2021-05-03 新冠肺炎.專家觀點
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2021-04-29 該看哪科.心臟血管
八旬婦不「開心」 北榮瓣中瓣術無痛搶救心臟二度狹窄
扮演心臟血流通往全身的大門是主動脈，隨著老化，80歲後狹窄盛行率約2至3%，嚴重恐會心臟衰竭致死。曾置換主動脈瓣膜的病人，再置換率仍有5%，傳統手術卻因易沾黏及嚴重出血，風險不小，台北榮總透過「瓣中瓣」手術，病患不需全身麻醉插管，就可以讓原本瓣膜正常運作，三年來併發症機率僅0.9%，是老人家不用「開心」的低風險選擇。北榮心臟外科主治醫師張效煌表示，經導管主動脈瓣膜置換手術（TAVI）是治療主動脈瓣膜嚴重狹窄的低侵入性手術，而瓣中瓣就是運用TAVI手術，在原本的瓣膜再裝一個支架瓣膜，宛如TAVI的2.0升級版，可讓年紀大的長者迅速恢復健康，降低二次手術風險。現年80歲的唐媽媽，72歲時罹患主動脈瓣膜狹窄合併升主動脈瘤，以傳統開心手術置換主動脈瓣膜，但近期卻因走路爬樓梯會喘再度就醫，發現第一次置換植入的豬瓣膜已退化造成二度狹窄，需再次手術。張效煌說，考量唐媽媽已屆高齡，這次以「瓣中瓣」解決問題，術後三天就出院返家。值得注意的是，TAVI手術一般經由股動脈（腹股溝處）輸送導管到心臟，透過導管植入支架瓣膜，再把瓣膜狹窄的部位撐開，但有些病人可能會因為置放的位置比較深，容易壓迫到心臟的「電傳導系統」，導致心跳過慢，甚至造成心跳停止，需放置心律調節器治療，北榮107年迄今，接受TAVI手術的110位病人，成功率達百分之百，且無任何病人於手術中死亡、中風或其他合併症產生，僅有0.9%患者需置入永久性心律調節器。張效煌指出，TAVI醫材已於今年2月納入健保給付，只要80歲以上患者、曾接受心臟手術，經由二位心臟專科醫師判定開刀危險性過高的患者皆可適用，給付也包含瓣中瓣手術，是瓣膜置換手術治療新選擇。
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2021-04-28 該看哪科.呼吸胸腔
短效吸入劑只治標，錯誤用藥死亡風險高！氣喘日常保健6法
●氣喘若未正確治療，急性發作有可能休克●國人每10人就有1人有氣喘問題●吸入型類固醇是治本，短效急救吸入劑是治標氣喘若未正確治療，急性發作時，恐危及生命風險。最新「台灣氣喘短效急救吸入劑使用與住院急診風險」研究指出，每年使用短效急救吸入劑超過3支以上的氣喘病患，相較於每年使用短效急救吸入劑2支以下的病患，未來一年發生氣喘急性惡化的死亡風險高出9成。短效吸入劑 愈用愈沒效一名39歲女性氣喘患者，不敢使用吸入型類固醇，每次氣喘發作僅使用短效急救吸入劑，當下覺得氣管舒張、呼吸順暢，一年下來竟使用3支以上，直到嚴重感冒引起急性氣喘發作、差點休克，送醫急救插管治療後，才發現已錯誤用藥多時。台灣每10人就有1人有氣喘問題，台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長、台大癌醫中心醫院副院長暨台大醫學院內科教授王鶴健表示，氣管發炎時使用短效急救吸入劑就像用滅火器，只是短暫緩解，無法根本治療氣管發炎，甚至會愈用愈沒效。反覆使用 恐致氣喘惡化 王鶴健與耕莘醫院胸腔內科主任王誠一分析2001年到2015年健保資料庫中，近21萬8千多名氣喘病患的用藥習慣。研究發現，每年使用短效急救吸入劑超過3支以上的氣喘病患高達16%，相較於每年使用短效急救吸入劑2支以下的病患，未來一年發生氣喘急性惡化的風險高出7成2，死亡風險更高出9成。保守估計，過度依賴短效急救吸入劑患者的比率可能高達3成以上，除健保用藥外，病患自費購買的現象也很普遍。「吸入型類固醇是治本，短效急救吸入劑是治標。」台灣胸腔暨重症加護醫學會呼吸道委員會副主委、亞東醫院胸腔內科教授鄭世隆表示，臨床觀察，每10位患者中約有8位長期只使用短效急救吸入劑，但短效急救吸入劑僅能暫時緩解緊縮的氣管，雖當下覺得呼吸順暢，但氣管一下子就會再度緊縮，並未緩解過敏發炎反應，反覆使用恐導致氣喘惡化。吸入式類固醇 相對安全鄭世隆指出，過去民眾普遍認為使用類固醇會導致青光眼、白內障、變胖、骨質疏鬆及免疫力下降等，而短效急救吸入劑的價錢便宜、取得方便，因此很多人害怕使用吸入型類固醇。氣喘標準治療使用吸入式類固醇，吸1年的劑量等同於1至2顆口服類固醇，劑量相當低，且經特殊設計，可以直接於肺部吸收，安全且有效，能控制過敏氣喘的發炎反應，規則服藥1個月，病況穩定後，就可降低吸入劑量，不會發生坊間說的全身性副作用。減少接觸塵蟎、寵物貓狗除規則用藥，鄭世隆提醒，氣喘患者預防急性發作，應減少接觸過敏原，如塵蟎、寵物貓狗，當面臨空汙、溫差大時，應避免外出；運動還能提升免疫力，但「不可以為有運動就不用藥」，小心氣管發炎反應不降反升。
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2021-04-27 該看哪科.呼吸胸腔
氣喘錯誤用藥險休克 醫：短效急救吸入劑無法根本治療
氣喘若未正確治療，恐因急性發作，救治不及逝世，亞洲歌姬鄧麗君便是如此。39歲女性氣喘患者不敢使用吸入型類固醇，每每發作僅使用短效急救吸入劑，一吸便覺氣管舒張、呼吸順暢，沒想到一年下來竟使用超過3支，直到嚴重感冒引發急性氣喘發作，差點休克，才緊急送醫插管治療，發現自己長期未正確治療氣喘。台灣胸腔暨重症加護醫學會呼吸道委員會副主委、亞東醫院胸腔內科教授鄭世隆表示，過度使用短效急救吸入劑，恐導致氣管發炎反應更嚴重，吸入型類固醇的類固醇含量低，且能實際解決氣管發炎問題，通常穩定用藥1個月後，病況漸穩定，可降低治療劑量。我國每10人就有1人有氣喘問題，台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長王鶴健表示，「氣管發炎時使用短效急救吸入劑就像滅火器，只是短暫緩解，無法根本治療氣管發炎，甚至會越用越沒效」。王鶴健與耕莘醫院胸腔內科主任王誠一分析2001年到2015年健保資料庫中，近21萬8千多名氣喘病患的用藥習慣，探討「台灣氣喘短效急救吸入劑使用與住院急診風險」。研究發現，每年使用短效急救吸入劑超過3支以上的氣喘病患高達16%，相較每年使用短效急救吸入劑2支以下的病患，未來一年發生氣喘急性惡化的風險高出7成2，死亡風險更高出9成，王鶴健保守估計，過度依賴短效急救吸入劑患者的比例可能高達3成以上；除健保用藥外，病人自費購買短效急救吸入劑的現象也很普遍。「吸入型類固醇是治本，短效急救吸入劑是治標。」鄭世隆表示，臨床門診觀察，轉診患者中，每10位約有8位長期只使用短效，患者因為覺得一吸就有效，而不使用類固醇，但短效急救吸入劑只能短時間緩解氣管緊縮、打開氣管，雖當下覺得呼吸順暢，但氣管一下子就會再度緊縮，因未緩解過敏發炎反應，反覆使用短效急救吸入劑，恐增加氣管收縮，加劇發炎，導致氣喘惡化。為何氣喘患者常使用短效急救吸入劑，而不使用吸入型類固醇？鄭世隆表示，短效的價錢便宜、取得方便，吸入型類固醇則相對昂貴，且過去民眾普遍認為使用類固醇會導致青光眼、白內障、變胖、骨質疏鬆及免疫力下降等，因此害怕使用吸入型類固醇。鄭世隆說明，氣喘治療所使用的類固醇是吸入式的，吸1年的劑量才會等同於1至2顆口服類固醇，劑量相當低，且經特殊設計，可以直接於肺部吸收，安全且有效，能控制過敏氣喘的發炎反應，規則服藥1個月，病況穩定後，就可以降低吸入劑量，不會發生坊間說的全身性副作用。
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2021-04-26 養生.人生智慧
朱慧芳／思念種櫛瓜的她
淑華託她姊姊送來兩顆栗子南瓜給我，剩下的一顆南瓜還端坐在我家廚房，躺在醫院的淑華已經離開，不像過去一樣，在醫院長長短短的住上幾天，然後出院回家，休息幾天又掛著便袋笑瞇瞇的往田裡去。我把南瓜慎重地放在窗前供著，打算能放多久就放多久，等到出現腐壞再埋入土堆，滋養其他的生命。大腸癌末期，她樂觀相信自己是幸運的那一個。差不多是四年前，元氣周報的主編得知淑華種的有機櫛瓜滯銷，卯起勁的團購，助她解決難關。當時淑華已經是大腸癌末期的患者，但還是樂觀地相信自己會是幸運的那一個。畢竟距離發現病徵已經三年，切了這個、那個，做了人工造口，還是可以像往常一樣作息，可以下田工作，繼續吃想吃、愛吃的鹹酥雞。除了作息沒什麼改變之外，因為有健保給付，再加上之前買的保險，每一次的住院、開刀，都可以領到幾萬至十幾萬的重大傷病理賠。過去幾年，全家的生活都是靠她開腸破肚，賺取理賠，她好像不怎麼在意所謂的「血肉錢」。只要有治療就可以領錢，不健康的輪迴已經變成七年來的常態。而她自己也甘之如飴，覺得如果可以這樣繼續活下去，也是個不錯的方式。靠開刀養全家還樂觀面對，比悲傷更悲傷的故事。一次又一次從她姊姊那兒聽到她又住院的消息，總是讓我質疑保險這件事的正確性。沒有人喜歡生病，可一旦購買了不怕生病的保險理賠契約，生病反而變成了確幸，而且病情越嚴重理賠越大條，就像是黑色的荒謬劇。我聽說，躺在護理之家靠插管殘活的老人家，有些是家屬不肯同意拔管，才維持著植物人的狀態，因為只要還有一口氣在，就可以繼續領取保險理賠或是退休撫卹津貼。不能自主決定是否要拔管，以及像淑華這樣，靠開刀養全家還樂觀面對，才是比悲傷更悲傷的故事。《金剛經》裡提到一個故事，佛說他在前幾世時曾經被歌利王割截身體，因為心中沒有嗔恨，隨即又長出新的手腳，因此得到歌利王的衷心信服。過去幾年，淑華體內的癌細胞轉移到其他器官，腹腔內器官割了再割，原來的主治醫師曾跟她說，「不要再來了，我們這裡沒法醫妳，妳還是轉院吧！」最後她在台大醫院得到了照顧，幾乎每個月都在化療，醫師還鼓勵她，說她是打不死的蟑螂。而她也以為，自己就是這樣的命。旁人不可承受的苦，她卻是永遠的樂觀。病重還惦記南瓜沒賣完，她是單純開朗的生命勇者。聽她姊姊說，淑華兩歲的時候從樓梯摔下，頭破血流人卻無大礙，全家都說她該死沒死，必有後福。那份後福，可能就是她一生不愛計較，寬厚待人也憨厚地相信生命、享受人生。那兩顆最後的栗子南瓜，一顆已被我切割料理，一半做南瓜濃湯、一半做海鹽烤南瓜。她姊姊說，人都病成那樣了，還惦記著南瓜沒賣完，剩下的南瓜要怎麼辦！我想，日後若是看到南瓜或是櫛瓜，都會讓我想到她，一位單純開朗的生命勇者，賴淑華。
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2021-04-23 新聞.杏林．診間
醫生成病人 動刀等開刀 皮膚整形名醫運動傷害恢復歷程
身為一名皮膚整形外科醫生，幫患者注射動刀是工作的日常，然而，可能很多醫師自己從來沒有自己親身體會過這些麻醉、手術、縫合、恢復的過程。也是位快刀手的皮膚科醫師趙彥宇也一樣，從小到大，沒經歷過什麼手術和麻醉，卻在今年初，一次戶外運動發生的意外，第一次面對這樣的恐懼和要不要手術的抉擇，面對醫生專業解說越是詳細，當發生在自己的身上，醫生一樣逃不過人性，「本來已經排定的手術，竟然把它取消了」。若不是因為疫情，趙彥宇每一年幾乎有三個月都在國外各國旅行演講教學，那些教學內容不外乎是美容注射、各種美容手術和治療項目。因為疫情，所有行程和會議都取消了，一下多出了好多時間，趙彥宇也開始了自行車的運動，愛上了這種直接和大自然接觸充滿汗水和速度的活動，有時一趟騎乘五、六個小時，繞行整個北台灣，爬行下滑好幾個山頭，公路車的速度其實相當快，尤其是下坡時，重力的牽引常比機車和汽車還要快。自己是醫生，趙彥宇對自行車的運動也相當重視安全，主要選擇陽明山山區，因為這個環境對自行車友相當友善，平常也會把車載到定點才開始騎乘以避開車流和汽機車排放的廢氣，大部分的時候也會選擇和車隊一起，好有個照應。但熟悉難免變成輕忽，對速度的掌握無形中也放得越來越寬，下坡時，路面的標線、濕滑和腐葉都可能變成隱形的危險，在一次和車隊下坡行經仰德大道時，因為不熟悉新車，速度快加上地滑煞車而車子連人朝路邊摔了出去。「幸運的是當時的路邊不是山壁或山谷，而是覆滿落葉的泥土地，下滑的公路車隨便都有40、50公里，那撞擊的力道就跟摩托車一樣，傷害的等級自然也一樣嚴重。「其實撞擊的當下，真的不感覺痛，是摸到肩膀那邊的骨頭會動，才驚覺事情不對，還好同行的隊友幫我叫了救護車，把我的腳踏車載了回去。」趙彥宇表示，當骨折斷裂處逐漸出血增加、組織腫脹開始了以後，受傷部位的疼痛才越趨明顯。「一般來說，受傷的當下和得知骨折發生的那一刻，病人是恐懼無助的，誰也沒想到前一秒還帥得很，接下來的幾個月生活和工作要怎麼辦？」他坦承，雖然自己也是醫生，以前學過鎖骨斷裂有些可以保守治療待其自行癒合，但當病人的理智被恐懼占據時，人們會傾向逃避，自我解釋，期待運氣和神奇力量。雖然要執行手術醫生超級好，解釋了很多手術會發生的狀況和過程，但他仍越想越怕，刀子劃下去、疼痛、插管、傷口，「這有些不是我每天在執行的程序嗎？」鎖骨斷裂若發生在中斷而位移不大，可以選擇保守固定療法，但近年來也越來越多以手術固定的方式讓患者提早恢復手部功能和活動範圍，趙彥宇說，雖然醫生也同意先取消手術，觀察斷裂癒合狀況，但才剛出院他就後悔了。因為越來越難耐的疼痛，隨時都要固定妥當，生活需要人照顧，品質也大受影響，同時因為平常有肌力訓練，胸大肌太強導致斷裂遠端被拉扯，要自行癒合的機會更低。「還好我學長當時在另一家醫學中心，幫忙安排了急診和手術」，否則連續兩天的禁食和禁水，加上隨便一動就痛確實是相當折磨，「我還記得麻醉醫師說『學長！等下要幫你插管囉！』，他回想整個到手術檯上的過程，其實一直想到如果自己是缺乏醫學知識的民眾、住得很偏遠、沒有家人，會不會更茫然無助」。「還好，我的醫生很專業，手術很快完成，手術和恢復都相當順利，我也很快地恢復了日常的活動和工作，慶幸自己最終做了正確的決定，術後第三天，雖然人還有些虛弱，我還上台主持了醫學會，醫生朋友們都很驚訝我的恢復。」此外，暫停了心愛的戶外運動，他有更多的時間重拾很久沒碰的鋼琴和水彩，和精細的美容治療一樣，利用手術固定，這些不需要負重的靈巧手部運動幾乎不受影響，甚至拍了好幾部實際操作美容注射的教學影片，對於一般人運動受傷後重返職場，手術確實提供了相當大的幫助。手術後很快就重新恢復看診的趙彥宇，最常聽到關心的朋友問：「怎麼不在家多休息？」他表示，對於外固定保守治療的患者，休息和固定相當重要，不要亂動才能幫助骨頭癒合，但若透過手術內固定的患者，術後適度的恢復活動反而讓關節活動和肌力提早恢復。一般運動受傷也常合併外傷，他也談到外傷傷口與手術傷口照顧的不同。手術傷口屬於乾淨的傷口，通時與內部相通，醫生通常會叮囑不要碰水，但一般皮膚外傷只深及表面皮膚，而且是汙染的傷口，第一步的傷口清潔非常重要，清洗、清潔、乾燥才不會造成傷口感染，常看到患者只用食鹽水或消毒水擦擦還覆蓋人工皮，反而容易把髒東西包在裡面，造成更嚴重的感染。人工皮使用的目的是提供密閉濕潤的環境，同時可以防水防外界髒汙，他提醒，人工皮內禁止再敷外用藥物，以免對傷口產生新的刺激，遵循以上這些原則，傷口就能及早癒合，也能減少持久發炎引起的疤痕增生和色素沉澱問題。只要是運動，都可能產生不同形式的運動傷害，運動的速度和強度越大，傷害的程度也可能越大，趙彥宇呼籲，選擇符合標準足夠的防護裝備，同時結伴同行，才能在意外發生時，有最大的保護和即時的幫助。
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2021-04-23 新聞.杏林．診間
名醫與疾病的對話／單車犁田鎖骨斷裂 皮膚科名醫竟也怕開刀
身為皮膚外科醫師，幫民眾做微整形，打點門面是工作重點，自己從小到大，倒是沒經歷過手術和麻醉。不料，今年初騎自行車時摔車，右邊鎖骨斷裂，第一次面對手術抉擇，「診斷醫師專業的解說愈詳細，我卻愈聽愈害怕，當意外發生在自己身上，醫師一樣逃不過人性！」固定療法 三個月恐難工作受到新冠疫情影響，這一年多來無法出國，而迷上單車運動，常在陽明山山區練習腳力。今年初一次團騎，行經仰德大道時，因不熟悉新車，速度快加上地滑，緊急煞車時「犁田」，人就摔在路邊的泥土地，當時右肩著地，明顯感受到撞擊力。車禍發生之際，不知鎖骨斷裂，不覺得痛，直到摸到肩膀，發現骨頭會動，驚覺不對，半小時後被送至急診，骨折斷裂處逐漸出血、組織腫脹，才明顯疼痛。檢查後，醫師建議開刀，那時還問「真的要開刀嗎？」原來經常幫患者開刀的我，竟然也害怕躺在手術台上。急診醫師評估，鎖骨斷裂情況不算嚴重，可採保守固定療法，等待自行癒合；沒想到出院後，這個選擇帶來眾多困擾，肌力訓練時，一個小動作就痛，想到必須固定三個月，可能無法工作、運動，在骨科、外傷科的醫師朋友建議下，我至醫院接受開刀。術後三天 就能主持醫學會這輩子首次接受手術，第一次全身麻醉、插管，還好醫師專業，40分鐘就完成手術，錯位的骨頭透過手術固定，提早恢復手部功能和活動範圍，術後第三天，就能主持醫學會，當天只覺一點累，醫師朋友們相當驚訝，因為我的恢復很快。趁著術後休養期間，重拾很久沒碰的鋼琴和水彩，手部依舊靈巧；術後適度恢復活動，關節持續活動，提早恢復肌力，很快就回到診間，門診品質未受影響。外傷與手術傷口 照顧有別這次雖無外傷，但藉此讓大家了解外傷傷口與手術傷口照顧方式不同。手術後屬於乾淨傷口，術後會提醒盡量不碰水；一般皮膚外傷則充滿病菌及汙染，必須清洗消毒，不可直接敷人工皮，以免引發嚴重感染。皮膚外傷如只傷及皮膚表層，傷口清潔很重要，並保持乾燥，才不會造成傷口感染。建議先用生理食鹽水清洗死皮。髒東西，再用無菌紗布擦乾或烤乾，才上藥裹紗布，早晚各一次，等傷口分泌物量愈來愈少，且沒有臭味，甚至新組織增長，再考慮敷人工皮。人工皮防水 禁止再敷藥人工皮提供濕潤環境，防水、防髒汙，但人工皮內禁止再敷藥，避免對傷口產生新的刺激，只要遵循這些原則，傷口就能及早癒合，減少疤痕過度增生及色素沉澱等問題。只要運動，都可能發生不同形式的運動傷害，速度和強度愈大，傷害程度也可能愈嚴重，選擇符合標準足夠的防護裝備，同時結伴同行，才能在意外發生時，有最大的保護和即時的幫助。趙彥宇小檔案現職：趙彥宇邱慧嫻皮膚科聯合診所院長年齡：50歲經歷：前長庚皮膚科主治醫師美國皮膚科及皮膚外科醫學會資深會員國際抗老化美容醫學會委員、講員、評審及主持人多本美容醫學教科書作者注射填充針劑、肉毒、雷射及微波治療學術顧問及講師專長：注射美容微整形、電波拉皮、音波拉皮及各項光電雷射美容治療、各種痘疤手術治療、除毛及除汗治療興趣：自行車、園藝、繪畫、書法、攝影、旅遊
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2021-04-21 該看哪科.兒科
女童患「高致命」流行性腦脊髓膜炎 醫師：留意4大症狀
新竹一名5歲女童平時身體健康，某天突然整日高燒不退、腹痛嘔吐，送至診所後又轉診至大醫院，病況還持續惡化，陸續出現猛爆性紫斑、低壓休克、出血、腎臟衰竭，確診為流行性腦脊隨炎。台灣兒童感染症醫學會理事長邱南昌提醒，國人對流行性腦脊髓膜炎所知甚少，呼籲民眾留意流行性腦脊髓膜炎「4」大症狀、牢記預防「2」招，透過疫苗接種超前部署保護力，才能遠離「4」大併發症傷害。流行性腦脊髓膜炎是一種革蘭氏陰性雙球菌的猝發性感染疾病，透過鼻咽喉分泌物或飛沫傳染，潛伏期約2至10天，根據統計，全球每年約有超過200萬人遭受腦膜炎危害，近30萬人死亡 ，因併發症而生活失能人數高達50萬人。目前中東、非洲等地為高盛行區，每年平均奪走數千條人命。邱南昌表示，感染流行性腦脊髓膜炎的高風險族群，有一歲以下嬰兒及免疫力差族群，如持續性補體缺損、脾臟功能受損及人體免疫缺乏病毒感染者等；一歲以下嬰兒因免疫系統發展尚未完全，離開母體後，來自母親的抗體保護力開始消退，是所有年齡層中發生率最高的年齡層，且台灣確診個案中，高達3成為嬰幼兒。收治5歲女童的新竹馬偕醫院小兒感染科主任林千裕表示，女童送至急診後就出現猛爆性紫斑，後來確診為流行性腦脊髓膜炎，陸續出現低壓休克、出血、腎臟衰竭，幸透過抗生素、插管治療、使用升壓藥物、血液透析，逐漸穩定病況，現在女童身體狀況良好，還參加田徑隊，猛爆性紫斑的傷口也沒有留下疤痕。邱南昌指出，流行性腦脊髓膜炎一旦流行，每10位健康者中即有1人為無症狀帶原者，若長時間或密切接觸帶菌者，接觸者發病機率為一般人的500至800倍，各年齡層中，青少年的帶菌率最高，較其他年齡層高出1.8至5.3倍。2017年我國便曾發生群聚感染事件，確診3名案例，初期症狀均為發燒、頭痛、噁心、全身痠痛，後來更有1人死亡。邱南昌表示，流行性腦脊髓膜炎有「高度致死性」，可在24小時內從非特殊症狀，快速進展至死亡，因患者常缺乏立即治療，每2人就有1人死亡，更有5至20％的患者直接進展到最嚴重的腦炎。因此，邱南昌提醒，成人若出現劇烈頭痛、高燒不退、噁心嘔吐、神智不清，嬰幼兒出現發燒、嘔吐、躁動不安、活動力差等「4」大症狀，定要立即就醫。平時預防應牢記「2」招，保持個人衛生、戴口罩，避免接觸呼吸道症狀病人，要前往國外盛行地區，務必接種疫苗。方能遠離患病後有腦性麻痺、腦性麻痺、聽力喪失、智力損傷及癲癇「4」大併發症。
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2021-03-31 新聞.杏林．診間
醫病平台／麻醉科醫師回首SARS的醫生與疫死
【編者按】本週的主題是「麻醉科醫師的內心世界」。麻醉科醫師的工作不只對社會大眾，對其他醫療團隊成員也都相當神秘。第一篇文章來自年輕的麻醉科醫師介紹這項專業；第二篇來自曾經擔任「麻醉風暴」醫療總顧問的麻醉科醫師以台灣經歷SARS的背景寫出這篇文章；第三篇來自一位美國麻醉科醫師友人與編者分享她在美國照顧新冠肺炎病人的衝擊下，寫出對麻醉科醫師生涯的諸多感觸。事實上本週的主題就是因為這位美國友人的文章引起我們之間的討論，非常高興她欣然同意我們轉載這篇發表於史丹佛大學醫院刊物的文章，並附上一位外科醫師的中譯。這也是「醫病平台」首次轉載英文原作與中譯的嘗試。「踏入麻醉暨重症近10年，一身所學，所為何事？當為何人？知否知否，盡在今朝。」——蕭政峰（2003.05.12）時間是2020年3月4日。北部聯合醫院Y院區加護中心內。站在做好前置防護準備的護理師同仁旁，蕭政峰的眼神透過護目鏡盯在隔離病房區檢疫封鎖線上圍著的膠條，有些失神。淡淡的霧氣隨著呼吸氤濛在鏡片下方，鼻中傳來N95口罩那熟悉又陌生的味道，思緒卻不由自主飄回2003年的5月，那是嚴重急性呼吸道症候群（簡寫為SARS）肆虐台灣近一個月，離北部H市立醫院因疫情爆發而封院快兩周的一個下午：北部V醫學中心要在一棟獨立大樓因應疫情及政府防疫部署，設立SARS重症呼吸加護中心，專責照料SARS確診病例裡重度需使用呼吸器輔助和加護照護的病患。將由呼吸治療科主導此次工作。呼吸治療科視麻醉部為呼吸道處置專業及重症加護合作戰友，發公文力邀麻醉部派兩名主治醫師及多位總醫師入駐此特殊加護單位共同為疫情努力。在麻醉部共通討論室擠滿了所有麻醉主治醫師，總醫師級沒空位進來，只有行政總醫師代表出席並負責紀錄。部主任：「以自願入駐為優先，不足名額再大家輪流。」蕭政峰還來不及舉手表明自願，討論室裡大家聽到有可能要輪駐就轟一聲炸鍋了。有位資深主任級醫師立刻提出對輪駐的異議：「這樣反而讓所有人都增加了曝觸風險，建議固定兩位即可，輪ㄧ休一。」室內一陣沉默。大家心知肚明，在不知如何治療SARS，且已經傳出多位確診患者和接觸者死亡的狀況下，這就是拿命去擋在第一線。行政總醫師不知死活，宏亮的聲音響起：「那CR（Chief Resident，住院總醫師）也比照固定人去嗎？」 部主任略帶威嚴的轉頭盯著行政CR：「以自願優先，是有聽沒懂嗎？」霎時底下又熱議了起來。在事態更混亂前，蕭政峰決定舉手：「我自願進去並固定駐守。」室內突然消音，一向疼愛蕭政峰的麻醉部重症科主任輕輕嘆了口氣：「你自願，大家很謝謝你，但沒必要一直駐守，況且你外科加護中心還有工作。」他接著轉頭用極小的音量朝蕭政峰說：「沒必要這時候去當英雄！也要為家人著想！」話音剛落，已經另有主治醫師快速發言說：「政峰若是進去固定駐守，外頭的工作不必擔心，我們會願意幫他輪流分擔。」聽到這話，蕭政峰愣了一下，想著：「這話乍聽下就沒毛病，可怎就是感覺著刺耳咧？」尚未深思，一旁麻醉部中生代最被住院醫師愛戴的松主治也突然舉手了。松主治：「我也自願，這樣就夠兩位主治醫師輪了。」蕭政峰急了：「松哥，你家裡有老婆和三位小朋友……」松主治：「政峰你是麻醉部重症科，我原本也是，我老婆之前反對我走重症，這回可不能聽她的了。」部主任長長嘆了口氣：「那就有兩位主治醫師自願了，總醫師等下也把CR名單給我……」2003年5月15日開始，直至當年7月17日。V醫學中心12 床的「國家級」SARS加護中心總共收治了近50位病患。初期皆為確診SARS病例，後因也擴大收治疑似病例，故50病患中，確診者共14位，其中9位死亡。有5位是在努力治療了三至四個禮拜仍不敵冠狀病毒引發之其他器官失能而不治。當蕭政峰可以卸下駐守的職責時，已經是快三個月後了，到7月後期雖沒有再增收病患，但卻要等所有加護中心病患確認可「安全」（康復或死亡）轉出加護中心後，這個單位才會因任務完成而撤離。終於走出SARS加護病房獨立大樓，望向爬滿大樓外牆，為了改裝成負壓病室而趕工架設的排氣管道，宛如逝者家屬不停哭泣掛在臉上的淚痕。和另間大樓，狹隙裡產生的風壓吹拂起蕭政峰的頭髮，鼻子癢癢酸酸，想哭嗎？蕭政峰撇了撇嘴，想去揉眼的手卻摸著了刺到眼睛的頭髮。「頭髮長了呢！也是啦，駐守三個月沒剪！」，摸著長了後微捲的髮梢，蕭政峰決定就把頭髮維持著這長度不剪短了。算是個紀念吧，蕭政峰想著。紀念——為了第一時間插管救助已經呼吸衰竭瀕死的第X號病人而只戴了N95口罩就衝進隔離間的麻醉總醫師，那是位可愛的女CR。她插完管回到隔離前室，脫下不完整的防護時，才開始因爲害怕曝觸而忍不住掉淚。紀念——因爲這X號病人被戶外篩檢站丟包似沒聯絡好就衝進隔離室而義憤難平，事後打電話過去飆罵的L主治。本來永遠好脾氣有耐性的呼吸治療科L主治，罕見動怒摔電話筒：「他們這是在逼我們用生命去換幫病人插管！」紀念——自己穿著P100正壓防護衣，帶著一位自願的CR，為第1號確診SRAS病患執行經皮氣切手術。這位指標病患因爲缺氧腦部受損，評估需長時間使用呼吸器，為避免多次換管及氣管內管意外滑脱所產生之風險，團隊商議後決定執行氣切。在那樣的背景下，考慮到整個運送至開刀房的路線以及手術室整體負壓換氣防護的困難度，團隊決定在SARS ICU負壓病床旁執行經皮氣切手術。實際執行完成術式的時間不到30分鐘，但是前置準備防護和器材的時間總共近三小時，期間一再確認各項防護及器材絕對完備，畢竟是破天荒第一次。自己應該會永遠記得穿著不透氣，完全防水的P100太空裝三個半小時後脫下，積在太空裝裡的汗水宛如小瀑布般從前胸和手臂一路傾瀉到腳下的愕然。更愕然的是，站上體重機，自己整整輕了三公斤。紀念——人性的光明與黑暗。自身直然面對生死時，當下的反應再真實不過。是誰說的來著：生死之間有大恐怖（註）。相對於外界報導的落跑醫師情節，沒出駐守區之前，自己早就知道有些長官是說啥也不會踏進這疫情紅區半步。「蕭主任，蕭主任，疑似新冠肺炎隔離病患要從專用電梯上來了，目前血氧濃度在使用Non_rebreathing mask只有90%左右，血壓經過輸液處理也只有76/44mmHg而已。很可能進入隔離病室就得插管使用呼吸器和升壓劑，請做好準備和防護。」身旁的護理師同仁接到通知後轉述給蕭政峰知曉。看著緩緩打開的加護中心自動門，彷彿慢動作重播。穿著全套防護衣的急診同仁，推著做足隔離的救護病床穩定的前進。蕭政峰瞇了瞇已有皺紋的雙眼，遠看了下病患床旁的可攜式監視器的數值，再看了眼戴著雙層手套的手掌。他的聲音略悶的從N95口罩透出：「大家準備好接手病人，給我拋棄式喉頭鏡，Videolaryngoscope（影像插管喉頭鏡）備用，看來我得立刻幫這病人插管。」蕭政峰看了下深吸口氣後想集中精神的護理師，然後轉頭望向穿衣鏡，想再次確認自己有把凌亂的長髮通通塞進防護帽裡。不期然發現這鏡中穿了防護衣的自己確實又從塵封中的記憶裡出現。「又要面對大恐怖了呢！這回算是第二次了吧？任誰都不想這樣，但至少，大家都從容進步了吧！」盯著身後緩緩關上的隔離室門，蕭政峰這樣想著：「在天祐台灣的祈禱下竭盡所學所能吧，畢竟，我有因庇蔭而長了17年的歲數了呀……」後記在麻醉學科裡，有大概區分三大領域，分別是：臨床麻醉、重症醫學、疼痛醫學。文章中的蕭醫師專長是前兩項。在2021農曆過年前的某一天，在聯合醫院Y院區附近某家商店裡，蕭政峰忽然覺得背後被拍了一下，緊接著傳來熟悉的聲音。「哥們，你怎也來這店裡？」蕭政峰轉頭一看，居然是兩季麻醉風暴電視劇裡飾演麻醉醫師蕭政勳的H君，兩人有段時間未見，興高采烈之餘，不顧疫情下的社交距離，互相擁抱了一下。兩個蕭醫師見面，小聊了一下。政勳問政峰：「哥們，這疫情啥時候是個頭呀？已經一年了耶，想出個國都不成！」政峰：「我如果知道了會第一個通知你嘿！」政勳：「……@#$&」（這小段後記是想間接點出為何文章中是以蕭政峰為化名，這是作者擔任第二季麻醉風暴醫療總顧問時候所用，取意為戲中「蕭政勳」醫師之兄，是為「蕭政峰」是也）註：原文據查是出自「黃庭經」。
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2021-03-31 新聞.器官捐贈移植
母親肝硬化吐血 護理師活肝移植盡孝心
一名68歲的范姓婦人長年患有C型肝炎，去年回診檢查時發現肝硬化，醫師建議肝臟移植，經過比對臟移植人選，由身為護理師的41歲大女兒張淑明切除65%的肝臟，捐獻給摯愛的媽媽。張淑明說，平時幫助素昧平生的病人，現在是自己媽媽生病了，當然更要自己救。張淑明目前任職於東元綜合醫院腎臟內科，已有16年的護理職涯年資。她回想當天值早班看到媽媽傳訊息「好像發燒了，覺得人不對勁。」沒想到下班趕回家，就看到母親竟吐血，緊急送往急診住院。經檢查，范姓婦人吐血、排血便、門靜脈堵塞，胃和食道靜脈曲張，隨時會二度破裂吐血，甚至肝性腦病變昏迷、肝硬化轉變成肝癌，醫師建議盡快執行肝臟移植。張淑明說，媽媽從去年11月底開始到林口長庚醫院評估肝臟移植，從子女中篩選出適合肝臟移植的人選，結果是她和妹妹符合資格，但不忍心讓妹妹承擔手術的痛，堅持由她來捐，因與媽媽血型不同，須執行血漿置換，而她患有缺鐵性貧血，為了符合捐肝資格，每天補充鐵劑、補打鐵劑針，使血色素上升，力拚手術成功。「20公分的疤痕，是我與媽媽的生命印記，我很驕傲。」張淑明說，媽媽很疼愛子女，從來沒有開口要求他們捐肝，但她知道媽媽很想和家人一起生活，雖然這次活肝移植，她心中難免害怕，但是失去至親可能會後悔一輩子，對媽媽的孝心就是她堅強的理由，而術後看到媽媽努力熬過插管、血漿置換等復原療程，不曾抱怨過疼痛，氣色逐漸不再暗沉泛黃，「當下覺得一切都值得了！」「我們的肝臟現在是姊妹了！」范姓婦人感謝女兒的勇敢，新肝是女兒用生命換的，一定會好好珍惜，也感謝醫療團隊讓她走出「肝」苦的陰霾，呼籲大家要愛惜自己的身體。術後休養，2人的身體已恢復穩定，張淑明也重返職場，腎臟內科團隊熱烈歡迎、給予高度敬佩，也送上蘋果禮盒，象徵平平安安。
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2021-03-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
接種AZ疫苗後過敏送加護 醫憂「太快了」
國內開打ＡＺ疫苗後，嚴重不良反應個案情況首度曝光。一名醫師透露，北部某醫學中心一名四十多歲護理師，昨天早上接種ＡＺ疫苗後不到十秒，出現急性過敏反應，全身起疹、臉部紅腫、喉嚨腫脹、心悸等劇烈反應，醫師立即給予氣管擴張劑，緊急搶救，生命跡象穩定後，將該個案送進加護病房觀察。指揮中心發言人莊人祥表示，昨天下午確實收到一例類似情節的不良反應通報案例，至於是否歸類在嚴重反應，將再進一步了解。根據指揮中心統計，接種前兩天，共四例接種不良事件，除指揮官陳時中接種後發燒，專家諮詢小組召集人張上淳昨天表示，本周一接種ＡＺ疫苗後，當天手臂痠脹，晚間出現畏寒、倦怠，體溫為卅七點五度，第二天持續發燒，吞了「普拿疼」，體溫才降下來。陳時中說他雖發燒，但沒有到必須服用「普拿疼」退燒。一名不願透露姓名的醫師表示，該名醫事人員屬容易過敏體質，接種前評估並無異常，不料接種後立即出現過敏反應，整個過程不到十秒鐘，院方施以急救，二到三小時後症狀緩解，被送至加護病房觀察治療，診斷結果為「過敏性休克」（anaphylaxis）。記者向醫院求證，院方指出，該名醫事人員是在打針後的五分鐘出現過敏反應，較嚴重症狀為「全身起疹」及「心悸」，心跳瞬間飆至每分鐘一三○到一四○下，現場的醫護人員立即給予適當處置。院方表示，該案不屬於「過敏性休克」，因為並未插管或動脈導管等，應屬於「急性過敏反應」。台大兒童醫院院長黃立民表示，接種疫苗引發過敏性休克機率約十萬分之一，此次台灣拿到十一點七萬劑ＡＺ疫苗，可預期會出現一、二例過敏性休克案例，但如開打第二、三天就出現有嚴重不良反應，這「有點太快了」。黃立民表示，若台灣僅施打十一點七萬劑疫苗，出現二例以上過敏性休克的案例，可能有兩原因，一為此批疫苗有問題，二為國人體內已有腺病毒或新冠病毒等抗體，打進疫苗才會出現過敏性休克。
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2021-03-25 新冠肺炎.COVID-19疫苗
接種AZ疫苗5分鐘內急性過敏 醫護人員住進加護病房
國內開打ＡＺ疫苗後，嚴重不良反應個案情況首度曝光。一名醫師透露，北部某醫學中心一名四十多歲護理師，於今天早上接種ＡＺ疫苗後不到十秒，出現急性過敏反應，全身起疹、臉部紅腫、喉嚨腫脹、心悸等劇烈反應，醫師立即給予氣管擴張劑，緊急搶救，生命跡象穩定後，將該個案送進加護病房觀察。對此，指揮中心發言人莊人祥表示，下午確實收到一例類似情節的不良反應通報案例，至於是否歸類在嚴重反應，將再進一步了解。該名不願透露名行的醫師表示，該名醫事人員屬於容易過敏體質，接種前評估並無異常，不料，接種後立即出現過敏反應， 整個過程不到十秒鐘，院方施以急救，給予氣管擴張劑，二到三小時後症狀緩解，被送至加護病房觀察治療，診斷為「過敏性休克」（anaphylaxis）。記者向該醫院求證此事，院方指出，該名醫事人員是在打針後的五分鐘出現過敏反應，較嚴重症狀為「全身起疹」及「心悸」，心跳瞬間飆至每分鐘一百三十到一百四十下，現場的醫護人員立即給予適當處置。院方強調，該案不屬於「過敏性休克」，因為並未插管或動脈導管等，應屬於「急性過敏反應」。台大兒童醫院院長黃立民表示，接種疫苗引發過敏性休克的機率約十萬分之一，此次台灣拿到十一點七萬劑ＡＺ疫苗，可預期會出現一、二例過敏性休克案例，如果開打第二天就出現有嚴重不良反應，這「有點太快了」，就像第二次買愛國獎券就中獎一樣。黃立民表示，若台灣僅施打十一點七萬劑疫苗，出現二例以上的過敏性休克的案例，可能有兩大原因，一為此批疫苗有問題，二為國人體內已有腺病毒或新冠病毒等抗體，打進疫苗才會出現過敏性休克的反應。指揮中心最新統計，截至今天中午為止已有三二一八人接種ＡＺ疫苗，昨天則有一六三八人接種，比第一天多，若單純分析昨天接種人數的所在縣市，以桃園市接種四二二人最多，其次依序為高雄市三二五人、台中市二六八人。
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2021-03-09 新聞.長期照護
看見重症患者的職能需求 早期職能治療加成醫療效益
戴著高流量氧氣鼻導管的阿成伯，坐在床邊以手肘撐著桌緣維持上身穩定，雙手笨拙地將茶包拆開、丟入溫水杯中，耐不住性子的用棉棒攪拌著茶水並露出久違的微笑，即使旁人看得出來有些費力，但仍掩不住他的滿心期待。當透明的茶水逐漸轉為淡金黃色時，長者忍不住拿起沾有茶水的棉棒送入口中欲嚐嚐久違的茶香，但立即笑著用道地的台語批評「這是甚麼茶米啊？還是我自己泡的茶米茶比較回甘」，雖然是一番數落，但看的出來阿成伯對今天的活動十分有動機和期待，對比前兩天帶著他坐床邊嘗試自己以毛巾洗臉時，邊喊累邊躺回床上的模樣，今日已給足十分面子了。這是在一間呼吸照護中心內的日常，職能治療師陳怡倩帶著呼吸器戒除並有鼻胃管使用的患者做日常訓練，透過這樣簡單的活動能夠訓練久臥的重症患者坐姿耐力、穩定性，進而提升心肺功能表現。陳怡倩表示，鼻胃管患者使用棉棒沾水清潔口腔及茶水選擇，都必須事先與主治醫師討論並獲得同意後才進行活動介入，並且一切在生命徵象監控下由職能治療師協助進行，確保患者安全。國內醫療體系蓬勃發展，僅有少數的急重症照護團隊內涵括了復健相關角色。陳怡倩說，重症患者皆有心肺功能問題，故在需求連結上往往被納入的多為物理治療，而少見職能治療的角色；但這些患者身上可能留下的後遺症不僅是心肺功能、動作功能損傷，而常有因腦傷而長時間昏迷、呼吸器依賴而必須使用鎮靜藥物，加護病房內環境感覺剝奪而導致定向感混亂、認知及執行功能上的障礙，或歷經生死關頭後產生的焦慮情緒、精神障礙等等。這些透過早期職能治療介入可以有所不同。陳怡倩說明，阿成伯平時唯一的興趣就為泡茶，因慢性阻塞性肺病導致肺炎進而插管治療、住進了加護病房，隨後隨著病況穩定後轉至呼吸照護中心接受呼吸器拔除訓練。在加護病房時期，職能治療師即透過會客時間蒐集相關資料，衛教家屬對患者進行理想且適當安全的互動，例如由家人對患者轉達醫師治療處置方向，或分享家人生活近況，因重症患者往往對於熟悉者的聲音反應較敏感，如此可提升患者對醫療處置的配合度和理解。也有一位腦出血後昏迷的阿嬤，在清醒後仍無法對任何指令有所適當反應，但卻對於財經新聞異常感興趣，原來阿嬤病前是炒股達人，所以和家屬討論後可以規律提供財經資訊相關刺激，誘發患者內在動機增加警醒度、重新建立與外在環境之反應迴路。陳怡倩指出，在職能治療師眼中，任何階段的患者都有其當下的職能需求，無論從預防或治療的觀點作切入，在對患者生命安全無虞的狀況下給予任何形式的介入，以滿足其職能需求即是職能治療。
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2021-03-05 新冠肺炎.預防自保
肛篩「讓人壓力大」！南韓：中方同意不對南韓入境民眾實施
繼北京後，包括上海等多個城市也開始對部分入境旅客採肛門拭子檢測。該項檢測被指讓人「壓力極大」，繼美方提出抗議後，日方也進行交涉，要求日本公民免除肛拭子檢測。南韓外交部2日也發出通知，中方檢疫人員將不對入境的南韓人民「直接」實施肛拭子檢測採樣，改採以由本人親自採樣的折中方案。韓聯社報導，中方對外國人實施肛拭子檢測引起了旅華韓人不滿，南韓外交部發言人崔泳杉2日表示，中方檢疫人員將不對入境南韓公民直接實施肛拭子檢測採樣，從今年年初開始，南韓民眾入境中國時採取自己動手採樣提交糞便標本。自由亞洲電台報導，中國並不是第一個採用肛拭子檢測的國家，今年1月底，西班牙媒體報導，該檢測方式在西班牙北部的加利西亞使用，但主要適用於病情嚴重、無法採集鼻咽樣本的插管病人。中方表示肛拭子檢測只對重點人群適用，包括外國入境的酒店隔離人士及來自中國個別高風險地區的人士。哈佛大學公共衛生學院退休教授李敦表示，學界尚無有力數據支持肛拭子檢測的準確性高於鼻咽拭子，他認為中方的做法缺少科學性，如果要從肛門取樣的話，應該是說其他部位的樣本拿不到（才可以肛拭子檢測），或者人體病毒只有在那個部位才可以檢測出」，但現在沒有看到這樣的報告。紐約城市大學政治學教授夏明認為，中國對外國入境人士實行肛拭子檢測，主要原因是試圖「甩鍋」，中國不斷地說已經沒有本土病例了，全是輸入病例，所以加強對外來人員更嚴厲的檢測。
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2021-02-28 科別.呼吸胸腔
西醫治療氣喘／緩解型藥物救急使用 控制型藥物才能改善發炎
當氣喘發作，趕緊拿出一罐藥物，含住並大口吸入藥劑，便能獲得緩解，這是一般人對氣喘治療的印象。但這類屬於「緩解型藥物」，通常治標不治本。短效氣管擴張劑，僅能舒緩症狀。新光醫院胸腔內科主任林嘉謨表示，緩解型藥物以乙型交感神經興奮劑為主，為短效的氣管擴張劑。患者一噴之後氣管打開，便會感覺較舒服，但氣管發炎狀況仍在。由於氣喘主要成因是氣管發炎造成的慢性呼吸道疾病，當呼吸道受到外界物質刺激時，如空氣汙染、塵蟎等，就會出現咳嗽、喘鳴聲等症狀，甚至會引發呼吸困難，嚴重造成死亡。因此，氣喘不能只有發作時才治療，必須使用「控制型藥物」改善發炎，才能有效控制。控制型藥物多為複方，同時抑制發炎和擴張氣管。控制型藥物以吸入型類固醇最多，以抑制氣管發炎。但林嘉謨表示，現在控制型藥物多為複方，併用長效氣管擴張劑，同時具有抑制發炎和擴張氣管的效果。根據健保數據，109年緩解型藥物使用人數為13萬7,383人，使用控制型藥物的人數則為18萬5,336人，較緩解型藥物多。台北醫學大學附設醫院胸腔內科主治醫師徐上富表示，雖然大部分醫師在治療氣喘病人時，會同時給予控制型藥物和緩解型藥物，但因為控制型藥物需要天天使用，若控制得當，氣喘病人不容易產生症狀，自然不需要太常使用緩解型藥物，一劑甚至可以用到一年，因此以健保呈現的藥物數量分配來說是合理的。噴霧或乾粉，視病人需求不同，給予適合的劑型。至於控制型藥物，則視病人嚴重程度、喜好給予不同劑型，因此使用頻率也不相同，可能一天一次或一天兩次。徐上富表示，控制型藥物主要分為噴霧型和乾粉型。噴霧型藥劑顆粒較細小，容易吸入，但需要手口協調能力佳，一按壓後必須立即吸入；乾粉劑型按壓後可以慢一點吸入，但因為藥劑顆粒較大，需要較大肺活量吸入。因此，若患者有帕金森氏症、失智等而手口不協調，可考慮使用乾粉劑型；有些長者則因肺功能下降，無法瞬間產生大吸力，則可能適合使用噴霧劑型。若患者手口協調和肺活量都不佳，則可使用噴霧劑型，加裝吸藥輔助器，請家人或照顧者協助使用。另外，病患的氣喘嚴重程度，也影響適合使用的劑型。例如長效藥物有其時間上限，適合輕、中度患者使用，重度患者就需要早晚使用的藥物；而長效藥物通常是乾粉劑型，便不適合重度病患使用。空汙嚴重易誘發，緩解型藥物仍須備用。有些民眾會覺得「沒有吃到藥，好像沒得到治療」，除了吸入型藥劑，徐上富說，氣喘雖也有口服用藥，但已是十多年前的治療方式，不是當今首選，是次一級的選擇。氣喘患者已定時使用控制型藥物，還需要用緩解型藥物嗎？林嘉謨說，就算氣喘控制良好，但有時候在外空氣汙染嚴重，或是患者感冒，都容易誘發氣喘發作，還是需要攜帶用於急救的緩解型藥物。另外，由於氣喘多因過敏引起，現在過敏檢測方式發達，不論是免疫球蛋白或嗜酸性白血球的檢測，都可協助氣喘病患找出過敏原，避免接觸、減少發作機會。至於控制型藥物的吸入型類固醇劑量，不若口服類固醇劑量那麼高，不會導致水牛肩、月亮臉等副作用。但林嘉謨也提醒，類固醇長期殘留在口腔，可能會使口腔長黴菌或鵝口瘡，因此每次使用完，一定要用清水漱口。切勿過度依賴緩解型藥物過量 易致心律不整有些患者因為沒有定時使用控制型藥物，氣喘症狀容易發作，或只要稍微喘就以為發作了，而對緩解型藥物過於依賴。林嘉謨提醒，緩解型的氣管擴張劑若使用劑量過高，容易導致心律不整，要特別注意。過於依賴緩解型藥物，氣管發炎問題沒有解決，有可能氣喘一發作導致氣管縮得太厲害，連打針都無法緩解，而必須插管、打麻藥才能放鬆；甚至可能因太晚送醫，缺氧導致死亡。因此緩解型藥物一天若使用八次以上，就必須回診評估氣喘控制情形，是否需要調整控制型藥物，或是需要衛教，避免心理性依賴。
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2021-02-18 科別.心臟血管
20歲女致命心包填塞休克 手術搶救住院24天出院
一名20歲女子騎機車被大貨車追撞，重傷昏迷，被送到童綜合醫院急診室時已出現OHCA(心肺功能停止)情形，急診室外傷總值醫師郭家孝立刻啟動外傷團隊搶救，檢查發現女子「心包填塞」，急診團隊緊急心包膜穿刺，抽取出心包膜間積滯的液體，病人的脈搏回復跳動，再轉由心臟外科醫師修補心包膜，骨科復位，住院24天出院後回家休養，從鬼門關成功搶人。20歲的林女騎機車被大貨車追撞，她當場被撞彈飛，台中市消防局救護車到現場，發現女子意識紊亂躁動、臉部及四肢都有擦挫傷、右大腿明顯變形、脈搏微弱；119緊急救護技術員立即給予氧氣支持、頸圈固定，並將傷者送到童綜合醫院急診室搶救。林女被送達急診室時人已經失去意識，血壓也量不到，急診室立刻啟動外傷急救團隊，先為她完成插管以保護呼吸道，加上大量輸液、輸血以維持血壓，同時也迅速執行超音波檢查尋找休克原因；她被送入急診室後不到5分鐘，脈搏突然停止，急救團隊除了立即執行高級心臟救命術，急診室總醫師徐翊庭同時也在床邊超音波中發現病人快速惡化的原因是非常棘手的「心包填塞」。「心包填塞」是急症中的最急症，心包膜原本是包覆在心臟外膜狀組織，心包腔平時含有約20到30c.c.的心包膜液，用來緩衝心臟跳動時的摩擦力，但當心包填塞發生時，大量的血液或體聚積在心包腔內，造成腔室壓力上升、向內壓迫心臟，造成心臟無法正常跳動，很快就引起休克或死亡；心包填塞的緊急治療方式是「心包膜穿刺」，將長針從胸口或劍突處謹慎的刺入心包腔膜間，將積滯的液體抽出以降低壓力。當時急診團隊在發現心包填塞後，判斷需要進行緊急心包膜穿刺，當場抽出近100ml 暗紅色的心包膜液，很快的傷者的脈搏也回復跳動，血壓隨著積液的抽出也上升。從傷者送抵急診到完成心包膜穿刺恢復血壓，花不到10分鐘的時間。急診急救團隊清楚外傷後的心包填塞通常代表心臟或大動脈有嚴重創傷，需要由心臟外科醫師緊急進行開胸手術探查，急診團隊搶救同時也緊急聯絡心臟外科主任吳清文，立即安排開胸；探查手術中發現，病人心包填塞導致休克的原因是因右心房因劇烈衝擊而破裂，所以修補心臟，不到兩小時順利修補好破裂的右心房。術後恢復良好，術後不到二小時林女即恢復清醒、血壓也趨於平穩，在加護病房團隊的悉心照護下，慢慢移除身上所有的引流管和氣管內管。林女病情趨於穩定後再由意外當天外傷總值醫師，也是骨科專科的郭家孝醫師進行右股骨幹併膝蓋骨骨折開放性復位內固定手術，運用鈦合金骨板、骨釘進行斷骨固定，手術順利且復原良好，住院24天即出院返家休養並定期回診與復健。童綜合醫院心臟外科主任吳清文今天表示，大多數「創傷性心臟破裂」的傷者在意外發生當下都難以存活，這次個案可以救回一命，就是展現出童綜合醫院急重症、心臟外科與骨科等醫療團隊在急救、臨床判斷、團隊合作及緊急手術整合的優異能力，成功從死神手中搶救回一條年輕寶貴的生命。
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2021-02-16 新聞.生命智慧
為了把病人救回來...醫連夢裡都在問，到底哪裡沒注意到？病人：我都有看見你陪著我
「郭醫師你聽我講，你真的不能太忙，你一天開那麼多刀，怎麼有辦法顧每一個病人呢？以後要改進知道嗎？」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話，我緊握著她的手跟她說：「我知道了，你安心，我一定會好好的把你治好，你安心喔！要加油。」我慢慢退出病床旁邊的急救圈，讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美，他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣，在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線，並且注射大量強心 劑、碳酸氫鈉，以及氯化鈣，來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時，我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示， 秀美的心跳愈來愈快，每分鐘高達一百四十幾下，但心跳的強度卻愈來愈弱，而且不時出現不 整脈 ，以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十，漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。我馬上告訴外科急救室的陳醫師說：「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員 準備氣管插管。怎麼會突然間就停止心跳？我們幫秀美打了鎮定劑方便插管，突然間，心跳就變得亂跳起來，出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償，接下來就會造成心跳停止，病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止，記錄器上心跳成一直線。一群人立即將病人的衣服拉開，開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著，大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了，壓了一分鐘，看心跳還是沒有恢復。因此，急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體，她的整個軀體跳了起來，心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩，並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉，來穩定酸鹼平衡，讓身體裡的細胞維持恆定。我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘，心頭一涼，怎麼會這樣？但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外，對秀美的丈夫和小女兒說：「情況很不樂觀，秀美剛剛心跳停止，我們正在急救中，不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇，也不知道該說些什麼，嘴唇顫抖。他拉著我的手說：「郭醫師，怎麼會這樣子？剛剛從電腦斷層室檢查回來，一路上我握著她的手還是溫暖的，怎麼會突然間就心跳停止呢？你一定要救救她，你要救救她。」我點點頭說：「我們一定會盡力，你放心，在這邊坐著休息一下，通知孩子們趕快過來陪一下媽媽，不知道能不能看到最後一面，但是我們一定會盡力。」就這樣，我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場，回到外科加護病房，並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘，當陳醫師放開手，發現秀美的心跳回來了，而且非常強。我握住秀美的手，心中默默的禱告著：「秀美你要撐下去，旁邊的我們都在努力著，病房外面有你的先生，還有在路上趕來的女兒們，他們都會陪著你一起渡過這個難關，你要堅強撐下 去。」我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話，但是看著記錄器上她那強而有力的規則 心跳，我漸漸的安心，秀美應該有機會可以活下去了。病人第二次進行腎造瘻取石術這是發生在二○一八年一月的一個星期二。秀美是我的老病人，她在二○一七年五月，曾經因為右側腎結石到門診，我幫她進行了經皮腎造瘻手術，將她的結石拿得很乾淨。此後，秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎，同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。秀美的身體十分硬朗、個性活潑，住在臺東成功的小鎮；她喜歡交朋友，參加地區的社團活動，是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功，不方便常常來花蓮返診，所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時，赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎，讓她常覺得右腰有點痠痛。秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係，腎功能不是很好，所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能，因此，她到我的門診，希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言，是例行的手術方式。由於結石太大，無法使用體外震波碎石術，或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以，必須從腰部，在超音波指引下先做造瘻，再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會，而且做得很好的。不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如，病人如果有出血傾向，凝血功能不佳，手術後可能會造成比較嚴重的出血；或是病人有細菌性的腎盂腎炎，在沒有控制好的時候，就貿然接受手術，手術當中可能會使細菌擴散到全身，而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素，導致一些併發症，這些都是我們可以預防，但是不希望發生的。雖然如此，手術做多了，還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後，仔細觀察病人狀況，給予適當的治療，其實併發症都可以很快解決，不會產生嚴重的後遺症。腎臟結石手術卻心跳停止，少見且不妙就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房，大家開始準備幫她做緊急處置的時候，她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況，可能是來自於出血後，大量輸液所產生的心肺功能代償失調；第二個可能是大量且快速的輸血，造成電解質不平衡，所引起的心臟跳動不穩定，而產生的心跳停止。不過，當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響，造成嚴重缺氧、組織壞死，加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣，以及體外心臟按摩和電擊，讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧，卻使得腦部血液循環受到影響。我們檢查了秀美的瞳孔，發現已經兩側都放大，對光沒有反應，我心裡暗叫一聲：「不妙！」但看著她強而有力的心臟跳動，又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術，造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見，而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步，我們就必須全力搶救。此後的十四天，我與秀美和她的家人成為生命共同體，我們一起努力搶救秀美，把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中，每一天都像一年那麼的長，每一分鐘都讓我們的內心交戰，受盡了苦難。但回想起來，卻是無比的甘甜。夢裡都在問，到底哪裡沒注意到？那天晚上我在病床邊待到半夜兩、三點，秀美的兩個女兒也在父親通知之後從臺中趕來。秀美兩個女兒相差三歲，姊姊在臺中和姊夫一起開補習班，妹妹則在補習班裡面幫忙教課，也在生技公司工作。姊妹兩個對父母親都非常孝順，只要有空都會從臺中回到成功老家探望，也常常邀父母親到臺中小住一番。但是秀美因為在成功小鎮住久了，不習慣在大都會的生活，因此只是去幾天，通常不會久住。姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化，都非常震驚，也無法接受。在加護病房外面見到我，姊姊劈頭就一直逼問我，「為什麼會這樣子？」我耐心的把整個治療過程，還有可能的發生情形說明了一遍，其實我們也不知道，為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制，但秀美突然的心跳停止，卻讓我們措手不及，也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救，並且盡量補足我們可以修復的地方，期待狀況穩定，能夠讓她存活下來。 妹妹珮玟倒是非常冷靜，她聽完我講的話後跟我說：「郭醫師，媽媽那麼相信你，我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人，我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心，也請你要注意保重身體。因為你不能累倒，你一累倒，媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息，這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話，我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。時間過得很慢，每一分、每一秒，我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定，血壓沒有什麼變化，倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠，累到閉一下眼小睡一番，夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程，到底什麼地方我們沒有注意到？決定打開後腹腔找出真正的出血點我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化，深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候，最重要的搶救時間點若錯過了，可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量，我覺得真正的出血點還是沒有止血，再加上大量的出血以及大量的輸血，使得全身的血液凝固因子不足， 這時候最重要的是趕快找到出血點，加以止血。而這個手術必須打開後腹腔，而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的，要止住出血點，就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好，從手術病情變化、心跳停止之後，到現在腎臟的尿都沒有出來，很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命，我們非得要下這個狠招不可。這是一個非常嚴峻的考驗，不論外科醫師如何決定，我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講：「如果我們不做這個手術，秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險，開進去把腎臟拿掉，找到出血點趕快修補，才有機會讓她不再出血，而且挽回她的生命。」這時秀美的先生不知道怎麼辦，女兒卻支持我，她說：「郭醫師，我們全家都相信你，你做的決定，我們會支持。縱使媽媽真的救不回來，我們也不會怪你，但請你在最適當的時候就 去做吧！」其實在下這種決心的時候，我並沒有把握。我也跟外科李主任商量，李主任並不是很贊成這個作法。但他認為，如果我覺得該做的時候，他會支持，也會過來幫忙，真的有什麼狀況再做處理。我內心一直交戰著：做、不做、做、不做。心裡想著，萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血，很可能秀美就會死在手術臺上；萬一拿掉腎臟，找到出血點暫時止住了，可能秀美的身體狀況還是逐漸變差，最後依然挽回不了她的生命……開刀進去，我必須要負最大的責任。但是不開刀進去，難道救不回來，我就不用負責了嗎？這種抉擇對一位外科醫師，尤其是當初造成出血的醫師而言，真的是非常難以決定。當然，最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板，很快的開刀進去，隨後一塊塊的拿掉大棉紗，整理傷口內部，觀察繼續出血的部位。手術過後，我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復，尚不得而知。但救命要緊，腎臟壞了可以洗腎；而生命若沒了，就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息，秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我，她說：「謝謝你，郭醫師，我就知道你會做正確的決定，謝謝你救了媽媽一命。」此後，秀美還繼續在加護病房裡面觀察，腹腔內的引流血液迅速的減少，從每天引流出五、六千毫升的血液，剩下兩、三百毫升的帶血腹水，後腹腔的傷口復原的也很快，秀美的情況終於趨於穩定。 「我都有看見你陪著我。」 手術後第十二天，因為腹部傷口可以關閉了，所以外科李主任在最後一次進到手術房，將她腹部的傷口做局部的清創，然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉，太過於勉強的關閉腹壁，很可能會使筋膜再裂開，所以使用人工網膜做一個中置物，使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此，秀美的手術終於告一段落。在第一次手術之後的第十四天，秀美終於拔掉氣管插管，在確定血氧沒有問題後，終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊，看了很久。我問她：「你還記得我嗎？」她點點頭說：「當然記得你，我也知道這些日子來，你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著，我都有看見你陪著我，一直鼓勵著我。我就是這樣子，在你們的鼓勵下，堅持活了下來。」這一番話我不知道是真的，還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信，在旁邊陪著她的時候，她是有點反應的。有時候她的手指會動一下，有時候我在跟她講話的時候，她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉，或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧！
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2021-02-15 新聞.杏林．診間
連夢裡都在問，哪裡沒注意到？泌尿科權威憶那些手術臺上的意料之外
一起把媽媽救回來「郭醫師你聽我講，你真的不能太忙，你一天開那麼多刀，怎麼有辦法顧每一個病人呢？以後要改進知道嗎？」秀美上氣不接下氣的對我講了這些話，我緊握著她的手跟她說：「我知道了，你安心，我一定會好好的把你治好，你安心喔！要加油。」我慢慢退出病床旁邊的急救圈，讓外科加護病房的醫師和護理人員靠近秀美，他們繼續對秀美實施該有的治療。給她氧氣，在她的右頸部插上中央靜脈輸液管線，並且注射大量強心 劑、碳酸氫鈉，以及氯化鈣，來穩定她的酸中毒和心跳不穩定。就在大家手忙腳亂穩定秀美的生命跡象時，我注意到病床旁邊的生命徵象記錄器顯示， 秀美的心跳愈來愈快，每分鐘高達一百四十幾下，但心跳的強度卻愈來愈弱，而且不時出現不 整脈 ，以及不正常的心臟收縮。血氧濃度也從剛來急救室的百分之九十，漸漸下降到百分之八十五、百分之八十。我馬上告訴外科急救室的陳醫師說：「可能要插管比較安全。」於是陳醫師囑咐護理人員 準備氣管插管。怎麼會突然間就停止心跳？我們幫秀美打了鎮定劑方便插管，突然間，心跳就變得亂跳起來，出現心室顫動和心搏過速的現象。這顯示心臟即將進入無法代償，接下來就會造成心跳停止，病人會因而死亡。陳醫師立即將氣管內管插好。這個時候心跳戛然停止，記錄器上心跳成一直線。一群人立即將病人的衣服拉開，開始實施體外心臟按摩。強烈的胸部擠壓按摩聲在空氣中瀰漫著，大家屏住呼吸、非常緊張。一旁的心搏復甦器、電擊器也已經準備好了，壓了一分鐘，看心跳還是沒有恢復。因此，急救室的醫師立即施予心臟體外電擊。當高伏特的電流傳過秀美的心臟以及身體，她的整個軀體跳了起來，心臟跳了幾下又停止。於是醫師們只好再輪流進行體外心臟按摩，並且按照一定的時間注射強心劑和碳酸氫鈉，來穩定酸鹼平衡，讓身體裡的細胞維持恆定。我在一旁看著急救室的醫護人員急救了大概五分鐘，心頭一涼，怎麼會這樣？但是我必須撐下去。所以我一個人走到外科急救室外，對秀美的丈夫和小女兒說：「情況很不樂觀，秀美剛剛心跳停止，我們正在急救中，不知道能不能拉得回來。」秀美的丈夫神情非常倉皇，也不知道該說些什麼，嘴唇顫抖。他拉著我的手說：「郭醫師，怎麼會這樣子？剛剛從電腦斷層室檢查回來，一路上我握著她的手還是溫暖的，怎麼會突然間就心跳停止呢？你一定要救救她，你要救救她。」我點點頭說：「我們一定會盡力，你放心，在這邊坐著休息一下，通知孩子們趕快過來陪一下媽媽，不知道能不能看到最後一面，但是我們一定會盡力。」就這樣，我逃離了與秀美先生和她女兒見面的現場，回到外科加護病房，並且參與秀美的急救工作。急救進行了十五分鐘，當陳醫師放開手，發現秀美的心跳回來了，而且非常強。我握住秀美的手，心中默默的禱告著：「秀美你要撐下去，旁邊的我們都在努力著，病房外面有你的先生，還有在路上趕來的女兒們，他們都會陪著你一起渡過這個難關，你要堅強撐下 去。」我不知道秀美能不能聽到我心中吶喊的這幾句話，但是看著記錄器上她那強而有力的規則 心跳，我漸漸的安心，秀美應該有機會可以活下去了。病人第二次進行腎造瘻取石術這是發生在二○一八年一月的一個星期二。秀美是我的老病人，她在二○一七年五月，曾經因為右側腎結石到門診，我幫她進行了經皮腎造瘻手術，將她的結石拿得很乾淨。此後，秀美因為有一些風濕性關節炎以及C型肝炎，同時在院內的風濕免疫科以及外科接受進一步治療。秀美的身體十分硬朗、個性活潑，住在臺東成功的小鎮；她喜歡交朋友，參加地區的社團活動，是一個非常好動的中年婦女。因為住在成功，不方便常常來花蓮返診，所以當秀美在去年一月回到門診追蹤檢查時，赫然發現她的腎臟又長出另外一顆結石。而這顆石頭伴隨著腎臟輕微的發炎，讓她常覺得右腰有點痠痛。秀美因為自體免疫的疾病和治療的關係，腎功能不是很好，所以她很擔心這顆結石會造成她腎臟出口阻塞而影響腎功能，因此，她到我的門診，希望能夠像以前一樣用手術方式取出結石。經皮腎造瘻取石術在泌尿科醫師而言，是例行的手術方式。由於結石太大，無法使用體外震波碎石術，或是經尿道軟式輸尿管鏡碎石術來處理。所以，必須從腰部，在超音波指引下先做造瘻，再從這個造瘻口取出結石。這種手術是每位泌尿專科醫師應該要會，而且做得很好的。不過這種手術也潛藏著一些可能的併發症。例如，病人如果有出血傾向，凝血功能不佳，手術後可能會造成比較嚴重的出血；或是病人有細菌性的腎盂腎炎，在沒有控制好的時候，就貿然接受手術，手術當中可能會使細菌擴散到全身，而引發細菌性敗血症。當然手術當中也可能因為麻醉或其他的因素，導致一些併發症，這些都是我們可以預防，但是不希望發生的。雖然如此，手術做多了，還是難免會碰到一些併發症。不過在手術之後，仔細觀察病人狀況，給予適當的治療，其實併發症都可以很快解決，不會產生嚴重的後遺症。腎臟結石手術卻心跳停止，少見且不妙就在秀美從急診室的電腦斷層檢查送回外科加護病房，大家開始準備幫她做緊急處置的時候，她居然發生了心跳停止的嚴重狀況。這種心跳停止的狀況，可能是來自於出血後，大量輸液所產生的心肺功能代償失調；第二個可能是大量且快速的輸血，造成電解質不平衡，所引起的心臟跳動不穩定，而產生的心跳停止。不過，當心跳停止的時候常常會造成全身血液循環受到影響，造成嚴重缺氧、組織壞死，加深酸中毒的危機。雖然在第一時間有氣管插管輸送氧氣，以及體外心臟按摩和電擊，讓心臟功能恢復了過來。但是十五分鐘的缺氧，卻使得腦部血液循環受到影響。我們檢查了秀美的瞳孔，發現已經兩側都放大，對光沒有反應，我心裡暗叫一聲：「不妙！」但看著她強而有力的心臟跳動，又不禁期望秀美還是有機會可以活下去。畢竟一個腎臟結石的手術，造成這樣子的心跳停止的後果是非常少見，而且不應該發生的。但是既然已經走到這個地步，我們就必須全力搶救。此後的十四天，我與秀美和她的家人成為生命共同體，我們一起努力搶救秀美，把她從鬼門關裡拉回來。在這十四天的奮鬥過程當中，每一天都像一年那麼的長，每一分鐘都讓我們的內心交戰，受盡了苦難。但回想起來，卻是無比的甘甜。夢裡都在問，到底哪裡沒注意到？那天晚上我在病床邊待到半夜兩、三點，秀美的兩個女兒也在父親通知之後從臺中趕來。秀美兩個女兒相差三歲，姊姊在臺中和姊夫一起開補習班，妹妹則在補習班裡面幫忙教課，也在生技公司工作。姊妹兩個對父母親都非常孝順，只要有空都會從臺中回到成功老家探望，也常常邀父母親到臺中小住一番。但是秀美因為在成功小鎮住久了，不習慣在大都會的生活，因此只是去幾天，通常不會久住。姊妹倆聽到媽媽有這種劇烈的變化，都非常震驚，也無法接受。在加護病房外面見到我，姊姊劈頭就一直逼問我，「為什麼會這樣子？」我耐心的把整個治療過程，還有可能的發生情形說明了一遍，其實我們也不知道，為什麼病情會急轉直下。一般的情況都是可以控制，但秀美突然的心跳停止，卻讓我們措手不及，也無法了解真正的原因。現在只能就所知道的狀況趕緊補救，並且盡量補足我們可以修復的地方，期待狀況穩定，能夠讓她存活下來。 妹妹珮玟倒是非常冷靜，她聽完我講的話後跟我說：「郭醫師，媽媽那麼相信你，我相信她一定很有自信。我也相信你一定是她可以依靠的人，我會堅定的支持你對媽媽所做的一切治療。請你放心，也請你要注意保重身體。因為你不能累倒，你一累倒，媽媽就沒有人可以依靠了。請你務必要好好休息，這樣才會有精神仔細的照顧媽媽。」聽了珮玟這一番話，我心裡其實非常慚愧。我們一定有什麼地方做得不好、做得不對。時間過得很慢，每一分、每一秒，我們都在擔心秀美的身體有劇烈的變化。但是秀美的心跳卻非常穩定，血壓沒有什麼變化，倒是腹脹的情形愈來愈嚴重。那一夜我無法成眠，累到閉一下眼小睡一番，夢中老是夢到秀美腎結石手術的過程，到底什麼地方我們沒有注意到？決定打開後腹腔找出真正的出血點我思考了從手術後一直到此時生理的狀況變化，深覺再這樣拖下去不是辦法。因為很多時候，最重要的搶救時間點若錯過了，可能就來不及。我跟秀美的先生、女兒商量，我覺得真正的出血點還是沒有止血，再加上大量的出血以及大量的輸血，使得全身的血液凝固因子不足， 這時候最重要的是趕快找到出血點，加以止血。而這個手術必須打開後腹腔，而且手術的時候可能要拿掉她的腎臟。因為出血點既然是因腎造瘻管所造成的，要止住出血點，就非得把腎臟拿掉不可。不過秀美的腎功能並不是很好，從手術病情變化、心跳停止之後，到現在腎臟的尿都沒有出來，很可能將來必須要終身洗腎。但為了要救命，我們非得要下這個狠招不可。這是一個非常嚴峻的考驗，不論外科醫師如何決定，我們並沒有把握這個手術一定能挽回她的性命。但我跟秀美的女兒講：「如果我們不做這個手術，秀美應該是救不回來。但若勇敢的冒險，開進去把腎臟拿掉，找到出血點趕快修補，才有機會讓她不再出血，而且挽回她的生命。」這時秀美的先生不知道怎麼辦，女兒卻支持我，她說：「郭醫師，我們全家都相信你，你做的決定，我們會支持。縱使媽媽真的救不回來，我們也不會怪你，但請你在最適當的時候就 去做吧！」其實在下這種決心的時候，我並沒有把握。我也跟外科李主任商量，李主任並不是很贊成這個作法。但他認為，如果我覺得該做的時候，他會支持，也會過來幫忙，真的有什麼狀況再做處理。我內心一直交戰著：做、不做、做、不做。心裡想著，萬一開刀進去時遇到無法挽回的大出血，很可能秀美就會死在手術臺上；萬一拿掉腎臟，找到出血點暫時止住了，可能秀美的身體狀況還是逐漸變差，最後依然挽回不了她的生命……開刀進去，我必須要負最大的責任。但是不開刀進去，難道救不回來，我就不用負責了嗎？這種抉擇對一位外科醫師，尤其是當初造成出血的醫師而言，真的是非常難以決定。當然，最後我還是把秀美送上手術臺。我們備妥了血漿、血小板，很快的開刀進去，隨後一塊塊的拿掉大棉紗，整理傷口內部，觀察繼續出血的部位。手術過後，我心中的大石頭終於落地。秀美左邊腎臟的功能是否能恢復，尚不得而知。但救命要緊，腎臟壞了可以洗腎；而生命若沒了，就沒有任何可能。我在手術房外告訴秀美的家人這個好消息，秀美應該有機會活下來。珮玟高興的抱了我，她說：「謝謝你，郭醫師，我就知道你會做正確的決定，謝謝你救了媽媽一命。」此後，秀美還繼續在加護病房裡面觀察，腹腔內的引流血液迅速的減少，從每天引流出五、六千毫升的血液，剩下兩、三百毫升的帶血腹水，後腹腔的傷口復原的也很快，秀美的情況終於趨於穩定。「我都有看見你陪著我。」手術後第十二天，因為腹部傷口可以關閉了，所以外科李主任在最後一次進到手術房，將她腹部的傷口做局部的清創，然後縫上人工網膜。因為長期腹脹的腹壁筋膜無法完全關閉，太過於勉強的關閉腹壁，很可能會使筋膜再裂開，所以使用人工網膜做一個中置物，使其逐漸纖維化形成新的腹壁。至此，秀美的手術終於告一段落。在第一次手術之後的第十四天，秀美終於拔掉氣管插管，在確定血氧沒有問題後，終於可以讓她清醒過來。記得秀美清醒過來看到我在床邊，看了很久。我問她：「你還記得我嗎？」她點點頭說：「當然記得你，我也知道這些日子來，你經常在我身邊。你們不要以為我真的睡著，我都有看見你陪著我，一直鼓勵著我。我就是這樣子，在你們的鼓勵下，堅持活了下來。」這一番話我不知道是真的，還是她在夢境中所感受到的景象。但是我深信，在旁邊陪著她的時候，她是有點反應的。有時候她的手指會動一下，有時候我在跟她講話的時候，她會皺著眉頭或是動一動她的臉部肌肉，或許她是在潛意識裡真的看得到我們吧！※ 本文摘自《與苦難同行：這些年病人教會我的事》。《與苦難同行：這些年病人教會我的事》作者：郭漢崇 出版社：發光體出版日期：2021/01/27《與苦難同行：這些年病人教會我的事》書封。圖／發光體提供
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2021-02-13 新冠肺炎.COVID-19疫苗
輝瑞及莫德納疫苗會引發過敏反應？最新報告出爐
美國醫學會期刊JAMA今天（2021-2-12）發表Reports of Anaphylaxis After Receipt of mRNA COVID-19 Vaccines in the US—December 14, 2020-January 18, 2021（在美國接種mRNA COVID-19疫苗後的過敏反應報告 – 2020年12月14日至2021年1月18日）。我把重點整理如下：根據CDC 2021年2月尚未公開的數據，美國在2020年12月14日到2021年1月18日期間共接種了9,943,247劑輝瑞疫苗和7,581,429劑莫德納疫苗，而確定的過敏反應案例共有66件，其中輝瑞疫苗佔47例（比例是每百萬劑接種出現4.7例），而莫德納疫苗佔19例 （比例是每百萬劑接種出現2.5例）。CDC醫師評審這些過敏反應案例得出結論，這兩種疫苗的過敏反應臨床特徵相似。此外，在30分鐘內有症狀發作的過敏反應案例與30分鐘後有症狀發作的過敏反應案例之間沒有明顯的臨床差異（建議所有人在接種疫苗後觀察期為15分鐘，而對那些有過敏反應病史者建議觀察期為30分鐘）。過敏反應案例常見的體徵和症狀為全身性蕁麻疹、瀰漫性紅斑疹、血管性水腫、呼吸道和氣道阻塞症狀以及噁心。 66例案例報告中有21例（32％）先前曾發生過敏反應，包括接種疫苗（狂犬病、A型H1N1流感、季節性流感及其他不明疫苗）、顯影劑（MRI、碘、未指定的靜脈注射）、不明的輸液、磺胺藥、青黴素、前氯過嗪、乳膠、核桃、不明的堅果、水母和不明的情況。在61例（92％）過敏反應案例中，患者接受腎上腺素作為緊急治療的一部分。所有66人均接受了醫療保健治療，其中34例（52％）在急診科治療，其他32例（48％）則住院（包括18例重症監護，其中7例需要氣管插管）。根據病歷審查以及治療醫療機構和臨床醫生的隨訪，在需要氣管插管的7例患者中，症狀發作的中位時間為6分鐘（少於1分鐘，到45分鐘）。除了一名患者外，所有案例都在11分鐘內發生過敏反應。所有接受插管的7位患者均接受腎上腺素，6位接受皮質類固醇，5位接受抗組胺。這些患者中有4例出現面部，舌頭或喉部血管性水腫。住院時間為1至3天。在向監管機構報告時，已知有61位（92％）具有隨訪信息的個人已經出院或康復；沒有死亡案例。原文：輝瑞及莫德納疫苗引發過敏反應之最新總匯報告
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