2020-02-03 武漢肺炎.專家觀點
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2020-02-03 名人.黃達夫
黃達夫／治療方法進步 與肺癌共存
菸害是造成癌症死亡的禍首，因為菸與13種癌症的發生有關。所以，美國自1965年開始禁菸活動，大約經過30年，終於1991年癌症死亡率開始下降，每年大約下降1.5%。經過約30年，根據最新美國癌症協會（American Cancer Society）報導，2017年美國癌症死亡率下降百分比創新高，達到2.2％，預期這個趨勢將會持續，這是非常可喜的現象。降低癌症死亡三部曲在美國，肺癌死亡人數在所有癌症病人中，占比最高，數據顯示，在1991年，肺癌占比是所有癌症34％，到了2017年，肺癌病人的死亡占比降到25％。證據顯示，肺癌死亡率下降是美國整體癌症死亡率下降的主要因素。一般而言，降低癌症死亡率的三部曲，就是預防、早期診斷與正確治療。所謂預防，就是禁菸、不過量&#39150;酒、健康的飲食與良好的生活習慣，適當的運動等。至於早期診斷，則是遵行醫界建議的癌症篩檢及注意自己身體的變化，及時就醫。禁菸是防癌最大功臣一旦發現自己罹患癌症，就要尋求專業又可信賴的醫療團隊，接受正確治療，為自己爭取最高的治癒機會，延長存活時間。觀察美國癌症死亡率上升及下降的趨勢，禁菸是預防癌症、降低癌症死亡率的最大功臣。在早期診斷方面，儘管醫界曾經做了很大的努力，但是，成效不彰。美國是全球第一個於2013年推動以低劑量斷層掃描（LDCT）對於高危險群病人（老菸槍）做肺癌篩檢的國家。美LDCT篩檢仍具爭議然而，因為此篩檢方法，偽陽性高，病人在進一步確診過程，容易產生併發症，而造成一定程度的傷害，或是病人開了刀，卻發現並非惡性腫瘤，病人白開了一刀，又造成醫療資源浪費。所以，肺癌LDCT篩檢在美國仍具極大的爭議性。雖然有保險給付，到今天，仍然只有2％接受肺癌篩檢。因此，在美國，肺癌篩檢對於肺癌死亡率的下降毫不相關。但是，近十幾年來，在肺癌治療方面的進步，則是有目共睹。而在降低肺癌的死亡率方面，貢獻最大。預期未來治療更精準第一是外科手術進步，過去的肺癌手術傷口極大，恢復期長，病人也要承受相當程度的疼痛，但是，肺癌的微創手術，傷口小，疼痛少，恢復快，效果好。第二是影像技術的進步，正子電腦斷層掃描（PET-CT）的發明，增進影像診斷的精準性，引導外科醫師做更準確的處置，而降低疾病的復發機率、提高治癒率。第三是基因檢測及標靶藥物與免疫藥物的發明。使得不少非初期的肺癌病人，能夠藉著藥物的控制，與肺癌共存，從三、五年，甚至到十年以上。這是過去無法想像的奇蹟式的效果。我們可以預期未來的治療會更個人化、更精準，效果更好。
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2020-02-01 新聞.杏林．診間
醫病平台／從SARS到武漢肺炎 那些經歷與警惕
近幾週來武漢肺炎疫情延燒，已超過十個國家有病例報告，死亡人數超過百人，引起全球關注與警戒。中國下令封閉湖北省多個城市、美日等國預備包機撤僑，台灣確診案例逐漸增加、民眾開始排隊購買口罩消毒藥水。令人不禁回想起2003年台灣發生SARS疫情時的種種歷程與社會現象。當年11月筆者與同事舉辦了三天的研討會，並於2013年將該研討會論文集結出版，名為「疫病與社會～台灣歷經SARS風暴之醫學與人文反省」，總共收錄二十篇論文，作者涵括醫療、公衛、藥學、法律、社會、政治、哲學、歷史等領域的優秀學者，內容涵蓋：個人自由與集體安全、疾病控制與救治之法理研析、國家體系醫療體系與公衛政策、疾病社區與防疫經驗、院內感控與醫院評鑑、後SARS台灣之醫學倫理、疾病與風險社會、疫病歷史回顧與反思等八個章節。當年眾多學者基於社會所歷經慘痛教訓而發之思考與反省，想必或多或少能在今日帶來一些用處，或避免重蹈覆轍，值得回頭檢視一番。而筆者回顧當年主編本書時，彙整重要新聞事件與社會現象所撰寫之編者序言，提出個人、機構、政府三層面之倫理反省，新聞事件今日讀來仍舊怵目驚心，值得警惕。因此以下節錄該文主要段落，期與讀者共同回憶與思考防範提升之道：倫理面向回顧台灣SARS疫情事件以台灣為例，疫情的蔓延涉及醫療制度、公衛體系、國家防疫策略及危機應變、政治管理種種複雜的問題；若從倫理學的角度分析檢討之，已可概分為涉及「個人層次」、「機構層次」與「國家層次」不同層面之個人行為與組織決策之道德問題，充滿醫學倫理及專業倫理的議題值得被探討。茲從此面向，將疫情蔓延時刻所發生之重要事件作一簡要敘述回顧：個人層次、屬於市民醫療行為及醫師專業倫理的問題一罩難求：民眾驚恐搶購口罩、商人趁機囤積口罩、哄抬價格牟取暴利，並傳有民意代表介入大發國難財；造成醫療用N95口罩供應不足，第一線醫護人員必須重複使用之，安全受威脅。隱匿病史：疑似感染民眾就醫時害怕遭到拒絕、刻意隱匿其先前曾經至疫區醫院就醫之病史，造成疫情之擴散、並危害到醫護人員。不遵守居家隔離：某研究員自香港返回台灣，按照規定必須居家隔離十天，但該研究員沒有自我隔離，還到學校教書、隨後並出國。記者醫院臥底：A週刊兩位記者在B醫院封院後，以病患家屬的身分隱藏在院內採訪、攝影達十天之久，甚至還進入急診室，被發現後以「新聞自由」及人民有「知的權利」自辯。市長帶頭阻撓病患轉院：衛生署將B醫院疑似染SARS的三名病患轉送到C醫院，遭D市長、議長、市議員以及該院週遭七個里的里長，率眾以車輛、肉身阻擋在C醫院急診室前的通道上，要求病患原車北返。經內政部長、三黨立委斡旋、衛生署副署長保證疫情不會在D市擴散後，方解除這場抗爭。抗爭拒絕醫療廢棄物：E醫院醫療廢棄物運至F縣E鄉某環保公司焚化爐消息曝光後，鄉民激烈反彈在廠外圍堵抗爭，並在廠房門口達起棚架，揚言進行長期抗爭。在地檢署檢察官坐鎮指揮、優勢警力戒護、環保署長郝龍斌親自壓車下，E醫院醫療廢棄物方順利進入環保公司焚化，期間曾爆發零星警民肢體衝突。太平醫師：部份資深醫師在遠處指揮調度，而經驗不足的年輕住院醫師與護士，卻在防護不足、操作不熟練中承擔風險；一名實習醫生於高雄某醫院實習時感染SARS，兩名年輕住院醫師因染煞病故，許多醫學生家長因此害怕子女受疫情波及，不顧醫院人力嚴重不足的問題，向教育單位施壓要求將一千三百位實習醫生撤出醫院，甚至直接向監察院檢舉教育部失職。不同醫護專業間之權益、溝通問題在其間浮現。醫護人員歇業辭職：某G縣市署立醫院暫停門診、急診，該縣三分之一的診所紛紛以各種理由自行停業。南部某醫學中心一百二十四名護士因不願照顧SARS病患而選擇辭職，數位醫師提出辭呈。行政院強調政府將優先處理醫療院所工作環境與安全改善等問題，醫護人員若有疑慮應循正常管道申訴，不能說辭就辭、臨陣脫逃，影響醫護人員整體士氣與聲譽；若溝通無效，政府不排除依法徵調醫護人員與徵用醫院，以公權力直接介入。染煞不知出國旅遊：H醫院急診部I醫師旅遊日本出現發燒症狀，以為自己只是感冒風寒水土不服、自行服用退燒藥，返台後診斷出感染SARS，引起日本社會的恐慌與不滿。落跑醫師：J醫院K醫師於該院封院期間逾期未返院隔離、自行居家隔離，被指責為不盡責的落跑醫師，事後並遭L市醫師懲戒會停業三個月處分。K醫師辯解認為醫院封院擠滿近千名員工和兩百多名住院病患，但院內只有四百多病床，根本無法達到隔離需求，只會造成更多交叉感染和傷亡，同時醫護人員自己應是被隔離者，更不應在設備不足下照顧病人，因此拒絕返院，絕非不盡責之落跑醫師。機構層次、屬於醫院的行政與組織倫理問題L醫院孤軍奮戰：M醫院爆發嚴重的醫護人員集體感染後，L醫院急診處湧進一天一百多位疑似SARS患者，然而N95口罩、隔離衣、負壓病房等防護設備嚴重不足，L醫院不斷地向衛生署發出求救信號、要求分散病患到其他醫學中心，衛生署說沒有法源依據，其他私人醫院則基於營運考量不願收治。L醫院孤軍奮戰兩周，終於爆發院內群聚感染，為避免疫情擴大，只好暫時停止急診，隔離兩百五十位醫護人員，並採取幾近半封院的做法、新大樓「只出不進」。此一情形暴露國家對醫療資源之緊急指揮與調度不力，及中央與地方政府對醫療機構之專業自主的管理問題。只出不進枉顧病患社會安危：N醫院在發生院內感染後，採取「圍堵隔離、逐步封樓、只出不進」的策略，哪裡有SARS就封哪裡，翌日消息傳出後住院病患開始自動辦理出院，紛紛逃離醫院，院內病患從兩千五百餘人驟降到六百餘人。行政院防疫委員會顧問O擔心這些病患可能會流向P市的Q、R等醫院，使南部進入社區群聚感染…。他表示，盡早找到病人早點治療有助降低死亡率，因此找到N醫院出院病例已是迫在眉睫。N醫院決策委員會指出醫院沒有公權力限制病患出院，可提供名單供衛生局追蹤掌握。報導指出「疫情失控不但見證了中央和地方政府對於這個龐大的醫療體系指揮失靈，也曝露出一個完全以營利績效為導向的教學醫院，在面對SARS疫情之處理竟然顢頇萬分。」醫院怕影響營運隱匿病情不報：行政院接獲北中南各大醫學中心醫師檢舉，醫院院長、感染管控主管為了醫院的面子、業績、怕被封院，在院內出現SARS疫情後多隱匿不報，情形嚴重成為疫情擴大主因。行政院所獲資訊顯示部分醫院在院內出現疫情時，初期都認為自己可以處理，等處理不了、壓不下來時才往上報，但此時往往已一發不可收拾。S、T、U醫院皆如此。檢舉醫師認為醫院若誠實通報，可讓醫護人員提高警覺、外界的協助進來，醫護人員在良好保護下工作，減少被感染危險。看護工「趴趴走」形成防疫漏洞：R醫院爆發院內群聚感染，兩名看護工和一名慢性病患的PCR檢驗呈陽性反應，由於看護工在醫院內、甚至於不同醫院之間「趴趴走」，造成防疫漏洞，挑戰院內感染管控，也暴露醫療看護工於醫療照護體系中的角色與安全問題。院內感控與醫院評鑑：院內感染是此次SARS流行主要型態，院內感控平時在醫療商業化的趨勢下受到輕忽，長期缺乏投注資源、人力、品管，終於在高傳染力的SARS病毒挑戰下爆發嚴重疫情；而醫院評鑑制度本身及醫院應付醫院評鑑的措施亦存在許多問題須檢討。醫療商業化與醫療品質：財團投入醫院經營、將醫療事業商業化、企業化、營利績效導向的做法，大大扭曲醫療專業本質與倫理、改變醫病互動；為了怕影響營運而隱匿疫情、延遲通報或拒收病患，其背後的經營哲學之倫理問題，是院內感染、疫情擴大最主要原因。國家層次、政府防疫政策與衛生決策的問題離島地區醫療資源與支援不足：離島地區V、W、X相繼皆有SARS疫情，均有疑似SARS病患要轉送到台灣，卻遭到航空公司拒絕、海鷗直昇機呼叫不到的情形，造成這些地區的恐慌，政府也因未能保障當地人民的醫療權而受到指責。離島地區並一度發生口罩、耳溫槍缺乏、病患無法送往本島就醫，充分反映對離島及偏遠地區的醫療資源分配嚴重失衡。轉診機制：SARS疫情從醫院擴散到醫院，從台北到高雄，主要感染源來自病患在醫院間遊走，顯示醫療體系中醫療機構之分級及分工模糊、無法落實分級醫療與轉診制度，醫師與醫院執行醫業的模式與民眾的自由市場式、消費行為化的求醫行為，交互強化了這種醫療分工混亂的問題，影響醫療資源使用之效率與醫療品質，也成為疫病迅速散佈的原因之一。衛生署因而擬定三級轉診制度，勸告百姓有發燒或咳嗽請先從基層醫師看起，依照病例的可能性往上分級轉診。Y醫院封院事件：Y醫院因爆發群聚感染，行政院與Z市政府共同宣布Y醫院暫時關閉、全面管制，院內兩百四十位病患集中治療，九百三十位員工（含志工）全部召回集中隔離，否則記過嚴辦。市府不惜祭出重罰、甚至啟動內政部失蹤人口協尋機制，務必將所有員工找回集中隔離。另外，九百三十位員工的家屬將居家隔離，而過去兩週內曾到Y醫院就醫、住院的病患及進出人員，也將全部追蹤管制，必要時不排除召回集中隔離。數名醫護人員因不滿裝備不良、未受良好防護訓練、未獲得充分資訊，對隔離措施表達嚴重抗議，大喊「我們在等死」、「政府罔顧人權」，數名護士一度衝出封鎖線，與警方發生推擠，揚言員工將跳樓，以喚起衛生單位改善目前混亂的隔離情形。針對此情形，市長Z說防疫視同作戰，這種行為有如敵前抗命，將依法強制處分。此措施為了集體安全而限制個人自由，甚至危及個人安全，涉及了重要的「個人行動、居住、遷徙等基本人權」與「社會安全、政府決策及公權力行使之正當性」的問題。國家醫療體系與公共衛生政策：長久以來公共衛生體系之建立在全民健保開辦之衝擊下，有醫療化之傾向；國家整體健康照護體系之發展是否重醫療而輕衛生保健、資源之分配是否有兼顧醫療體系與公共衛生系統之均衡發展，值得好好檢討。（以上引述自： 蔡甫昌、江宜樺（編）（2013）。疫病與社會―台灣歷經SARS的醫學及人文反省。臺北市：臺大醫學院。編者序。）SARS之後，醫界推動了不少教育改革，其中最主要的包括：一、衛生署及醫策會推動全國性「住院醫師一般醫學訓練」，除了強化醫學系畢業生一般醫學之照護能力，也將「醫學倫理、法律、品質」列為住院醫師一般醫學訓練的必備課程。為了此教育計畫之推展，相關課程之種子教師研習營會也隨之發展，提供相當容量的種子教師培訓。二、2003年修訂「醫師執業登記及繼續教育辦法」，將「醫學倫理、醫療相關法律、醫療品質課程、感染控制、性別議題」列為醫師繼續教育必修課程，並佔總積分數的十分之一；各醫學會、公會、醫學中心為服務會員及醫師同仁，辦理許多倫理法律繼續教育課程。三、「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」（醫策會）所掌理的我國醫療院所評鑑，開始強調「醫學倫理與病患權利」、「病患安全及醫療品質」甚至「醫療組織倫理」，藉具體評鑑標準的建立，來帶動各級醫療院在運作上必須有所革新措施。繼SARS經驗的巨大衝擊，2005年H5N1突變型流行性感冒（禽流感）、2009年H1N1新型流感（豬流感）、2010年超級細菌等一波波新興傳染疾病前仆後繼，依舊考驗著國家治理與國際社會的防疫作為。當前的武漢肺炎，其實正是檢驗醫界十幾年來醫學教育革新成效的時刻：是否所有醫療人員面對武漢肺炎疫情挑戰時，其一般醫學照護能力是否充分？對於照顧病人過程其感染控制與自我保護能力是否足夠？在面臨病人最佳利益與自身風險產生張力與衝突時其醫學倫理法律思維與權利義務權衡是否適當？這些都將面臨檢驗。就社會整體而言，年輕一輩可能缺乏對於當年SARS疫情之經驗與記憶，約二十五歲以上有過體驗者，在面對當前疫情時可能內心焦慮程度較低。然而當社會大眾面臨疫病對於個人之生命、健康、財產帶來威脅時，人性之弱點仍然可能再度帶來人心恐慌與社會動盪；在缺乏心理準備與充足資訊輔導下，上述當年之案例與事件仍可能再度發生；但是若能透過歷史回顧與案例思考，並獲得正確的防疫資訊與社會支持，將有助於國人能及早在心理上有所預備而能從容應對，本文期許或者能透過歷史教訓與倫理面向之思考，來裝備人心以加強防疫。
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2020-01-31 武漢肺炎.周邊故事
連續顧病患8小時沒上廁所 護理師笑：憋出一身汗
武漢肺炎在中國大陸持續延燒，一線的醫護人員也卯足勁照顧病患。一名年輕護理師為了節省資源和防止感染，不想頻繁穿脫防護衣，讓自己憋尿一整天，憋到都流了一身汗。梨視頻報導，23歲的周婷是湖南旺旺醫院的負壓隔離病房護理師，她連續照顧8小時病患，連水都不敢喝。從早上憋尿到下午，到了三、四點想上廁所，身穿醫用隔離防護衣穿脫不易，而且在穿脫過程中會造成污染，她為了節約醫療資源，寧可自己辛苦憋著。到了下午六點多，周婷已經憋尿憋出一身汗，但仍想說應該要憋到八點。下班後周婷笑著跟同事分享剛剛的囧事，雖然看似講笑話般輕鬆，卻反映前線醫護人員的辛苦和物資的缺乏，讓人看了相當心疼。梨視頻影片連結
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2020-01-23 橘世代.健康橘
突破長照困境 石頭湯模式啟動新未來！
長期照護，應該是當作類似「醫養結合」中「安養」的部分，包括病人的一些生活起居方面的照顧，家庭經濟問題提報……是屬於照顧的範圍。施至遠主任解釋：「長期照護，根據國外學者的定義，其實裡面本來就包含了醫療、社會支持與個人照顧，以人為中心來考量，本來就應該是一起協作的，因為照護一個人不可能切割來、切割去。可是現在國內的長照，較偏向照顧的意味，需要長期照顧的民眾，絕大多數應該都需要醫療的介入，而且剛好醫療與長期照顧在錢的來源上，又分別屬於全民健保跟長照保險，就需要有個模式，把這兩個不同的給付機制給圈在一起，所以才會衍生出『石頭湯』的模式。」石頭湯臺北市社會局在社區整體照護模式的據點，之所以取名「石頭湯」，意在「集合資源、大家共享」。《石頭湯》是歐洲很有名的民間故事，話說三個疲憊不堪的士兵，進入一個殘破的村莊，但因戰亂大家都民不聊生，沒人願意資助三個又餓又累的士兵，分他們一點食物或讓他們借宿一夜。百般無奈下的士兵，請村民借口大空鍋子給他們煮石頭湯，用石頭煮湯來止飢？這讓村民們覺得太不可思議了。當石頭湯煮沸了，士兵喃喃自語：「煮湯，若能加點鹽和胡椒，多美味啊！」其他兩位士兵猛點頭；想想有道理的村民，跑回家拿來鹽巴和胡椒給士兵。士兵們相視一眼：「如果能再有點蔬菜放進湯裡，就是人間美味了。」一個小孩拉著媽媽說：「給他們一條紅蘿蔔吧，我們家應該可以的。」一位老奶奶說：「若加點洋蔥，味道會更好。」村民們七嘴八舌的討論著讓湯變更好喝的食材，開始有人拔腿回家去拿各種食物放入湯中，香氣四溢的石頭湯煮好了，三個士兵招呼村民們一起分享。「原來用石頭也可以煮出這麼好喝的湯啊！」「是啊，活到這把年紀，從來沒喝過這麼美味的湯。」「謝謝你們，教我們做大家都能一起吃、一起分享的好吃食物，我們好久都沒吃得這樣滿足、這樣快樂過了。」醫療在長照中的定位長期照顧體系人員多為居家服務單位，對於連結醫療資源不熟悉，或者不會主動評估其需求，形成很多長期照顧個案僅接受生活照顧而沒有醫療照顧。本文摘自《希望你用不到，但一定要知道的長照》，大塊文化 2018/10/27 出版 填問卷抽好禮 照顧者才懂的旅程「辛苦也幸福」；我們希望透過這份問卷了解照護者的真實需求，在照顧這條路上你我不孤單！《照顧者生活調查》立即填寫：https://bit.ly/2RXJpyv
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2020-01-10 科別.感染科
流感來勢洶洶！除了戴口罩還有7件事更不得馬虎
台灣老化速度很快，再過7年後，國家發展委會預估2026年高齡人口會超過20%，進入超高齡社會。隨著天氣逐漸轉冷，流行性感冒是台灣冬季重要的傳染疾病，流感的症狀比一般感冒嚴重，除了咳嗽、流鼻水或喉嚨痛等症狀之外，還會伴隨著高燒不退、倦怠無力、肌肉酸痛等，病程也比較長。&nbsp;而長者(≥65歲)得到流感後，死亡率是一般中年族群(40-64歲)約40倍，衛生福利部疾病管制署統計有80%流感死亡者為長者，但是長者症狀常不典型，常無法正確表達，造成醫療判斷非常不易！&nbsp;流感盛行時期時，醫療資源相對緊繃，長者更是得流感的高風險族群，在進入流感易盛行的冬季，奇美醫學中心急診醫學部高齡急診科主任黃建程建議長者以下列方式來預防流感：&nbsp;1、接種流感疫苗2、多運動以提昇免疫功能3、勤洗手避免感染病毒4、避免到人潮擁擠場所，減少被傳染機會5、均衡飲食6、補充水分、維生素C和維生素B群7、充足睡眠&nbsp;奇美醫學中心急診醫學部高齡急診科主任黃建程善意提醒，流感常見症狀為急性發高燒、咳嗽、喉嚨痛、肌肉酸痛、頭痛及全身無力，但長者症狀常不典型，若有懷疑長者得流感或有任何疑問，應盡快就醫尋求醫療協助。&nbsp;延伸閱讀： 流感專挑這9種人下手 你被盯上了嗎？ 6種人感冒病程快！ 你需要做「這件事」增強保護力&nbsp;
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2020-01-04 新聞.科普好健康
O型血真的是「萬能血」嗎？其實沒有這麼神
大家好，我是O血型，在我們ABO血型系統裡還有我的三個好兄弟：A血型、B血型和AB血型。通常大家都習慣稱我為“萬能血”。在影視劇中，也經常會聽到有人說:“我是O型血，是萬能血，快用我的血吧！”但事實上，我並沒有這麼大的能力呀。下面讓我帶你了解一下ABO血型吧。首先，我們知道血液由兩大部分組成，分別是血細胞和血清。血細胞是由白細胞、紅細胞和血小板組成的。紅細胞上的抗原和血清中的抗體，決定了我們的ABO血型。A型血中含有A抗原，抗B抗體。B型血中含有B抗原，抗A抗體。AB型血中兩種抗原都有，兩種抗體都沒有。而我的身體中正相反，我兩種抗原都沒有，只有兩種抗體。當A抗原與抗A抗體相遇時，就比如A型血和B型血在一起的時候，他們就會大打出手，造成紅細胞破壞，可能會危及生命。這就是我們大家說的溶血反應。同樣，B抗原和抗B抗體也是這樣。而我的身體裡沒有A、B抗原，不與受血者體內的抗體發生溶血反應。當受血者少量輸入O型血後，血清中的抗體被受血者體內大量的血液稀釋，減少了抗原與抗體相遇的機會，降低紅細胞的破壞率，增加體內紅細胞含量，提高攜氧能力。所以在同型血缺乏的緊急搶救時，可以通過少量輸注O型血，來搶救生命。隨著輸血醫學的發展，科學家發現人們身體裡還有許多不同的血型系統，比如，我們最常說的“熊貓血”：Rh血型系統。如果我們給患者輸注Rh不相合的血液，即使ABO血型相同也會產生配血不相合的現象，嚴重時也會因為溶血反應危及生命。現如今，血液製品作為珍貴的醫療資源，雖已不像戰爭時期那樣匱乏，但也需要合理應用血液資源。在保證患者輸血安全的同時，也要保證血液製品輸注的合理性。現在，你知道我為什麼不是“萬能血”了吧。目前，還沒有一種血液可以代替其他血液發揮作用。但是，我們的醫學家正在研製血液的替代品，希望有一天真的可以出現“萬能血”來救治生命。總之，輸血是一件非常嚴肅的事情，可千萬不要馬虎呦。 本文摘自《搜狐健康》
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2019-12-30 名人.精華區
洪子仁／改變民眾就醫行為 分級醫療才能成功
近日健保署李署長發表「健保改革要行穩致遠」大作，闡述分級醫療政策上路以來的成效，透過健保雲端藥歷、雲端影像共享等措施，分級醫療確實已有初步效益，但策略上要能夠縮短時程達到目標，應從民眾改變就醫行為及習慣開始，這也是分級醫療制度成功與否的關鍵因素。去年七月起健保署公告區域級以上大型醫院門診逐年減量2%，看診人數一旦超量將面臨點數核刪，亦即健保不給付超額就醫件數，健保署推出的分級醫療政策中有六大策略，其中四項是針對醫療提供者包括醫院及診所，但檢視健康保險制度架構，人數最多且最重要的環節為被保險人（民眾），缺乏民眾的配合，單從健保署和醫療機構改變只是徒勞無功。因此，強化分級診療六大策略中的「導引民眾轉診就醫習慣與調整部份負擔」，透過制度引導民眾改變就醫行為及習慣才能達成分級診療的目標。策略上，健保署已將正確就醫觀念納入國小課本向下紮根，但此舉緩不濟急，當前解決之道應採取更大幅度的財務誘因，提升健保使用者付費觀念，才不會讓高度就醫自由演變成醫療資源浪費。綜觀OECD已開發國家健康保險制度，以英國照護（分級醫療）守門員制度為例，在政府主導下，每個人民都有專責家庭醫師提供初步照護，病人必須經基層家庭醫師確認疾病需求後，方得轉診至醫院，透過制度規範民眾就醫行為，避免重複醫療與檢查；再看鄰國日本醫療照護制度，雖採自由就醫方式，但規範明確分級診療制度，除急診外，病患若無基層醫療開立介紹信（轉診單）轉診，直接「越級」到大醫院就診，將會被收取高額費用。反觀台灣，民眾享有高度的就醫選擇自由，在沒有完整配套措施下，民眾自然選擇大型醫院就醫，但標竿各先進國家醫療照護制度，分級診療的成功是建立在民眾就醫制度配套下，首要任務應建立民眾「使用者付費」觀念，透過增加就醫財務負擔的差異來導引民眾就醫行為，回歸健保制度是社會保險而非社會福利。像是門診就醫有藥品及門診定額部分負擔，建議增加非急難重症使用高價影像檢查（如：CT、MRI、PET等）或檢驗應額外收取檢查費用10%作為部分負擔，藉此鼓勵民眾於門診做高價檢查或檢驗時與醫師充分討論檢查必要性，以抑制醫療過度或不當使用，唯有建立使用者付費觀念、適當分配醫療資源，才能加速達成分級醫療的目標。健保永續發展有賴民眾、醫療機構及健保署三方共同努力，目前政策及財務控制多針對醫療提供者，忽略民眾端也應對健保永續負起責任，建立民眾使用者付費觀念，建議健保署應立即調整部分負擔措施，配合分級醫療政策讓台灣健保永續經營。（作者洪子仁為新光醫院行政副院長）●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周一刊出。
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2019-12-29 養生.家庭婚姻
語言治療嚴重缺乏 基隆成最北的偏鄉
我國語言治療師嚴重缺乏且分布不均，據衛福部統計，截至去年底為止，全國有993位語言治療師，每十萬人口僅有4.2位語言治療師可照顧國人，但每年通報發展遲緩的孩子約二萬多人，經評估約有六成須介入早療，多數需要語言刺激，而基隆的民眾看似享有北台灣醫療資源，但在語治資源爭奪戰上，幾乎是弱勢中的弱勢。以語言治療師登記執業的縣市來看，台中市最多有202名語言治療師，新北市居次有157位、台北市139位、高雄市112位，其餘縣市的語治師人數統統跌破百人，以離島資源最少，連江縣0位、金門澎湖各自僅有3位，本島以嘉義縣、台東縣最慘僅有6位，基隆居次僅有9位。基隆市議員王醒之表示，基隆雖位處北台灣，但可以說是「最北的偏鄉」，醫療資源看似可與雙北市共享，但隔著22公里的高速公路，對於照顧發展遲緩孩子的家庭來說，是非常龐大的負擔，但也因為看似可以與雙北共享醫療資源，基隆的醫療資源能量竟持續被弱化。王醒之說，衛福部所屬的部立基隆醫院，也是基隆第一家聯合評估中心，今年竟然連一位兒童語言治療師都沒有，若在部立基隆醫院完成聯合評估的孩子，要開始進行早療時，治療計畫就會變得支離破碎，物理、職能治療可以在部立基隆醫院，語言治療就得讓家長自己想辦法。王醒之說，部立基隆醫院提出的薪資待遇不如基隆其他的醫院，即使有些語言治療師有心待在基隆，也待不了多久就離開，特別是隔一條高速公路，到了台北市就有雙倍以上的薪資，成了留不住語治師的最主要原因。部立基隆醫院拋下原本在院內接受語言治療的孩子，相對排擠正在基隆長庚醫院的收治人數，所有人都擠進長庚，讓原本在基隆長庚接受語言治療的舊生，被迫停課，要到外縣市擠語言治療，王醒之說，這是一環扣著一環。王醒之表示，基隆市需要早療的孩子106年度有126位，107年提升至260位，成長幅度之大；但無論是衛福部或是基隆市政府皆冷處理，凸顯政府對於兒童的照顧，並沒有任何的著力，甚至可以說「完全無心照顧」。一位住在基隆的家長提到往返基隆台北就診的過程，她感嘆地說，孩子生病了但社會似乎不容許孩子不正常，搭乘大眾交通運輸工具時，孩子因為聽不懂大人的指令，加上在陌生的環境中沒了安全感，孩子一陣哭鬧，馬上換來乘客的白眼，甚至還有人說「管好妳的孩子」。她好幾次為此提早下車，家中經濟狀況不是太好也不敢搭計程車，走到醫院已經遲到好幾分鐘，而珍貴的半小時語言治療課程就這樣沒了，這位家長再次提到這件事，眼眶又不小心泛紅，渴望哪一天基隆市民也能有就近就醫的權利。王醒之表示，一般家長帶著正常的孩子外出，都已經是飽受社會的壓力，包含正義魔人會指責，家長不得在外幫孩子包尿布，即使孩子尿急拿杯子應急，也被說是有礙觀瞻，更何況是這群帶著發展遲緩的家長，好多家長都反應壓力大到曾想過一走了之。王醒之表示，希望能爭取基隆至少處於及格邊緣的語言治療師，避免家長能夠到處奔波。對此，部立基隆醫院院長林慶豐表示，目前已經聘雇到一位可以提供每周兩天診次的語言治療師，但強調語言治療師缺乏是全台的議題，若僅針對語言治療師加薪，其他科別的醫師、治療師、護理師也會喊著加薪，院方恐無法支應，強調目前語言治療的量能已經足夠。基隆市衛生局長吳澤誠表示，部立基隆醫院語言治療師不足的問題，市府已開始關注，若部立基隆醫院能聘雇到基本的語言治療師就能達到供需平衡，但是為了防堵部立基隆醫院再次出現缺人的情況，目前也已研擬市立基隆醫院是否能協助聘雇語言治療師，即使市立基隆醫院並非是聯合評估中心；另，同步會組成早療的巡迴小組，輔導有需要的家長，教育他們能在家提供孩子基本的支持性訓練，也讓家庭在早療這一塊也能扮演一定的角色。
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2019-12-20 科別.牙科
5歲童平均3.44顆爛牙 蛀牙多與刷牙錯誤有關
衛福部公布學齡前兒童口腔健康調查，五歲孩童蛀牙顆數雖比往年下降，但平均仍有3.44顆爛牙，蛀牙率為六成五，整體學齡前兒童蛀牙率為四成八、四成口腔清潔不良，雖高達九成三有刷牙習慣，但每天僅刷一次約三成、二次占四成九，每次刷牙時間以刷一分鐘最多，配合使用牙線者僅一成五，從來不用牙線占三成七。「台灣學童蛀牙率很高與錯誤的刷牙觀念有絕大關係。」台北醫學大學口腔學院院長鄭信忠說，該調查顯示，多數兒童雖然都有刷牙習慣，但每天刷牙頻率以二次為主，其次為每天刷一次，八成五兒童會在睡前刷牙、五成會在起床後刷牙，每次刷牙時間以一分鐘為最多，其次為二分鐘以內。鄭信忠說，如果晚上有刷好牙，早上根本不用刷牙，起床、睡前刷牙是錯誤觀念，應該為「飯後、睡前」刷牙，因此無論是一天刷一次或是二次，都是不對的，是三餐或點心後都要刷牙，而睡前好好刷，起床後是最不需要刷牙的。他說，早上刷完牙，馬上吃早餐，根本是無效刷牙方式，食物在牙縫內發酵，形成牙菌斑，增加蛀牙風險，這也是我國兒童蛀牙率居高不下的原因。鄭信忠說，無論是喝含糖飲或是吃甜食，都應在食用後刷牙，零食多數為碳水化合物，與口水結合後，容易附著在牙齒上，形成牙菌斑，就容易造成蛀牙，他呼籲，家長應協助兒童刷牙，刷好刷滿，且養成飯後刷牙習慣，不要隨便刷兩下就算是有刷，一樣增加蛀牙機率。衛福部心口司簡任技正陳少卿表示，口腔預防保健成效，需長期公衛介入並持續蒐集資料，並與社會經濟文化、教育水平及醫療資源高度相關，目前也在研擬並宣導兒童牙齒塗氟保健社區巡迴服務的標準作業程序，以提升外展塗氟品質與成效。
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2019-12-20 科別.牙科
5歲童平均3.44顆爛牙 調查：多數童刷牙平均1分鐘
根據衛福部公布的學齡前兒童口腔健康調查，五歲孩童的蛀牙顆數雖比往年下降，但平均仍有3.44顆爛牙，蛀牙率為六成五，整體學齡前兒童蛀牙率為四成八，學齡前兒童有四成口腔清潔不良，雖高達九成三有刷牙習慣，但每天僅刷一次約占三成、二次占四成九，每次刷牙時間以刷一分鐘為最多，會配合使用牙線者僅有一成五，從來不用牙線占三成七。「台灣學童蛀牙率很高與錯誤的刷牙觀念有絕大的關係」台北醫學大學口腔學院院長鄭信忠說，該調查顯示，多數的兒童雖然都有刷牙的習慣，但每天刷牙的頻率以二次為主，其次為每天刷一次，八成五的兒童會在睡前刷牙、五成會在起床後刷牙，每次刷牙時間以一分鐘為最多，其次為二分鐘以內。鄭信忠說，如果晚上有刷好牙，早上根本不用刷牙，起床、睡前刷牙這是完全錯誤觀念，應該為「飯後、睡前」刷牙，因此無論是一天刷一次或是二次，都是不對的頻率，無論是三餐或是點心後都應該要刷牙，而睡前有好好刷，起床後是最不需要刷牙的。他說，早上刷完牙，馬上吃早餐，根本是沒有效果的刷牙方式，食物在牙縫內發酵，形成牙菌斑，增加蛀牙的風險，這也是我國兒童蛀牙率一直居高不下的原因。調查也顯示，我國兒童不喝含糖飲的比例高，四成九的學齡前兒童很少或是不喝含糖飲，但嗜吃零食的比例高，每天至少吃一到二次零食的兒童有三成九，位居第二的頻率為每周二到三次，占二成六。鄭信忠說，無論是喝含糖飲或是吃甜食，都應在食用後刷牙，零食多數於碳水化合物，與口水相結合後，容易附著在牙齒上，進而形成牙菌斑，就容易造成蛀牙，他呼籲，兒童刷牙家長應協助幫忙，刷好刷滿，且養成飯後刷牙的習慣，不要隨便刷兩下就算是有刷，一樣會增加蛀牙機率。衛福部心口司簡任技正陳少卿表示，近年積極推動兒童牙齒保健措施，包含每周使用含氟漱口水、定期牙齒塗氟、定期臼齒窩溝封填、食鹽加氟政策等，像是兒童牙齒塗氟使用人次從過去的22萬人次到去年已上升至120萬人次，國小學童含氟漱口水防齲計畫涵蓋率幾近100%，成果也顯示在蛀牙率下降的數字上。陳少卿說，口腔預防保健成效的評估，需長期的公衛政策介入並持續地收集資料分析，並與該區域的社會經濟文化、教育水平以及醫療資源高度相關，目前也在研擬並宣導兒童牙齒塗氟保健服務社區巡迴服務的標準作業程序，以提升外展塗氟之品質與成效。
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2019-12-19 性愛.性病防治
愛滋病毒可靠藥物預防 調查：7成受訪者不知
曾被視為現代黑死病的愛滋病，如今已成可控制的慢性病，甚至可靠藥物預防。但最新調查發現，民眾對愛滋病毒有許多錯誤觀念，多達70%受訪者甚至不知愛滋病是可預防的。台灣愛滋病學會、台灣愛滋病護理學會12月間針對全台520名18至40歲且有性經驗的民眾進行「國人愛滋認知調查」網路問卷，今天舉行記者會公布調查結果，發現多達90%民眾自認了解愛滋病毒及愛滋病，實際上僅0.2%具有完整正確認知。調查顯示，多達80%民眾對於愛滋感染途徑有錯誤觀念，誤以為肛交、陰道交、口交感染愛滋病毒風險都一樣高，甚至有多達30%受訪者認為與愛滋感染者共用餐具是感染愛滋病毒的途徑之一。台灣愛滋病護理學會理事長莊苹表示，愛滋病毒主要有3大傳染途徑，包括不安全性行為、血液傳染、母子垂直感染等，其中口交感染愛滋的機率比感染性病來得低；此外，接觸愛滋感染者的排泄物、一起共餐、聊天、親吻都不會造成感染。以往很多人將愛滋病視為現代黑死病，一旦發病恐不久於人世，不僅會傳染，還會生很多病、耗費大量醫療資源，但隨醫學進步，這些觀念都已過時。台灣愛滋病學會理事長洪健清表示，受惠新藥發展，感染愛滋病毒就如同罹患慢性病，感染者一天只要吃1顆藥就能將病毒控制到檢測不到，不僅沒什麼副作用，就連發生性行為也不會傳染給他人。此外，調查更顯示，有58%受訪者認為愛滋感染者壽命較短、21%認為感染者無法正常工作，更有近70%不知道愛滋病有藥物可預防。洪健清強調，隨醫學進步，預防愛滋病毒就像避孕一樣，有事前、事後藥可服用，預防效果高達90%以上，藥物可抑制病毒在體內複製；更重要的是，凡是有性行為者至少要做1次篩檢，有無套性行為者建議1年篩檢一次，若有感染風險行為者則建議3個月至6個月篩檢一次。為了讓民眾主動了解防治資訊，愛滋病學會、愛滋病護理學會與全台11間愛滋相關民間團體合作推出愛滋防治公益月曆，即日起至明年1月31日只要捐款超過新台幣100元並上網登記，即可獲得限量聯名月曆。
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2019-12-16 該看哪科.兒科
嬰兒、孕產婦死亡率高 衛福部推周產期照護網
媒體報導去年 嬰兒、孕產婦死亡率雙飆高與高齡孕產婦增多有關。衛福部今早召開記者會說明，針對高齡孕產婦，衛福部已計畫「周產期照護網」，希望每縣市至少一家重點醫院提供周產期照護中心，照顧高危險妊娠孕婦。衛福部醫事司簡任技正劉越萍表示，近幾年嬰兒死亡率一直維持在四（每千活產）上下，發現高危險妊娠是可以努力改善的部分，因此衛福部開始推動「周產期照護網絡」。希望每一縣市有一個24小時可處理高危險妊娠的醫院，且讓高危險妊娠的產婦都在醫院裡生產，減少手術的風險。照護網將包含基層及地區醫院，提供產檢、接生、新生兒照護服務，並在每縣市設置至少一家的重點醫院，提供高危險妊娠照護及新生兒照護和轉送，減少孕婦往返的不方便，並鼓勵子宮內轉診（即未生產前的轉診）。該計畫將從醫療資源不充足的地方先實施，目前正在招標中。劉越萍表示，透過周產期照護網路，媽媽得到比較好的照顧，嬰兒死亡率也會相對減少。但她也強調，該計畫主要針對「願意生的高齡產婦」，生育年齡往前提仍是最好的方式，則有待各部會合作共擬對策。
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2019-12-13 新聞.科普好健康
窮人心臟病風險更高？11萬人研究：關鍵是沒睡夠
社會經濟條件較差的人群，往往受心血管疾病的影響更大。不少研究都觀察到了這個現象，早在1993年，《美國醫學會雜誌》（JAMA）也發表過論文指出社會經濟狀況與疾病和死亡風險密切相關。近期，歐洲心臟病學會（ESC）旗下期刊《心血管研究》的一篇論文帶來新證據，反映了這種現象的一個關鍵因素：睡眠不足。 眾所周知，充足的睡眠對身體恢復尤其是心血管健康至關重要。在低收入人群中，睡眠問題較為普遍，比如更多輪班工作、做多份工作或在嘈雜的環境中工作——這些狀況都無助於良好的睡眠。但同時，社會經濟狀況又包含了從教育程度、個人生活方式到醫療資源等一系列因素。那麼，其中睡眠的影響比重究竟有多大？根據ESC新聞稿介紹，這是第一項回答這個問題的大型人群研究。這項研究由瑞士日內瓦大學醫院（Geneva University Hospital）的團隊領銜，匯總了8個歐洲研究隊列超過11萬人的數據。研究團隊基於受試者自身成年期以及他們父親（反映幼年時期）的職位，來評估他們一生中的社會經濟狀況。所有參與者均接受了臨床檢查，並通過問卷反饋了他們的睡眠特徵、用藥、教育、工作、生活方式等數據。 以冠心病和中風作為主要心血管結局指標，研究團隊統計發現：在一生的不同時期，社會經濟狀況都和冠心病風險顯著相關，但沒有觀察到和中風的關聯。父親職業地位低下與冠心病風險增加有關，男性和女性風險分別增加19%和25%，但這種風險並不主要源於睡眠的影響。成人時期職業地位低下與冠心病的關聯程度更明顯，男性和女性風險分別增加48%和53%。而且，相同職業地位下，睡得過少（ 8.5小時/晚），風險都更高，但整體而言，睡眠不足的影響要大得多。在男性中，社會經濟狀況低下增加冠心病風險，有13.4%可歸因於睡眠不足（
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2019-12-13 新聞.杏林．診間
我的經驗／疝氣有必要開刀嗎?
跑步跑了十多年的老公，日前跑完步之後，隱約覺得自己的右下腹部好像有東西壓到，微微感覺到不舒服。他反覆思考平日飲食及作息，並未有不同，唯一明顯的改變，就是他原本下班後大多在家附近的河堤慢跑，一跑就是一個多小時；然而，前些時候，同事介紹他有個離家不遠的校園操場，於是，跑步地點就改為圓形的綠色大操場。剛開始只覺得在操場上跑步可能比在河岸邊安全，但沒多久，操場一圈又一圈，愈跑愈覺得不舒服。後來情況不對，只好掛號看診。於是我就陪他到住家附近的泌尿科求診。老公候診半個多小時，輪到他時，居然不到一下子就出來了。他眉頭深鎖：「醫師問診不到一分鐘，完全沒有觸診、也沒有照Ｘ光或超音波，就判定我是運動型疝氣，然後就建議我開刀。」怎麼會這樣？就只是感覺有點不舒服，有必要馬上開刀嗎？我在旁邊觀察一段時間，直覺不應如此，於是便建議老公再到大醫院做檢查。後來，上網找資料，也問了親朋好友有無推薦醫師，好不容易決定看醫學中心的泌尿科，醫師仔細問診並安排超音波檢查後，分析我先生的疝氣並不嚴重，會出現不舒服，大多是因為腹腔內的腸子壓迫到腹股溝，才覺不舒服。醫師建議，如果再有類似情況，只要先學麥可傑克森的招牌動作，將手扶在不舒服的地方，輕輕將它推回去；日後若真的很痛，再考慮開刀。經過詳細檢查與得到確切病因後，我們放心多了。休息一段時間之後，老公恢復繼續跑河岸路線，重新擁抱大自然，呼吸新鮮的空氣，搭配愉快心情，到現在已經過了好久，都沒再提起不舒服的症狀。謝謝醫師仔細檢查，並給予專業的建議；也謝謝老公願意配合二次諮詢，免於挨刀疼痛。畢竟開刀還是有風險，能夠在醫師指示下不動刀，自行保健，是再好不過的事。專業觀點／若有疑慮 可尋求第二醫師意見當被醫師確診需要手術，或宣告罹患重大疾病時，患者常會被結果「嚇到」。此時若醫病關係尚未建立，患者及家屬就會質疑醫師判斷，返家後常Google疾病或開始聽信親友偏方等。會出現類似的情緒或懷疑，是人之常情，不過也凸顯了第二意見的重要性。以疝氣為例，疝氣不算嚴重疾病，多數情形皆可透過手術改善。對醫護人員來說，疝氣是再熟悉不過的疾病，聽到醫師說出「疝氣要動手術」時，就像是被診斷感冒一樣。不過，多數民眾在自己或親友遇上疾病後，才開始認識這個疾病，即使是小病，也容易慌張。有些醫療人員認為，尋求第二意見浪費醫療資源，演變成「Doctor shopping」。實際上，當患者對醫師診斷出現懷疑時，立即尋求第二意見，若診斷相符，患者可立即接受治療，千萬別自己嚇自己，拖了好久再慢慢解除自己的疑惑，反而延誤病情。為了避免過度檢查，準備接受第二意見的患者，若已在原先醫院做過檢查，像電腦斷層、X光等，可先申請複本，直接提供給第二意見的醫師判讀，不但減少醫療浪費，也能減少排隊再次檢查的時間及費用，也能避開暴露過量的輻射檢查。另外，建議民眾平時多主動接觸醫療知識，能減少面對疾病的恐懼。（諮詢╱台大醫院泌尿部主任、台灣男性學醫學會理事長張宏江）
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2019-12-11 新聞.杏林．診間
醫病平台／到底該不該去急診？
【編者按】這星期非常謝謝「一隅」先生的來稿，提醒我們醫界與民眾之間對醫院急診的功能還有許多需要釐清的部分。我們非常慶幸能邀請到台大醫院急診部總醫師劉政亨醫師以他的專業為我們寫出兩篇文章，介紹什麼樣的情形才需要到急診處，並說明不適合看急診的病人到了急診處，在「檢傷分類」的篩選下，是無法得到「馬上看」的好處。台灣這幾年已經邁入尊重秩序的文明社會，自己或親人生病時，特別需要體恤其他病人的看病權利。對一般民眾而言，身心不適又無法緩解的時候，往往是最著急的，但是看著新聞反覆放送濫叫救護車，濫用急診資源的負面新聞，內心難免對於要不要去急診室起了遲疑，甚至有些人忍耐著病痛不敢就醫，最終造成了病情的延誤及自身的損失。事實上，依照筆者在急診室的工作經驗，要求一般民眾判斷出危急病症是近乎困難的事情。即便有豐富的衛教宣導教導民眾認識各種急症，仍然有為數不少的緊急病症有著各式各樣的表現。身為醫療從業人員，更加不能以此苛責病家，或是將責任轉嫁，導致民眾不敢使用急重症醫療資源。急症之所以為急症，正是因為治療的急迫性，一旦延誤將可能導致不可逆的傷害或難以挽回的後果。為了讓民眾有一個簡單好用的方法可以初步判斷急症，筆者統整了危急病症的主訴，整理出一套可以簡易識別急症的通則，簡述如下：1.快速惡化的病症要注意：身體上的病痛，如果有快速惡化的情況，必須要考慮屬危急病症。例如前兩天感冒，接下來合併發燒及呼吸喘，很可能是快速進展的肺炎，甚至會惡化到呼吸衰竭而導致生命危險；又例如腹部悶痛，在兩天內進展為右下腹痛且不見緩解，極可能為闌尾炎，若不就醫可能導致闌尾破裂併腹膜發炎及敗血症，亦屬高死亡風險。此外，短時間內產生的的胸痛背痛，一樣也是一種快速惡化，有可能是主動脈剝離，一旦卻診需要儘速由心臟外科醫師接手處理。2.影響功能的病症要注意：疾病如果造成日常生活功能的減損，也應該要提高警覺！舉例來說，急性心臟衰竭會導致患者胸悶喘不過氣，難以下床。泌尿道感染併發敗血症，可能是老人家突然全身虛弱，無法進食如廁的背後原因。如果劇烈頭痛合併走路歪斜，不斷嘔吐，也暗示顱內有嚴重問題。又例如頭部外傷合併失憶，想不起事發經過，也要當成是一種功能喪失，若再加上危險機轉，老年，有使用抗凝劑等風險因素，則要考慮顱內出血的可能性，若症狀不減反增，務必到急診由醫師評估是否需要安排電腦斷層及進一步診治。3.黃金治療時間的疾病要認識：基本上，各種衛教宣導教育民眾的疾病，多半就是有黃金治療時間的疾病。例如短時間產生的臉歪嘴斜，單側無力暗示著腦血管梗塞，必須盡快到急診由醫師判斷是否適合給予血栓溶解劑或安排動脈內取拴術。此外，胸口悶痛輻射至左肩麻痛也可能是急性心肌梗塞，必須分秒必爭到急診安排心電圖檢查，以便在時間內打通冠狀動脈，避免大片心肌壞死。患者路倒如果沒有意識呼吸，可能為突發性心跳停止的狀況，身邊的民眾如果學過CPR，就可以儘速給予胸部按壓並早期求救，早期使用AED去顫。否則的話，血液停止流動五分鐘，大腦就會壞死，即便最終救護車抵達現場把患者救回，也可能會成為植物人。綜觀上述，筆者提出了三項簡單判別急症的參考原則，並列舉了數項危急病症作為舉例。事實上，需要儘速就診的急症不僅於此，當中亦可能有症狀嚴重但疾病本身不危急的情形。筆者希望一般民眾在閱讀本文之際不要拘泥於一個又一個的疾病種類，而應該退回到本文的初衷：用一個簡單的判斷法則，作為病症是否危急的參考。實務上，民眾依照此原則到急診求診，勢必會有一定比例最終判定為非危急病患。舉例來說，腎結石造成的腹側疼痛會高達九級痛(接近產痛)，但是在確診後等待碎石術安排期間如果又痛起來，往往只需要症狀控制即可。又闢如急性腸胃炎可能導致患者發燒及上吐下瀉等極度不適，但其實只要維持基本水分及養分攝取，好好修養等待疾病自然病程結束即可痊癒，甚至不需要使用藥物。筆者撰寫本文的目的，主要是希望有所困惑的民眾可以參考此原則判斷病痛是否危急，以期能減少不必要的延誤，也希望就診民眾在醫師判定為非危急病症後，亦能耐心配合急診室的診治流程。
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2019-12-09 名人.李伯璋
李伯璋／健保改革要行穩致遠
照顧好二千三百萬民眾健康及提供優質醫療工作環境，政府責無旁貸。目前推動的「分級醫療」策略，就在導正國內醫療生態朝正向發展，長遠來看，避免大型醫院湧入過多輕症病人，排擠急重症患者就醫機會，也是減少「血汗醫院」造成醫護人員過勞的解方之一。就像小英政府推動年金改革，今天如果不做，未來仍要面對，而醫療改革的腳步必須穩健，才能走得更遠。健保確實降低就醫障礙健保署日前公布最新調查結果，過去三年來，國人對全民健保整體滿意度持續攀升，至108年達89.7%，創歷史新高。國人對健保持正向肯定態度的三項主要原因，分別是「就醫可近性、減輕醫療負擔、健保保費收費合理」，健保制度確實降低民眾就醫的經濟障礙。調查也指出，85.3%民眾認同「分級醫療」，有就醫需求優先到附近診所，再由醫師判定病情嚴重程度，評估是否需要轉診至大醫院；但仍有70%民眾主觀認為大醫院專業能力普遍比診所好，而且有50.6%民眾無法自我辨識輕症與疾病嚴重度。立法院衛環委員會日前開會時，邱泰源、劉建國、吳玉琴、楊曜、黃秀芳、蔣萬安、李彥秀、徐志榮等委員都對分級醫療有所期待並高度關注。強化轉診 小病不去大醫院台灣的基層醫師都已在醫學中心接受過完整良好訓練，目前健保署也已建置醫療資訊雲端查詢系統，如今在醫院做過的檢驗檢查報告及影像，各家診所的電腦都可馬上調閱，希望民眾相信「厝邊有好醫師，社區也有好醫院」。衛福部陳時中部長表示，要擴大健保「家庭醫師整合性照顧護計畫」的照護對象，鼓勵民眾看病先找家庭醫師，另一方面增加轉診的支付誘因，並強化上下轉診順暢度，讓民眾不要大小病都往大醫院。另外，區域級以上醫院門診減量是「分級醫療」重要政策之一。健保署與醫界多次協商，決定排除重大傷病（包含罕病）、急診、轉診、山地離島及醫療資源不足地區等13項，另也考量醫院執行復健、同一療程、排檢等個案，這類「診察費為0」案件僅計算點數，可排除在門診減量範圍。用大數據分析醫療行為不過，最近透過大數據分析，發現部分醫院將「穩定」病人調整為「不穩定」、重大傷病案件大幅成長、門診手術排除項目案件及「診察費為0」案件大幅成長，藉此迴避健保規定。本人以個人名義發信請各醫院院長正確上傳資料，只要發現不實申報，依法核扣處理，未來也會持續將各院大數據分析所呈現醫療行為提供各院院長參考，加強自我管理。大多數醫師並不清楚「藥品支出目標制」（DET），也不知道藥品超支就要調整藥價，醫師開立處方若有太多不必要用藥行為也間接影響健保核價，當藥價調整，也影響原廠藥在台銷售的意願。健保署秉持以病人為中心，積極提供病人有效的新藥、新醫材、新療法，若是財務壓力的考量，就僅能選擇性引進。健保總額費用是固定，錢必須花在刀口上，盼望所有醫療提供者與民眾共同努力減少不必要的醫療浪費，讓真正的病人盡量有機會接受最好的醫療特材與藥品，才是積極正向的健保改革。
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2019-12-06 癌症.抗癌新知
10大警訊反覆出現需警惕！小心，神經內分泌腫瘤上身！
許多人以為，蘋果公司共同創辦人賈伯斯死於胰臟癌，事實上，他罹患的是「胰島細胞神經內分泌腫瘤」，癌細胞轉移至肝臟，雖進行肝臟移植手術，仍不幸過世；而資深藝人馬如龍也非死於肺腺癌，他小兒子證實父親飽受「神經內分泌腫瘤」折磨，癌細胞擴散至肝臟和脊椎，因劇烈疼痛而施打嗎啡，仍無法緩解，最後在醫療團隊協助下沒有痛苦離去。台灣神經內分泌腫瘤學會理事長黃燦龍表示，神經內分泌細胞在人體胸腔及腹腔中的器官都存在著，它能感受週遭環境而分泌各種荷爾蒙，進而保持身體平衡運作。什麼是「神經內分泌腫瘤」？當神經內分泌細胞發生病變後，即是「神經內分泌腫瘤(Neuro-Endocrine Tumor,簡稱NET)」，除了腫瘤本身的威脅，惡性腫瘤會分泌過量的荷爾蒙，導致病患產生神經內分泌相關的症狀，而且只要是有神經內分泌系統的器官，都有可能發生。目前，該疾病成因不明。據癌症關懷基金會列出已知罹患神經內分泌腫瘤的高危險族群為：年齡40~60歲；性別為女比男多；黑人多於白人；有家族史者；免疫功能抑制者；長期暴露在砷的環境中，可能增加罹患風險。據統計，台灣每10萬人僅約2~3位會罹患，但因初期症狀不明顯，容易與其他疾病混淆，無法做出精準的診斷，使得平均確診時間需要5~7年，因此，治療即晚期不在少數，約有五成病人確診時已發生轉移。神經內分泌腫瘤屬罕見的癌症，有六成好發於胰臟和胃腸道器官，三成發生於肺部，其他亦可能發生於如副甲狀腺、腦垂體、甲狀腺、嗜鉻細胞瘤等，全身各處器官或組織都可能生長。又可區分功能性(會分泌荷爾蒙、會產生臨床症狀)及非功能性(不會分泌荷爾蒙)兩大類。當心！神經內分泌腫瘤10大警訊功能性的腫瘤會不斷釋放荷爾蒙到人體內，因此會導致許多症狀發生，會依照原發生部位不同，分泌不同的荷爾蒙，而產生不同的臨床症狀。包括低血糖、熱潮紅、反覆腹痛、反覆胃潰瘍，其他還包括咳嗽、心悸、氣喘、發熱、皮膚炎、盜汗等十大警訊。警訊中，以低血糖較為特殊，若在無任何慢性病史的情況下，卻出現多次低血糖，就應該提高警覺心。陳明晃進一步說明，即使有症狀，診斷還是相當不易。例如長期反覆腹瀉，容易被判斷為腸躁症而忽略它的嚴重性。但大家也無須因為暫時出現的警訊而過於恐慌，而是當症狀持續數周以上，且經過初步診斷，吃藥後無明顯改善，建議至腸胃內科、消化外科、新陳代謝內分泌科及血液腫瘤科做進一步檢查。神經內分泌腫瘤的確診檢查陳明晃指出，神經內分泌腫瘤是一種會分泌荷爾蒙的惡性腫瘤，會分泌與儲存各種不同胜肽與神經胺等，因此，利用抽血檢查檢測可能相關的荷爾蒙，如胰島素、胃泌素、升糖素、血清素、CgA、5HIAA濃度等。其中，CgA嗜鉻粒蛋白A是診斷神經內分泌腫瘤最有用的生化檢驗之一，可幫助診斷與追蹤的生物標記，較放射學影像所顯示的腫瘤體積更早一步偵測腫瘤狀態，也可以用來監測治療效果，以及追蹤是否復發。他提到，約50~100%的神經內分泌腫瘤患者會有CgA指數升高的現象，且指數越高，轉移的機會與嚴重度就越高。而當神經內分泌腫瘤病患的CgA值持續升高時，可能表示腫瘤有所增長；若降低，則表示腫瘤呈現穩定或治療有效。此外，影像學檢查，如腹部超音波、胃腸內視鏡、電腦斷層攝影、核磁共振、核醫檢查等，能顯示各個器官組織的影像，確認腦腫瘤的大小、位置與侵入性；切片檢查，從腫瘤、器官或組織中取出一小部份的樣本，讓病理醫師能在顯微鏡下評估細胞是否有疾病，以利正確診斷。罹病後如何治療？而進入確診階段，後續的追蹤與治療是一大複雜難題。陳明晃提到，治療神經內分泌瘤，將依據腫瘤生長速度建議合適的療法，包括手術切除、放射治療或藥物治療，藥物治療又分化療、荷爾蒙治療及標靶治療。他進一步說明，外科切除手術是唯一治癒神經內分泌腫瘤的方式。醫師會依腫瘤位置，可能採取傳統手術、腹腔鏡或內視鏡的方式切除，部分位於肝臟或肝轉移的腫瘤，則用動脈栓塞或電燒療法。放射治療則是使用高能量的X光或其他粒子光束來殺死癌細胞，通常用於已轉移，或者位在無法手術的分化差神經內分泌腫瘤上，目的偏重在症狀處理。藥物治療中的化學治療，則利用藥物阻擋細胞生長與分化的能力，進而導致癌細胞的凋零；荷爾蒙治療，則以長效型體抑素類似物改善腫瘤細胞過度分泌荷爾蒙所引起的功能性症狀，減輕疾病帶來的不適；標靶療法，用來抑制癌細胞的存活、生長、複製、代謝，以及腫瘤附近的血管新生。世界神經內分泌腫瘤日緣起黃燦龍表示，世人對於神經內分泌腫瘤普遍陌生與輕忽，為了呼籲大眾重視其對於健康威脅，國際醫學界訂定11月10日為「世界神經內分泌腫瘤日」，提醒所有病人、照護者、醫護人員及一般社會大眾，應加強對神經內分泌腫瘤的認識，以及早發現、適切治療。而有鑑於神經內分泌腫瘤治療需要多專科團隊照護，因此，神經內分泌腫瘤學會整合跨科別的醫療資源，包括消化內外科、內分泌科、腫瘤內科、病理科、影像醫學科、核子醫學科等，透過定期會議探討案例與治療新知，找出更新更好的治療方案，並加強醫療人員教育訓練，讓各科醫師們在做第一線的檢查時，能提早意識到久病不癒的症狀，可能是神經內分泌腫瘤。（諮詢專家／台灣神經內分泌腫瘤學會理事長 黃燦龍、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主治醫師 陳明晃）
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2019-12-06 新聞.杏林．診間
醫病平台／貧病交迫的他們，幸好有這群照服員！
【編者按】這一星期我們將以三篇動人的文章介紹「非醫護專業人員照顧病人」的主題，一位失智症病人的先生如何努力幫忙她心愛的老伴「退化得慢一點」，一位由師生戀而結為夫妻的太太分享她如何全程照顧重病纏身的先生住院將近一年而後康復，以及一位參加「社區醫學訓練」的年輕醫師報導他所看到的居家照護員如何幫忙家屬照顧病人的記實。我是一名剛從醫學院畢業，正接受畢業後一般醫學訓練（post-graduate year training；簡稱PGY訓練）的醫師。在花蓮接受社區醫學訓練期間，我們常有機會隨門諾基金會的社工督導前往受服務個案的住家訪視。這次的個案患有糖尿病多年，雙眼視力有限，僅能看見人模糊的形影。前幾個月發現右腳腳趾有潰瘍傷口，因而住院四十多日，接受治療。在住院期間又逢喪偶。訪視時個案剛出院返家，右腳傷口包紮，並由居家護理師與家屬每日三次換藥，不便於行。個案居住在花蓮市郊，目前與長子、孫子、公婆同住。長子於十多年前因車禍成為植物人，並與妻子離異，在家臥床由居家服務員照護。公婆屆齡九十，日常生活需要他人協助。孫子尚在就讀高中。家庭為中低收入戶，主要收入來源為政府補助。古人說的「貧病交迫」，著實顯現在這家人身上。這家人沒有穩定的收入來源，又有許多需要被照顧的人。貧困可能導致人們不易維持自身的健康，例如：飲食的選擇較少，外食居多，缺乏時間運動等；或是必須從事較危險、易產生職業傷害、勞動條件較差的工作。而嚴重的疾病可能使人失能，降低家戶的生產力與經濟來源，並使得家戶必須撥出人力照顧失能者，又再減少了可能的收入。花蓮縣低收入戶（8,465人）與中低收入戶（4,256人）人數占縣市人口比例約是台北市的1.7倍。花蓮縣醫師（820人）對人口比例居全國第三高，但根據最新公布的資料，花蓮縣平均壽命為76.59歲，足足少台北市七年。除了醫療資源的分配不均，貧窮是否也影響了人們的健康乃至壽命？過幾日，我們又跟著門諾基金會的督導，來到位於吉安鄉臥床的羅老先生家進行到宅沐浴服務。只見二位服務員阿姨一下車立刻快手快腳地從車上搬下行動浴槽、水桶、水管、灑水噴頭、抽水馬達、推車等器具，進入屋裡與老先生的兒子和看護打個招呼，便迅速架設起設備，加入溫水，還親手摸摸水溫。她們從浴室牽起水線與汙水管拉到老先生的臥房，將浴槽放在床上，然後跟外籍看護一起把老先生脫去衣物、擺進浴槽裡。一位服務員在老先生身上灑水，另一位則開始抹上肥皂、洗髮精。看護也沒閒著，幫忙老先生洗腳。過程中服務員們與看護有說有笑，就像老朋友一樣，也很細心地為老先生搓洗，還特別注意不要拉扯到鼻胃管。不一會兒工夫，老先生已經被洗得乾乾淨淨，連腋下、鼠蹊也沒漏掉。她們三人合力將老先生擦乾並換上乾淨的衣物。洗完的水則順著浴槽的汙水管直接排到浴室的排水孔，完全沒有打溼床鋪。老先生的兒子在旁邊看了整個服務的過程，稱讚她們服務周到，把老先生洗得清潔溜溜，滿意得讚不絕口，笑稱下次要換自己躺上去給她們洗澡。服務員也說道她們每星期來幫老先生洗澡，跟這名外籍看護也很熟識，偶爾看護中午也會燒菜請她們一起享用午餐。看到她們跨越國籍、雇傭關係、服務與被服務者的藩籬而和樂融融，我想到賴醫師著作《當醫生遇見Siki》提到的Siki。這是美國印地安人的特殊用語，意思是「我關心你，你也關心我」，賴醫師特別在文中提出「醫病關係可以是──醫生可以關心他的病人，而病人也可以關心他們的醫生」地互相關懷。衷心期許自己未來也能在行醫路上如此。
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