2019-11-12 科別.耳鼻喉
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2019-11-12 新聞.健康知識+
如何精確定位健康的維他命D水平？哈佛學者分析
哈佛大學的健康資訊網站上有一篇文章叫做Vitamin D: What’s the “right” level?（維他命D：什麼是“正確”水平？）。它的原始發表日期是2016-12-19，更新日期是2018-10-26。它的作者是Monique Tello, MD。我把這篇文章翻譯如下：我的許多病人都要求檢查他們的維他命D水平。他們可能有一個患有骨質疏鬆症的家庭成員，或者他們自己的骨頭也有變薄。他們大多是想知道他們正在盡一切努力保持骨骼強壯。維他命D對健康的骨骼至關重要。但是當我們檢查血液水平時，如何對結果採取行動是醫學研究領域裡極具爭議的課題。精確定位“健康”的維他命D水平是棘手的那麼，什麼最低值是被認為會有發生骨質疏鬆和骨折的風險？ （這裡所指的是25-羥基維他命D的血液水平，通常以納克/毫升來衡量。）啊。這就是有很多爭論的地方。2010年，著名的醫學研究所（IOM）根據一組專家對數據的冗長檢查發表了一份報告。總而言之，他們估計維他命D水平為20 ng / mL或更高對於良好的骨骼健康是足夠的，而之後低於20的水平就被認為是維他命D缺乏。在我的執業中，並且在大多數情況下，維他命D水平低於20並不罕見。當發生這種情況時，我們會告訴患者他們缺乏並建議相當積極的補充，以及持續的補充。根據我的經驗，大多數人的水平在20到40之間，而在醫學研究所的2010年報告中的調查結果也證實這一點。但在2011年，受人尊敬的內分泌學會發布了一份報告，敦促將維他命D的最低血液水平提高很多。當時，他們的專家得出結論：「根據所有證據，至少我們建議維他命D水平為30 ng / mL，並且由於某些檢測方法的變化，為了保證充足，我們建議兒童和成人使用40至60 ng / mL。」但等等，還有更多……最近關於維他命D正確目標水平的觀點在《新英格蘭醫學期刊》發表的題為《維他命D缺乏：真的有大流行嗎？》的文章中提出。在這篇文章中，最初的IOM委員會中的一些主要流行病學家和內分泌學家主張降低當前被接受的20的截止水平。他們說他們當初估計可接受的水平從未打算用於定義維他命D缺乏症 。他們覺得我們過度篩查維他命D缺乏症，並且不必要地治療那些完全正常的人。根據他們的分析，維他命D缺乏的更合適的截止值是12.5 ng / mL。他們檢查了2007年至2010年國家健康與營養檢查調查（NHANES）的大量數據，發現不到6％的美國人維他命D水平低於12.5。 12.5 ng / mL的臨界值肯定會消除維他命D缺乏症的“大流行”。爭議隨之而來，許多文章和聲明都是為了支持一個或另一個指南。關於維他命D缺乏的一些觀點我採訪了骨質疏鬆症專家Joel Finkelstein博士，他是馬薩諸塞州綜合醫院骨密度中心的副主任，他在該領域的研究已有三十多年。他同意《新英格蘭醫學期刊》文章的作者的觀點，即我們目前正在過度篩查維他命D缺乏症，並且過度治療通過飲食和日曬攝入足夠維他命D的人。他說： 「維他命D被大規模宣傳。 我們並不需要檢查大多數健康人的維他命D水平。」他指出，從進化的角度來看，較高的維他命D水平對人類有益是沒有意義的。 他說：「維他命D實際上很難在天然食物中找到。 是的，我們可以從太陽中獲取維他命D，但我們的身體卻在世界上陽光最多的地方演化出更深色的皮膚。如果維他命D對人類是如此重要，那為什麼我們會以這種方式進化？為什麼我們要進化成較不會吸收難以獲得的東西？」（註解：皮膚顏色越深就越不容易通過陽光照射來獲得維他命D）那麼誰應該篩查維他命D缺乏症？Finkelstein博士及其同事發表了一項對2000多名停經前後婦女進行近10年的追踪研究。他們發現維他命D水平低於20與非創傷性骨折風險略有增加有關。他們的結論是，由於很少有食物含有維他命D，因此維他命D水平低於20 ng / mL的中年女性是有必要補充維他命D。 他補充說：「對於停經前後婦女或其他具有較高骨折風險的族群，當然20或以上的水平是理想的。但是對於絕大多數健康的人來說，水平低得多，15，也許10，可能是完美的，所以我想我同意《新英格蘭期刊》觀點文章的作者所說的話。」總之，大多數專家，包括Finkelstein博士，都同意我們應該檢查高風險族群中的維他命D水平 – 那些最有可能患上真正缺乏症的人。這些人包括患有神經性厭食症的人，進行胃繞道手術的人，患有其他吸收不良綜合徵如乳糜瀉，或皮膚黝黑，或穿著覆蓋全身（因此吸收較少的陽光）。此外，某些族群是需要維他命D水平為20 ng / ml或更高。這可能包括停經前後婦女，被診斷患有骨質減少（骨密度降低，但不是骨質疏鬆症）和骨質疏鬆症或其他骨骼疾病的人，以及孕婦和哺乳期婦女。所有這些族群都應進行適當的篩檢和治療。原文：維他命D：什麼是“正確”水平？
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2019-11-12 該看哪科.婦產科
婆婆朝媳婦怒丟不銹鋼杯 砸到2個月大金孫的頭
婆媳矛盾通常連帶影響婚姻關係，但這次卻波及到無辜的孩子！中國湖北省一名2個月大的男嬰被送進加護病房時，顱骨骨折、顱內出血，精神委靡，主治醫師表示，男嬰的頭部受到不小的外力衝擊，「顱骨裂了好幾塊」，同時還有多發性大腦挫裂傷、頭皮血腫等症狀。根據TVBS報導，男嬰會傷的這麼嚴重，係因婆媳衝突而引發的意外。上個月19日，王姓女子和婆婆在家中因為瑣事起了口角，孩子被吵醒，王女就把男嬰抱在懷中安撫。剛好這時候婆婆正在氣頭上，居然就抓起桌上的不銹鋼水杯，直直地朝媳婦身上砸去，卻不偏不倚砸到自己的金孫。當下，男嬰馬上哭了起來，並發生吐奶、發燒、左臂及左腿發抖等情形，嚇壞這對婆媳，緊急將其送醫治療。幸好進行手術與半個月的治療之後，男嬰目前已逐漸康復，在11月3日得以出院回家。令人擔心的是，醫生不排除男嬰以後會出現手腳不靈活、講話不清楚、記憶力較差等等後遺症。 據悉，婆婆對傷到無辜的金孫感到懊悔不已，不過這也不是她們第一次吵架。今年8月男嬰出生後，王女辭去工作，全心在家育兒，與公婆同住，不過因為與婆婆的育兒觀念、生活習慣不一樣，兩人經常起爭執。如果育兒方式和生活習慣存在巨大的差異，已經試過了行不通，一定要跟老公協調搬出去住！很多人連每周要回公婆家都會感到彆扭了，更何況每天住在一起。與公婆同住一起照顧小孩，本來是能分擔全職媽媽育兒的辛苦，卻反而造成兩人劍拔弩張，還造成孩子日後恐有後遺症，實在得不償失。另外，根據黃瑽寧醫師《輕鬆當爸媽，孩子更健康：超人氣小兒科醫師黃瑽寧教你安心育兒【暢銷增訂版】》一書，其實小孩在學坐、學站的時候不免都會撞到頭，當下家長一定要觀察三件事：1.孩子有沒有昏倒？2.有無外傷？包括流血、瘀青、血腫等。3.三天內有沒有持續嘔吐、走路不穩、頭痛欲裂、意識不清？如果三者答案都是「沒有」，那麼家長就無需太過擔心，可以讓孩子躺著休息，如果孩子睡著，三小時內要持續觀察有無異樣。但如果符合其中之一，表示孩子可能有腦震盪或腦損傷，尤其這次新聞中的嬰兒才出生兩個月，頭骨還沒有發育完全，不小心用力摔到、撞到、被外物砸到，就容易引發顱骨破裂、頭部瘀青、血腫，當下一定要即刻送往醫院檢查，以免錯過黃金治療期，釀下無法彌補的傷害。
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2019-11-12 癌症.其他癌症
前列腺癌 蜂膠萃取物助抑制復發
前列腺癌名列男性十大癌症第六名，針對轉移的前列腺癌，抑制雄激素的荷爾蒙療法是主要療法，但患者平均2到3年後就會產生抗藥性，9成以上復發成「去勢性抗前列腺癌」。國衛院細胞及系統醫學研究發現，蜂膠萃取物中的咖啡酸苯乙酯，有助於抑制前列腺癌腫瘤復發。國衛院細胞及系統醫學研究所副研究員褚志斌與清華大學郭盈妤團隊發現，蜂膠萃取物中的「咖啡酸苯乙酯（CAPE, Caffeic Acid Phenethyl Ester）」可有效抑制雄激素磷酸化，促進雄激素受體（AR）降解，除可抑制五成前列腺癌腫瘤復發，更發現腫瘤不會轉移，進而阻斷雄性素訊息傳遞，抑制癌細胞生長。研究已刊登8月國際生醫領域期刊「Cell Signaling and Communication」，前列腺癌生長主要依賴雄激素，在現行治療上，尚未轉移的腫瘤可用手術、電燒等方式移除，若已轉移，則荷爾蒙療法抑制雄激素，為主要治療策略。但前列腺癌細胞於三年內逐漸演變成不再需要雄性素，成「去勢抗性前列腺癌(CRPC)」而再度復發，即使再用化療藥物，恐產生抗藥性，而使療效變差。褚志斌說，過去研究發現，CAPE有助抑制去勢抗性前列腺癌的復發與轉移，主要是靠雄性素受體（AR）進行訊息傳遞，因此他與團隊進行五年研究、並以小鼠實驗。發現CAPE能有效抑制雄激素受體AKT和CDK1蛋白激酶訊息傳遞，降低雄激素受體穩定性、進而延緩前列腺癌惡化。褚志斌表示，由於雄性禿、乳癌等發生也與荷爾蒙有關，讓CAPE在臨床應用上具潛力，盼能進一步研究嘉惠國人健康。
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2019-11-12 科別.消化系統
小腸中風成「直腸子」難進食 苦11年移植成功
65歲的黃先生11年前劇烈腹痛且伴隨血便，緊急送醫後發現是腸繫膜動脈栓塞。由於小腸靠腸繫膜動脈供給血流，一旦堵塞就會造成全部小腸壞死。黃先生的小腸壞死切除後僅剩30公分，食物從口進入只花了15分鐘便到肛門，「直腸子」完全無法發揮營養吸收的功能，因此多年來僅能依賴全靜脈營養維生。所幸今年8月獲得大愛捐贈，讓黃先生有小腸移植的機會，並在手術後終於能由口正常進食，重拾進食的喜悅。由於黃先生11年來全靠全靜脈營養維生，最基本進食的權利因此喪失。加上長期經由血管施打高濃度營養劑，使得黃先生代謝分泌失調、多此靜脈導管感染和菌血症等病發症，不得不接受小腸移植。北榮移植外科主治醫師蔡昕霖表示，由於小腸移植是所有器官移植中最為困難的手術，且植入的小腸功能無法預期加上移植後照護困難，因此全世界一年執行的案例少於100例。蔡昕霖說，小腸移植第一關必須先清除腸道沾黏，第二關是動脈和靜脈血管重建，最後才是進行腸道重建吻合，因此手術時間長達11小時才宣告完成。小腸移植後的照護更是艱鉅的挑戰。由於小腸移植容易造成急性排斥，來勢洶洶且沒有任何徵兆，因此需定期內視鏡檢查和腸道切片來檢查腸道是否完美健康。經由糖水、流質食物、細碎飲食再到軟食一步步的飲食調整，黃先生終於在術後第30天完全脫離全靜脈營養。當他得知可以正常進食時，開心地表示最想吃「排骨便當」。但他也表示，現在已收拾起過去大吃大喝、大不了拉肚子的心態，現在完全依照醫師的指示飲食，甚至每天報告喝水量。蔡昕霖表示，移植過後必須終生吃抗排斥藥物，且必須避免生食以防感染。而這也是台北榮總建院以來首例小腸移植，達成心、肺、肝、腎、胰及小腸六臟皆完成移植的醫學中心。
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2019-11-11 癌症.抗癌新知
罹癌等於被宣判死刑？ 科學證據說話了
近來隨著名人癌逝的新聞不斷在網路上流傳，癌症與不治之症好像畫上等號，但是罹癌就等於死亡嗎？先別那麼急著下定論，來看看科學證據怎麼說。根據衛生福利部國民健康署在「保健闢謠」專區發文指出，世界衛生組織(WHO)已經將癌症、心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病等4種疾病定義為非傳染性疾病，而導致非傳染性疾病增加的主因分別是：抽菸、身體缺乏活動、喝酒和不健康的飲食。另外，美國疾病控制與預防中心(CDC)也指出，大多數慢性疾病都可以透過良好的飲食、身體活動、戒菸、戒檳和避免過度飲酒，以及定期進行健康檢查來預防，降低癌症發生與死亡率。其實癌症和心臟病、糖尿病等一樣是「慢性病」，而不是絕症，除了傳統的手術治療、化學或放射線治療外，這幾年標靶藥物及免疫療法加入治療行列，讓癌症存活率提升不少，真正的殺手其實是延誤診療。以大腸癌為例，5年存活率第1、2期已經達82.7%及71.1%，即使到了第3期都還有60.2%，但如果延誤治療到第4期才就醫，5年存活率就只剩下11%。為了讓病人能及時獲得優質治療，國民健康署不僅辦理「癌症診療品質認證」，更推動「癌友導航計畫」，讓癌症個案管理師引導病人完成具醫學實證之診斷與治療，目前全國共有58家通過認證醫院提供優質的照護與完整的醫護團隊。國民健康署再次提醒，罹癌病人應和醫療人員討論後，接受最合宜的治療，千萬不要相信毫無醫學實證的偏方，以免造成生死兩遺憾。延伸閱讀：被確診得癌後 除了震驚、沮喪，你還要先釐清這10件事 害怕治好的乳癌又復發？ 這件事千萬不可偷懶
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2019-11-11 新聞.杏林．診間
助罕見病患重新站起來 陳英和獲台灣醫療貢獻獎
花蓮慈濟醫院名譽院長陳英和是慈濟首位外科醫師，他在脊椎手術及人工關節手術的成就，成功讓罕見的極重度先天性膝反曲，身體呈「L」型的患者重新站起來，更直接測試復健護具，幫病患學習行走，視病猶親的他，今年獲得中華民國醫師公會全國聯合會「台灣醫療貢獻獎」殊榮。66歲的陳英和自1991年施行第一例僵直性脊椎炎駝背矯正手術，技術獨步全球，更被收錄在美國《骨科新知》第八版，並撰寫成為2009年美國教科書《小兒脊椎手術》僵直性脊椎炎的手術治療章節，團隊經驗成為全世界的治療指引。畢業於台灣大學醫學系的陳英和，在台大醫院擔任住院總醫師時，得知花蓮慈濟醫院啟業，便自願到後山從醫，陳英和認為，同樣的努力若放在醫療資源缺乏的花蓮，是0到1的效果，選擇留在東部「讓更多的病人因為我的努力，而得到完善的醫療照顧」。陳英和遇過最嚴重的病例是2013年來自廈門市的楊先生，他的身體駝背變形超過200度，臉部緊貼著膝蓋，歷經5次的矯正手術，嚴重變形的身軀得到140度的矯正量，讓他可以抬頭挺胸回家。在2014年，陳英和首次見到患有「極重度先天性膝反曲」罕見病例陳小姐，查閱中西醫學文獻，僅有2例的手術病案報告，加上續發性的踝關節馬蹄足變形。陳英和表示，這是高難度的手術，經過詳細評估，決定為她打造完整治療計畫。陳英和以創新方式結合「閉鎖式切骨矯正」和「開放式切骨矯正」的手術，在雙側膝部各得到高達160度矯正量，成功矯正關節畸形，不但改善外觀，同時她的身高也由術前的93公分進步到術後的128公分，讓陳小姐終於能「腳踏實地」的生活。陳英和也在陳小姐復健時，挑選仿高跟鞋當作復健鞋，讓她順利學習站立與行走，陳英和一路陪伴視病猶親，讓陳小姐深受感動，都稱呼他為「院長爸爸」。獲得中華民國醫師公會全國聯合會「台灣醫療貢獻獎」殊榮，陳英和謙虛地表示，自己的初衷是「以病人為本」，能在這裡心無旁騖的投注一生，一本初衷發揮所長，是最值得感恩的事，也感謝醫界對於慈濟醫療的肯定。
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2019-11-11 癌症.其他癌症
國衛院研究：蜂膠萃取物 成治療前列腺癌新曙光
據衛福部統計，前列腺癌名列我國男性常見癌症第六名。臨床上雖可用手術、電燒等方式移除，但後續卻可能因不再需要雄性素而導致再度復發。國家衛生研究院細胞及系統醫學研究所副研究員褚志斌與清華大學郭盈妤博士團隊合作研究發現，蜂膠萃取物中的「咖啡酸苯乙酯」（CAPE, Caffeic Acid Phenethyl Ester）可有效抑制雄激素的磷酸化來促進雄激素受體（AR）降解；除可抑制五成前列腺癌腫瘤復發外，更發現近100%腫瘤不會轉移，進而阻斷雄性素的訊息傳遞，達到抑制癌細胞生長效果。褚志斌表示，該研究更刊登於今年8月份國際生醫領域權威期刊《Cell Signaling and Communication》；未來則將爭取政府經費進行人體臨床試驗，並與院內生醫所合作，可能朝藥物、保健食品發展。褚志斌說，前列腺癌是世界第二常見癌症，也是老年男性最常見癌症。而前列腺癌的生長主要依賴雄激素，在現行治療上，尚未轉移的腫瘤可用手術、電燒等方式移除，若已發生轉移，則以荷爾蒙療法來抑制雄激素產生，為主要治療策略。但前列腺癌細胞會於三年內逐漸演變成不再需要雄性素，轉變成「去勢抗性前列腺癌(CRPC)」而再度復發，即使再用化療等藥物，後續恐產生抗藥性，而使治療效果變差。褚志斌說，他的過去研究曾發現，CAPE有助抑制去勢抗性前列腺癌的復發與轉移，而這主要是靠雄性素受體（AR）進行訊息傳遞，因此他與郭博士等人進行為期五年研究、並以小鼠進行實驗。實驗發現，CAPE能有效抑制雄激素受體AKT和CDK1蛋白激酶的訊息傳遞，能降低雄激素受體的穩定性、進而延緩前列腺癌持續惡化的情形外，同時降低前列腺癌細胞分泌的前列腺特異抗原PSA，與目前市面上前列腺癌藥物的機轉不同。褚志斌表示，由於攝護腺腫大與雄性禿、乳癌等也都和荷爾蒙有關，因此未來透過CAPE改善攝護腺腫大與乳癌等臨床應用上具潛力，盼能進一步研究嘉惠更多國人健康。
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2019-11-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／活出淋灕盡致的生命
【編者按】當初創辦「醫病平台」時，我們就憧憬有一天，我們可以利用這平台，讓醫病看到彼此的想法，而雙方因為了解，使醫病關係更上一層樓。這星期我們有三篇非常動人的好文章，可以看到這幾位醫師因為病人的遭遇，寫出他們對病痛的聯想，讓我們有機會一窺白袍底下的「醫者之心」。如果台灣有更多的醫師願意與我們分享他們的內心世界，也有更多病人與家屬願意在這平台，分享他們對醫護人員的想法……當我們看到更多醫病雙方「將心比心」所展現的「同理心」，那不就是台灣終於成了醫療的烏托邦嗎？活出淋灕盡致的生命（讀吳品瑜女士文章有感）傑森是一個三十一歲四肢癱瘓的年輕人。他的家庭醫師在三個月前轉介他來看血液病科會診。會診的診斷是靜脈血栓病史，會診的特定問題是可不可以將他長期服用、需要常常測驗凝血值的抗凝血藥 warfarin 改成不需要血液測驗的 xarelto。三個月來，傑森兩次失約（分別是我的兩個同事的門診時間），沒有赴診。這樣的情況叫做「不遵守醫囑 non-compliant」；不僅醫師前一天白做功課，秘書要重新給他排診，那個空出來的診間時段無法臨時填補其他急需要看診的病人。傑森這次準時赴診。走進診間，傑森半躺在他的電動輪椅裡，他的個人看護則是坐在離他一尺外的椅子上。雖然他只有保留頭頸部的肌肉運作能力，傑森顯然是得到很好的照顧，儀容與衣物很整潔。我很快地觀察到我完全沒有意料到的一個四肢全癱的人所能展現的自立能力，以及對人生的期望與計畫。傑森在十三歲時因為一塲病併發脊髓炎導致四肢全癱。隨著四肢癱瘓而來的各種併發症包括尿道感染，褥瘡，敗血治，以及在十六歲時右腿嚴重的靜脈血栓。他在波士頓兒童醫院有一個龐大的醫護團隊，給他一流的醫療照顧。所幸他的健康狀況在過去六年穩定下來，他也順利地轉到一般內科（成人）追蹤照顧。傑森有個一週七天、一天十二個小時個人看護。他說他的父親也常常參與他的日常照料需求。他的例行照顧，除了衣食之外，一天有四次導尿，一週有四次灌腸。在看診當中，傑森不時地轉動他的頭（碰觸輪椅控制鈕），他的輪椅也隨著變換不同的角度（顯然是避免壓瘡的重要策略）。他的談吐溫文，思慮有序，對醫學有深度的了解。事實上，因為他主動的要求，他的家庭醫師才開始考慮將warfarin改為xarelto的可能性。我也非常贊同這樣的決定，只做了劑量上的修訂建議。看診結束，傑森自立地「開著」他的電動輪椅離開了，留下尾隨在輪椅後的看護，以及滿滿受感動的我。那天晚上，我在寫做傑森的會診報告時，查看了他的社會家庭史。傑森的父母已經離婚。他和他的弟弟跟爸爸住；看來是一般的美國小康家庭。傑森在社區大學主修英文，他的願望是有一天能成為一個「即席滑稽演說家（standup comedian）」。傑森跟我的大女兒同年紀。他年輕的生命不知道已經經歷過多少次生死關頭。這樣的長期的病痛苦難對任何人都是極大的考驗，更別提一個青綠少年以及疼愛他的父母及家人。想像多少次他們面對生死決擇，十八年前大約沒有四肢全癱的人能獨立操作的電動輪椅，人生該如何「走」下去？回想我自己在台灣長大的經驗，一個四肢癱瘓的孩子大多數可能淪於菜市塲邊乞討的命運。十八年後，傑森的生命是生動、有希望的；也許有朝一日幹細胞移植能成就他做為一個「 standup」 即席滑稽演說家的美國夢。衷心期望這樣的孩子在今天有全民健保的台灣，也能像傑森一樣築夢。兩週前，有個攝護腺癌病人的會診。這個病人因為攝護腺特殊抗原（PSA）異常上升，剛剛診斷初期攝護腺癌。他已經在教學醫院看了泌尿科醫師及放射腫瘤科醫師，兩位醫師讓他在手術或放射線治療之間做選擇；但是他有許多他的家庭醫師回答不來的問題，於是家庭醫師轉介他來腫瘤內科會診。我心想這個病人很焦慮，特別安排他在下班前最後看的病人，所以我能無後顧之憂地回答他所有的問題。曾先生七十五歲，是一個退休的小學校長，健康狀況良好；他的攝護腺癌屬於中度風險型，如果不治療，可能在十年內會威脅生命。曾先生帶來一張問題清單，總計八大問題，包括醫師如何根據他的切片病理報告及PSA數值判斷攝護腺癌的風險程度（risk stratification），不同治療方式的優缺點，選擇追蹤而不治療是否明智？攝護腺癌病人的死亡相較於其他癌症，是怎樣的過程？治療與不治療對一個七十五歲的人餘命（life expectation）影響為何？目前「協助自殺 assisted suicide」的法律規範為何？診間窗外的秋日夕陽陪襯著哲學多過醫學的談話。曾先生不是我原先預想的「極度焦慮的病人」，而是思慮周延的智者。他的多數問題想必是谷歌蒐羅的知識，但是他知道他需要進一步從腫瘤專家求證。很少病人像他這樣列舉提問這些看似悲觀、沉重的問題；很多病人卻是因為這些問不出口的問題而失眠、悲觀。那天晚上，在寫作曾先生的會診報告時，讀他的社會家庭史，知道他離婚，唯一的女兒被男友謀殺身亡⋯⋯。曾先生在我們談話結束前，表示他會選擇放射線治療。死亡是我每天面對與思考的功課。致命的疾病可能發生在年輕及年老的人身上。人的動物本能在遭遇生命威脅時的直覺反應是「要活下去」，傑森因為醫護人員「無所不用其極」地照顧而活下來，而且活得有夢想。癌症卻常常是即使醫護人員「無所不用其極」地照顧也活不下來的。畢竟不是每個病人都能像曾先生那樣冷靜周延，他們要求醫護人員「無所不用其極」地照顧是情有可原、情何以堪的請求。但願醫護人員能有足夠的空間與時間為他們指引明路。
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2019-11-11 科別.骨科．復健
膝蓋運動傷害拖10年 重建前十字韌帶又能舉重了
一位女運動員10年前跨欄跌倒，並因膝蓋受傷結束運動員生涯，原本只感覺膝蓋一直不舒服，最近檢查才發現「前十字韌帶」完全消失，後來經醫師用鵝掌肌重建前十字韌帶，膝蓋才恢復正常並練起舉重運動。澄清醫院中港院區骨科醫師王稚暉指出，女運動員10年前可能僅前十字韌帶輕微裂傷，因未即時治療導致膝關節長期鬆動，進而惡化成前十字韌帶完全不見，內外側的半月板也破裂；病情因時間的拖延，成為進一步惡化的無情殺手。女運動員目前就讀碩士班，因左膝蓋長年斷斷續續不舒服及有點水腫而求診，王稚暉替她做膝部前拉測試檢查，發現她的膝關節異常鬆動，懷疑是前十字韌帶出了問題，進一步做核磁共振檢查，發現其前十字韌帶不僅是斷裂，更是完全消失不見了，連帶內側半月板破裂及外側半月板根部破裂，這是很嚴重的膝蓋傷害。王稚暉說，女運動員的前十字韌帶因一直處於惡化狀態，年復一年，就從輕微撕裂演變成嚴重斷裂，殘留的韌帶也因被組織吸收而完全不見，又因影響膝蓋穩定度而造成內外半月板磨損破裂，日積月累連動式傷害，是少見的病例。他，經微創關節鏡手術取女運動員的鵝掌肌群自體韌帶重建，讓膝關節不再鬆動，同時也修補已破裂的內外側半月板，由於手術傷口很小，住院僅3天即出院；再接受三個月的復健，患者已恢復左膝蓋的正常。王稚暉說，從前十字韌帶斷裂的臨床統計，大部分是運動時造成；最容易造成前十字韌帶斷裂的3個關鍵動作，是運動時突然加速或減速，或往上跳後腳部直挺挺地落地，或膝蓋外翻。尤其年輕人打籃球、排球、羽球時的跑跳姿勢偏差，最容易造成膝蓋前十字韌帶裂傷或斷裂。
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2019-11-10 名人.許金川
許金川／肝腫瘤三公分以下 冷凍、電燒療效佳
老張：「你老婆好像越來越年輕漂亮了，真的凍齡！」老王：「我把她放在冰箱內冷藏了！」生物都有它合適的溫度，例如人的體溫37°C左右，太冷會凍死，太熱會熱死，冷藏或冷凍，新陳代謝變化細胞內代謝活動減緩，某些動物例如蛇可以冬眠，保持體內的能源。現代科技發達，食品可以冷凍冷藏，防止食物質變或長菌，傳宗接代的卵子、精子皆可以冷凍起來，以便日後之需。在醫療上，治療癌症有冷凍療法及電燒療法，利用低溫或高溫可以殺死癌細胞，在肝癌的治療上，如果腫瘤小，可以在超音波指引下，將特殊針放到腫瘤部分實施低溫冷凍療法，將癌細胞凍死，或施行高熱療法將癌細胞熱死，通常熱死療效較佳，稱為電燒療法或無線射頻療法，如果肝腫瘤三公分以下，通常治療效果不輸給手術切除。目前國內B肝人口約一百多萬，C肝人口約四十萬，每年仍約有七千左右病友因肝癌而往生，其中有大部份是因發現太晚，因為平常未定期檢查，以致肝癌坐大，有了體重減輕或黃疸等症狀才求醫，此時通常不能手術切除，也不能用電熱療法，只能靠藥物治療，療效也差強人意。因此，青春美貌，凍齡不老，是每個人的期待，但基本上要有好的肉身，尤其要有好肝，這方面就要靠保持定期追蹤檢查你的心「肝」寶貝了。@肝病防治學術基金會定期出版好心肝會刊、並發行B型C型肝炎暨肝癌治療小手冊，最新好心肝會刊88期已出刊，歡迎來電索閱。若您有肝病醫療問題請洽本會免費肝病諮詢專線:0800-000-583或上網www.liver.org.tw查詢肝病相關資訊。
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2019-11-10 名人.洪惠風
洪惠風／沒放進嘴巴的藥物 是不可能有療效的
心臟開了冠狀動脈繞道的大手術以後，如果不繼續吃藥，會有什麼影響呢？是沒有關係？還是會有性命危險呢？今年9月3日，在巴黎舉辦的歐洲心臟學會／世界心臟學會第四天會議中，瑞典的SWEDEHEART登錄告訴了我們答案，這是個觀察2006-2015年瑞典28812個開冠狀動脈繞道術的病人，平均追蹤了五年的研究。在剛開完刀時，大多數人都會乖乖服藥，但隨著時間的過去，也許是抗拒，也許是遺忘，有些人就開始越來越皮，藥物就越吃越少了。研究告訴我們，對疾病非常重要的降血脂藥物他汀，在剛開完刀六個月時，93.9%的人會乖乖吃藥，但八年以後，就只剩下77.3%還有在服用，但這些人不吃藥會有什麼影響呢？這篇研究告訴我們，也沒什麼大不了，跟吃藥相比「只不過」增加了79%的死亡率而已。其他像是抗血小板製劑跟ACEI/ARB這類的藥物，如果不吃，則是分別增加35%跟28%的死亡率。也就是說，之前冒著那麼大的危險做了開心手術，從鬼門關回來了，但隨著時間過去，不持續吃藥保養（尤其是降血脂的他汀）的話，會讓前面冒的危險前功盡棄，讓開刀變得沒有任何意義。就算是仙丹，只要沒吃，再好的藥物也是沒用的。有個綜合了20篇加起來37萬多人，研究服藥順從度的薈萃分析顯示，發現兩年後只剩下57%的人還會規則服藥，其他的分析更顯示有些病人甚至於連一顆藥也沒吃。2013年有篇非常有趣的研究，它發現若是一個月看診一次，看診過後的前兩周，有80-90%的人會吃藥，但到了第三周，男性就開始皮了，只剩下70%的人還在吃藥，這個比例到了第四周快要回診時又開始回升，到了要看醫師的三天前開始，服藥順從度就一天比一天高，到了看診前一天，有97-98%的人又會吃藥了，也就是說，沒看到醫師的臉，就不想吃藥。為什麼病人會不吃藥呢，有的人就是不想吃藥，有的人是忘記，這些都是人性，很難苛求。但有沒有什麼方法，可以克服這些人性呢？近幾年，醫界發展出一些方式。研究顯示一天吃一次的藥物比較不容易忘，所以藥界用盡手段，把許多慢性病藥物改成一天只需要服用一次就好；也有許多研究顯示，藥物的種類越少，病人越會規則服藥，所以許多藥廠把許多藥物合併成一顆，也就是說一顆藥丸中，會像綜合維他命一樣包含了許多不同機轉的藥物，只需一天一顆，就能達到以前三、四種藥物的療效。在今天許多疾病的治療指引中，都建議當需要使用多重機轉的藥物時，以這類一顆含多重成分的藥物為首選，不要吃一大堆分開的藥丸。這類藥物稱為Single Pill Combination藥物合體，也有人叫它做Poly Pill多重藥丸，香港媒體把Poly Pill翻譯成「保利丸」，聽起來蠻有傳統中藥丸的感覺，其實中藥，早就君臣佐使的藥物合體了。還有什麼其他方式呢？有藥廠企圖研發6個月打針一次，就能控制半年的膽固醇藥物；也有些企圖利用個人電子器材，達到提醒的目的。不管藥物的種類如何，以後如何變化，有個觀點一定要澄清，就是藥不是為了醫師，或為了做出漂亮的數據才吃的，病是自己的，藥也是為了自己服用的，最重要的一個觀念就是，沒放進嘴巴的藥物，是不可能有療效的。
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2019-11-10 名人.林靜芸
林靜芸／為什麼年齡相同，有人臉部緊實有人卻鬆弛？
臉頰鬆弛有很多種，有的人是法令紋、木偶紋；有的人是嘴邊肉；還有的是泡芙臉；無論那一種都讓人沮喪。法令紋可能很深，可能很長，甚至可能在嘴旁形成括弧，木偶紋不是年輕人該有的紋路，一出現就讓人顯老，如果延伸到嘴角，口水彷彿隨時會從兩側流出，最讓人傷心。喜愛自拍的輕熟女，見到嘴邊肉或是泡芙臉就想哭哭了。為什麼年齡相同，有人的臉部緊實光滑，有人卻崩塌鬆弛？●臉頰鬆弛原因有四種1.骨骼：臉頰附著於顏面骨，任何原因的骨質萎縮或變形，皆可能造成臉頰鬆弛。臨床常見的原因例如：小下巴、缺牙等等，骨架小臉頰相對鬆弛。2.肌肉：表層肌肉例如前額肌產生抬頭紋；閉眼肌產生魚尾紋；抿嘴肌產生陽婆婆紋；頸擴肌造成火雞脖子。特定肌肉例如口角壓下肌產生木偶紋；提鼻翼肌產生法令紋。臉部肌肉過度活動也是臉鬆的原因。3.軟組織：其他動物的臉皮直接附著於上下顎骨。人類的臉頰一部份懸空，容易老化：臉部軟組織例如固定皮膚到骨頭的韌帶，包裹肌肉的筋膜，皮下脂肪等等，如果失去彈性或減量，臉皮會鬆弛。4.皮膚：先天皮鬆，紫外線傷害或是劇量減肥，皮膚會有多餘。●臉頰鬆弛的治療可分為1.注射：以肉毒桿菌控制肌肉活動。2.填充物：增加骨骼或軟組織的體積 。3.能量設備：音波、電波等等，可以安全加熱，促成組織緊繃。4.手術：臉頰鬆弛的終極治療，好處是效果明顯，缺點是恢復期較長。想要治療臉頰鬆弛的人，應該確認自己是什麼狀態，例如法令紋從外表可以分為紋形、溝形、摺形。紋形只見皺紋，與皮膚老化有關，晒太陽的人，常見紋形的法令紋。溝形呈凹陷形狀，與局部骨骼結構有關，上顎骨發育不良，或是缺牙容易有溝形法令紋。摺形是由於臉頰垂墜打摺形成，代表中臉老化。法令紋是動態紋，顏面神經麻痺的人，單側平滑，沒有紋路。正常的人法令紋有長有短，如果鼻翼到下巴作三等分，上1/3明顯，可能是提鼻翼肌發達；中1/3明顯，可能是笑肌發達；下1/3明顯，可能是頰脂肪鬆弛。皮膚老化可以使用雷射、電波、音波治療。提鼻翼肌過動造成上1/3法令紋過深，可以用肉毒桿菌治療；但是中1/3的笑肌過動不適用肉毒桿菌，否則笑肌無力，嘴角下垂，更顯老態。一般常見的玻尿酸補法令紋，其實是打在提鼻翼肌或笑肌的插入點，減低肌肉對皮膚的力道。可以治療紋形及溝形的法令紋。至於摺形的法令紋是中臉下垂，最好以拉臉手術治療，效果較佳。如果堅持微整，須重建骨骼架構，並加強笑肌提拉。填充物要打在骨膜下，增加骨骼體積，加強骨骼固定皮膚的韌帶，並作為笑肌支點，增加提拉。有一種埋線作成鈴鐺形狀，能夠吸附組織，拉提臉頰，埋線材料刺激膠原蛋白生成，埋線不需手術，效果沒有拉臉手術明顯，但是恢復期短，很受歡迎。
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2019-11-10 科別.泌尿腎臟
攝護腺肥大 三成患者藥物治療差
攝護腺相關疾病是專屬男性獨有疾病。嘉義長庚醫院泌尿科醫師林威宇表示，60歲以上的男性，逾半數為攝護腺肥大所苦，而出現排尿障礙、夜尿、殘尿等；現行治療除手術外雖已有藥物可供選擇，但是仍有高達30%的病人對於藥物治療毫無反應，需要進一步的手術。林威宇說，由於飲食習慣及生活方式的改變，越來越多的中老年男人有攝護腺肥大困擾，而攝護腺感染或發炎時，可能會讓尿道變狹窄，使患者在排尿時會有灼熱感。而通常根據侵犯程度，並考量患者身體狀況、年齡、生命餘年等，而有不同的治療選擇。林威宇說，如果患者攝護腺肥大的症狀輕微，醫師可能會建議繼續觀察，或以藥物來治療。但若出現反覆尿液滯留、反覆血尿、反覆尿道感染、 慢性腎病變、膀胱結石等，則不適合藥物治療，需以手術方式，來避免因攝護腺肥大導致膀胱出口阻塞而危及生命。三總泌尿外科醫師蒙恩表示，藥物的出現改善了良性攝護腺肥大的進展，並延遲手術需求；但若為嚴重攝護腺肥大且有惡化風險的男性，建議提早以電刀、雷射等手術方式治療，可能會有較大好處。而針對年紀較大如80歲以上男性，若身體狀況良好，也可考慮以雷射手術，其失血量與風險較小、有心臟病或需短時間手術者較為適宜；如他近期則有一名97歲患者，就以雷射手術方式治療攝護腺，術後狀況良好。此外，若有急尿性滯留、尿路感染及骨折風險高的患者，也可考慮提早手術，但目前手術方式尚無明確的標準來區分，仍是因人而異，並透過泌尿科醫師判斷。
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