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2022-10-25 新冠肺炎.專家觀點
打了疫苗，卻沒有產生足夠抗體？何美鄉分析提升疫苗反應的6個祕訣
光有知識是不夠的，還要懂得運用；光有意願是不夠的，還要有所行動。—歌德Johann Wolfgang von Goethe打了疫苗，卻沒有產生足夠的抗體？這樣的情況可能發生嗎？答案是，有的。疫苗再好，還是會有少數接種者對疫苗反應不良，而導致所謂的「初級疫苗失敗」（primary vaccine failure）。意思就是接種了疫苗，卻沒產生足夠具保護性的抗體。在現代疫苗學的發展歷史上，B 型肝炎疫苗問世之際，此類「原發性疫苗失敗」的案例，特別引人注意。約5%的B 肝疫苗接種者，體內沒有產生抗體。這種無反應的原因尚不清楚，但可能具有遺傳易感性（因特定環境條件、生活習慣影響，促發某種遺傳性健康問題）。不過更傳統的疫苗，如流感疫苗，向來都有年長者或慢性病患者對疫苗反應不佳的現象。年齡與疫苗反應的關係一直都是存在的，如在嬰兒期，也會因為免疫系統還未成熟，導致小於六個月的嬰兒對麻疹疫苗反應普遍不足的困境。在成年人族群，導致疫苗反應不佳的原因，是疫苗研究者長期以來非常感興趣的議題。至於老年人，特別容易受到缺乏運動的影響，因為缺乏運動的特徵與自然衰老的結果似乎是重疊的，如罹患心血管疾病、癌症、糖尿病、肌少症和認知障礙等傾向。不僅如此，免疫功能也與年齡息息相關。免疫功能的喪失或免疫老化，是指人體中最基本的免疫資源逐漸退化或耗盡，而免疫老化與上述常見的老人疾病相關。免疫老化主要是受低度慢性發炎所驅動，而適度的身體活動，已證明有可能透過調節全身低度發炎來增強免疫系統，且可以降低與年紀相關的併發疾病的風險。從流行病學的角度來看，我們總是要試著找到可改變的風險因子，介入並改善人類的健康狀態。要怎麼做，才能讓疫苗反應更好？效力更強？或許，我們已經找到了某些可介入的因子了。身體動一動，疫苗反應好我們常說：「活到老，學到老。」這時候若加上本章開頭歌德的那句名言，就再恰當不過了。我們不僅要學習知識，還要加以運用、採取行動；知識對腦袋有好處，運動則會為身體帶來多面向的裨益。眾人耳熟能詳的俗諺，或許要添上一筆：「活到老，學到老，動到老。」有個非常有趣的臨床實驗【1】這麼告訴我們。針對若干不同性別的受試者，科學家要他們在接種疫苗前六小時，針對接種的那隻非慣用手臂，進行三角肌、肱二頭肌的重量訓練。結果發現，經過重量訓練後，女性對疫苗的抗體反應有所增加，而男性的細胞免疫增強的干擾素-γ反應（細胞在病毒感染後所分泌的觸發免疫系統作用的特異性醣蛋白）也更加提升。無獨有偶，另一項研究【2】，對象為年齡約70 歲且長期不運動的長者，他們對於每年季節性流感疫苗反應都有不佳的紀錄。科學家將老人們隨機分組，A 組給予10 個月中等強度的有氧訓練；B 組則只有接受柔軟度與平衡訓練。10 個月後，A、B 兩組分別接種了季節性流感疫苗， 兩相比較之下，接受心肺運動訓練的A 組受試者，有較高的流感病毒抗體反應。此外，新加坡的一個研究【3】，針對華人社區中接種流感疫苗的56 名年長婦女，給予運動手環，用以監測每日身體的活動程度。結果發現，行走更多的人，她們平常那些抗衡發炎的指標（如IP-10 和Eotaxin）會較低，且與單核細胞／巨噬細胞吞噬作用* 相關的基因表現是上調的。在接種疫苗後，施打部位周邊血液中的單核細胞和漿母細胞的擴增更大。研究發現，單核細胞反應和接種H1N1後的抗體效價之間存有正相關；在行走較多的年長婦女身上，發現18 個月後的第二次疫苗接種，顯示出更高的B 型流感抗體誘導。要知道，B 型流感疫苗普遍抗體反應都比較差。我們可以下一個結論：與活動較少的年長女性相比，身體活躍程度較高的年長婦女，在接種疫苗後的免疫反應較佳。而且我們相信對男性也會有類似的正面效果。以下是另一個有趣的實例。【備註】* 單核細胞是人體免疫系統中的一種白細胞，也是血液中最大的血細胞。單核細胞產生於骨髓，在血管內為單核細胞，血管外就變成巨噬細胞，能吞噬、清除受傷和衰老的細胞及其碎片。一項針對65 歲以上的長者所進行的疫苗反應研究【4】，顯示有長期運動習慣的長者，對流感疫苗有明顯較佳的抗體反應。而且，只要有運動，不論劇烈或和緩，都可以讓接種流感疫苗後的抗體效價達到保護性的標準（≥ 40）（如下圖）。 上圖分別代表不運動的老年人、有緩和運動的老年人、有劇烈運動的老年人，對於B 型流感病毒、A 型流感H3N2、A 型流感H1N1 等疫苗的抗體效價反應。可以看到，沒有運動的老年人抗體效價始終不如有運動的老年人（不分劇烈緩和）；劇烈運動與緩和運動的差異不是很大，顯示只要有運動就能幫助身體產生抗體雖然年長者對流感疫苗反應不良，一直是疫苗產業界亟欲改善的問題。但從科學實據來看，其實只要稍微改變個人行動，也可以替自己增加疫苗反應強度。不僅老人可以受惠於運動後疫苗抗體增加，運動對中壯年人同樣有用。另一篇文獻薈萃的分析，發現定期運動對多種疫苗的接種者，都有增加抗體的效果，同時減低了31%社區感染疾病的發生率，以及37%感染後死亡的機率【5】。從研究報告亦可以知道，即便是在接種疫苗前只進行單次相對劇烈運動，也被認為是增加對疫苗接種產生的免疫反應的有效策略【6】。年紀是疫苗反應的剋星，但有解套方法人類對流感疫苗的臨床經驗，已有約80 年的歷史。年長者對流感疫苗的抗體免疫反應普遍不如年輕人。而流感疫苗的抗體效價，是可直接推算保護力的。也就是說，疫苗對於年長者的保護力較低。但年長體弱，真的是一個不能改變的事實嗎？除上述運動外，還有其他辦法嗎？於1999 年5 月至11 月進行的一項隨機、雙盲、實驗／安慰劑對照的研究【7】，將19 名年齡65 歲或以上，且BMI 指數≤ 25 的受試者，隨機分成兩組，A 組10 人給予營養補充劑†，九名給予安慰劑。九個月後，兩組人接種了流感疫苗，研究發現，有給營養補充劑的A 組，對流感疫苗的反應很明顯比安慰劑組好。研究證明，年長者維持充足的人體必需營養素，就可以獲得較高的抗體效價。這項證據告訴我們，確保老人家營養不失調的重要性，尤其長輩可能食量不大，那就更需要注意食物中的營養素是足夠的，必要時還是可以外加補給。這也是提高抗體效價的一大重要策略。【備註】† 補充劑含有30% 至160% 的美國建議每日維生素和礦物質攝入量，抗氧化劑水平提高，每天兩次250 kcal 能量，持續七個月。每100 毫升補充劑包括100 大卡、3.5 克蛋白質、4.5克脂肪、11.4 克碳水化合物、1.8 克纖維、32 毫克鈉、220 毫克鉀、16 毫克氯、160 毫克鈣、160 毫克磷、40 毫克鎂、3.6 毫克鐵、7.2 毫克鋅、1.2 毫克銅、1.6 毫克錳、0.3 毫克氟、16 微克鉬、34 微克硒、14 微克鉻、60 微克碘、96 微克維生素A、1.2 毫克類胡蘿蔔素、100 毫克維生素C、5.2 微克維生素D、28 毫克-α-TE 維生素E、32 微克維生素K、0.75 毫克維生素B1、0.75 毫克維生素B2、5.6 毫克NE 菸酸、1.8 毫克泛酸、1 毫克維生素B6、192 微克葉酸、2.1 微克維生素B12、28 微克生物素、1.2 毫克輔酶Q10 和7.6 毫克黃酮類化合物。睡得好，疫苗反應好一個鼓勵大眾接種疫苗的電視公益廣告，我們的國民阿嬤陳淑芳說：「打疫苗前要吃飽、睡飽⋯⋯」這句話可不是隨便說說，背後確實有科學根據。不過只有打疫苗前要睡飽嗎？看看以下的資料，打疫苗後的睡眠可能更重要。科學家針對一群沒有感染過Ａ型肝炎的受試者，研究施打疫苗初始免疫反應是否因睡眠受到剝奪而影響【8】。在接種Ａ型肝炎疫苗後，某些人被要求36 小時內不能睡覺，一個月後他們的抗體反應，比起可正常睡眠的人低了約一半。與睡眠剝奪相比，接種疫苗後的睡眠，使得對於抗原具特異性的Th 細胞數目增加了一倍，並增加了該群人中產生Th1 刺激激素細胞的比例。同時，睡眠也顯著增加了具抗原特異性的IgG1。抗體反應與正常睡眠呈正相關，也與接種疫苗後夜晚和白天的免疫刺激激素釋放相關，且正常睡眠的人有較低的壓力荷爾蒙。同樣的研究也顯示睡眠不足會影響疫苗的細胞免疫反應。一年後測試，這兩組人當中，受到睡眠剝奪的人細胞免疫力仍然較低，顯示充裕的睡眠有助於促進免疫記憶【9】。睡得多與睡得少，對於免疫反應有著不小的影響。也不能忽視睡眠品質的重要性。科學家透過記錄並客觀測量成人施打疫苗前三晚和後三晚的平均睡眠品質與時數，結果發現較短的睡眠時間會降低對B 型肝炎疫苗的反應，還對各種細胞免疫造成了長久的缺陷。回到新冠疫苗，針對希臘醫護人員所做的一篇研究指出，受試者在接種輝瑞新冠疫苗後的睡眠品質，與疫苗反應抗體高低確實是有關係的【10】：抗體效價與年齡、不好的睡眠質量和失眠成反比。自古以來，睡眠一直被視為身體健康的象徵。現在透過研究更證實，睡眠攸關人體抗疫武器（疫苗反應）的強度與有效性。同時佐證了「睡得好，人不老」的先人智慧。壓力小，疫苗反應好心理壓力是當代人日常生活的一部分。研究顯示，短期壓力會增強免疫系統，但慢性長期壓力最終會透過對免疫系統的影響，進而導致疾病的出現。比如透過提高抑制性T 細胞的活性，從而抑制免疫系統，接著就會增加病毒感染的風險等【11】。在一項研究中，科學家讓醫學生接種B 型肝炎疫苗標準系列（三劑疫苗在六個月施打完畢），每次都是安排在為期三天考試的第三天接種【12】。施打第一劑後，25%的學生體內已經產生B 型肝炎的抗體，他們算是較早反應的人。有趣的是，這25%的較早反應者，他們自述壓力和焦慮感都比疫苗反應較遲緩的人低。換句話說，75%需要接種第二劑或第三劑之後才會有反應的學生，他們的壓力與焦慮是較高的。一項文獻回顧與薈萃分析的文章，也下了結論：心理壓力可能會降低對流感疫苗的抗體反應【11】。這表示已有多項研究佐證壓力與疫苗反應的關係。另一個疫苗反應與心理壓力相關的研究【13】，是以B 型肝炎疫苗接種者為對象。參與者在第一次注射B 型肝炎疫苗後兩個月和六個月，完成了兩次關於日常生活的困境、精神或神經相關的主訴、應對方式和孤獨感等的問卷調查。第一次接種疫苗後七個月的抗體反應高低，與接種第一劑疫苗後第二個月的壓力指數評分成負相關，短期如學術考試的壓力，和長期壓力如經年累月照顧體弱家人，都會削弱疫苗效力與免疫反應。從這些研究結果，我們可以得出一個結論：適當放鬆心情，或是避免在高壓的時候施打疫苗，皆有助於增加疫苗的效力。體重和性別影響疫苗反應？如果你的體重過重，打了疫苗後發現還是感染了新冠病毒，或許不是代表你非天選之人，而是你的「體重」背叛了你。科學家發現，施打流感疫苗後，肥胖的人儘管血清學反應良好，然而接種疫苗後12 個月，肥胖者的流感抗體濃度下降的速度較快。而肥胖者的CD8+T 細胞活化降低，功能蛋白表達降低，顯示細胞免疫不足12。不僅如此，研究還發現，肥胖者罹患流感或類流感的可能性，是正常體重者的兩倍。接下來，是性別這個因素。討論性別差異，可能比討論年齡差異更傷感情【14】。研究指出，女性對流感疫苗的反應確實在某個階段較男性具優勢，通常是在育齡（18 到49 歲）的成年女性最為明顯。或許該研究反映了女性獨特的妊娠狀態，但這同時也是嚴重疾病的危險因素。流感病毒感染在小動物模型的研究，顯示發炎免疫反應在性別之間所存在的差異，可能影響感染的結果。研究發現，女性比男性產生更高的促發炎細胞因子的反應，同時也是發病率和死亡率更高的原因。所以，所有育齡婦女，如果沒有特殊醫療相關原因，接種新冠病毒疫苗是比較好的選擇。從不同條件的人對於不同病毒的疫苗反應，科學家們已經有了非常多的研究，雖然不是新冠疫苗的研究，但免疫反應絕對有其參考價值。接種疫苗的免疫反應，可以說是監測免疫力的一個好的工具指標。而事實上，擁有固定的運動習慣、維持健康體態、攝取均衡營養、有足夠且品質良好的睡眠，及適當的紓壓管道，不也都是健康人生應該具備的元素？以上知識都要付諸行動才有用。你被說服了沒？要行動了嗎？【參考資料】1. Edwards. Et al., Eccentric exercise as an adjuvant to influenza vaccination inhumans. Brain Behav. Immun. 2007, 21, 209-217.2. Woods, et al. Cardiovascular exercise training extends influenza vaccine seroprotection in sedentary older adults: the immune function intervention trial. J Am Geriatr Soc. 2009;57:2183-91.3. Wong, et al. Hallmarks of improved immunological responses in the vaccination of more physically active elderly females. Exerc. Immunol. Rev. 2019, 25, 20-33.4. de Araújo et al., Elderly men with moderate and intense training lifestyle present sustained higher antibody responses to influenza vaccine. AGE (2015) 37: 105.5. Chastin, et al., Effects of Regular Physical Activity on the Immune System, Vaccination and Risk of Community-Acquired Infectious Disease in the General Population: Systematic Review and Meta-Analysis. Sports Med. 2021, 51, 1673-1686.6. Pascoe, et al. The effects of exercise on vaccination responses: A review of chronic and acute exercise interventions in humans. Brain Behav. Immun. 2014, 39, 33–41.7. Wouters-Wesseling et al., Effect of a complete nutritional supplement on antibody response to influenza vaccine in elderly people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M563-6.8. Lange. et al., Sleep enhances the human antibody response to hepatitis A vaccination. Psychosom Med. 2003 Sep-Oct;65(5):831-5.9. Lange. et. al. Sleep after vaccination boosts immunological memory. J Immunol. 2011 Jul 1;187(1):283-90.10. Athanasiou. et al., Association of sleep duration and quality with immunological response after vaccination against severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 infection. J Sleep Res. 2022 Jun 7:e13656.11. Salleh MR. Life event, stress and illness. Malays J Med Sci. 2008 Oct;15(4):9-18.12. Pedersen, et al., Psychological stress and antibody response to influenza vaccination: A meta-analysis. Brain. Behav. Immun. 2009, 23, 427-433.13. Sheridan. et al., Obesity is associated with impaired immune response to influenza vaccination in humans. Int J Obes (Lond). 2012 Aug;36(8):1072-7.14. Klein et al., Mechanisms of sex disparities in influenza pathogenesis. J Leukoc Biol. 2012 Jul;92(1):67-73.(本文選自商周出版、何美鄉著《從一個沒有名字的病開始》)
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2022-10-15 焦點.生活用品毒害
戒菸省錢！戒菸二年多存了50公斤硬幣，不買菸來換26.4萬元金條
在董氏基金會菸害防制中心日前臉書專頁分享「戒菸換金條」的故事。原來是有珠寶銀樓分享，老客人要買金飾，扛了一箱50元硬幣，然是他戒菸兩年多的成果。這箱50元硬幣連同箱子超過50公斤，換了重達一兩的金條共四條，價值新台幣26.4萬元。董氏基金會大力宣導戒菸，戒菸還可送金條給家人，實是太划算了。戒菸二年多 存了50公斤50元硬幣位於嘉義市的萬金珠寶銀樓於臉書專頁中，以「意外收穫」分享這個戒菸換金條的故事：「今天早上來了一個老客人要買金飾，問我們50元硬幣收不收？（他說數量有點多），我說是台幣都收，他回到車上推了一箱硬幣過來，我知道今天有一場硬仗要打。客人說這是他這兩年多來戒菸的成果，平日把剩下來的煙錢存起來就有這麼多了，他來我家之前還有秤一下這些錢有多重，全部含箱子50幾公斤，經過3個小時的清點與確認真偽，客人最後換了4條1兩金條回去送給支持他戒菸的家人作為紀念。」看到銀樓貼出這樣的訊息，網友紛紛留言：「超猛的戒菸收入」、「這個數量的硬幣還真壯觀」，有人非常肯定：「太有意義了！ 戒菸換到金條與健康。」還有人說「這個太療癒了。」董氏基金會 戒菸有助省錢圓夢「董氏基金會華文健康網」說明戒菸有許多理由，其中一個便是「省錢圓夢」，歡迎吸菸者算算自己在購買菸品上，已經花了多少錢呢？不只菸品，還有買打火機、菸灰缸等花費，萬一不小心燒壞寶貝衣物或用品，加上耗損的時間，還真是難以數計。在歐美，戒菸後壽險保單還可以省50％保費。根據英國人壽保險公司「人生搜尋」（Life Search）指出，以30年壽險保單為例，可以省下台幣約41萬2000元。每天吸40根的菸槍如果戒菸，25年期的十萬英鎊房貸更可以提早14年還完，利息省下新台幣290萬元。如果現在戒話，可以順利地累積一筆存款，適逢國境解封，可以全家出國旅行，甚至作為購屋、買車、為家人投保、累積重要的生命回憶、完成年輕以來的夢想。戒菸，就趁現在。●算算你在菸品上花了多少錢：https://reurl.cc/2m2MXO ※ 提醒您：抽菸，有礙健康
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2022-10-12 焦點.杏林．診間
第32屆醫療奉獻獎／台灣急診醫學之父胡勝川奠定急診制度挽救無數生命
「喔伊、喔伊」救護車高頻聲響穿過街頭，救護員把握黃金時間，到院前先為傷患進行緊急搶救，並同步與醫護人員橫向聯繫。這是現今各大醫院的日常，但三十多年前並非如此。改變台灣急診醫療的推手，是曾獲北市醫師公會杏林獎、也是台灣急診醫學會創會理事長的胡勝川。74歲的他，大半生心力都在推動建置完整的急診醫療制度，不計其數的病患因他的熱情與遠見，在踏進鬼門關前被即時救回。投身急診醫療三十多年，外界稱譽胡勝川是「台灣急診醫學之父」，他表示，急診病人是被社會忽視與遺忘的一群，醫療體系不應如此，自己「只是在特定的時間，做了對的事」。胡勝川是湖北人，1948年出生在南京市，1歲時隨父親的部隊舉家遷來台灣，全家人靠著父親微薄軍餉度日，起初因部隊移防經常搬家，直到1957年落腳台南才結束飄泊日子。赴美學習急診運作，白天醫院學習，小夜坐上救護車出勤。國小畢業後考取南二中，過著上課讀書、下課打球、回家溫習功課的規律生活，酷愛籃球的他，不只投球神準，場上更是拚命，被同學稱為「拚命三郎」。胡勝川不僅有一身好球藝，還有絕佳語文能力，曾拿下學校英語、國語朗誦比賽冠軍。高中自南一中畢業後，胡勝川考上國防醫學院醫學系，畢業後分發到嘉義空軍基地任航空醫官，再轉任台南空軍醫院等地服務，1982年退伍進入台北榮總任心臟內科醫師，升任主治醫師不久，調派急診室副主任，從此與急診結下不解之緣。胡勝川回憶，在急診待了一年多，看到一些不公不義，造成病人權益受損的事情。那個年代急診室採任務編組，沒有專科醫師看診，就算病患應該住院，也要等床等很久，他深感「急診病人不該被不公對待」。榮總當時有讓專任主治醫師輪流出國一年進修的制度，胡勝川因為這個契機，1987年申請到美國加州大學舊金山分校附屬醫院進修，他選擇急診醫學，而非他專長的心臟內科。在美國這一年，他發現美國急診運作方式和台灣截然不同，接觸到高級心臟救命術（Advanced Cardiac Life Support，ACLS），並參與高級創傷救命術、到院前創傷救命術。為更深入了解緊急醫療救護（Emergency Medical Services，EMS）制度，白天在醫院學習，小夜時段坐上救護車一同出勤，還到其他醫院觀摩急診和緊急醫療救護運作情形，從制度、規畫到人員教育養成，有了深入完整認識。借鏡他山之石，胡勝川心想美國有很好的急診制度、急救技術以及到院前救護，這些都不需要花大錢，只要有心就能在國內推廣，對全民大有幫助。1988年學成歸國，立下三大心願：推動高級心臟救命術、推動急診醫學成為專科、推動緊急醫療救護。向衛生署毛遂自薦，擬出緊急醫療救護計畫。滿腔熱血的他到衛生署（衛生福利部前身）醫政處毛遂自薦，說明推動EMS的重要性，當時的醫政處長葉金川認同這個理念，一口答應，並指派科內一名技士協助。當時國內救護車功能陽春，和「小黃」一樣只負責把病人載到醫院，消防隊員也沒有到院前救護的概念。胡勝川把從美國帶回來的資料翻成中文，擬出一套緊急醫療救護計畫，在衛生署支持下選擇宜蘭試辦。從建置EMS指揮中心、規畫一般型救護車設備，到所有消防隊員接受初級救護技術員（EMT-1）訓練，全面建置軟硬體設備，他還編著「到院前緊急醫療救護」一書，成為救護技術員的訓練教材。試行一年後，衛生署舉辦成果發表會，各縣市衛生局、消防局都到場觀摩，並以經費支持各縣市比照辦理，不少縣市政府邀請胡勝川分享經驗、協助建置。胡勝川也協助衛生署制定救護技術員訓練草案、緊急醫療救護法草案，於1994年完成立法。因對緊急醫療的貢獻，榮獲北市醫師公會主辦的第二屆杏林獎。走遍全國開辦ACLS課程，推動急診醫學成為專科。ACLS是胡勝川另個推廣心願。他說，ACLS是專門為心臟停止病人急救的一套技術，當時他先在北榮開課，再全台走透透開辦訓練課程。上課需要教材，他與部內同仁一同將原版教科書翻譯成中文，只要付出就有成果，一開始醫護人員根本不知道什麼是ACLS，到現在ACLS已成為醫院評鑑基準中，醫護人員必備證照，讓一路走來辛苦推動的他倍覺安慰。推動急診醫學成為專科，讓專任醫師在急診室服務，也是胡勝川一直以來的堅持，他四處演講、投書報章雜誌，籌組急診醫學會，倡議推動急診醫學成為主專科、將急診軟硬體設施納入醫院評鑑範圍。政府接納了他的建言，把急診列入醫院評鑑項目，台灣急診服務能有大幅度進步，很大一部分要歸功於急診評鑑；急診醫學後來被列入台灣第19個主專科，胡勝川也成為全台第一位急診醫學部定教授。轉戰東部緊急醫療荒漠，並接下合歡山雪季醫療勤務。眼見回台三大目標已逐步完成，胡勝川決定離開台北，選擇當時還是緊急醫療荒漠的東部，到花蓮慈濟醫院服務，因為慈濟有醫學院，他可繼續「傳道、授業、研究」。他在花蓮繼續訓練EMT救護員、招募專任急診醫師培訓人才，讓花蓮慈濟成為東部急診醫師的培育搖籃。他在花蓮還有個重大貢獻，就是接下合歡山雪季的緊急醫療救護。每年冬天合歡山追雪遊客多，但早年醫療資源欠缺，曾有遊客因高山症死亡，太魯閣國家公園管理處一直希望雪季時有醫療團隊進駐支援，避免憾事再發生。胡勝川馬上允諾「慈濟來做」，一開始沒有酬勞屬義務性質，由花蓮慈院支援兩名護理人力，醫師部分則靠著他的人脈，找來榮總老同事、徒弟支援，每逢雪季期間周六、日，緊急醫療團隊上山駐診。雪季會遇到春節假期，此時人力極度難排，除夕夜幾乎找不到人上山，有好幾年胡勝川得自己來，就在山上過年，妻兒陪他在合歡山莊圍爐吃年夜飯。儘管辛苦，能把人救回來，胡勝川就覺得值得。及時緩解孩子的高山症，那一夜他最開心的事。有年冬天，一名7、8歲的孩子氣喘求醫，他診斷是高山症，給氧後情況改善離開，沒多久又來敲門，大半夜來來回回四次。那晚他只睡兩小時，醒來吃早餐時，看見這名孩子也在旁和家人開心用餐，整夜的疲憊瞬間消失。三十多年的努力，胡勝川一路走來始終創新，三大心願有的已上軌道，有的成果更是超乎預期，慶幸自己「做了對的事情」。如今女兒也跟隨他的腳步，成為一名優秀的急診醫師。胡勝川笑說，急診醫師內建DNA就是「哪裡需要，我就去哪」，不管重大災難或疫情，急診醫師從不推諉。這兩年新冠肺炎疫情延燒，全台各地的急診醫師堅守第一線，把疫情阻絕院外。但他也發現，部分急診醫師並未真正做到以病人為中心，影響醫病關係，起心動念推廣「急診人文」，還寫了一本書，希望急診醫師能時時以病人為念，做好良性溝通，顧及醫療倫理，也能盡量滿足病人願望。如今，他還在為這新增的第四心願，努力前行。胡勝川小檔案年齡：74歲出生地：南京市學歷： 國防醫學院醫學系、美國加州大學舊金山分校進修現職：花蓮慈濟醫院顧問、急診部主治醫師經歷：台北榮民總醫院急診內科主任花蓮慈濟醫院急診部主任羅東博愛醫院高級顧問花蓮慈濟醫院顧問、急診部主治醫師台灣急診醫學會創會理事長台北市醫師公會第二屆杏林獎主要事蹟：●推廣ACLS高級心臟救命術●推動急診醫學成為專科，建置完整的急診醫療制度。
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2022-10-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／心在愛中，感到平安；活在當下，就是幸福
【編者按】本週的主題是「當醫師發現自己或摯友罹患重症時」。一位為同事所喜愛、病人所尊敬的醫師得到癌症，在治療療程完成後不久，發現復發而分享她對人生的諸多感觸。兩位高她一屆的校友深為她的演講與文章所感動，一位寫出如詩如畫的安慰之語，一位以身為癌症專家的經驗，分享親眼見證病人神奇康復的「奇蹟」。「醫病平台」一直希望能促進醫療團隊與社會大眾互相了解，如果本週這三篇文章讓讀者瞭解醫師本身或摯友面臨重症時的反應，與一般病人非常相近，也許醫病之間可以彼此更加瞭解，進而改善醫病關係。衷心希望這位好醫師在醫師好友的祝福下看到奇蹟的出現。1973年台大醫學院畢業後赴美，接受了婦產科專科醫生的訓練及認證後，我做了近四十年的婦產科開業醫，於2020年退休。2021年四月診斷出膽囊癌，經過兩次手術及六個月化療，原來復原良好，可是僅停藥三個月後就見癌症復發，腹腔內擴散，已經不能再用手術割除，自五月開始兩種化療再加一種免疫療法。退休前曾經應邀做美國癌症協會亞裔癌症年會講員。後來也參與義工的活動。今年9月17日在該會Relay for Life的年會中，以醫生和病人的雙重身分，受邀和大家做一點分享。我們參加Relay for Life的活動，對已打完美好一仗的親友，獻上追思；對正在戰場上的病人們，送上鼓勵；而對戰勝病魔的倖存者，敬致祝福。在每一個場景，我們用心學習，都能體會「心中有愛，感到平安；活在當下，就是幸福」。生老病死，是必經之路。我們都希望長命百歲，但也不能不面對自己在世寄居，總有一天，我這客旅必踏上歸途。當天也是陳瑤畑女士（Louise Chen）追思禮拜的日子。她是與我併肩作戰的癌友。她患的是膽管癌，和我所得的膽囊癌位置上算是鄰居，治療方法也相似。她發病在三年前。我剛得病時她就來看我，親手烹調了美味的米粉及包子，並和我分享她的治療經驗。過去這一年半來，我見她忙於千橡教會的事奉，照顧主裡弟兄姊妹們，比大多數人都活得帶勁。8月12日我去醫院看她，也是道別。她在次日就進入居家臨終安養。談到她病中還精彩地幫助照顧別人，令人感動敬佩。她微笑說：「的確，這一生最後一段時間為主作工，似乎最具果效！」我也從她學到，無論時日長短，總還能積極的地「把握當下」。我的表妹夫Mark Agee在8月13日過世。當知道他的癌症已經擴散，而各種化療，放射線治療，及免疫療法已無效後，他和他所摯愛的家人們決定好好的把握著剩下來的日子。 他的小女兒在美國空軍官校，大女兒剛大學畢業，榮獲Fulbright Scholorship 到芬蘭留學。兩女兒都回到德州和爸媽一起過了彌足珍貴的暑假。還一起出外遊玩。當她們離開後，Mark進入了臨終安養Hospice的醫院, 在愛妻的守護下安然長眠。他們根據事前的安排，不要兩女再遠道回家奔喪，而是私人火化後，留待冬假期間再邀請親友們參加Celebration of life的追思儀式。Mark並未對他自己兩度艱辛抗癌而怨天尤人，反而對能有五年緩衝期，使他得見品學兼優女兒們完成高中及大學，度過一個個重要里程碑而充滿感謝。全家最後相聚，在愛中告別。去後則不用繁瑣儀式打擾親友。這也是把握當下，享受餘生的典範。至於今天還在接受治療的癌友們，包括我自己，雖然身體上會因病痛或治療副作用而有不適，至少可以數算以下的恩典：享受到關懷和愛護這一年半以來許多人寄來書信，許多人送來美食，許多人為我禱告。甚至許多癌友向我分享他們的經驗。九十八歲高齡的江媽媽，及八十二歲高齢的吳媽媽常親自為我及其他病友愛心烹調。散居各地的昔日同窗（台大1973同學們）Line上為我會診，中學及小學同學們結伴遠道來訪，加上教會大家庭每週查經，禱告及線上禮拜。從前的同事和病人常常問候。好友Carol恰是Event planner，還細心組織朋友們的關懷，讓我有足夠的休息。這種種正能量，讓我感受到「喜樂的心乃是良藥，心中有愛就覺平安」。同時也學習到如果不聚焦在自己的病痛上，把愛和關懷傳播出去，為别人稍盡棉薄，可以更有雙向的療效。健康時許多事認為理所當然，失去健康時，只要有一點進步（例如今天不痛，胃口較佳，精力較旺）都覺得蒙福自己四十多年忙於事業，對家庭多有虧欠。而現在外子每天親自照顧我的生活起居，兩個兒女全家每週來訪，三歲到九歲的4個內外孫兒女令我忘憂。舍弟舍妹每天探視或電話問候。並籌備週詳地帶我旅遊。手足之情，猶勝兒時。而在美國各州及台灣的親友們時時問候，比未生病前更感受到可貴的親情。我何其有幸！我有一位台大學長洪幸雄外科醫師，在他夫人診斷得了肺癌後，夫妻倆一年之內，嚐遍了洛杉磯米其林星級餐廳! 鶼鰈情深地共享餘生！喜歡念的書，喜歡吃的食物，喜歡去的地方，喜歡見的人。覺悟到可能時日無多時，會比較積極地把握當下，享受人生。把握當下過這樣的日子，此生已知足。疫情中的收穫——遠程參與COVID-19的疫情，觀光旅遊餐飲都大受影響。未能一償夙願時，我們可以唸唸宋朝大詩人蘇軾生平所做最後一首詩，寫給他兒子的：「廬山煙雨浙江潮，未至千般恨不消。到得還來別無事，廬山煙雨浙江潮。」心心念念的美景，跋涉相尋後發現也不過如此。心中有愛，處處都是美景！但是在疫情期間，聯絡方法也推陳出新，有革命性的改變。如用視訊開會，上班，學新知，看節目。包括參加今天的盛會。連看醫生門診都不必實體接觸了。紐約大都會歌劇院疫情期間每日一劇，免費線上觀賞超過一年，我有位好友林美珍，就給病中的我每日遠程上歌劇課。欣賞了超過一百齣，豐富了我的生活。對於身體虛弱、行動不便的病人們，遠程參與，反而更能把握當下，善用時間！「與癌共存」被譽為冠狀病毒之父的賴明詔醫師 /USC教授及台灣中央研究院院士，一生研究病毒，也兼及致癌的基因。提出「與病毒共存」的新理論。這觀念也可以應用到癌症，即使不能完全消滅癌症，我想在各種療法各有千秋，也各有局限的今天，「與癌症共存」，取得平衡，也許會是一種選項。我的好友Betty Yean，幾年前肺癌復發時醫師告知預後不佳，建議她兒子婚禮提前。不能等到六個月後。十年後的現在，雖然她還在用藥治療，但她生活如常，已有兩個上小學的小孫女們！我退休前收到一位病人Mrs H來信，二十年前我診斷了她的第三期卵巢癌，也參與她的手術。然後化療。當時預後也不佳，知道她搬離LA,久無音訊。所以接到她的來信頗為驚喜。 她告訴我說她安然存活，且那天是她九十三歲生日，特此告知。這樣的案例已經屢見不鮮，感謝默默從事醫學研究的工作者，一步一腳印地累積經驗。但願醫學的進步，不在延績生命長度，而在提昇生活品質。身為醫師，深感生命的奇妙，越來越不敢誇口科學萬能，只能謙卑地學習終身！在此恭喜戰勝癌症的朋友們，你們浴火重生，對生命必有更深的理解和珍惜。盼望你們多做分享，造福他人。「心中有愛，就是平安；活在當下，就是幸福」。
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2022-09-30 醫聲.罕見疾病
專題｜經濟學人評7國罕見疾病用藥可近性：台灣落後國際水平
【編者按】：在台灣，全民健保自1998年開始給付罕見疾病治療用藥，不少罕病病患因此看見治療希望。然而，在健保財源不足的現況下，財務永續成為醫藥界討論重點。高價藥的給付審核流程，轉為「療效至上」，須考慮遞增成本效果比值（ICER）等數值，對罕藥納保造成衝擊，反映在「經濟學人」的低評價。於此現況下，亟須找出一條兼顧健保永續經營的路，同時讓其發揮社會保險設立意義——分擔個人難以承擔的巨大風險，保障罕病患者生命。英國「經濟學人雜誌」日前公布最新研究，盤點7個國家的罕病診斷與醫療照護現況，分析8種罕病藥物在7個國家中，從取得許可證到成功給付的時間差。結果顯示，南韓與台灣敬陪末座，被核准給付的罕藥分別只有3、2種，且給付耗時，平均等待30個月，對於罕病政策，病人的意見也非常有限，沒有明顯影響力。（點此看經濟學人調查報告全文：Connecting the Dots: Embedding Progress on Rare Disease into Healthcare）健保總額協商 醫界版罕病專款成長率掛零台灣是全世界第5個訂立罕病專法的國家，並獲聯合國非政府組織委員會邀請分享罕病照護。如今在國內困境不僅於此，日前進行一年一度的健保總額協商宣告破局，醫界代表提出的預算版本中，罕病專款的成長率提案為「0」，用以角力健保署提的預算方案。因總額協商尚未達共識，最終以二案併陳交由衛福部長決定。罕病基金會、人類遺傳學會、台灣弱勢病患權益促進會與聯合報健康事業部日前共同舉辦「2022年罕見疾病醫療照護之挑戰與前瞻論壇」，與會者包括醫界、衛生福利、社工等領域專家以及衛福部官員，針對本次經濟學人調查報告結果，探討台灣罕病照護政策發展方向。經濟學人7國報告 台、韓罕藥給付種類及時程敬陪末座經濟學人公布的「串連點滴：將罕見疾病的進展納入醫療照護」，評比法國、德國、英國、澳洲、日本、南韓與台灣的罕病照護制度。該報告中指出，身為前段班的德國、日本、英國因有罕藥快速核價制度，大部分藥物都已獲得批准，且多在一年內給付；其中又以德國為最佳，不但8種罕藥都已獲得給付，所花費時間僅有數月。中段班的法國、澳洲同樣大多數罕見疾病用藥都能被批准給付，平均需要2至4年；南韓、台灣僅核准給付2到3種罕藥，其餘罕藥無法獲得藥物許可證，就算是獲得藥證，要納入給付也非常耗時，平均等待期長達30個月。此外，報告中亦提及，台灣罕病用藥要費支出，雖然歷年來有所成長，然而僅佔所有藥費支出的2.3%，低於國際標準。經濟學人專家解讀「串連點滴：將罕見疾病的進展納入醫療照護」罕病患者「等不到」用藥 陳莉茵深表困惑代表台灣接受經濟學人採訪的財團法人罕見疾病基金會創辦人陳莉茵指出，截至2022年9月，我國公告的罕病種類為240種，已明顯低於國際的逾7000種罕病認定。此外，通過罕藥認定的藥物為98種，其中有61種罕藥獲得健保給付，可治療37種罕病。陳莉茵表示，計算下來，240種罕病中，只有約一成五的罕病有健保給付用藥，代表其他罕病病患無藥可用，即使有藥，也只能望藥興嘆。（看罕病病友故事：「台版「非常律師」！ 首位罕病SMA律師 陳俊翰獲美法學博士」）對於「等不到、等很久」的救命罕藥，陳莉茵表示，台灣嚴重吊車尾，罕藥平均給付時間上，甚至比韓國還落後，實在令人感到「困惑、無奈」。藥物治療對於罕見疾病患者而言，有助改善其生活品質，減少照護負擔、社會成本，罕藥卻因市場小、開發成本高等因素，被稱為「孤兒藥」，每年動輒數百萬的藥費，若無保險機制協助，無疑是將患者經濟、生活陷於窘境。立法委員蔡壁如說，對於家屬而言，等待是相當煎熬的過程，不管是從給付或是申請給藥，如何「隨到隨審」是後續要盡快且必須做的事。此外，經濟學人報告中也指出，醫療科技評估(HTA)面臨重大挑戰，罕病患少，難以取得臨床證據，加上新藥成本高昂，藥品經濟效益評估（ICER/QALY）成為艱困的任務。經濟學人的研究認為，台灣健保會、藥物共擬會會議中的利害關係人，過度重視成本效益評估（CEA），對於病患生命價值，患者用藥在道德與社會層面的意義，反而較少著墨。罕藥納保因成本效益過低被拒 藥物經濟學者：應考量生命價值國內罕藥往往因為「療效不明」而被拒絕納入健保，身為ICER領域的國際專家，臺北醫學大學醫務管理學系助理教授蒲若芳指出，新藥評估不僅僅在於療效與成本效益，罕藥評估還須考量生命品質、社會公平等不同價值。她指出，罕病用藥決策是全球衛生醫藥體系的重大挑戰，是否該參考、或怎樣考量ICER，經濟學人完整報告列出幾個國家的例子。然而，蒲若芳表示，報告中列出目前之罕病照顧現況，在評估時證據不確定性高、成本高是很難改善的先天條件；面對病人用藥可近性問題，大家應該正視的，恐怕是更高層次資源合理分配議題：對待少數族群，也許該先利用「無知之幕」的概念，建構當下台灣該如何照顧罕病族群的社會，適宜地平衡「照顧少數的健康需求」、與「財務平衡」兩大目標。她也表示，罕病孤兒藥在面臨HTA時，由於相較於一般性疾病，罕病診斷不易、能納入的試驗人數少，難以搜集真實世界證據（RWE）；此外，由於患者人數少，不只市場小，每人須負擔的成本亦相對較高。由於上述因素，藥廠研發動機較低，歐美國家針對有潛力、且能夠滿足醫療需求缺口（Unmet Medical Needs）的罕見疾病用藥，多會給予快速通關。台灣大學臨床藥學研究所所長蕭斐元表示，由於患者人數少、型態多元，且多數疾病治療選項有限，臨床療效又難以呈現生活品質、生產力、照護者面向等影響，加上市場小、藥價昂貴，在罕藥專款總額限制下，成本效益須審慎評估。知識補帖／什麼是 HTA、QALY、ICER？HTA是「醫療科技評估（Health Technology Assessment）」的簡稱。我國現行制度中，新藥在取得食品藥物管理署（TFDA）藥證後，若要獲得健保給付，須經由「藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議（即共擬會）」審核通過。在該會議召開前，會由財團法人醫藥品查驗中心（CDE）提交報告，供與會委員作為評估依據。由於近年新藥新科技研發進展迅速，藥價亦逐漸上升，加上隨著患者存活時間延長，連帶用藥時間拉長等因素，健保財務永續與資源如何適切分配，面臨挑戰。於是2008年起，CDE成立醫療科技評估組，以科學實證為基礎，針對高價藥物進行價值評估，考量項目包括：1. 人體健康 2. 醫療倫理 3. 醫療成本效益 4. 健保財務。「健康品質人年（Quality-Adjusted Life Years, QALYs）」是綜合考量患者使用新藥後，存活期延長與患者生活品質計算出的數值。在HTA評估流程中，若預見QALY有意義的增加時，將再繼續計算「遞增成本效果比值（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）」。ICER的計算方法是將成本增減除以效益增減，得出的數值，其意義是「比起原來的藥物，以新藥治療，每多得一個QALY，須增加多少成本」。在多數國家中，設有「ICER閾值」，意即「可接受的最高ICER值（Maximum Acceptable ICER）」，超過閾值者，政府保險便不予給付，或須以另設的救濟基金等配套措施幫助患者用藥。以罕藥給付來說，經濟學人報告中指出，英國針對罕藥採取「放寬ICER閾值」的方式，罕藥的ICER閾值至少是一般新藥的3倍以上。對於國內罕藥給付速度慢，健保署長李伯璋表示，健保目前面臨最大的挑戰就是「資源浪費」，減少檢驗檢查、藥費的支出，將成為首要任務。罕藥的給付在HTA的執行下變得有效率，反而是卡關在具有決定藥物給付生殺大權的共擬會專家，往往不同背景的醫師會有不同的立場，要形成共識相對困難。李伯璋特別強調，健保署向來極為關心罕見疾病病友的醫療權益，他期盼罕病病友團體能了解健保署在處理健保資源時必須考量病人、醫界與藥界等多面向需求的難處。李伯璋期待透過新制部分負擔，讓健保財源更有餘裕，將能投入資源協助罕病等弱勢病患。衛福部長薛瑞元：檢視罕藥納保期程、加速患者用藥機會針對經濟學人報告關注的從藥物取得許可到納入給付，患者需等待時長，衛福部常務次長石崇良表示，台灣雖於2000年通過「罕見疾病防治及藥物法」，讓罕病患者照護有了法律依循；在實務上，隨著醫療科技進展，研究者對於罕病的了解漸增，罕病藥物開發雖有所進展，卻因健保財務分配等原因而面臨挑戰。 石崇良表示，衛福部長薛瑞元相當重視罕病患者用藥可近性，要求醫藥品查驗中心（CDE）針對醫療科技評估（HTA）、食藥署（TFDA）針對藥證審核程序、健保署針對罕藥納保期程進行研討，希望提高、加速罕病患者用藥機會。他說，照顧罕病是對生命的承諾。透過醫療資訊登錄制度，蒐集真實世界證據（RWE），對於罕藥開發而言至關重要。石崇良指出，登錄制度的建置需要借重各級醫院，下一步是優化醫療資訊系統（HIS），在遵守醫療倫理與患者意願的前提下，讓患者臨床照護資料的搜集更便利。他表示，透過登錄追蹤制度，反饋罕病患者用藥、追蹤結果，將能讓罕病患者照護更完善、更有依據。健保罕藥專款執行率不曾達百 專家籲餘款回流健保罕病專款雖有成長，歷年執行率卻未曾達到百分之百。健保會委員黃振國認為，每年罕病專款若有餘款，應「留用」至下一年度罕病專款額度。若回流至健保大水庫，就失去了專款專用的用意，無法讓罕病專款真正用於罕病患者身上。根據健保署公布之「罕病專款預算實際支用概況」顯示，民國一〇六年起罕病專款預算雖有增加，每年卻有百分之二至十五不等的比例未完全使用；健保會主委周麗芳推估，今年執行率為百分之九十三點四，近百分之七未被使用。意即健保有預算，卻因為罕藥納保牛步、採限縮給付等原因而無法完全使用，看似個位數的百分比，實則為數億的金額。健保署醫審及藥材組組長黃育文說明，醫界在健保申報時有延遲申報的情形，未執行的專款部分是用於給付延遲申報的項目；此外，也有部分藥物通過共擬會，但尚與廠商議價中，也有部分未執行專款用於此處，導致執行率被低估。然而，黃振國指出，未執行的專款實際上是回流至健保安全準備金。立委吳玉琴：健保罕病專款成長率應透明化根據健保署提供的資料，罕病專款自2017年以來，幾乎年年成長。2017年的金額是57.9億，今年專款預算則為87.7億元，李伯璋甚至指出，明年預算將會超過百億。因此，日前健保總額協商破局，醫界提出罕病專款成長率掛零的方案，令各界錯愕、擔憂。針對罕病專款成長率的估算方法，立法委員吳玉琴說，應該透明化，並綜合考量等待治療中的患者名單長度、已獲藥證但尚未給付的藥物多寡等因素，決定專款的成長幅度。蔡壁如也表示罕藥經費編列，應該依照使用人數評估增長。她強調，罕藥的使用後續能減少其餘的支出，一定要從總額中額外撈出來，否則混入總額中討論，在資源分配上將會是一大問題。臺灣病友聯盟理事長吳鴻來則表示，雖然罕病的經費一直以來都是採取「專款」使用，但仍在健保總額的框架中，每年罕病患者都會增加人數，或是因為用藥後，提高存活率，陸續使用罕藥，過去無論是付費者代表、醫界代表或是健保署都會提一定的成長率。健保預算恐不足 健保會委員籲設罕藥基金黃振國也指出，健保罕藥總額必須要有合理的成長率，預算若有不足，政府的社福單位必須負起責任，同時建議政府成立罕病社福基金，然後每年撥預算到罕病社福基金，並派專人管理，這筆錢便可用來支付罕藥費用，而管理人員也應針對罕藥進行評估，需選擇療效較佳、副作用較低的藥物，以保障罕病患者權益。經濟學人：患者意見應納入罕病用藥給付決策流程經濟學人的調查指出，在藥品效益評估階段，應重視患者意見。然而，台灣現行制度中，大多數的醫療科技評估（HTA）流程都圍繞在付款人、醫界和相關官員身上。因此，將患者的聲音納入藥品效益的決策至關重要。石崇良也表示，集合民間團體力量，讓罕病患者聲音更多被採納，是台灣未來努力方向。健保藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議列席代表蔡麗娟指出，二代健保上路後，健保預算編列、藥物給付都需要由各方利害關係人，透過健保會與共擬會合議討論。然而病友團體在健保會並無常設席次，需要抽籤遴選使得參與，在第五屆開始，只有一席代表，相對於二十位付費者代表、十位的醫療服務提供者代表，顯得勢單力薄。健保會無病團固定席次 共擬會僅為列席因為健保議題協商具有連續性，蔡麗娟希望病團在健保會中保有常設席次，資深的病團委員，主導議題的能力較高，較能與其他利害關係人代表抗衡。至於共擬會，病團在二〇一九年起，取得二席固定席次，可以全程參與會議，然而受限於非正式代表的身份，無法主動表達意見，需要視會議進行情況與主席同意才得以發言。二〇一五年設立的「新藥及新醫材病友意見分享平台」，讓病友、照顧者可以在網路上發表對於新藥的想法，在共擬會審議之前，分享治療經驗與對新藥的期待，再由醫藥品查驗中心（CDE）彙整。蕭斐元認為，該平台是否能全面觸及目標病友是一大考驗；醫藥品查驗中心醫藥科技評估組（HTA）組長黃莉茵則表示，健保署近幾年來陸續新增溝通管道，在共擬會舉行前，也會召開病友意見會前會，將結果收錄在HTA報告中。強化病友參與 盼政府介入提升病友政策、財務知能蔡麗娟表示，病人是醫療體系中最重要的利害關係人，且病團在醫療體系中參與政策係國際趨勢，除了政府應保障病團在決策會議如健保會、共擬會中的參與權益，病團、病友也要充實在醫療政策、財務與法制等層面的專業知能，甚至比照歐美國家由政府介入，協助病友賦能，以強化病友代表的論述能力，與其他利害關係人對話，達到實質參與的目標。共擬會主席陳昭姿強調，2019年開始，病團在共擬會有了固定列席的身份。會議中，他也一向給予病團代表發言權。陳昭姿說，在他擔任共擬會主席以來，不曾執行表決，且病友代表只要舉手就讓其發言，故儘管病友代表的身份是列席，故沒有「無法參與表決」的問題，病友權利、意見一直受到重視。 給付罕病用藥具防治意義 助患者家族終結遺傳惡夢「罕病讓人一窺生命奧妙，明瞭基因突變的後果，對人體研究發展有重大的貢獻。」臺大醫院基因醫學部主任簡穎秀，是經濟學人報告中訪問的學者，她心疼每位她所照顧的罕病病患。她感嘆，治療給付決策者只看到「價錢」而非「價值」。根據經濟學人報告，目前已有7000多種罕病，病患佔全球百分之3.5%至5.9%。投身罕病照護三十餘年的人類遺傳學會理事長，也是醫療奉獻獎得主的人類遺傳學會理事長蔡輔仁說，他看過許多病患在等待新藥研發、核准藥證、通過給付的過程中，從期待變成焦慮，最後化為擔憂，自己是否仍因不符標準無法使用。罕病基金會執行長陳冠如哽咽的表示，沒有人願意得到罕見疾病，若設身處地，自己成為罕病兒的家長，仍認為罕病兒不值得救嗎？罕病患是在先天不平等中，尋找公平的機會。此外，罕病治療是終止家族惡夢的方法，罕病基金會共同創辦人曾敏傑指出，若有治療策略，即使新生兒篩檢時發現胎兒罹患罕病，罕病患也可放心生子；有罕病家族史的民眾，也願篩檢基因，杜絕罕病變異基因不斷複製。陳莉茵也強調，健保給付遺傳罕病用藥，在防治上具有重大意義，可以終結罕病患者家族因為隨機遺傳機率，而需面臨的「永夜惡夢」。「罕病是生命傳承中，不可避免的風險。」陳莉茵表示，罕病絕非他人的事，而是大家的事。她強調，健保是社會強制保險，用意為分攤風險，保障弱勢病患的權益，其中罕病患少、程度嚴重，使用健保更具正當性、優先性、適法性。台灣是世界第五個將罕病入法的國家，罕病基金會董事長林炫沛感嘆的說，二代健保卻延長藥物給付時間，各方應一同討論對策。罕病的價值關乎人的尊嚴，中華民國醫師公會全國聯合會發言人羅浚晅認為，治療看似提高花費，實際上是投資，國家不要反而受限於健保，該花的錢還是要花，「因為這是先進國家，人民才有救。」番外篇／論壇中的病友身影：盼政策討論「對等、對焦」罕病基金會、人類遺傳學會、台灣弱勢病患權益促進會與聯合報健康事業部在「2022年罕見疾病醫療照護挑戰與前瞻論壇」舉辦前，已於9月24日舉辦論壇前的焦點座談，並從座談會中歸納二大重點「對等」、「對焦」；論壇當天亦有病友團體在場聆聽。聯合報副總編輯洪淑惠表示，醫療政策的推動，病人的參與已是國際趨勢，台灣罕病照顧與治療，現在正值重要的交叉路口上。洪淑惠表示，從病人的角度期待的第一件事為「對等」，包含第一病人能否正式參與健保署的共同擬定會議、第二健保在罕病專款的執行率高，但仍有餘裕，未來是否有機會可以再提升執行效率、第三是今年健保總額協商破局，醫界提出的總額版本中，罕病專款的成長率被寫上「零」，恐衝擊到未來的專款使用、第四是罕病用藥在健保署現在評估藥物給付的方式「醫療科技評估」（HTA）是否合宜，是不是還需要其他的評估角色、第五則是健保核價的方式是否能更加透明。第二件事是「對焦」，此次經濟學人研究，台灣排名竟是敬陪末座，台灣是全球第五個設立罕病法的國家，時至今日，台灣卻不在排名中，此次的論壇是一大討論的機會，希望能從經濟學人的研究當作一個起頭，從各方檢視台灣罕病照顧或是治療上，有哪些地方可以「對焦」並找尋解方。「2022年罕見疾病醫療照護之挑戰與前瞻論壇」合照集錦
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2022-09-28 焦點.杏林．診間
醫病平台／永久植物人之終止人工營養與斷食善終
【編者按】本週是醫病平台以「斷食善終」為主題的第三次討論。由病人自主權利法的發起人前立委楊玉欣女士發表她對「病人自主」的看法，而後蔡甫昌教授由醫學倫理的角度探討「永久植物人之終止人工營養與斷食善終」，楊秀儀教授從法律觀點看「斷食善終」，是「自殺」還是「生命自主」？我們希望透過這系列，一共九位作者由不同角度探討這重要議題可以增加台灣社會對「斷食善終」有更明確的認識。延伸閱讀：醫病平台／我們的終局是山窮水盡，還是柳暗花明？－奠基於愛與尊重的善終「斷食善終」與醫學上相近之詞彙是「自主停止飲食(voluntarily stopping eating and drinking, VSED)」，自主停止飲食是一種藉由停止飲食來加速死亡進程的自願行為。能夠自主停止飲食的病人，必須具有決定能力，而且是以迎接死亡為主要目的；醫療團隊介入、協助的程度，並不影響這種行為的本質：只要病人是自主自願地做出停止飲食的決定，就可以算是自主停止飲食[1]。因此，心智健全意識清楚的病人要求醫療團隊停止鼻胃管餵食，藉終止「人工營養與水分(Artificial nutrition and hydration, ANH)」來迎接死亡，也算是自主停止飲食。然而，近期在我國引起討論或推廣的斷食善終，從畢柳鶯醫師所分享的案例來看，可分為「病人自主要求停止灌食」與「家人決定終止給予病人人工營養與水分」兩種型態，其本質上與所涉倫理法律議題則有截然不同之意涵。前者屬「有決定能力之當事人行使拒絕醫療介入之權利，他人不應強加其所不願接受之處置於其身上」，此乃屬尊重當事人不受他人干擾與介入之消極權利，較無爭議。後者則是「家人代理病人做出拒絕維持生命治療(包括人工營養與水分)之決定」，對於這樣的決定，家屬是否有代理權、是否符合病人意願、維護其最大利益、是否存在利益衝突、及國家是否必須保護這樣處境之個人……等，則是執行之前必須釐清的問題。在歐美法院之判例上，有長久之歷史與許多不同樣貌之判決與論述，但這些判決經過之歷程都不簡單、論點亦有所不同，讀者可參照筆者較早文獻之介紹[2]。在某些西方國家，對於無決定能力之病人，例如處於永久植物狀態(persistent vegetative state, PVS)者，也能透過「終止給予人工營養和水分」來實現尊嚴的善終，以下介紹英國歷史上重要判例，提供讀者參考。1989年4月，Anthony (Tony) Bland在Hillsborough足球場的推擠事故中，胸部受到重度壓傷，導致腦部缺氧而嚴重受損，隨後陷入永久植物狀態。他需要人工餵食，但是能夠自主呼吸。經過了幾個月的治療，Tony的意識狀態仍未有好轉，醫療團隊和家屬於是決定撤除Tony的維生醫療，包括人工營養和水分[3,4]。Tony的家屬和醫療團隊都有共識，然而醫療團隊卻被檢調單位威脅：若逕行撤除Tony的維生醫療，將面臨謀殺罪的控訴[3]。1992年醫療團隊和家屬向法院提交申請，希望法院宣告「撤除Tony Bland的維生醫療(包括人工營養和水分)」為合法。經過幾次上訴，英國上議院最後宣判撤除維生醫療為合法[3,4]。上議院認為人工營養和水分屬於「醫療處置(medical treatment)」，並且相信若繼續這樣的醫療，對於Tony Bland並無治療上、醫學上或其他方面的好處[4]。1993年3月，醫療團隊撤除Tony的維生醫療，Tony於九天後過世。不過，Tony的父母認為他早在1989年就死於Hillsborough的事故中[3]。Tony Bland案最主要的影響是「確認人工營養和水分為醫療，且與其他維生醫療一樣可以合法撤除」。上議院的判決認為人工餵食對Tony Bland沒有任何好處，因此可以停止。至於何謂「好處」，英國醫學會後來發表的倫理指引有詳細說明：依據2007年生效的《心智能力法》(Mental Capacity Act)，任何對於無決定能力病人的治療決定，皆須符合該病人的最佳利益。評估病人的最佳利益時需要考量的因素包括病人的願望、價值觀、意識程度(level of awareness)，以及醫療是否在臨床上有效果，能否改善病人的狀況等[4]。就這些方面來看，對Tony Bland這樣的永久植物人而言，人工餵食不符合其最佳利益，因為除了延長植物人無意識的生命，沒有其他作用。雖然Tony Bland案確立了「撤除永久植物人的人工營養」的合法性，但是直到2018年，這類醫療處置都必須經由法院審核通過，才能執行[4]，此程序相當耗時且費用昂貴。2018年英國最高法院對Mr. Y案的判決，終於讓法院審核不再是必要程序。Mr. Y於2017年6月因心跳停止而導致缺氧性腦損傷，從此未再恢復意識。9月時主治醫師判斷Mr. Y已處於長期意識障礙(prolonged disorder of consciousness, PDOC)。10月時第二專家意見認定Mr. Y的狀態為植物狀態。隨後，醫療團隊和Mr. Y的家屬達成共識：Mr. Y的人工餵食應該撤除。訴訟程序於11月展開，其目的是確認「法院的核准並非必須」以及「若撤除人工餵食，不須負刑事或民事責任」，本案後來上訴至最高法院。Mr. Y雖於12月因敗血症死亡，但是因為此案涉及重要議題，訴訟仍繼續[5]。最高法院的判決是由法官Lady Black裁定，她認為英國的國內法和《歐洲人權公約》皆無規定「是否撤除長期意識障礙病人的人工餵食，必須交由法院決定」。若長期意識障礙病人未指定代理人，亦未預立醫療決定，對於人工餵食的決策便應根據病人之最佳利益來決定。無論是英國先前的判例或是《心智能力法》，皆未要求將這類案例病人的最佳利益交由法院判斷[5]。Lady Black除了指出現行法律體系中不存在「強制審核」的規定，更主張長期意識障礙病人、人工餵食決策皆不應該以特殊方式對待，而應適用針對醫療處置(medical treatment)的一般性規範框架[5]。具體而言，Lady Black認為《心智能力法》及其實作守則，再加上醫療專業組織發布的指引，已經構成一個完整的規範框架，足以確保良好的醫療執業[6]。總而言之，Lady Black認為，只要病人家屬和醫療團隊對於「什麼是病人的最佳利益」達成共識，並遵守《心智能力法》以及依循相關專業指引，撤除人工餵食的決定便不需法院的介入[7]。以2018年英國Lady Black法官之判決來看，永久植物人雖然無法自主選擇停止飲食，只要家屬和醫療團隊達成「何為病人最佳利益」之共識，並遵守相關法規與專業指引，終止病人之人工營養與水分不再需要經過法院許可即可執行。雖然「依據病人最佳利益來撤除人工餵食」的立意並非加速病人死亡，而是避免病人接受對其無益的醫療；然而認可「維持永久植物狀態」並不符合病人最大利益，因此即使本人沒有明確自主意願之表達，其停止人工營養及水分之決策可以藉由家屬與醫療團隊達成共識來做出，從而此代理決定可將永久植物狀態病人無法自主表拒絕餵食之困境釋放出來，進而實現對維持生命治療之拒絕權，其精神亦是實質回歸維護病人之自主和尊嚴。至於目前畢醫師所推展之「斷食善終」實作，其第二種非由病人本人自主提出終止管灌餵食之型態，是否與我國現行醫學倫理與法規有所扞格或衝突，則可能需要更細膩之分析與檢驗。本文所介紹英國對永久植物狀態病人終止人工營養與水分之法院判決，其論點與強調決策所立基之完整架構(或配套措施)，筆者認為深具啟發性，應該很值得我國於規範制訂時參考。儘管如此，在實務上台灣醫界與法界是否能接受透過「斷食善終」之操作而使這類病人其維持生命治療與否之困境得以解決，甚至一步到位、使殊途同歸，則不無存在疑慮。參考文獻[1]Lowers J, Hughes S & Preston NJ. Overview of voluntarily stopping eating and drinking to hasten death. Annals of Palliative Medicine 2021; 10(3), 3611-6.[2]蔡甫昌、方震中、陳麗光、王榮德：長期呼吸器依賴病患撤除維生治療之倫理法律議題。台灣醫學 2012;16(2):156-73。[3]Howe J. The persistent vegetative state, treatment withdrawal, and the Hillsborough disaster: Airedale NHS Trust v Bland. Practical Neurology 2006; 6(4), 238-47.[4]British Medical Association. Withholding and withdrawing life-prolonging medical treatment: guidance for decision making. Oxford: BMJ Books 2007.[5]Huxtable R. Dying too soon or living too long? Withdrawing treatment from patients with prolonged disorders of consciousness after Re Y. BMC Medical Ethics 2019; 20(91).[6]Wade DT. Clinically assisted nutrition and hydration. The BMJ 2018; 362(k3869).[7]An NHS Trust and others (respondents) v Y (by his litigation friend, the Official Solicitor) and another (Appellants) 2018, UKSC 46.
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2022-09-23 養生.運動健身
別再說沒時間，每天15分鐘就有成效！這類運動最能預防憂鬱及失智
依據「世界衛生組織媒體中心」於2021年9月的報導文章指出，憂鬱症是常見的疾病，預估全球約有3.8%的人們受到憂鬱症的影響。在全世界約有2.8億的人口罹患憂鬱症，其中，成年人約有5%、60歲以上的成年人則約有5.7%罹患憂鬱症。憂鬱症不同於「日常情緒波動」或「生活之中短暫的情緒反應」，當憂鬱症反覆發作且發作強度漸增時，憂鬱症將會嚴重地影響健康狀況。憂鬱症會導致患者在工作、學業及家庭上表現不佳，致使蒙受巨大的打擊。在最糟的情況下，憂鬱症更可能導致自殺的發生；自殺是15至29歲族群中的第四大死因，在全世界每年有超過七十萬人死於自殺。儘管目前對精神疾病有已知且有效的治療方式，但在低收入與中等收入國家仍有超過百分之七十五的人沒有獲得適當的治療。阻礙有效的精神疾病照護原因包括：缺乏資源、缺少訓練有素的醫療衛生醫事人員與社會對精神疾病的汙名化等；此外，在不同收入水平的所有國家之中，憂鬱症患者常常沒有獲得正確診斷，而那些沒有憂鬱症的人卻經常被誤診且開具抗憂鬱藥物。少量的身體活動也能降低憂鬱風險近年來台灣都市發展為高密精巧的混合使用型態，生活便利性造成身體活動減少。根據英國倫敦衛生與熱帶醫學院James教授的研究指出，都市化導致每日熱量減少300至400大卡的消耗。以車代步的交通方式，亦造成身體活動減少，研究指出以車代步導致每日熱量減少200大卡的消耗。台灣的非都會地區由於交通不方便，以車代步的交通方式更為普遍，交通方式改變以及城市化是導致身體活動日益減少的原因。根據發表在《美國醫學會精神病學》（JAMA Psychiatry）雜誌上的一份系統性文獻回顧（systematic review, SR）與統合分析（meta-analysis, MA）研究指出，即使是少量的身體活動（physical activity）也可顯著降低成年人罹患憂鬱症的風險。研究指出與沒有身體活動的成年人相比，達到身體活動建議量（相當於每週快走2.5小時）的成年人罹患憂鬱症的風險較低。如果活動力較差的成年人達到了身體活動建議量，則可以預防11.5%的憂鬱症病例發生；至於更高強度的身體活動對於降低憂鬱症的風險僅有非常小的額外好處。這項對身體活動與憂鬱症之間關聯的系統性文獻回顧與統合分析指出，即使是低於公共衛生建議指標的身體活動，仍對心理健康有著明顯的益處。研究作者寫到，醫生可以鼓勵患者增加身體運動，因為儘管只是少量的運動，也能有助於降低他們憂鬱症的風險[5]。「走路」是很好的入門運動新冠疫情改變了人的生活型態，不外乎減少外出運動或因害怕疫情感到內心不安。靜態的生活習慣可能提升罹患心血管疾病、糖尿病、癌症與憂鬱症的風險，研究顯示，運動對於緩解壓力有正向的回饋。世界衛生組織（WHO）建議成年人每週必須從事150分鐘以上的中度身體活動，兒童及青少年每日都應至少達到60分鐘以上的中度身體活動。前國民健康署署長王英偉表示，對於沒有運動習慣的人，「走路」是很好的入門運動，建議民眾把走路融入生活中。研究發現，每日走路15分鐘可改善各項身體機能，運動會促使大腦分泌「腦內啡」，使心情愉快，提升專注力及記憶力，緩解壓力並增強免疫力[6]。運動一刻值千金本院群體健康科學研究所温啟邦名譽研究員曾在國際知名醫學期刊《Lancet》發表[7]每天少量運動可延壽三年的研究論文，該篇文章迄今被論文引用次數已超過二千次，是台灣文獻中最有重要性的指標文章。一般正規運動的建議為每日運動30分鐘，每週150分鐘，但很多人總有許多理由藉口沒時間運動！研究論文提出「每日運動15分鐘、每週90分運動」就能治百病，減少憂鬱，就不能再繼續使用沒時間作為不運動的藉口了！ 如温博士提供圖片所示，開始的第一個15分鐘運動效果最好，斜度最大，比第二個15分鐘好，而第二又比第三好（斜率漸減），依此類推。蘇軾的《春宵》詩中有云：「春宵一刻值千金」，「一刻鐘」為15分鐘，指出時光的寶貴，同樣重要的是，運動一刻值千金，每日保持15分鐘運動，不但值千金，也值萬金。運動是萬靈藥美國運動醫學會給醫師箴言「Exercise is medicine（運動是萬靈藥，是良師良藥）。」很多人半信半疑，其實運動賽過萬靈藥！最好的高血壓藥，只能治高血壓，糖尿病藥只能治糖尿病，哪有像運動，什麼病都好，消除百病，包括憂鬱症，有病治病、沒病強身，而且沒有副作用。在長照患者當中，憂鬱症、失智病症是較難照顧的疾病，曾有新聞報導關於長期照顧者面對長期照護的巨大壓力，動手了結自己親人生命的憾事。對付憂鬱和失智症要靠積極預防，不是等病入膏肓才依靠藥物脫身。華爾街日報報導，美國有一千萬人罹患憂鬱症、失智症，依此比例，台灣至少應有七十萬的患者。華爾街日報指出，當今沒有藥物治失智[7]，最重要是靠運動，尤其在年輕時期就要養成運動習慣。台灣教育從小一到高三，每週只有二節體育課，是製造憂鬱症、失智症的遠因。沒有天天運動，就沒有運動習慣，沒有體育課，就沒有運動技巧。球類運動最能預防憂鬱症、失智症，因為球賽時，與隊友有親密的協調合作，而要打敗對方，比賽時要機智、要瞬間反應、要思考制敵先機、要能聲東擊西，為了輸贏而興奮緊張，一掃憂鬱於腦後。很多憂鬱患者就是靠運動走出憂鬱，例如：名運動家歐陽靖，戰勝重度憂鬱，成功她的人生。所以年輕時就要養成天天運動的習慣，15分鐘不算少，一小時不算多，未雨綢繆、儲糧備戰。參考文獻：1.(WHO)Depression: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/depression2.國民健康署《肥胖防治白皮書》3.James WP. The fundamental drivers of the obesity epidemic. Obes Rev 2008; 9( Suppl 1): 6-13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18307693/4.Pearce M, Garcia L, Abbas A, et al. Association Between Physical Activity and Risk of Depression: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2022;79(6):550–559. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.06095.(JAMA) Even Low Amounts of Physical Activity Reduce Depression Risk6.衛生福利部-國民健康署：從「心」出發，走進安心的健康生活7.Wen CP, Wai JP, Tsai MK, et al. Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011;378(9798):1244-1253. doi:10.1016/S0140-6736(11)60749-68.The Wall Street Journal: https://www.wsj.com/articles/alzheimers-disease-cure-funding-pharmaceutical-research-foundation-judy-fund-congress-part-the-cloud-drug-11656261539 （本文轉載自：國衛院論壇科普新知）
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2022-08-24 焦點.杏林．診間
醫病平台／生死有時
【編者按】本週繼續回應上週畢柳鶯醫師與其團隊介紹「斷食善終」的經驗。編者本人藉此呼籲「如何減少生不如死的醫療困境」，並邀請兩位具有虔誠宗教信仰的資深精神科醫師分別探討基督教與佛教對「斷食善終」的看法。【延伸閱讀：醫病平台／如何減少生不如死的醫療困境】醫病平台問我對：「斷食善終」有什麼看法。其實世上許多事情本身是中性的，是好是壞就看它是否來得巧。我退休前在醫學院教「精神藥物學」時，常常跟學生說：「藥和毒是一體的兩面，用得恰當是藥，用得不當是毒。」同理，斷食本身也是中性的，用在不同場合、時機，就會有不同意義。顧名思義，斷食（fast）就是不吃東西。英文早餐叫breakfast，空腹血糖叫fasting sugar，通常是與前一天晚餐後就不再進食有關。醫學上，為了某種治療或檢查而不吃東西稱之為「禁食」。斷食在宗教信仰上有悠久的歷史。基督徒為了重要事情斷食向上帝祈求，稱之為「禁食禱告」。聖經記載許多禁食禱告的例子。新約聖經記載耶穌開始他的傳道任務前，禁食禱告四十天。舊約聖經記載摩西上西奈山從上帝領受十誡前也禁食禱告四十天。為了向當權者抗議而斷食，稱之為「絕食(hunger strike)」。 過去我曾兩次面對要求我對斷食表示意見的困境。一次是美麗島事件被關在景美軍法看守所8位受刑人集體絕食，我們家屬被當權者要求去勸導他們不要絕食。另一次是一位朋友年過九旬之父親決定不再進食，家屬無法理解而送他住院。我受朋友之託及該醫院之要求，以精神科照會醫師的身分去探視那位老先生。老先生告訴我，他在這世上走一趟，該做、該看、該交代的事情都已完成，他的老朋友也都先後離世了。他覺得也該是他離開的時候了，他沒什麼遺憾與牽掛。經詳細精神檢查及評估，老先生並無任何精神疾病，因此我向院方報告，醫院似乎沒有可依據的理由去違背他的選擇給予強制灌食或補充養分。聽說老先生出院後持續不進食而辭世。斷食善終是否符合基督教信仰呢？身為基督徒精神科醫師，我個人可以接受經審慎評估後進行的斷食善終。可是許多基督教信仰團體恐怕會以斷食善終是一種自殺行為而加以反對。所謂審慎評估，包括當事人做此選擇是經過一番思考，而非出於一時衝動。另外精神檢查排除其選擇是出於妄想或憂鬱症。基督教信仰視死亡為通往更豐盛、榮耀生命的通道。死亡是通向永恆的途徑。人在這世上的日子，算是出外旅行，最後總是要回家。聖經說：「你們在世上是寄居的，是旅客。」（聖經新約彼得前書2章11節）基督教初期最偉大的宣教師保羅說：「因為對我來說，我活著，是為基督；死了，更有收穫！可是，如果我活着能夠多做些有益的工作，那我就不曉得該怎樣選擇了。我處在兩難之間。我很願意離開這世界，去跟基督在一起，那是再好沒有了。可是為了你們的緣故，我更該活下去。」（聖經新約腓立比書1章21－24節）從保羅說的這段話，活著是為了能為基督多做些有益的事，特別是服務別人的事。如果預期未來顯然已無法為基督多做些有益的事，那選擇離世去跟基督在一起是很好的選擇。對於因其身體疾病已無法醫治並受盡折磨的基督徒，若期望藉斷食離世去跟基督在一起，我認為並沒有違背保羅所說這段話的精神。廣義的說，斷食善終也可視為一種安樂死。目前許多基督教信仰團體認為安樂死觸犯十誡中的「不可殺人」誡命而加以反對，但也有持贊同意見的。去年（2021）剛過世的天主教神父漢斯．昆（Hans Küng），他是在神學和哲學界頗具影響力的學者。他曾先後多年以「符合人性尊嚴的死亡（Dying with Human Dignity）」(註一)為題發表論文，認為安樂死並不違反基督精神。他認為基督徒應當在信仰中尋求永恆的生命，所以他不贊同不惜任何代價也要堅持塵世生命。漢斯．昆認為上帝造人賦予生命，而當此生命成為「植物性存有」而失去人性尊嚴及價值，則是不合上帝旨意。此時主動將生命交還給上帝，絕非提前結束生命，而是幫助進入更有意義、真正的生存。漢斯．昆認為此種結束人在世上的旅程乃是一種「幸福死去（Glücklich sterben）」(註二)。他舉例說，在初代教會基督徒受到迫害的時期，受盡折磨迫害的基督徒便視自主選擇死亡為結束痛苦的方式，以免因為刑求而出賣教會同伴。漢斯．昆此種「幸福死去」的看法與聖法蘭西斯在其祈禱文所說的「在迎接死亡時我們便進入永生（It is in dying that we are born to eternal life）」不謀而合。當疾病纏身，醫療已無能為力，預期將會進入失去人性尊嚴與價值的植物性存有時，斷食善終不失為可考慮的一種選項。面對此種處境，基督徒可一方面通過斷食預備自己的心，一方面跟上帝禱告祈求能早一日去和基督在一起。我認為這樣做是符合「禁食禱告」的教導，而不違背基督愛的精神。我這樣講，並不是在鼓勵推廣斷食善終，乃是表達「斷食善終」是一個選項。其實也有少數人，雖處於「準植物人」的狀態，卻能轉化心境，費盡心力繼續做出一些有益人群的事到跑完這世上的旅程。1995年12月8日，44歲的時尚雜誌Elle總編輯Bauby，突然腦幹中風，全身癱瘓，不能言語，只剩下左眼能動。靠著眨動左眼，他一個字母一個字母地寫下「潛水鐘與蝴蝶」這本不尋常的書。出書後兩天，他就去世了。書中他說他的肉體就像被框在潛水鐘裡的身體動彈不得，但他的心卻能像蝴蝶般翱翔。近年出版不少勵志小品文的基督徒作家施以諾的父親施達雄牧師的經歷也很激勵人。施達雄牧師因身體不好，必須靠呼吸器維生。此情況使他情緒低落到無法禱告、看書。有一份資料描述此種病人很容易變成一個只能「等吃」、「等睡」、「等死」的「三等病人」。施牧師看了此資料，心裡難過，難道上天留他繼續活在這世界，就是等吃、等睡、等死嗎？雖然必須靠呼吸器，但他相信上帝讓他繼續活著必然有其理由。因此他向上帝祈求，求上帝繼續使用他，成為「等候」上帝聲音的「一等病人」。於是他開始恢復禱告、讀聖經的生活，並把所讀的心得與人分享。後來將那些文章集結出書，「心靈快餐」就是這樣一本由戴著呼吸器的病人所寫的書。能像上面所提的兩個例子那樣轉化心境當然是最好。但畢竟無法期待普羅大眾達到此境界。所以對選擇「斷食善終」者應予尊重，不宜有異樣的眼光。註一：漢斯．昆（Hans Küng）是德國杜賓根大學神學教授，他與好友杜賓根大學修辭學教授嚴思（Walter Jens）分別於1996及1998合辦有關安樂死演講。後來一起出書「符合人性尊嚴的死亡（Dying with Human Dignity）」註二：漢斯．昆（Hans Küng）於2014年以德文出版《幸福地死去？（Glücklich sterben?）》，收錄他2013年85歲時與德國記者安娜．維爾針對安樂死問題的對話錄，以及他在此立場上的各篇講話、文章，從神學的角度正面回應安樂死的種種問題。
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2022-08-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／「自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking」的臨床與倫理思考
【編者按】本週的主題是「斷食善終」。最近出了一本新書「斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題」的畢柳鶯醫師分享她與家人在罹患不治之症的母親要求下，如何圓滿地達到到「愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」。一位頌缽師寫出家人不忍母親因為長年巴金森症的折磨而生不如死，受到畢醫師的啟發與幫忙，得以讓母親走完這段艱苦的人生。一位照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師，透過「醫學倫理」、「病人自主權利法」、「預立醫療照護諮商」的經驗，累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗，嘗試分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注的原因。【延伸閱讀：醫病平台／未知死，焉知生】【延伸閱讀：醫病平台／陪伴母親斷食善終的心路歷程】2020年底，初次在50+(Fifty Plus)網路媒體裡看到畢柳鶯醫師「陪83歲媽媽在家斷食善終！醫師畢柳鶯：愛的極致是放手，瀟灑地走勝過痛苦地活」，內容就吸引了我的注意。畢醫師在文章中詳細描述了罹患小腦萎縮症的母親，逐漸退化進入了生活無法自理、進食容易嗆咳、睡覺不能翻身的狀態，在家人陪伴照料下，自主決定漸進式停止飲食，還舉辦了生前告別式四道人生；斷食三週後，在睡夢中安詳離世的過程。「斷食善終」為何受到台灣社會關注？畢醫師的一篇文章，在短時間內引起廣大的迴響，被許多媒體轉載，乃至在今年三月底「斷食善終」出書。值得探討的是，這背後的驅力到底是什麼？筆者從一個照顧癌症病人的放射腫瘤科醫師開始，因緣際會接觸了醫學倫理，後來又成為「病人自主權利法(以下簡稱病主法)核心講師，開設「預立醫療照護諮商」門診，因而累積了一些陪伴不同階段病人走向生命終點，以及處理倫理困境的經驗。初步分析「斷食善終」之所以受到台灣社會各階層的關注，有以下原因：首先，台灣社會開始思考什麼樣的生命是值得活著，而不是只有會呼吸，有心跳就好。眾所周知，台灣已進入高齡化社會，雖然醫學進步使平均壽命延長，卻有不少人是處於臥床、失智或失能、生活品質低落的狀態。另一方面，婦女生育數目降低，自2020年起總人口轉為負成長，工作人口的扶養負擔加重。這些反應在參與「預立醫療照護諮商」民眾的主要動機上：預作生命末期安排，避免身心痛苦(「我不要成為昏迷不醒、植物人、被綁在床上的失智者…)，並減少晚輩的決策壓力與經濟負擔。其次，雖然我國有「安寧緩和醫療條例」(以下簡稱安寧條例)及「病主法」的立法，所謂的「善終」仍然是鳳毛麟角，受到許多主客觀條件的干擾。比如除了個人的意願及簽署相關文件外，「末期病人」必須經過兩位相關專科醫師診斷，依據安寧條例及病主法簽署的文件才算生效。目前仍有許多醫師堅持「我的字典裡沒有末期兩個字」，或「我是醫『生』，不醫死」，堅持繼續治療到病人生命只剩最後幾天，才願意讓病人轉安寧病房。也有加護病房醫師說：「病人雖然簽過DNR，只有不要插管、壓胸和電擊，其他治療都要！」可見，各醫療專業的學校教育以及在職醫療人員的再教育，真是刻不容緩。就算遇到願意診斷「末期病人」的主治醫師，目前安寧病房及居家安寧照顧的量能，普遍不足且有城鄉差距。尤其，今年6月1日起，中央健康保險署終於通過擴大安寧療護收案對象，增列末期衰弱老人、末期骨髓增生不良症候群、符合病人自主權利法第十四條第一項第二至五款條件病人、罕見疾病或其他預估生命受限者；然而其他內外科醫師並不具備安寧療護的知識與能力，常常連最基本的疼痛控制都做不好。最後，目前稀少的在宅醫療團隊，多是被預約滿滿或疲於奔命，那自然不會有家屬願意選擇將生命末期病人帶回家，在熟悉的家裡在宅善終。此外，臨床上偶有身心痛苦不堪的病人想要安樂死，在現在的台灣是不合法的。安寧條例無法處理眾多昏迷不醒、植物人、被綁在床上的失智者等「非末期」病人，且如果沒有事先本人簽署病主法的「預立醫療決定書」，即使家屬要求拔管，所有醫療人員皆是愛莫能助。更何況目前接受「預立醫療照護諮商」的民眾，因為政府宣導不足、諮商費全額自費、疫情以及諮商門診不普及等因素，病主法實施第四年來，僅有36839人簽署(統計至111年7月31日下午15:30止，衛福部網頁)。綜合以上各種因素，能夠操之在我的「斷食善終」，成為國人善終之路的候選自力救濟方法，被台灣社會各階層關注，也就可以理解。「自主停止飲食」的醫學倫理思考所謂斷食善終，正式醫學說法是「自主停止飲食，Voluntarily stopping eating and drinking」，定義是因持續而無法接受的痛苦，有決策能力的人採取主動停止進食及水分的行動，以達到加速死亡的目的。以下將使用「自主停止飲食」繼續討論。由於不需要病人自己服用致死藥物(如傅達仁先生在瑞士的方式)，或醫師採取加工手段，因此「自主停止飲食」沒有協助死亡(medical aid in dying)或安樂死(euthanasia)的法律與倫理爭議。自主停止飲食通常時間需要數週，期間需要專業的緩和醫療照顧處理症狀，及支持壓力如山大的照顧者。回顧醫學文獻就會發現，「自主停止飲食」早已普遍出現在歐美、日本的臨床實務中，並不是新概念。我國在病人多半死於醫院之前，也是有一些生命末期者，採取這個方式；包括一些宗教修行者。推薦專業讀者閱讀英國蘭開斯特大學Lowers等人2021年在Annals of Palliative Medicine發表的回顧文章，出處為Ann Palliat Med 2021;10(3):3611-3616，可以綜覽全貌。以下文章即是摘錄翻譯於這篇回顧文章。根據上述文獻，目前少有公認的「自主停止飲食」臨床指引可供參考，整理各學者建議如下：(Royal Dutch Medical Association, 2014; Wax et al., 2018)一、務必及時與本人及家屬討論，尤其是失智症等認知功能缺損，將隨時間惡化者。二、需要排除被強迫的可能性，及可以治療的憂鬱症、厭食症等身心科疾病。三、事先或在剛開始停止飲食時，簽署預立醫療指示(advanced directive, 如我國的預立醫療決定書)及DNR(如我國預立安寧緩和醫療及維生醫療抉擇意願書，或不施行心肺復甦術或維生醫療同意書)，並進入安寧照顧體系。四、不建議於小於60歲非重症患者，因乾渴感強烈，腎臟功能仍可保留水分而延長過程。五、建議給予本人及家屬充足的社會支持，以應對過程中的狀況。六、建議本人及家屬事先討論在最後幾天，本人因發生譫妄(delirium)而要求飲食的應對方法。畢柳鶯醫師另建議採取漸進式停止飲食，以適應過程中的症狀，缺點是會延長過程的時間；若是採取直接停止所有飲食，需要病人有極大的決心與意志力，否則容易失敗，本院已有類似失敗案例。「自主停止飲食」與「自殺」的關係根據上述Lowers等人2021年在Annals of Palliative Medicine發表的文獻，美國學者普遍認為拒絕飲食是病人自我決定的權利(Pope et al., 2014)。美國憲法及判例保障個人經過知情同意後，有拒絕治療的權利；若將飲食視為治療(medical treatment)，自然也保障拒絕飲食。爭議在於長照機構可能視提供飲食為基本照顧(basic care)，若配合住民停止飲食，可能被視為虐待(abuse)或忽略(neglect) (Pope et al., 2011)。澳洲法院認為拒絕飲食不是自殺，而是加速死亡，應尊重有決策能力者的決定(Pope et al., 2014)。加拿大有兩個判例亦是尊重有決策能力者拒絕飲食的決定(Pope et al., 2014)。在荷蘭，自殺不是犯罪；荷蘭法律認為拒絕飲食不等同於自殺，因自殺是一個主動採取暴力、孤寂而衝動的行為(Royal Dutch Medical Association, 2014)。關於自主停止飲食的新興議題目前美國紐約州倡議允許在預立醫療指示中，書面表示在失智症患者無法自行進食及做決策時，拒絕被照顧者協助經口餵食(End of Life Choices New York)。內華達州則首開先例，於2019年5月立法，允許住民在嚴重失智症的預立醫療指示中載明，照顧者應停止自口的餵食與餵水。(筆者認為，內華達州的法律保障住民可以拒絕在嚴重失智症時被餵食，其目的與自主停止飲食一致：加速死亡並減少痛苦。)結論「自主停止飲食」為本人於意識清楚時，可以預先與家人討論與決定的一種加速死亡，與減少痛苦的方式；這種方式考驗本人的決心與意志力，需要專業的在宅醫療團隊處理症狀，及支持照顧者。雖然「自主停止飲食」沒有協助死亡或安樂死的法律與倫理爭議，筆者強烈建議本人及家屬事前接受預立醫療照護諮商，進行充分的溝通，並簽署生命末期時，可拒絕維持生命治療與人工營養及流體餵養的預立醫療決定書。在目前醫療環境下，「自主停止飲食」受限於在宅醫療的資源，以及醫療人員的觀念，預期短期內難有突破性的成長。此外，在與我國醫療人員及民眾討論「自主停止飲食」時，一部分人有是否等同於自殺的疑慮，推測可能影響醫療人員協助處理過程中症狀的意願。筆者建議進行「自主停止飲食」的本土學術研究與社會對話，以回應社會大眾對「善終的渴望。
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2022-07-21 養生.抗老養生
5項健康指標助改善！《英國醫學期刊》研究：讓人短命的壞習慣也是失智風險的危險因子
編按：不敢活得太長壽，以免老後病痛纏身？《英國醫學期刊》的一份最新研究顯示，長壽不是老年罹患疾病的主因，不健康的生活習慣才是重點。讓人短命的壞習慣，也是提高失智風險的危險因子。哪些良好的生活習慣，可讓人活得久但不生病？中年人之間，流傳著一種說法：「何必注重健康呢？反正我也不想太長壽，很辛苦！」隨著人類的平均壽命不斷延長，一生當中罹患慢性病的風險也隨之增加。以失智為例，過往研究已證實，人罹患失智症的風險隨著年齡提高而上升。想到老後生病的可能，或許讓人懷疑：不養生、走得早，是否就能免於病痛之苦？然而，2022年，一份刊載於《英國醫學期刊》（The BMJ）的論文〈健康生活型態與失智或無失智的平均餘命之關聯：以人口為對象的世代追蹤研究〉（Healthy lifestyle and life expectancy with and without Alzheimer’s dementia: population based cohort study）指出，讓人短命的壞習慣，也是提高失智風險的危險因子。不照顧自身健康的人，在較短的餘生中，有更長的時間必須與失智為伍。近20年長期追蹤研究 5項健康指標攸關日後失智風險這份研究的內容，出自美國拉什大學醫學中心所進行的「芝加哥健康與老化計畫」（The Chicago Health and Aging Project）。研究團隊從1993年開始，募集芝加哥民眾參與，直到2012年結束收案。將近20年期間，研究最終的有效樣本數是2,449人。參與者皆為65歲以上，背景涵蓋不同種族、性別和教育程度。為了評估生活型態、平均餘命與失智症三者之間的關連性，研究者發放問卷，請受試者自評在5大面向上的表現，包括：1. 飲食習慣受試者會拿到一份「麥德飲食」（MIND Diet）的評估量表，自填過去一年中，攝取特定食物的頻率。完全符合麥得飲食的指引，可獲得滿分15分。在這份研究中，若受試者的得分屬於全體受試者的前40%，則可視為擁有健康的飲食習慣。麥德飲食強調多攝取全穀類、豆類、綠色和非綠色蔬菜、莓果、堅果，肉類以魚類和家禽類為主，少吃紅肉。油類則應攝取橄欖油，減少奶油的攝取量，更要避免速食、酒精、甜點等營養價值較低的食物。這樣的飲食組合富含纖維素、維他命E、Omega-3脂肪酸、黃酮類化合物，對大腦健康有益，能降低失智機率。2. 認知活動研究團隊請受試者填寫一份問卷，請他們回報自己參與7項認知活動的頻率，包括：閱讀、上博物館、玩牌、填字謎、拼拼圖和下棋。過往研究顯示，從事這些認知活動，有助於刺激大腦，增強認知能力、減緩記憶力衰退。受試者在過去一年中，從事這些活動的頻率愈高，得分愈高。得分落在全體受試者的前40%者，可視為擁有健康的認知活動習慣。3. 中高強度的身體活動運動頻率愈高，罹患失智的機率愈低。研究團隊採用1985年美國健康調查的題項，請受試者自填他們過去一年中，從事6項中高強度身體活動的時間。包括步行、園藝、徒手或者負重訓練、騎腳踏車、游泳。根據美國心臟學會、世界衛生組織等多個權威機構發布的指引，成年人一週應有至少150分鐘從事中高強度的身體活動，才算是健康。4. 抽菸研究者請受試者自評抽菸的頻率：從不抽菸、曾經抽菸（現已戒菸）和現有抽菸習慣。從不抽煙和已戒菸者，在此項目可視為擁有健康生活習慣。5. 飲酒此項同抽煙，請受試者自評飲酒量。根據2020～2025年美國飲食指南，較少飲酒的人，日後罹患失智症機率較低。女性每日飲酒量應控制在15克以下，男性則應控制在30克以下。上述5項指標中，若受試者達到該項目的健康門檻，則可得1分。全體受試者的分數介於0～5分。分數愈高，代表生活型態愈健康。在研究期間，受試者每3年會接受一次認知功能測試，評估他們在記憶、語言、注意力、觀察力、方向感等不同面向的退化程度。若自評結果中，有2項或更多明顯的功能退化，研究團隊會請受試者進一步就醫檢查，確認是否為失智症。長壽不是老病的同義詞！愈注重健康，一生失智時間愈短研究期間結束時，參與的2,449位受試者中，有339位罹患失智症。研究團隊發現，65歲、符合前述4～5項健康指標的受試者，男性和女性的平均餘命分別為23.1和24.2年，剩餘人生中罹患失智症的平均時間則為1.4年（占其餘命6.1%）和2.6年（占其餘命10.8%）。相對的，5項健康指標中，僅符合一項、甚至完全不符合的65歲男女，平均餘命分別為17.4和21.1年，剩餘人生中罹患失智症的平均時間則為2.1年（占其餘命12%）和4.1年（占其餘命19.3%）。研究團隊分析，從統計結果看來，相較於符合5項健康指標的受試者，僅符合一項、甚至完全不符合的受試者，平均壽命更短、餘生受失智所苦的時間更長。年紀愈大，健康生活習慣和平均餘命、失智風險的相關性更加明顯。符合4～5項健康指標的85歲女性，平均餘命為8.5年，剩餘人生中罹患失智症的平均時間為2.6年。然而，僅符合一項或完全不符合健康指標的同齡女性，平均餘命為7.2年，剩餘人生中罹患失智症的平均時間則為4.4年。不健康的高齡女性，失智時間在其餘生中所占的比例，幾乎是健康女性的2倍。同樣的發現也適用於高齡男性。85歲的男性，若符合4~5項健康指標，罹患失智症的平均年數為1.5年，在其剩餘人生中占17.7%的時間。而僅符合一項或完全不符合健康指標的85歲男性，罹患失智症的平均年數為2.4年，相當於剩餘人生中46%的時間。研究人員指出，從統計上來看，女性的平均壽命較長、一生中罹患失智症的機率也較高。然而，活得長壽，不一定要與病痛纏身的老年劃上等號。保持良好的生活習慣，可以延長健康的壽命，讓人享有好的生活品質到最後！資料來源／The BMJ、Harvard Health Publishing原文：如何延長健康餘命？BMJ研究：符合5項健康指標，活得長壽且失智時間短
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2022-07-18 名人.黃達夫
黃達夫／50年的體悟 助人為快樂之本
我喜歡買書、訂雜誌。我還有一個不好的習性，我不喜歡把書借出去，深恐有人借了不還，至於，雜誌則捨不得丟，總覺得每本雜誌都有好文章，丟了可惜。哈佛人 30年後再聚首最近，無意間看到一本多年前的大西洋月刊，重讀了一篇早已遺忘了的文章「What I Learned About Life at My 30th College Reunion」。作者Deborah Copaken從事寫作，曾經是戰地攝影記者，她是哈佛大學1988年的畢業生。這篇文章寫於2018年，她説那一年，破紀錄地，有將近600人返校參加畢業30周年活動，大學畢業30年，正是大家事業有成，心智已經成熟的時候。她發現30年後，熟齡再相聚，儘管在各行各業，每個人的成就不同，經濟情況也不一樣，可是，相處起來卻毫無芥蒂。比起30年前，似乎關係更為融洽、情感更加深厚，因為，每個人都變得更坦誠、更寬容、更友善、更不吝於讚美別人。原來年輕時，比較孤獨、比較安靜的人，竟然和大家打成一片。在一個周末，參加不同活動，與不同的人交流，加上針對該屆畢業生的問卷調查，作者寫了這篇文章，概括了她們這一屆畢業生，經過30年生命。經歷後，悟出的人生觀及價值觀。4觀察 人生快不快樂她的第一個感想是，即使當初在剛畢業時，有些人對於他們的生涯早有規畫，結果，很少人的人生際遇，是照著原先的計畫走的。她的第二個觀察，最有意思，也最值得一提！作者説，在數日的交談與討論中，她所碰到的，選擇「教師」以及「醫師」這兩個志業的人，每一位都顯得很快樂。她的第三個觀察，除了在法學院擔任教師者外，其他的律師似乎都想要改變他們的工作。她的第四個觀察是，幾乎每一位在華爾街工作，或從事金融相關事業的人，都在思考，想要將他們累積的財富回饋社會。不少人表示，希望能夠離開華爾街，去從事藝文相關的工作。談到藝文工作，她説，畢業後就投入藝術工作者最為快樂，而且都有一定程度的成就，雖然，普遍經濟上比較拮据。我相信每年哈佛的畢業生一定有相當大的百分比選擇律師及金融業，也有一定百分比成為醫師。而少數有天分的人則從事藝術工作，雖然，他們少了物質的享受，精神上卻很富足。成就感 伴隨助人而來從事教育及醫療志業者，如果真心投入助人的工作，自然而然的，成就感就伴隨而來。而且，學生及病人的回饋，更層層加深了工作的意義，日子就會過得很愉快。個人何其有幸，從事醫療及醫學教育工作，超過50年，雖然操心病人的事，有時很難受，但是我的生命卻過得很富足。我迫不及待地想與年輕讀者分享，這些哈佛過來人的體悟。助人為快樂之本，不是我說的，而是很多很多人生命的體驗。
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2022-07-13 焦點.杏林．診間
醫病平台／直奔回家路
【編者按】本週醫病平台有幸邀請三位本身分別是佛教、基督教與天主教的虔誠教徒，又是對生死學有深厚臨床經驗的醫學院教授，分享他們所觀察到宗教如何幫忙病人安詳往生的真實故事。陳榮基教授是最年長也是台灣早期投入安寧照護的學者，他首先介紹現代的安寧緩和醫療的發展，以及台灣佛教團體發展幫忙佛教信徒安詳往生的經過。接著林信男教授詳述自己的母親如何因為基督教的信仰，能在生命的最後以很堅定的口吻回答說：「我願意」，而能「直奔回家路」地安詳迎接死亡。最後趙可式教授以自己如何幫忙一位學術有成但不幸罹癌的年輕學者「臨終皈依」，最後能夠放下怨恨，帶著微笑奔向主耶穌的迎接，投入天父愛的懷抱，享受永生。【延伸閱讀：醫病平台／佛教對生命末期產生的效應】對死亡的恐懼歐洲有一個修道院，裡面的人早上第一次見面打招呼時會說：「有一天你會死。」以這句話互相提醒人在這世上只是個過客，遲早都要走完這趟旅程。許多人忌諱談論死亡。對死亡的恐懼普遍存在於世界各民族。華人社會對死亡的忌諱也很多，我們常看到建築物樓層或旅館客房的編號刻意避開「四」；餐廳服務人員在報顧客人數時，以「三加一」代替「四」。基督教信仰通過相信耶穌基督的死與復活，確立永生的信仰。生命的連續性基督教信仰視死亡為通往更豐盛、榮耀生命的得勝通道。死亡是通向永恆的途徑。所以有名的聖法蘭西斯（Saint Francis）在其和平禱詞的最後一句就說:「在迎接死亡時就進入永生（It is in dying that we are born to eternal life）」。所以基督信仰視死亡為朋友而非敵人。所謂「死亡」乃是生命旅程的轉繼點。「死亡」不是結束，而是進入更美的家鄉「天堂」的入口、起點。人在這世上的日子，算是出外旅行，最後總是要回家。聖經說：「你們在世上是寄居的，是旅客。（新約聖經彼得前書2章11節）」；「承認他們在世上不過是異鄉人和旅客。（新約聖經希伯來書11章13節）」直奔回家路 既然人在世上不過是異鄉人和旅客，無論男女老少，貧賤富貴，每個人從一出生就開始朝著那永遠的故鄉走。不論在這個世上的日子是長是短，最重要的是你所選擇的回家路是帶你到上帝身邊，或是與上帝永遠隔離。基督徒雖然渴慕天堂的家，卻不忽視在世上的生活。基督徒相信生或死操之上帝，不宜由人操弄。「生有時，死有時」（舊約聖經傳道書3章2節），不能因為嚮往天堂生活，而以人為方法縮短在此世的日子。使徒保羅說：「因為對我來說，我活著，是為基督；死了，更有收穫！可是，如果我活着能夠多做些有益的工作，那我就不曉得該怎樣選擇了。我處在兩難之間。我很願意離開這世界，去跟基督在一起，那是再好沒有了。可是為了你們的緣故，我更該活下去。」（新約聖經腓立比書1章21－24節）。所以，直奔回家路並不是刻意要趕快離開這個世界，而是聽憑上帝的安排，準備好隨時去見上帝。我所尊敬的台灣長老會信仰前輩王興武牧師（「窮得只剩下錢」作者王陽明牧師的父親）活到超過一百歲才回天家。他從九十幾歲就斷斷續續會說，上帝是不是把他忘了。並不是他活得不快樂，而是他渴慕回到天家。張月女士的直奔回家路 1910年10月28日，台灣中部一位貧窮佃農的第七個小孩張月出生。因為家裡實在太窮了，所以只好在她3歲時送給別人收養。這小女孩後來還是冒險逃離收養她的家庭，回到她心繫思念的家。這是她的第一次「直奔回家路」經歷。後來張月與當年在台中擔任日本佛教曹洞宗台中佛教會館的主持人林德林結婚，。1951年台中市的台中佛教會館負責人德林法師生病過世。他是屬於日本佛教的的曹洞宗，所以有結婚。當他過世時，留下妻子及9個未成年的子女。當時佛教界的人關心的是誰能搶下台中佛教會館當住持，沒有人去關懷那位寡婦及她所要撫養的9個子女。在她極其痛苦的時候，有一位長老會台中民族路教會的平信徒姐妹勇敢地進入台中佛教會館，帶給她安慰，也帶領她參加教會的聚會。這位沒有進過學校念書的寡婦因而獲得力量，雖然有許多困難擺在她面前，她都樂意接下苦杯。她必須面對佛教界加給她「叛教」的嚴厲指責，她被逼搬離台中佛教會館，她必須面對9個子女的生活及教育費用。她伸出雙手，小心翼翼地端下苦杯，並飲盡它。這是她在信仰上的第一次「直奔回家路」經歷。她的9個子女後來都完成大學教育。她自己也努力學羅馬拼音，而能閱讀羅馬拼音聖經及刊物。1979年底在高雄發生的美麗島事件。張月的第七個小孩林弘宣硬生生被加上參與叛亂的罪名而逮捕，後來更被移送綠島。1986年張月因骨髓喪失造血功能，一直出血而住進台大醫院。在張月病情危急的時刻，她的小兒子想盡辦法要回來台灣看她，卻被政府以莫須有的「會危害治安」理由拒絕入境。雖然經歷這些苦難，張月沒有失去對上帝的信心。臨終前，牧師問她是否仍確信耶穌基督是她生命中的主，以及上帝如果要安排她離開這個世界，她願意接受嗎？雖然身體極度衰弱，她以很堅定的口吻回答說：「我願意。」她沒有埋怨上帝，質問上帝為什麼她那麼盡心盡力地愛主，卻還遭遇那麼多苦難。這是張月在這世上最後一次「直奔回家路」經歷。這位貧農家出身，沒有受過學校教育的女士是我的母親。母親的整個臨終過程我都隨伺在側，她安詳迎接死亡的過程，給我很大的激勵。
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2022-07-12 養生.運動健身
有片｜基礎徒手訓練已得心應手？進階臀腿爆汗徒手訓練快來挑戰！
在這個健身意識抬頭的時代，許多人開始健身，但因為疫情、工作、天候或時間等原因，很多人會選擇在家進行徒手肌力訓練，當訓練到一個段落時，可能常見的徒手訓練已經滿足不了現況，今天「Candice Sweat Life」要和大家分享一些針對臀腿的進階徒手訓練，讓你無需器材也能在家爆汗訓練！Candice今天要和我們分享的動作主要是針對臀腿，只需一套適合運動的服裝和一張瑜珈墊，就能在家進行這次的訓練，這次訓練的動作難度較高，建議已有運動習慣的人再嘗試，若是覺得難度過高也會有替代動作可以進行。這次Candice介紹的動作包含滑雪式側蹲、左/右側蹲＋屈膝禮蹲、屈膝跳蹲、硬舉＋弓箭步左和右，這樣一組約6分鐘完成，卻可以達到很好的效果，快跟著影片練起來，挑戰自己可以做幾組吧！想了解更多關於徒手居家訓練的動作？快上「有肌勵」粉絲專頁按讚追蹤，進階徒手跟著練，一起爆汗動起來！原始影片Candice YTCandice FB延伸閱讀斜方肌越消越大好焦慮？3招讓斜方肌乖乖！每天一分鐘就可練腹肌！9個平板支撐動作鍛鍊核心｢有肌勵｣是女性專屬健身夥伴，提供健身資訊、健康方法，更提供滿滿的鼓勵和正能量，給女性肌力，也給女性激勵，讓姐妹們的健身路上，不孤單！YT：有肌勵https://pse.is/UYA9XFb：https://www.facebook.com/udnGpowerIG：https://www.instagram.com/udnGpower社團：女性專屬|健身的我超美
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2022-07-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／資訊時代裡的優築生命之道：預防暴戾之氣
【編者按】本週是針對美國近年來層出不窮的大規模射擊案，邀請三位醫師發表意見。符傳孝醫師定居美國將近半世紀，認為這問題不能只是立法限制槍支，更重要的是要如何增進精神健康。接著是在美國行醫多年的精神科林克明教授，以及長年關心台灣全民精神健康的「精神健康基金會」發起人胡海國教授分別在此分享他們的看法。希望醫界與社會大眾正視這社會問題，政府也能未雨綢繆提出防止社會暴力的政策。【延伸閱讀：醫病平台／「下一代的主人翁」需要真正的朋友】【延伸閱讀：醫病平台／從英勇捨己救人的鄭達志醫師談起】全球地球村，竟「不可思議」的出現層出不窮的、令人困惑、不安的青年人槍擊事件，例如多年前，挪威奧斯陸一位社會青年，竟似孤狼，帶著社會怨氣，對夏令營學生冷血的槍擊事件，造成全球震驚。最近美國德州（BBC News-中文版）事件，幾年前科羅拉多州（維基百科)事件及最近接連發生的類似事件。美國上下無不氣餒、生氣、困惑，而重視校園安全防護的呼聲四起。由於資訊暢通、生活型態類似，這種西方世界的社會事件，在地球村的其他地區，也均有類似事件的發生，在槍枝流通嚴控的台灣，就有種種校園刀傷學生或者遊樂場內刀傷孩子的種種事件。誠如Wall Street雜誌的評論一樣，我們不只要加強學校的安全防護，更需要重視現代社會生活形態對年輕人精神健康不良的重大影響。成長在這依賴「信息與符號」而且快速運轉的資訊時代，不少年輕人，正抓緊這快速步調，在「信息與符號」內篩取生命成長資源，追求他的愉快來源；當訊息的流動速度很快，就易於強化人性裡追求新奇的本性表象，因而，理所當然的，就在符號資訊裡，迫不及待的要盡量能夠趕上時代的信息，因而情不自禁地落入「追求時尚」的陷阱中，不能自拔。此情此景，人人當然捨不得花時間在實體親身體驗的人生經驗，因而每天的生活失去了與歷史、與土地、與真實世界與他人實體的認識與互動，無法堆疊他豐厚的人文內涵。他失去「我」與「非我環境」的心境與腦神經通路的連結。這不只淡化了人與人，人與土地，人與歷史之間那種一體的思維與感情，更使其內在所感受一個人「存有於世」的內涵變得虛弱、薄弱，其自我的內涵是貧乏而不厚實，這種種人生經驗與精神生活內涵，都刻畫在一個人的腦結構與功能裡面。除了上述人生追求的淺薄與單純化，造成精神內涵的虛弱與薄弱外，當有任何生活的挫折或有任何人生衝突時，就沒有豐厚的內在精神資源與腦功能力道，可以作為面對現實生活困擾的後盾。然而，常態人生歷程中的挑戰是無止盡的，因此這種沒有後盾、沒有安全的人生感受，可以說是一種無止盡的人生歷程。循此，他內在的不安、空虛、無助、無望、無就感、孤單、孤寂成為日常生活中的常態現象，其應對人生常態的挑戰，就無法施展他「原本聰明頭腦的腦力」了。因此，在「腦力不充沛」的情況下，面對人生常態中不可避免的種種挑戰，就缺乏應對的彈性與靭性。 這正描繪了當代社會裡，成長在這依賴「信息與符號」而且快速運轉的資訊時代的不少年輕人的精神狀態與生活內涵。身處這美麗家園的台灣，我們確實需要在社會上宣揚，當代依賴「信息與符號」而且快速運轉的資訊時代中，那普遍發生「腦力不足以應付現代生活的不健康生活型態，會落入持續運轉的普遍之生命病理（life - pathology)循環」， 這種普遍「生命的病理」，就是我常常在說的社會冰山現象，它在某些特定的生活場景中，就會激發干擾社會安寧的事件。 面對這種普遍「生命的病理」，我們就需要努力從事每天日常生活習慣中「 優築生命的生命建設工程（life -construction)」，與週遭的人與環境建立豐富綿密連結，轉向陽光亮麗的生命境界。如此有效引導社會大眾，可以「從頭腦的認識到維持腦力與壓力負荷的平衡」不致於在日常生活發生精神生活的困擾(或精神疾病），使能在每天的生活中用心從事「心腦操練（Brain-Mind Exercises」的生命建設，汲取人生與環境互動的經驗，促使「腦結構發揮可塑性成長與功能的提升」，朝人生具調適功能之「超越性與演進性」而茁壯發展，不只人人「頭腦健壯」，應對人情事故的「心理功能夠靈活」，而且日日創造豐富的人生，堆疊個人人生兼俱「自強不息、駕性圓融與慈悲博愛」的幸福感，盡情發揮「頭腦三區塊」所職司的三個同存的「自我存活、同理他人與關懷他人的本性」，進而逐日開創文化環境中人生的意義和價值。這正是我在精神健康基金會和全國的精神健康同道們，用心推廣台灣扎根的優築生命建設工程，努力推展精健道的重要內涵。這當值得大家一起關心、一起努力。
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2022-06-22 焦點.健康知識+
生活中培養健康好習慣，可延長壽命！日研究：有慢性問題者也有效
最近日本1項研究發現，只要在生活中養成好習慣，即使已經80多歲，也可以延長壽命。日本大阪大學研究人員表示，包括減少飲酒、不抽菸、減肥和增加睡眠等，對於長壽皆有很大的好處，而且即使對有慢性健康問題的人也是如此，研究刊登在《年齡與衰老雜誌》（Age and Ageing）上。慢性疾病者想延壽 一定要養成好習慣研究發現，養成這些好習慣之後，不只使40歲健康人的壽命延長了6年，令人驚訝的是，這些好習慣所帶來的好處，甚至適用於那些患有危及生命的疾病患者，包括癌症患者、心血管疾病患者，高血壓、糖尿病和腎病患者等。大家都知道這些疾病會縮短人類的預期壽命，但研究結果表明，健康的生活好習慣可以抵消這種影響。社會流行病學領域的先驅Hiroyasu Iso博士表示，研究人員收集了居住在日本約50,000人的數據，這些人被追蹤長達20年的時間。科學家們指出，壽命還受到社經地位和獲得醫療保健的影響，他們最初在1988年至1990年間對參與者進行了評估，參與者回答了有關飲食和運動、飲酒、吸菸狀況、睡眠時間及其BMI（身體質量指數）或體重的問卷調查，同時也報告罹患任何疾病的狀況。研究結果發現，改善生活方式以延長壽命的重要性，即使對於老年患者和有多種長期健康狀況或多種疾病的患者中也是如此。研究作者的Ryoto Sakinawa博士說，更多的改良健康行為與男女性的長壽直接相關，尤其這是在一個國民預期壽命接近85歲的國家，首批衡量生活方式選擇和健康行為對老年人，甚至是患病的人的影響的研究之一。定期運動、均衡飲食 可影響人體健康與壽命去年，英國研究人員就健康習慣和長壽的好處得出了類似的結論，他們的研究發現，定期運動和均衡飲食有助於克服長期疾病對預期壽命的負面影響。研究得出的結論是，即便患有多種長期疾病的中年人，若採取了健康的生活方式，預計可以多活6、7年。日本的研究人員則指出，關於積極改善生活方式如何對健康和長壽產生深遠影響的發現令人相當振奮。這項研究結果將有助於設計未來的醫療環境、公共衛生方法，以及與患者合作促進健康生活方式選擇的政策。★資料來源：These Healthy Habits Add Years to Your Life, According to New Research★本文經《NOW健康》授權刊登，原文刊載於此★關心健康生活大小事，點此進入【NOW健康】
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2022-06-15 養生.運動健身
有片｜重訓女孩經驗談！飲食、運動減緩經前症候群困擾
研究數據指出約有70%的女生每個月都在經歷「經前症候群」，每個人都有著不太一樣卻又類似的症狀，但重訓女孩訓練品質下降又不想停止訓練該怎麼辦呢？今天「Candice Sweat Life」的Candice就要以自身經驗來跟我們分享她在經期的運動和飲食該怎麼調控！經前症候群的症狀繁多，光是Candice分享的就有水腫、下腹腫脹、飢餓感、疲憊無動力等症狀，而有在重量訓練的女孩們，在經期前應該也會感受到訓練品質下降，這時Candice建議減少訓練的「重量」而不減次數，並減少或避免做腹部動作，不給腹部過多的刺激。Candice也提到經期來臨時體重上升是由於賀爾蒙造成水腫，是屬正常現象。想知道Candice在經期前的完整運動菜單以及如何調配飲食的經驗談嗎？快點開影片一起和Candice討論經期對你的影響吧！經期對於許多女生來說是很大的困擾，但最重要的就是在經期中不要過度壓抑自己，應該傾聽自己的心情與身體狀況去做運動和飲食的調整，不要勉強自己才是最重要的。想了解更多關於經期症候群的紓解方法嗎？快上「有肌勵」粉絲專頁按讚追蹤，飲食運動控制好，經前症候不煩惱原始影片Candice YTCandice FB延伸閱讀水腫怎麼消？5個日常地雷要注意！別再當低頭族了！醫師：椎間盤突出都來自日常壞習慣｢有肌勵｣是女性專屬健身夥伴，提供健身資訊、健康方法，更提供滿滿的鼓勵和正能量，給女性肌力，也給女性激勵，讓姐妹們的健身路上，不孤單！YT：有肌勵https://pse.is/UYA9XFb：https://www.facebook.com/udnGpowerIG：https://www.instagram.com/udnGpower社團：女性專屬|健身的我超美
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2022-05-25 養生.運動健身
從零開始打造直角肩，用對方法不走冤枉路！
想要打造漂亮的直角肩線卻不知道如何開始嗎？還是擔心練肩膀會害你看起來虎背熊腰，今天「Candice Sweat Life」的Candice要教大家如何一步一步打造美肩線條，並指出練肩常見的錯誤，讓我們練肩的路上更順遂，少走許多冤枉路！首先要先了解練肩的好處，訓練直角肩可以讓視覺上腰部更有線條，也可以在穿衣服時看起來更加有精神，讓整體體態提升！在進行肩膀訓練時要先了解到肩膀的肌肉構造分前束、中束和後束，肩膀前束的肌肉較發達，因為日常生活中許多活動都會用到前束肌肉，例如洗碗、做家事等，所以中束和後束肌肉較少訓練到，因此要打造漂亮的直角肩前、中、後束都應該訓練到，才是最完整的訓練喔。瞭解完肩膀的構造後，就可以開始下一步，開始制定自己的訓練規劃，依照自己的能力可以先進行徒手訓練，適合由新手開始，習慣徒手的訓練後可以慢慢加入啞鈴訓練，組合徒手和啞鈴，再來就可以加入器械的訓練，但器械的訓練建議有教練指導，會更不容易受傷或是代償，影片中都有詳細介紹可以做哪些動作來訓練肩膀，也有提出很多訓練會犯的錯誤，一起點開影片，學習怎麼打造美肩線吧！想了解更多關於打造美肩線的知識嗎？快上「有肌勵」粉絲專頁按讚追蹤，前中後束都要練，一起打造美肩線！原始影片Candice YTCandice FB延伸閱讀斜方肌越消越大好焦慮？3招讓斜方肌乖乖！假胯寬好惱人？皮拉提斯4個動作帶你消！｢有肌勵｣是女性專屬健身夥伴，提供健身資訊、健康方法，更提供滿滿的鼓勵和正能量，給女性肌力，也給女性激勵，讓姐妹們的健身路上，不孤單！YT：有肌勵https://pse.is/UYA9XFb：https://www.facebook.com/udnGpowerIG：https://www.instagram.com/udnGpower社團：女性專屬|健身的我超美
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2022-05-20 養生.人生智慧
後山緩慢步調，磨出寬容慢活！54歲曹蘭移民台東當小農：不再用美肌拍照，活出真實自我
或許是對青春的追戀，對曹蘭的印象始終停留在「檳榔姐妹花」的絢麗五彩，然而剝掉喧嘩包裝，眼前的她幾近素顏，真實展現「搬來台東滿一年後，不再用美肌拍照」的自在樣貌。 這是曹蘭搬來台東都蘭的第3年，除了偶而北上工作，她與先生幾乎都是待在家裡進行線上日語教學，過著「居家隔離」的生活。「以前會要求自己今天必須完成什麼事情，但現在覺得沒什麼好急的。就像早上我在整理菜園，覺得累、辛苦～那就放棄，明天再弄吧！反正今天做不完，也不會怎麼樣。」 她比劃偌大院子圍起的一小塊菜園，笑說搬來台東後，最大轉變就是慢活（slow life），「你知道無所謂，慢慢來，凡事不用急，你急也沒有好下場。那就OK，有時間、有體力，你想做再做。」 走紅卻不快樂，勇退演藝圈赴日留學 放過自己，是人生進入50後的體悟，但17歲就進入演藝圈的她，曾在工作上把自己逼到筋疲力竭。尤其是以《綜藝萬花筒》中的金賽夫人、宮澤不理惠等百變角色走紅時，觀眾看得過癮，她卻像「三太子上身」，工作結束就虛脫。 她坦言，自己對演藝工作並無太多憧憬，「就像一個公務員，每天朝九晚五上下班，無所謂夢想、理想。」與昔日搭檔姚黛瑋一起上節目時，也曾回憶當時沒日沒夜錄影，雖嚐到成名滋味，卻搞到厭惡自己、不快樂。 因此當外界視她為「小燕姊接班人」時，她反倒在2007年離開演藝圈、去了日本唸書，一待就是7年。後期才以每周往返方式，與王月搭檔主持《生活智慧王》，再度翻紅。 後山緩慢步調，磨出寬容慢活 登出演藝圈多時，繞了一圈再回來，難道不曾後悔？曹蘭卻覺得，正因這番歷練沉澱，才懂得享受工作。 「可能你現在有很多不滿足、很多抱怨，但是當你出去走一圈，也許可以用另一個角度看待原本的工作，會更快樂的接受你原來抱怨的事情。」 她自嘲，轉捩點就是年齡，「年齡到了可以寬容別人的時候，凡事就海闊天空。」正如移居台東之後，原本習慣了速度、效率的她，也被後山緩慢的步調「磨」成slow life。 「因為太多事情你要忍耐，我可能約今天早上9點鐘到家裡修東西，時間到了打電話催他，他說『馬上到』，但是等到下午2點，他的『馬上』都還沒有來。」曹蘭大笑。 從一開始火大、覺得時間被耽誤，到如今坦然，現在對方若說沒法來，她也能笑問：「好啊～那你下次什麼時候有空？」 克服不便，台東爽當自耕農 不再被過去的自己所束縛，一切輕鬆以待，3年前決定搬到台東，她也未曾猶豫過。曹蘭解釋，過去在台北住的是公寓4樓，上下樓梯辛苦，愛犬年紀也大了，「買一個有電梯、讓狗跑來跑去的地方，我們應該也買不起。」 正好有個朋友住台東，邀他們夫妻南下走走，來到都蘭時，兩人立時感覺：這是個可以久居的地方！賣掉台北的千萬房產，他們在都蘭買下1分半農地，再花半年整修房子，儘管得克服只有地下水可用、野生動物不時出現的不便，曹蘭仍說：「搬來這裡一切都值得！」 她常在臉書貼出鄉居生活：穿得像「外星人」除草種菜，和丈夫帶狗兒到海灘散步，享受鄰居分送的龍眼、芒果…，也曾在臉書寫下：「生活很頹廢，因為一直看狗玩，什麼都不做。」 對眾人艷羨眼光，曹蘭笑道：「很奇怪，我搬家到台東，大家會覺得『喔～好厲害、好有勇氣！』但我如果搬家到桃園或五股，都不會有人這麼說，只不過就是個台東啊！」 先把自己活好，才有能力照顧人 這幾年她鮮少出現螢光幕前，笑言是想在退隱江湖前「洗白」，所以少接觸綜藝或遊戲節目，倒是一連接演好幾部電影、電視劇，呈現不同於主持的另一面。她在今年上映的國片《一家之主》當中，出演寇世勳的妹妹，角色出身書香世家，內心卻強烈想賺錢，從火鍋到靈骨塔無所不賣，還要跟香港影后鮑起靜飾演的大嫂過招。 電影劇情圍繞著面對退休老公、失智老母、兒女返家投靠的媽媽（鮑起靜）開展，讓不少承擔家中重擔與壓力的女性格外有共鳴。走出戲外，曹蘭又是怎麼看待家庭關係？ 「我覺得這個世界上，不見得什麼事情都是因為你自己在，才會變OK。自己參與其中，當然是一件很美好的事情，但是不需要那麼拼命、把所有事情攬在自己身上。」 她坦言，從小主觀意識強，家裡習慣大小事由她做主張，所以到日本唸書時，也一度放心不下，後來才轉念姊妹可以分擔照顧媽媽的責任，說服自己：「先把自己活好，才有辦法照顧別人。」 如今人生邁入5字頭年紀，曾經有過的焦慮如房貸、害怕自己比愛犬早走一步等，都在一瞬間消失了。「說一句實在話，你需要焦慮的事情非常多，反正過一天是一天，如果真發生什麼事情，就等到發生時再去考慮。」 畢竟人生只有一次，如何過得不後悔，才是更重要的事。「年華老去是一定的，每個人都會有那段路程，只要你活得夠長，一定都會碰到。」她說自己不怕老，對死亡也沒那麼恐慌，「因為一直過著我想要的生活，當你不再遺憾了，也沒什麼好煩惱。」 ●原文刊載網址●延伸閱讀：．家裡有人確診COVID-19，我該怎麼照顧？哪些症狀要送醫？事先該準備哪些藥品？．年紀愈大後才發現：過去曾奮不顧身投入、在乎、重視，一廂情願付出，終將失衡，不會有好結果．夫逝三年想再婚，子女怕分不到財產堅決反對！媽媽怒撕贈與契約：我會把錢花光，房子誰也不給
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2022-05-20 新聞.健康知識+
科學實證「午睡」有3個好處：提升記憶力、還能降低這種疾病的罹患風險
隨著天氣漸漸變熱，待在有冷氣的舒服辦公室工作一整個早上後，你可能會感到有點想睡覺，卻又因為擔心午睡會影響到工作進度，一直與揮之不去的睡意對抗。美國睡眠專家 Jeff Rodgers 指出，其實，午睡片刻不僅可以為你帶來充足的休息，還能讓你的大腦變得更加敏銳又專注，讓你的工作表現變得更好。VidaOrange 生活報橘編輯為你整理了 3 個科學實證午睡的好處，下次吃完午餐如果還是覺得很想睡覺，也許可以選擇進行片刻的休息，讓你更有精神地面對下午的挑戰。什麼時候午睡最好？美國睡眠專家 Jeff Rodgers 表示，如果沒有在正確的時間進行午睡，或是睡太多的話，其實也會影響到午睡對大腦帶來的好處。因此，他建議想要試著透過午睡來增加工作動力的你，可以在每天的下午 1 點～下午 3 點之間小睡片刻，並嘗試將睡眠時間控制在 30 分鐘～90 分鐘之間，將會帶給你對大腦和身體最有益，同時也不會影響到夜晚睡眠的良好午睡時光。「在小睡 30 分鐘後醒來，可以確保你處於睡眠週期的早期階段，醒來時不會感到昏昏沉沉。」他在接受外媒《Healthline》的訪問時這麼說。午睡的好處 1：幫助提升記憶力根據一則刊登在國際期刊《Journal of the American Geriatrics Society》的研究指出，中午時間小睡 30 到 90 分鐘的人，比起不睡或是小睡超過 90 分鐘的人擁有更好的「單詞喚回」能力（Word Recall），而這是良好記憶力的一種標誌；而該項研究也發現，擁有小睡習慣的人更擅長繪畫，這是大腦擁有良好認知力的另一個評判標準。另外，一份美國加州大學的研究則指出，午睡有助於「感知學習」（Perceptual Learning） 和「情景記憶」（Episodic Memory），對於幫助大腦記憶有很大的益處。午睡的好處 2：降低 48% 罹患心臟病的機率在對 3,400 多名 35 至 75 歲的人進行了五年多的追蹤後，瑞士洛桑大學的研究發現，那些每週睡一次或兩次，每次 30 分鐘到 1 小時的人，比起完全不睡午覺的人，減少了 48% 罹患心臟病、中風或是心臟衰竭的機率，因此，偶爾進行短暫片刻的午睡，或許有助於降低你罹患心臟相關疾病的機率。午睡的好處 3：讓你更有創造力一則刊登在國際期刊《Science Daily》的研究指出，午睡片刻能夠讓你變得更有創造力，這是因為你的大腦右側可能會在午休的時候產生「心理火花」（Mental Spark），腦細胞數會在這個過程當中不停地進行放電，有助於重新激活和儲存記憶，讓你的大腦變得更有創造力。如果，你最近覺得在工作的時候腦袋似乎有點卡卡的，想法有點枯竭的話，也許可以試試看小睡片刻。參考資料：1.《CNN》：5 reasons you should take a nap2.《Healthline》：Your Complete Guide to Taking the Best Nap of Your Life※本文由《VidaOrange生活報橘》授權刊登，原文出處：【大腦高效休息法】科學實證「午睡」的3個好處：提升記憶力、更有創造力⋯⋯
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2022-04-25 養生.人生智慧
親耳聽母親說「你要幫助我解脫」！畢柳鶯醫師：我們母女做成了斷食善終的約定
行醫超過四十年的畢柳鶯醫師，親耳聽母親說：當我不值得活了，你要幫助我解脫。母親家族有小腦萎縮症病史，這是一種小腦退化的遺傳性疾病，目前尚無有效治療藥物。二○二○年冬天，畢柳鶯帶著行李，從台中自宅前往一小時車程的台北娘家，赴一個最遙遠的生死之約。六十五歲的她，展開行醫以來最奇幻的一趟旅程──陪伴八十三歲的母親斷食，走完人生最後一哩路……這是母親教導她的最後一堂生死課。▌自主善終的抉擇母親在發病之初就囑咐，她若情況很糟，要幫助她解脫，這事情我牢記在心，家人也都知道。我的長子也是醫師，阿嬤談到此話題，總是哄阿嬤：「我們會幫你的，這你不用擔心啦！」母親幾次向我轉述，我心裡知道沒有這麼單純，只能順勢安慰母親。二○一九年母親的病況快速惡化，更頻繁的談起希望能夠早日解脫的心願。她從安樂死議題的討論中，知道在台灣「醫師協助死亡」是違法的，因此傅達仁先生必須遠渡重洋到瑞士，才能合法的從醫師手中拿到藥物，一口一口喝下，結束自己痛苦的生命。母親表達不要我們用違法的方式幫她解脫，但是苦惱於有什麼方式可以無痛苦的離開人世呢？早在二○一四年我讀了中村仁一醫師著作的《大往生：最新進的醫療技術無法帶給你最幸福的終點》，在這本書裡，我首次看見「斷食往生」這個名詞，有如在暗黑的隧道中看見了光。但我並未立刻告知母親此事。中村醫師在中型醫院退休後轉往老人養護中心擔任專職醫師，在這樣的單位有許多「老衰死」的案例。他從一些跡象判斷老人已經接近臨終時，會通知家屬來送最後一程。剛開始幾乎所有家屬，甚至是養護中心的同事都會提議：「那趕快送醫院吧！」他覺得很震驚：「這是什麼情況？」他的意思是：「送醫院做什麼呢？將死之人，不就是讓他安詳的走就好嗎？到醫院去做任何措施，都是增加病人的痛苦、延長死亡的過程而已。難道大家忘了，我也是醫師，我懂得如何照顧臨終病人。」有些家屬說：「那至少打個點滴吧！」他會倒一杯點滴請家屬喝，體驗點滴不過是加了一點葡萄糖的水。病人的全身器官已經失去功能，打了點滴，只是讓病人全身浮腫不舒服罷了！強迫臨終的病人進食，由於消化吸收功能也衰退了，只會造成腹脹、嘔吐等更大的痛苦。病人不是因為沒有吃而死，是因為快要死了，吸收不了，所以才不吃的啊！經過反覆的解釋與實際操作，機構員工和家屬終於接受了中村醫師「什麼都不做，在養護中自然死亡」的作法。事實證明這種方式，臨終病人可以面目安詳、毫無痛苦的離開。若送到醫院，免不了進行一些無效的醫療，甚至被施與心肺復甦術，他稱這種受罪的死法叫做「醫療死」！一般人常有病人臨終多日未進食，是「餓死」的誤解。中村醫師花了不少篇幅來說明「自然死」的過程與人體的反應。自然死的實際狀況就是「飢餓」和「脫水」，一般來說，只要聽到「飢餓」和「脫水」，就覺得情況很悲慘，因為首先想到的就是明明肚子很餓，卻沒有東西吃，或明明喉嚨很渴，卻沒有水喝，就像在沙漠裡迷路或漂流在大海上一樣，光是想像就覺得很痛苦。但其實將死之際的「飢餓」和「脫水」，狀況並不相同，因為生命之火已經快要消失，在這種情況下，根本一點也不會餓，也不會渴。「飢餓」時，腦內會分泌嗎啡物質，讓人充滿愉悅，也會有滿滿的幸福感。「脫水」時，會因為血液變濃稠的緣故，讓人意識指數降低，陷入朦朧的狀態。強制人工營養法，來自醫護人員必須盡所有努力讓病人活著的使命感，以及家屬不能讓病患餓死，不能見死不救的罪惡感。而在這些觀念背後，隱藏了無法正視「死亡」這件事的態度。中村醫師偏愛「自然死」而非「醫療死」。在他的生前意願書提到，不叫救護車、不插管、不用呼吸器等事項，因為擔心得到失智症而補充一點：雖然不易掌握準確的時機，最好趁自己完全癡呆之前，採取山折哲雄先生所提倡的「斷食往生法」。他自行整理出「斷五穀七天，斷十穀七天，吃木食（水果）七天，斷水分七天」的具體作法，其基本精神應該就是漸進式減少食物和水分的攝取，一個月左右就能無痛苦的往生。中村醫師也提到美國在一九九○年和二○○五年分別有南希．克魯桑（Nancy Cruzan）和泰莉．夏佛（Terri Schiavo）兩位植物人，在家屬向法院提出申請獲准停止管灌餵食而往生的案例，兩位都是在停止灌食後兩週內死亡。這讓我想起一九九○年我一位老師九十六歲，因為行動不便，每日只能待在房間裡，覺得生存沒有意義，因而在家中絕食離世的往事。老師是一位睿智而獨立的人，九十歲的時候，都還能夠自己搭車在台灣各地旅行，探望兒女子孫和學生。可以理解，失去自由的他何以作此抉擇。但是聽到消息之初，還是非常不捨，覺得他被活活餓死，真是可憐。如今心中才感到釋然，原來他做了智慧的選擇，而斷食往生沒有我們想像的那麼悲慘，絕對比在醫院「醫療死」好太多了。二○一九年母親提起生命已無意義，痛苦難當，隨時可以離開。但苦於不知如何才能好死？我拿《大往生》一書請她閱讀。其實在那之前我已經多次輕描淡寫提到只要不進食，幾週內就會衰弱而亡。譬如傅達仁安樂死新聞沸沸揚揚的時期，我曾說過他只要停止進食，就會往生了。我大阿姨已經快要一百歲，十幾年來一個人關在房間裡，電話中常常說日子很苦，佛陀怎麼還不來接她？我也跟母親提到阿姨只要不吃東西，就能解脫。但是，畢竟不是直系血親，不好提出這樣的建議。猜想阿姨也未必能接受這種方法。母親讀完《大往生》，表情凝重的找我談話。她表示決定用斷食方式結束生命，時間就訂在次年的生日之後。我當時覺得太快，勸解她是否可以再延後一些。她說：「我這一生責任已了，沒有虧欠人，也沒有遺憾。現在不會做裁縫，只會吃飯、上廁所，凡事都要麻煩人，形同廢物。我活夠了，早點走，一定很快樂，沒有這裡痛那裡痛，也不用麻煩人家。」看來母親想得很透徹，意志堅決。我答應她，我會全程陪伴，也會請教安寧照護專家，讓她平穩的離開。母親聽了如釋重負，鬆了一大口氣，露出欣慰的笑容，說她這下都沒煩惱了，可以開心倒數著過日子。我才驚覺，原來「如何離開？兒女是否放手讓她離開？」困擾著她已久。這是第一次，我體會到身為醫師，對母親有重大的意義。接著我開始在網路、在書店尋找有關斷食往生的資訊，比較多的資料是探討自然死、安樂死、老衰死、平穩死，真正明確描述停止進食（禁食、絕食、斷食）得善終詳細過程的只找到海倫．聶爾玲（Helen Nearing）的《美好人生的摯愛與告別》（Loving and Leaving the Good Life）。海倫的先生史考特（Scout Nearing, 1883-1983）曾經是美國大學教授，是一位自由主義與自然主義的思想家與行動家，晚年夫妻倆人放棄紐約的繁華生活，搬到佛蒙特州偏遠的鄉下，建造小規模的農家式住宅，過著自給自足的田園生活。他對死亡的看法也符合自然主義。一九六三年（史考特八十歲）他在遺書寫下這些願望：第一、當我病危時，我希望能順其自然地死亡。(1)我希望能待在家裡—而不住在醫院裡。(2)我不希望有醫師在場，他們既不懂得生命，又不懂得死亡。(3)如有可能，我希望自己死在屋外的曠野上。(4)在臨死前，我希望禁食，盡可能地不吃任何食物，也不喝任何飲料。第二、我希望能清醒地體驗死亡的過程，因此，不要用任何止痛劑或麻醉劑。第三、我希望能盡快地、悄悄地死去，所以：(1)不用注射點滴和強心劑，不需輸血、食物和氧氣。(2)在場的人不用悲傷和遺憾，他們需要保持鎮靜，表示理解和喜悅，平靜地共同體驗死亡的過程。(3)神祕現象的具體化亦是一個廣泛的經驗領域。我在活著的時候能充分地發揮自己的力量，當我去世的時候，亦能滿懷希望。死亡既是一種過渡（transition）又是一種覺醒，他體現了生命過程的不同方面。史考特的禁食死亡過程，海倫做了以下詳細的描述：史考特在一百歲生日的前一個多月，與一群朋友圍桌吃飯時說：「我想我不能再吃飯了。」自那以後，他再也沒有吃過固體食物，他有意識地選擇了離去的時間與方式，通過禁食的途徑來擺脫自己的軀體。禁食而死並不是一種暴力的自殺行為，它只是漸漸的消耗能量，平靜地、自覺自願地離開人世間的一種方法。無論在物質方面，還是在精神方面，都做好了離開世間的準備。我默許了史考特所採取的這一死亡方法。整整一個月，我只是在史考特要求喝果汁的時候，才給他一點蘋果汁、橘子汁、香蕉汁和葡萄汁。有的時候，他說：「我只想喝點水。」史考特沒有生什麼病，他的神智依然很清醒，他的身軀得到徹底的解放，只是他軀體內的生命力在逐漸的削弱。最後一個多星期，史考特只靠水在維持自己的生命，但他的軀體已經乾枯、萎縮，他隨時都可以安息長眠了。一九八三年八月二十四日早晨，我坐在史考特的身旁，輕輕地督促他平靜地離開這個世界。我輕聲的對史考特說：「親愛的，您不用再留戀了，讓自己的身體隨著波浪向前飄去吧！您已經盡力度過了一個美好的人生，開始您的新生活，獲得新的陽光，我的愛將永遠跟隨著您。這裡的一切都將安然無恙。」史考特的呼吸越來越微弱，越來越微弱，他漸漸的擺脫了自己的身軀，獲得了自由，就像樹上一片枯葉，隨風飄走了。「一切都好」（all....right），史考特輕微的鬆了一口氣，似乎在證明了萬物的正常運轉後才放心的離去。就這樣一個有形的人最終進入了一個無形的世界中。中村醫師以科學和理性的角度描寫了自然死亡的無痛與安詳，海倫以智性和感性的筆觸描繪禁食而亡的平靜與自然。我在閱讀的過程中，體驗到死亡是生命的一部分，不再是令人恐懼、悲傷的，甚至可以欣然的去迎接，因為那是一個奔向自由的過程。就這樣，我們母女做成了斷食善終的約定！※ 本文摘自《斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題》。《斷食善終——送母遠行，學習面對死亡的生命課題》作者：畢柳鶯 出版社：麥田出版日期：2022/03/31
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2022-04-21 該看哪科.泌尿腎臟
新一代血液透析 改善疲憊感、翻轉生活
●延展性血液透析術，為腎友「充電」●生活品質測量是腎友長期存活重要指標●調整透析模式，縮短體力恢復時間「先前洗腎完就像被強迫關機，疲倦到斷電、打瞌睡，開車常出車禍。」48歲的陳先生從事科技軟體業，兩年多前開始血液透析治療，每到洗腎日除了透析四小時，其餘的時間只能用來補眠，一周等於有三天的時間都被蒸發，嚴重影響生活、工作。調整治療模式 洗腎後上工一年後經轉診至台北透析診所，調整治療模式，採用延展性血液透析術至今一年多，每次在診所洗腎時都用筆記型電腦遠距工作，透析後也可以像擁有「勁量電池」般立即上工，透析不再是時間小偷，翻轉他的洗腎人生。台北透析診所院長李孟鴻表示，在血液透析腎友中陳先生並不是特例，像他一樣深受透析後疲憊之苦的患者不少。他分享英國腎臟協會(RA, The Renal Association)在2019的一項調查報告顯示，對腎友最困擾的透析症狀，排名第一就是虛弱疲憊，接續是活動力喪失、疼痛、失眠、搔癢、食欲不振等症狀。腎友活力愈好 存活率亦高李孟鴻說，這項調查結果顯示了長期血液透析的腎友心聲，真正困擾腎友的不只是醫師眼中的血液檢查數據、透析共病症、住院率等，腎友更在乎的是疾病對生活中帶來的限制或影響，例如與日常相關的瑣事，透析後的體力恢復、精神狀態，體力能否獨立生活、實現家庭生活、工作能力、移動旅行等，而腎友的透析生活品質QoL(Quality of Life)測量是重要指標，當腎友的活力愈好，長期存活率亦有正向相關。陳先生正值壯年，有更高維持生活品質的需求，李孟鴻說，2021年一項最新發表的科學報告(Scientific Reports)顯示，使用新一代延展性血液透析術，對透析後恢復時間有顯著的幫助。因此當陳先生來求助時，經評估患者生理數據並充分溝通後，調整採用新的治療模式，改善疲憊感，縮短透析後恢復時間。新法改善皮膚癢、不寧腿李孟鴻解釋，此種治療術可以提升血液中大的中分子毒素清除率，除有助於縮短透析後恢復時間，對減少皮膚搔癢、不寧腿等症狀有明顯助益，改善洗腎共病症，亦能降低住院率，減少後續醫療負擔。無論腎友是中壯年或是高齡，對增進透析生活品質、縮短疲勞恢復時間，都有正向幫助的連鎖反應。李孟鴻說，血液透析腎友的症狀困擾常會依個人感受而不同，文獻統計，超過80%以上的病患都深受三個甚至更多的症狀困擾，因此最佳治療模式都必須透過醫病間良好的互動，深入了解再規畫個人化治療。數位醫療 追蹤居家生理以李孟鴻的腎臟照護團隊來說，除了透析時的各項專業醫療配備，還搭配數位醫療科技，即時追蹤腎友居家生理參數，快速調整治療計畫，「我們照顧的不只是洗腎當下的四個小時，還有腎友透析外的生活日常。」陳先生感受很深，「我很鼓勵其他腎友跟我一樣，為自己健康負責，有不舒服的症狀，就主動了解可以怎麼解決，經濟能力所及範圍內，有沒有更好的治療模式可以嘗試，改善生活品質，畢竟生命只有一回。」
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2022-04-15 養生.運動健身
有片！水腫怎麼消？5個日常地雷要注意！
早上起床腫到不認識自己？水腫是好多女生的困擾，看起來胖了一圈，有損顏質。那到底是什麼原因會造成水腫呢？水腫了又該怎麼消？讓健身教練「Candice」幫你解決水腫謎思！水腫的原因通常與生活型態有關，如上班族久站久坐、前一晚攝取太重口味的食物，導致皮下主織與血管外中間組織液堆積，造成身體腫脹。大多人的水腫症狀是屬於體質性的，腫脹程度也較輕微，但若為長期腫脹，建議去找醫生，以免是腎功能異常、甲狀腺太低、過分亢進等問題。Candice教大家一個最簡單測試水腫的方式，用手指按壓皮膚，看回彈速度，回彈速度越慢，水腫就越嚴重。容易造成水腫的日常習慣分為5個部分，分別是飲食、喝水量太少、蛋白質攝取不夠、久站久坐以及賀爾蒙影響。教練提醒，在飲食部分，有些食物雖然低脂、低碳、高蛋白，但鈉含量很高，也是會讓人體造成負擔，導致水腫更嚴重，更多詳細內容都在影片中，快點開影片看看吧！ 想了解更多關於健康知識的影片嗎？快上「有肌勵」粉絲專頁按讚追蹤，讓水腫遠離你！原始影片Candice Sweat Life YTCandice Sweat Life FB延伸閱讀斜方肌越消越大好焦慮？3招讓斜方肌乖乖！久坐族必看！物理治療師教你4招緩解腰痠｢有肌勵｣是女性專屬健身夥伴，提供健身資訊、健康方法，更提供滿滿的鼓勵和正能量，給女性肌力，也給女性激勵，讓姐妹們的健身路上，不孤單！YT：有肌勵https://pse.is/UYA9XFb：https://www.facebook.com/udnGpowerIG：https://www.instagram.com/udnGpower社團：女性專屬|健身的我超美
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2022-04-01 養生.人生智慧
你願不願意以生者身分參與自己的喪禮？生前告別式，看的不是「死」，是「生」！
生前告別式，打破我們對死亡的禁忌，將死亡直接搬上檯面，讓每個人都清楚──現在就是適合談論死亡的時機，讓當事人有機會聽見這些訴說，讓親友能夠表達。會談結束，目送案主下樓時，聽見樓梯另一端傳來一個稚嫩的聲音：「媽媽，你可以不要死掉嗎？」案主的兒子這樣說。 對於這個家庭的故事，從案主身上略知一二。幾個月前，案主的母親因為遺傳疾病過世，她年幼的兒子，恐怕是因為年紀還太小，無法區分會談與就診的差別，還以為媽媽是來看病的，害怕媽媽死掉才這樣說。 「廷廷，媽媽沒有像外婆那樣啊，外婆是生病所以到天上。」案主耐心解釋。 「媽媽你不可以突然死掉喔！」童言童語有時更令人鼻酸。 「我要死掉的時候會告訴你好不好？」他們遠去聲音越來越小…… 這句話，乍聽之下像是個輕描淡寫的玩笑，仔細想想還真有啟發。生死雖然無法預料，但若有機會以生者的身分參與自己的喪禮，你願不願意？ 我想，我會願意。 ▍ 以喜歡的方式說再見生前告別式，讓當事人得以清醒地參與自己的告別式，喪葬禮俗要多複雜簡單、多豪華精省都由當事人全權決定。免去當事人離世後，留下喪禮如何舉辦的灰色地帶，形成家屬間爭執的導火線。 生前告別式，比起制式化的喪禮更能容納更多自己的想法，從流程、場地到服裝都能按照想要的方式進行。例如：是否安排自己的告別演說？親友致詞時你希望他們說些甚麼？會後是否要敘舊？場地要辦在家裡，或是任何有特殊意義的地方？服飾基調有無特殊規定？ 生前告別式讓我們在面對無可避免的死亡時，能保有最後的尊嚴與空間，自行決定要以甚麼樣的方式跟世界說再見、在摯愛的親友心中保留甚麼樣貌。 ▼ 將動人的稱讚與感謝一起帶走 在電影《非誠勿擾2》中，李香山的告別式好友、女兒的致詞，是我們想到生前告別式時的第一印象，這也是生前告別式與傳統喪禮最大的不同。過去，當事人臨終前不見得有機會聽見親友表達讚美與感謝。 反而，常聽見親友在當事人過世後，才發現有許多來不及表達的懊悔與不捨，而此時當事人卻已經無法聽到了。親友能做的，只有在諮商會談內時，對諮商心理師表達這些情緒。 我常覺得，這樣好可惜，對當事人表達與對諮商心理師表達的心理意義完全不同，許多親友只是覺得找不到時機，不知道如何開口，轉眼當事人就已辭世。 生前告別式，打破我們對死亡的禁忌，將死亡直接搬上檯面，讓每個人都清楚──現在就是適合談論死亡的時機，讓當事人有機會聽見這些訴說，讓親友能夠表達。 親友給予的回饋構成了當事人這輩子最後的注解，協助當事人面對死亡時，能重新看待自己一生的貢獻與影響，得以用統合過的自我面對生命的最後一刻。 ▍ 想超越死亡，就更該積極的活踏入心理學領域以來，對存在主義十分著迷，有人會問我：「心理師你還這麼年輕，為什麼會關注死亡的議題？」 我說，死亡的議題，其實就是生命的議題。真切的體認到生命有限後，我們才能把握現下，認真生活。 存在主義大師Irvin Yalom在《Staring at the Sun: Overcome the Fear of Death》這本書裡這樣說：「若一個人沒有認真的活過，面對死亡時候的焦慮就越大。若一個人無法好好地去體會生活，就越害怕死亡。」 生前告別式的精神，就在這裡，不論是當事人或是我們，都在告別式上交換了一些生命經歷，回頭繼續面對屬於自己的挑戰。將對死亡的恐懼轉化為認真生活的動力，將必死的遺憾無奈轉為溫暖力量，繼續前行。 這篇不對生病的人說，不對年長者說，而是寫給所有將殞的我們──記住生命的有限，以你認真生活的態度為生命慶賀。 【註】Staring at Sun: Overcome the Fear of Death（中譯：凝視太陽：面對死亡恐懼），書中原文為”...the more unlived your life, the greater your death anxiety. The more you fail to experience your life fully, the more you will fear death.”
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2022-03-23 養生.生活智慧王
睡夢中遇上地震要跑？台南市防災手冊教您保命
芮氏6.6級大地震震撼全台，許多民眾在睡夢中被驚醒，「睡夢中遇上地震該不該跑？ 」台南市防災手冊指出，半夜被震醒，請民眾不要急著下床，留在床上最恰當，因為較不會被移位的家具或床鋪撞到。台南市防災手冊指出，地震的應變要領應是針對可防護的狀況思考，防護重點是避免被掉落物品，或是移位翻覆家具打到，並避免搖晃時跑動跌倒。至於遇到地震的原則，台南市消防局第六大隊長大隊長邱淵明受訪表示，先求活命，再談逃出，不要躲在黃金三角。近年不斷流傳地震避難時要躲在「黃金三角」，被國內外許多專家打臉。所謂黃金三角，即是「生命三角理論」（Triangle of Life）是由加拿大人庫普（Doug Copp）提出，他認為，當建築物倒塌時，會在家具周圍留下一些空間，建議地震時要躲在桌子、床櫃、沙發等大型家具旁邊。但許多專家指出，房屋搖晃時，可能造成大型家具移位，甚至是物品掉落砸傷人。民眾無法判斷家具倒下的方向，躲在旁邊反而可能因此被壓住。「勿急著衝出門外。」邱淵明表示，在一般建築物內仍以就地避難為主，盡可能以堅固桌子，或其他具有防護力物品保護自己身體，而不是貿然衝去開門。如要確認家人安全，也建議等到地震停止再移動。網路謠傳躲在冰箱旁邊，可以確保受困時有食物可維生。但大多數家庭的冰箱並沒有固定，地震劇烈搖晃時，反而可能先因為傾倒而傷人。地震發生當下人如剛好在浴室，切記勿慌張，邱淵明說，匆忙逃生反而可能因為地板濕滑跌倒、發生意外。浴室中沒有大型家具或吊掛物，其實相對是較安全的地方。如在泡澡可將頭部低於浴缸邊緣，用手護住頭頸部。最後邱淵明指出，地震避難移動時，減少撥打非緊急電話，因地震發生後電話線路可能異常。勿搭電梯，因為有被困住的危險。勿赤腳行動，避免被物品碎片割傷。勿開車，避免阻礙軍警消、救護車等救災。勿單獨從事救援行動，避免救人不成，反而造成自身受傷。
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2022-03-09 養生.聰明飲食
吃肉有助延年益壽？吃素真的更健康？教授這麼說
讀者許先生昨天（2022-3-7）利用本網站的「與我聯絡」詢問：「林教授您好：最近有兩篇關於素食的報導似乎相互矛盾，請教您的看法如何？謝謝！」這位讀者寄來的兩篇文章是：2022-2-23發表在自由健康網的全素飲食下神壇？ 大型跨國研究：吃肉有助延年益壽2022-3-8發表在元氣網的吃素真的更健康！研究揭密為什麼素食比雜食有益自由健康網那篇文章的第一和第二段是：「飲食習慣對人體健康構成長遠的影響，不少人相信，全素飲食對健康有益無害，然而最新一項跨國大型研究排除了不同生活方式對壽命造成的潛在性影響，結果顯示，桌上固定有肉類佳餚的民眾，比起全素飲食者有著更長的預期壽命。最新發表在《國際全科醫學雜誌》的研究報告中， 來自澳洲、義大利、波蘭與瑞士的跨國團隊利用聯合國及其轄下機構收集的人體數據，進行了一次大規模研究，得到以上結論。」這段話裡所說的研究報告是2022-2-22發表的Total Meat Intake is Associated with Life Expectancy: A Cross-Sectional Data Analysis of 175 Contemporary Populations（肉類總攝入與預期壽命相關：對 175 個當代人群的橫截面數據分析）。元氣網那篇文章的第二段是：「吃素的好處多，除了流行病學支持吃素對於人體有幫助以外，近來在科學研究期刊《Food Science and Human Wellness》於2022年3月的發表的研究，就闡述了吃素對於人類腸道菌相的好處。」這段話裡所說的研究是Effects of vegetarian diet-associated nutrients on gut microbiota and intestinal physiology（素食相關營養素對腸道微生物群和腸道生理的影響）。自由健康網那篇文章所引用的研究是分析肉食與壽命之間的相關性，而對象是世界上不同地區的175個人類族群（這些族群的資料庫）。這項研究所獲得的結果是「肉類攝入與預期壽命呈正相關」。元氣網那篇文章所引用的研究是總覽回顧過去有關素食對腸道菌的影響的科學報告。它的結論是「深入了解素食與腸道菌群及其代謝物之間的相互作用，有利於尋找預防或治療腸道疾病的新途徑」。所以，自由健康網那篇文章所說的「大型跨國研究：吃肉有助延年益壽」是與它引用的那篇論文的結論一致。但是，元氣網那篇文章所說的「吃素真的更健康！研究揭密為什麼素食比雜食有益」則是與它引用的那篇論文的結論有很大的出入。事實上，那篇腸道菌的論文完全沒有說「吃素更健康」，也沒有說「素食比雜食有益」。也就是說，這兩個聲稱都只是元氣網那篇文章作者的個人意見，而不是來自那篇論文。請注意，我只是在分析自由健康網和元氣網這兩篇文章的正確性，而不是在分析素食是否比葷食更健康。如果您的興趣是在於素食是否真的更健康，那我只能說目前還沒有確切的科學證據。至於以後會不會有確切的科學證據，我可以說，根據我所看過的眾多研究報告，可能性極低。原文：吃肉有助延年益壽，吃素真的更健康，真假資訊
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2022-02-25 新聞.杏林．診間
醫病平台／昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？望醫病雙方善用資源，杜絕濫用昂貴藥物的治療
【編者按】本週主題是「昂貴藥物面面觀」。隨著醫療科技的發達，人類戰勝疾病的機會激增，帶來絕症病人新希望，但也同時引起空前未有的新問題。一位最能了解病人與家屬因為醫療帶來經濟壓力的社工師，寫出自己以家屬的經驗以及專業上看到病人與家屬所面臨的困境。一位血液腫瘤專科醫師寫出面對病人與家屬的兩難：一方面殫思竭慮盡其所能地思考如何治療，一方面卻不忘治療可能帶給對方難以面對的經濟困境。一位介入國內新藥通過程序多年的資深專業藥師，分享政府在通過新藥上市的過程，如何戒慎恐懼面面俱到的用心。希望醫病雙方珍惜善用資源，並杜絕濫用昂貴藥物的治療。【延伸閱讀：醫病平台／自費醫材的昂貴藥物治療，是病人的希望還是負擔？】【延伸閱讀：醫病平台／ 除了自費的昂貴免疫療法藥物，是否有第二種經濟上可負擔的選項？】昂貴的新藥是帶來希望或造成負擔？醫院的臨床倫理委員會，日前討論了昂貴的新藥，對於罹患致命性，甚至是晚期的重大疾病的病人與家屬，究竟是帶來了一線希望，或是將成為沉重的負擔？我以長期參與健保新藥收載審議的經驗，也加入探討這個現代社會不算少見的兩難議題。新藥審議從臨床表現前進到費用議題二十多年來在國家級新藥審議委員會的參與學習，我見證到新藥評估的主軸思考，從單元到多元，甚至演進到今日的多角度多層面。曾經，醫藥專家們可以根據不斷發表的醫學文獻，單純從新藥的臨床表現，例如療效與安全性、做出收載與否，以及核價建議。對於不斷追求新知飽讀最新文獻的專家們，這就是科學的決定，沒有困難，也不會有疑惑。這大約是健保開辦前十年的光景。第二個十年，健保開始面對逐漸浮現的財務問題，其中較明顯的是，為了管控藥品費用的成長，我們看到了健保署定期調降藥價，降幅的決策者是在衛福部。然而，這是事後的管控，對於防範未然，醫藥專家們在審議新藥的時候，健保署也開始邀請醫療科技評估的成員，事先提供書面資料，並陪同出席會場備詢，協助委員們進行各案的參考討論與決議。藥品在安全性與療效以外的面向我擔任醫院藥局主管後，在院內外教學時，常常告訴學生，如果只需要用兩個面向－「療效」與「安全性」，去認識或選擇治療藥物時，無論對於醫師或藥師，相對是容易的。但是，如果出現了不能迴避的第三個因子——「費用」，整個故事就開始變得複雜了。這個複雜的故事，不只專屬於特定的病人與家庭，更因為台灣有國際矚目的健保制度，民眾深切寄望獲得健保的周全照顧，所以故事的複雜性，會牽涉到國家與社會資源的利用與分配。健保藥品專家諮詢會議，除了評估新藥的安全性與臨床療效之外，也會去了解與計算每個月或每個療程的費用，整體療程費用，成本效益，以及所謂的ICER/QALY值 (incremental cost effectiveness ratio/quality adjusted life year)，也就是幫助每位病人多活一個經品質校正的存活年，健保需要額外花多少錢，或是相當於多少GDP(國內生產毛額)等。此外，還要預估新藥開放後的未來五年，每一年可能的費用，以及所造成的財務衝擊。這些資訊確認且齊備了，才可能促成具有決定權的藥物共同擬訂會議，做出通過與否的決議。治療的選項很難單純考慮臨床療效台灣每位醫藥護人員都被要求定期修習倫理學分，而現代倫理的核心議題之一，已納入分配正義 (distributive justice)。也就是，對於醫療資源的分配與使用，應該以病人之醫療需求(medical need)為考量，而非社經地位或其他因素。然而，昂貴的新醫療科技，尤其新藥，在健保尚未通過給付之前，對於多數的病人與家屬都是沉重的負擔。例如癌症新藥，每月花費至少都超過十萬，每年動輒超過百萬。我們都很清楚，當擬使用的新藥有健保給付時，醫師、病人與家屬在做選擇或決定時，困難度相對較低。如果新藥已經進入給付審議階段，尚未有定論，三方都會有高度期待以及與生命賽跑的焦慮感。如果新藥還沒有取得國家藥品許可證，或是尚未申請排入健保審查議程，當下的決定與取捨是最艱難的。承擔得起多少錢是一件事，未經評估未知全貌的新藥，究竟會對特定病人帶來多少療效又是另一件事。費用可能高不可及，療效充滿不確定性，如果不是因為至親的生命無價，這項痛苦的抉擇是不會出現的。相關團體都必須參與努力以取得共識為了讓真正有效益的新藥可以儘快幫助台灣的病人，健保署聘任的三十多位專家，從早上九點半到下午兩點，每個月至少花四個半小時開會，根據上述各種考量做出建議案，其中九位還需出席下一階段的「藥物共同擬訂會議」，來說服與會代表能接受他們之前用心費時所建議的方案。這九位專家平均每年超過一百小時，平均每個月有八個半小時是在健保署開會，期待好的新藥可以有機會嘉惠民眾。來自醫藥品查驗中心的醫療科技評估小組，則是根據申請案內容，以及專家提出的各種情境，做出財務分析提供參考。藥界朋友則需要為國人向國際總部努力爭取優惠的價格，並與健保署簽訂與給付相關的協議，盡量減少財務衝擊，讓健保財務不致捉襟見肘，健保署的同事們更是承擔了全年無休的行政事務，包括檢查資料是否齊備、邀請主審、安排會議、與廠商議價與簽約，並監測給付規定與合約內容是否被確實執行等等。名單公開在官網的藥物共同擬訂會議代表們，則是以嚴格的態度來審議從健保署提出的建議內容，這個會議基本上是全天會議，即便在疫情期間。兩難不只在診間與病房，也存在各層級會議室我參加過無數場次的醫學研討會，上半場大多由臨床醫師做科學文獻的回顧，分享全球醫療科技進展的成效，為病人獲得最佳治療請命；下半場通常是請衛福部或健保署官員，或是參與審議的代表，從總額、藥學經濟或成本效益與財務衝擊等角度切入，分享觀點。上下場的轉換當下，常讓人有聽到故事的另一面的感覺。因此，這種兩難甚至兩惑，不只是出現在診間或病房，醫師與家屬之間，其實也發生在健保署的三階段會議——專家會議(做出建議案)、共同擬訂會議(負責決議)以及健保會(負責總額協商與分配)，畢竟每個人都可能成為病人，每個人都可能會有親人生病了。結語：現代醫療常在盟約/契約式忠誠尋找平衡點倫理學，包括醫學倫理，提到忠誠度(fidelity)。在教學時，個人會分享以下觀念：忠誠度有兩種，一種是盟約式的忠誠 (covenant commitment)，一種是契約式的忠誠 (contractual commitment)。自古以來，民眾對醫療服務者的期待，是屬於盟約式的忠誠，來自內心的、心靈的、真誠的承諾與信守；但是面對健保制度、管理法規、財務控管等，醫療院所需要遵守契約式的忠誠，所作所為符合一條一條的合約與規範。因此，醫療人員，尤其醫師們，一手被盟約式的忠誠牽繫，一手被契約式的忠誠規範，經常陷入兩難之間。身為具有為保護民眾的排他性專業證照人員，我們時時刻刻要在兩難之間取得平衡，這也是我們一生的功課。
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2022-02-23 養生.聰明飲食
咖啡喝太多、喝錯時間影響營養素吸收？教授解析咖啡利弊
讀者張先生2022-2-17在早上空腹喝咖啡，可怕後果？ 的回應欄留言：「在網站刊登的文章(作者為國防醫學院教授、前台北榮民總醫院院長張德明)指出，咖啡會減少 維生素B、D、鈣、鐵、鎂 的吸收，請問可信嗎？謝謝。」讀者張先生提供的這篇文章是2021-2-4發表在康健雜誌。它裡面的內容大多是摘取自一篇2014年發表的論文Effects of caffeine on health and nutrition: A Review（咖啡因對健康和營養的影響：一個回顧）。這篇論文是發表在一個叫做Food Science and Quality Management（食物科學與品質管理）的期刊。由於這個期刊的水準太低，所以沒被PubMed收錄。這篇論文的作者是非洲國家衣索比亞一所大學的講師，名叫Tsedeke Wolde，他是營養學碩士。至於為什麽張德明前院長會重視這麼一篇低水準的論文，就不得而知了。不管如何，我現在逐條回應他文章裡的「影響5種營養素吸收」：有關鈣，這篇文章是這麼說：「每喝一杯咖啡約有5毫克的鈣會從糞便或小便中排出，通常在喝咖啡數小時之後發生。咖啡也可能影響鈣的吸收以及促使鈣由骨骼中的釋出。不過，根據美國奧勒岡州萊納斯鮑林研究院（Linus Pauling Institute）的報告資料，事實上只要鈣的攝取正常，並沒有充分證據顯示咖啡會影響骨骼的健康。」我的回應：事實上，萊納斯鮑林研究院的網頁上有這麼一句話：「目前的證據實在是太稀少，以至於無法表明喝咖啡會增加骨質流失和骨折的風險」。所以，「咖啡也可能影響鈣的吸收以及促使鈣由骨骼中的釋出」，實在是杞人憂天。有關維生素D，這篇文章是這麼說：「咖啡因事實上也是維生素D接受體的抑制劑，因此會影響維生素D吸收，進而減少骨質密度，造成骨質疏鬆。」我的回應：「維生素D受體」的功能是將血液中循環的維生素D引進細胞裡面。也就是說，「維生素D受體的作用」是發生在「維生素D吸收」之後。所以，「咖啡因是維生素D接受體的抑制劑，因此會影響維生素D吸收」，是一個邏輯錯亂的說法。還有，關於「造成骨質疏鬆」，請再看一次上面那句萊納斯鮑林研究院網頁上的話。有關鐵，這篇文章是這麼說：「根據發表在《美國臨床營養期刊（American Journal of Clinical Nutrition）》的研究，如果咖啡和餐點併用則鐵的吸收會由5.88％降到1.64％（滴濾式咖啡drip coffee）和0.97％（instant coffee即溶咖啡），但若咖啡能在餐點前1小時喝，則吸收不會改變；但即使餐點後一小時喝，則鐵的吸收仍與併用相同，失去分開的意義。」我的回應：這段文章所說的研究是1983年發表的Inhibition of food iron absorption by coffee（咖啡抑制食物鐵吸收）。也就是說，這是一篇將近40歲的老論文。那，為什麼這40年來沒有更新的論文呢？還有，更重要的是，這40年來有任何證據顯示喝咖啡會造成貧血嗎？如果沒有，那40年後還在談論喝咖啡會影響鐵的吸收，又有什麼意義？有關維生素B，這篇文章是這麼說：「咖啡因有利尿作用，這就表示水溶性的維生素包括維生素B，會因尿量增加而流失，咖啡因甚至會干擾硫胺（Thiamine），又稱維生素B1的代謝。不過，咖啡因會增加胃酸分泌，經由增加胃壁細胞分泌的內生因子，反而增強維生素B12吸收。」我的回應：就只不過因為咖啡因有利尿作用，就說喝咖啡會導致維生素B流失，是非常幼稚的邏輯。關鍵是在於，有任何證據顯示喝咖啡會導致維生素B缺乏嗎？有關鎂，這篇文章是這麼說：「根據發表在《生活科學（Life Sciences）》的小型研究，年齡在31～78 歲女性，如果喝咖啡，攝取到每公斤6毫克的咖啡因，則2小時後尿中即會排出鎂、鈣、鈉、氯、鉀、肌酸肝、和水。且鈣、鎂在腎小管的重吸收亦下降。」我的回應：「2小時後尿中即會排出鎂、鈣、鈉、氯、鉀、肌酸肝、和水」實在是非常可笑的說法。尿裡面有水，是值得大驚小怪嗎？尿裡面有一些礦物質，是值得大驚小怪嗎？我的總結回應：要知道，食物或飲料對健康的影響，是需要全面性的考量，而不是小心眼斤斤計較某一特定營養素的吸收或流失。只要是對整體健康沒有影響，那麼少吸收一點這個營養素，或多流失一點那個營養素，實在是無需大驚小怪。美國醫學會期刊JAMA在一周前（2022-2-15）才剛發表Caffeine and Health，指出咖啡因對健康的正面和負面影響。有關負面的影響，它是這麽說：「咖啡因會導致先前使用少量或沒有使用的個人的血壓暫時升高。咖啡因，特別是高劑量的咖啡因，會導致焦慮，如果在一天中晚些時候攝入，也會導致入睡困難。普通使用者突然停止咖啡因可能會導致戒斷症狀，通常在 1 到 2 天達到高峰，包括頭痛、疲勞和情緒低落。由於懷孕期間較高的咖啡因攝入量與較低的嬰兒出生體重有關，因此懷孕期間每天的咖啡因攝入量不應超過 200 毫克。」所以，這段話完全沒有提起康健雜誌那篇文章所說的「影響5種營養素吸收」。這篇JAMA文章的最後一段是：「一些研究表明，每天飲用 2 至 5 杯標準杯含咖啡因或不含咖啡因的咖啡可降低死亡率。在一些報告中，經常飲用含咖啡因和不含咖啡因的咖啡與降低罹患 2 型糖尿病和子宮內膜癌的風險有關。在其他報告中，含咖啡因和不含咖啡因的咖啡與肝癌、膽結石和膽囊癌的風險降低有關，但含咖啡因咖啡的潛在益處更強。飲用含咖啡因的咖啡也與降低帕金森病和肝硬化的風險有關。」原文：咖啡喝太多、喝錯時間，影響5種營養素吸收？
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2022-02-10 該看哪科.腦部．神經
為手術爭取更多時間的腦部冷卻技術 其實源自於嘗試大腦移植的外科醫師之手
2015年，義大利神經外科醫生卡納維羅（Sergio Canavero）表示自己將會是首位做到「大腦移植」的醫生。事實上，他不是第一個有這樣想法並致力落實執行的人，卡納維羅的偶像──羅伯．懷特醫生也說過同樣的話。這是一本引人入勝的傳記和醫學發展史，探究羅伯．懷特（Robert J. White,1926-2010）這位美國最知名、最傑出也是最古怪的外科醫生如何追尋頭顱移植的醫學技術，將一個人的靈魂移植到另一個人的身體。這聽來簡直是天方夜譚，或只會出現在科幻小說。但在真實世界可以怎麼樣辦到呢？懷特的博士論文研究並未從加上第二顆頭著手，而是專注在腦半球，更精確來說，是移除動物的一側腦半球，然後觀察結果。這類手術稱為大腦半球切除術（hemispherectomy），自一九二八年起，偶爾在人體上實施，通常應用在癌症和腫瘤的特例，或治療嚴重癲癎。結果好壞參半：有時候病人會完全康復；有些時候會帶來不尋常的後果，最常見的是失去語言能力或局部麻痺。即使到現在，我們仍不清楚為什麼會這樣，雖然可能的原因不一，或許與神經可塑性（大腦的適應能力）及患者年齡（愈年輕狀況愈好）有關。在某些病例只把左右大腦半球之間的連結切斷，而非完全移除某側大腦半球，一般是為了讓無法以藥物治療的癲癇停止發作。這種方式的復原率往往還更好，雖然會有輕微程度的不適……然而在極少數的情形下，會現奇怪的症狀，包括所謂的「他人之手症候群」（alien hand syndrome），這些人的手掌或手臂（通常是右手）似乎會按照自己的意願行動……在某些案例中還會打主人或掐脖子。換句話說，腦很奇怪又奇妙（有時令人毛骨悚然），我們對腦所知甚少。懷特想知道，到底需要多少分量的腦就夠用。懷特的團隊將兔子麻醉，後來是狗，好移除牠們的一側大腦半球，有時是右腦，有時是左腦。在大多數情況下，這些動物會恢復，帶著半顆腦過大致正常的生活，雖然有些小麻煩，但大多只是行動不順的問題。生命的火花似乎存在於剩餘半球的意識裡，仍然裹在動物的頭骨中。不過，梅約診所同時也是創傷醫院，而懷特是腦外科醫生。他一次又一次看著年輕的意外受害者，他們的頭骨遭重壓或刺穿，陷入昏迷，再也沒有醒來。如果你能夠只靠半顆腦活下去，那麼，你要怎麼解釋這些災難？懷特曾經用手拿著一顆孩童的腦。他曾經聽到家長帶著期盼，乞求答案問道：他們的寶貝何時會好起來？在那些憂心忡忡的問診當中，懷特只能緊閉薄脣；其實他認為復原無望。但是，你會告訴才剛陷入悲傷狀態的媽媽和爸爸嗎？或者，你就是等待，讓時間在接下來的幾天或幾週揭曉？有時候，懷特會和這些家長一起祈禱。手術後，他會到附近的天主教堂停留，也在那裡禱告。然而，對於神經系統受損的病人來說，他知道祈禱無法改變他們的結局。這種矛盾的情況使他苦惱：如果大腦半球切除術證實人可以只靠半個大腦活下來，那麼大腦受創後妨礙意識恢復的大敵似乎不是創傷本身，而是別的因素，是手術後才出現的東西。懷特懷疑罪魁禍首應該是脊髓組織的腫脹，這會讓創傷後通往腦部的血流受阻，但是他沒有把握如何精確地中斷這種效應。而答案將從不尋常之處冒出來─又是與狗有關。懷特來到梅約診所的好幾年前，診所就一直在研究分離腦部的主題。他們的目的在於分離出狗的腦（也就是把它移出頭顱，並維持活力），希望能創造出所謂的「模型」。分離出來的器官讓研究人員可以了解代謝率（器官消耗能量的速率）、血液如何在裡頭循環，以及其他因素，而不需要去分辨器官和身體的差別（身體有自己的循環模式和代謝情形）。如果外科醫生沒有從分離研究（並外推到人類）而來的資訊，可能會誤判某種器官維持穩定所需的血液量，在複雜的手術中，沒有餘地容許犯這類錯誤。懷特在一九五五年來到診所時，他的新同事還沒成功完成分離，他們每次嘗試時都會意外壓壞、割傷或損害組織。懷特已經以手術精湛聞名，他的大腦半球切除術堪稱藝術傑作。他很快就加入獸醫暨資深生理學家大衛．唐諾（David E. Donald）的實驗室。他們一起開始進行低溫實驗，並稱之為局部低溫腦灌流（localized hypothermic cerebral perfusion）。他們計畫利用冰凍來減緩傷害。進入深度凍結科學家不是最早考慮到冰凍的威力的人。尼爾．瓊斯（Neil R. Jones）在一九三一年寫出一個科幻故事《詹森衛星》（The Jameson Satellite），讓主角在死後特地被冷凍起來，期盼未來能掌握長生不老的關鍵。羅伯特．艾丁格（Robert Ettinger）寫了一本書《永生的期盼》（The Prospect of Immortality），因而獲得「人體冷凍技術之父」的稱號（人體冷凍技術的英文是cryonics，有時候會被誤以為是cryogenics，後者是指低溫學），他聲稱自己是受到《詹森衛星》的啟發，而且多年來已有一些懷抱希望的人接受冷凍保存。詹姆斯．貝德福德（James Bedford）博士曾是加州大學柏克萊分校的心理學教授，是第一位冰入冷凍庫的人；他在遺囑中保留一筆錢，用於購買鋼桶和液態氮。第二位是演員兼製作人的狄克．克萊爾（Dick Clair）（曾參與的節目有《瑪麗．泰勒．摩爾秀》〔The Mary Tyler Moore Show〕、《鮑勃．紐哈特秀》〔The Bob Newhart Show〕、《生命的真諦》〔TheFacts of Life〕及《媽媽的家庭》〔Mama’s Family〕等），他罹患愛滋病，希望將來有一天解藥出現時再甦醒過來。然而，到目前為止，還沒有生物從冰冷的墳墓成功復活。醫學上的低溫保存例子，目的比較溫和：並非要透過超低溫冷凍來進行時間旅行，而是想讓人體的生理時鐘變慢。我們感冒的時候，身體會發抖以產生熱。但是如果身體失溫過快，神經系統會開始停止作用。接著出現暈眩和定向力障礙，身體不再顫抖，並且，為了維持器官運作，所有能保持體溫的資源都轉往身體核心。我們的血液（與氧氣）循環減緩，然後再也無法產熱，心臟停止跳動。體溫過低是會致命的。歷史上有幾場戰役，讓成千上萬人死於嚴寒：迦太基名將漢尼拔（Hannibal）翻越阿爾卑斯山脈時，保守估計損失了兩萬人；拿破崙的軍隊從莫斯科撤退時死傷慘重。羅伯特．法爾肯．史考特（Robert Falcon Scott）在他一去不返的南極探險中，描述寒冷如何影響腦袋，造成混亂與遲緩。懷特需要逆轉這種自然過程，才能與寒冷化敵為友。局部灌流的目的，是要降低腦部的溫度，而不會影響身體的溫度。懷特和他的團隊剖開狗的胸膛，接觸到供應腦部的血管系統，使用冰冷的生理食鹽水讓這個系統產生休克；他們讓供應身體的血管系統保持溫暖。狗的腦進入低溫，然後「關機」─也就是說，顱內循環停止了。沒有血液，就沒有氧氣；沒有氧氣，腦細胞就會死亡。懷特假設，這是許多腦損傷的麻煩所在。不可挽回的傷害並非總是發生在脊髓損傷當下，通常在三到四小時之後才出現，由於發炎作用的關係─發炎是身體對損傷的反應，會把體液送往受傷部位。發炎的組織擠壓這個區域，阻礙運送血液到腦部的脊椎通道。如果缺乏充氧血三十秒，你會失去意識；一分鐘，使腦細胞死亡；三分鐘，造成腦部永久損傷；超過五分鐘，死亡迫在眉睫。但是在極低溫之下，情況改觀了。雖然灌注生理食鹽水會使狗的血液停止流動幾分鐘，在離開冷卻狀態之後，牠就恢復了。懷特的內心一陣激動。減緩腦部的代謝過程，會降低腦對氧的依賴。外科醫生可以為手術爭取到寶貴時間，而且如果在病人受傷之後馬上冷卻脊髓，這樣會暫緩腫脹，避免傷及神經和腦細胞。「我們完成了。我們做到了！」懷特回想起那個發現時刻，他第一次看到病人身上的實質效果：四肢麻痺的孩童或許可以得救，以及複雜手術能夠進行而不會造成腦傷。下一步，當然就是分離出整顆腦。對懷特來說，一個充滿機會的嶄新世界已經開啟。如果他可以發展出在體外替腦部冷卻和加溫的方法，這樣一來，身體和腦部幾乎像是分開存在的。如果他以人工的方式，從外部提供血液和氧氣給腦部，情況會怎樣呢？那麼他就能得到一顆在體外存活的腦。然而，這不會在梅約診所實現。唐諾和懷特對於結果很滿意，持續改善他們的靈長類灌流實驗。診所從這些實驗看出治療人類脊椎損傷的未來希望，認為這比追求分離腦部更重要。雖然實際外科應用比研究事項更重要，但是懷特從不認為自己只是外科醫生，甚或不認為他主要的職業是外科醫生。他是外科醫生科學家，而且他想要做更多。我們往往樂於享受突如其來的靈感、直覺和意外好運。歷史學家史蒂芬．強生（Steven Johnson）在《偉大創新的誕生》（Where Good Ideas Come From）這本講述創新歷史的書裡，列出許多大家愛用的比喻，從「靈光一閃」到「腦力激盪」等等。可是，創新不會憑空掉下來。它們會從思緒的幽谷冒出，那裡有許多半成形的點子聚集，等著誕生。腦部冷卻實驗的流程並不是懷特的「靈光一閃」，而是透過梅約診所同事的協助之下逐漸演變出來的。由於上述的成功，這時懷特想要嘗試看似不可能的事情，儘管只是因為還沒有人做過。如果你一開始就深信做得到，那麼成功只是早晚的事了。懷特已經把問題在腦袋中翻來覆去盤算，從各個角度設想實驗。他打算把腦從它的保護殼取出，拆掉動脈和靜脈管路，盡可能以人工方式維持長期存活。德米科夫對於如何把腦分離出來的問題已經想出部分解決方案，他發現狗的腦（以及頭和前腳）可以依靠另一隻更大型的動物做為「維生系統」而存活下來。但是，他並沒有完成精細的工作，也就是把腦部整個移出來，讓血管系統和血流一直保持運作。更重要的是，狗從來不是人類的合理替代品；為了建立真正的模型，應該要在靈長類身上實行分離研究。※ 本文摘自《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》。《謙卑先生與屠夫醫生：實現首例恆河猴換頭手術，神經外科先驅羅伯．懷特對移植人類大腦的追求，以及靈魂移植的追尋》作者：布蘭迪•席萊斯 譯者：徐仕美出版社：麥田出版日期：2021/12/04
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2021-12-18 養生.家庭婚姻
李靚蕾揭王力宏假面具！不忘替女性發聲：「家庭主婦不要為家庭付出，就沒有經濟能力」
王力宏和李靚蕾在5年內生了二女一子，於15日證實8年婚劃下句點；前妻李靚蕾昨晚在IG大動作發超過5000字的毀滅性長文，列舉男方多年來的各種惡行、私生活混亂「演藝圈的男女關係和你的三觀（人生觀、世界觀、價值觀）也是顛覆了我的見識」，並且用霸凌、羞辱的方式試圖讓女方答應離婚，種種待遇使得李靚蕾忍無可忍，怒揭王力宏的假面具，讓他好男人形象一夕崩跌。李靚蕾指出自己婚前被迫簽下不平等條約，婚姻期間不斷的備孕、懷孕、產後哺乳育兒，大部分時間都需要自己面對。她認為現代女性有接受高等教育的能力，卻只能在家庭中擔任妻子和母親的角色。為家庭的付出仍被認為應該無酬，但這樣的付出其實只是家庭角色分配，「這份工作的薪酬應該加總計算加上以你的能力不外出工作的機會成本。這應是所有家庭主婦透過自己努力應得的薪酬，而不是被贈與或施捨的。」若家庭主婦談到錢，就被會被譴責市儈或是拜金女，而這樣的議題應該被現代人審思。她也提醒女人當了主婦不應該是理所應當要永遠沒有經濟能力或積蓄，否則會一直處於弱勢、要看丈夫的臉色生活，但未雨綢繆的為自己和孩子的將來做打算一定沒錯！李靚蕾IG：現代的女性不像從前的女性沒有教育的機會，在家庭中沒有選擇的只能擔任妻子母親的角色。我們很幸運的有機會接受高等教育，有知識，學識，也有機會見識，也有謀生能力，也同樣能為社會貢獻。無論是過去或是現代的女性，選擇為家庭全心付出當家庭主婦，雖然實質上是屬於「無酬」的工作。但，這只是家庭成員角色的分配，也是家中重要的支撐，甚至是一個全年無休，24小時多重角色（例如：保姆／老師／打掃阿姨／司機／總管／伴侶／特助等工作)。這份工作的薪酬應該加總計算加上以你的能力不外出工作的機會成本。這應是所有家庭主婦透過自己努力應得的薪酬，而不是被贈與或施捨的。被分配到這個角色的人不應該是理所應當要永遠沒有經濟能力或積蓄，而擔任在外工作的那一方獲得所有的利益和權利。這樣會形成不對等的關係，也會讓女性處於弱勢，即便男生出軌或家暴也難以有話語權。我覺得這是我們這一代人需要一起省思的議題。我身邊的家庭主婦很多戶頭裡都沒有自己的積蓄或收入，平時用先生賺來的錢也會感到不好意思，用錢也會自己看看先生的臉色，也絕不敢開口說想要照顧自己父母。女性如果開口聊到錢的話題就會被我們的社會譴責為市儈或是質疑是不是拜金女，只是圖男生的錢。對於長期都以家庭為重，沒有在外工作的女性，如果沒有做錯什麼卻因為男方無正當理由而被迫離婚，通常會不知所措。所以女孩們！一定要好好的防範於未然，我從來也沒有想過自己會經歷這些，你也許也會跟我一樣覺得不可能！但未雨綢繆的為自己和孩子的將來做打算一定沒錯！李靚蕾也對未來做出期許從今以後我要善待自己，我會重生，也會做孩子們最堅強的倚靠和最好的榜樣，讓他們知道人生就算跌到了谷底一樣可以靠自己的力量再爬起來。行到水窮處，坐看雲起時。到了深淵，今天以後的每一天，都只會越來越好。這句話勉勵自己也勉勵所有正在經歷人生的磨難的你。願我們無論經歷什麼都能相信Life is 10% what happens to you and 90% how you react to it（人生是10%發生在你身上的事，90%你的反應）。接下來的日子不會容易，但我會倚靠上帝和隧道深處的光，還有每一個陪在我身邊的你們，勇敢的一步一步走下去。
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