2023-05-19 焦點.杏林．診間
搜尋
住院醫師
共找到
414
筆 文章
-
![]()
-
![]()
2023-05-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／你的病人不是你的病人 他們是我們生命的老師
編者按：本週的主題是國防醫學大學師生團隊分享他們對醫學人文「教」與「學」的心得。廖老師以家庭醫學科醫師的背景，非常貼切地道出醫學人文課程的設計，是希望能夠帶給不同階段的醫學生與醫師醫學課本以外的能力。醫學系二年級學生著重於醫病之間的人性之「愛」，而由這階段的醫學生親自寫出人文老師的開導改變了她的「視角」，而會體察別人的立場，是一篇非常珍貴的醫學生對人文課程的回饋。接著一位醫學系六年級學生分享她在照顧病人所表現的投入，「剝除只看見『病』的表面關係，更貼近理解每位病人作為『人』的獨特經歷與需求。」這句話真是令人感動。同時她還以畫圖的方式說明與病人的相對位置，令人深感學生體貼入微的一面。值得一提的是國防醫學大學這幾十年來持續有醫學生選擇加入longitudinal integrated clerkship，這種「縱貫式」學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心，而令人激賞的是這篇文章的作者就是選修這種「縱貫式」的醫學生。醫學生在社會大眾普遍望子成「龍」期待下進入醫學院，但進入醫學院後，醫學院老師的期待是望子成「人」。期待培養的醫師除了能醫病又能懂人心，還要能同理病人。醫學生在升學競爭下脫穎而出，進入醫學院後又課業繁重，於是各醫學院設計許多醫學人文課程，期待能補足這些從「龍」變「人」認知的落差。除了醫學院入學前後認知的思維改變外，外面世代更迭快速，面對的病人背景也不同。不同世代的台灣人，有不同世代的思維，醫師也是。不同於前輩醫師早期的行醫方式，新世代醫師面臨許多世局的變化及「人」的變化。Ｚ世代醫學生要能與Ｘ世代或Ｙ世代的病人溝通，需要醫學課本以外的能力。好好地聆聽與解讀，才能有醫病一起合作的下一步。而這個能力需要透過醫學人文課程來培養，串接每個世代，每個課程，陪伴每個醫學生轉大人，甚至是轉大人後一生受用的能力。但身處這個世代，醫師除了需要好好理解別人外，也不能忽視自己內心聲音。我是家庭醫學科醫師，從事居家訪視多年，非常理解病家與照顧者的困難。在老年化與少子化浪潮來臨時，我發現許多病人的難處需要臨床醫師協助，開始指導年輕醫師關於出院準備的重要。但是在指導的過程發現許多年輕醫師信心不足，或是對於病人照顧方式無法了解，問題在於不同背景的溝通理解方式不同。在我行醫的這段路程中，處置必須隨著病人背景或是家庭而有所調整，才能達到最好的效果。而這過程中，幫助我最多的是醫學人文思維。於是我加入了醫學人文課程教學團隊，希望能跟醫學院每個時期的我有機會對話，跟過去的我說說行醫未來的旅程，這堂課教了我什麼。我好期待培養年輕醫師除了讀病，還有讀心（包含自己），更有閱讀空氣的能力。大一醫學生：關於醫病之間第一份愛的作業「龍」變成「人」的第一步，也是醫學人文種子放入的最初。大一的醫學人文導論，我們希望能建立醫學生喜歡醫學人文的心，團隊老師及醫師帶領他們小班討論，每次最後與他們分享這堂課身為臨床醫師的我們思維的不同，以及影響我們思維改變背後所面臨的狀況或原因，這些都不是專業課本教的。期中期末報告，學生須完成病人訪談作業，學生大多數是訪問親近的家人。從他們的作業反思發現，在這個時刻他們身為醫者，又身為病人家屬，心情的五味雜陳，還有親近的家人之間透過作業說出了平常不會說的話與感激。不只是幫忙完成作業，他們也理解了父母在培養他們的過程中有多不簡單。大五實習醫學生：關於醫病之間與自己的和解從「人」變成「有血有肉的人」，是醫學人文發芽的證明。大五初入醫學院見習，縱貫式學生必須長期追蹤病人的病況，包含住院與出院後。我帶領著縱貫式實習醫學生的討論會，學生都非常負責任的追蹤病人與表達他們的關心。但一次學生遇到病人長期洗腎併足部感染引發敗血症，病人選擇簽署安寧照護，最後往生。學生已感到十分難過，但最後又耳聞病人太太抱怨無法理解為何她在丈夫最後的安寧照顧時刻，詢問她是不是考慮讓病人截肢爭取一線生機。這個耳聞的家屬抱怨，讓學生不僅難過也喪氣不已，不知道這段期間的照顧與付出到底算什麼。我先安慰學生，也告知他病人家屬可能的心情，這些背後的指責都是捨不得。我鼓勵他在縱貫式報告大會提出來討論。討論時，當他報告病人病程時，他非常的失落也捨不得病人過世。會中先是沉默，然後與會資深主治醫師們也開始討論自己面對第一位病人過世的無力與自責當下的心情，告訴實習醫學生他們並不孤單，生為醫者，這是必經之路，但我們很少談論，我們隱藏自己的悲傷與失落，然後天亮繼續上班，這個印記會記在心上，就像現在還記得一樣。醫師是人不是神，會難過會悲傷，醫學生透過與資深醫師討論病人的死亡，可以減輕心中的失落，不用自責，天亮後可以把自己修好，繼續走在行醫的路上。畢業後一般醫學住院醫師：團隊合作面對時代的浪潮從「有血有肉的人」變成「團隊合作的一份子」，是醫學人文留存的根基。因應老年化的浪潮，醫學院畢業後須完成兩年畢業後一般醫學住院醫師訓練，其中包含一個月老年醫學科的學習。這一個月，我先讓住院醫師理解為什麼他們需要具備高齡醫學的照護思維，以及他們未來行醫的挑戰。在他們的未來，醫院照顧的多數都是長者，思考的不只是治療疾病，還需要維持病人功能及生活品質維持，這需要與醫院其他團隊成員合作。在這個月，他們跟著老年醫學照顧團隊會診訪視各科住院高齡病人，並參與討論病人後續的照顧及如何維持功能。住院醫師問：「為什麼陳奶奶適合轉院去老年衰弱急性後期照護病房接受進一步照顧，但家屬卻堅持拒絕呢？」我答：「因為旁邊照顧的是她先生，爺爺八十多歲了，想法比較悲觀，覺得老了沒用，就不應該再花子女的錢，也不想再陪著她住醫院了。所以就算我們覺得奶奶合適，但她也遵從先生的意思。這個時候，我們就要想其他的方式，讓奶奶回家也能得到相同的居家照顧跟支持。很多時候病人跟家屬的想法與我們不同，我們也要尊重與支持，然後找出最佳方案。」住院醫師問：「另一位劉奶奶因為食慾不佳，體重減輕而住院檢查，入院後女兒說食慾有改善，餐都有吃完。檢查大致也正常。」我問：「那你知道奶奶都是跟兒子住，白天兒子跟媳婦上班，她獨自在家，自己張羅餐食，回家後食慾還會好嗎？住院期間都是女兒照顧，兒子跟媳婦沒有來過，會不會是除了疾病以外的照顧的問題？」營養師答：「在營養的評估部分，我們也會詢問用餐情境以及營養費的來源，是誰備餐，餐費誰出，或是有沒有能力負擔額外點心的費用。有時候確實會有長者因為不想跟晚輩拿生活費，而忽略自己的營養。」透過與團隊討論每一位不同狀況高齡病人照護，住院醫師運用醫學人文中跨文化的能力，了解自己的想法可能與別人不同，明白醫院與社會運作，擁有閱讀空氣的能力，更能理解自己處於這個世代醫者的位置，以及與世界的合作方式。行醫路上遇到很多病人，他們遭遇的人生的困境跟面對的方式，不是身在白色巨塔我們想像的到的。透過他們，我們才能夠從這個白色巨塔的窗看進世界。醫者除了要具備醫學專業外，也要學習醫學人文打開自己的天線。打開眼睛，張開耳朵，開啟尊重的平等心，虛心學習，才能穿透白色巨塔這扇窗，讓世界接線，未來不管科技的浪潮或任何時代變更，這條線會永遠存在，也能輕易串起每個世代。責任編輯：吳依凡
-
![]()
2023-05-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／當病人的手機比你聰明
編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。「我們預見這樣的人工智慧模型將會存在每個人的手機裡面，包括病人、家屬以及醫護人員，不對，這是現在已經發生的事了。醫學界必須要盡快開始討論要如何面對人工智慧模型。」微軟的研究部門負責人Peter Lee在討論ChatGPT等人工智慧模型時憂心忡忡地提到，ChatGPT等利用巨量的網路資料訓練的大型語言模型(Large language model)在這幾年展現了驚人的發展，以美國醫師國考舉例，前一個版本的GPT-3只能拿到剛好及格的分數，但最新的GPT-4已經可以高分通過，許多研究亦顯示高度專業化的考試（如律師、大學入學考試等）人工智慧模型都能得到高分。如此強大的AI模型，任何人只需要付幾十塊美金的月費就能取得，網路上關於非醫學背景的人詢問ChatGPT疾病診斷和治療的新聞更是比比皆是，相關的倫理問題及政策上的討論卻遠趕不上其發展的速度。隨著人工智慧的「智力」呈近乎指數型的增長，可以想見數年內對於醫學知識的掌握超過一般醫師的AI模型就會出現，這將會對病醫關係、醫學教育研究等各個層面造成極為深遠的影響，下文將就幾個面向討論這樣的典範轉移(Paradigm shift)。就病醫關係而言，醫生個人的權威性將會受到不小的挑戰，雖然現代的醫學已從最初的權威家父長式（Paternalism）逐漸轉為醫病共享決策（Shared decision making），目前醫病共享決策中很重要的基礎仍是對於醫師專業的信任，而這樣的信任在AI時代必定會受到影響。自從網路的興起，我們就常看到病人問醫師說為什麼你講的跟我在網路上查得不一樣，或是拿其他醫師或國家的資料詢問。這樣的情境下，大部分醫師都能蠻有把握得解釋說網路上大多資訊是沒有查證或是有其理解上的誤差，但是進入了AI的時代，如果AI提供的思考及醫療證據更加完備，甚至可以糾正醫師錯誤或有瑕疵的決策，對於專業的信任是否會受到影響？筆者認為在AI時代的病醫關係應該反璞歸真，回到照護—被照護者的關係。假如有一天AI可以提供最佳的診斷及治療選項，病人最需要的也許不再會是大醫院的王牌醫師提供最專業的意見，而是跟他們有密切情感基礎的家庭醫師，可以細膩地、長期地跟病人及家屬溝通及追蹤疾病的進程，並且協助解讀AI提供的建議。這樣模式之下醫生的執業型態可能會變成一個M型分布，其中一群人將會以研究為主，他們將需要具備對人工智慧深刻的了解，包括資料結構、模型訓練及潛在偏誤，並且協助資訊工程師驗證人工智慧所生產出的醫療建議，以及從事基礎研究及和臨床試驗，進行醫學知識的生產。另外一群將會回歸「醫者」的角色，充份運用AI協助以大幅減少執行診斷和治療的時間，而將大部份的精力用在提供身心靈的全人關懷與照顧。如果這就是二十年後醫師的模樣，那我們應該如何教育現在的醫學生呢？台灣現今的醫學教育仍是以大堂課教授需要背誦的醫學知識為主，這樣的模式在以前所有知識都只存在於圖書館的年代有其必要，但在網路時代、甚至接下來的AI時代，每個人隨時都能從手機中得到最及時、最完整的資訊時，醫學生最需要被培養的能力將不是背誦，而是如何獲取、分析及運用知識。美國杜克大學眼科教授Edward G. Buckley曾經在醫學教育的演講中提到，新形態的醫學教育應該有幾項特色：知識面從背誦（memorizing）變成獲取（acquire），資訊面從收集（collect）變成分析（analyze），環境面從單獨學習變成團隊學習，而以後醫生的角色將從治療漸漸變成預防。筆者認為除了學習方法的改變，在內容上也需要更加深醫學人文的訓練。人與人之間的互動，尤其是病者與醫者之間的互動是極其複雜的，包括了語言與非語言的互動，更要考量到文化、情景等不同脈絡因素。AI固然強大，如果沒有好的資訊輸入也不會有好的輸出，要如何從跟病人的互動中察覺到許多細微的資訊，以及以同理的態度去陪伴病人，提供情緒上的舒緩，這可能是人類最不容易被AI取代的技能，也是醫生最重要的使命。AI的時代下醫療究竟會發展成什麼模樣呢？在訪問的最後Peter Lee 耐人尋味得說道：「2030年對我們科技人來說已經是科幻小說的年代了，連我們都不知道那時候世界會變怎樣。」在科技飛速發展的年代，也許嘗試預測未來已經不切實際，我們真正需要具備的能力是如何在瞬息萬變中隨時調整步伐、反躬自省，自始至終堅持著作為醫師的核心價值。延伸閱讀：3/27-醫病平台／ ChatGPT會改變醫病關係嗎？3/29-醫病平台／ ChatGPT對醫病關係的影響3/31-醫病平台／ 醫學院教授的難題——沈默的槍手：人工智慧聊天機器人ChatGPT5/8-醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移5/10-醫病平台／關於ChatGPT與醫病關係的幾點想法責任編輯：吳依凡
-
![]()
2023-05-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／大型語言模型對病歷書寫的典範轉移
編者按：幾週前才以ChatGPT為主題，由三位年長的醫師發表這新科技可能引起對醫病關係以及醫學教育的影響。本週我們再度以同一主題，由醫學院畢業沒幾年的年輕醫師寫出他們對人工智慧對醫療的影響。一位醫師討論「大型語言模型」對病歷書寫可能發生的影響。在目前煩忙的醫療工作中，如果能只輸入簡短正確的病史要點，而由電腦轉寫為文法通順且內容正確的住院、出院、轉院的病歷紀錄，可以改善醫療工作的效率。其他兩位醫師由另一角度探討這問題，認為這種科技的介入最大的受益者應該是普羅大眾，病人可以更容易獲得他們可以了解的醫療專業知識，讓病人在醫病關係中獲得較為平等的地位，並且因為診斷和檢驗效率的提高，而大幅降低等待時間，提高治療品質。同時，醫師也才能有時間改善與病人與家屬的互動，達到更理想的醫病關係。這三位年輕世代的醫師呼籲醫護人員、民眾和醫學生一起好好利用新技術，創造更美好的醫療環境，並在這個快速變化的世界中共同成長。一位醫師從學生時期開始，在病歷寫作方面就有許多來自師長的要求，例如需要遵循正確的文法和用詞來撰寫病歷，以避免造成不必要的誤解和困擾，此外，還會有強制參加的病歷寫作比賽。在執業後，「病歷記載不實」、「病歷記載不詳」可說是高懸在每位醫師頭頂的達摩克利斯之劍。在評鑑的壓力下，醫師們必須確保他們的病歷完全符合標準和要求，診斷不能寫縮寫，HFrEF要寫成heart failure with reduced ejection fraction、T2DM要寫成Type 2 diabetes mellitus。然而，這些要求都造成醫療人員書寫紀錄遠大於與病人相處時間，同時給醫師們帶來壓力和負擔，特別是當他們需要在短時間內完成大量的病歷時，或連續上班36小時身心俱疲時。隨著大型語言模型的出現，如ChatGPT，透過簡單的prompt（指令），醫師們現在可以更快速地得到他們想要的結果，進一步提高了病歷寫作的效率和準確性。此外，大型語言模型還可以幫助醫師們改進病歷寫作技能，通過檢查他們的語法和用詞來提高病歷的質量。在過去，一些人提出了不同的解決方案，例如以自然語言書寫的報告，如病理和影像報告，改以條列式書寫，以減少病歷寫作的時間和工作量。此外，還有人提出結構化病歷，用表單的方式來幫助醫師們記錄病人的病情和治療過程。然而，這些方法也存在其缺點，例如過於僵硬和缺乏彈性，可能會限制醫師們的創造力和思維能力，並且可能會導致更多的工作量和時間浪費。在臨床照顧上，由於內科病人的複雜度較高，如癌症病人、加護病房病人，他們有時間跨度很長的過去病史，每當有新的事件，病歷紀錄為求方便，往往是複製前後次，新增一段「This time, he developed acute abdominal pain. He was then admitted for further management.」，這樣的病歷雖然說不會遺漏任何之前的重要資訊，卻讓閱讀、接班的醫師無法在第一時間了解病人狀況。然而在我們所處的世界，萬物都傾向朝最大值熵（亂度）前進，包含病歷，要抵抗此趨勢就需要花費巨大能量，而ChatGPT就像是催化劑降低所需的功。以下分享幾個常見的臨床情境(病人資訊皆為虛構或已經過修改)情境一：複雜的過去病史咒語內容：Outline and Sort the following medical record：54M, LUL lung adenocarcinoma s/p LS1+2 segmentectomy & LND in 2019, pT3N2M1a (visceral pleural), s/p adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum 2019/11-2020/04, s/p Iressa 2020/04, with enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection, with brain mets 2021/03, s/p RT to brain tumor/skull mets (2021/5), s/p osimertinib (2021/04/14~) with leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots s/p 30 Gy/ 10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18), under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1) with more weakness of bilateral lower extremity weakness due to disease in progression, s/p L1~L5, 3000cGy/10 fractions (11/19~11/29), s/p #4 avastin (7.5mg/kg, self paid)結果：54M with history of LUL lung adenocarcinoma:- LS1+2 segmentectomy & LND in 2019- pT3N2M1a (visceral pleural)- adjuvant VC x 4 concurrent RT to mediastinum (2019/11-2020/04)- Iressa (2020/04)- Enlarged nodule at RLL, s/p RLL wedge resection- Brain mets (2021/03)- RT to brain tumor/skull mets (2021/5)- Osimertinib (2021/04/14~)- Leptomeningeal mets with involvement of cauda equina, esp. bilateral S2-5 roots30 Gy/10 Fr. RT to sacrum level nerve root (2022/11/07~11/18)- Under Osimertinib 2# QD (2022/12/15~) and #3 bevacizumab QOW (12/1)- Bilateral lower extremity weakness due to disease in progression- L1L5, 3000cGy/10 fractions (11/1911/29)#4 avastin (7.5mg/kg, self paid)情境二：由急診病歷生成住院病摘咒語內容：Take the following information and write a medical narrative paragraph:65MDM, HTN on medicationp/w fever with cough 3d, AMS yesterday afternoonno chest pain, no n/v, no abd painER: vitals: 38c bp 100/60 RR 12 HR 120,CBC: WBC 12kLab : Cr 2.0 aki, hypoK k 2.5CXR: bil. infiltrationEKG: SRDX: CAP s/p Tazocinadmitted結果：A 65-year-old male with a history of diabetes mellitus and hypertension, who was on medication for both, presented to the emergency room with a 3-day history of fever and cough, and an onset of altered mental status yesterday afternoon. The patient denied any chest pain, nausea, or abdominal pain. Vital signs showed a temperature of 38°C, a blood pressure of 100/60 mmHg, a respiratory rate of 12 breaths per minute, and a heart rate of 120 beats per minute. The CBC showed a white blood cell count of 12,000/µL. The patient's creatinine was elevated at 2.0 mg/dL, indicative of acute kidney injury, and the serum potassium was low at 2.5 mEq/L. A chest X-ray showed bilateral infiltrations and an EKG showed sinus rhythm. The patient was diagnosed with community-acquired pneumonia and was started on Tazocin. The patient was admitted for further management and treatment.情境三：交班表生成住院摘要咒語內容：summarize in narrative medical record05/24 INR6 s/p FFP 4U。Afib rate s/p rate control add b-blocker for Afib5/25: Bilateral massive plueral effusion >5cm5/26 Afib RVR around 17:00 S/P Amiodarone loading once , check TSH/FT4 s/p NS bolus 250,* HyperK. hold spironolactone* 5/28 HR 150-170 > Amiodarone(300/900) > DC DigoxinBedside Echo: multiple B-lines, bilateral(L>R) side pleural effusion, RLL consolidation, EF R), RLL consolidation, and EF
-
![]()
2023-04-24 醫聲.醫聲要聞
兒科住院醫師招聘 比往年更冷
近十年來， 醫界飽受「五大皆空」困境， 受健保給付偏低及新冠疫情影響，今年兒科、急診科住院醫師招募更加不易，令醫界憂心。兒科醫學會統計，今年全國兒科住院醫師招聘率僅達七成，招募熱度明顯比往年差，「真的很難招」，連一向搶手的馬偕兒童醫院迄今也尚有名額。兒科醫學會秘書長彭純芝指出，去年兒科住院醫師招聘率為百分之八十三，低於內科招聘率百分之八十九，僅高於急診。今年兒科住院醫師訓練容額約一三○人，現僅招募九十多人，距離七月底截止日，僅剩三個月，「冷到不行」，可能無法招滿。彭純芝說，以她服務的馬偕兒童醫院為例，往年一定提前招滿，從未有過補不足困擾，但今年住院醫師訓練容額十四人，距離滿額還差二、三人。相較於急診、兒科、內科等招不滿住院醫師的冷清局面，皮膚科可是炙手可熱，今年部定訓練員額才二十五名，早已擠破頭，皮膚科醫學會發言人、長庚皮膚科副教授級主治醫師黃毓惠表示，林口台北長庚兩院皮膚科也才四名容額，但申請者超過三十人，可見搶手程度。為何兒科住院醫師招募不易？ 彭純芝指出，這三年對抗疫情，大家都戴口罩防疫，兒科病人減少，再加上少子女化效應，影響年輕醫師投入兒科意願。再者，少子化趨勢已定，兒科診所開設困難，彭純芝指出，許多年輕世代醫師考量日後開業，而選擇成人科別，例如耳鼻喉科等，大人小孩皆為客源；為了讓兒科醫師有立足機會，政府應該擬定保護兒童醫療的政策，否則兒科醫師恐愈來愈少。台大兒童醫院長李旺祚表示，台灣出生人口逐年降低，早在廿多年前就有人將兒科視為「夕陽產業」，但情況並非如此，兒科小病童還是很多，不過，兒童醫療給付偏低，這也是讓年輕醫師卻步的原因之一。健保署統計數據顯示，新冠疫情前三年，一○六至一○八年兒科申報健保點值占率，分別為百分之六點五、六點四、六點二，逐年降低，雖然兒科醫師人數每年微幅增加，但兒科給付占率偏低。對此，衛福部醫事司長劉越萍說，兒科住院醫師招募情況時好時壞，兒科醫師常自嘲是「瀕臨絕種的動物」，未來堪慮，而薪資又非前段班，其他科別積極搶人，造成願意選擇兒科的醫師人數減少。如果現在氛圍是向「錢」看齊，如何把醫師拉回來，十分重要，衛福部將設法提供更多誘因。
-
![]()
2023-04-24 醫聲.醫聲要聞
五大皆空困境／兒科醫學會提「小總額」制 盼留住人才
兒科住院醫師招募冷，醫界指關鍵因素為健保給付偏低。兒科醫學會表示，爲增加兒科醫師人數，健保應給予特殊給付設計，期盼建立兒科「小總額」，以20萬名新生兒計算給付，作為保障兒科醫療支出門檻。健保署表示，目前健保已經採取總額制度，正檢視各科別支付情形，將視兒科需求進一步討論。為保障兒童健康，衛福部醫事司長劉越萍說，自110年起為期四年推動優化兒童醫療照護計畫，公務預算投入28億元，今年開始推行兒童專責醫師制度，讓兒科醫師著眼兒童健康，追蹤兒童肥胖、有無注射預防針等，醫師評每收案照顧一名兒童，一年給予獎勵金逾萬元。但台大兒童醫院長李旺祚說，兒童醫療給付偏低是不能被忽略的議題，衛福部雖推動優化兒童醫療照護計畫，並提供獎勵措施，但最重要的應是提高基本健保給付，讓醫師願意投入兒童專責醫師制度，尤其少子化下，兒科醫師更為重要，一定要攬才、育才、留才，降低嬰幼兒死亡率。李旺祚舉例，如為一名3個月大的嬰兒看診， 孩子無法表達身體那裡不舒服，可能要詳細詢問爸爸、媽媽，醫師看診花費的時間是成人的2至3倍，健保給付也應提高為現在的2至3倍，降低年輕醫師的疑慮，改善大家不願從事兒科的情形。兒科醫學會秘書長彭純芝說，國內新生兒人數從20萬人降至13萬人，可說是雪崩式的下降，少子化問題嚴重，可能導致40年後出生人數更低，更沒有兒科醫師提供兒童醫療，優化兒童醫療照護計畫給予的獎勵杯水車薪，衛福部應要有長遠的政策，針對基本醫療業務給予足夠的健保給付，更好的福利，以留住人才維持醫療量能。「兒科醫師很重要，一個都不能少。」蔡淑鈴說，健保署重視兒科，若有給付偏低情形，醫學會可提出討論，健保署會優先考慮，尤其是新生兒科，其中早產兒照顧不易，兒科醫師需要勞心、勞力。健保署正檢視各科別健保給付，各醫學會對於新或舊的給付項目都可提出討論。
-
![]()
2023-04-24 醫聲.醫聲要聞
五大皆空困境／壓力大、薪資一般 急診住院醫招募不順
不只小兒科，今年急診住院醫師招募狀況也不理想，急診招募率也只有70%；而神經內科住院醫師雖然每年招滿，但也發現選擇神經內科的住院醫師有變少的跡象，招募時間往往拖的較久。衛福部醫事司長劉越萍說，以往內、外、婦、兒與急診住院醫師招募不佳，但隨老年人口增加，許多年輕醫師願意投入老人科病；雖然新生兒接生數減少，但高齡社會，仍有許多年長女性需要婦產科醫師；目前與各醫學會密切聯繫，希望提供相關策略一起幫忙，避免五大科醫師愈來愈少。急診醫學會理事長許建清說，以往急診住院醫師招募都滿招，近兩年招募較困難，研判受疫情影響，年輕醫師看到大批染疫患者湧入急診，擔心感染，更看到急診醫師的辛苦，美國去年急診醫師也未招滿。去年全國急診住院醫師訓練容額102名，僅招募67名，達66%；今年容額98名，現已招募70人，也只有7成，許建清認為，人數稍有回流現象。急診醫學發展廿多年，目前進入成熟期，許建清指出，許多都會型或大型醫院急診醫師人數逐漸飽和，住院醫師受訓後可能沒有職缺，且急診醫師收入不算高，也沒有手術、自費項目等增加收入，不願選擇急診。許建清指出，目前醫學會透過許多方式，增加醫師成就感、榮譽感等價值，因急診屬社會安全網一環，可深耕在地重症，提供整合醫學、遠距及居家醫療等，擴展急診醫師的服務範圍，同時也與健保署討論提高急診給付，如很久未調或未反映實際醫療等項目來增加誘因。神經學學會理事長胡朝榮說，每年住院醫師容額51人，近幾年招募雖然跌跌撞撞，但仍有招滿，也發現年輕醫師愈來愈不願意選擇神經內科，原因是認為神經內科較為困難，且收入也不是很好。胡朝榮指出，現在學會也努力邀請醫學生、PGY參加年會，讓年輕醫師多了解神經內科，且隨著高齡化社會長者人數愈來愈多，神經內科應是不錯的選擇，也希望衛福部給予神經內科多一些的訓練容額。希望不要太市場取向，仍有許多科別需要培訓人才。
-
![]()
2023-04-24 醫聲.醫聲要聞
五大皆空困境／兒科住院醫師招募僅達7成 冷到不行
「五大皆空」是近年醫界困境， 受健保給付偏低及新冠疫情影響，今年兒科、急診科住院醫師招募更令人憂心。兒科醫學會統計，目前全國兒科住院醫師招聘率僅70%，今年招募熱度明顯比往年差，「真的很難招」。兒科醫學會秘書長彭純芝指出，兒科住院醫師去年招聘率83%，低於內科招聘率89%，僅高於急診。今年兒科住院醫師訓練容額約130人，現僅招募90多人，「冷到不行」，可能無法招滿，如她服務的馬偕兒童醫院往年一定招滿，今年住院醫師訓練容額14人，距離滿額還差2、3人。健保署統計，新冠疫情前三年，106至108年兒科申報健保點值占率，分別為6.5%、6.4%、6.2%逐年降低，雖然兒科醫師人數每年微幅增加，但兒科給付占率仍低。彭純芝指出，這3年對抗疫情，大家都戴口罩防疫，兒科病人減少，再加上少子女化效應，更影響年輕醫師投入兒科意願。另外，約6、7成兒科醫師為基層診所醫師，但為了生存，單純看兒科的醫師已不多。彭純芝指出，許多年輕醫師認為，考量開業所需，應選擇投入成人科別，例如耳鼻喉科等，同樣也可以看兒童病人。她表示，年輕醫師看不到政府具體保護兒童醫療的政策，所以不願投入，政府應重視兒科醫師的重要性及價值，讓兒科醫師有立足機會。台大兒童醫院長李旺祚表示，受少子女化議題影響，許多年輕醫師認為兒科沒有前景，其實廿多年前就有老師提到兒科是「夕陽產業」，但廿年過去後，發現並非如此，需要看診的兒童還是很多，但兒童醫療給付偏低是事實，也是年輕醫師卻步的理由，兒童醫療給付偏低不能被忽視。衛福部醫事司長劉越萍說，兒科住院醫師招募一直時好時壞，主要受少子化影響，兒科醫師自認是「瀕臨絕種的動物」，而薪資又非前段班，年輕醫師認為兒科未來堪慮，加上其他科別積極搶人，造成願意選擇兒科的醫師人數減少。如果現在氛圍是向「錢」看齊，如何把醫師拉回來，十分重要，衛福部將設法提供更多誘因。
-
![]()
2023-04-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／透過「敘事醫學」，跨越醫病鴻溝
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。延伸閱讀：醫病平台／Bon Voyage，祝您順風延伸閱讀：醫病平台／書寫反思與感恩，帶來更快樂的生活記得2010年6月，在當時台大醫學院社會醫學科何明蓉副教授的努力下，我們邀請到哥倫比亞大學醫學院內科教授Professor Rita Charon (霞瓏教授) 來台舉辦為期兩天的工作坊，介紹這自從2000年她首創的一種增強醫生暸解病人的方法「Narrative Medicine」(敘事醫學)。她希望能夠利用這種敘事能力的增強，使醫生能對病人的病痛有能力辨認、瞭解、詮釋以及被感動，可以幫忙剛踏入醫學殿堂的醫學生，以及提高醫生治病的成效。她認為這種敘事醫學的方法，就是學會利用病人的故事來幫忙醫師治療病人。霞瓏教授將敘事醫學分為三個階段：一、注意力（Attention）：醫生要能夠採取一種沒有先入為主的態度，毫無成見地傾聽觀察病人的語言、姿態、沉默、姿勢、臉部表情、音調等等。在這過程裡，醫生須要能夠很平靜的，不會讓病人有任何分散注意力的打擾。霞瓏教授常說，「我要讓我的病人覺得我在這裡就是為了你，我不會分心，我是很高興的想知道你能夠告訴我甚麼。」她認為醫師需要自省，事實上我們的確很少對病人有全神貫注的關切。二、表現（Representation）：當我們要將這些經驗用文字或圖形表達的時候，事實上是需要一些技巧與經驗。我們大家都曾經寫過很多東西，但是當一位醫生要用一般人的語言來描述病人情況時，醫生就會發現到病人有些過去我們所不知道的，或我們沒有注意到的事情，透過敘事醫學的訓練，在我們與病人接觸時，才會有更深入的暸解。同時因為我們不是用醫學的術語來描述病人的問題，而是用一般口語來描述病人，我們就有可能把我們所寫的讓病人分享，在這種情形下，病人與醫生的溝通就完全打通，這才是真正醫病關係進入理想情境的時候。霞瓏教授寫道，「這種寫出與病人深談之後的感觸，就有如壓擠檸檬汁，或產婦擠奶一樣，是一種需要非常用心的過程。」透過這樣的敘事，醫生才會聽到病人的心聲，病人才會被看到過去沒有被注意到的問題，而透過兩者之間醫病的溝通才得到治療的成效。她說如果我們沒有辦法寫出反思的習慣，就不容易從錯誤中得到成長。三、密切關係（Affiliation）：透過這種全神貫注與以文字表現出來以後，我們就真正能達到敘事醫學的目的，那就是建立醫病的密切關係。當病人與醫生共同面對病痛的時候，現代醫學所帶來的好處就能夠影響到病人，亦能為病人所接受。否則如果醫病關係無法有這種層面的接觸，不管醫療科技有多進步，事實上病人是無法得到真正的幫忙。值得注意的是，霞瓏教授呼籲這種敘事醫學不只是應用在醫生，他認為護理人員、社工人員、病人家屬都可以利用這種敘事醫學，打開病人的心扉，使醫生與家屬更瞭解病人，而成功地幫忙病人度過病痛纏身的考驗。當所有醫療人員都以這種敘事醫學來看病的時候，團隊各份子所看到的，所寫出來的東西，就不再是不同角度看到不一樣的地方，而是在找尋不同角度所看到的共同點，而這共同點就是病人的痛苦。我們發現剛踏入醫院實習的醫學生普遍都存有一種不安，認為自己能力不足以幫忙病人，對病人、家屬、醫師、護理師都有種自己反而會使醫療照護不便的「路障」，而因為這種心理，造成他們無法從實習學好臨床實習的知識、技術與態度。我們站在老師的立場，我們常常不知如何幫忙醫學生在這「尷尬的學習階段」，由照護病人獲得更好的臨床學習心得。這時，我發覺如果能夠利用霞瓏教授的敘事醫學，讓學生在與病人的互動中保持高度專注的注意力。醫師需要自省，自己是否對病人有全神貫注的關切，並鼓勵學生使用一般口語來描述病人，我們就有可能與病人的溝通完全打通，達到醫病關係最理想的情境。霞瓏教授寫道，「這種寫出與病人深談之後的感觸，就有如壓擠檸檬汁，或產婦擠奶一樣，是一種需要非常用心的過程。」透過這樣的敘事，醫生才會聽到病人的心聲，病人才會被看到過去沒有被注意到的問題，而透過兩者之間醫病的溝通才得到治療的成效。她說如果我們沒有辦法寫出反思的習慣，就不容易從錯誤中得到成長，也唯有如此，我們才能與病人建立密切關係。當病人與醫生共同面對病痛的時候，現代醫學所帶來的好處就能夠影響到病人，亦能為病人所接受。否則如果醫病關係無法有這種層面的接觸，不管醫療科技有多進步，事實上病人是無法得到真正的幫忙。最後我想以霞瓏教授道盡醫學真諦的一句話來結束本文: 「不管今天我們有多進步的高科技可以幫忙診斷治療，但是如果一位醫生沒有辦法辨認出病人最大的痛苦在哪裡，無法感同身受，無法與病人一起克服他的病痛，那麼醫生就沒有發揮身為一位醫生的角色（JAMA. 2001）。」參考資料：R. Charon: Narrative Medicine: A Model for Empathy, Reflection, Profession, and Trust. JAMA 2001; 286-1897-1902.
-
![]()
2023-04-20 新冠肺炎.回首SARS
「我也是人，可不可以不勇敢？」醫師看《疫起》：覺得痛快淋漓地被同理了！
在歷經了三年新冠病毒(COVID-19)疫情終於常態化，以及嚴重急性呼吸道症候群(Severe acute respiratory syndrome, SARS)和平醫院封院二十周年之際，我看了由林君陽執導，劉存菡編劇，王柏傑、薛仕凌、曾敬驊、項婕如、張永正主演的「疫起」(預定4月14日上映)，一部改編自2003年SARS和平醫院封院事件的電影。當年封院時，我工作的醫院並沒有發生大型的院內感染，但仍然清晰記得當年社會的混亂與四處瀰漫的不安。在2003年3月至6月的SARS傳染期間，台灣總計一共造成346人染疫、81人死亡，死亡率達23.4%；而在和平醫院封院期間有員工57人感染、7人死亡，包括第一位殉職醫護人員的陳靜秋護理長，當時女兒只有八歲；28歲與未婚妻在三月中旬試拍了婚紗照，也付了訂金的內科住院醫師林重威；護理部鄭雪慧副主任、林佳鈴護理師；蔡巧妙檢驗師；工友陳呂麗玉、楊淑媜(註1)；院內民眾97人感染、24人死亡，其中1人是自殺。如果您看過「疫起」，就會發現編劇巧妙的將其中幾位人物的事蹟與形象融入在劇情之中。當時這些醫護人員與民眾的犧牲，為台灣社會帶來了反省，也讓政府與人民都提高警覺，從法規、制度、感染控制都做了許多變革。雖然當年的SARS死亡人數遠遠不能和現在的新冠病毒相比，17年後，林醫師同學林育靖醫師撰文感嘆，如果當時能像今日新冠疫情這樣處理，或許年輕的林重威醫師就不會離開了。【延伸閱讀】醫病平台／如果SARS時代可以這樣，林重威就不會離開了吧！？電影的重現度、臨場感十足 編劇呈現醫護人員樣貌回到電影，我被醫院、病房場景與手術房的重現度驚艷到，逼真程度讓身為醫護人員的我不斷告訴自己：「那個血(傷口…)一定是假的！」周刊記者金有中(薛仕凌 飾)潛伏在醫院內蒐集證據，讓真相傳出醫院也是功臣一位，計程車司機(張永正 飾)雖是底層小人物，無私著照顧被封在醫院裡的小孩；其他演員們的動作與專業度也十分到位，臨場感十足；閉上眼還依稀看見演員們臉上的口罩壓痕，眼罩裡的霧氣，雨衣、隔離衣下的汗水。編劇劉存菡本身是急診護理師，劇情中真實呈現醫護人員的樣貌，是讓我最有有共鳴的部分。我們就是那個時時刻刻軋在病人、工作、長官、健保抽審和家人間，疲於應付的夏正醫師(王柏傑 飾)，總是用盡100%的力氣，但在家人眼中永遠不及格；也是那位染煞的8B護理長，不僅照顧不了女兒，連自己都照顧不了；是那位充滿正義感的安泰和護理師(曾敬驊 飾)，自不量力地想要幫助所有的人；是那位堅持理想而憤怒拍門的李心妍實習醫師(項婕如 飾)；更是那群害怕染疫，而自我隔離在安全區域的醫護人員。面對疫情 醫護人員內心一樣糾結電影海報上的文字非常貼切地反映出醫護人員內心的糾結：安泰和護理師那張海報上的是：「選擇害怕，你要怎麼救人？」夏正醫師的則是：「我也是人，可不可以不勇敢？」多數的醫護人員就像影片中，封院後在隔離區走廊跌倒的護理師一樣，想著病人不能沒有人照顧，掙扎著爬起來，硬著頭皮踏進病房。夏正醫師原本可以撤離了，卻又自願去隔離區為染疫的孕婦手術，他可是想到了自己多日不見的女兒才這麼做？手術後打電話給女兒時，他是後悔還是慶幸自己留下來？ 必須承認，「疫起」這部電影讓身為醫師的我，痛快淋漓地被同理了。我相信醫護人員會繼續做自己覺得正確的事，忍受著外人無法理解的辛苦，雖然致死的病毒在擴散，希望和絕望都會傳染，我們不會忘記當年殉職犧牲的陳靜秋護理長和林重威醫師，心中亮著圍成台灣形狀的燭光，因為我們見證了愛在SARS和COVID-19疫情下，無處不在地不停蔓延。【延伸資訊】註1：維基百科：嚴重急性呼吸系統綜合症疫情期間殉職醫護人員列表
-
![]()
2023-04-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／書寫反思與感恩，帶來更快樂的生活
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。延伸閱讀：醫病平台／Bon Voyage，祝您順風多年來引導實習醫學生、實習醫師與住院醫師討論並反思人文方面在醫療照顧的角色，我們會注意到學員的個性、溝通能力，與病人及家屬的特徵，相互交映。我們也會建議學員把照顧病人的經驗寫下來，寫的過程中會有回響，也有新的整理、分析，並發現未想過的看法。但是，有的學員會覺得有壓力，在百忙中再加新的功課，對將來醫學生涯、實際臨床工作及病人照顧上，真的會有幫助嗎？我們倡導「做中學」，但這過程中，他們真能找到人生的價值與樂趣嗎？張同學的文章在這方面有些回應。他對藝術（繪畫）、舞台有興趣，他寫這兩篇很生動的文章，剪接一幕幕的場景，道出故事的主角（病人）的內心感受，加上他自己的感動，如畫、如詩。他有所學習，病人與家屬也有感受關心。他也心存感恩。在第一篇文章「那些捨不得離開的愛」中，他與同事互動時會回想「(過去)照顧(病人)的點滴」，也會去想到病人過世後，「他的妻子過得如何？」。能夠在反思中，領會「放下總是很難的吧」，也會回想：「我想像著那又哭又笑的面容，只但願那些捨不得離開的愛都能保有溫暖，讓分隔人世與天國的人們記得彼此的存在，來生再聚。」他的另一篇文章，描繪出一位末期癌症病人在「她最脆弱的時候」，還是很「頑皮」幽默，並維持她身為一位手作娃娃老師的身分，也喜歡畫畫；他引導她在住院時運用色鉛筆。他也記起自己曾與病人分享，各人都有面對恐懼和徬徨的時刻。病人也回應：「我們都在面對人生的難題呢。」病人也因此更能深一層回憶她傷心的生病過程，有所療癒。張同學最後要「謝謝那些愛與勇氣們，讓我們在成長的路上變成更好的人」。他最後表達他對病人的感謝。也樂意分享他這些珍貴的臨床經驗。我們常鼓勵學生能反思，探索病人與自己的內心，從中提升自己。這學習要花時問，會有壓力。孔子要人「三思而後行」，曾子也說「吾日三省吾身」（為人謀而不忠乎？與朋友交而不信乎？傳不習乎？）。這層層的心力付出，如何尋得樂趣？有很多心理學上的研究，發現感恩與真實的快樂有直接的關係。有一個研究，由美國加州大學戴維斯分校的勞勃·艾蒙斯博士（Dr. Robert A. Emmons）與佛羅里達州邁阿密大學的麥克·馬可拉博士（Michael E. McCullough）主持，他們要三群受試者每週書寫一個特別的題目：第一群書寫在這週中覺得要感謝的事；第二群書寫這週中每天叫人煩躁的人或事；第三群則書寫這週中影響他們的事，不論正面或負面。十週後，第一群受試者變得更樂觀，覺得日子好過多了。最有名的研究是正向心理學的主導者，美國賓州大學的馬丁·賽利斯曼教授（Martin E. P. Seligman）的研究，他要受試者做各種回憶。有一週他指定受試者寫下自己要感謝但從未表達謝意的信，並親自把這信交給要感謝的人。結果，參加此研究者的快樂指數立即大幅上升，而這情緒的改善維持了一個月以上。我們期許這些醫學生、實習醫師與住院醫師們，將來在漫長的醫學生涯中，不忘對病人及周遭的人、事常帶感恩。如此雖然有辛勞，但也有成長，更有持久的身心健康與快樂。
-
![]()
2023-04-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／Bon Voyage，祝您順風
編者按：本週的主題是回應過去數週有關臨床醫學的教與學的文章。一位一般醫學住院醫師因為看到過去他指導過的醫學生追憶他們共同照顧過的病人，有感而發寫出他對這位已經過世的病人的祝福。兩位關心醫學教育的臨床資深醫師分別寫出他們為何鼓勵醫學生書寫他們照顧病人的心得。一位引述心理學文獻，闡述由書寫反思、感謝之後可以使學員油然而生感恩之情，而帶來更快樂的生活。一位引述「敘事醫學」的醫學教育文獻，強調在臨床醫學的學習階段，養成「專注」、「書寫」與「建立醫病密切關係」是訓練醫學生成為良醫的好方法。「醫師，有一位家屬打來總機很急著想要找你。」晨會中我被突如其來的電話打斷，電話裡太太焦急地說道最近先生的狀況越來越差，她已經無法負荷卻不知道該怎麼辦，能不能來醫院尋求協助，自從上次伯伯出院之後我就一直掛念著這對老夫妻，只是沒想到疾病惡化地如此迅速。數週前這位患有肺腺癌的伯伯開始出現神經學症狀，腫瘤科醫師懷疑有腦部轉移，希望住進我們病房進行腦脊髓液穿刺診斷。我和實習醫師一踏進門，兩位眼神炯亮的長者笑笑地迎接我們，短暫自我介紹後為了爭取時間，我們很快就開始腦脊髓液穿刺。這是一項很不舒服的檢查，病人需要側睡並蜷曲身體，我們要將一根細長的針刺進脊髓腔內抽取液體，在我執行檢查時實習醫師們感受到了逐漸堆積起的緊張氣氛，很機靈地開始跟這對老夫妻聊天，才知道原來伯伯是位機師，而太太旅居歐洲教授外文。他們退休之後遊歷世界，直到伯伯生病了才暫時待在台灣，而小孩都在國外，在台灣就是他們倆互相照顧。在等待病理報告的這幾天沒有什麼額外的檢查，每天查房我和實習醫師都會去和老夫妻聊聊天，在護理站工作時也常看到倆老彼此攙扶，愜意地在走廊間漫步。直到伯伯預計出院那天，腫瘤科醫師打給我，請我跟他們討論對於安寧照護的想法，那時我有點訝異，伯伯的日常生活幾乎可以完全自理，甚至還覺得自己的癌症有治癒的可能，怎麼在這個時機想要討論安寧？腫瘤科醫師回道當癌症擴散到腦脊髓液將會進展得非常迅速，而且伯伯其實已經有明顯的退化了，只是在我們面前不會輕易表現。當天下午我與腫瘤科醫師、安寧科醫師一起拜訪，花了數個小時慢慢解釋目前狀況及可能選項，原來伯伯因為怕太太擔心，一直都是獨自來看門診，因此太太並沒有太多的心理準備面對末期疾病，這是我第一次看到兩位從容的長者眼中流露出無助與恐懼。「平常都是我大病小病一堆，都是他來照顧我，現在他一生病就這麼嚴重，那我怎麼辦？」太太泛著淚的雙眼直盯著我，我一時不知如何回應，很殘酷地對於末期癌症醫學上我們已經沒有什麼武器可用，已經跟兩夫妻培養出深厚感情的實習醫師也感到十分挫折，難道我們真的沒辦法幫忙了嗎？走出病室我想到一本名為Listening for What Matters的書，這本書在倡導醫療脈絡（Contextualized medicine）的重要，在照顧病人的時候我們不僅要了解他們身體上的病，更要了解病後面的人，了解他的背景，他的脈絡。書中提到十個切入點我們可以運用，包括醫療可近性、社會支持、競爭責任、財務、與醫療人員的關係、技能、情緒狀態、文化及靈性、環境及對疾病的態度。我們能不能從這些角度進一步的了解病人，並且從中梳理出我們能夠協助他們的方法？在腦中重新回想起這些面向後，我再次走進病室，探尋著他們是否想要住到安寧病房，還是想要回家休養。太太提到她還有許多事情需要處理，沒辦法一直待在醫院，因此希望能回家照顧，我仔細詢問他們家裡的環境，及來醫院的便利性，並解釋著伯伯接下來可能會因為急性的神經系統惡化而失去行動能力，如果這樣的狀況發生能怎麼辦。同時也跟伯伯討論對於疾病的想法，以及希望我們能怎麼幫助他們。這些對話中我漸漸釐清了一些問題，包括太太在照顧伯伯及處理家務之間的責任競爭，包括太太如果在伯伯突然失去行動能力下可能的技能不足（無法抬他下樓等），包括他們在台灣沒有別的親戚朋友也不想讓孩子知道等等。透過這樣系統化的了解病人，我們不僅找到許多可以幫忙的地方，更在過程中跟病人建立起了信任，因為我們想認識的不再只是生理的疾病症狀，而是伯伯作為一個人，伯伯太太作為一對互相扶持著的伴侶，而我們也不再只是穿著白袍的他者，而是希望能幫上忙的朋友。當治癒（Cure）不再可能，療癒（Care）就更加重要，而我很榮幸得到一群認真的實習醫師協助，繁雜醫療業務之餘他們總會花時間去跟夫妻倆聊天，並與我們分享他們的觀察和想法，在定期的醫學人文討論會中他們也與資深醫師討論如何能夠幫助這位病人，也許實習醫師們的醫療專業尚未成熟，但當他們被引導去看見病人的脈絡時，往往會成為醫療團隊非常重要的資訊來源，因為他們有時間好好的聽病人說話。也許因為如此的信任，當伯伯有天急性惡化站不起來時，我們成為太太怎麼樣也想聯絡上的人，他們很快就住進了醫院的安寧病房，這時伯伯的意識狀態已經不太穩定，而太太仍然處在挫折與恐懼之中，但至少看到熟悉的醫療團隊心情都有舒坦一些。隨著每天跟他們的相處，也漸漸能了解他們許多情緒或決定背後的故事，每個人都有獨特的生命經驗引導著他們的行為，我們不應該在尚未了解全貌時就用所謂「常理」去評斷，而是應當仔細地、用心地與病人相處，完整地了解他們的生命故事，不帶先見之明的去探索他們的苦痛、他們的想望，並嘗試給予最適切的陪伴與扶持。伯伯漸漸地進入彌留，我每次悄悄溜進病房都會心裡一震，數週前還精神爽朗地拍拍我的肩膀說著「年輕人啊再見！」的他，如今正以肉眼可見的速度消逝著。伯伯是位基督徒，也許在這最後的時光，我們能做的就是靈性上的陪伴了。我請實習醫師向基督徒的同學詢問有沒有什麼可以幫助他的，熱心的同學們主動集結在一起，為伯伯唱聖歌與禱告。實習醫師跟我說當時昏睡中的伯伯流下了眼淚，手握緊了替他禱告著的同學，幾天後就安詳的離開了。身為醫療人員的我們在這段時間並沒有做到什麼「醫療行為」，但我相信大家的投入為病人和家屬帶來的寬慰絕對不亞於尖端的化療或藥物。病人的苦痛並不是數字、並不是癌症的組織型態或期別，而是生理上的不適失能、心理上的落寞絕望、和社會靈性上的無助孤單，唯有坐在床沿靜靜地聽著他們說話，陪著他們流淚，我們才有機會真切地碰觸到受傷的靈魂，碰觸到重重防衛背後的那個人。這是機師伯伯的最後一趟旅程，我希望我們有成為一個溫暖的避風港，讓他在風暴之中有處安適之地能稍作停留，準備好之後再啟航，祝您順風，Bon Voyage。
-
![]()
2023-04-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫病平台誠懇的向醫學院校師生邀稿
編者按：這星期的主題是「醫學生如何成為良醫」。高雄醫學大學一位資深肺癌專家以病人的照護，說出許多富有哲理的話，「除了這些藥物治療之外，我們其實還有很多可以幫病人做的事」、「醫療工作很忙所以很重視效率，但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔」、「每一個病人都有他自己的故事，無論是誰，都希望你們能放慢腳步，蹲低下來看看這些跟你不同世界的人，多了解他們才能夠真正幫助他們」。接著一位臨床實習醫學生更睿智地指出，處處以「醫病對立」的立場，只怕「如果不這麼做，會被告」，反倒可能被告，唯有發揮「同理心」，隨時「將心比心」，才能根本性翻轉醫病對立的關係，預防醫療糾紛的發生。最後，醫病平台回顧當年成立這電子報就是為了改善醫病關係，而誠懇的向各醫學院校師生邀稿，分享各校對改善醫病關係的努力。自從2016年6月1日我們開始成立「醫病平台」這電子報，希望能在醫療團隊（包括醫師、護理以及所有醫療志業的同仁）與社會大眾（包括病人、家屬）有個「平起平坐」的園地，彼此說出在醫療場域的感觸與心得。利用這機會，我們彼此可以翻越醫病之間的鴻溝高牆，透過對話，了解對方的感受與需求，進而彼此有機會自省，改善醫師看病人以及病人就醫的態度。當時是因為一位台大醫學院剛畢業的醫師在即將服役之前與我分享他對選擇習醫的後悔，使我感到非常震驚。他沉痛地告訴我，七年前他考上台大醫學系時，他的高中同學都非常羨慕他，但現在當他畢業時，這些中學同學們大多早已大學畢業，進入職場有穩定的工作，而他卻因為台灣醫病關係的日見惡化，而後悔學醫。他說他剛進入台大醫學院之初，每年都主動回去他的母校建國中學，鼓勵學弟走向習醫之路，將來能夠享受服務人群的成就感。但自從四年級下學期開始走進醫院臨床實習，他親眼見證到一些認真工作的學長姐（住院醫師）遭受到病人或家屬的語言暴力，有時甚至肢體暴力。辛苦工作的老師，又要看門診、照顧住院病人、開刀、教學、研究，蠟燭多頭燒，有時還要應付醫療糾紛。上法庭後萬念俱灰，深感受辱憤怒，讓醫學生看在眼裡十分不忍。他不覺自問，畢業服役歸來後，難道還要走這行醫之路嗎？他語重心長地說，「我希望老師不要再誤導我們了，行醫這條路在台灣已經不像您所說的那麼理想了。在醫學院的最後兩年，我已不再回母校勸學弟們學醫了。事實上，我現在會對學弟們說，做醫生這條路已經不像我過去所想的那麼理想。台灣的病人與家屬的不合理，已讓我警覺到，學醫這職業已經變成需要處處提防被告或遭受暴力的危險工作。」最後他說「過去羨慕我的中學同學現在都同情我」，而流下淚來。就因為這位年輕醫師給我上了這堂「震撼教育」，我們老、中、青三代的七位醫師以及關心台灣社會的三位有心人（音樂家、小說家與一位在醫院專門處理醫療糾紛的牧師）共同商量之下開始了「醫病平台」。這幾年來我們有幸得到許多醫療團隊不同領域的醫護人員分享他們在各自的醫療崗位的心得，同時我們也得到許多社會大眾與我們分享他們的就醫經驗。這些資料也幫忙了我們這些關心台灣醫學教育的老師們，藉此了解我們過去在「培養良醫」的路上，疏漏了哪些重要的「知識」、「態度」、「行為」方面的指導與討論。我們也注意到，有些醫學生在「醫病平台」分享他們的臨床實習心得，最讓我們備感珍惜的是他們對病人與家屬的感恩，這些赤子之心所表達的醫病之間的感恩、珍重、尊重、信任正是我們台灣目前醫病之間越來越看不到的溫馨關係。最近「醫病平台」刊載了三個醫學大學師生分享的教與學的分享：台大醫學院的老師與兩位醫學生（視病猶師、床邊教學讓漸凍人感受到自己生命的價值、看見病人的「疾病」，更要傾聽病「人」的故事）、中山醫學大學醫師老師與兩位醫學生（欲為醫者，必先為人也、醫學系新生的醫學人文體驗、從醫學生與病人的交會中一點一滴成為醫師），以及本星期高雄醫學大學的老師與一位醫學生（一步一步陪著病人慢慢走、打破醫病對立的自我實現預言）的共同努力，希望能藉著醫學人文的課程與臨床的實習，使醫學系學生真正學到如何做個好醫生。也希望我們能陸續收到其他醫學院在「醫病平台」分享他們的努力，同時我們更期待能有更多的病人或家屬願意分享他們在生病時接受醫學生的照護的心得與建議。如果我們的醫病關係能夠達到彼此尊重信任，而醫學生也能在社會大眾（病人與家屬）願意讓醫學生參與照護而學到寶貴經驗，使更多有志學醫的有愛心有抱負的年輕人能以他們的聰明才智，奮力用功以紓解病人的病痛為其目標而在他們的志業找到成就感，那將是我們「醫病平台」夢寐以求的目標。
-
![]()
2023-03-28 醫聲.醫聲要聞
醫學工程師／強強聯手！醫師斜槓工程師 林奇宏的「黑白盒子」交會
穿著白袍奔走醫院內的醫師，斜槓了在電腦螢幕前敲打程式的工程師，看似截然不同的兩種職業集於一身，正是陽明交通大學醫學系所設立的醫師工程師組，校長林奇宏口中「白盒子」與「黑盒子」的大腦思路，在現代走到了交會點。勇於挑戰、擁抱創新，同樣是林奇宏給學生們的期許，就像ChatGPT問世，他沒有禁止，鼓勵多加利用，「阻擋新科技只是螳臂擋車。」ChatGPT、Covid-19疫苗問世，理工生醫兩大腦靠攏「傳統生物醫學像是在黑盒子裡作業，作業上採用歸納法，知其然不知其所以然；數理工程則是白盒子，希望能知道每項推導過程，像牛頓、愛因斯坦利用方程式解決當代問題。」林奇宏形容這兩大領域在解決問題上是迥異的，不過，現在卻看見了兩者慢慢靠攏的趨勢。他說，電腦工程的AI本身是黑盒子，像ChatGPT使用類神經網絡推導問題，因此出來的答案都會不同；這次生醫界能快速產生Covid-19疫苗，就是揮別以往傳統生物醫學採用的神農嚐百草，知道了病毒細胞的受體運作模式，並利用分子模擬進行測試，「使兩者重疊的是醫學工程。」陽明交通大學醫學系在2020年設立醫師組、醫師工程師組、醫師科學家組，120位學生中，跨域兩項組別人數就占了三分之一。林奇宏說，這樣跨域結合，要談到全球第一所運行這項制度的「美國卡爾伊利諾伊醫學院（Carle Illinois College of Medicine）」，該學院成立七年下來，學生們已步入業界，若以成果論，確實獲得不錯排名。林奇宏說明，對於醫學院的排名，標準是看學生申請住院醫師訓練能否上第一志願，而卡爾伊利諾伊醫學院的學生都順利考上，因此該學院預計今年著手將系所全面改為醫師工程師，也能從眾多醫學院做出特色及區隔。融合驅動改變，日本頂大併校來取經談到陽明交大合併面臨的挑戰，林奇宏說，「跨領域教學該給醫學院、工學院？只給單獨一方執行，可能5到10年還是維持慣性，無法融合。」因此，要從傳統院系所的組織架構抽離出來，成立專案辦公室，才能集中各系所的專業和資源，有利於跨領域整合。生物、工程這兩大學科漸有共同語言，但還是有一些本質上的差異，林奇宏笑說，光是從校務規範就能看出不同，生命自然會找尋出路，所以生物醫學在法條上保留彈性空間；理工科看重邏輯思維，訂定標準化流程，逐條寫下規定。他舉例，以教師升等辦法來說，陽明校區和新竹光復校區就相當迥異，折衷方式是先訂出類似母法的法條，其餘細則由兩校區各自條列。能找出平衡，其實是從陽明交通大學併校前期的風風雨雨而來，走了近兩年，林奇宏認為漸漸朝向「穩定中求融合，融合驅動改變。」陽交大也成了日本同樣朝併校邁進的東京工業大學、東京醫科齒科大學的參訪之地，日前特地前來拜訪取經。「在規模化、少子化影響下，學校一定會合併，這也是傳統學校調整步伐、轉身的契機。」林奇宏分享，合校要有目標，不管是否會繞路，勇往直前都要對準目標，今年關鍵字是蛻變，就連明年也挑出了「超越」二字，「但『超越』什麼，我們一起來思考。」竹銘醫院採數位原生，提高病人可預測性斜槓跨域當道的年代，醫療院所也得轉型，未來醫學成了關鍵字。林奇宏在卸下新北市衛生局長一職後，赴任當時交通大學智慧醫療推動中心主任，當時他就不斷思考智慧醫療的宗旨，最後結論便是提高疾病可預測性，利用AI、數位導入現在如火如荼施工的陽明交通大學博愛校區竹銘醫院。他問，看病流程一定要是掛號、診間檢查，開藥後拿藥再結帳嗎？這並非以病人為核心，「這座醫院要翻轉，直接採數位原生。」有了資訊及通訊科技、去中心化，醫院便可能能跳脫追求龐大量體規模的傳統思維。同時，醫院要直接與社區連結，瞄準高齡社會而陸續推出高齡健康宅，從預防醫學出發，並擴展海外高階醫療服務。醫院的擘畫已在林奇宏腦內發想，但他也知道現實面可能受健保制度侷限，但保留數位化的骨幹、彈性空間是一定會有的堅持。顯微鏡下的導演夢，熱愛嘗試新事物從醫師到衛生局長，現今是大學校長，學醫是林奇宏最初的夢想嗎？聽到這個問題，林奇宏開懷大笑，「哈哈哈，我曾經想要當導演，可惜沒有才氣，卻也因為對影像感興趣，後來改為觀察顯微鏡底下的生命演化。」這位細胞免疫學者，透露年輕時非常喜愛攝影，導演當不成，他就將興趣與職業結合。「我對事情都保持好奇，想透過鏡頭找答案的想法一直沒變，這也讓自己走向微生物免疫學之路，我可以在顯微鏡底下找到答案。」一個小時的採訪，林奇宏神情嚴肅，唯有談到自己興趣，嘴角才微彎，角度上揚。學醫是條辛苦的路，林奇宏看電影紓壓，他透露年輕時很愛經典老片，最喜歡70年代的「發條橘子」，但又打趣說，「年紀大了，經典片太悶，現在只愛聲光效果十足的電影，而且眼力不好，看書習慣從實體書變成放大字體的電子書，最近又變成聽的。」接納新事物、保持赤子的好奇心是林奇宏給年輕學子的建議，如同當前教育界對ChatGPT憂心抄襲課業等問題，他卻鼓勵師生多加嘗試，舉辦座談由不同角度暢談意見。「想做就去做，勇敢跳出舒適圈。」他以這樣的特質期勉學生，而站在教育者的立場，給學生一個願景。
-
![]()
2023-03-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 病人照護與醫學教育同步進行的經驗分享
編者按：本週的主題是「醫護、家屬、習醫者對生命末期的體驗」。一位專科護理師敘述自己的母親在生命末期的遭遇以及自己與醫療團隊如何化危機為轉機的經驗。一位熱心醫學教育的安寧療護專科醫師敘述如何處理這種困難的臨床情境，同時也分享他如何幫忙習醫者在臨床實習階段參加病人的照護，成為有經驗的醫師。一位資深安寧療護專科醫師在詳讀這兩篇文章後，分享他個人對生命末期的照護心得，並說出「病人、家屬與各科醫療團隊，就像合作無間的交響樂團，讓病人的人生樂章，可以畫下完美的休止符。」延伸閱讀：醫病平台／當醫療人員成為家屬那天照顧杏莉母親的過程，就像陪伴天使走過人間。我超級謝謝杏莉願意在仍處於哀傷的時刻，回首這段歷程。藉由照顧張媽媽，讓我個人以及我的學生們，感受到醫病互信的溫暖感動。坦白講，照顧這麼細膩又身手不凡的安寧同道的母親，是有點壓力，但更多的是使命感與情誼。壓力的部分，我相信對團隊來說一定不小，但藉由杏莉溫暖卻又睿智的眼睛，我們也能藉機檢視團隊照顧的每個環節，而得到成長。而情誼來自於，杏莉與哥哥都是我們醫療同道，張媽媽又是我們安寧居家的病人。雖然因為一時陰錯陽差讓張媽媽得到了原本不想要的呼吸器與心肺復甦術，但現在家人都齊聚了，正好幸運的我們有空床，我們怎能不提供一個有尊嚴的空間，讓張媽媽的家人一起陪伴她這段時光？所以我們決定讓張媽媽立即來緩和病房，並在下午四點幫忙移除原不該屬於她的呼吸器。我很高興三位醫學生以及一位年輕PGY醫師，一起看到了在急診討論安寧住院的過程，他們也學到了撤管前的準備工作、藥物的使用，如何藉由一些照顧的細節，讓病人撤除呼吸器之後可以比較舒服。也看到了主治醫師的小技巧，如何在作好事之餘，藉由與團隊之間的溝通，讓接緊急病人的負擔能夠平均的分擔，而不要讓任何同事太過辛苦與承受太多壓力。曾經被詢問，我們如何讓病人家屬願意協助未來醫師的養成？我個人會先從同理心思考——每個人無不希望自己的家人得到最好的照顧。當我們成為病人及家屬而走進教學醫院，都知道會有各職類學生的存在，理性上也知道培育下一代的好醫師是重要的。但我們都不能接受因為教學的需要，而讓摯愛的家人得到不安全的照顧，甚至犧牲隱私與尊嚴。所以這是我們當老師時首先要確保的事項。但從另一方面看，我們在教學醫院工作多年的醫師也知道，正因為有充滿活力、易感又好學的醫學生、PGY醫師及住院醫師的存在，病人會得到更多的關照，在優秀心靈的刺激中，主治醫師也會更周延的求真、求實、求好，而達到更好的病人照顧。以我個人而言，越是帶著更多醫學生的時刻，越會讓自己更慎思明辨，並努力做到學生的好榜樣。所以我在臨床教學與病人照顧時，會帶著以上兩點認識。從這兩個出發點延伸，我大概會注意以下幾個小細節：一、讓病人及家屬習慣醫學生的存在：例如我從急診與病房會診就會帶著醫學生。病人及家屬也會知道醫學生及住院醫師都是照顧團隊的一分子，而且病家也會知道，我會要求醫學生及住院醫師在我查房前要先看過並掌握病人的情況。二、化整為零：我自己在當醫學生的時候就覺得老師請一群醫學生輪番去摸摸病人的病灶是超級困窘的一件事。但是，如果每個醫學生都有自己主責照顧的病人，就像從觀光團變成了自助旅行，那過程就會深入而自然許多。如果是身體診察有特殊發現，要讓其他非主責的學生聽，我會先徵求病人的同意，許多時候也委屈同學們輪流用我的聽診器聽，以避免「一擁而上」那種突兀又尷尬的感覺。如果是隱私部位的診察，我會詢問病人是否允許醫學生們待在圍簾裡。三、讓醫學生成為自己的左右手：我喜歡在病人及家屬面前稱讚醫學生，我會努力背同學的名字，病床邊就直接喊名字——某某可以幫我先聽一下病人的呼吸音嗎？可以幫我扣診腹部嗎？幫我看一下瞳孔大小好嗎……我會利用同學們檢查的時間跟病人或家屬詢問其他事情，以免同學壓力太大。然後我會確認並在病家面前稱讚肯定學生的發現（如果有漏掉的地方我會出去病室之後才跟學生說）。四、保持耐心、循序漸進：有些病人比較敏感，或者有些病人還沒建立比較深層而互信的醫病關係。那我會讓醫學生先照顧已經建立有信任關係的病人。這樣才能把那個信任傳遞給醫學生。醫學生也比較容易在醫病互動中取得成就感，而喜歡去病床邊學習。最後我想分享一位醫學生在學習心得裡對當天這段歷程的描述：「其中也遇到有臨終病人的家屬，有醫療與安寧背景，病人送進來安寧病房準備拔 endo（氣管插管）讓病人比較舒服。阿葆醫師面對家屬的監督下，仍然應對的非常自然和遊刃有餘，他一邊體面的安撫著家屬的心情，一邊非常優雅的跟護理師和PGY學姊說著醫囑完成任務，讓我不禁感嘆老師的交際能力和應對技巧。而在病人善終後，隔天老師也有收到來自家屬的感謝訊息，肯定了老師在安寧療護方面的專業和溝通的技術，讓我十分敬佩，也希望終有一天我也可以像阿葆醫師一樣，可以盡可能以客觀中立的方式，跟病人和家屬討論病情，讓他們在支持的氛圍下作決定，又同時安慰病人與家屬的心情。」我想謝謝每一位低谷中的病人與其至親們，允許我們年輕醫學生與住院醫師們一起參與這些生命中甘苦與神聖的時刻。在這歷程中，我個人漸漸成為成熟的醫師與老師，一起帶著年輕醫者圓滿傳承了醫療專業及醫學之愛。
-
![]()
2023-03-10 焦點.元氣新聞
健康永續論壇／桃園力抗少子化 王明鉅：寶貝非婚生子女
台灣疫苗推動協會與聯合報共同舉辦「2023城市健康永續論壇」，六都副市長或衛生局局長齊聚，交流母嬰健康相關政策。桃園市副市長王明鉅表示，在六都中，桃園市人口最年輕、育齡婦女生育率最高，但仍需積極對抗生育率下滑趨勢。桃園市預計今年成立婦幼局，目標讓人願意結婚、願意生，將辦理萬元凍卵營養金補助、中醫助孕及養胎、遠距智慧醫療、加強產後心理健康照護，不讓家長孤軍奮戰。王明鉅指出，去年台灣出生數只有13萬，總生育率掉到0.87，低於先進國家平均，不過桃園生育率高於全國，去年就有1萬8000多個寶寶誕生。雖然生得少，但生下來的孩子每個都是寶，他認為少子化危機的問題在於國人「不生」，成因至少有四個面向，值得分別研議對策。首先是不婚不生、為了升遷不敢生。王明鉅曾任台大醫院副院長，他以女性住院醫師為例，幾乎沒有人敢在當完總醫師以前去生小孩，因為只要少一個人，剩下幾個住院醫師就值班到會累死。還有其他工作是只要去生育，升遷就沒救了。不過友善生育的職場，衛生單位幫不了忙，有待勞動部和企業主多努力。再者，是想結婚卻沒對象。王明鉅說，職場上的性別隔離也是個問題，很多工作根本沒有機會結交朋友，想結婚也結不成。比如醫院的醫療從業人員大多是女性，還有「宅男大本營」的新竹縣市，這些人也常常工時過長，忙到沒時間認識異性朋友。第三是結了婚卻不想生或生不出來。王明鉅表示，明確想生孩子的人，政府一定要協助，重點不是補助，而是協助家長不孤軍奮戰。針對孕前，桃園市提供30幾歲女性一萬元凍卵營養金、孕前健康檢查、中醫助孕；孕期有偏鄉數位子癲前症照護系統、智慧產房、中醫助孕、高風險個案管理、婦幼交通等協助。產後則要銜接心理諮商、婦幼小管家、企業托嬰/教保服務、生育/育兒津貼、家庭教育中心親職教育講座。第四則是對於非婚生子女的污名。王明鉅說，在歐洲國家非婚生子女的佔比遠高於東方國家，東方國家通常是結了婚才會生小孩，要是結婚被疫情或其他因素耽誤了，就會乾脆不生，或是想要晚一點再生，這也是很可能是去年台灣出生數掉到13萬的部分原因。王明鉅呼籲，如果少子化是國安危機，應該要推廣「非婚生子女也是寶」，不要讓人擔心汙名而不敢生。
-
![]()
2023-03-05 名人.林思偕
林思偕／臨終之前 病歷之外
從手寫病歷到電子病歷，我做醫院的「病歷審查員」很多年了。審閱許多病人最後一次住院的病歷。大部分是癌症末期，簽了DNR，在醫院走完最後一程。病人臨終前幾天，住院醫師失語了，主治醫師的教學紀錄空白了。到頭來，人生是一個放手的過程。與病人素未謀面，我在稀薄的文字中揣想：那猛然急墜的魂靈，破碎的家庭，無法實現的期約……醫師在病房門前徘徊，鼓足勇氣進去，空氣凝結，到了床邊，不知道要說什麼。家屬眼神落寞，鎖在各自的哀傷中。置物櫃上，散落祝福的卡片，花瓶中的花逐漸枯萎。醫師大都會壓抑死亡。淡化它，不張揚。查房時快速通過，沒有評論。病歷上沒有「病家觀點」的記載。我好奇在這樣的時刻，病人看到什麼，希望什麼。《罪與罰》的俄國作家杜斯妥也夫斯基，27歲時曾被押到射擊隊前準備被槍決。在那幾分鐘之間，眼前的事物鮮活起來。他發現一道光束打在教堂的圓頂上，而他的人生一幕幕隨著那道光束流逝。他注意到獄友們臉上的表情，那英勇假面後的真切恐懼。他形容彼時：「時間變成無限寬廣，像巨大的寶藏……每分鐘都像一世紀那麼長，分秒都不能浪費，必須踏實地過 ……」最後一刻終於到來。住院醫師寫下：急救藥物的使用，維生系統的撤除，死亡時間的宣告。病人會不會感到孤獨？有沒有人握著病人的手，好好和他說再見？另一個俄國作家，契訶夫在他生命的最後一天，突然大量咳血。妻子緊急喚來醫師診治。為了讓空氣進來，窗戶全打開了，但契訶夫仍不停地喘著，太陽穴浸滿了汗水。醫師為他注射樟腦，但沒有反應。正要派人去拿氧氣枕。「這有什麼用呢，醫師？」契訶夫用微弱的聲音抗議：「在它送來前，我早已經成為一具屍體了。」於是，醫師點了一瓶香檳。酒送來的時候，契訶夫轉向他的妻子，說：「我已經很久沒有喝香檳了。」 他把杯子裡的液體一飲而盡，躺下，轉向左側，慢慢停止了呼吸。一隻巨大的黑蛾從窗戶飛了進來，不停瘋狂地撞向燈泡，發出擾人的聲響。突然間，軟木塞從香檳酒瓶中彈出，泡沫隨之嘶嘶作響。黑蛾飛出窗外，鑽進悶熱的夜裡，一切歸於沉寂。黎明破曉時，契訶夫的妻子坐在那裡，凝視著丈夫的臉。沒有日常的喧囂，沒有人聲，只有平和而美麗，死亡的莊嚴和寧靜。臨終病人仍清醒的時刻，神經格外靈敏，他們咳嗽、腹瀉、關節痛、呼吸困難等各種不適症狀都會被放大。醫師應該積極處理。醫師也應該注意病人的心靈需求。想像自己爬進他的皮膚，在他的體內遊走，從他的觀點去思考，病人最後的想望是什麼。人終將一死。你可能隨時離去，或許是明天，或許是20年後，你猜不準。你的摯愛、親人、朋友也可能瞬間消失。你產生一種急迫感。開始珍視眼前的事物，為夢想訂下優先次序。聆聽和陪伴死亡，感受它的衝擊。勇敢的凝視它，用愛與關懷 ，把死亡變得從容，把它轉化為生機與活力。雖然疾病無法被治癒，我們總能做點什麼，撫慰傷痛，提供病人最終安詳美好的存在感。在病歷之外。責任編輯：辜子桓
-
![]()
2023-03-02 活動.精彩回顧
精彩回顧 ／遠離視力無感陷阱】糖尿病毀視力 原來我離失明這麼近？
「醫師，我最近老花好像加重了，眼睛模糊看不清楚...」「最近眼前總是有黑點晃動或黑線浮動，難道是飛蚊症？」「開車直視前方的時候，有時候覺得路面有點扭曲...醫師，我的眼睛怎麼了？」這些狀況你也有嗎？如果你同時也有三高、糖尿病等相關問題，一定要注意可能是因為糖尿病引發的視網膜病變，如果不治療處理，有可能會造成眼睛失明！由糖尿病導致的視網膜病變可能會變成不可逆的病程，更需要及早發現、及早治療，才能維持原本視力而不惡化成其他眼疾或失明。你有曾經在網路上看著某些圖片，號稱可以檢查因為糖尿病而衍生的視網膜病變嗎？別再做無效的小測驗了！本次課程元氣網邀請到長庚醫院北院區視網膜科 康祐銓主治醫師來告訴你，如何正確使用「阿姆斯勒方格表」發現潛在的眼部問題。眼睛泡在「糖水」裡，糖尿病的併發問題！經國民健康署統計，全國約有200多萬名糖尿病的病友，且每年以25,000名的速度持續增加中；糖尿病最可怕的不是疾病本身，而是因病而引發的各種併發症問題；根據世界衛生組織在2002的調查，失明患者中有四成就是由糖尿病引起視網膜病變而導致，但常常患者只注重血糖的控管，忽略了其他更多身體部位的併發症問題。糖尿病「大便」時也要小心？不可忽略的日常小事罹患糖尿病的你最近有覺得：眼睛模糊看不清？總有飄浮的斑點在眼前？視線模糊扭曲？這些你以為只是自己累了的小示警，千萬別輕忽！糖尿病會引起視網膜微細血管的阻塞及滲漏，造成視網膜缺血缺氧，甚至連「大便」也要小心！一個不小心用力過度，甚至可能會讓眼部微血管破裂出血，而導致一連串的視網膜病變產生，提高失明的風險。元氣網【糖尿病毀視力 原來我離失明這麼近？】線上課程，由長庚醫院北院區視網膜科 康祐銓主治醫師帶領學員直接在線上藉由測驗單元發現問題、課程單元了解問題、並且教您處理問題，藉由課程了解到身為糖尿病患一定要知道的眼部風險，以期能夠及早發現問題、及早解決。｜適合對象｜➡️糖尿病患者：希望了解定期眼底檢查的重要性。➡️糖尿病前期患者：希望了解若罹患了糖尿病後，併發症的嚴重性。➡️一般希望了解糖尿病併發症的民眾。 ｜如何報名課程｜➡️該系列課程皆為免費課程，登入會員後報名填寫資訊即報名完成，即可免費觀看課程。➡️登入報名後，影片可隨時隨地回放觀看。｜系列課程重點導讀｜ [檢測單元] 別做無效網路測驗！醫師教你自我檢測￭如何正確使用阿姆斯勒方格表檢測￭看到線條扭曲怎麼辦？看到出現空缺怎麼辦？￭更多可以檢測出的可能眼部問題👉點此觀看課程▶ [第一堂] 小問題大關係，視網膜病變潛伏在眼前第一節 模糊黑影要注意，失明風險拉警報￭ 分享案例：以為只是老花加深、以為是蚊子飛來飛去￭ 上「大號」太用力，眼睛竟然會失明第二節 即早發現，主動面對不延誤就醫￭ 糖尿病不只是要控制血糖，三高也有大影響￭ 醫師用AI「秒判斷」你的眼疾👉點此觀看課程▶ [第二堂] 醫師吩咐教撇步，術後保養顧眼睛第一節 糖尿眼病程大解惑，治療方法選擇與比較￭ 我適合哪一種糖尿病視網膜病變的手術方式？￭ 相關手術的健保補助方式第二節 醫師提供專業建議，術後建立好習慣￭ 糖尿病視網膜病變手術後如何保養￭ 從根本保養眼睛，遠離糖尿病視網膜病變的方法👉點此觀看課程▶ ｜講師資訊｜🔸康祐銓 醫師現職：￭ 長庚紀念醫院學術組講師￭ 長庚紀念醫院北院區視網膜科主治醫師￭ 中華民國眼科醫學會會員學歷：￭ 長庚大學醫學系￭ 長庚大學臨床醫學研究所博士班經歷：￭ 美國天普大學醫院(Temple University Hospital) 眼科臨床見習￭ 林口長庚紀念醫院 一般醫學科 住院醫師￭ 林口長庚紀念醫院 眼科部 住院醫師￭ 林口長庚紀念醫院 眼科部 總醫師￭ 林口長庚紀念醫院 眼科部 視網膜科臨床研究員📌追蹤專家，搶先看最新文章及課程>>>
-
![]()
2023-02-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／ 才剛出院，現在要不要再送醫？
編者按：本週的主題是「醫者面對困境的感觸」 一位年輕醫師列舉多種醫者感到無能為力的醫療情境，而最後慨嘆「長存信、望、愛」，並自我勉勵：「遺憾的有一天可以圓滿，離散的有一天都可以團圓。因為人世間最大的仍然是愛。」一位中年醫師深深體會面對病人的痛苦，不是單純的醫學能夠解決的，也需要佐以同理心來傾聽家屬及病人的需求及感受。行醫路上，即使有些病人無力救治，但在行醫的過程中，希望能讓醫護、病人及家屬三方盡量沒有遺憾。一位在美行醫多年、年近退休之齡的癌症專科醫師更提出老年病人有各種不同的人生態度，強調行醫需要了解並尊重病人自己對生命的態度以及家人對病人病情的了解與看法，而後量身定做。 新曆年第一天去看一位老阿嬤：90多歲臥床在家，意識不清，家屬很焦慮。病人原先就臥床、意識沒有很好，心臟跟肺臟也不好，上週腳紅腫體溫上升，蜂窩性組織炎才剛治療好出院。不幸身體繼續衰退，現在意識不清、吃不下，要不要再次送醫呢？這是台灣醫療常見的現象。病人反覆送醫，最後停止在某一次的住院。醫學很多莫可奈何醫學的進步，產生很多奇蹟，很多過去無法治癒的疾病都被我們治癒了。但是對90多歲多重器官衰竭的老人，醫學至今莫可奈何，舉幾個常見的例子說明。抗生素造成消化不良病人感染使用抗生素，感染好了卻產生腹瀉，某種腹瀉又要使用另一種抗生素來治療腹瀉。病人因腹瀉消化不良導致身體更虛弱。鼻胃管導致雙手約束不得下床病人身體虛弱、吃不下，只好放入鼻胃管強迫灌食，病人放了鼻胃管很不舒服掙扎要拔除鼻胃管，不得已只好將其雙手綁起來。綁起來卻又導致病人心情更差，鬧脾氣，醫師不得已只好使用鎮定劑。用了鎮定劑之後不會掙扎了，卻又昏昏沉沉。綁在床上用鎮定劑沒有下床的結果是病人開始出現解尿困難。長期置放導尿管導致泌尿道感染病人尿不出來，只好放導尿管，尿順利解出來了，但是尿管放久了膀胱功能退化，無法自行解尿，只好長期放置導尿管。長期放置導尿管，導致泌尿道感染，感染只好再次使用抗生素。救了心臟壞了腎臟、救了肺臟又壞了心臟另外病人心臟衰竭、腳水腫，使用利尿劑治療後心臟衰竭改善了，但是使用利尿劑後腎功能卻不幸變差。病人肺部不好，呼吸很喘，使用氣管擴張劑讓呼吸改善，但是卻造成心跳加快，讓原先心臟衰竭再次惡化。治療好A產生了B，治療好B產生C在醫院，治療這些多重器官衰竭的老人，常常治療好了「問題A」，又產生了「問題B」，治療好了「問題B」又產生了「問題C」，當終於治療好了「問題C」後，「問題A跟B」再次出現外，又產生「問題D」與「問題E」。除了無限循環，還有愈來愈多新的問題要處理。同樣的蜂窩性組織炎，70歲的時候可以治好，80歲的時候也可以治好，但是到了90多歲時，就變得一發不可收拾。因為全身各個器官已經很勉強在維持運作，一個感染就再也撐不住了。30年老車沒辦法修：可以接受；90多年的身體：含淚也得修一台開了30多年的老車拿去車廠維修，車廠師傅看了看老實說：「這台車很難修，維修成本很高，修了不久還是會壞……」顧客聽聽通常可以接受，不修就算了。一個用了90多年的身體，大腦、心臟、肺臟、腎臟，各個器官都衰退了，醫師看了看心裡想：「要勉強修，老實說很困難」卻不敢說不能修。家屬心裡也明白有困難，但是含著眼淚也不得不修。含淚也得修的原因主要的原因很多，在安寧緩和醫療的觀念推廣之後，家屬慢慢能接受安寧的觀念。也就是末期疾病不可逆轉時選擇緩和醫療，大家慢慢已經可以接受。但是末期疾病的定義，除了癌症末期以外，非癌的末期，不同的醫師在判斷上都可能不盡相同，家屬更不用說了，選擇不積極治療的很少。「我媽媽之前身體都好好的，現在年紀大器官退化了，這樣是末期嗎？上次治療好了，這次希望也可以先治療好……」不送醫治療，先不論家人親戚的眼光，自己都覺得很不孝。也沒辦法接受親人可能短時間內即將離去的事實。我的阿嬤如果重新選擇，要不要治療？去年過年，我不經意的跟父親提起我那位逝世多年的阿嬤、他的母親。90多歲嚴重失智長期臥床但沒有任何癌症，逝世前反覆感染住院，放鼻胃管、尿管，雙手約束，打抗生素。跟常見臥床感染的病人一樣，經歷了人生的最後一段路。對於是否繼續治療，該如何是好，長輩們當時不知所措...，我那年是台大內科第一年住院醫師，家人只有我是內科醫師，雖然我還很菜但是醫院已經看很多了。長輩們想聽聽我的想法。我當時主張：「不要再積極治療了，那不會好的。身上各種點滴管子拔一拔回家休息，至少先舒舒服服洗個澡吧！」現場有人贊同、有人沉默，氣氛很沉重，父親沒有說我錯，但是最後仍然繼續住院，直到她斷氣的那一刻。「如果有機會再選擇一次，你還會繼續治療嗎？」我看著我父親。「唉，不要再治療了！」多年後父親緩緩對我說。人生彷彿環島列車人生彷彿搭上台鐵的環島列車，從台北出發慢慢開，不論是走山線、走海線、走花東，不論看見多少美麗的風景，走了一圈之後終究要下車，回到最初的起點。這幾年在醫院或是在家裡，經歷了許多家人至親的生離死別，對家屬的感受，我才開始有一些些同理，我的心也變得柔軟許多。遺憾的可以圓滿，離散的可以團圓我相信人世間多少的苦難，其實都是短暫的。其中長存著有信、有望、有愛，只要願意相信、保持盼望，遺憾的有一天可以圓滿，離散的有一天都可以團圓。因為人世間最大的仍然是愛。
-
![]()
2023-02-14 醫療.精神．身心
住院醫師成知名同志網黃？台灣人的性觀念愈來愈開放了嗎？
北部某醫學中心一名年輕住院醫師在ＩＧ常貼出露屁屁的清涼照片，事實上，他疑似「推特」上知名的同志網黃，常貼三點全露、但不露臉的照片，以及與人性交的影片，在網站「OnlyFans」供人訂閱；最近玩過頭，多次找砲友至醫師休息室，拍成色情短片，紫色床單相當醒目，遭院內學長檢舉，「現在根本沒有醫師敢睡那張床」。住院醫師成知名同志網黃？本報接獲醫療人員投訴，指稱該院內一名年輕醫師竟將休息室當成性愛場地，或在院內廁所拍攝自慰影像，搭配鹹濕文字，發布至網路社群推特上，與二萬八千多名粉絲分享。該名遭投訴的年輕男醫師在「推特」上常有勁爆聳動的貼文，例如，「來我的辦公室做愛吧」、「猝不及防的上班尻」，強調照片、影片均在工作場所拍攝，相當大膽。由於「推特」帳號連結ＩＧ帳號，內有許多清晰人像，可追溯為北部某醫學中心住院醫師。投訴人表示，部分同仁看了影片後，陰影很深，不敢再使用值班室或廁所，這種行為有辱醫院名譽，當事人未尊重醫院是救治病人的工作場所，盼院方妥善調查、處理。本報二月某個周末接到爆料，向院方求證，隔天醫院高層約談當事人，當天相關ＩＧ、「推特」的帳號均已關閉。院方表示，遭影射的當事人再三否認此事，強調社群平台遭盜用，將對散播不實的惡意行為提出法律告訴。院方呼籲外界勿做不實指控及臆測，影響醫院聲望及形象。絕大部分民眾忌口避談性事，如果自身性愛影像外流，心力交瘁，身心受創，例如，最有名的社會事件就是南韓「Ｎ號房」事件；但近兩三來，少數人背道而馳，在「推特」貼上自己裸照、性交畫面及影片，供人觀覽，投身於「網黃」事業，以此為業。當性愛從隱密轉為公開網黃透過「OnlyFans」會員訂閱制度賺錢，想看的人線上刷卡付款，當紅者甚至一個月可賺一二十萬，為了爭取網友注意，將影片剪輯兩分多鐘的短片，放在「推特」，免費播送。「社會風氣轉變之大，令人覺得不可思議。」精神科醫師楊聰財表示，大部分網黃具有「自戀型人格」、「水仙性格」，對於自己身材、性愛表現相當具有信心，因此，在網路公開秀出自己裸露照片、性交影像，滿足自我的名聲需求；再者，道德感較為薄弱，「只要我喜歡，有什麼不可以？」，傳散自己性影像，宛如向全世界「炫耀」。楊聰財指出，網路發達，每個人都可在網站平台經營「自媒體」，變成直播主，為求「吸睛」，眾人打賞「斗內」，無所不用其極，但性愛應該保有適當的隱密性，少數人尋求刺激，選擇在野外、公共場所性愛，而網黃則在平台公開性愛過程，愛玩敢玩，又願意分享，口味恐愈來愈重，如果自覺不對勁，難以滿足刺激，應適時接受醫療。
-
![]()
2023-02-13 焦點.用藥停看聽
影／青春痘竟與食道潰瘍有關 醫師神診斷「看臉就知」
21歲小帥哥因為胸口痛，以為自己是胃食道逆流就醫，但醫師認為疼痛的部位不太像，以福爾摩斯探案精神，發現病患臉上有青春痘，懷疑是吃治療藥物四環素不當引發的潰瘍，經過胃鏡檢查，果然在食道中段發現3處潰瘍。台南安南醫院肝膽胃腸科醫師許秉毅提醒，許多患者在服藥時沒有喝水或是未喝足夠的水，或是吃了藥物後就躺下睡覺，如果是像四環素這類具有黏膜腐蝕性的藥物，一旦貼在食道沒有往胃腸走，就很容易引發潰瘍，甚至是穿孔出血，一定要特別注意。許秉毅在臉書上分享這個病例，看診過程中跟診的住院醫師像是發現偶像般，「老師！你怎麼知道病人有食道潰瘍？還有吃四環素呢？」，他開玩笑回答「因為我是福爾摩斯啊！」21歲小帥哥因為胸口痛就醫，跟醫師表示胸口痛5天了，不但吃東西會痛、連喝水都不舒服，因為疼痛的部位比起一般胃食道逆流的位置高，加上疼痛也劇烈許多，許秉毅發現病患很注重外貌，髮型非常時髦、穿著也有型，戴著口罩的臉部、沒遮到的部位露出一些青春痘。醫師主動詢問「你最近是不是有吃治療青春痘的藥物？」，患者馬上回答「對耶，醫師你怎麼知道」，許秉毅為患者安排隔天做胃鏡，檢查之下果然在食道中段，發現有3處潰瘍，一個很大、直徑約有4公分，另外兩個小的，大小就很像一粒藥丸黏在食道上，認為應該是藥物引發的潰瘍。四環素主要治療化膿性青春痘 具黏膜腐蝕性許秉毅表示，四環素是一種治療化膿性青春痘常用的抗生素，一天要吃4次，睡前也要吃。許多人吞吃藥品時，不喝水。如果在臨睡前吞藥後，就去睡覺，有時候四環素膠囊會卡在食道中段，具有黏膜腐蝕性的四環素就會在卡到的地方造成食道潰瘍，引起食道劇痛，甚至引起食道出血或穿孔。【延伸資訊】藥物百科／四環素他提醒，臨睡前吃藥的時候，一定要養成配水吞藥的習慣，同時吞完藥後要走一走，在確認藥丸已經完全掉入胃裡面後，才可平躺睡覺。才不會造成藥物性食道潰瘍。
-
![]()
2023-02-12 醫聲.領袖開講
院長講堂／強化腫瘤與罕病治療資源 急診出身的彰濱秀傳醫院院長顏鴻章目標邁向醫學中心
專精急診醫學的彰濱秀傳醫院院長顏鴻章，去年8月接掌院長，將帶領彰濱秀傳的團隊朝向醫學中心品質前進。顏鴻章認為，醫療需要有人灌溉，外來的刺激對地方有正面幫助。顏鴻章是急診人出身，參與過921大地震、SARS、八八風災、八仙塵爆、新冠肺炎抗疫等國內重大災難救護。他說，選擇站在醫療的第一線，是希望多學一點，救多一點人。「秀傳醫療體系有很好的基礎能邁向醫學中心，預計3到5年內達到醫學中心品質。」顏鴻章指出，彰化秀傳或彰濱秀傳都是重度級急救責任醫院，區域醫療和基層醫療的連結密切，尤其微創中心長期與國外體系頂尖教授合作，國際醫療備受肯定。彰化秀傳與彰濱秀傳分別是社團法人與財團法人，顏鴻章說，未來將強化腫瘤與罕見疾病治療資源，頂尖醫療部分須廣納菁英並進行培訓，當務之急要努力達到醫學中心品質，才有助於突破法規面，達到醫學中心目標。顏鴻章以自身的經驗，點出民眾對醫院品質的要求，包括心臟停止要恢復心跳、呼吸衰竭要自然呼吸、意識昏迷要完全清醒、氣喘須穩定呼吸、疼痛能不再疼痛、吵鬧者能安靜休息，癌症能治癒或延長生命且生活品質優良，罕病提供特殊治療等。扮演北榮連結橋梁 建立交流平台曾任台北榮總急診部主任的顏鴻章，更扮演兩院連結橋梁，建立臨床、教學及研究交流的平台。顏鴻章說，先從會議開始，外科到內科一步步建立，頂尖醫療部分可嘗試讓病人不動、醫師動，患者就近治療，但因牽涉到資源報備、法規面、對病人的責任等，需要雙方磨合與信任。顏鴻章認為，北榮個案較多元性，彰濱秀傳的病人較高同質性，讓主治醫師交流，能進一步影響學生到不同層級醫院看看，住院醫師互相學習，彰濱秀傳微創手術訓練中心的機器手臂、內視鏡、達文西手術等能讓北榮醫師也來學習精進。學生時就很自律 強調「審時度勢」顏鴻章從學生時期就很自律，強調「審時度勢」的重要，適當的時候做適當的事、講適當的話。他說，現在的急診環境與過去相比改變很多，急診壅塞常被討論，但應該重視的是在患者人數多時的醫療處置是否適當，這又回歸到醫療品質問題。國內歷經新冠肺炎疫情，顏鴻章指出，面對看不到的敵人，執行醫療業務、轉送病人等，所有流程須花2倍的人力和時間，這些標準流程其實就在教科書裡，但走過這一遭，可讓醫療人員更加謹慎。養生祕訣／急診權威常保笑容 愛打球爬山顏鴻章是急診醫療權威，常保笑容，讓人倍感親切，這也是他紓壓的方式，笑一笑就放鬆，睡飽就有工作動力。念書時期愛運動的他，最愛打網球，當時的興趣持續到現在，讓他受用無窮，因此有健康的身體，使他願意接受許多挑戰。興趣廣泛的顏鴻章，能動能靜，最快樂還是打球，小時候踢足球、打羽毛球，高中打桌球、大學打網球。因為有網子和對方有點距離，較不會有運動傷害，因此對網球最投入，一路打進大學校隊、獲全院冠軍，還代表參加醫學盃打到前三名。多元化興趣讓顏鴻章見識較廣，因此選擇當急診醫師，他建議每個醫學生都要了解自己個性和強項，選擇要做一輩子的科別投入，興趣也要適性而為，且要經營才會長久。現在顏鴻章即便忙碌，也會刻意花時間走路，他還常與同事登山，北醫急診醫師高偉峰是他的師兄，當時在北榮兩人自稱瘋子與傻子，常一起爬山，一路爬了玉山、雪山、大霸尖山、奇萊山等好幾座山。顏鴻章回憶，爬台灣第二高峰雪山時，一大早出發，中午從武陵農場上山，隔天到雪山，當天下山回台北已凌晨兩點，隔天早上8點還是繼續上班，體力實在很重要。顏鴻章當主治醫師後，也常當隊醫隨歷任北榮院長出國；2019年9月台灣關渡宮董事長陳玉坤帶著極光打擊樂團到去美國舉辦3場打擊樂表演，他擔任隨隊醫師10多天，一起幫孩童圓夢，他說，有意義的事都很值得去做。顏鴻章小檔案年齡：59歲專長：急診醫學、重症醫學、毒物學現職：彰濱秀傳醫院院長、陽明交通大學急重症醫學研究所兼任副教授學歷：中山醫大醫學系、陽明交通大學臨床醫學博士經歷：衛福部金門醫院院長、台北榮總急診部主任、急診醫學會理事長給病人的一句話：急性醫學保生命、預防醫學保健康
-
![]()
2023-02-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／「視病猶師」
編者按：本週的主題是「醫學教育需要病人與家屬的幫忙」。一位醫學生敘述因為一位罹患「漸凍人」的病人與家屬願意讓老師在醫學生面前示範他的神經疾病的症狀與徵候，並說出他們「因病而苦」的心路歷程，使學生受益良多。一位醫學生寫出他們事後採訪病人與其夫人，感激他們幫忙醫學生了解疾病帶來的病痛，加深醫學生暸解病人的感受，同時病人與家屬也表示欣慰，他們的努力能「保持教育的火苗不滅，醫學之路就能繼續推進。」。一位資深教授說出臨床醫學的精闢之語：以每位病人從各自的症狀、結合生活與經驗，其實就是一個疾病的自然史，經由對話與溝通，比醫學教科書的文字敘述，更讓人印象深刻，勝讀多本教科書，而勉勵學生「視病如師」。延伸閱讀：醫病平台／看見病人的「疾病」，更要傾聽病「人」的故事延伸閱讀：醫病平台／床邊教學讓漸凍人感受到自己生命的價值非常高興有機會對病人參與醫學生實習問診、檢查提供想法，這是良性、具有醫學教育意義的互動。每位病人的臨床表現，即使是同一疾病，也會有很大的變異和差別，也因此每位病人的症狀，是累積臨床醫學經驗與知識，最重要的基礎。如何讓病人願意分享臨床資訊，是醫師與病人關係的最重大考驗，特別是當病人要面對一群陌生的、還在學習階段的醫學生或是住院醫師，更是重大的挑戰。這些症狀，也許難以描述、涉及隱私、難以啟齒，這些困難，應該是醫學教育者在診治病人時，必須優先考慮的。問診是一個雙向的互動，詳細的臨床表現、症狀描述，對於疾病的診斷，特別是缺少大量、廣泛實驗室檢查的疾病，比如神經疾病、精神疾病，更需要詳細的問診，並依據病人的回應，進一步垂詢病人的症狀。這些互動，一方面是取得臨床資訊；另一方面，這也是病人與醫師的互動，顯示醫師是否有同理心、是否可以讓人感受到。這是人性的互動，而不是單純冷冰冰的如審訊一般的制式問答。這樣的互動，同時也可以展現醫者對病人的關心，病人會很樂意回應。這是有溫度的互動，是成功診斷的基礎，而不會只有「是」與「否」的回答，這相當於孔子所說的：「叩之以小者，則小鳴；叩之以大者，則大鳴。」這樣的經驗，會給予病人良好的回憶和感受，病人就容易、也願意分享自己的臨床症狀和就醫經驗與治療史。這是個人多年的經驗。總結而言，病人和醫師的互動關係，英文稱為rapport，所彰顯的是病人與醫師的良好互動關係，這樣的關係，可以提高病人願意和醫學學習者的醫學生與住院醫師、醫學專業學習者，分享自身臨床症狀的意願。邀請病人參與醫學生實習時的問診，需要尊重病人。醫學生問診、訪談時，需要考量病人的症狀、精神狀況與體力，即便是非常熟識的病人，我也需要觀察病人的反應，經過評估以後，對於合適的病人，還是會向病人說明與詢問：「是否願意分享自己的臨床症狀，接受實習醫學生的問診。」這是考量病人在極端不舒服的狀態，還願意撥出時間、忍受病情所致的不舒服，來描述自己的症狀，這是不容非常不容易的「利他」行為，不只是需要尊重病人的意願，也需要保護病人的權利。寫這篇文章也勾起我兩年前在台大醫院「臨床病理討論會 clinical pathology conference，簡稱 CPC」的回憶，不只是病人，還包括病人家屬地主動參與、提供醫學生資訊，得到很好的回響，值得和大家分享。這位病人是一位罕見的「類澱粉神經病變」的病人，這是一種罕見疾病，不容易診斷，所以病人先前在各家醫學中心之間輾轉看診，一直到我所在的醫院才做出診斷。有感於自己的症狀特殊與複雜，病人因此非常樂意和醫學生、甚至住院醫師分享自己的症狀以及求醫經驗，就是希望可以加深醫師對於這個疾病的印象和認知，減少病人輾轉求診的辛苦。病人對於這個疾病沒有完善的治療，耿耿於懷，也因此極力向我表示：希望往生後，可以捐贈大體做病理解剖與診斷。在病人往生後，家屬遵從病人的遺願，捐出病人大體做病理解剖。病理科在病理解剖、作出診斷之後，會舉行臨床病理討論會，這是醫學院和醫院互相溝通的最重要教學活動。在那次病理討論會之前，我就想到病人、還有家屬非常熱心，因此和病理科主任討論，是否可以邀請病人家屬參加，一方面讓病人家屬知道最終的病理診斷，另一方面也讓家屬分享症狀、求醫經驗、表達感受，可以用醫學生由病人與家屬的語言，了解病人的症狀、日常行動障礙、生活品質，這是對整個疾病的自然史，最真實與深刻的理解與印象。在主任同意後，我邀請病人家屬參加，病人家屬欣然同意，當天在主治醫師報告完臨床症狀以及做完診斷分析以後，請家屬分分享病人的症狀，同學除了請教家屬，對於臨床表現，有很熱烈的討論。最終病理科醫師做出完整的診斷，並對於病理發現和臨床症狀之間的相關性，有非常詳細的說明與連結，解釋了許多病人、家屬、不同領域專科醫師之間的疑惑：家屬了解病人生前痛苦的緣由、臨床神經科醫師了解病人所以有這些症狀的機制、病理醫師知道這些病理現象會造成病人的那些臨床表現。所有參加討論者，都有莫大的收穫。在討論會結束後，家屬除了表達由衷的感激，終於了解病人生前的痛苦。在這一次的臨床病理討論會之後，病理科的同事告訴我，主任覺得這是第一次的嘗試，讓病人家屬參加，除了是非常成功的經驗，也是經歷過最為感動、而且有收獲的臨床病理討論會，對於病理科醫師，也同樣有收穫，顯示病人的主動參與，其實對於醫學知識的交流、以及治療研究的進展，會是最大的助力。邀請病人主動參與醫學生的問診，這樣的互動其實對於病人疾病的診斷與治療，也有莫大的幫忙。個人有多次經驗，印象很深刻的是一位在心臟外科因為心肌病變準備接受心臟移植的住院病人。一位醫學生在和這位病人問診的過程中，病人提到最近幾個月腳底開始發麻，接著手指頭也會發麻，是典型「多發性周邊神經病變」的症狀。學理上，心肌病變造成心臟衰竭的病人，應該只有呼吸困難、走路會喘的症狀，不應該會有感覺神經的症狀，因為這是周邊神經病變的臨床表現。這位醫學生正好前一週在神經科實習，神經科的老師有向同學介紹「類澱粉神經病變」是全身性的疾病，除了影響周邊神經、還會沉積在心臟。醫學生很快地和住院醫師討論、也請我會診，後來這位病人診斷確認是「類澱粉神經病變」，治療的方向改變，也不需要接受心臟移植。這一位病人的個案顯示：病人和醫學生的互動，其實對於疾病的診斷、治療，有莫大的幫助，甚至是決定性的資訊，病人也會是受益者。其中的一個原因是：醫院目前分科很細，主治醫師學有專精，但可能只專注於自己的領域，而醫學生因為在各科實習，很容易會有不同科別的資訊，更容易整合在一起考慮，有觸類旁通的效果，可以避免「見樹不見林」，會有更全面、完整的診斷。這樣的交流，對於罕見疾病特別重要。比如類澱粉神經病變，和醫學生文章討論的「肌萎縮性脊髓側索硬化症」，英文全名 amyotrophic lateral sclerosis、簡稱 ALS (漸凍人)，這些都是罕見疾病。對大部分民眾來說，比較陌生，甚至於醫師也較少聽聞，也因此病人願意主動分享經驗，從醫學教育的觀點來說，有非常重大的意義：一方面鼓勵病人分享自己的症狀和求醫經驗，同時也感謝這些病人願意為醫學教育奉獻，這些資訊的提供，其實和捐獻大體和腦神經組織，都是同等重要、一樣的偉大！作為醫學教育工作者，除了感激，更鼓勵病人、家屬，一起分享症狀、病程，參與醫學教育，當醫學生有更多了解，未來對於疾病治療，就可以有更多回饋，對於病人可以提供更好的照護。在我所診治的病人，都非常樂意分享他們自己的經驗，特別是這些很難治的疾病。他們的症狀其實非常多樣化，不見得外觀可以看得見，特別是我所看的病人，主要是神經的「麻」、「刺」、「痛」，以及異常感覺來表現。這些在外觀上，其實沒有辦法看出端倪，只能依照病友本人的敘述，以及表情等等非語言等表達方式。他們所用的這些文字描述，還需要醫護人員的同理心才可能感受到，也因此病人都有很高的意願，希望讓醫護人員可以傾聽、了解臨床症狀。讓我印象最深刻的是一位患有類澱粉神經病變的病人，這位病人的症狀，除了肌肉肢體無力、自律神經失調，包括姿態性低血壓、慢性腹瀉，最讓病人困擾的是神經痛，特別是神經痛從外觀上沒有辦法看出那裡的不對勁，但是神經痛是全身性的分布，特別是在肢端的末梢往近端的肢體一直延伸，病人自己的描述是「被背叛的身體所束縛」。我們平常人都有肢體受壓迫後，短暫幾分鐘「麻」感的經驗，我們都知道有結束的時候，但是病人是二十四小時和「麻」相處，因此很樂於向醫師與醫學生分享、說明症狀，希望醫師的了解，可以思考新的治療方法。筆者個人的臨床診療，主要是看疼痛領域的病人。神經痛有各種不同的表達方式，最多數的病人是以麻感為主要症狀描述，但是「麻」可能是運動神經的無法使力，無力的「麻」感、也可能是感覺神經的症狀。不同的「麻」，其描述、反應也有是不同。神經就像電線，生病時，就像電線斷掉，或是絕緣的電線皮磨損、造成漏電，比如反映的症狀，可能是有燒灼、熱的「麻」感，可能是像受壓迫的「麻」感，也可能是像昆蟲、螞蟻爬過的「麻」感，也可能是像電線漏電的「麻」感，不同的「麻」感，代表不同病的生理意義，需要用不同的藥物治療。也因此這些需要用實際的案例、語句和經驗，讓病人可以去想像，從而做出正確的敘述，而這些需要仰賴病人和醫生的良好互動。 在醫學系擔任教師的經驗，包括教授醫學系三年級基礎醫學入門的「大體解剖學」，以及醫學系四年級臨床醫學入門的「神經學問診與檢查」，通常在大體解剖學開學時，提醒同學感念大體捐獻大體的「無語良師」。同學不只是學習解剖學的知識，還要了解學習大體老師奉獻醫學教育的精神。到了臨床醫學的授袍典禮，我常告訴同學，不只需要「視病猶親」，還需要「視病猶師」，以病人為師！每位病人從各自的症狀、結合生活與經驗，其實就是一個疾病的自然史，經由對話與溝通，比醫學教科書的文字敘述，更讓人印象深刻，勝讀多本教科書。而要達到這樣的效果，病人得願意敞開心胸，主動和醫學生分享、對話，除了病人本身的人格特質，作為醫師的照顧者，平常看診時盡心盡力的付出同理心與關心，才能讓病人感受到醫學知識最重要的是累積與傳承經驗，這才是最重要的精神。
-
![]()
2023-02-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／看見病人的「疾病」，更要傾聽病「人」的故事
編者按：本週的主題是「醫學教育需要病人與家屬的幫忙」。一位醫學生敘述因為一位罹患「漸凍人」的病人與家屬願意讓老師在醫學生面前示範他的神經疾病的症狀與徵候，並說出他們「因病而苦」的心路歷程，使學生受益良多。一位醫學生寫出他們事後採訪病人與其夫人，感激他們幫忙醫學生了解疾病帶來的病痛，加深醫學生暸解病人的感受，同時病人與家屬也表示欣慰，他們的努力能「保持教育的火苗不滅，醫學之路就能繼續推進。」。一位資深教授說出臨床醫學的精闢之語：以每位病人從各自的症狀、結合生活與經驗，其實就是一個疾病的自然史，經由對話與溝通，比醫學教科書的文字敘述，更讓人印象深刻，勝讀多本教科書，而勉勵學生「視病如師」。我們一群醫學系五年級的學生擠在病房門口，心情忐忑的等待答覆，等待病人是否同意老師帶著學生到其床邊互動教學的答覆。「可能又要被拒絕了」心中閃過從大四臨床課以來，各種被拒絕的場面：只是醫學生而已，懂什麼？浪費時間；我什麼都不會，不要找我啦；叫學生去唸書比較快……的確，我們只是醫學生，遠不如主治醫師和住院醫師，鮮少知識也沒有經驗，或許被拒絕是合理，但我們難免失落，也難以找到自己的定位。「好！」出乎意料，不到一分鐘的時間，病人就爽快答應這次的教學！黃先生患有「肌萎縮性側索硬化症」（Amyotrophic lateral sclerosis, ALS），在來到病房前，我們已經先看過、討論過其病歷，也學習過ALS的臨床表現、診斷與治療，但是實際與病人互動，和單看教科書是天壤之別，對我們來說是難能可貴的學習經驗：老師為我們示範如何和黃先生和黃太太互動、病史詢問、鑑別診斷，並進行神經學檢查。雖然文獻資料上有許多ALS的介紹，但臨床上每一個病人的疾病表現、病程的演進與變化都是因人而異，這樣的學習模式更實際、更令人印象深刻。但上述對我來說，並非最可貴的事。最令我珍惜的是，這樣臨床的互動使我學習除了要看見病人的「疾病」，更要看見、傾聽病「人」及其家屬的故事。每一個願意成為我們老師的病人都讓我時時刻刻心存感激與欽佩。生病對於大多數的人來說都是負面的經歷，同時也是一件極為隱私的事；因為身為醫療人員，所以才有這樣的「特權」讓初次見面的病人願意向我們訴說他們的不適與痛苦。ALS是一種罕見疾病，會大大影響病人的生活與活動，且目前為止並無有效的治療方式，相信黃先生自發病到確診，再到慢慢惡化，一路走來一定經過無數次的情緒起伏，有失落、憤怒，或是難過、否定，但最後他與太太願意成為我們的學習對象，並且能在我們這些「外人」面前侃侃而談，除了感謝與感動，更佩服他們面對疾病的勇氣和樂觀態度。在互動過程中，黃先生雖然說起話來較緩慢吃力，但仍很詳細、清楚的向我們訴說來龍去脈，在神經學檢查時，也很努力的配合；黃太太則是幾度表現出對於先生的不捨，但即使淚水在眼眶打轉，仍很正向的鼓勵黃先生，同時也勉勵我們要認真學習。關於如何面對病人和家屬的情緒，尤其是患有罕見疾病的病人，身為醫學生的我們，一開始常不知所措，也時常將病人情緒或想法投射在自己身上，但隨著經驗的累積，我逐漸了解到，感同身受是件好事，使我能同理病人的處境，更能關心到他們的身心靈，也學會要注意各種細節，像是用字遣詞、問診速度等。以黃先生為例，考量他的語速和體力，應該要更有效率的問診及檢查；設身處地去想，面對不可逆的疾病時仍然保持正面樂觀，並非所有人都能做到的，且兩人互相扶持鼓勵，身為醫療人員的我們即使醫療有限，也應該成為他們的另外一股支持的力量，應適時的稱讚、鼓勵他們的努力。「教學讓今天成為我們最有人生意義與價值的一天！」最後黃先生和太太向我們說道。但帶著滿滿收穫走出病房的我們，不禁想著，其實是因為有他們，才讓今日我們醫學生的學習不同以往，別具意義！
-
![]()
2023-02-05 名人.吳佳璇
吳佳璇／說服人護心最好的方式 是講故事
心臟內科病房見習，是我大五進入臨床的第一站。見習生必須在晨會，對著掌門人（主任）、師父（諸位主治醫師），及眾師兄姐（住院醫師們），練習報告前一日住院病人的病史與治療方向。如果遺漏詢問重要的病症、危險因子或治療過程，一定會遭到台下猛烈的 「砲火攻擊」。30年前的心臟科，還很流行「A型性格是冠狀動脈心臟病的重要危險因子」。有回同學漏了報，立刻被質問，病人是A型還是B型？「都不是，是O型。」同學太緊張，以為師兄在問病人血型，惹得全場哄堂大笑，某位教授卻立刻出聲斥責報告人，「不好好準備，浪費大家時間。」我靜靜坐在台下，不知為何聯想到，「競爭性強、做事急躁、對時間有壓迫感」的A型性格，好像不只是心臟病人，連該科醫師都是。洪惠風醫師是破除我這個成見的心臟科醫師。我曾在行醫初期與他共事，多年來還聽到不只一位共同病人稱讚他「人很好」、「循循善誘」，近年更從他的大作《拿我的心聽懂你的心》與《洪惠風醫師心臟保健室》，感受到他特有的溫暖與幽默，我以為一位會篤信「說服人最好的方式，是講故事」的心臟科醫師，不可能有暗藏敵意（hostility）的A型人格。洪醫師不只破除我對「人」的成見，他的作品同時更新我學生時代習得的心臟醫學知識。他以鄭重而不沉重的筆觸，一一羅列心血管疾病的危險因子（當然沒有早就過時的A型性格易發病的假說）。最令人「感心」的是，他針對可以透過飲食、生活型態、甚至適度用藥改變的各項危險因子，運用不同類型的診間故事，無論是溫馨小品、偵探推理、甚至如禪宗當頭棒喝……就是要激發病人改變的動機，並維持為自己健康努力的意願。同為臨床醫師，洪醫師講古最吸引人的地方，是他將近年國際相關大型研究獲致的重要結論，如同閒話家常般娓娓道來，以浸淫心臟醫學數十年練就的「功力」，度化我這「反骨」的精神科醫師，好好面對家族遺傳的高血壓與高血脂，認真吃藥，讓血管不要老太快，日子才能過得好。還沒看過洪醫師作品的讀者，或許會擔心醫學知識這麼複雜，只聽故事夠嗎？應該要有一本綱舉目張的指引吧？如果您習慣這樣的思維，請務必將他另一本熱銷十年的大作《為什麼心臟病總是突然發作》（2017增訂更新版），放在案上不時翻閱，一定能打通你心臟保健知識的盲點。我相信洪醫師會繼續說更多精彩故事，因為他不僅熱愛心臟醫學，更疼惜、感謝他的病人，像張愛玲一樣，為他們的人生故事感到震動，「想到最初獲得材料的驚喜，與改寫的歷程，一點都不覺得這其間幾十年的時間過去了」，一定有「從無數各個不同的觀點來寫，一輩子也寫不完」的故事。
-
![]()
2023-02-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／教學醫院對台灣未來醫療水準的重要性
編者按：這星期的主題是「醫學的學與教」。一位醫學系五年級學生描述她由醫學院的教室走入醫院的病房，開始臨床實習的興奮與緊張，透過老師與學長的教導，以及一些善心病人的鼓勵，她享受到如何學會「用對的方法」連結書本的知識與實際病人的照護。一位不分科住院醫師分享自己走入習醫這條路以來，深深領悟到前人所說的「好的醫生應該也是好的教師，以對待病人甚至對待這個社會的方式去啟發後輩，醫學是一種藝術，更是一種生活之道」。一位資深醫師提出理想的教學醫院必須落實對醫學教育的重視，讓認真教學的醫師可以有時間用心指導醫學生與住院醫師，同時他們在教學的努力也可以得到醫院的重視與鼓勵。唯有落實「教學醫院」的教學功能，台灣的醫學教育才有可能培養出更好的醫師，台灣的醫療水準才能更上一層樓。延伸閱讀：醫病平台／醫學生從基礎學科到臨床實習的心境轉換延伸閱讀：醫病平台／接下燃燒的火炬在一個偶然的機會，我與一位醫學系五年級學生、一位不分科住院醫師坐下來閒談，我說走入習醫這條路以來，深深覺得不管我們在哪個階段，我們都會有「教」有「學」。進入臨床的醫學生或許會以為他們只「學」不「教」，但很快地就會碰到病人或家屬問他有關醫療的問題，而他也才領悟到，醫學生也要有「教」的能力，而因為要「教」，他們就不能不「學」。畢業後的住院醫師更不用說，一方面要從主治醫師學到如何解決臨床實際上遭遇到的診斷或治療的問題，但也要以自己一路走來的經驗幫忙「學弟」、「學妹」這些醫學生，將所學的知識與技術，應用到有血有肉的病人身上。主治醫師當然一定需要繼續學，醫學知識日新月異，而且學、思必須並重。思考有助學習，確保學得真確、通達，學習能增進知識，啟發思考，加強明辨是非的能力。就「教學醫院」的主治醫師而言，他們的重要功能是利用「醫術」（知識、技術）透過探問病史、身體診察、加上臨床確實需要做的實驗室、放射科檢查或其他科技檢驗、得到正確的診斷，而找到最有效的藥物、外科手術、放射治療或其他物理治療，治癒病人的疾病或減緩他們的病痛，同時更重要的是他們要教導年輕醫學生或住院醫師，成為具有優秀的醫學知識、技術與態度三者並重的好醫師。在學醫的路上真的可以領悟「學而不思則罔，思而不學則殆」。透過思考，也更能了解如何以自己「如何學」的心得，來幫忙學生。與這兩位不同年齡層學生的探討中，我突發奇想，邀請他們與我三人個別在「醫病平台」，發表我們有緣在一所「教學醫院」相遇，感受到不同習醫階段的「教」與「學」的心得。一方面我們可以讓社會大眾（包括病人與病人家屬）了解醫師是經過怎麼樣的學習訓練才能成為好醫師。同時，我們也希望利用這機緣，將來可以聽到更多不同階段的習醫者（醫學生、住院醫師、專研醫師、主治醫師）發表他們的看法，互相切磋，刺激台灣的習醫環境更加改善。為了要能坦白說出彼此真正的看法，我們也相約都用「筆名」，也不標明我們相遇的「教學醫院」，以暢言我們的真實感受。這兩位年輕的醫界新血對這醫院的主治醫師關心學員的學習心得與進度，表示十分感激，也使我忍不住想更了解這教學醫院怎麼挑選負責教學的醫師？這醫院是有什麼特別的因素促成這些醫師對教學會更有興趣？我有機會分別請教這醫院負責教學總籌劃的兩位內科與外科資深醫師，我發覺這醫院的薪資制度沒有「績效獎金」。換句話說，每位醫師的每個月薪水都是固定，但年終獎金才是真正以當年的總體表現而有差別。他們對當月負責教學的老師並沒有「教學加給」，但是對教學老師在輪到教學的月份時，醫院會減少他們當月的門診及其他臨床工作的負擔，通常是儘量讓他們只追蹤複診病人，而沒有或很少有初診病人的壓力，這樣他們可以有更多的時間照顧住院病人並指導學員。同時因為這醫院沒有「業績」決定月薪的制度，當主治醫師輪值到教學的月份時，雖然臨床服務量減少，也不會影響他們當月的收入，而將整年在教學上的投入納入年終考核讓教學老師得到正向的鼓勵。相對的，因為門診壓力的調整，他們輪到教學的月份，就能有更多的時間與學員互動，這包括參加晨會、病房回診與床邊教學、參加放射診斷科主治醫師與住院病人照顧團隊討論住院病人的影像診斷結果、指導學員因病人的問題所做之專題討論、以及其他教學活動，如醫學期刊聯誼會（Journal club）、個案討論會等。至於參加臨床教學的主治醫師的教學成效，我們可以由醫學生以及各層級醫師之畢業後訓練之學習心得、教學評估與回饋，以及其他教學團隊成員（包括專科護理師）的回饋，獲得相當客觀可靠的教學評估。為了更了解學員在這教學醫院所接受的教學活動，我也在一位教學滿意度非常高的主治醫師的答允下，參加他的教學回診，實際體驗老師與學員的「教」與「學」，也更了解這兩位學員在他們文中所描述的感受。對一位已經離開「受教」多年的老醫生，能夠有機會與住院醫師、醫學生共享「學」的滋味，真有說不出的興奮。坦白說，我真的非常佩服這位年輕主治醫師的教學熱誠、醫病關懷的互動以及仔細的身體診察。為了撰寫這篇報導，我才有機會對醫院的教學工作更加了解，也才深感教學醫院對台灣未來醫療水準扮演非常重要的角色。因此我也懇請社會大眾，在自己或家人生病時，願意在教學醫院接受醫學生、年輕的住院醫師參與照護，使他們在資深的臨床教師的指導下，學到更多的臨床經驗。唯有鼓勵全民參與醫學教育，台灣的將來才有更優秀的、有實作經驗的年輕醫師接棒，我們的子子孫孫生病時，才會有好醫生可以照顧他們。
-
![]()
2023-02-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／接下燃燒的火炬
編者按：這星期的主題是「醫學的學與教」。一位醫學系五年級學生描述她由醫學院的教室走入醫院的病房，開始臨床實習的興奮與緊張，透過老師與學長的教導，以及一些善心病人的鼓勵，她享受到如何學會「用對的方法」連結書本的知識與實際病人的照護。一位不分科住院醫師分享自己走入習醫這條路以來，深深領悟到前人所說的「好的醫生應該也是好的教師，以對待病人甚至對待這個社會的方式去啟發後輩，醫學是一種藝術，更是一種生活之道」。一位資深醫師提出理想的教學醫院必須落實對醫學教育的重視，讓認真教學的醫師可以有時間用心指導醫學生與住院醫師，同時他們在教學的努力也可以得到醫院的重視與鼓勵。唯有落實「教學醫院」的教學功能，台灣的醫學教育才有可能培養出更好的醫師，台灣的醫療水準才能更上一層樓。延伸閱讀：醫病平台／醫學生從基礎學科到臨床實習的心境轉換「行醫，是一種以科學為基礎的藝術。它是一種專業而非交易，它是一種使命而非行業。」創辦約翰霍普金斯大學醫學院，被譽為現代臨床醫學之父的William Osler醫師曾經如此說到。學生時期我們可以從課本上學到許多醫學的科學知識，但踏入臨床後要如何將這些知識轉化成診治病人的基礎，同時為正在受苦的病人與家人提供寬慰就真的是門藝術了。而此時我們能臨摹、學習的對象往往就是更資深的住院醫師及主治醫師，因此William Osler醫師也曾叮囑，好的醫生應該也是好的教師，從他們對待同事、對待病人甚至對待這個社會的方式去啟發後輩，醫學是一種藝術，更是一種生活之道（A way of life）。十分榮幸，我在學生時期遇到許多位導師，從他們的身體力行中我漸漸體會到醫學作為一種使命是多麼神聖，是多麼應該用畢生的努力去實踐。曾經有位住院醫師在查房完後帶著我到很遠的另一間病房探望病人，那位病人整個腹腔都蔓延著癌症，甚至擴散到表皮形成許多化膿的廔管造成難以忍受的疼痛，而學長只是在值班時偶然看過這個病人，後來就每天找空閒時間去幫他清創。也許這個動作不能延長病人的壽命，卻減輕了許多痛苦，也帶給病人許多的寬慰。當下的我深受震撼，這樣的行為並不會為自己帶來任何利益，甚至可能會因為干涉了其他醫療團隊負責的病人引來非議，但對學長來說病人就是病人，而減輕痛苦就是醫生至高無上的使命。畢業後我也成為了一位住院醫師，真正開始執業之時我回顧著過往啟發過我的老師們，期許著自己也能以同樣的態度面對病人、面對學生，點燃他們對於醫療的使命感。很幸運的是對於我訓練的醫院，以病人為中心的照護及醫學教育是最重要的任務，我有很寬裕的資源與時間去實踐對於行醫的理想。我希望帶著他們走出厚重的課本直接面對人們的病痛，去親身體認我們作為醫者被賦予著多麼重大的權力及相伴的責任。同時我希望成為他們的保護傘，讓他們不會被龐大的體制壓得喘不過氣或因經驗不足遭人冷眼，得以在有人指導的環境下練習與病人溝通，練習分攤他們的不適，並仔細的思索如何有效的溝通，聆聽病人的心聲，並傳達照護者的想法。而當整個醫療體系懷著這樣的目標，將醫學生一同納入團隊協助照護病人，是會得到很豐碩的回饋的。透過這樣的賦權（empowerment），我們從學生的眼中看到他們想要為病人盡一份心力的熱情，每天早上查房時都會看到學弟妹們在床邊問候著病人，為病人仔細地做身體檢查，並努力的查閱資料，思索最佳的治療選擇。一位老太太在出院之際偷偷問了我住院期間照顧她的醫學生叫什麼名字，她想要特別感謝那位學生的照顧。作為學生也許還沒有辦法對於照顧的計畫做出太多決定，還沒有辦法直接的透過醫療改變病人的病況，但只要我們樹立了好的榜樣，只要整個體制鼓勵他們承擔責任照護病人，學生們的投入是會讓病人留下深刻印象的，老太太也許不會記得哪位主治醫師和住院醫師給了她什麼藥物做了什麼精密檢查，但她將永遠記得有一位實習醫師每天下午都會坐在床邊陪她聊天，傾聽她的不適。另一個印象深刻的故事是一位有多重共病的病人要準備出院，他有十幾種藥物各自都有不同的作用及服藥時機，我跟學生討論到當病人回家以後就沒有護理師按時的給藥，這麼複雜的治療在家裡並不易達成，也許可以嘗試設計一些說明讓病人帶著回家。忙碌一陣後回到會議室，就看到學生們把每一種藥的作用、外觀及注意事項分門別類寫成一個清楚的表格，讓我們可以一起帶著那份表格跟病人解釋，這類的事情再再說明了，醫學生並不是我們總訕笑暱稱的「路障」，只要有好的典範好的引導，他們絕對能成為醫療團隊的重要一員。學生們結訓前夕寫了一張卡片給我，提到初入醫院的他們難免感到茫然無助，但有著我們、主治醫師、護理師的鼓勵與教學，讓他們能夠克服恐懼，慢慢學習如何承擔照顧的責人。看著他們我總會憶起，幾年前的我也是像他們一樣，心底感激著學長姐及老師，並立志以後也要成為他人的典範。這只是個開始，希望我們都能繼續堅持，接下老師們手中燃燒著的火炬，將行醫這門藝術、這門使命繼續傳承。
-
![]()
2023-01-30 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學生從基礎學科到臨床實習的心境轉換
編者按：這星期的主題是「醫學的學與教」。一位醫學系五年級學生描述她由醫學院的教室走入醫院的病房，開始臨床實習的興奮與緊張，透過老師與學長的教導，以及一些善心病人的鼓勵，她享受到如何學會「用對的方法」連結書本的知識與實際病人的照護。一位不分科住院醫師分享自己走入習醫這條路以來，深深領悟到前人所說的「好的醫生應該也是好的教師，以對待病人甚至對待這個社會的方式去啟發後輩，醫學是一種藝術，更是一種生活之道」。一位資深醫師提出理想的教學醫院必須落實對醫學教育的重視，讓認真教學的醫師可以有時間用心指導醫學生與住院醫師，同時他們在教學的努力也可以得到醫院的重視與鼓勵。唯有落實「教學醫院」的教學功能，台灣的醫學教育才有可能培養出更好的醫師，台灣的醫療水準才能更上一層樓。這篇文章想表達從大四基礎學科到大五臨床實習的心境轉換，也想對學習路上所遇到非常的珍貴人、事、物表達感謝。在學習的路上所遇到很珍貴的事學習是把知識和生活體驗相互串聯的一個過程，大部分的事情都有可遵循的邏輯，按照這個方向去理解和消化新知的話，把知識記起來的可行性就變得更高了。但這套邏輯是否足以應付我們在實習階段所面臨的挑戰呢？事實上學生時期在不同階段所面臨的挑戰都相差甚遠，所以學習的方法也必須順應著課程去做調整，這過程是具有彈性和流動性的。基礎學科階段所遇到最大的困難是把枯燥、硬性的理論和熟記起來並在考試時進行回想。臨床實習階段即是把所學的基礎知識投入臨床進行運用，每天感受現實與理論相互融合或是交戰的場景。這時更大的變化是我們不再是單純僅和教科書相處，人與人之間的互動和對話相對佔了很大一部分。自此以後學習範疇跳脫了以往的框架，我們得學習如何運用團隊的力量去處理問題，思考與執行，並解決問題。接下來想細談從基礎醫學到臨床醫學這階段的心境轉換和所接收到很珍貴的學習及實習體驗。從小到大的學習旅途中會因為老師教得非常生動有趣而對該科目有了更深的認識，多了一層想要探究的動力和喜歡的心情。這是因為在和老師討論的過程中漸漸了解「找尋知識之間的連結」是什麼樣的感覺、體悟。這時的學習開始有了回饋感，我想這就是思考能力的萌芽。每當老師在課堂中把思考的脈絡表露出來，或是以引導的方式測試我們的邏輯，這些會帶動思考的教學方式都會帶給我們極棒的學習體驗。授之以魚不如授之以漁，老師知道學生們其實不是還沒開竅，而是尚未了解「思考的方法」。所以把針對這點去做教學的人物稱作為啟蒙老師一點也不為過。由於基礎學科的內容就好像是語言學裡的單字背誦，因缺乏實踐應用而顯得生硬枯燥，但如果遇上老師能提綱挈領，幫助學生們建立觀念，那真的會大大提升學習的成效，獲益匪淺。在初步進入臨床實習的時候其實學生們都很容易迷失學習方向，因為所有事情的自由度都變得更廣大了，在完成了實習作業以後想要主動參與到什麼程度都是由自己決定，沒有硬性規定或強迫性質。那學習的目標會是什麼呢？在內科實習期間至少把小麻口袋書的重要章節看完嗎？還是把國考分科詳解念完呢？其實都不是。累積知識量固然重要，但在實習期間發現更為棘手的是我們對於臨床實務的處理方式和思維都不太熟悉，所以我想不應再以書本作為框架，而是該以更加務實的學習能力和應變能力做為實習階段的學習目標。比如在值班時遇到病人有突發狀況，我們該怎麼迅速掌握狀況？再來是遇到完全陌生的問題時我們該從何獲取資源以迅速幫助病人渡過難關？實戰永遠比紙上談兵來得更有學習成效，而在這個轉換期當中若能遇到願意為我們指點迷津的老師和不分科住院醫師的學長姐們，那真的非常幸運。耐心指導我們的前輩們深知——我們所需要的不是答案，而是尋找答案的過程、邏輯思維的訓練，跌倒和犯錯都是必經之路。倘若在這階段只依靠指令做事，完全不加以思考，那就真的會失去成長的黃金時期。必須知道學而不思則罔，思而不學則殆。這幾週實習下來我發現醫院裡的病人就像是千變萬化的教科書，而醫療團隊合作當中也有非常多值得我們學習的事物。看著門診和病房裡老師和護理師之間的默契、刀房裡刀助和主刀者的合作流暢度、主要照顧團隊和病理、影像科的密切合作，我們也逐漸理解醫學真的是漫長的團體戰。所以在遇到任何疑問時必須勇敢提出，只有提出了之後才會知道錯在哪裡、怎麼糾正、團隊間互相扶持。與病人的互動也帶給了我們一些意想不到的收穫。記得有一天門診實習，有一位女病人雖然因為自己即將開刀這件事而感到非常緊張焦慮，但還是抱持著豐富的同理心來對待還在學習階段的我們，非常有耐心地聽我們為她解釋報告，完全不介意我們身為實習醫學生的身分。她說道「凡事都有第一次」，在學習路上看到如此寬容的病人真的非常幸運，彷彿在告訴我們蛻變的過程雖然會跌跌撞撞，但是千萬不要害怕去嘗試。當時老師馬上跟病人道謝，謝謝她願意給我們機會，接著說：「這階段的學生就像在學綁鞋帶的小孩。那小孩不會綁鞋怎麼辦？不能幫他綁啊，你就在旁邊慢慢等他綁好。」當下聽到真的好感動，有願意給予機會的人，學生才能透過初次嘗試去學習，接著反省糾錯和反覆嘗試，最終獲得成長。每天在醫院遇到的不同疾病對我們來說像是醫學生涯中的許多個小章節，但對病人來說卻是生命中的大章節、轉捩點。有些時候雖然我們能做的有限，但這些舉動並不是都毫無意義。面對一位腦部腫瘤壓迫導致右側上下肢無力的病人，老師說道雖然手術不會讓你完全好起來，但它至少能讓你的病情不會加劇，目標是繼續好好地過生活。面對生命期限的未知，這樣的目標的存在感覺就像浮木，讓這些末期的病人有個救贖、努力的方向。最後非常感謝在實習階段非常樂意幫助我們的老師、護理師、藥師、社工、刀助、病人及家屬們。在學習的道路上能夠接收到提點我覺得是非常幸運的事。認真地努力固然重要，但「用對的方法」去努力，比起「盲目的」的努力更是學習的重點。感謝富有耐心的前輩們一直以來的默默付出和引導，只為等待學生們變得獨立的瞬間。我們會繼續努力前進！
-
![]()
2023-01-29 名人.劉秀枝
「沒有臥床餘生，很感恩」 退休16年的名醫教你如何做個健康又好命的老人
最近接連兩位在我當年擔任科主任時還是住院醫師的同事屆齡退休，才猛然警覺到我已退休16年，剛好是從小學到大學的教育年數。在這漫長又覺得像轉眼而過的16年「社會大學」中，除了持續寫兩個專欄文章，希望作為醫病溝通的橋樑外，75歲的我還學到了什麼？1.順應老化 珍惜目前身心狀況我覺得70歲是個分水嶺，60至70歲雖然年歲稍長，但心智與體力並不覺衰退，反而因退休或卸下責任，手上有大把時間而過得輕鬆且充實，如揪團旅遊、上各種成長課程和培養新興趣等。過了70，大小病痛逐漸出籠，甚至嚴重到必須放棄原本喜愛的活動，例如我們15位成員的小高爾夫球隊，30年來，有隊友往生，也有人因失智或其他疾病而不能再揮桿，近兩年來球隊已處於休眠狀態。讓我想到人生七十才開始──生病，也領悟到以後的日子，身體可能會不斷地出現狀況。因此，現在就是最好的時刻，想要做的事就不要遲疑。有親友邀約聚餐或旅遊，只要時間許可就參加，但難度高的攀山涉水活動則需斟酌；如想獨處看書、寫作、散步或追劇，也很好。70歲前，以開發新興趣、新潛能為主。70歲後，則致力保持體能、集中精力，發揮自己原有的強項與興趣，成就自我。2.結交年輕朋友 替生活注入活水年過70，雙親可能往生，手足也同老，兒女則為事業打拚或是有自己的生活。同溫層的老友雖然是個舒適圈，但也不要忘了結交新朋友，才不會與社會脫軌。例如同是高爾夫球隊，另一個44位成員的球隊，雖然時有隊友退出，但也有年輕人加入，增添活力。又如我參與多年的一個女性成長團體，也不時有年輕社友加入，帶來新視野。當然，自己更不要輕易退出。3.終身學習 以科技養老腦有可塑性，用進廢退，就像重訓的訓練肌力，腦細胞也是愈用愈靈光，因此年過70即使學得慢一點，有的是時間，只要有耐心，隨時可以電腦或手機，善用各種通訊軟體，如LINE、電郵、臉書、上網或視訊等，和親朋互動，並與世界接軌。4.正面思考是最強的保護傘一位80歲好友近年因第一期乳癌接受手術後服藥，接著出現乾眼症及膝蓋退化疼痛，她感嘆：「怎麼老了才在生病！」我鼓勵她：「幸好是活到老才開始生病。」近日和畢業62年的12位小學同班同學聚餐，輪流發表感言。大多都有些病痛，有位還兩側大腿骨折，歷經手術及一年多的復健，而能慢慢走來聚餐，她說「沒有臥床餘生，很感恩」。基因、環境與機遇的影響顯而易見，例如有位同學聲如洪鐘，中氣十足，沒任何疾病，且每天健走員林的藤山步道；還有位同學動作靈活，外貌年輕，看似是我們的晚輩。但不管是當家庭主婦、努力拉拔兒孫長大、上班族或事業有成，如今都滿足、感恩，覺得自己好命，甚至會幽默自嘲。一致的志願是做個獨立自主、感恩自在的有趣老人。歡迎瀏覽作者網站：http://blog.xuite.net/hcliujoy/blog
-
![]()
2023-01-19 醫聲.Podcast
🎧｜沒有鬆懈本錢！ 醫師公會全聯會：春節防疫須注意，疫情平息至少再半年
巷弄轉角間的耳鼻喉診所，小時候看到大的醫師，竟是代表全國醫師的中華民國醫師公會全國聯合會理事長周慶明，離島醫、診所院長基層出身，執業超過25年的他，投身醫師的公共事務，更看見醫藥政策制定者與第一線醫師的想法差距，在健保署邀請下參與相關政策起頭前的讀書會。周慶明說，政策雛形之前就加入基層診所意見，落地執行勢必能直接上軌；他也針對年後疫情是否復甦做出預測。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓新冠疫情期間，全台各地一萬多間診所可謂堅守疫情第一線，疫情漸漸朝共存邁進，周慶明認為，「防疫還是沒有鬆懈本錢」特別是中國大陸邊境開放、出遊人潮興起，疫情還可能死灰復燃。於此同時，免疫負債議題也浮現出來，腸病毒再門診更是銷聲匿跡，但萬一再起，身體傷害及重症相當危險，大家仍不得掉以輕心。針對中國大陸染疫人數暴漲一事，周慶明表示，雖然台灣疫情控制良好，戶外口罩解禁、防疫限制逐漸寬鬆，但仍需注意年節期間返台的台商，可能造成確診人數增加。他表示，由於中國大陸人口眾多，一旦染疫的人數增加，就有可能產生新的變種病毒，突破疫苗防護力，使感染規模擴大。周慶明也透露，近期收到不少醫護人員染疫的消息，疫情有升溫跡象，預估至少再過六個月，新冠疫情才會真正平息；他呼籲民眾不要大意，仍要做好日常防疫措施，戴口罩、勤洗手，尤其年節期間，民眾南北往返頻繁，一定要更加謹慎。「去了才知道是要當院長。」周慶明笑說，民國76年從國防醫學院畢業後，到了三軍總醫院任住院醫師，學習了二年時間就被拉去小金門軍醫院，更沒想到直接變成院長。他介紹，醫院是由一所廢棄學校改建，肩負著小金門的所有醫療照護，大大小小的病都要會看之外，有時還得充當獸醫看狗狗。離島醫師總會碰上幾件心驚動魄的故事，他回憶，某次颱風天，有位產婦在衛生所待產，派了四位軍醫耗了一個下午仍無法接生，又因為風浪過大無法開船到金門就醫，儘管他必須坐鎮醫院，心想人命關天，冒著樹倒、強風暴雨搭著計程車到場支援，才順利生產。周慶明說，小金門地方小、軍醫與居民時常互通往來，尤其軍醫院長的一言一行都受到檢視，也奠定了他在未來行醫、參與醫師公共事務上「絕不馬虎、戰戰兢兢」的態度。周慶明退伍後回台灣，因緣際會之下到了新北市新莊開診所，他說，耳鼻喉科是以開業居多的科別，對於上呼吸道疾病、感染症等更顯專業，特別是「抽鼻涕」的技巧，練就多年讓小朋友不痛、不害怕，改善了不舒服的症狀後，晚上變得好睡，家長也不會焦頭爛額忙於照顧。「當了理事長後，回診所看診還是很幸福，尤其跟老病人互動接觸，很珍惜看診機會。」他說，診所責任重大，像是家庭醫師般，而醫病間的感情也很緊密，就連病患家中有幾隻貓狗都瞭若指掌；新莊人口多元，外籍移工、新住民配偶也會來看診，每次遇到新住民帶著好幾位小朋友前來，都很感念她們對台灣人口的貢獻。為了與中央健保相關政策不脫節，在健保署長李伯璋力邀之下，周慶明率領醫師公會會員參與每周四上午的讀書會。周慶明說形容：「署長的點子很多，健保方面改革都推陳出新，不曉得這些點子都哪來。」讀書會便成了一窺金頭腦內裝了什麼資訊。他說，讀書會中討論的題目有些會成為政策，然而，若不與實際負責執行的醫師共同討論，會變得有些一廂情願，為讓政策順利推動，中間的落差就要填補起來，這也是健保署邀請全聯會參與的原因。近期搭起了這樣的橋樑，周慶說也說，這項工作要日積月累才能看出成效，也還有許多事務要學習，全聯會負責摘要、錄影方式，讓更多基層醫師劃出重點，也節省大家時間又能擷取精華，「對於台灣的健保政策、民眾健康都有很大幫助。」周慶明小檔案現職：中華民國醫師公會全國聯合會理事長行政院 政務顧問醫院評鑑暨醫療品質策進會 董事錦明耳鼻喉科診所 院長學歷：國防醫學院醫學系經歷：中華民國醫師公會全國聯合會常務理事新北市醫師公會理事長台灣耳鼻喉科醫學會副理事長Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人：韋麗文主持人：林琮恩、張羽萱音訊剪輯：林琮恩腳本撰寫：林琮恩音訊錄製：邱書昱特別感謝：中華民國醫師公會全國聯合會
共
14
頁