者擔心藥物引起體重增加是相當常見的疑慮之一。雖然某些抗憂鬱藥物可能與體重增加有關，但這種情況在所有藥物和患者之間並不普遍。某些抗憂鬱藥物，如一些選擇性血清素再吸收抑制劑（SSRI）和臥藥（如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀等），在一些人中確實與體重增加有關。這些藥物可能導致食慾增加、新陳代謝率下降或液體滯留等影響，進而導致體重增加。然而，這種影響在不同人群中的表現方式可能存在差異。重要的是要記住，每個人對藥物的反應都不同，而且潛在的副作用也因人而異。某些人可能會體驗到體重增加，而其他人可能不會有這個問題。此外，藥物對體重的影響通常是輕度的，並且可能在治療初期出現，而隨著時間的推移逐漸減輕或消失。如果您對抗憂鬱藥物的副作用感到擔憂，建議您與醫生進行詳細討論。醫生可以幫助您評估藥物的風險和益處，並可能根據您的需求和症狀選擇最適合您的治療方案。此外，維持健康的生活方式，包括均衡的飲食和適度的運動，也是重要的，可以幫助控制體重以及改善整體健康狀況。是否與不穩定治療有關？憂鬱症的病況不佳可能與多種因素有關，包括個人生理和心理的原因，以及治療方案的適應性和有效性。如果患者正在接受治療，但病況仍然不穩定，可能有以下幾種原因：不適合的治療方法：每個人對憂鬱症的治療反應可能有所不同，因此一種治療方法對某些人可能有效，對其他人則不一定有效。如果目前的治療方法無法緩解症狀，可能需要考慮調整治療方案，包括改變藥物、心理治療或其他治療方法。藥物反應或副作用：藥物治療是憂鬱症管理的常見方式之一，但不同的人對藥物可能有不同的反應。有些人可能對某些藥物不敏感，需要調整藥物種類或劑量。此外，藥物可能會有一些副作用，例如睡眠問題、食慾改變或情緒波動，這些副作用可能影響病況的穩定性。心理治療的適應性：心理治療可以是個人或群體形式的，包括認知行為療法、心理動力療法等。如果治療師和患者之間的合作不順利，或者治療師的方法不適合患者，可能會影響治療的效果。疾病的自然進程：憂鬱症是一種複雜的疾病，其病程可能因個人差異而有所不同。有些人可能需要長時間的治療和支持才能達到穩定的狀態，而在治療過程中可能會出現波動或復發的情況。如果你覺得治療方案對你的憂鬱症病況不佳，我建議你儘快與專業醫療專家（例如精神科醫生或心理治療師）討論這個問題。他們可以評估你的病況並提供相應的建議和協助。他們可以重新評估你的症狀和治療計劃，並根據需要進行調整。重要的是與醫療專家進行溝通，共同找到最適合你的治療方法。★珍惜生命，若您或身邊的人有心理困擾，可撥打安心專線：1925｜生命線協談專線：1995｜張老師專線：1980(責任編輯：葉姿岑）
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2023-07-05 醫聲.醫聲要聞
新生兒死亡率近15年新高 薛瑞元：會慎重決定成立專責單位／來不及長大的孩子1
國內少子化嚴重，據內政部統計，今年1至5月新生兒出生數比去年「虎年」同期減少1千多名寶寶，衛福部更統計，去年嬰兒死亡率千分之4.4，卻是創下近14年新高，新生兒死亡率則是千分之2.8，更是近15年最高。醫界日前舉辦降低台灣新生兒死亡率研討會，專家提醒高齡生育、人工生殖都會增加新生兒死亡風險，應建立寶寶死亡資料庫與死因回溯分析，降低新生兒死亡率。台灣新生兒科醫學會、中華民國兒童健康聯盟、長庚醫療財團法人日前舉辦「降低台灣新生兒死亡率研討會」。衛福部長薛瑞元指出，新生兒死亡原因分為3類，第一是遺傳、基因或染色體突變所致，此屬不可避免因素；其次與早產有關，這是可避免及努力方向，目前為增加周產期照顧；第三為趴睡等意外事故，家長常認為新生兒趴睡，有利頭型漂亮，但這是「非常荒謬且沒有太大意義」，建議家長不應讓新生兒趴睡，如果趴睡反而引起猝死意外，非常不值得。新生兒死亡率指每千名活產嬰兒於28天內死亡人數，嬰兒死亡率為每千名活產兒在1歲前死亡人數。台大醫院雲林分院小兒部主任周弘傑說，衛福部統計，我國去年新生兒死亡率為千分之4.4，嬰兒死亡率千分之2.8，均連續3年上升，不僅高於日、韓，與經濟合作暨發展組織國家（OECD）相較，也屬後段班。進一步分析不同天數嬰兒死亡率，結果顯示，出生不到一天的死亡占比就達三分之一，死亡率一路上升至千分之1.07，前三名死因依序為源於周產期的呼吸性疾患、與妊娠長短及胎兒生長有關的疾患、先天性畸形或染色體異常。新生兒出生後一天內死亡率高達三分之一，薛瑞元說，這其中包括部分新生兒先天性異常，導致第二孕期約第4至6月的人工流產，或是有許多縣市補助活產胎兒，而引產的孩子可能會哭一聲，接著就死亡了，但為申請補助會先寫活產再寫死亡，可能造成統計偏差，這將會進一步分析研究，把真正死於一天內個案加以區分。增13億預算 強化醫師、醫院照護量能周弘傑表示，國內高齡產婦占比上升、人工生殖輔助受孕提高，也都會造成早產與低出生體重兒提升，進而導致新生兒、嬰兒死亡率高，如台灣35歲以上高齡產婦比率為31.6%，遠高於英國19.3%、瑞典20.6%，因此關懷媽媽為加強重點，須注意早產徵兆、提供社會支持等，同時新生兒、嬰兒死因深入分析，及早釐清真正原因，便於修正照護環細節。薛瑞元說，目前正在爭取擴大「優化兒童醫療照護計畫」， 預計一年爭取20億元預算，較先前預算僅7億元更多，行政院已審查到最後階段，前幾天討論預算來源分配，將強化兒科醫師訓練機制為擴大至全國，希望涵蓋率達35%，同時增加重點醫院、核心醫院的照顧量能，讓早產兒又急又重的問題可就近得到照顧，並增加聯合評估與早期療育的量能。兒童健康聯盟理事長林志嘉說，國內去年僅13萬多名新生兒「真的嚇人」，且死亡率又高於日、韓，這麼嚴重的問題應由誰負責？至今仍找不到主責單位。過去曾向行政院長陳建仁建議成立專責單位，陳建仁也同意交由衛福部評估，但衛福部卻回函「暫不考慮」。林志嘉說，衛福部發函時部長薛瑞元在瑞士，現在應去了解「政府怎麼可以回這種文？」回函應說「慎重決定成立專責單位，但怎麼成立要好好討論」，不能說暫時不需要成立，這是不對的，新生兒死亡率偏高問題，究竟誰要負責？如果整個政府體系沒人要負責，這是說不過去的。隔天薛瑞元說，成立專責單位茲事體大，也不能講了就算，但同仁回文「暫不考慮」，確實講的太死，也不好，接受林志嘉的建議，會慎重決定成立專責單位，但怎麼成立要好好討論，這部分都可以再溝通。（責任編輯：周佩怡）
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2023-07-05 焦點.杏林．診間
醫病平台／視病猶親下的挑戰
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。→想看全文同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。醫療場域中「照顧」與「利他精神」的特殊使命，是醫療從業人員的信仰，也常是大眾對醫療從業人員的期待。然而在醫療現場長時間且反覆披荊斬棘的醫療工作者，卻或多或少都面臨著持續性承擔所帶來的困難。這些困難有些是清楚可見的身體傷害，有些則是觸不可及卻時有所感的「心勞」。常說「醫療是跟時間賽跑的工作」，可現實中無論是衝刺賽還是耐力賽，我們都不可能做到時刻不休息的奔跑。過度使用的機台都可能因過熱導致當機或釀成意外，那麼過度使用的個體又會引發怎樣的結果呢？這些隱藏在視病猶親誓言下的挑戰，可能是耗竭（Burnout）、次級性創傷壓力（Secondary Traumatic Stress）與慈心疲憊（Compassion Fatigue）。耗竭（Burnout）是源自目標完成的概念，指個體在認真投入後卻無法實現目標的情況下所產生的挫敗感、失控感與士氣低落，進而產生身心的疲憊感。次級性創傷壓力（Secondary Traumatic Stress）是源自照顧歷程的反應，指當個體投身照顧經驗後，感受到自己無法拯救他人免於身體或情緒的痛苦與傷害，並對此感罪疚與痛苦。而慈心疲憊（Compassion Fatigue），則是耗竭與次級性創傷壓力結合下的一種可能性發生，是指個體在長期暴露同理的壓力情境下，對日常環境因應能力耗盡而導致身心疲憊的一種狀態，可能的表現包含：精疲力盡、不滿與易怒、消極因應行為的增加（如酗酒、藥物使用）、同情心或同理心能力下降、無法享受工作帶來的成就與快樂、對工作滿意度遞減、缺勤率增加以及決策與照顧他人的能力受影響等。醫療場域中，個體所面對的情境壓力是恆定性的存在，如此身處耗竭與次級性創傷的時刻似乎也就成了工作中不可避開的風險。那麼醫療人員在職涯中該又如何面對上述的挑戰呢？慈心滿足（Compassion Satisfaction）是個人後續是否走向慈心疲憊的重要關鍵。因此，如何提升慈心滿足？在日常中給自己進行配速與補給，就成了醫療人員身心健康照護的重點。若是您尚未找到適合的自我照顧方式，建議你可透過以下幾個方向著手進行練習。1.自我疼惜練習：正視自己的需要，將「自己」也視為需要被關心的一方。無論是呼吸練習、結構式冥想導引、慈心書寫或是自我對話練習，請看見自己的需要，並願意照顧他，這些將有助慈心能力的提升。2.聯繫與支持：在工作與生活場域中，嘗試開放自我，允許親近。透過實際的人際分享與交流，增進連結與支持。良好的關係連結像土壤，可提供養分，需要時亦可作為一種保護。3.行動意向調整：設定工作與生活的界線，嘗試發展工作以外的興趣或活動。拓展不同於工作模式的行動經驗，特別是感受行動中因各種抉擇與控制所帶來的體驗，藉此增加行為的彈性。4.身心壓力調節：適度的休息與睡眠是必要的。允許自己休息，允許自己暫停。當身體持續處於過度激發的狀態時，透過放鬆技巧與壓力管理平衡身心，提升因應。5.慣性認知調整：面對根植於心的職場金箍咒，或僵化的想法與信念，重新思考話語的合理性與適切性。想一想這樣的想法放在此刻是有幫助的嗎？需要付出的代價是什麼？學習辨識「再多撐一下」想法中「自我犧牲」的陷阱。醫療人員的身心健康照護，就像是在生活中對生理與心理肌肉進行訓練。透過初期有意識地調整，讓上述自我照顧的練習成為日常。當身心肌肉的強度增加，個體身處困難時刻的易損性自然就可獲改善。然需謹記的是，自我照顧的目的不在增加負重，而是希望持續前行。「視病猶親」是態度也是承諾，如果可以，接下來的日子，請您也將自己放入視病猶親的照顧對象。責任編輯：吳依凡
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2023-07-05 醫療.泌尿腎臟
雲端結合醫護即時監測 在家洗腎也能安心
● 醫病共享決策，幫助腎友選擇透析方式● 腹膜導管放置技術，門診執行當天回家● 全自動腹膜透析，每日上傳數據、監測「阿嬤若不洗腎，可能三個月後就會很危險，但她中風，無法每周頻繁出門洗腎，該怎麼辦？」在童綜合醫院透析室主任吳再坤的診間，一位高齡近90歲的老太太坐在輪椅上，身邊家人急切地詢問醫師，希望可以為阿嬤找出解方，醫師感受到子女、兒孫的孝心，也努力想辦法治療。吳再坤說，透過「醫病共享決策」流程，與阿嬤的子女說明接著會面臨的狀況及可能的治療選擇，透過解說與沙盤推演，讓阿嬤子女比較放心。阿嬤的腎臟幾乎完全失去功能，除了換腎、保守療法外，就是選擇透析治療，目前有腹膜透析（俗稱洗肚子）和血液透析（俗稱洗血液）兩種方式。其中腹膜透析又因操作模式，分為一覺醒來即完成的「機器洗」（全自動腹膜透析，APD），以及每日手動換液4至5次的「手動洗」（連續可活動式腹膜透析，CAPD）。經皮植管滿意度高考量阿嬤的行動能力，每周到醫院洗腎三次，需有照顧者幫忙，醫療團隊與家屬溝通後，評估家裡有合適空間與人力，認為若選擇居家腹膜透析，阿嬤不須頻繁進出醫院，不僅解決了行動問題，在家換液進行透析，也有童綜合醫院醫療團隊當最強後援，會仔細教導照護者操作儀器、更換藥水等技術。因此，家屬選擇適合現況的腹膜透析，阿嬤的健康、生活品質都得到翻轉，兒孫更格外珍惜與阿嬤相聚的時光。吳再坤表示，過去腹膜透析放置傳統導管時，病患最久需住院兩周，現在有新的經皮植管技術，住院天數降至一至三天，甚至有醫療院所列為門診手術，病患當天就可回家，加上此技術採局部麻醉就可以進行，除了縮短植管手術時間，也大幅降低手術風險性。以童綜合醫院執行成果來說，植管成功率達九成五以上，部分病患植管搭配單孔微創腹腔鏡手術，整體而言，病患在腹膜透析導管植管後的滿意度都相當高。吳再坤分享，目前台灣使用率相當高的全自動腹膜透析機可與雲端科技結合，病患在家裡進行腹膜透析，數據每日上傳雲端系統，醫療團隊可以更即時清楚了解病患透析頻率、透析時間、引流情形、總脫水量等數據，亦可透過定期數值變化與患者溝通，病患感受到醫療團隊的關心，也會更配合醫囑，達到更好的透析治療結果。病患有更精彩生活在守護台灣海線民眾健康的歲月中，吳再坤曾遇到一位13歲少女，因先天性疾病及疏忽而導致腎功能低下，需接受透析治療，她不希望其他人知道這件事，但血液透析的廔管在手臂，外觀明顯，腹膜透析的透析管則置於腹部較為隱密，在校學習時也不方便常請假去血液透析，經與醫療團隊討論後選擇居家腹膜透析，少女上學、行動都不成問題，在校時還加入熱舞社，盡情享受熱舞樂趣。「我們真的希望病患可以健康，生活更好！」吳再坤與醫療團隊的用心，許多病患都看在眼裡，願意做出改變，這讓病患不只有機會擁有更精采的生活，還可享受更多親友相聚時光，人生不因洗腎而受限。
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2023-07-05 醫聲.癌症防治
癌藥基金卡關 病團盼下會期修法完成／新藥納保4
「健保成立時的醫療科技發展程度與現今有極大差異，是必須面對的現實。」台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟表示，健保財務困境已讓癌症病人與新藥可近性之間距離愈來愈大，台灣癌症基金會2019年開始推動台灣癌症新藥多元支持基金TmCDF，作為新藥獲得健保給付前的過渡型機制，讓病人儘早用藥，並在患者用藥的2年時間內搜集真實世界數據（RWD），作為健保常規給付參考。立法委員、立院厚生會會長吳玉琴表示，對病友有益的癌症新藥，不該等到病人惡化、癌症末期才能使用，TmCDF能幫助病友提早用藥，設立有其必要，也已獲朝野共識。自己上一會期提出「癌症防治法」修法，希望為TmCDF謀得財源，然而行政部門未有共識，衛福部健保署5月已赴英國參訪癌藥基金制度（CDF），但至今仍未提交報告，將持續與衛福部溝通，下會期也將續排癌防法審查。吳玉琴也說，TmCDF設立受「財政紀律法」中不得設置基金的限制，導致無法以公務預算編列預算，須藉修法才能賦予財源；此外，也可採取社會安全網、少子女化對策計畫等，透過國家計畫編列預算支應，但若採此方式則會擔心基金能否永續經營。萬芳醫院癌症副院長李明哲則表示，站在癌症醫師的角度，對基金設立樂觀其成，因為有更多治療武器能治療病人，但須考量是否排擠其他病人，也應限制基金補償病人使用新藥的比例。建議在不排擠其他疾病資源前提下，政府透過國發基金、菸捐等來源撥款，補助癌症新藥給病人使用，但補助應限制比例，不該全額補償，以減少病人不珍惜的狀況，如：基金支付八成、民眾自付兩成的部分負擔模式。
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2023-07-05 醫聲.醫聲要聞
四成多非醫療專業！無國界醫生背後的堅強團隊
「外科醫生在那其實沒有用，要會處理器械、接水電、清潔手術房，還有財政及人力分配，缺任何一項醫生都無法工作…」剛完成南蘇丹任務的無國界醫生、外科醫生夏肇聰說，遠赴前線的台灣無國界醫生共有15人，唯一非醫療專業的是台灣公民社會互動與連繫經理鄭巧鈺，擁有會計專業的她，掌握每趟任務的經費，更希望以自身經驗向非醫科背景的志士招手，也將全世界1.1億位流離失所的難民所身處的情況，寫實地紀錄傳播，以喚起大眾關注。四成多非醫療專業，財務、維修、水電後勤團隊撐腰無國界醫生組織從字面上便能看出服務宗旨，然而，多數人不知道，當中的非醫療人員佔了四成多，畢竟前線任務為第三世界的國家，各項資源無法與城市比擬。「沒有醫療設備的維護維修、沒有醫療物品的採購及運送、沒有乾淨的水源和穩定電力等，都無法開刀。」鄭巧鈺道出現實。2014年走進剛果民主共和國、2016年踏入南蘇丹、2018年再赴孟加拉羅興亞難民營的鄭巧鈺就是其中一位。財經會計背景的她說明，無國界醫生的捐款有97%來自私人勸募，一趟專案任務的款項需要精打細算，每個月都要掌握支出及預算，還得保留一筆現金以應付臨時狀況，「事後也要逐筆查看費用的落差，經費有限不可能恣意地揮霍。」政治動盪演變成戰事，在當地更是習以為常，因此，無國界醫生第一位派駐到當地的人員，通常是負責倡議斡旋而非醫療人員，鄭巧鈺說，必須要有倡議的工作人員先行與當地政府、各方派系事前溝通相關人道救援任務，並且蒐集難民傷患等資訊進行彙報，討論出任務方針。金錢資源的統籌分配到當地政府間倡議，以及後勤團隊的協助，重要性不亞於醫療救治傷患。鄭巧鈺點出，工作人員們雖然各司其職，「發聲、見證」是每個人都要做的事，據實以報醫療現況，記錄下自己所見的證據。不讓難民關注度消退，提供即時奧援鄭巧鈺分享2018年親身到孟加拉的羅興亞難民營，將近有一百多萬位難民，擠在面積26平方公里的營區內，她比喻，這面積與台北文山區相當，但人口卻是超出四倍，可想而知環境惡劣，六年過去，各國媒體關注熱度消退，暴增的反而是疾病，現在普遍有40%民眾患有疥瘡，有些地區更高達了70%。在這趟任務中，鄭巧鈺深刻記得一位20多歲負責安排、維持秩序及衛教的志工，完善打理四面八方，原來他在受到迫害前是在緬甸擔任地理老師，過去曾在緬甸替無國界醫生擔任翻譯，直到2018年結束任務準備返台時，得知他在營區裡遇到了好的女孩將要結婚，時間過去，猜想或許已經有了小孩，但不變的是，一家人仍困於難民區。即使給予幫助仍改變不了現狀，是否會帶有無力感？鄭巧鈺回答，「不會，我們提供是即時需求的協助，反倒有些罪惡感，覺得說會當下是不是能做的更多、沒有做的地方，相信這也是隊員們的壓力，不過，後頭依舊會有無國界醫生的其他團隊持續接應。」1天10位槍傷患者成常態，任務中牽起的羈絆今年4月到5月結束南蘇丹北部班提烏流離失所者營地任務返台的夏肇聰，早在2022年時就曾赴當地出第一次的任務。這次他搭乘飛機，由上往下看著營地內正方白色的建築，宛如稻田阡陌，乾淨整潔，直到下了機，發覺是一片長年浸泡於水中的景況，伴著垃圾、泥濘和病菌，「水已經兩年沒退，現在雨季又將至，淹水只能蓋提防，越蓋越高…」天災之外，多的是人禍，蘇丹內戰的槍林彈雨，造成國民千瘡百孔、身負重傷，夏肇聰形容，一天收治十位患者是常態，遠比他在台灣執業10年碰到的案例還多，蘇丹的難民得不到醫療照護，只得跋山涉水，趁著停戰的空檔，徒步走到班提烏就診，好幾位傷患的患部潰爛或細菌感染。來自香港的夏肇聰，高中撞見了無國界醫生的廣告，抱著憧憬和理想，到台灣就讀高雄醫學大學專攻小兒外科與外傷科，臉上總掛著笑容的他講著和當地民眾產生的羈絆，「因為是回到第一次任務地點，所以特地帶了台灣鳳梨酥、點心零食給當地友人們的小孩子吃，沒想到接手後一不留神，他們已經吃完了。」更感動的是，夏肇聰替曾經難產的孕婦再次接生，所幸，第二胎平安順產，於是他將幼兒抱到半身麻醉的媽媽身邊，媽媽突然問起了醫生的名字，便決定將小孩以夏肇聰的英文名字「Marco」命名，以感謝他用雙手將孩子帶到這個世上。他笑說，每次「Marco」來看診時，就會有人喊「Marco趕快去看Marco。」作為當地僅有的外科醫師，夏肇聰24小時待命，他不敢去做激烈運動，避免自己受傷而無法任務，沒事就睡覺、聽聽音樂或看書閱讀，到了下一位接班的外科醫前來，他才卸下白袍，變回熱血青年和當地朋友們打球跑步，這也是身為無國界醫生的自律和自覺。兩趟執行任務下來，夏肇聰有感著珍惜當下，他收起了些笑容，「有些同事、朋友就在衝突中離開，但這份工作是想讓世人了解、看見，世界的某個角落有著這群受苦受難的人。1.1 億人被迫流離失所，新聞過後苦難未消失每年的6月20日是世界難民日，根據統計，全球有 1.1 億人被迫流離失所。無國界醫生台灣執行長鄔荻芳說，這樣的數字是台灣人口四倍之多，創下人類近代歷史上流離失所人數的新高，令人震驚。無論是二月土敘大地震或五月侵襲緬甸和孟加拉的氣旋摩卡，難民因為災難新聞再度受到關注，但新聞過後，他們的苦難並未消失。無國界醫生組織在2019年，從原先的辦公室正式升格為「財團法人無國界醫生基金會」，能夠在台公開勸募，民眾也能直接捐款至台灣帳戶，目前團隊也和台灣相關公益團體聯繫合作，同時招募醫療與非醫療的前線工作人員，鄭巧鈺說，即使台灣目前有15位前線人員，但人數依每個人的規劃安排不同而有增減，去年有6位加入，會依照任務型態進行分配，今年則持續透過專科醫學會管道來聯繫招募，期盼抱有理想熱血的民眾投身行列。
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2023-07-03 醫療.骨科．復健
孩子說話太快聽不懂？醫解析何為「迅吃」以及與口吃的差别
五歲的小希很早就會說話、叫爸爸媽媽，但是隨著小希的話越說越多，小希的爸媽發覺常常會聽不懂小希說的話，有時語速太快、有時語調很怪讓人聽不懂。小希的爸媽一開始不以為意，直到幼兒園老師說小希在學校不太喜歡跟小朋友互動，不知道是不是跟他說話狀況有關，小希爸媽於是決定帶小希到復健科評估。醫師評估過後跟小希爸媽說，小希應該是「迅吃」，而且可能合併有自閉特質。什麼是「迅吃ㄐㄧˊ」？迅吃(cluttering)是一種言語(speech)流暢度的障礙，特徵包括：●說話速度有時太快、有時不規則●語句在不適當的地方停頓、停頓使用不佳●語句中有不當的重複、刪去或重複音節●言語不流暢以非口吃式的不流暢為主 (註: 迅吃與口吃的比較詳見下文)●構音不精確●合併注意力及專注力問題●合併敘事及思考組織問題●對於自身言語問題覺察度相較口吃者較差例如，「我等一下要去看電影」這句話可能會變成「我等一 (停頓)下要去要去電影」。儘管聽起來好像是正常的，但會讓人聽不懂要表達什麼。相較於口吃，迅吃的孩子說話感覺像是清楚的，因此很容易被忽略，然而若不處理，孩子可能不會意會到溝通不順的原因，不去修正的話可能影響社交互動及學習表現。為什麼孩子會迅吃？據統計，每100個學齡的孩子就有1個有迅吃。相較於口吃，迅吃被發現的時間一般較晚，平均要到8歲才被診斷治療，主要跟這個時期的孩子的社交及學業需求更高，問題才更明顯。此外，如果要求迅吃的孩子把語速降低並且留意，迅吃的狀況會暫時改善，然而也就因為會暫時改善，就更容易被忽略。迅吃背後的明確生理機制尚未明朗，然而迅吃常會伴隨部分疾患，包括：●自閉症類群障礙症●注意力不足過動症●妥瑞氏症(Tourette’s Syndrome)●學習障礙●聽覺處理障礙(Auditory processing disorder)●語言組織困難(Language organization difficulties)迅吃跟口吃一樣嗎？語言病理學認為口吃與迅吃是兩種不同的語言流暢度障礙，口吃的特色是語句會有許多非自主的打斷，例如重複音節、聲音拉長等，明顯感覺語句不流暢且有失去控制的感覺，因此也容易被發現。迅吃則是說話感覺像是清楚的，因此較易被忽略。然而研究發現，孩子常常會同時有口吃與迅吃，也因而增加診斷的難度。如何知道孩子有沒有迅吃？若孩子說話的語速忽快忽慢，加上說話時的停頓點不適當，容易讓人聽不懂，就需要評估孩子是否有迅吃。值得一提的是，迅吃的孩子常合併構音、注意力及專注力及敘事完整性等問題，及早處理方能避免孩子衍生後續的學習障礙。擔心孩子有迅吃怎麼辦？若擔心孩子有迅吃，建議儘早至復健科門診評估，一則評估孩子是否是真的迅吃或是口吃，更重要的是評估孩子是否除了迅吃之後，還合併其他疾患，例如自閉症類群障礙症或注意力不足過動症。完成完整評估後，視孩子狀況安排後續的復健團隊療育訓練，才能讓孩子最快回到成長的軌道。迅吃的治療方法迅吃的治療方法相當多元，順序原則是先增進自我覺察，然後教導適當的語速技巧，再促進自我監控。其他技巧包括：●透過觀察聆聽者的反應，增加對於溝通停頓的認知●強調多音節字詞●強化自我控制語速及清晰度迅吃的治療需要復健科醫師、語言治療師與家人朋友及學校的合作，找出最適合孩子的治療方式、頻率及強度。結語相較於口吃，迅吃的孩子常在學齡才被診斷，然而越早診斷、越早接受治療，對孩子的成長越好。如果您的孩子有上述症狀，請不要擔心，讓復健科醫師及語言治療師團隊為孩子評估及治療。(本文作者： 陳渝仁 仁生復健科診所院長、土城長庚復健科主治醫師、台灣運動醫學學會媒體長)感謝仁生復健科診所 語言治療師 郭庭瑜提供專業諮詢(本文轉載自台灣復健醫學會，原文網址：孩子說話太快聽不懂？「迅吃ㄐㄧˊ」全解析)責任編輯：辜子桓
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2023-07-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫護人員的過勞與病人安全
編者按：本週主題是「身心耗竭」（burnout），這是目前醫療人力以及醫學教育非常嚴重的問題。一位關心這議題的資深精神科醫師寫出他對這問題的看法，並對醫療院所發出誠懇的呼籲：重視醫療人員的身心健康，團隊互助與信任，提升組織內的心理安全感，共同創造一個良好的醫病環境。同時他邀請另外兩位作者：一位資深臨床心理師發表她專業的看法，提出醫療人員身心健康照護的重點，並對醫療人員發出溫馨的呼籲，「請您也將自己放入視病猶親的照顧對象」。一位醫學系高年級學生寫出她需要將所有基礎與臨床知識融會貫通，要和病人、家屬、師長、同儕溝通，又要隨時趕上新知的獲取與自我檢討。她最後提出非常可愛充滿睿智的自我勉勵：找回初衷、看大方向、活在當下、好好睡覺好好吃飯最重要。最近搬家到醫院附近，房子裝潢整理花了不少精神心力，上週門診的時候，有一位病人跟我說：「醫師我看你黑眼圈很重，好像沒睡好，看起來你可能比我還需要好好調養。」令人不覺莞爾，診間裡面其實常常有這樣的角色互換，病人比醫師更主動積極地成為健康倡導者，病人會關心我的身體狀況，也代表醫病關係還不錯，不過我也不是沒有注重自己的健康，我搬家的緣由，正是想減少每天來回一個半小時的車程，長痛不如短痛，希望一次解決舟車勞頓的問題，讓每天的疲勞減少一些。回想從醫近三十年來，現在並不是我身心負荷最大的時刻，經驗的累積以及工作與生活的取得平衡，讓我已經可以駕輕就熟勝任各種臨床任務，負荷最大其實是擔任住院醫師的時候，當時每天有住院病人需要時時關切，醫學中心的門診往往超時，加上急診與照會病人耗時甚久，值班時還要應付各病房突發狀況與不熟悉的病人，帶領實習醫師進行教學，又是片刻不能鬆懈，更不用說自己處於學習與考取專科執照的階段，臨床技能尚待成熟需要加倍的努力，年近而立也面臨著包括走入婚姻、生兒育女等家庭生活各項任務與挑戰。我記得有一次值夜班早上起來，病房的護理人員請我去補上書面紀錄，說我前一晚在電話聯繫中有幫病人開立了安眠藥，可是我幾乎想不起來這件事情。好在反射動作下所開立的藥物，其實是符合病人需求與醫療常規的，但是當時嚇了我一身冷汗，深怕自己半清醒狀態下犯了什麼錯誤。現在的住院醫師值夜班時數，都已經有所規範，值班隔天也不再需要連續工作，而是可以有半天的休假，也是要預防醫師的過勞，為病人的安全提供保障。過去幾年新冠疫情的影響下，醫療人員過勞的議題再度浮上檯面，許多研究顯示有過半的醫療人員都有過勞耗竭的問題，特別是年輕的族群、女性、工作時數較長者、以及特定的科別，例如急診科，均有較高的身心負荷。過勞者出現較高的焦慮憂鬱，也有生活品質下降，以及各面向健康亮紅燈的狀況。更重要的是以一個醫療機構來看，過勞的族群對於工作滿意度低，有較高的離職率，更有可能產生較多的醫療錯誤，使病人的安全出現疑慮，因此醫療人員的工作生活平衡、壓力感受、工作滿意度、以及復原力，現在已經成為病人安全文化定期調查的一環，與醫療成效與支出等病人照顧的指標相掛勾。那要如何改善醫療人員的身心耗竭呢？美國醫學會指出有三個重要的策略，首先是建立一個重視醫療人員健康的組織文化，包括醫療院所能夠正視醫療人員過勞的議題、在醫院決策過程中，把醫療人員身心健康作為重要的決策考量。很多的國內外研究，指出第一線的護理人員，面臨的過勞甚至比醫師嚴重，所以像是護病比的監控，以及護理人員宿舍的興建，都可以讓某些醫院醫療人員的過勞，比其他醫院來得更少。其次，要增加機構的效率，減少臨床業務不必要的時間浪費，例如一個友善的電子病歷系統能夠大幅增加醫療人員的工作效率，減少工時與身心負荷，從一個醫院資訊系統的投資，以及資訊人員配置的充沛與否，也可以看出醫療院所對於促進醫療業務效率，以及減少醫療人員過勞所投入的心血。同時，在一個教學醫院當中，醫療人員多半同時需要負擔醫療外的其他責任，醫療機構如果能夠在行政、教學、與研究等業務上，提供足夠的資源與支援，對於醫療人員的身心耗竭將有相當大的抑制效果。最後，則是增加個人的復原力(resilience)，復原力又稱做心理彈性、心理韌性、或抗逆力，指的是在壓力下並非毫無影響，而是要能夠在逆境中有所調適，進而回復原本生活功能。醫療人員要能夠因應壓力，很大一部分取決於平常照顧病人，是否感受到價值與意義，因此醫院有必要在徵才時，就清楚地溝通醫院的組織文化，以找到適當的人選。此外，良好的工作生活平衡、適量的休閒運動、同儕支持互助、以及身心健康監控與促進活動，都是維持醫護人員身心健康，以及病人福祉的重要策略。我們應當在各個醫療院所提倡醫療人員的身心健康，增進團隊互助與信任，重視每個成員的付出，提升組織內的心理安全感，讓每個人能夠自在地提出想法，讓個人目標與團隊的願景相吻合，如此來，不但能減少醫療人員的身心耗竭，更能促進其成就感與自我價值、增進病人安全與醫療效能、創造一個良好的醫病環境。責任編輯：吳依凡
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2023-07-02 癌症.抗癌新知
生殖系統癌症改變親密關係 癌症治療手術後還能有性生活嗎？
罹癌後，不只生活出現大幅度變化，親密關係也可能悄悄改變。無論婦癌、乳癌、攝護腺癌等生殖系統癌症，治療過程或療程結束後，都可能因身心變化影響親密關係。癌症希望基金會近期將針對婦癌與乳癌患者，協助癌友面對親密關係課題，即使罹癌後身體狀況不如過往，仍可在親密關係中滿足彼此需求，更不再是不能啟齒的事。「他可能不愛我了」，太太憂心手術後不再有性生活。40多歲女性小雅（化名）罹患子宮頸癌，子宮頸經切除後長度縮短，她和先生感情一直都很好，性生活也非常融洽，但在手術後，她與先生就再也沒有性行為。她開始萌生各種憂心「為什麼不碰我？」「他開始嫌棄我了嗎？」「怕我傳染給他嗎？」「我的女性魅力不再了嗎？」「是不是他出軌了？」「他已經有新對象了？」小雅說，內心各種疑問，每天都環繞在腦中，某天詢問其他病友，病友告訴她「不要怕，一定要試試看」。當晚她硬著頭皮，嘗試與先生恢復性行為，但術後子宮頸功能不像過往，潤滑程度不如生病之前，那一晚小雅與先生的經驗很差，讓小雅更為沮喪，她哭著打給當初給予建議的病友說「怎麼辦？先生可能真的不愛我了。」「太太活下來就很好了」，先生壓抑自我需求。荷光性諮商專業訓練中心團隊成員、慈恩心理治療所所長邱似齡說，性議題對於亞洲人本來就難以啟齒，更何況是癌友。有些夫妻自訴性生活融洽，並不是真的融洽，而是沒有發生問題，但是否滿足彼此，都是「猜測」而已。許多夫妻會說「我們都有談呀」，看似有溝通，但他們口中的談，是確認兩人今晚同意性行為、約好時間，至於怎麼進行才能滿足彼此？「幾乎沒有談過」，也因此，癌友更難向伴侶開口，提出對性生活的需求。邱似齡說，小雅夫妻後來參與諮商，先生說，他不是不想跟小雅有性行為，而是不知道太太治療結束後，什麼時候可以怎麼開始。當太太在術後主動表達需求，但結果卻沒有獲得很好的回饋，他也很挫折，甚至告訴自己，太太能活下來就已經很好了，至於性生活，「沒有就是沒有了」，安慰自己並壓抑需求，他也不敢再提，擔心一開口，成了太太心中的衣冠禽獸。類似案例非常多，邱似齡說，年輕夫妻對性溝通上優於長者，比較有機會在罹癌後，溝通出適合兩人的模式，但是對於保守的50到60歲族群，也是罹癌高峰年紀的夫妻來說，「根本沒辦法這麼細緻的溝通」。生育年齡罹婦癌，事先與醫師討論，仍有機會生小孩。癌症希望基金會副執行長李佩怡說，多數癌友面對癌症的當下都很茫然，一聽到「癌症」二字，內心剩下的只有恐懼，且馬上聯想到死亡，沒有看到現在的醫療已經讓癌症走向慢性病，也沒有思考到罹癌得同時準備維持生活品質，或是直接判定自己是沒有機會生育、擁有性行為，但實際上這些都可以維持。癌症希望基金會服務全癌症病人，議題多元也牽涉各面向。李佩怡說，乳癌病人多數面對切除乳房、失去性徵後的自我認同課題，伴侶怎麼看待自己？自己該怎麼面對各界觀感？婦癌患者，除了子宮頸癌，還包含卵巢癌，卵巢癌患者可能因為化療，提早停經面對更年期，也可能無法再生育。本來有計畫生育的女性，可能沒想到可以先與醫師討論，如何讓自己還有機會擁有孩子，只想到癌症恐讓小命不保，直接先手術化療，術後再來討論卻已經來不及。男性化療影響精子品質，須提早做好規畫。不只女性，男性也有類似課題，攝護腺癌患者因為化療，可能影響精子製造，或精子品質不佳，同樣也可能不孕。李佩怡說，如果病友能提早認知，這些事情都可以談，癌症希望基金會能給予資源協助，癌後也能維持有品質的生活。癌友的生育計畫美國癌症醫學會曾建議醫師面對癌症病患，必須將生育能力列入治療考慮因素之一。．卵巢癌、睪丸癌，手術切除癌細胞後，男性保留一側睪丸，就還能製造精子。女性卵巢左右兩側輪流排卵，只要留下一側卵巢，基本上還有排卵能力。．如果因子宮內膜癌或子宮頸癌，需要切除子宮，患者就得找代理孕母，才可能生育。．化療藥物對精母細胞、卵母細胞這類分裂中的細胞來說，影響最大，可能導致不孕或受孕機率下降。但現在化療種類繁多，毒性差異很大，並非所有化療藥都有強大殺傷力，有些懷孕時也能用。．懷孕三個月內的胚胎很脆弱，這個階段不能化療，但三個月後，寶寶成形，器官慢慢成熟，孕婦有機會接受化療。現在愈來愈多懷孕病人可兼顧治療和寶寶。．若經濟能力許可，趕在治療前把卵子取出來冷凍。HOPE癌友常見生育問題懶人包：https://hopecancerfertility.pse.is/fertilitylazybagpdf責任編輯：辜子桓
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2023-06-30 焦點.元氣新聞
手指可以看出你的性格？外國研究：無名指較短的人超自戀，伸出手3秒看出你是哪種人
你是否曾經認真研究你的手指頭，比較食指和無名指哪一指比較長？而有研究指出「手指頭能透露性格」，真的是如此嗎？來聽聽胸腔暨重症專科醫師黃軒怎麼說。手指頭透露性格你有聽過「手指頭透露性格」的說法嗎？黃軒表示，一篇研究《Talk to the hand. Scientists try to debunk idea that finger length can reveal personality and health》，根據食指和無名指的長度比例來探討性格特徵，不同長度比例的人會有不同的性格，並將其分為三種類型，每種類型都代表了一種性格特徵，例如理性、自信和平𧗽等。但黃軒補充說，此篇研究方法「只適用於男性」，因為研究人員發現，手指的長度比例與男性胎兒時期暴露於睪丸激素的濃度有關。A.無名指比食指長→性格特徵：理性積極研究發現，這群男士們往往比無名指較短的同事，會賺更多的錢！那是因為，這些無名指比食指長的男士們，比較有積極正面，並能迅速地承擔風險，這是這群男士們成功的地方。B.無名指比食指短→性格特徵：自信自戀研究發現，這些無名指比食指短的男士們，據說非常自信，甚至會有點自戀。這些人不喜歡被打擾，經常獨處沒有問題。然而，當涉及到愛情時，他們就不那麼自信了，因為他們不是採取主動的男性！C.無名指和食指一樣長→性格特徵：協調溝通研究發現，無名指和食指是一樣長非常忠誠和有愛心，這種類型的人一切都很平衡，這群男士們都很冷靜，富有組織能力。男女的手指長度 還是有性格差異研究人員發現，男女的「食指和無名指的指長比」為2D:4D，這個比例在男性身上往往較低，意味著男士們的第四根手指往往比第二根手指長，而在女性身上則相反。一些研究發現，男女手指的長度比例，可能與以下幾點有關：1.數學和語言能力一般來說，男性的無名指比食指長，而女性則相反。這種差異可能影響大腦的發育和功能。一些研究發現，無名指較長的男性，在數學方面表現更好，而食指較長的女性，在語言方面表現更好。2.運動能力和健康風險無名指較長的男性，可能具有更好的運動能力，因為他們在胎兒時期接受了更多的睪丸激素刺激，這可能促進了肌肉和骨骼的發育。然而，這也可能增加了他們患某些疾病的風險，例如心臟病、癌症和肌肉硬化症有關。但黃軒表示，「手指頭透露性格」仍然需要更多研究證實，雖然在短短20多年裡有超過1400篇論文，將手指比例與人格、認知能力和性取向等屬性以及心血管疾病、癌症和肌肉萎硬化症等疾病的風險，相關聯繫起來。但仍然有一些研究人員不認為手指頭和性格一定有什麼關聯。像是在2011年發表在《美國國家科學院院刊，Proceedings of the National Academy of Science》的一篇論文中提到，是母體的雄激素受體增加了第四根手指的生長，此研究報告產生了較低的2D:4D比例。這個和之前的研究相反，故有學者認為手指頭和性格關係是不明確的。而來自Brisbane的QIMR Berghofer醫學研究所(QIMR Berghofer Medical Reseach Institute) 的統計遺傳學家，分析了數千人的數據，尋找手指比例和控制睪丸激素濃度之間關係；在他們兩項研究中，沒有發現任何有力的證據，睪丸激素參與手指頭的差異性的變化！根據以上的數種研究，目前看來都只是一些統計上的相關性，並不能作為確定一個人個性或特質的唯一依據。黃軒表示，每個人都是獨特而複雜的個體，手指頭透露性格的論點當作參考就好，「千萬不能僅僅根據手指的長度，就可以來判斷一個人的性格」。延伸閱讀：．從吃飯可看出人的性格！專家揭秘「12型吃飯人格」，你是哪一型？．酒後看人性！專家解析酗酒者5種酒後真實性格，快看你或朋友是否符合．你的行為決定你的命運！專家提供「改寫命運」的實用建議責任編輯：陳學梅
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2023-06-25 醫聲.高齡社會
全台30萬失智者易遭詐！國健署合作農會友善金融場域護老農荷包
台灣將在2025年入超高齡社會，老年人口比例將達20%，根據衛福部統計，台灣失智者已經超過30萬人，且65歲以上長者失智症盛行率，隨著年齡增加呈現倍增趨勢。失智者因認知功能障礙，更容易遇到財務管理困難、金融詐騙等事，國健署今年與全國農會合作，提升新進人員認識失智症，提升辨識失智症客戶的敏感度，保障老農金融安全。國健署社區健康組組長羅素英表示，高齡者、失智者面對財物管理問題時，更需要金融單位、專業人士從旁協助。由於失智者認知功能障礙，更容易遇到財務管理、金融詐騙等事。為了強化失智友善金融場域，確保失智者能平等使用金融服務，金融機構對於保障失智者的金融安全，也扮演重要角色。羅素英表示，考量長輩也有上銀行的需要，國健署109年起與台灣失智症協會及銀行試辦行員培訓協助失智者，並製作單張提供各家銀行運用。有鑒於農村青壯年人口外移、高齡比例高，高齡者於農村獨居情形逐漸普遍，國健署今年與中華民國農民團體幹部聯合訓練協會合作，自1月起針對農會信用部新進人員進行「金融場域高齡失智顧客關懷」教育訓練，透過培訓信用部服務人員認識失智症，提升辨識失智症顧客的敏感度，及了解如何與失智者溝通、應對，以培養同仁正確的失智症識能與友善態度，並保障老農金融安全。羅素英指出，期望透過培訓農會業務人員，將守護失智者四大任務「看、問、留、撥」向下紮根與推廣，共同打造失智友善金融場域：1.看（發現異狀）：觀察到異常或重複行為。2.問（主動詢問）：主動詢問需求，主動引導目標。3.留（安心留置）：轉移注意力，安撫情緒，並提供休息空間。4.撥（聯繫資源協助）：請求警察局協助，靜待家屬前來。羅素英表示，深入在地的農會，除了提供產銷、推廣、信用與保險等金融服務，也藉由長期接觸當地長者的機會，擔任守護者，透過「失智症10大警訊徵兆」，發現疑似失智症早期症狀的客戶時，能提醒及早就醫，延緩失智症的病程。該課程回饋正向，未來國健署將針對此一模式，與其他金融業者共襄盛舉，建構台灣失智友善的金融網絡。
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2023-06-24 醫聲.醫聲要聞
醫師被離職再添一樁！民團曝院方「無成本」解僱手法
醫師被離職再添一樁。於亞東醫院服務逾10年的皮膚科主治醫師王姿予，去年6月30日聘僱契約到期時未收到醫院聘書被迫離職。全國醫師醫療產業工會理事長吳欣岱表示，住院醫師已納「勞基法」，臨床研究醫師也受衛福部保障，但主治醫師仍是「勞權孤兒」，沒有任何法規保障，籲衛福部、立法院盡速推動「醫療法」修法，保障主治醫師勞動權益。「面對主治醫師在勞權保障不充分、不平等下，醫院惡意無成本解僱事件又一樁，內心非常難過。」台北市醫師職業工會秘書長陳亮甫說，醫師勞動權益缺乏法規保障，其實十分弱勢，如果院方不願意續聘醫師，只要在契約到期日前，不要和醫師有任何溝通，當契約到期時，院方不需付出任何資遣費，就可讓醫師失去工作權，日前已發生彰化基督教醫院等醫院惡意不續聘醫師事件。全國醫師醫療產業工會今出面說明「醫師勞權無法可管，醫師被離職再添一樁」事件，王姿予表示，去年6月底，她被迫從亞東醫院「狼狽離職」，個人去留事小，但是最不捨的是病人和學生們，去年5月有兩位主治醫師跟著王姿予提離職，但他們一走，亞東醫院的皮膚科將會喪失訓練住院醫師資格，她急著求見高層，希望能拿點補助留人，但高層卻說「妳是主任，還是我是主任？」要她自己想辦法。最後王姿予於去年6月30日聘僱契約到期，都未接到醫院任何聘書只能離職。王姿予指出，亞東醫院在未續聘她的情形下，為維持皮膚科專科醫師訓練醫院的資格，聘用兼任主治醫師，但仍遭衛福部發現而取消訓練醫院的資格，但住院醫師何其無辜，亞東醫院不當不續聘行為，除造成醫師權利受損，更罔顧病患就醫權益。「若勞基法或醫療法明文規定，醫院和主治醫師的定型化勞動契約條款，我就能受到保障。」王姿予說，醫院就不能未經預告且毫無理由的不續聘，迫使離職，目前將對亞東醫院違法、管理不善行為，將向衛福部及監察院提出檢舉。陳亮甫說，醫師常被認為是自主性高、收入高，和醫院的關係接近合夥、拆帳制，不需要法律來保障工作權益，但現在醫療體系人力問題惡化，且大型醫院採取盈利導向，醫師往往無法和院方平等協商，導致不平等待遇，如今法規有問題、有漏洞，衛福部無動於衷，呼籲應加以重視，讓醫師受到「勞基法」、「醫療法」保障，不要讓蔡英文總統的競選承諾跳票。吳欣岱說，疫情期間接獲多起主治醫師遭醫院惡意不續聘案件，如此踐踏主治醫師的勞動權益，也犧牲了病患的健康權及住院醫師的學習權，呼籲衛福部、立法院應盡速推動「醫療法」修法，以保障主治醫師勞動權益。
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2023-06-24 焦點.元氣新聞
史上最貴一劑4900萬，天價罕藥SMA基因治療藥8月納保！避免排擠其他罕藥，首次採分期付款
史上最貴一劑4900萬 SMA基因治療藥8月納保被外媒形容為「全球最貴」藥物之一，用於治療罕見疾病脊髓性肌肉萎縮症（SMA）基因治療「諾健生（Zolgensma）」將納入健保給付，是罕見疾病基因治療首次納保；據了解，該藥在健保議價後，一劑要價台幣4,900萬元。中國醫藥大學副校長、基因醫學權威蔡輔仁表示，該藥雖然要價不菲，但罕見遺傳疾病與其他疾病不同，是人類生命傳承中的必然現象，治療價值不能單以財務衡量；罕病基金會創辦人陳莉茵則說，這是罕見疾病首次獲得治癒機會，且若患者即時用藥能減少後續長照、社福等社會成本。健保署副署長蔡淑鈴日前證實，SMA基因治療已通過藥物共擬會，確定納入健保給付，預計1年將有8位病童受惠；該藥通過之給付條件為「6個月內發病，且帶有基因突變」的病童；目前針對SMA治療健保已給付背針、口服及基因治療，若患者同時符合2種以上藥物用藥資格，依目前規定只能擇一使用；共擬會中有專家認為，應將SMA產前篩檢或新生兒篩檢納入公費補助，以利及早篩出患者、進行治療。蔡輔仁指出，SMA基因治療藥物機轉是將正常基因透過腺病毒結構修改，放入患者體內，理論上能「一勞永逸」，治療後患者能獲痊癒，但由於藥物問世至今僅8年時間，患者實際存活時間能延長多少還須要時間證明；不過，目前健保給付的另外2項SMA治療均須終生用藥，若患者活到6、70歲，基因治療的經濟效益應會較高。陳莉茵則說，SMA基因治療納保是罕見疾病患者首次獲得治癒機會，不必終生用藥，既期待又感動，代表患者感謝健保及大眾，在罕病黑暗歷史中點燃生命光彩；及時用藥除提升罕病家庭生活品質，也同時增加病人、病家生產力，且能大幅減少後續社會福利、長期照顧等社會成本，治療罕見疾病是一種「正確且必要的健康投資」。英國衛報報導，諾健生是革命性的基因治療、致命疾病SMA的救命藥，同時卻也是「全球最貴的藥物之一。」經濟學人則提到，諾健生是新世代「超昂貴藥物」之一，一劑要價超過200萬美金，並預言美國醫保制度將被迫轉型。有人質疑，癌症新藥也很貴，許多病人卻須自費，為何遺傳疾病就要國家買單？對此，蔡輔仁表示，基因突變是人類演化中的必然現象，在往好方向演化的同時，卻有一定機率會發生遺憾，造成罕見疾病發生，「人類進化是踩著背負基因演化原罪的罕病病友血跡向前，社會有責任照顧罕病病友。」他也說，第一型SMA患者在不治療的情況下，多在2歲前就因呼吸衰竭而死亡，若在獲得治療後活到6、70歲，由於患者大腦不受疾病影響，為人類帶來的貢獻難以衡量，「說不定是下個愛因斯坦。」陳莉茵則引述「遺傳密碼」1書表示，「每位罕見遺傳疾病患者身體深處，都藏著1個秘密，有天將成為治癒及造福每個人的利器。」蔡輔仁表示，SMA一種神經肌肉引起的罕見疾病，以運動功能退化為主要症狀；其病因是運動神經元生存蛋白（SMN）病變，是一種自體隱性遺傳疾病，在台灣帶因率約為2%，意即每40至60人就有1人帶因；若父母均為帶因者，則後代有1/4機率會發病，若依此推估，台灣每年應會新增10餘例SMA個案，然因不少家長透過自費在產前篩檢SMA基因變異，實際上每年增加的個案數應更低。他也說，SMA依照基因變異情況、症狀嚴重程度，共可分為4型：第一型患者出生後無法坐起；第二型患者永遠無法站立；第3型患者初期能站、能走，但會隨時間喪失運動功能；第4型患者則發病較晚，超過30歲運動功能退化現象才逐漸出現。避免排擠其他罕藥 健保署首次採分期付款SMA用藥「諾健生」納入健保給付，湊齊SMA治療藥物最後一塊拼圖，但諾健生一劑給付金額高達4900萬元，堪比台北市豪宅房價，一躍成為健保史上最貴給付藥物，不只是給付的罕藥價格最高，也是健保史上最高。超大筆金額也讓健保署首次採「分期付款」支付款項，避免超昂貴藥物排擠到其他罕藥納入給付的機會。健保署副署長蔡淑鈴表示，諾健生納給付前，今年四月，健保署放寬已經納入給付的SMA兩款用藥。背部注射劑「脊瑞拉」的給付條件，從原本限定1歲前發病、治療時患者未滿7歲，擴增條件至3歲內發病者，且如果開始治療年齡，患者已經滿7歲，但臨床運動功能指標（RULM）小於等於15，也能獲得健保給付用藥。「服脊立」則調整為2個月以上、未滿18歲的患者可以使用。諾健生納入健保給付後，粗估將支出4.4億元的費用，健保署罕病專款今年編列93億，光是諾健生就占罕病專款總額的4.7%。罕見疾病基金會創辦人陳莉茵表示，健保署罕病專款去年執行率未達100%，僅93.4%，高價的諾健生納入給付，憂心可能因為健保管理模式，出現排擠其他罕藥納入給付的時間，基因治療的價格昂貴，且不少罕病藥物研發都朝向基因治療發展，基金會倡議健保署應在罕病專款之外，設置「基因治療專款」，降低排擠效應。蔡淑鈴表示，諾健生納入給付範疇，當初也思考可能會影響到罕病患者用藥權益，預估每年支付的4.4億的金額，特別與藥廠協商採取「分期付款」，這也是健保署第一次採取的付款模式。可降低對已經出現財務吃緊的健保負擔，也能控制不排擠其他罕病患者的用藥權益。諾健生給付條件嚴苛 患者僅能3擇1無換藥權SMA的基因治療「諾健生」將納入健保，但設有「六個月內發病、具有基因變異」的門檻，且與健保給付的另外二項SMA治療針劑及口服藥只能「三擇一」。SMA病友、SMA治療藥物爭取協會理事長李怡潔指出，目前基因治療給付門檻仍太窄，正積極與健保署溝通，希望未來放寬條件；有病友在使用針劑之後出現嚴重副作用，呼籲取消三擇一的限制，讓病友能有換藥機會。據了解，SMA基因治療給付將於八月一日上路。健保給付的另外二項治療藥物也在今年四月一日擴增給付條件：「百健」藥廠含nusinersen成分之SMA注射藥品，經藥物共擬會議同意通過擴增給付範圍至「三歲內發病確診者」，且若「起始治療年齡滿七歲者且臨床評估運動功能指標RULM≧15者」；「羅氏」藥廠含risdiplam成分之SMA口服液劑，則因考量給付效益，在有限資源下，同意先用於「二個月以上未滿十八歲病患」。根據美國食藥署公布的Zolgensma藥物仿單，該藥可用於治療二歲以下的SMA患者。李怡潔表示，很開心健保署終於看到基因治療對生命的價值，但目前給付之門仍然太窄，依照實際狀況，病友確診的時間不太一樣，誤判、誤診的情況也時常發生，並非所有患者都能在六個月內發現，協會已積極與健保署持續溝通、請命，希望未來能復放寬給付門檻，並盡快展開行政流程，以免病友面臨漫長等待。她進一步表示，目前健保雖已給付三項SMA用藥，但仍有將近七成五的患者無法透過健保取得治療用藥，除了基因治療之外，協會將持續倡議，希望未來三項藥物的給付範圍都能放寬，讓更多病友獲得用藥機會。針對健保署設定的「三擇一」規範，李怡潔表示，藥物使用牽涉副作用問題，在用藥之前無法預知，且國際上沒有一個國家規定不可換藥，在台灣卻形同「用賭的」，萬一出現副作用，也沒有機會選擇使用另一種藥，實不合理，希望未來放寬。SMA病友、插畫家鄭鈴日前受訪時也表示，自己雖在五月獲得背針用藥機會，但使用後痛苦難耐，每次施打後都要臥床一周以上，疼痛感受才逐漸緩解，期盼未來能夠換藥。衛福部擬推SMA產前篩檢 病團憂有墮胎疑慮SMA基因治療「諾健生」將納健保，為找出患者及早治療，衛福部研擬公費給付SMA產前篩檢。中國醫藥大學副校長、基因醫學專家蔡輔仁表示，在台灣，SMA在自體隱性的遺傳疾病中發生率排名第二，僅次於海洋性貧血，贊成採海洋性貧血的產前篩檢模式進行把關。罕見疾病基金會創辦人陳莉茵則說，產前篩檢可能有倫理疑慮，應透過孕前帶因篩檢強化防治作為。蔡輔仁表示，SMA治療的關鍵是早期篩出、早期治療，台灣推動新生兒篩檢計畫多年，已在全球SMA治療中扮演重要角色；孩子剛出生時，若不透過篩檢，難以判斷力氣低弱是否與SMA有關，且SMA早期診斷在出生前一、二個月內進行最有效，能夠幫助患者早期治療，保留神經細胞、維持運動功能。衛福部研擬產前篩檢，則可讓SMA防治更近一步。蔡輔仁說，醫界針對SMA產前篩檢補助各有看法，他自己則贊同透過產前診斷防治SMA在內的罕見疾病；國健署已提供與SMA同為單基因隱性遺傳的罕見疾病「海洋性貧血」產前篩檢補助，執行方式是全台孕婦的常規血液檢查項目中，納入「平均紅血球體積（MCV）」檢查，若檢查數值低於八十，則再安排父親受檢；若確認兩人均為帶因者，將啟動胎兒的海洋性貧血產前遺傳診斷程序。他表示，在上述防治策略下，台灣從過去一年十多個新發海洋性貧血個案，到現在每年只有零星幾位，希望SMA產前篩檢比照海洋性貧血的成功模式，在產前就篩檢出來，讓父母決定是否要產下孩子。SMA病友、SMA治療藥物爭取協會理事長李怡潔則說，SMA產前篩檢目前屬於自費項目，雖樂見衛福部考慮納入公費補助，但因涉及倫理問題，「協會的態度是不支持也不反對。」陳莉茵說，執行SMA產前篩檢恐有墮胎的倫理疑慮，故罕見疾病基金會補助高風險家族及中低收入戶婦女「孕前帶因篩檢」，此做法是較無倫理爭議的防治策略，台灣SMA帶因人口高達百分之二點五，國健署的防治作為應再強化。29款罕病藥尚未納健保 6800多名罕病友苦等SMA基因治療藥物「諾健生」6月通過健保共擬會審查，8月納入健保給付。讓第一型SMA患者有機會終生擺脫疾病的束縛。相較於SMA患者，國內仍有29款罕病用藥未納入健保，其中包含三款罕病的基因治療藥物，若能通過健保給付，將能造福6800多名罕病患者。罕病藥物使用族群少，藥廠將研發成本轉換成藥價，罕藥價格通常遠高於一般藥品，罕病患者想要取得藥物，若沒有足夠的資金，就只能等待藥物納入健保給付。罕病基金會過去曾分析，自二代健保開辦以來，平均一顆罕藥送到健保審核到納入給付，至少得花30個月以上，許多病友等不到藥物而辭世。罕見疾病基金會執行長陳冠如表示，截至今年5月，等待健保給付的罕見疾病用藥共有29款，其中包含3種治療罕病的基因治療藥物。這29款罕藥可照顧31種罕見疾病，共6846人，但仍有11種罕病尚無任何有效治療方式，約3166人還在等待唯一治療機會。仍待納入健保的三種罕見疾病基因治療藥物，分別為「萊伯氏先天性黑矇症（LCA）」已在去年9月取得藥物許可證，目前正等待健保審查；「芳香族 L-胺基酸類脫羧基酵素缺乏症（AADC缺乏症）」基因治療預計今年通過罕藥認定，尚須取得藥物許可證，才能進入健保審核程序；「裘馨氏肌肉失養症（DMD）」在台灣則仍在臨床試驗第三期。台大醫院小兒部暨基因醫學部主治醫師胡務亮的團隊在2010年成功研發AADC缺乏症基因治療，並以恩慈療法完成全球首例個案，去年7月，AADC缺乏症基因治療獲歐盟核准取得上市許可，胡務亮當時在記者會中表示，已透過恩慈療法及臨床試驗完成30個案治療。LCA基因治療則在2017年通過美國食品藥物管理局核准，是第一個遺傳性視網膜病變的基因治療藥物。責任編輯：陳學梅
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2023-06-23 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學人文教育的啟發
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感。→想看全文兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。→想看文章相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。想以這篇文章對醫學教育界無私奉獻的前輩們致上深深的敬意，也感謝您們總是對學生抱有如家長般的愛護，並持著無限的耐心引領我們慢慢地成長。體驗醫學人文教育我們的大一大二課表和其他學校比起來算是較寬鬆的，多了許多空檔的時間去選修其他科系或是通識課程、參與社團活動。同時系上也有許多關於醫學人文的課程如習醫之道、醫學倫理、醫療專業與生死、醫療與文化等等課程，讓我們更加理解作為醫學生所要學習的除了專業醫學知識以外，還有理解一切和「人」有關的事物。那包含歷史、社會、宗教、經濟、政治、文化等如何改變人的思維和行動，進而影響他們的身、心、靈。在那懵懵懂懂的年級其實還不太能體悟所謂的醫學人文的意義和可能帶給我們的影響，只知道有好多機會和時間可以去嘗試各種新奇的事物，所以過得非常的充實快樂。白天上必修的醫學基礎課、利用習醫之道課程去體驗醫院環境的氛圍和醫病溝通；下午選修外文系和有趣的通識課程；晚上加入社團活動；週末有翹了會被當掉的必修課踏溯台南還有各式各樣的社團活動。的確，我們多了更多的選擇和探索自我的機會。實習過程中的反思在實習的過程中我們面臨情景的轉換，從教授與大講堂轉變醫護病人與醫院。也漸漸的發現，醫師的工作總是在面對人。疾病藏在人的體內，而我們要透過觀察和問診去截取重要的線索，找出答案。照顧病人時，護理人員和家屬也會提供重要的訊息。衛教時必須扮演專業醫學知識和民眾之間的橋樑，理解「授之以魚，不如授之以漁」，旨在讓病人得以提升自我健康意識，達到疾病的預防。而面對這些形形色色的人，該如何應對進退，這些都是很大的學問。為什麼一個病人會反覆因為同樣的問題住院？問題的根源是否是因為基因、生活形態、接觸？為什麼他們在那個當下會有那樣的情緒？如何面對家屬的疑問和不安？他們所需要，而我們能給予的是什麼？治療的挑戰是否包含未來生活品質、經濟條件等長遠的利益權衡？我們可以發現所有思考的中心都圍繞著「人」，也讓我們看到更貼近社會的一面，認識到了一直限縮在象牙塔中，自己的渺小和微不足道。而「與人相處」這一件事情並不是能夠制式化的教育，而是要透過我們自身的體驗和與人之間的鏡像學習，再從對方的肢體語言和想法等反應去思考內化成自己的行為模式，這是一段自發性、且需要時間的社會學習過程。這時往回看，我們過去是否有餘力和空間去爭取這個學習機會，答案是肯定的。到了大學開始我們更進一步踏入獨立的旅程，而學習的方式也會應情景和需求而改變，這些都不會有人明說指導，我們必須自己體會。而加速這個學習過程的無非就是與人的相處和碰撞衝突。單純的閱讀和背誦，妄想紙上談兵就能在生活中嫻熟運用，那幾乎是天方夜譚。這時可以漸漸地發現醫學人文的課程最重要的核心，那就是「以人為本」，了解自身也了解病人。如同宗教的傳教士，若非以善為目的，僅以刻板的教條，民眾何以信服於任何話語去追逐那信仰？醫師具備了所有的專業知識，但卻缺乏對人的認識，是否能順利找到問題根源，讓病人不再因為可預防的問題反覆就醫？如果對住院中的病人僅了解症狀的改善和吃喝拉撒的變化，而忽略他們的想法、情緒表現和訴求，彷彿就是把它們當作承載疾病的容器而非當作「人」來對待，我們是否能順利解決當下和以後的問題？體悟所需要的不僅是具有啟發性的道理，非常重要的是必須和自身經驗結合。而這需要充裕的空間、時間和嘗試。人在不斷的探索與嘗試中學習溝通能力、領導能力、執行力、反應速度、判斷能力、邏輯等等都在扮演不同角色時有著舉足輕重的意義。比如說球隊的艱辛練習需要具有領導力的隊長，善用鼓舞士氣的言語和自身的行動去感染其他球員去達到堅持不懈的狀態。系會辦理活動時需要幹部之間的密切溝通和有效的執行才能順利完成。這些軟技能的培育都在我們扮演不同角色時取得不同程度的訓練。而面對與不同科系的同學或社會人士的團隊合作當中，我們認識到的是不同的想法和做法。開始面對批評和否定，接納自己的軟弱和不足，擁抱團隊的力量，並學習開放式的思考，以問題導向去解決當下的困境。這些都必須跳脫以往自己設下的限制，跨出最困難的第一步，去投入學習。探索過程中同時也有機會重新認識自我價值和初衷，辨別自身行為是否僅單純順應社會的期待，而忽略了自己內心所嚮往的人事物？責任編輯：吳依凡
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2023-06-22 性愛.性福教戰
結婚久了不想做愛？醫曝影響男女性慾降低原因，3方法助改善
適當的性生活有助提升情侶、夫妻之間的情感，許多交往/結婚已久的伴侶，都期待能有美滿的性生活。不過，有一說法「結婚愈久，另一半的性慾會降低」，真的是如此嗎？對此，重症科醫師黃軒在臉書粉絲團「黃軒醫師 Dr. Ooi Hean」整理了《婚姻和性生活：性慾三問》，帶你探討夫妻結婚愈久是否性慾會越低。結婚越久，性慾愈來愈低？「結婚愈久，另一半的性慾會降低多少比例？」黃軒表示，這個問題沒有一個確切的答案。因為每對夫妻的情況都不盡相同，也會受到許多因素的影響，例如年齡、健康、情緒、壓力、夫妻之間的關係品質等。不過，有些研究指出，性慾，會隨著時間而減退是一種普遍現象，並且與結婚初期的性生活頻率有關。一項調查發現，在剛結婚時每周有4次以上性生活的夫妻，在結婚10年後，每周仍可維持2~3次；但那些在一開始每周就只有1次的伴侶，在10年後仍有性生活的夫妻就真的是寥寥可數。「年齡」是否會影響著人們的性生活數量？黃軒表示，隨著年齡的增長，人體的各項生理機能都逐漸減退，性功能也不例外。另一項研究發現：18~29歲之間的年輕人，其性生活數量比任何人都多，他們每年平均能過上112次性生活，也就是一周大約能過兩次。但到了30歲後這些數據就會開始下降，研究發現30~39歲之間的人，每年大約能過86次性生活，相當於每週一次。而40~49歲之間的人，擁有最少的性生活，他們一年平均只有69次。相當於每週一次。此研究最主要的結論是「你的年紀越大次，數就會越少」。不過，這並「不意味著年紀越大，性慾會真的越低」。性慾可能會受到許多因素的影響，例如年齡、健康、情緒、壓力、夫妻生活品質等多重因素影響。男性/女性慾下降，有什麼差別嗎？對於男性或女性慾的下降，黃軒表示，男性的性慾平均在其一生中比女性的更強烈、來得更頻繁，而且維持得較長。男性的性慾下降可能會導致勃起功能障礙、自信心低落、憂鬱等問題。女性的性慾下降可能會導致陰道乾澀、性交疼痛、親密感減少等問題。不過，這些性慾下降的影響並非是絕對，也會因人而異。 如何改善夫妻長期性生活的下降？夫妻結婚愈久性生活愈下降的情況，該如何改善？黃軒表示，這個問題沒有一個固定的答案，因為每對夫妻的需求和偏好都不同，也會受到各種個人和環境的因素的影響。不過，有些通用的建議可以參考，例如：1.增加溝通和理解夫妻之間應該坦誠地表達自己的感受、需求和期望，也要傾聽和尊重對方的意見和感受。避免批評、指責或責怪對方，而是要用肯定和鼓勵的方式來解決問題。2.增加親密和浪漫夫妻之間應該保持親密和浪漫的氣氛，多做一些能增進感情和信任的事情，例如「牽手、擁抱、親吻、按摩」等。也可以嘗試一些新奇和刺激的事情，例如「改變性愛的時間、地點、姿勢」等。3.尋求專業幫助如果夫妻之間的性生活下降已經影響到他們的幸福和關係質量，或者有一方或雙方有明顯的生理或心理上的障礙，一定要去看醫生喔！看完以上婚後性生活與性慾的關係，有改善你們夫妻間的性生活品質嗎？黃軒表示，夫妻長期相處關係除了生活上、性格上的支持，「性生活的關係」也是維持夫妻感情的重要關鍵，不要以為老夫老妻，就可以忽略彼此之間性生活的關係。但夫妻之間的性生活，沒有固定的模式可以解套，最重要的，還是要靠彼此相互溝通協調與了解，「維持浪漫的夫妻生活」仍然是婚後持續發展的關鍵，不要因為忙碌於子女或工作，而拋棄夫妻間的親密性生活，導致夫妻間的感情越來越疏離！延伸閱讀：．做愛狂換姿勢較持久？專家曝「愛愛最佳時間」，持續一動作10分鐘易高潮．愛愛前吃菠菜、西瓜更易性高潮！高敏敏推薦必吃「10大催情食物」．顏射、口爆、內射...「射精最愛7部位排行」女性接受度最低是這部位責任編輯：陳學梅
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2023-06-21 醫聲.醫聲要聞
親密關係「精神暴力」盛行率居冠 衛福部：一方式可蒐證
據衛福部保護司統計，台灣每5名婦女就有1人在其一生中曾經遭受親密伴侶暴力，其中又以精神暴力盛行率最高，達16.76%。保護司司長張秀鴛說，親密關係是沒有驗傷單的心理暴力，若早期介入處理，能夠防止事態演變為肢體暴力；懷疑自己身處精神暴力情境中的民眾，可以透過撰寫日記留下證據、申請保護令。「親密關係行感暴力是『看不見的傷』，當事人容易疏忽、淡忘，或逐習以為常，有如溫水煮青蛙的情況，常讓被害人愈來愈無助、不快樂，自我價值也會遭受貶低。」張秀鴛指出，若心理素質較脆弱者，可能因此罹患身心疾病而須要服藥；精神暴力的樣態包括行為監控、情緒勒索、言語貶抑、經濟控制、冷漠忽視，有些同性伴侶則會以出櫃作為威脅；不同親密關係精神暴力樣態可能交互、夾雜出現，有時甚至讓當事人難以分辨「他是愛我還是在施暴。」她表示，常見的行為控制是手機定位，美其名是思念，其實背後的動機是為了掌握、監控對方行蹤；情緒勒索則是透過「不答應就是不愛我」等話語，強迫對方依照自己意念行事；言語貶抑是透過話語損人自尊；經濟支配則更嚴重，有時被害人被要求買東西都要繳出收據，連自己賺的錢都不能支配。當被害人難以分辨是否身處精神暴力情境的時候，可以回歸感受，話時間靜下來思考對方每個行為是暴力還是愛的表現，「真的想要走的長遠，應該提出來溝通、討論，才不會病入膏肓。」兩人交往應該要快樂、要健康，不該成為負擔，甚至變成他人身心疾病的病因。民眾遭受精神暴力情況嚴重須要申請保護令時，常擔心沒有足夠證據而申請不成。張秀鴛說，過去統計親密關係精神暴力受害者從開始記錄到向社政單位通報，由社工介入了解並申請保護令，平均要花7到8年時間，近年時程縮短，大約2年就會提出。由於精神暴力往往是長期結果，容易被疏忽、淡忘，建議民眾能夠透過文字或語音日記的形式，記下對方貶抑的言語或行為，也可以跟周遭親友訴說遇到的不良對待，這些證據日後都能據以向法官申請保護令，並非一定要留下加害人的施暴事證才能申請。
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2023-06-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／薪火相傳：從講堂到醫院
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感。→想看本文兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。拖著疲倦的身體從醫院慢慢走回醫學院，轉頭看向熟悉的三講，嘴角不自覺的上揚。還記得當年我們坐在台下，專注的看著趙可式老師播放的影片，安寧緩和醫療及四道人生的種子悄悄的在我們心中萌芽。成大醫學系的醫師養成教育中，從大一到大四都相當的重視醫學人文的培養，正如我們的創院院長黃崑巖醫師給大家的期許：「Before becoming a doctor, become a man.」（成為良醫之前，先學成功做人）。醫學生要學習的不僅僅是繁雜的醫學知識，更要知道人與人之間互動的溫度。成大醫學系提供給學生的醫學人文課程相當多元，全球視野與溝通、醫療與文化、全球化與人文關懷、醫學人的生涯敘說、醫療專業與生死、音樂與醫療等等，族繁不及備載。醫學的本質是照顧有生命的個體，因此不可能將醫療模式複製貼上，必定需要根據各地的人文風情而因地制宜。這些課程深入淺出的帶領我們認識台灣本土及國外傳統文化、價值觀，讓我們在進到醫院實習之前，可以更充分、更全面的認識醫療場域。也透過老師及前輩們的經驗分享，讓我們更清楚醫學不僅僅是解決生理上的病痛，更要走進病患及家屬的內心，理解他們的擔憂、設身處地為他們著想，才得以建立互信互賴的醫病關係。在這一門門的課程中，讓我印象最深刻的便是「醫療專業與生死」這堂課。生死和宗教信仰、風土民情脫不了干係，倘若我們對這些信仰毫無認識，那要怎麼帶領病患及家屬進行四道人生？又怎麼能做到生死兩無憾呢？還記得當初，老師要我們每一組同學選擇一個「生」或「死」的相關議題，並從幾個台灣常見的宗教信仰切入，介紹不同的信仰看待這些議題時有什麼異同。除此之外，也希望大家揣摩生命走到盡頭的末期病人的心境，寫下一份遺書給自己的摯親好友。透過這堂課讓我對生死議題有更深的認識，也體認到醫師在面對不可避免的死亡時，應該放下對「生」的執著，讓最後這場道別在祝福中圓滿劃下句點；而不是讓長鳴的機器聲突兀的送走生命，讓人號啕遺憾，措手不及。隨著我們的成長，成大的醫學人文教育從醫學院延伸到醫院，老師以身作則示範如何以Bio-psycho-social（生理—心理—社會）的方式全面的瞭解一位病患甚至一個家庭，教導我們怎麼落實前面四年所學習的「醫學人文」觀念。菸酒毒品的成癮，從來不是只有透過藥物來戒除，若沒有找出病人飲酒、抽煙、吸食非法藥物的動機、持續使用的原因，就無法斧底抽薪斷絕源頭，真正幫助病人脫離生心靈的苦難。前面四年的醫學人文課程，一次次幫我們打預防針，讓我們知道未來的職涯中，多少會面對一些對西醫或是藥物有誤解的病人。因為這些課程，我們能更清楚病人延誤就醫、對西藥產生誤會、甚至是不相信醫療的原因，所以在和病人溝通及衛教時，我們不會用「醫療專業」高高在上的態度咄咄逼人，取而代之的是先傾聽他們的顧慮，再一一向他們仔細說明。醫學生的優勢是我們需要照顧的病人數量很少，因此在每一位病人身上都可以花很多時間，透過一來一往的交流，我發現從人文的角度出發，總是能更快的贏得病人及家屬的信任，之後再向他們說明醫療處置及團隊的計畫時，他們的接受度也會比較高。良好的醫病關係是創造醫病雙贏局面的重要關鍵，而對於剛進醫院實習的我們來說，這些醫學人文課程的種子在此時開花結果的正是時候。醫學不同於一般的科學，我們面對的是不同文化背景、充滿個體差異性的生命；我們要醫治的不是疾病本身，而是一個完整的人甚至家庭。因此，在醫師養成的過程中，不僅僅要重視醫學專業知識的教育和累積，更不能忽視醫學人文的重要性。進到醫院實習的日子飛逝，轉瞬間就經過了快要一年，我由衷感謝在講堂裡的每一位老師、演講嘉賓，在我們的習醫之道剛啟程時，就一點一滴的注入人文關懷的觀念。相信在這樣的環境下長大的我們，除了能具備應有的醫學知識之外，更能贏得病人及家屬的信任，成為一位有溫度、有同理心的良醫。責任編輯：吳依凡
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2023-06-20 退休力.自在獨立
看過不少職場強人退休後鬱鬱寡歡，他花10年協助老母退休！成功老化不是理所當然「最好50歲開始準備」
投入長照領域近30年，長泰老學堂執行長林金立看過不少職場強人，退休後鬱鬱寡歡，人生變得不幸。為了不讓經營自助餐的母親步上後塵，他花10年溝通協助，終於讓母親在79歲時甘願收店，迎接種菜新生活。 「成功老化不是理所當然。」林金立說，在少子化的無緣時代，老後首當其衝的是當職場價值不再，一個人該如何面對孤單？「怡然自得的黃昏人生，不是老了就會自然發生，必須在50歲時提前準備，但很多人都沒有這個觀念。」 林金立專攻社福和長照領域，他讀大學時父親去世，一家生計全靠賣自助餐的母親扛起，他畢業後草創雲林縣老人福利保護協會，送餐到宅的便當就是出自母親的好手藝，所以他明白，便當店對母親來說，不只是一盤小生意，更是人生價值所在。 不勉強勸退，讓老母自然轉換 因此當母親70歲後體能漸衰，遇到員工離職還要開店硬撐時，他和哥哥也沒有勉強她退休，而是輪流幫忙，尊重母親「做到不能做為止」的想法。 「鄉下人沒有退休這件事。我們勸了快10年，直到去年她79歲動手術元氣大傷，感嘆身體『不比從前』，我們趕緊把握機會再次勸退，同時告訴她退休不是結束，而是人生職涯的轉換，她才願意。」 捨不得自助餐店，是母親當初不願退休的一大原因。「店要收時，家人們陪她花了一些時間整理器具、清算貨款、通知老顧客，這個過程對她來說很重要，像徵人生舊階段的告別，讓她沒有牽掛。」 店收後，媽媽展開新生活，上午去長照站和街坊鄰居聊天，下午回來睡午覺，午後去「開心農場」忙碌。家人特別設計架高植床，讓她不用彎腰種菜，並且交代想吃的青菜，讓她去傷腦筋要怎麼種。 找到生活節奏，才能成功老化 退休後兩個月，有一天媽媽主動跟林金立說：「你不用擔心，我已經習慣了。」他聽了很感動，他知道媽媽能夠這麼快就適應老後生活，除了這些安排是親子共同討論出來的，也是母親想要的，不是單方決定。更重要的是，新生活節奏和退休之前差不多，而且她能夠自主、有成就感。 林金立說，退休後三不五時環遊世界、找朋友打爾夫球的生活，不是社會常態，絕大多數的人離開職場，可以追求的是和過去差不多的生活節奏，日子過得簡單、優質，嘗試自己想做的事，就是成功的老化。 「不管有錢沒錢，生活沒重心、無法面對孤單，是邁入黃昏最可怕的事，職場成就愈高的人愈容易陷入困境。相對的，有些宅男退休後反倒如魚得水，因為他們年輕時就擅長獨處，在家不會無聊。」 迎接樂活老後，50歲開始準備3件事 林金立提醒，衰老是必然，悠然自得的晚年不是理所當然，50歲就要開始準備3件事。 首先，是培養新嗜好。50歲以前喜歡的活動不一定能延續到老，比如打籃球，因此要趁學習力還是很強時，培養新的休閒嗜好。 其次，結交新的社群朋友。老同學會凋零，退休後同事見面機會少，因此為了迎接老後，要提前結交志趣相投的新朋友。 最後就是生活習慣的改變。50歲以前拼工作，生活飲食不正常，要慢慢調整成老後需要的模式。因為這些都不是一蹴可幾，所以要有自覺，趕早準備提早適應。 林金立說，很多人發現，家裡的長輩退休後不沒活力，就是成天發脾氣。「扣除疾病因素，無法享受退休生活的人，因為感覺不再被社會需要，人生價值感消失，內心充滿焦慮或疏離感，變成暴走老人或憂鬱老人，那就是沒有成功老化。」 他以日本為例，一群創造戰後日本經濟起飛的嬰兒潮世代，10年前大舉退休後，因為一輩子只有工作，回歸家庭不懂生活，不只和家人處不好，還到處惹麻煩，「像去參加社區管委會指指點點，或打免付費專線飆罵客服，被稱為年金怪獸！台灣進入高齡社會後，也開始出現類似現象。」 「我的母親退休後可以成功地轉換生活，是因為有家人協助。但我們這一代，小孩生得少，不可能有能力協助我們退休。在少子化的無緣社會，老後的生活只能靠自己，有準備的變老是幸福的，沒有準備的變老是噩夢。」●原文刊載網址●延伸閱讀：．抗癌的秘訣相當簡單！只要這樣吃「3大類全食物」就好了．給想預防泌尿道感染、失智症的你！每天食用這一小碗，就能降低感染、改善記憶力 ．太太背著他外遇，他瘦8公斤、查她的手機、動粗：我不想要她離開我該怎麼辦？(責任編輯：葉姿岑）
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2023-06-19 性愛.性福教戰
黃子佼被爆也是性騷慣犯，原因之一是受日本A片影響！關於A片性愛的5個迷思與2個真實
【2023/06/19編註】性騷擾、「metoo」雪球從政治圈滾到演藝圈後，愈滾愈大顆，爆出的人物也愈來愈大咖。最新事件是資深主持人黃子佼在被爆出也是性騷擾慣犯後，開直播訴說自己「心理變態」的成長陰影，包括媽媽出軌、受到日本A片文化影響導致、圈內朋友們不是吸毒嗑藥就是感情亂七八糟等…種種都是造成他內心很多陰影的原因。姑且不論黃子佼的言論該相信多少。事實上，從小看A片長大的人還真不少，之前就有行銷專家統計台灣在2022年熱搜的關鍵字，成人網站相關關鍵字有3個入榜。A片對個人價值觀、人格的影響，確實值得討論。《元氣網》為大家整理關於A 片性愛的5個迷思與2個真實。行銷專家Frank Chiu 統計了台灣在2022 年熱搜的關鍵字，成人網站相關關鍵字有3 個入榜，代表著人們有這方面的隱性需求。然而，A 片中拍攝的情境、內容真的是如此嗎？30 公分是正常的嗎？性行為要長達1～2 小時嗎？到底男人多久才是正常？以下就幫大家整理了5 個迷思、2 個真實。迷思1：正常男人那邊都很大？很多男人看A 片的時候，都會發現到男優的陰莖特別肥大，然後望著自己的弟弟，埋怨自己的基因不好，怎麼沒有30 公分可以征戰沙場。要提醒讀者的是：偶像劇都知道要找帥的，而A 片的其中一個焦點就是陰莖長短，所以在挑選男優的時候，當然也要挑過啊！對於正常男性來說，勃起超過10 公分就算是正常喔！【同場加映】．男人要什麼／大小重要嗎？(18 禁)．陰莖30 公分？他肯定「不是人」迷思2：持久度要1小時才正常？在A 片當中，通常一次性行為的時間大約是40～60 分鐘，有些甚至高達70分鐘，每5～7 分鐘就變換一種姿勢，持久度讓許多男人非常嚮往。不過，這樣的時間其實不算正常。一般人活塞運動時間大約在7～13 分鐘，加上前戲的時間，大約是20 分鐘以內會完成一次性行為，所以做愛時間在15 分鐘上下其實都是正常的！另外要提醒的是：如果性行為時間過久，女性的陰道容易逐漸乾燥，這時候就要記得使用潤滑液，避免女性陰道受傷。【想看更多這邊走】．到底多快繳械是早洩？泌尿醫揭「台北男子圖鑑」早洩型男子樣貌！7 招助增持久度．學會這8 點 男人床上久一點迷思3：女性呻吟代表享受性行為？A 片中，女優的呻吟聲是男人打手槍的催化劑，就好像她已經達到高潮，沈醉在性愛的歡愉當中，聽到女優的輕吟聲，也逐漸把男性帶向了高潮，似乎這樣的呻吟聲，就是女性高潮的保證。但事實卻剛好相反，有些女性在高潮的時候不見得會發出聲音，或者是透過忍住呻吟聲，反而會讓她們得到另一種快感。所以，男性要懂得去探索女方的性愛模式，這樣雙方才能真正享受性愛的快感！至於為什麼A 片女優需要發出呻吟聲？這是因為在影片前的男性需要這樣的刺激啊！另外，在很多A 片當中，女性看似很容易被挑逗，她們都很淫蕩，等著男人來撫慰她們飢渴的身體。這樣的觀念非常不正確！不可諱言，少部分女性對於性愛有極度渴望；但多數的女性看待做愛這件事情，其實興致沒有那麼高，除非她們愛上了你，才會讓男人擁有肉體。【想了解更多讓女性滿足的知識】．九淺一深 到底滿足了誰？．女人 妳有高潮的天賦迷思4：「顏射」跟「口交」才是性愛王道？！「顏射」跟「口交」是A 片中最常出現的橋段，所以常會有人誤會，認為要有這些行為，才是真正的性愛。但其實，做愛的時候，就是要用對方喜愛的方式，用另一半可以接受的方式來對待，如果對方喜歡「顏射」，你當然可以這樣做，如果對方不喜歡，就不要做讓她覺得不舒服的事情，但如果你真的想要嘗試，可以透過事前的溝通，讓對方願意接受你的提議；若是對方不喜歡，也要尊重她的意願，這樣才能讓彼此的性生活更加美滿！【同場加映】．「子彈」亂亂射 未必是情趣．女性 很討厭猴急粗魯的男性迷思5：女性沒有潮吹就不算高潮！女性在興奮的時候，陰道的確會自然分泌出潤滑的液體，可以讓男人順利地把陰莖放入抽插，避免過程當中產生摩擦，傷害陰道跟陰莖。西方國家稱女性高潮後從私密地帶噴出液體為「女性射精」，日本叫「潮吹」，形容女性高潮時噴出液體，像海浪拍打岸邊岩石般，浪花四濺，是性愛中另一種極樂的境界。所以每次都要潮吹才代表女性擁有高潮？其實不然，性愛的歡愉使取決於彼此的契合度，當你深愛著對方，對方也深愛著你時，性行為是放大這樣的喜歡，而高潮則是身體與精神上的歡愉。所以，與其追求潮吹，不如在生活上多愛對方一點、多一點生活情趣，讓對方感受到你的用心，女性也會比較容易達到高潮。【想知道更多可以看這邊】．神乎其技？ 男優的「金手指」．愛如「潮」水？看男伴是誰真實1：前戲對女性來說很重要！在現實生活當中，多數女性做愛都是為了要取悅男人，一旦男性高潮之後，通常就不會管女性是否有達到高潮。所以，男人高潮之後，記得要給女性一個深深的擁抱，讓她們感受到你所給予的安全感喔！一場完美的性愛，性交只是其中的一環；如果前戲做得足，才有辦法讓女性達到高潮。其實有很多女性喜歡跟洋人做愛，不見得是因為他們很大，而是他們注重女性的感受。所以不管大鵰小鳥，能夠讓女生達到高潮才是最重要的！【多看一點】．怎麼判斷前戲到底做足了沒？醫師：這個時候就該收手．性愛是需要講究的 專家教5 步驟開出合拍的性愛菜單真實2：開發彼此敏感帶才能真正達到歡愉！想要挑起雙方的情慾，讓彼此逐步走向高潮，最重要的關鍵之一，就是敏感帶。在人體上下有一些地方，有豐富的觸覺神經，那就是敏感帶；挑逗這些敏感帶，可以讓彼此喚起潛在的性慾，解放原始的本能，增加性愛品質。做愛，是一種氣氛，透過愛撫這些敏感帶，可以撩撥起彼此的情慾，讓你有種心癢難搔的感覺，等到這樣的感覺充滿全身的時候，其實就是一種心理上的高潮，如果這時候搭配上生理的高潮，那就是一場愉悅的性愛經驗！【想知道更多男女敏感帶】．男女性感地帶大公開！ 生殖器外還有這幾個地方最敏感．敏感帶在哪裡？ 科學家幫妳找A片是一種商業產物，它的任務就是讓你感受到歡愉，滿足你的感官愉悅，讓你可以有性幻想的空間。但是A 片不是性愛教科書，它是一種戲劇，千萬不要把A 片當成真實。真實的性愛快樂，是由雙方去協調、去創造，是兩人一起攜手完成的美妙產物，是讓你們的愛透過身體的結合，能夠更加緊密的秘密武器。
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2023-06-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／陪伴在幽谷
編者按：本週是成大醫學系分享師生對醫學人文教與學的心得。兒科老師回憶他如何與同事幫忙一位母親紓解她長久無法釋懷的嬰兒瘁死罪惡感，兩位醫學實習生分別寫出他們從進入醫學院以來，如何由最初幾年的醫學人文課程循序漸進地學習生理、心理與社會，認識疾病、衰老與死亡，並學習與人溝通、拓廣視野、而後來到臨床實習階段他們學會與病人和家屬的互動。相信同學們的追憶會帶給老師們教學的成就感，而全體師生對人文教育的肯定可以使畢生致力於提升醫者教養的成大醫學院創院院長黃崑巖教授含笑九泉。那是一個平凡卻繁忙的兒科急診下午，當我終於抬起頭看向牆上的時鐘時，已經接近黃昏六點了。我正準備喝口水，注意著留觀室的病人，卻又聽到急診診間裡的電話響起。我拿起電話，那邊是剛剛接班的急診檢傷站的資深護理師小田。小田：「喂～是老何嗎？我是檢傷小田啦。」老何：「小田，又有小病人要進來嗎？」小田：「不是耶，檢傷這裡有一個大概二十幾歲的女生，她說要找小兒科醫師。」老何：「你沒跟她說我們兒科只看到18歲嗎？」小田：「有啊，但她說她不是要看病，卻不願透露原因，只是想找急診小兒科醫師，你能過來看看她嗎？」正巧留觀室的孩子們狀況都不錯，沒有新的病人掛號。同時，我也對小田為何如此關切感到好奇，她為何要特別打電話給我，於是我請小田讓那位女生在留觀區旁的會談室等我。我走進會談室，看見一位年紀約二十多歲、消瘦憔悴的女孩孤單地坐在角落的椅子上，焦慮地望著門外。我走到她旁邊的椅子坐下，詢問她：「您好，我是急診小兒科的何醫師。聽說您想找小兒科醫師，有甚麼事情嗎？」女孩突然抬起頭，臉漲得通紅，開口說：「醫生，我想問你，如果一個嬰兒沒有呼吸心跳了，如果有人能立即進行CPR，他能夠被救活嗎？」我問道：「為什麼你會想問這樣的問題呢？」原來，在半年前，她五個月大的兒子「寶寶」突然臉色發黑且無反應。當時只有她和孩子在家，她極度驚慌地撥打了119求救，同時她全力以赴，依憑自己以前學過的CPR方法急救寶寶。後來，寶寶被送到我們醫院兒科急診，經過一小時的搶救，但仍然無法挽回他的生命。她事後一直在網路上搜索相關資料，其中有些網站強調：「從沒有呼吸、腦部缺氧開始，若在5分鐘內能立即進行心肺復甦術（CPR）急救，就有機會救回寶寶……」她因此一直自責，認為如果她當時能掌握更專業的CPR技巧，寶寶或許就不會離開她。」「天啊！」我心中驚訝地想著，這半年她一直如何度過？我問她：「這半年你還好嗎？」她回答：「我也不知道怎麼過的。家人帶我去心理諮商，我每週都會去一次。而今天我終於鼓起勇氣走進醫院。」她的眼眶開始泛紅，接著說：「事實上，你們醫院門口的這段道路本來是我上班必經之路。然而，這半年來，我一直不敢經過這裡，一直迂迴繞道上班。但今天下班後，我騎著車不經意地就來到了你們的急診室……」我沒想到這位年輕的母親竟背負著如此重擔。但很快，我向她解釋一般網站上的內容通常為了鼓勵讀者，會將許多過程簡化。寶寶心跳停止的原因並非一致，且要熟練地進行嬰兒CPR非常困難。根據她的描述，我覺得她作為一個完全沒有醫療背景的母親，在那個緊急情況下已經做得很好了。「所以，即使當時我能夠熟練地進行CPR，也不一定能救回寶寶嗎？」她問道，我點了點頭。她靜默了一會，眉頭依然緊鎖。然後她又說：「醫生，你認為我是一個好媽媽嗎？」我心中疑惑，她似乎有更深層的問題，為何這麼問呢？她接著說，那天急診兒科醫師請她和丈夫進入急救室，宣布寶寶死亡的時刻，她眼前一黑，差點在急救室昏倒。無聲的眼淚如瀑布般不斷湧出。那位溫柔的兒科醫師陪伴在她們身邊，安慰著他們，說道：「你們還年輕，要好好照顧自己，將來還會有寶寶的降臨。」而網路上也有許多關於「如何把逝去的寶寶生回來」的討論。因此，這半年來，她已經進行了兩次試管嬰兒療程，但很可惜都沒有成功懷孕。最近，她正準備進行第三次試管嬰兒。她擔心自己並不是一個好媽媽，所以寶寶不願回到她的身邊。同時，她也擔心她在醫院就醫的紀錄會影響到她的工作。後來，我給當天值班的精神科學弟阿宏打了個電話，向他解釋了這複雜的情況。學弟表示可以先不用掛號，他願意到會談室與這位媽媽會面，並提供後續的轉介諮詢服務。這也減輕了她對留下醫院紀錄的壓力。那天下班後，小田護理師跑來告訴我，那位媽媽在離開前還特地去檢傷站感謝她，並請她轉達對我和阿宏的感激之情。儘管這次對話已經超過十年，但那個下午的情景一直深深地影響著我。有時候我也會思考，不知道她是否重新開始了正常的生活？在我習醫的年代，幾乎沒有任何正式的課程教導我們如何與喪親的人溝通。我們也就這樣「有樣學樣，沒樣自創」地發展出自己面對喪親者的方式。「妳還年輕，之後再生一個就好」正是其中一種大家覺得還可以且常見的安慰方式，但很顯然的，這樣的安慰卻在這位失去愛子的媽媽身上，造成了更可怕的傷害。在之後的醫學路上，我意外地走上了兒童安寧居家照護的道路。當我陪伴那些即將或曾經經歷喪子之痛的父母時，我常常回想起那個下午。也更加注意「不傷害」這個生命倫理原則，提醒自己和團隊不要陷入「好心做壞事」的陷阱，當不知道應該說些什麼的時候，在喪親的幽谷安靜溫柔地陪伴他們，是非常有幫助的。正如趙可式老師所譯的《幽谷伴行：安寧照顧的意義》（Sharing the Darkness: The Spirituality of Caring by Sheila Cassidy）一書中提醒的，在醫學實務中，有時我們不能治癒病人的疾病，但我們可以陪伴他們度過困難時期。面對種種的臨床困境，在無法挽救生命的情況下，除了藥物與手術外，陪伴病人和他們的家人度過黑暗的喪子之旅，並提供人性化的關懷，這也是醫學照護的一部分。責任編輯：吳依凡
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2023-06-18 醫療.心臟血管
只要患過心房顫動，中風風險就大幅上升！危險因子及預防方式一次看
「醫師，我的手錶有偵測到心房顫動耶！請問這是代表什麼意思呢？」王伯伯掏出手機打開心電圖紀錄。「你有感到不舒服嗎？」醫師問。「有時候會覺得心悸，有點頭暈。」王伯伯想了想，憂心地問，「聽說心房顫動會中風，接下來該怎麼辦？」穿戴裝置愈來愈普及，經常都有民眾因為被偵測到心房顫動而就醫。彰化基督教醫院心臟內科廖英傑醫師解釋，我們的心臟有心房跟心室，心房顫動是心房出現很多不正常的放電，使心房無法正常收縮，並影響到心室收縮的速率。正常時，心房只有一個點在放電，刺激心臟肌肉收縮。廖英傑醫師指出，如果心房同時有多個點在放電，便沒辦法正常收縮，造成心房裡的血液流動較差，而有可能形成血栓。當血栓隨著血液流出心臟，便可能塞住血管，造成腦中風〔1〕、心肌梗塞〔2〕、腸中風〔3〕、肢體中風 〔4〕等嚴重併發症。「心房顫動的症狀差異很大，每個病人都不太一樣。」廖英傑醫師說，「可能完全沒有感覺，也可能感到胸口悶、心跳快、疲倦、頭暈目眩、喘不過氣〔5〕。甚至有些患者只要心房顫動發作，就很不舒服，而需要到急診室。」心房顫動的可能原因很多，年齡是很重要的因素。廖英傑醫師說，高血壓、抽菸、肥胖、心衰竭、心血管疾病、甲狀腺機能亢進等，都跟心房顫動有關係〔6〕。只要有心房顫動，無論是持續發作，或是偶爾發作，都會提高中風的風險。廖英傑醫師說，即使是以前有發作，現在控制很好，心房都沒有再亂跳的病人，中風機會還是偏高。所以一旦發作過心房顫動，就必須用預防中風的角度來思考，接受適當的治療。預防中風是最重要的治療目標！心房顫動最重要的治療目標就是預防中風，無論現在是否有心房顫動，或是心房顫動發作頻率的高低，都必須要預防中風。當中風的風險偏高，就建議使用抗凝血劑來做治療〔7〕。廖英傑醫師說，「因為年紀大的患者較多，所以大部分心房顫動的病患，都建議要吃抗凝血劑，來預防中風的發生。」廖英傑醫師指出：「曾經有患者在接受心房顫動的治療後，就很少發作，患者便自己把抗凝血劑停掉，結果停藥之後沒多久就中風了。病患一直說他很後悔，不應該自己停藥，但是已經無法挽回。」另一個治療目標是讓心房顫動盡量不要發作，降低發作頻率，提升患者生活品質。醫師會根據患者的共病、心臟功能等狀況，選擇合適的抗心律不整藥物，以協助患者恢復正常心律，或考慮電燒治療、冷凍消融術。現階段也有副作用相對低的抗心律不整藥物，心房顫動患者要依照指示按時服用，不要擅自增加、減少劑量。廖英傑醫師說：「有任何想法都要主動跟醫師溝通，千萬別領了藥不吃，卻又不敢講，而陷入惡性循環。」「我們都會一再提醒患者，服藥過程中若有不舒服的狀況，要回診跟醫師討論。」廖英傑醫師說，「很多狀況不見得和藥物有關，擅自停藥既無法解決問題，還會增加許多危險。醫師會先釐清狀況，再評估是否需要調整藥物。」貼心小提醒心房顫動的發生與心房組織退化有關，可能造成心悸、胸悶、頭暈、無力、喘不過氣等症狀，但也可能沒有明顯症狀。廖英傑醫師提醒，即使心房顫動不常發作，中風的風險仍然持續存在。當患者一旦發生過心房顫動，就必須考慮中風的預防。在使用抗凝血劑或抗心律不整藥物時，如果有任何問題，都要與醫師討論，擅自停藥會非常危險喔！參考資料：1. Alshehri AM. Stroke in atrial fibrillation: Review of risk stratification and preventive therapy. J Family Community Med. 2019;26(2):92-97.2. Violi F, Soliman EZ, Pignatelli P, Pastori D. Atrial Fibrillation and Myocardial Infarction: A Systematic Review and Appraisal of Pathophysiologic Mechanisms. J Am Heart Assoc. 2016;5(5):e003347. Published 2016 May 20.3. Bala M, Kashuk J, Moore EE, et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World J Emerg Surg. 2017;12:38. Published 2017 Aug 7.4. Spanos K, Athanasoulas A, Argyriou C, Vassilopoulos I, Giannoukas AD. Acute limb ischemia and anticoagulation in patients with history of atrial fibrillation. Int Angiol. 2016;35(5):510-515.5. Centers for Disease Control and Prevention / Atrial Fibrillation6. Centers for Disease Control and Prevention / Atrial Fibrillation7. Komen JJ, Pottegård A, Mantel-Teeuwisse AK, et al. Oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation at low stroke risk: a multicentre observational study. Eur Heart J. 2022;43(37):3528-3538.原文：
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2023-06-17 醫聲.高齡社會
「巴氏量表」仍重要！重症家庭申請外籍看護每一步都艱難
三總神經科醫師月初因未開立巴氏量表，遭病人家屬毆打，引發巴氏量表存廢討論。為減少照顧家庭舟車往返、奔波流程的困擾，先前勞動部表示，與衛福部開會將朝簡化流程、擴大免評方向研議，並研議申請外籍看護要件，是否改用照顧管理評估量表（CMS）取代巴氏量表，不過會議結論，仍決定按照現行流程，以巴氏量表做評估，會議中僅針對流程優化做討論。重症家庭欲申請外籍看護 要巴氏量表家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，要申請巴氏量表的長照家庭，通常已進入重症，「踏出家門的每一步都艱難」，希望兩部會加速溝通，「簡化、減少舟車勞頓、不要勞民傷財」，是民眾最低的期待，希望政府能體諒長照家庭的不易，盡速整合。「醫師幫忙開巴氏量表，到底要歸類在醫師義務，還是只是幫忙病患爭取權益，爭議很大。」長庚醫院神經內科主治醫師徐文俊認為，醫師職責應該圍繞在醫療範圍，即診斷、判定個案程度，但是否要聘僱外籍看護，應該要看整個家庭的支持系統，但評估起來需要花很多時間，醫師很難短時間完成，應可由長照、社福系統介入進行。徐文俊認為，社會福利系統包括社區資源及機構資源，以外籍看護工來說，應屬於長照中社區居家照護資源。而開立巴氏量表的概念，如同做國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）評估，醫師先依疾病進行診斷、評估功能性，後續社工師評估個案需要的資源並協助配置，較能釐清到底是醫療還是照護上的需求，「很多需求已經超乎醫療端，需要審慎思考」。巴氏量表評量 延伸閱讀：．巴氏量表怎麼拿？分數「夠低」才符合申請外籍看護．為何我的家人無法申請巴氏量表？一文搞懂巴氏量表評估項目和詳細申請流程．該不該廢除巴氏量表？ 勞動部：擬朝簡化流程、擴大免評研議責任編輯：陳學梅
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2023-06-17 醫聲.高齡社會
申請外籍看護仍要巴氏量表 家總憾：重症家庭連跨出門都難
三總神經科醫師月初因未開立巴氏量表，遭病人家屬毆打，引發巴氏量表存廢討論。為減少照顧家庭舟車往返、奔波流程的困擾，先前勞動部表示，與衛福部開會將朝簡化流程、擴大免評方向研議，並研議申請外籍看護要件，是否改用照顧管理評估量表（CMS）取代巴氏量表，不過會議結論，仍決定按照現行流程，以巴氏量表做評估，會議中僅針對流程優化做討論。家庭照顧者關懷總會秘書長陳景寧表示，要申請巴氏量表的長照家庭，通常已進入重症，「踏出家門的每一步都艱難」，希望兩部會加速溝通，「簡化、減少舟車勞頓、不要勞民傷財」，是民眾最低的期待，希望政府能體諒長照家庭的不易，盡速整合。「醫師幫忙開巴氏量表，到底要歸類在醫師義務，還是只是幫忙病患爭取權益，爭議很大。」長庚醫院神經內科主治醫師徐文俊認為，醫師職責應該圍繞在醫療範圍，即診斷、判定個案程度，但是否要聘僱外籍看護，應該要看整個家庭的支持系統，但評估起來需要花很多時間，醫師很難短時間完成，應可由長照、社福系統介入進行。徐文俊認為，社會福利系統包括社區資源及機構資源，以外籍看護工來說，應屬於長照中社區居家照護資源。而開立巴氏量表的概念，如同做國際健康功能與身心障礙分類系統（ICF）評估，醫師先依疾病進行診斷、評估功能性，後續社工師評估個案需要的資源並協助配置，較能釐清到底是醫療還是照護上的需求，「很多需求已經超乎醫療端，需要審慎思考」。
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2023-06-16 焦點.器官捐贈移植
腦幹衰竭重度昏迷…35歲男遺愛人間 助7家庭重生
35歲的彭先生日前夜間與朋友聚會，突然失去意識昏倒，送醫檢查後發現是自發性小腦出血及腦室出血壓迫腦幹，經救治後，仍因腦幹衰竭呈現重度昏迷。彭先生被送到雙和醫院，在院方器捐小組與家屬溝通後，取得彭先生父母親同意，最終共捐出心臟、肺臟、肝臟、小腸及兩個腎臟，幫助七個受贈者及家庭得以重生。雙和醫院器官捐贈移植委員暨醫療副院長劉燦宏表示，雙和醫院自2008年成立以來，便開始在院內外進行器捐推廣，舉辦超過上百場宣導活動，共號召逾6000位民眾簽署器官捐贈同意書，並將此意願註記於健保卡。迄今雙和醫院實際完成器官捐贈也近百例，傳承「生命有終，大愛無限」精神。從觸霉頭到遺愛人間 器官捐贈觀念轉變回憶起早先推廣時，雙和醫院社工師張文馨表示，民眾對生死議題較為抗拒不願多談，常被認為觸霉頭，甚至直接轉身離去。但隨著生命教育普及，器官捐贈不再是禁忌話題，且願意多跟醫院社工了解相關資訊，遺愛人間的想法同時萌芽。以上述彭先生為例，張文馨表示，經緊急啟動器捐流程，隨即進行全國配對及器官可用性評估，在多家醫院的合作下，彭先生捐出的心臟、肺臟、肝臟、小腸及兩個腎臟，經由多重器官捐贈，有七個受贈者及家庭得到幫助。器官摘取與移植過程困難 如同與死神拔河劉燦宏認為，器官捐贈除醫病關係的建立，也需要跨專業、跨醫院及跨縣市醫療的合作，過程中器官摘取與移植就像是和死神拔河般並不容易。此外，除醫護專業與社工人員器官捐贈的推廣教育訓練外，器捐者家屬的悲傷輔導與陪伴也相當重要。劉燦宏指出，近年政府針對器捐陸續推出優化政策，由雙和醫院顧問醫師李伯璋教授在2014年推動的「捨得：三親等優先移植」計畫，更是台灣領先全球實施之措施，讓器捐觀念昇華，成為不只是協助別人，更可以庇蔭家人的良好美意。衛福部訂定6月19日為器官捐贈紀念日，感念器官捐贈者及家屬的無私奉獻。北醫大體系雙和醫院是台灣北區第六家器官勸募網絡（Organ Procurement Organization, OPO），積極響應器捐政策，日前在院內大廳舉辦「One Life Live Twice傳承生命接力賽」，與器捐移植代言吉祥物小麥貝兒一同呼籲民眾加入支持行列，延續大愛精神，同時助等待器官移植的病人及家庭重獲新生。根據器捐移植登錄中心統計，雙和醫院在2022年共登記440筆簽署書，而目前全國等候器官移植之病人仍有10,869位，民眾如對器官捐贈有意願，欲了解更多相關訊息，歡迎與雙和醫院社工室連繫。(責任編輯：葉姿岑）
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2023-06-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／預防醫療暴力，我們能做更多嗎？
編者按：這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士，回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀，親身經歷到美國醫療昂貴的可怕，而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後，盛讚台灣醫療的物美價廉，以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴，而為台灣醫師深表不平。→想看本文一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感，寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定，分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。→想看本文一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師，曾專修法律，並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年，提出面對醫療暴力事件，可以參考預防醫學的模式，發展出「醫療暴力三段五級」。醫療暴力事件，近年來受到醫、病、法及社會共同的關注，每隔一段時間就會發生的醫療暴力事件，不僅成為醫事人員心中的痛，間接也造成醫學生的行醫陰影。筆者身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師，教授困難醫病溝通情境與衝突管理多年，對於醫療暴力事件的處置，認為跟預防醫學三段五級的模式是相通的。在現代社會，每個人為自己的行為負責，是基本而重要的。發生醫療暴力事件，一定要報案，保留現場並蒐集證據(人證、物證及書證等)，是目前社會普遍的共識以及醫療體系的常規。就法律面而言，醫療法(第24、106條)、社會秩序維護法(第68、87條)、以及刑法(第277、284條傷害罪、第304條強制罪)，對於醫療暴力均有相關或適用規定。以醫療法第24條規定，警察機關有協助排除或制止的義務，涉及刑事責任時，檢察官亦會主動偵辦。若施暴者本身即為病人，在醫療上仍秉持對事不對人的態度，將疾病與醫療暴力分開處理，故一般仍會予以後續的醫療照顧，除非雙方信賴的基礎已消失殆盡。過去曾發生醫療暴力案，病人(嬰兒)的母親因在急診室等無小兒科病房住院，眼見其他晚到的病人陸續住院，與護理師理論未得到滿意答覆，憤而對護理師施暴。發生醫療暴力事件後，醫院跟病人的母親說明，係因有成年人床位，但無嬰兒床位，故無法立即入住，母親釋懷後也致歉，最後嬰兒順利入住並康復出院。醫院在完成醫療照護後仍對病人的母親提告，主要就是基於醫療有其核心價值，對病人視病猶親的同時，也必保障職場安全與職業尊嚴，不能助長暴力，故回歸每個人應對自己的行為負責的基本社會規範。醫療暴力的善後，無疑地造成醫病關係緊張，也動搖醫病之間最根本的信賴關係，成為醫病雙輸的局面。如果能在醫療暴力的事發當下或有潛在風險時，即提前處置，或能達到損害控管或減災的效果。換言之，即將或發生暴力衝突的當下，盡量避免正面衝突，也不必做無謂的說明，此時的說明甚或有反效果。因此，其他現場的醫療同仁或人員，應隔開雙方當事人，協助當事人盡快離開現場，避免衝突擴大。若已有潛在攻擊行為，醫方當事人應盡量避免背對病人，保護好身體重要部位，其他同事啟動院內緊急通報按鈕(流程)或立即撥打110等措施。此外，應培養辨識醫療暴力高風險對象或前驅症狀的能力，這應是現代醫療人員的專業素養。依據台北市醫師公會提供給會員服務的資料，如有「語言武力恐嚇傾向或已發生、不理智且有非分要求、酒醉脫序、言行舉止異常、與他人有糾紛或其他可能導致人身安全顧慮、或是攜帶危險物品」等，即應提高警覺，必要時提前啟動院內機制或通報警察機關。以法律處理醫療暴力事件，是終極不得已的手段，通常只有當下或短暫的嚇阻力，故面對醫療暴力的不定時出現，故最終還是應回歸最基本的教育宣導(積極)與防身演練(消極)。教育雖然可能無法有立竿見影的成效，但仍值得吾輩努力和長期紮根。相較於醫療體系已常常教育醫學生或臨床醫事人員，如何「做一個好醫師(醫事人員)」，在病人端也應該多著力於推廣「如何做一個好病人」，特別在健保大幅提升醫療便利性的同時，教育病人不但是衛生主管機關責無旁貸的事，也必須靠醫、病與社會三方共同努力來達成。教育的重要性，固然不容懷疑，然而面對醫病衝突時，醫病雙方有時都會因一時的情緒失控，而讓醫療暴力就此發生。面對此部分，以人性的角度說，有時是無法避免的，也無法苛責，但仍應是嘗試在醫學人文教育上看看是否有些努力的空間。這部分醫方會比病方更有能力去避免與減少衝突的發生，以筆者觀點，如果醫病雙方都能了解衝突的本質，並提升心理素質，或更能從預防的角度，減少醫病衝突或醫療暴力的發生。依據「衝突理論」，衝突源自於雙方看待事情的方式不同，或是情感需要無法被滿足時的出口。衝突發生時，當事人會變得脆弱敏感，啟動心理防衛機制，把對方負面化和妖魔化，進而使雙方關係更加疏離、惡化；如果醫病雙方都沒有能力去因應衝突情境，這種負面情緒就會陷入惡性循環，使衝突擴大，一發不可收拾，是現代醫病關係的危機。但其實醫病雙方都不想要衝突，都想擺脫這種傷害狀態，如果有一方有能力去因應，情況可能就會不同，這方面的機會，醫方自是大於病方。若醫方能夠試著換位思考，同理感受、尊重想法，就有機會讓對方從防備的狀態，進入被了解、有安全感的狀態，進而有信心能解決問題，達成增能轉移(empowerment shift)；防禦心降低之後，也會較願意從不同角度來看事情，產生認知轉移(cognitive shift)，透過有建設性且正面的對話，讓衝突有緩解甚至化解的機會。綜上，面對醫療暴力事件，筆者提出的「醫療暴力三段五級」模式如下：初段一級：教育宣導、支持環境初段二級：情緒管理、防身演練次段三級：風險辨識、及時介入末段四級：員工關懷、處理需求末段五級：責任歸屬、法律介入責任編輯：吳依凡
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2023-06-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫院暴力事件中，我們可以學習的幾道題
編者按：這星期的主題是「醫療暴力」。一位關心台灣醫療的社會人士，回顧自己幾十年前因為腦瘤到美國開刀，親身經歷到美國醫療昂貴的可怕，而看到最近一位美國醫生在台灣就醫之後，盛讚台灣醫療的物美價廉，以及台灣剛發生的因為拿不到巴氏量表的病人家屬對醫師施暴，而為台灣醫師深表不平。延伸閱讀：「醫療天堂」的隨想一位具有安寧緩合醫療專長的臨床醫師對這種醫療暴力也深有所感，寫出他透過友人協助解讀相關法律的規定，分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。一位身兼第一線的臨床醫師及醫學人文教師，曾專修法律，並在醫學院教授困難醫病溝通醫情境與衝突管理多年，提出面對醫療暴力事件，可以參考預防醫學的模式，發展出「醫療暴力三段五級」。2023年的五月間，一件醫院內暴力事件在網路上掀起不小波瀾，讓許多院裡的或是網路上的同事議論紛紛。「拿不到巴氏量表，醫師因此挨打」讓同事們忿忿不平。感謝台中童醫院吳肇鑫副院長近日曾經在事件發生不久來院演講，就講到這個議題，除了協助解讀相關法律的規定，也分享了醫院中適當措施與訓練所能達到的影響。因此我們醫療人員還是值得想一想：我們從中學到什麼？就像是自古以來每一場「臨床病理討論會CPC」那樣。第一題：醫療暴力，法律怎麼說？聽過事件影片的人，會注意到影片中那位醫師大聲喊說：「你已經違反醫療法！」我去查了一下，看看醫療法裡面，那是一條怎麼寫的法條。醫療法第二十四條 （醫療暴力防治） 醫療機構應保持環境整潔、秩序安寧，不得妨礙公共衛生及安全。 為保障就醫安全，任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行。 醫療機構應採必要措施，以確保醫事人員執行醫療業務時之安全。 違反第二項規定者，警察機關應排除或制止之；如涉及刑事責任者，應移送司法機關偵辦。 中央主管機關應建立通報機制，定期公告醫療機構受有第二項情事之內容及最終結果。第一百零六條違反第二十四條第二項規定者，處新臺幣三萬元以上五萬元以下罰鍰。如觸犯刑事責任者，應移送司法機關辦理。毀損醫療機構或其他相類場所內關於保護生命之設備，致生危險於他人之生命、身體或健康者，處三年以下有期徒刑、拘役或新臺幣三十萬元以下罰金。對於醫事人員或緊急醫療救護人員以強暴、脅迫、恐嚇或其他非法之方法，妨害其執行醫療或救護業務者，處三年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以下罰金。犯前項之罪，因而致醫事人員或緊急醫療救護人員於死者，處無期徒刑或七年以上有期徒刑；致重傷者，處三年以上十年以下有期徒刑。從立法院的「立法院法律系統」可以查閱到「立法沿革」與「立法理由」，能夠同時看看每一次修法的歷程，更能從生硬的文字中讀到一些立法者的用意。感謝吳肇鑫副院長的導讀，我寫下這樣的筆記：一.立法原意：1.醫療機構應提供整潔、安寧之場所，以利於使病人早日痊癒；2.醫療機構也應避免在醫療照顧時產生危及公共衛生或人體安全問題的次生危害。我想，這是這一條立法是在民國75年制定醫療法時最原始的用意。3.但是醫療機構這樣的努力可能受其他人破壞；因此民國93年醫療法大翻修全文修正時，加進了對醫療暴力防治的條文。二.要保護的對象：1.要保護的對象，不僅是病人的安全，也包括醫護人員或陪病者等之安全；2.甚至在民國106年的修正，在罰則的第106條中也包含將「緊急醫療救護人員」一體適用。3.也保護了包括在那當下，正在接受醫療救護的病患傷患、以及所有有待醫護人員或緊急醫療救護人員去進行醫療救護的不特定對象。所以，任何人妨礙醫療機構提供這樣的安全環境，都是對公共的危害。4.順便也保護機構場所中「關於保護生命之設備」，因為損毀這些設備會「致生危險於他人之生命、身體或健康。」（第106條的罰則中宣示）三.不允許的行為：1.「任何人不得以強暴、脅迫、恐嚇、公然侮辱或其他非法之方法，妨礙醫療業務之執行。」因為被這樣暴力對待，受影響的不是只有這一名醫療人員，還同時影響正在受到照顧、或是等著要照顧的其他病人，所以這種行為是危害到不特定第三人的公共安全。2.即使是「公然侮辱」也會影響醫療救護人員的情緒，影響對處置的判斷。因此公然侮辱（刑法第309條）原本在刑法是告訴乃論（刑法第27章第314條），但在此就不是了。（謝謝吳肇鑫副院長的說明）3.不採取「結果犯」。在106年的修正，刪除「致生危害醫療安全或其設施」之必要條件規範。四.第三方的義務：1.醫療機構：有義務維護醫療環境與醫護人員執業安全，而且要積極改善醫病關係不對等，不然恐怕會導致醫病關係更加緊張。2.警察機關：對於這些「非法方法」有排除或制止的義務；涉刑責者移送司法機關偵辦3.中央主管機關：應建立通報機制，定期公告。醫療法第24條 文字沿革五.「Read Between the Lines. 」 法條的字裡行間沒寫出來的還有：1.申訴管道：既然在醫院裡不能採用「非法之行為」來表達醫病間的爭執事件。意思也是在說：醫療機構應要建立「合法的方法」，讓醫療中出現的不滿、甚至紛爭事件有合適的管道可以申訴表達。2.醫療人員的專業表現：既然「任何人」都不得妨礙安全與安寧，這裡的「任何人」自然也包括「醫療人員」；現場的醫療人員自己不要對已經是激動情緒下的民眾去火上澆油！即使認為自己是對的、合法的、受法律保障的。這個事件影片中，醫師得理不饒人地回嗆，這名醫療人員也同樣造成「安全與安寧」的妨害。3.適當的訓練：醫療機構應採取的必要措施，除了錄影監視設備、保全警衛人員這些事發之後用得上的措施作為嚇阻之外，應該也包括給予醫療人員有足夠的適當訓練，讓醫療人員在「困難情境下的醫病對話」有足夠的對話能力，協助情緒中的對方平復情緒。這也符合是事前預防的思維。第二題：為什麼醫療人員要被要求罵不還口？關於這個「巴氏量表挨打事件」，有位同事問了一個重要的問題：「在醫療場所被打，只因為沒有按照家屬的要求去開立不合規定的巴氏量表，醫療人員有需要那麼卑微地、或說高標準地審視自己在這種情境下表現是否『完美』、『無懈可擊』，否則被打就是活該嗎？這樣是否符合比例原則？」可以感受到問句中的委屈與憤怒。作為一名20年來試圖教同事們「醫病溝通」的白髮醫師，我還是寫一寫從這個案例可以學到的溝通技能。不過首先，先討論這是不是對於醫師的「高標準審視」。內科醫學會的專科醫師訓練里程碑中，第20項「能與病人與其照顧者進行有效溝通」下，「經常……在醫療上陷入對立或對抗的關係」是屬於Level 1的表現。（台灣內科醫學會，2019）所以，從內科醫學會看來，在溝通過程中不致與病人對立對抗，是「建立治療關係」的目標之前最低的標準；並不是高標準的審視。同事又問道：「請問『經常』的定義？ 有一位與那個被打的醫師的同事說，他平常都不會這樣講話。所以，不論定義為何，大家心裡的標準只有『有衝突』或是「沒有』。」的確，一位平常謙謙有禮、對病人很好的醫師，也可能被惹怒而出現這樣的表現。如何簡單定義多麼經常發生，是這里程碑的「經常」？可能需要這個「里程碑計畫」的設計者來告訴這計畫中負責評分的臨床教師們。但這也點出一個重點：平常知道如何面對情緒，稍微有練習，臨時被挑戰到的時候，才有可能讓自己大腦的杏仁核（Amygdala）不要一下被點燃發怒！可以想見，已經是專科醫師的各位，可能會不服氣！沒關係，我們努力拿到專科醫師後，才是了解自己不足之處的開始，我們渴望學習用得上的知識技能，終生追求進步卓越，這是常態。第三題： 如何面對不合理的要求。這案例中的場景的開頭，猜想得到是這名家屬提出要求「寫巴氏量表」，而且是寫低於某個標準的分數；但是從這位醫師的標準來看，這個要求是不合理的；或者是不合醫院規定（例如說診治時間不夠長）或是法律的要求（例如被要求寫自己不相信的分數）。因此衝突才會產生。什麼是「不合理的要求」？對於一個醫療相關的問題，醫師有醫師的答案，而且是我們堅信正確的理由；因此，與我們相反的作法，自然就是「不合理的」。這一點不難判斷。但是問題是，這麼不合理的要求，這名家屬就這麼提出來。於是，醫師當然就要給予說明：「你所要求的是ooxx這些不合理之處」。希望經過這些「理性的說明」之後，能讓提出不合乎理性要求的人，得到理性的決定，知難而退。但是，家屬就堅持了，不願退讓、甚至接著開始生氣。我常常建議醫師同事們：當說明完「理性的知識」，「不理性的要求」還在，可以說明第二次，但是要降低使用語言的難度；如果問題還在，此時醫師就要停止「不會有效的」說明。因為對方的真正問題，很可能不是在「理性說明」能夠搆得著的範圍。我們回顧高中數學所學過的邏輯學/理則學的第一課： 醫師在許多做決策的場合，需要充分說明，得到同意才能進行侵入性檢查或手術。這「告知同意」背後的邏輯是：「如果給予足夠的理性知識」則「對方會做出理性的決定/行為」。這個因果關係的成立，應該沒有問題。同理可證：當「對方做出不理性的決定/行為」則有「不在理性層面的原因」正在干擾他的決定。所以，在說明二次之後，如果問題還在，就不要再說明第三次。要去找到對方「不在理性層面的原因」是什麼？通常就是在生理層面之外的：社會性的、心理情緒的、甚至靈性層面的需求。這樣的需求，我們如果知道的，就替他說出來；如果不知道，就問他：「你一定有你的道理，只是我不了解，你可以跟我說、讓我知道嗎？」家屬經常把真正的需求，包裝成醫療相關的內容，以便可以跟醫師討論。但因為不是真正的問題，聽起來就顯得不合理。例如：事件中不合理地「要求開巴氏量表」的這個表面問題背後，真正的需求可能是「照顧人力的需求」、「家中支持系統的薄弱」等等議題。問題是在「社心靈」層面的需求，就無法期待用「醫療資源」來填補。而一直糾結在一個不正確的「問題」上，當然不會得到正確的「答案」。第四題：如何面對病人或家屬的怒氣？這一題同上。如果醫師知道這名家屬為什麼要生氣，就幫他說出來：「你因為……所以很不爽呴；你原本想說如果能……就好了；對啦，很多家屬也會這麼覺得；有天如果是我，我可能也會這麼覺得。」這種同理性回應(Empathic response)的套公式「覆述—描述情緒（二到四字的詞＋說明的短句）—說出落空的期待—接納」，我常常講。如果不知道，就問：「你這麼生氣，可以告訴我為什麼嗎？」面對病人的情緒，能幫他說出來而且給予接納，對對方是一個重要的肯定。即使當我們注意到病人有「應該要改」的部分，也要避免使用批判性語言反應(Judgemental Response)。例如「你應該要xxx這麼做！」或是「你不應該xxx這麼想！」。不管是「應該要」或是「不應該要」都是批判性的語言，只會引起衝突升溫(Escalationary Response)(Buckman 2010, 2019)為什麼需要讓病人早早離開情緒？因為情緒起來的時候，尤其出現「戰鬥或逃跑（Fight or Flight）」，表示杏仁核正在興奮；而杏仁和興奮的情形下，首先會抑制大腦前額葉的血流，因此人就無法理性思考，這時行為直接受杏仁和調控，心理學稱之為「杏仁核劫持（Amygdala Hijack）」。不讓杏仁核安靜下來，前額葉就無法處理所給的訊息。第五題：醫師被人家沒道理的發火，為什麼我們卻不能生氣？我先問一下：醫師面對病人發燒，醫師會不會生氣？「當然不會！」我想醫師們會這麼回答吧。為什麼不會？因為發燒就是身體對引起發燒的發熱源(pyrogen)所產生的反應。那麼，如果我們可以了解：怒氣，也是人體對於引起情緒震動的壓力源(stressor)的反應。更清楚地說，是杏仁核應付威脅，產生「戰鬥或逃跑」避免危難的反應。如果病人身體發燒，醫師不會生氣，那麼病人情緒發燒(aka生氣)……醫師有什麼好生氣的。這不是要求「要有醫德」、要有「無懈可擊」的聖人反應；而是期待醫師如同「對身體症狀有正確鑑別診斷、再治療」的專業精神，同時也用在「對社會心理反應，有正確的辨識，再給予回應」的一貫作法。因為，疾病對人的衝擊，不會停留在「生理」層次，一定同時衝擊到「社會、心理、靈性」層面。對心理層次的反應去生氣，不是專業人員的表現。任由杏仁核去「戰鬥或逃跑」地滿場飛揚，不是一個成年人可以自滿的狀態。第六題：難道無端被罵、被打，連說聲「委屈」都不行？答案：可以。直接說：「你這樣講，我也很委屈。」第一題說到的，不要說是被打，只要是被罵、被威脅、被公然侮辱，法律上都給醫療人員支持。（醫療法24條）所以不用怕。有同事在錄影就好。在一般的社交場合中，無端被打、被罵，反擊是正常。只是在醫療場域，法律保障醫療人員免受恐懼的同時，醫療人員可以想一想：面對這種怒氣，有沒有能化解衝突的方法。畢竟，在地雷區工作的人，光是咒罵地雷的存在，於事無補，不是嗎？在衝突一開始的時候，當醫師感到無端被罵、被酸，心裡不爽，醫師可以說的，是自己心裡真正的感受。書上在HARD就是寫如何這樣做的協定。(Buckman 2010, 2019) 前面的第一步，就是辨識，第二步就是說出情緒。提出冰山理論的薩提爾(Satir)也建議最好的回應，就是「一致性」的回應。心裡覺得委屈，就說委屈，而不是去指責或討好。當自己被罵被唸，心裡不爽，可以先掃描自己的心情，問問自己怎麼了？然後「平鋪直述in a calm tone」地說出來：「哎！你這樣講，我也覺得不舒服。」而不是反嗆：「你講這什麼話啊！」至於，醫師怎麼可能這麼平靜？因為平靜的心，比較舒服。一個人在發怒火的時候，因為是杏仁核在調控，當下促腎上腺皮質激素（ACTH很高），其實是很舒服的，無所不能的暢快！但是狀況過去，ACTH卻久久不會下來，其實是不舒服的。看懂問題，平靜面對，理性處理，這是成年人一直要做的練習。掃描自己的情緒有人稱為「正念」練習：正眼看著自己的念頭=當下的心。醫師的回應方式，自己要精進。第七題： 醫師怎麼有辦法記住這些步驟？想想各位是如何記住ACLS(Advanced Cardiac Life Support)的？不就是第一次記不住，但是要經常練習，定期回訓，以確保在緊急時刻能夠流暢的施行。每一項技能都是這樣學來的。要在困難的情境下回應，本來就不能憑藉直覺反應。因為「戰鬥或逃跑」會在每一次杏仁核感到威脅時，立馬反應出來。你可以學個正確的技能，但是一開始很笨拙，但是重複練習之後，就會熟練。你無法用錯誤的方法，期待重複做了很多年以後就變成正確的方法；經過很多年，錯誤的方法只是會變得很熟練用錯誤的方法。成大醫院的何宗憲醫師團隊已經翻譯了Dr. Robert Buckman關於醫療困境下的溝通的書。建議大家去按圖索驥，在臨床困境中練習。有一天，我們也會當家屬、當病人。希望那時我們的醫師，知道如何看我們說話，同時能從言談上給我們支持。參考資料：•立法院（2023）。立法院法律系統。醫療法。下載日期：2023.05.12。•法務部（2023）。全國法規資料庫-刑法。下載日期：2023.06.02。•台灣內科醫學會（2019）。內科專科醫師訓練里程碑。下載日期：2023.04.05 。•Buckman R.(2019)。突破醫療溝通困境-醫護人員必修的一堂課。(何宗憲等譯)。合記圖書出版社（原著出版於2010）。責任編輯：吳依凡
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