2024-03-22 名人.張金堅
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醫療糾紛
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2024-02-15 焦點.元氣新聞
哪種行業沒有退休年齡、平均年齡最高?這職業有人瑞級執業者
哪種職業沒有退休年齡、平均年齡最高?答案是醫師。醫師公會全國聯合會統計,我國醫師平均年齡為五十一點五歲,其中急診專科醫師平均年齡四十四點六歲最年輕,婦產科醫師平均五十六點七歲相對資深,仍在濟世救人的最老醫師高齡一○五歲,人瑞級醫師約十人,相當驚人。我國執業醫師共分為廿三科別,醫師公會全國聯合會登錄資料顯示,平均年齡最高的前三科別為婦產科、家醫科(五十四歲)、眼科(五十三點七歲);最年輕為急診科、放射腫瘤科(四十六點九歲)、麻醉科(四十八點二歲)。內、外、婦、兒、急等五大科,除了急診,其餘平均年齡均超過五十歲。醫師公會全國聯合會理事長周慶明說,早期醫學教育未分科,而這些人瑞醫師均為一般科,不管什麼疾病患者都可提供醫療服務;服務場域以基層診所為主,大都自己開業,只要有病人掛號就持續看診。衛福部醫事司長劉越萍指出,醫師沒有退休年齡限制,但為了確保其醫療專業能力,衛福部持續與醫師公會溝通,目前透過每六年一次繼續教育,確保醫師仍可提供正確醫療服務。周慶明說,醫師屬於自然淘汰的行業,如果無人掛號或醫師狀況不佳,當然就無法繼續執業,因此不必限制年齡。醫師年齡偏高,是否讓醫界出現斷層?周慶明表示,每年固定一三○○名醫學系學生考取醫師執照,但每年醫師死亡人數低於一三○○人,這正是老醫師愈來愈多的主因,目前全國醫師約五點五萬人,然真正讓人擔憂的是各科別醫師嚴重不均。急診醫師 50歲前多離職開業各專科醫師平均年齡揭祕!我國醫師平均年齡為五十一點五四歲,最年輕者為急診醫師,平均年齡四十四點六一歲;對此,急診醫學會榮譽理事陳維恭解釋,並非年輕世代醫師特別喜歡急診專科,而是該科需輪值夜班,處理緊急傷病,身體吃不消,因此,早早離開急診,選擇在外開業。陳維恭表示,跟其他傳統專科相比,急診專科成立時間較晚,急診醫學會於一九九四年成立、一九九八年被認定為急診專科,因此,醫學會成員年齡相對較輕,但並不代表沒有危機。「急診專科常見七年之癢」陳維恭笑稱,不少急診醫師在急診輪班七年後,自覺體能消退,常萌生離開動機,思考是否繼續輪班。再者,即將邁入五十歲時,考慮層面更為實際,如果在醫院已無往上爬升機會,難以擔任副院長、行政職,大都選擇離開醫院,自行開業。「很少在急診室,看到五十多歲的醫師。」陳維恭說,急診部門必須輪班,需要體力好的醫師,以致發展出現其局限性;再者,急診被喻為較沒有成就感的專科,鮮少聽聞急診名醫,且沒有固定病人,因此,病人沒有忠誠度,也無法創造需求,另幾乎沒有自費市場,累積種種因素,也讓許多新一代年輕醫師盡量不選急診專科。陳維恭表示,急診是社會安全網重要一環,盼政府改善急診執業環境,提供誘因,才能留住經驗豐富的資深醫師,並吸引年輕醫師投入此醫學領域。以兒科醫師為例,二十多年前,每年約有四十萬新生兒,去年僅剩十三萬多人,少子化造成客源銳減,讓年輕醫師鮮少將兒科列為主要目標。台灣兒科醫學會發現,小兒科住院醫師招募不易,每年表定一三○人,但預估今年八月一日截止時頂多招募九十人。國人生育率下降,不少兒科醫師哀嘆「看不見未來」,健保署決議提高基層專科醫師照護未滿四歲兒童的醫療加成。周慶明呼籲,衛福部應針對特殊科別,給予支援鼓勵,讓年輕醫師投入。婦產科也遭遇相同困境,該醫學會理事長陳思原指出,婦產科醫療糾紛多、工作環境辛苦,常得隨叩隨到,而待遇一般,以致近年各大醫院招生困難,前幾年很難招滿,近期則略有改善,約可達九成四。責任編輯:辜子桓
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2024-01-28 醫聲.罕見疾病
終結罕病家屬懊悔 首位罕病立委推病主法 讓病患能「好好地走」
「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」楊玉欣推動立法的初衷《賀瓏夜夜秀》節目對於罕病身障者陳俊翰律師不當言論,引發喧然大波,除了罕病基金會發表抗議聲明外,各界也聲援陳俊翰律師。實際上,台灣也有罕病患者進立法院執行參政權,那就是現任基隆市社會處處長楊玉欣,她是第一位罕病立委,也是推動《病人自主權利法》重要推手。 楊玉欣是第8屆國民黨不分區立法委員,本身是罕病患者,深知重病患者備受磨難的煎熬。也思考著有沒有可能有一條「安全防線」,讓每個人和每個家庭不要掉入痛苦的深淵,而這就是她與同僚們推動病主法的最重要原因。約莫一年半前,楊玉欣接受財團法人器官捐贈移植登錄及病人自主推廣中心採訪,談及自己從政歷程,及推動《病人自主權利法》的心路歷程。以下文章節錄自「穿越生命之河 預見未來的自己」一書,全文將分上下兩集刊出。內文:負責老弱病障礙等相關政策,想讓每個人都可以「好好活」在101~105年擔任立委期間,楊玉欣接到非常多的陳情:「有些家屬懊悔當初要求醫師一起來隱瞞病人的病情,最終不但讓病人痛苦,自己也後悔終身。」她清楚地知道,由於長期文化結構問題,及病人身體與疾病因素等,使病人在醫病關係中極為弱勢,甚至連病情的「知情」都是不容易的事情,更遑論在生命的終點之前擁有自己想要的樣貌。她表示,數據指出台灣平均臥床年數已衝破8年。臥床帶來的不自由及身體的苦痛(如褥瘡)是病人尊嚴的嚴重傷害,也是家庭的悲痛,更是總體社會巨大的損失。但當時沒有任何一部法律可以解決這些問題,只能無奈任由這些憾事不斷地上演。 楊玉欣在立法院負責老弱病障礙等相關政策,長照服務法、身心障礙保障法、身心障礙者權利公約等,都是出自她的推動。所有法規與支持體系的思考都是想讓每個人都可以「好好活」。生命終點的相關法律──病主法而由於華人社會長期的忌諱與排斥,其中大家最不願碰觸的就是生命終點相關的法律。但她很清楚「善生」與「善終」是一體兩面,唯有好的告別,才能同時創造生者與逝者的圓滿。其中關鍵之一,就是「醫療決定」。病主法有一特點:簽署預立醫療決定書(AD)前必須帶一位二等親以內家屬,一同進行「預立醫療照護諮商」(ACP),由當事人、家庭成員和醫療團隊進行完全的溝通,讓民眾能夠完整地了解這些平常不會接觸到的醫療資訊(例如:何謂末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智、經中央主管機關認定之重症等)。經過完整的諮商之後,讓決定權回歸意願人。舉例來說,永久植物人不是末期病人,所以當事人若有簽署預立醫療決定書,才可合法撤管。且預立醫療決定只有自己可以簽署,家屬或其他親戚不可代簽。因此,溝通越早做越好,以免突然發生重大危急事件時,悲傷、焦慮、情緒高張的家屬,在完全對當事人意願未知的狀態下,難以抉擇。唯有及早諮商與溝通,醫療團隊才能在最快時間幫助病人和家庭度過難關。「我們也透過立法來『保護醫護夥伴』,醫護夥伴一定需要得到更好的法律保護,否則動輒就被醫療糾紛所困擾,如何能專注守護病人呢?」楊玉欣說,有了「預立醫療決定書」這項法律文件,直接保護醫師得以尊重病人的自主決定來做醫療照顧。病主法的初衷,主軸是以「醫病關係」與「自主」的思考楊玉欣推動病主法的初衷,是以「醫病關係」與「自主」的思考為主軸,她說:「病與痛都是病人在承受的,醫病關係的主體是『病人』,但卻沒有一部以病人為主體的法律。而這個『以病人為主體』的法律,除了病人須獲得保障,醫療團隊也須被保障,才能創造更好的醫病關係,所以需要明訂醫病雙方的擺放位置和權利義務關係。」然而就台灣的醫療現況及病人的處境來看,楊玉欣覺得,病人無法自主的原因在於台灣長時間以來的醫病關係是「父權」模式,這並不是負面的意思,而是長期以來的文化是我們習慣不讓病人做決定,醫師說的算。病主法的立法過程波折不斷,在當時的保守社會風氣之下,要無到有立一部「善終」法簡直是不可能的任務。「我很幸運的是,我的先生-台大哲學系教授孫效智老師就是哲學、倫理學家,我有一群最專業的專家團隊。病主法沒有行政院版本,只有楊玉欣委員的版本,而病主法就是孫老師一字一句寫下來的。」從楊玉欣的敘述中可以看見他的堅定,並看見當時他是如何極盡所能地在任期內完成所有人權利的保障,同時也能看見當時在立法時遇到多大的挑戰。「直到任期的最後一秒,病主法通過前,我都還非常緊張有任何的變數。」而這壓線的20秒通過了病主法,讓台灣成了亞洲的領頭羊。楊玉欣說,整個亞洲在文化方面,對於病人主體與醫療決策的問題,尤其是碰觸到生死的議題,其實是很難去思考和談論的,更遑論去立出一部法律。病主法帶來改變的契機:尋求4贏的可能楊玉欣當時不只要面對立委之間的協調、黨派之間的溝通,更要面對的是來自於醫界、法界、宗教界、病友團體,各方各面的專家與組織等,排山倒海的協調與各種質疑和反對的聲音,甚至有人認為她在「鼓吹死亡」。「但我始終相信問題就是改變的契機。」楊玉欣以堅強的信念與她形容的「頭破血流的溝通」,敲遍了當時所有立委的辦公室大門,走入所有的公聽會,讓所有團體了解病主法不是一個晦氣或鼓吹死亡的法律,而是鼓勵大家好好活、活得有尊嚴的重要法案。正是這份堅定與毅力,讓他在挑戰的路上能凝聚共識、突破歧見。楊玉欣表示:「我非常感謝在整個立法與推動的過程中,雖有困難與挑戰,但也有更多的貴人與前輩們投入其中與我們一同為了眾人更好的未來奮鬥。我深深感激。」楊玉欣深深覺得病人需要病主法,如果有這部法律,以後的社會將邁向「四贏」:病人有尊嚴、病人人權更躍進、與家屬決策更共融,以及醫病決策更能達到共識。病主法是台灣人權的一大里程碑,以剛性的法律制度,開啟眾人思考生命的議題。楊玉欣衷心希望透過病主法,可以改變醫療文化、生命文化、社會文化,病主法讓「醫病關係」互為主體,是平等的關係;而意願人為自己的生命做決定的那一刻起,就是對自我負責的最好表現,也期待家屬們能成為最強的支持者。病主法其實就是「生死議題」的相關討論而隱藏在病主法底下的「生死議題」,法規開宗明義就告知你擁有「知情」、「選擇」和「決定權」。醫療決定是善終的一大重要層面,但並非全部。在完成預立醫療決定之後,生活裡所有的面向都需要一一思考安排,好好準備,才有可能在那一刻來到時,無憾地說再見。而簽署後如果反悔了,也能修改原先的決定,即使被醫師判定為末期病人,只要意願人的意識清醒,能夠表達,都會以意願人的意願為第一優先。雖然病主法上路已3年多,很多民眾仍「不知道」有這個善終的法律,楊玉欣認為,會有這種現象,有可能民眾直接覺得是在談安寧療護,其實兩者有很大的不同,另外,民眾一聽到ACP需要自費,「錢」就又卡住民眾了!病主法的訴求是「防微杜漸」,目標「把錢花在前端,去除無效醫療」楊玉欣強調,從立法一開始的時候,他們的訴求就是「防微杜漸」,但實際上大多政策的習慣是把錢花在後端的醫療,甚至是無效醫療,這無異於「亡羊補牢」,每年花掉幾百億元的國家預算,卻沒有讓人民過得更好。如果透過病主法,在前端就採用ACP,使政府把要支付的錢往前推,這花的錢相對少很多,不只是單一層面地降低了無效醫療的花費、對病家的折磨,更可以保障每人的知情權、保護每個病人的尊嚴、醫療自主權,讓家屬都能有醫療的共識、醫病關係更圓滿,這就是「防微杜漸」的道理,遠勝於「亡羊補牢」的耗損。 楊玉欣給政府幾個建議1.第一件重要的事情就是希望ACP的錢由政府給付,拆除民眾的經濟門檻,就是「把錢花在前端,去除無效醫療」的用意。楊玉欣認為為了國人的健康,這個費用一定要合理化!例如比照四癌篩檢的方法,而且可以是階段性的,以年齡層或哪些門檻來分層給付。2.第二個建議是諮商的醫療機構要增加,別讓民眾跑到太遠的醫院接受諮商。目前全台只有兩百多家醫院有諮商的單位,可以上網搜尋「病人自主研究中心」,首頁就有地圖顯示能夠提供諮商的醫院。3.第三個是加強對社會大眾的溝通,讓大家能夠得到正確的訊息。截至110年底,預立醫療決定累積簽署人數3萬人,對比109年增加約1萬人。對照內政部統計20歲以上人口1900萬人,目前簽署比例仍未達0.1%,顯示目前醫療自主權的普及度,使台灣距離完整安全網建構仍相當遙遠。楊玉欣建議可從教育著手,包括醫療照顧健康相關體系和產業專業夥伴的再教育,這些專業人員越有概念,越能夠把資訊傳遞給他們接觸到的人。目前病主中心攜手臺北市立聯合醫院已經培育了2000多位醫護夥伴種子講師,在台灣200多家醫院開花結果。種子講師非常有心,且認為病主法非常重要,會在任職的醫院當中爭取來做諮商這件事。楊玉欣呼籲:「以自己喜歡且想要的方式自然善終,是人權,更是普世的價值。但民眾目前受限於不知道如何行使權利、諮商費用門檻過高,弱勢族群更容易被不夠友善的制度排除。期盼政府與民間持續共力積極朝資訊普遍化、費用合理化,及醫療自主平權化邁進。」責任編輯:吳依凡
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2024-01-20 醫聲.領袖開講
院長講堂/程毅君每天5點半起床!以走樓梯代替電梯,日走8千至1萬步養生
從醫33年的雙和醫院院長程毅君,在醫院創立時開始任職,雙和醫院成立於97年7月,至今已邁入第16個年頭,經營進入永續期,積極推動ESG,期許未來向台大、成大看齊,也要成為「百年老店」。程毅君是麻醉科專科醫師,「麻醉要在很短的時間內,做出判斷跟決策,要非常精準,很喜歡這種感覺。」他認為,麻醉科醫師在手術室是扮演全科角色,需要邏輯判斷且會技術操作,手術房中外科醫師開始手術後,會專注在手術上,病人的狀況都是交給麻醉醫師控制。設備輔助 掌握病人狀態在80、90年代,如何麻醉都要靠經驗法則,程毅君說,麻醉醫師依據工作經驗,判斷選擇的藥物、劑量、麻醉深淺等;近10年講究「精準醫學」,現在麻醉領域有很多精密儀器設備輔助,可以更精準掌握病人狀態。10幾年前開始,程毅君就跟團隊開始建置模型,針對各器官、各種病史分析病人進入手術房後,會因什麼條件產生併發症或是評估死亡機率,對於風險預測很有幫助,也累計超過百篇論文發表。新創發展 產業多元鏈結目前雙和醫院定位是以神經醫學、急重症為主軸,聚焦生醫科技的醫學中心,程毅君表示,短期要發展成智慧醫院,跟產業做多元鏈結,要結合醫學大學、醫院、產業成為三合一醫學中心,醫院投入超過幾十億打造教學研究大樓跟生醫科技大樓,將近3千坪空間。程毅君坦言,現在的醫療是高風險、高人力資源投入,卻是低報酬低利潤,未來要靠新創產業,才能讓醫療機構有更多獲利及發展的機會,透過三方合作,當臨床發現問題或是病人需要產品,讓產業界知道後,有產品生成可以立即驗證,甚至可以申請專利,這是新的發展面向。談及工作哲學,程毅君說,他容許同仁失敗,但要從中成長、學習,雙和醫院很多主管很年輕,應給年輕人機會,在行政事務上用創新思維去做,不要墨守成規,要敢於嘗試。病人效益 行醫核心價值行醫的核心價值要放在病人效益上,程毅君說,即使有再好的研究成果在期刊上見刊,但沒有用在病人身上,就是沒有效益,醫院近期提出一個人工智慧的腎臟病照護系統,只要病人腎功能異常,系統就會提醒該介入處理,可把病人病程往前推進,最多可以阻擋50位病人罹患腎臟病。醫師要「以病人為中心」提供服務,程毅君說,他曾經歷過家人被疾病折磨,感受到無助的心情,希望推廣給醫院的年輕同仁,改善醫病關係,這是醫學教育的本質之一,近年醫療糾紛件數多,最大原因就是溝通不良、認知不一。養生秘訣/走樓梯代替電梯 每天步數累計8千至1萬步在雙和醫院16年,程毅君每天早上5點半起床,每天平均睡4至5小時,也因工時長沒時間運動,上班期間都盡量走樓梯代替電梯,或是到家裡附近堤防走走,每天步數累計8千至1萬步;早上7點半上班,都提早1小時左右就到辦公室,給自己一個安靜的空間或環境獨處。程毅君沒有特別養生的習慣,飲食不忌口,他喜歡喝紅酒,年輕時跟著認識的老師累積酒類知識,家中也有酒櫃,是他紓壓的管道。愛攝影的他,年輕時買了很多相機,假日有空時會與家人一起去爬山,偶爾打高爾夫球。以前每年都愛出國,退休後想安排多點時間旅遊,去看瑞士雪景或紐西蘭的湖光山色。程毅君小檔案.年齡:61歲.專長:神經外科麻醉、胸腔麻醉、產科麻醉、臨床麻醉、呼吸生理學.現職:衛福部雙和醫院院長、台北醫學大學醫學系麻醉學科教授.學歷:政大商學院經營管理碩士、台北醫學大學醫學系.經歷:雙和醫院醫務副院長台北醫學大學醫學系麻醉學科教授雙和醫院麻醉科科主任台大醫院麻醉部主治醫師.給病人的一句話:照顧自己的健康,從年輕就開始。責任編輯:陳學梅
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2023-12-06 焦點.杏林.診間
醫病平台/追求成為仁心仁術的醫療人員
【編者按】:本週延續「寬闊的胸襟」為主題,邀請三位不同背景的資深醫師發表他們的看法。一位精神科醫師兼臺灣基督長老教會臺灣神學院神學士的歷練,以自己對過去所作所為的反省,提出要培養寬闊的胸襟,就需要改變故步自封的心態,走出同溫層,去接觸、了解新的人、事、物。→想看本文一位外科醫師認為醫療行為是團隊工作,必須經由醫師、護理師、檢驗師、藥劑師、復健師、放射線師等專業技術人員與醫事行政人員共同協力才能完成,因而呼籲醫療人員間相互包容與尊重,用寬闊胸襟來創造快樂有成就感的工作環境。一位自閉症權威的兒童精神科醫師以其個人在國外求學的經驗,以及回國後多年的努力,分享他的心得:成人應以開闊的胸襟面對不同需要的兒童,建立這樣的社會文化和制度法律,促進所有的兒童快樂地成長、發展潛力、貢獻社會。我們醫療同仁們在某個時間點開始接觸醫學領域時,應該都是很純真期待自己有能力救助病人。醫療行為是團隊工作,必須經由醫師、護理師、檢驗師、藥劑師、復健師、放射線師等專業技術人員與醫事行政人員共同協力才能完成,醫療人員間相互包容與尊重,用寬闊胸襟來創造快樂有成就感的工作環境相對日趨重要!一般民眾看到的是鎂光燈下主治醫師的專業能力表現,一個成功手術的執行,還需要有能力好的醫師助手與熟練的護理師,也需要流動護理師幫忙手術過程器械傳遞與衛材準備。麻醉過程中,更需要有經驗的麻醉醫師、麻醉護理師。手術後,在恢復室的清醒過程,病人隨時都有可能因不舒服有嘔吐而阻塞氣管,或者麻醉的再反應現象而停止呼吸,麻醉護理人員都要很小心照顧與監測才會完成安全麻醉。假如病情需要轉入加護病房做嚴密監控與治療,那又是另一組重症的專科醫師與護理人員來執行24小時照護,其中也需要檢驗師隨時做檢驗,臨床藥師要依醫師處方配藥。能順利出院之病人的整個醫療治療過程是一棒接一棒,真的不能有任何差錯,不是只有少數幾個人的功勞。所以我們醫療團隊的工作夥伴就像是我們家人,唯有大家真誠相待,共同照顧好每位痛苦病人。那種助人、做善事,就像與惡魔拔河比賽搶救生命的團隊成就感,是很珍貴的回憶。與其在抱怨健保壓榨我們醫療人員,我們更應該共同思索該如何用寬闊胸襟找到當醫療人員的快樂感覺。病人來自不同成長背景,只有好相處與難相處,臨床上會讓人感動的病人應該具有體貼、願意溝通、理性與相互尊重的四大條件。做為病人或家屬是真的很辛苦,在接受完治療後,若能主動開口說一句「謝謝」,是對醫護人員最真心的鼓勵與支持。想想25歲開始當醫師、23歲開始當藥師、22歲開始當護理師/檢驗師,穿上白袍看起來是很風光。然而、現實世界不只是當和藹可親的醫護人員,面對急、重、難、罕的病人時,卻是充滿很多生死一線間必須做決定的挑戰。我們上班的第一天就要被要求夠成熟面對病人的情緒反應與浩瀚醫學知識的充實,那壓力不是一般民眾可體會。醫療是良心事業,追求病人的最大利益,病人與家屬的信任與尊重才是醫護人員最在乎的成就感與精神支柱。現在最夯的醫療話題是醫療糾紛與血汗醫院,由於是多數人參與醫療行為,使醫療之關係顯趨於複雜化,成員相互之間或與病人間的醫療法律責任歸屬,有道我們看不見的牆。實務上,白色巨塔中的人性,有真誠、有權謀,交朋友與當同事有差別,正如法律對正義與邪惡的思考因人而有差異。成功是英雄、失敗是狗熊,同儕面對醫療紛爭時,要共同承擔責任或責任切割,這也是挑戰人性與醫學倫理的課題。醫界前輩更應有體貼、真誠與尊重的愛心來鼓勵同仁們的工作表現,提攜後進,給予工作的動力。以醫學倫理為本的醫療服務與臨床決策不是口號,我始終堅信好的醫療是以真性情、同理心與精湛醫術來贏得民眾的信任,實務上,醫護人員一句簡單噓寒問暖的話,都可以讓病患精神煥發,唯有視病猶親,才能讓病家與民眾打從心裡感動。最近更能感受到每個人都有自己天上一片雲,做到真心尊重與祝福彼此都能得到快樂,自然能放下內心深處的糾結,追求海闊天空的生命,平常心面對生命的安排,互勉之!延伸閱讀:12/4 走出同溫層責任編輯:吳依凡
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2023-11-05 名人.林靜芸
學成歸國、接棒事業卻不交談的兒子 是不懂父母的愛還是世代間出問題?
民國38年次的阿隆出身農家,當年鄉下上學不方便,阿隆很用功,讀到醫學院牙科畢業。阿隆的父親是種荔枝及柑橘的果農。果樹長大成熟前不會有收入,收成之前如遇颱風來襲,全部心血付諸流水。揹著貸款的父親,整天板著臉,家裡每個人都敬畏他。阿隆在醫學中心當到主治醫師,為了讓家人有較好的生活,選擇自己出來執業。他的個性敦厚,學養豐富,技術精湛,病人很多。阿隆持續進修,專攻牙周病、植牙,成為一方權威。阿隆的太太是他的學妹,在事業上幫他很多忙,兩人育有一男一女。阿隆想讓孩子受好的教育,花大錢送兒女出國讀書,孩子初中時期,阿隆拜託母親前去照顧他們。孩子替阿嬤取綽號「Stupid」(英語:笨蛋),阿嬤不懂英文,得意地向他人轉述說自己有英文名字。阿隆知道以後,非常生氣,把孩子送去嚴格的住宿學校。兩個孩子總算平穩長大,兒子考取牙醫師資格,還自願表達願回台陪伴父母,阿隆為此高興了一陣子。這時的阿隆已經成立牙醫連鎖體系,擁有數十位加盟牙醫師。兒子回來接棒,阿隆從臨床退下來,只負責行政督導。阿隆早就把父母迎來台北,他在同棟大樓另買一戶給兒子。兒子8月住進新家,從國外帶回來十多箱行李始終沒有整理,房子雜亂無章。舊曆年前,阿隆太太花了許多時間把物品一件一件歸位,並作了室內佈置。沒想到除夕夜,全家聚餐時,兒子竟公開警告母親不可以動他的私物。阿隆不忍妻子被冤枉,一時暴怒,口出三字經指責兒子。父子之後在診所也有些磨擦,兒子嫌父親用人老派,投資保守。父親怨兒子凡事求新,不懂成本。有一次兒子用美國的方式治療病人,引起誤會差點變成醫療糾紛。阿隆心疼兒子,親自出面收拾。事後他勸告兒子:「年輕人有理想很好,但是要記住『人和』的重要。」兒子卻回他:「台灣牙科會變這樣,就是你這一代人造成的,不要以為我喜歡這份工作,你根本就是慣老闆。」阿隆聽完兒子一連串指責後楞了好久。幸而時間一天一天過去,兒子漸漸融入團隊,他帶回來的新知識確實也促成醫療水準提升。但是父子倆很少聊私事,公事也靠秘書聯絡,隔閡愈來愈大。阿隆夫妻生活始終儉省,兒子在國外求學時結交一群朋友只穿名牌,只吃名店。有一天兒子買了上等內衣內褲給阿隆,阿隆很感動,可是兒子說:「你的內褲洗成那個樣子,你還穿,很噁耶。」一句話讓阿隆渾身不舒服。接下來女兒回娘家,阿隆在家庭群組的LINE公告全家聚餐,兒子已讀不回,吃飯時不見人影。女兒去探門,卻發現兒子請了一堆朋友在開趴,阿隆很生氣,從此不跟兒子說話。長年不跟兒子說話的阿隆很不快樂。他試著接近集團裡的年輕醫師,大方傳承經驗。也融入年輕人的生活。阿隆發現年輕人懂很多事情,他們努力在過日子,只是大環境不好,年輕人有許多困擾,需要上一代包容。阿隆總算想通了,兒子當年選擇當牙醫師,決定回台灣,已充分表達對父母的愛。相對的,接納兒子,引導兒子是自己為人父親的責任,阿隆決心勇敢面對。責任編輯:辜子桓
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2023-11-03 焦點.杏林.診間
醫病平台/培養下一代的好醫師,也要用心營造理想的行醫環境
【編者按】:這星期三位老一輩的醫師,與社會大眾分享他們所關心的台灣醫學教育與醫療環境的問題。一位醫學院院長,在教師節寫出他與一位願意以自己的疾病幫忙醫學生學習的病人及家屬的互動,醫師讓醫學生學習到如何使用聽診器傾聽病人的心音,同時也見證醫病的互動,可以透過關懷、溫馨的對話,建立彼此的尊重與信任。→想看本文剛從6年8個月健保署署長的崗位退休下來的醫學院教授語重心長地道出:「我認為台灣醫療改革一定要落實『分級醫療』、『醫藥分業』,要有『使用者付費的部分負擔』做配套,如此才有機會減少不必要的醫療行為,也才能有效減少醫療體系人力的負荷。」→想看本文一位曾經當過醫學院院長、參與教育部醫學教育與醫學院評鑑多年的老醫師,分享兩篇美國關心醫學教育的社論,《美國醫師的道德危機》指出過度企業化的管理凌駕醫療專業,造成美國醫師的「道德危機」,另一篇《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,如何營造理想的行醫環境。在「教師節」(9/28)與「醫師節」(11/12)的期間,在「醫病平台」討論醫師的培育,我們希望能聽到更多的關心台灣醫療環境的醫療團隊成員、醫學院師生以及病人團體的心聲。一位我尊敬的學長與我分享了一篇紐約時報的文章「美國醫師的道德危機」(The Moral Crisis of America’s Doctors)(2023.7.14),看完以後使我非常震撼。作者一開始就以美國陸軍醫院精神科醫師在研究醫師自殺的問題時,引用的「moral injury」(道德傷害)一詞,這本意是指像軍人因為執行任務,犧牲了無辜的平民而引起情緒創傷,而作者就以「道德傷害」來形容醫師因為制度逼使他們做了他自己為不對的事所引起的情緒創傷。文中指出許多醫師在訪談時表示,他們的專業尊嚴因為醫院太注重服務量而受傷。這種不滿的情緒尤其在新冠肺炎疫情之下更是嚴重。這些需要面對病人或家屬的醫師,對於院方這種以醫療獲利為主要考量的上級單位,要求讓病人提早出院或開不需要的檢查,尤其感到憤怒不滿,他們覺得自己的對錯觀念被這種幕後操盤者扭曲而受傷。有些醫師認為病人與家屬真正需要的是關愛與說明,但這種花時間的工作卻不受制度上的鼓勵。有醫師直言:「我每天聽到的是因為這病人的這種保險,你不能開這種藥或做這種檢查。」 「每天我都得提醒自己這制度是多麼的野蠻!」在急診處與加護病房工作的醫師特別感受到這種制度給予的壓力。年輕的醫師尤其感到無奈,他們醫學院畢業時,身上還背負著許多醫學生貸款的壓力,當他們發現自己所期待的「高尚職業」竟有這種困境,真是情何以堪。最後作者訪問了幾位醫師,他們因為受不了聽任非專業人員的指使,憤而離開大醫院,選擇自己開業,做一種他們稱之為「直接照護開業」 (direct-care practice)。他們不受過去醫院規定必須七分鐘內看完一個病人,而今他初診可以用一個小時或以上的時間,複診可以長達半小時,醫病雙方皆大歡喜。當年因為以「助人」為動機而學醫的年輕人終於找回自己的快樂。這篇文章之所以讓我產生「戚戚之感」,是因為它說出了許多關心醫療品質、醫學教育以及醫病關係的醫界人士所擔心的問題。我們捫心自問這種過度企業化的管理凌駕醫療專業,所造成的醫療環境不也發生在台灣嗎?難道我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎?這也使我想起幾年前看了一篇美國醫學會雜誌(JAMA)《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》(Societal Perceptions of Physicians: Knights, Knaves or Pawns?) (JAMA 2010)引起很深的反思,並曾在我的「杏林筆記」專欄分享個人的看法。這篇社論的大意是,如果我們認定醫師大多是能自律、不用規定也能作出符合職業道德的「騎士」,那政府就不需制定太多規範,否則為書掣肘,反倒使他們無法做專業認為應該做的事;但如果社會觀感認為醫師大多都是只顧私利,罔顧病人安危的「騙徒」,那政府就要以防範小人之心,訂定罰則,執法從嚴;如果社會觀感認為醫師都是自我要求不高,只關心不要抵觸法令的「士兵」,那政府就需要制定法條細則讓醫師遵守,才不會傷害病人。這篇論文的結論是,「目前的醫療照顧品質不一、呈現明顯的醫療浪費或甚至詐欺,以致於美國的醫師被人認為不是『騙徒』、就是『士兵』,而很少是『騎士』。然而真正導致大眾對醫師的不信任,並非都是來自一樣的問題,事實上我們的健康照護系統仍然有不少的『騎士』醫師。」我認為在醫學院的醫學教育中,除了利用各種科技、言教、身教,讓醫學生學到「診斷」、「治療」之外,還要用心檢視「產品」出廠之前的安全性,做好「把關」,確保在他們畢業之前,不是「士兵」,更不是「騙徒」。其實更重要的是大環境,如果醫院大多是營利為主的極端企業化管理,而社會人士(包括病人與家屬)又只關心自己的權益、不守秩序、不尊重醫護人員,這種「騙徒」充斥的大環境,又怎能期待我們能培育出秉持理想的「騎士」醫師呢?這也使我想到幾年前年一位台大醫學系畢業的年輕醫師,在畢業典禮過後來見我,談話中表示自己深深後悔學醫。他說他當初考上台大醫學院醫學系時,他的高中同學都非常羨慕他,他自己也非常滿意自己的選擇,而每年都回到他的母校建國中學與一些學弟分享學醫的樂趣以及他對將來行醫,救人濟世的憧憬。想不到五年級開始進入醫院臨床實習之後,他看到有些病人或家屬對住院醫師的無理要求,甚至言語或肢體的暴力,也看到辛苦教學、照顧病人、作研究的老師,因為醫療糾紛而感到心灰意冷,説到激動得流下淚來。當時我深受這位年輕學子對台灣醫病關係的失望所刺激,而找到醫界七位老中青三代的醫師以及三位關心台灣醫病關係的社會有心人士共同開始了「醫病平台」的電子報,希望能讓醫病雙方可以有個平起平坐的園地各自發表對各種醫療有關問題的看法,讓醫療團隊與社會大眾(包括病人與家屬)透過瞭解對方的看法與困難,而能改善台灣的醫病關係。坦白說,當時我們並沒有真正意會到我們的醫療大環境的危機並不只是醫病關係一環,漸漸地我們開始注意到醫療過度企業化的趨勢,也嚴重影響到執業環境、醫師的士氣,進而導致醫病關係的惡化, 我們不也應該正視「台灣醫師的道德危機」嗎?我誠懇地希望在我們一起耕耘的「醫病平台」,台灣醫病雙方可以藉這兩篇發人深省的文章《美國醫師的道德危機》、《社會對醫師的觀感:騎士、騙徒或士兵?》,激發醫界、教育界以及社會大眾集思廣益,用心營造理想的行醫環境。延伸閱讀:醫病平台/難忘的教師節醫病平台/全民健保改革何去何從?責任編輯:吳依凡
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2023-10-09 名人.黃達夫
黃達夫/醫師應該體諒病人的不理性
為了降低醫療糾紛走上訴訟,立法院去年5月三讀通過「醫療事故預防及爭議處理法(簡稱醫預法)」,衛福部於8月1日預告訂定醫預法施行細則及子法,將盡快公告,預計明年元旦正式上路。老實說,看到任何法規的文字,都令我很頭痛。個人認為,等到事情發生了,病人受害了,或是醫師認為被冤枉了,再來走這麼麻煩的,要這麼多人力與時間投入的「醫預法」流程,不論如何,都是事倍功半。人非聖賢,醫療是依賴很多人力的工作,要達到零疏失,非常困難。但是,如飛安一樣,經過航空業界,不斷地檢討改進,現代人搭飛機,很少人有不安全感。所以,自從醫院開始營運的第一天,我就把失誤的減少,當作全院上下的第一要務。不間斷地,從系統的改進到個人作業的檢討,把發生失誤的機率降到最低。醫療糾紛 成為醫師職涯困擾除了醫療失誤,最近,元氣網「醫病平台」也討論到「病人的不滿」。其實,不只是病人不滿,近一、廿年來,台灣醫界也經常在抱怨病醫關係緊張,醫療糾紛日增,是醫師職涯的一大困擾。那麼,與其亡羊補牢,我們為什麼不更積極的,設法去促進病醫之間,關係的和諧,減少病醫之間的誤解呢?談到這一點,我必須說,我很幸運,我職涯的前半,總共25年是在尤金‧史塔特(Eugene Stead)教授所用心型塑的醫療文化下,學習如何扮演醫師的角色,做個好醫師。在美國醫學教育界,史塔特教授被認為是繼現代醫學之父,威亷.奧斯勒(William Osler)之後,對於美國的醫學教育最具影響力的教育哲學家,總共有37位門生,成為美國醫學院的內科主任。照顧病人 不只是去除「病」史塔特教授非常不看重,要學生像海綿一樣的吸收很多知識的教育方式,而是主張醫學生從照顧病人的過程中,所發生的困難,去尋求解方。所以,他不喜歡筆紙的考試,而是親自到床邊,從詢問醫學生的想法去判斷醫學生的學習效果。他最重視的是,如何了解病人,然後,去滿足他們的需求。他強調醫師要照顧的是生病的「人」,而不只是去除「疾病」。生病的人多半很痛苦或很焦慮,所以,醫師應該體諒病人的不理性。學習如何與不理性病人溝通在這樣的認知下,醫學生就要學習如何與不理性的病人溝通,以獲得他們的信任,才能夠幫助他們。這是醫學教育非常重要的一環。我想這也是台灣醫學教育中,最缺乏的一環。另外,從我過去33年,親自處理病人投訴經驗,我知道要醫師道歉很不容易。醫師總是會告訴我,他不是那麼說的,是病人誤解他了!錯不在他。我必須不斷開導他們,我並不是說,他錯。但是只要病人有被冒犯的感覺,我們就應該道歉。逐漸地,同事們,願意更主動積極地溝道,病人投訴就愈來愈少,讚美、鼓勵醫師的信件愈來愈多。責任編輯:吳依凡
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2023-09-25 焦點.杏林.診間
醫病平台/為各種特質的孩子,開啟另一扇窗
【編者按】:本週的主題是「過動兒」。一位長年關心這種孩童的醫師寫出她的呼籲:「我們能不能花更多的努力,在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境?讓每一種特質的孩子,都能找到自己可以發揮的長處,看到自己的亮點?」一位父親說出他的心願:「我希望醫師們看孩子時,請多多詢問、多多傾聽,不要只看外顯呈現的行為,行為背後的原因才是根本。」一位醫學院醫學人文的資深老師受邀為這位醫師的新書《我期待過動兒被賞識的那一天》寫序,感動之餘道出她的想法:「將病人的生活世界納入考量是避免盲點的關鍵。」約十年前,我收到一位朋友寄來的信,主題寫「瘋狂看病記」。信上這樣寫著:「我的兒子因為上課不專心,經常和老師嗆聲,考試成績也差,老師說我兒子是注意力不足過動症,要我們帶去看兒心科門診。上週,我帶兒子去看了高雄的名醫某某某醫師,她簡單問了孩子幾個問題,拿了兩份問卷,說一份給老師填,一份給我填。還說下次回診,孩子可以不必帶來。我回來填了問卷,發覺孩子並沒有問卷中提到的大部份的狀況。昨天再回診。醫師看了我填的問卷之後說:『我們還是服藥看看,如果服藥之後,成績有進步,那就是有幫助的了!』可以這樣看診就吃藥嗎?我簡直是快瘋了!」後來,在門診遇到這樣被醫生很快地診斷並開立藥物處方的個案,越來越多:一位我從小嬰兒看診到上小學的孩子,在學校和同學打架,老師以隔離並貼標籤的方式處理,導致孩子更憤怒、行為更暴力,因此老師要求父母帶孩子去看診。第一次就診,即被兒心醫師給予診斷並開藥;一位看過好幾位精神科醫師的高二生來哭訴,沒有一位醫生問過他的成長歷程,就只是一直開藥。我當時天真地思考:這是一個需要被重視的現象。但是,似乎又無法單從某一個方向著手,即可扭轉這個越趨普遍的現象。圍繞著孩子的各個環節,究竟是哪裡出了差錯,使得孩子很容易即被認為是注意力不足過動症?與孩子息息相關的各個環節的大人有:家長、老師、醫生,以及整個大人形塑而成的社會。我可以從何處著手?於是,我展開了一系列的行動,包括從教育端,我寫信給教育局局長,親自去找教育局局長談特教生的認定過程;到教師會與老師們面對面座談。從家長端,我與人本教育基金會合作,展開一系列對家長的演講。我將朋友的來信,寄給了我熟識的三位精神科醫師,包括一位學長、一位同學和一位學弟,期待他們可以從兒童精神科內部呼籲和檢討。可是,在我試圖做扭轉的這十年,發覺問題實在是太龐雜而糾結。首先,健保給付是數人頭制,計量不計質,若要有收入,就得靠衝看診的病人數,造成醫療現場可以分配給每一個病人的時間非常有限,在如此有限的時間內,醫師卻被託付重任,必須給帶孩子來求診的家屬一個診斷和即刻有效的處置,甚至連特教資源的取得與否,也得依賴醫師的診斷。不像其他的疾病,可以透過抽血驗尿影像檢查而確定診斷,精神科的診斷憑藉的主要是症狀的觀察和臨床心理師的測驗。而孩童的注意力不足過動症,還依賴家長和老師對孩子的行為描述和評估後所填寫的量表。也就是評估者本身是否有個人偏見,是否有能力客觀評估小孩,並未被審慎檢核。而許多孩童做測驗時,也不了解做這些測驗的重要性和目的,經常隨意應付了事。醫師如果又無法與孩子有足夠的互動時間,建立信任感,診斷與藥物的處置,便容易出現誤差。偏偏在醫療場域裡,醫師並未被教導:如何面對自己可能的醫療錯誤,無論是診斷或處置的誤失。甚至,我們是被教導:不可承認自己醫療上的錯誤,以免惹上醫療糾紛。孩童是一群缺乏自立生活能力的群體,必須倚賴周遭的大人來存活。當成長的環境,充滿暴力、壓迫或忽視、侮辱,缺乏關愛與正向教養時,孩子是首當其衝的受害者。我們往往只看到孩子外顯的暴戾行為、放空的狀態,便直接給了診斷與藥物,如此很容易忽視也掩蓋了背後真正的原因。很多時候,需要被協助,需要看診的,可能是家長或老師,孩子因為沒有自主行動的能力,只好成了代罪羔羊。在講求兒童人權的新時代,我們得重新檢討:醫療的目標究竟是誰?是什麼?醫療所追求的,自然是為病人謀求健康的幸福感。但是,孩童的幸福感,無法脫離家長的幸福感以及社會各種制度的要求。於是,當面對孩童時,醫療究竟是謀求孩童的幸福感,還是家長的幸福感?或是使孩子符合社會制度的要求下,而不致產生不幸福感?同時,孩童有許多不符合社會規範的特質,造成大人困擾的特質,這些特質專屬於兒童,甚至被兒童教育專家視為孩童所以是孩童的珍寶,卻頗容易被誤以為有注意力不足過動的傾向。如果由小孩的觀點來看許多的規範,包括「精神疾病診斷與統計手冊」第五版裡所敘述「注意力不足過動症」的症狀,有不少是值得從兒童人權的觀點再重新深思的。時代潮流瞬息萬變,過去要求服從、威權當道的社會思維已經被拋棄,取代而起的自由民主平等尊重守法的思維,卻仍未樹立鞏固,造成教養與教育的不知所措。如今,台灣的家庭功能岌岌可危,處於不穩定的狀態;學校的教育內涵與方式,依舊停滯於重文不重武,強調學科學習,輕視實作能力,不喜學生思辨質疑,只要照單全收的傳統觀念,班級的教學與管理並未隨著時代的潮流、學生所處環境的不同,而跟上調整的步伐。孩童身處如此浮動不穩定與時代脫節的成長環境,大人的要求又經常矛盾,再加上3C產品的氾濫,這絕非一個簡單的門診和幾顆藥丸可以處理的問題。不過,現況是資源貧瘠的醫療,正是如此簡化地在處理孩子的困境,也被這樣期待與要求。這已非純粹是一個孩子腦部構造異常的狀況,而是家庭、學校,甚至整個社會的問題,我們卻試圖使用藥物改變小孩,使其能配合環境的要求,快速解決大人的困擾。我們布下天羅地網,設計各種制度與檢核,戮力於「不要漏掉任何一個ADHD(Attention Deficit Hyperactivity Disorder,注意力不足過動症)的孩童」。可是,我們能不能花更多的努力,在營造一個適合各種特質的孩子都能順性、適性學習與成長的環境?讓每一種特質的孩子,都能找到自己可以發揮的長處,看到自己的亮點?這樣才更符合講求接納包容多元並存的社會所展現的精神。責任編輯:吳依凡
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2023-08-30 醫聲.癌症防治
保險業者曝癌友有住院事實就理賠 專家:商保要先調整/健保、商保裂口4
商業保險長年設下「不住院就不理賠」條款,為協助癌友申請理賠,醫師多會安排二天一夜短期住院,卻造成健保財務負擔。專家提及,癌症治療早就不一定要住院才能治療,綁定「不住院就不理賠」已不合時宜,但政府未正視此議題,最後搞得醫院、病人、健保三輸,行政院應號召衛福部、金管會,好好正視該如何調整國內保險制度。醫院夾在健保署、癌友間 洪子仁:與防疫險理賠如出一徹新光醫院副院長洪子仁表示,過去沒人能預料,癌症從需躺在病床上全身裝滿儀器的重大疾病,到現在可能成為一種慢性病,即使是晚期患者,也不一定要住院,吃口服藥就能治療。只是現在的商保還是綁定「不住院就不理賠」條款,才會出現佛心的醫師為幫患者申請理賠,安排短期住院。洪子仁說,健保總額有限,實際可用病床數已因護理人員不足而減少,從醫院管理角度來看,住院管控「一定要更嚴謹,不需住院治療的病患,不論使用健保或自費身份,都不應住院。」但癌症新藥因健保總額不足,納保初期多採限縮給付,有三分之二的癌症病友「只能自費治療」,才必須尋求商業醫療保險,補足高昂的自費新藥支出。他也說,商業醫療保險的保單設計跟不上醫療科技、治療方法與藥物進步,故設下必須住院才能實支實付的規定,導致不須住院治療的癌友被迫到醫院住院,造成「健保、癌友與醫院三輸」的局面。此事與去年5月,新冠疫情期間保險公司要求PCR檢測陽性診斷書,才能獲得「防疫險」理賠的情景如出一轍,當時就造成醫院急診大排長龍的亂象。洪子仁表示,商保未與時俱進,醫師佛心為病友安排短期住院好申請理賠,若被健保署揪到濫用健保資源,醫院就可能被核刪,醫院儼然是整起事件的夾心餅乾。商保未與時俱進,傷害醫院、患者及健保總額,政府應擔起責任,由行政院召集衛福部與金管會盤點健保、商保可能疏漏的問題。張鴻仁:商保盲目跟著健保給付 要先解決商保審核能力不足前健保局總經理張鴻仁表示,商業保險業者未養一群專業團隊,審核病患的治療或用藥是否合理,但健保署具有該團隊,還握有「核刪」權利,保險業者幾乎都是盲目地跟著健保給付項目。如今健保署未能即時將高價癌藥納入給付,反而期待用商保補健保,首要得解決商保審核能力不足課題。保險業者指出,保險公司自己都有核保的醫師顧問團隊,檢視病人是否有住院需求,倘若沒有住院需要,即使是用健保方式住院,理賠申請仍會被打回票。至於未透過健保方式,而是自費方式住院,且經保險公司醫師顧問認定,則可獲得大約65%理賠金,若是用健保方式住院則可獲得全額理賠金。但保險公司雖然設有機制審核,實務上只要有住院事實,都會給予理賠,一是癌症醫療花費龐大,二是送到金融評議中心或走法律途徑訴訟,通常基於保障消費者權益,保險公司經常敗訴,乾脆對癌症保戶成人之美。李伯璋:商保可先隨藥證理賠 擴大補足健保健保署前署長李伯璋說,健保財務吃緊是事實,但保險業者在商言商,不可能做賠本生意,健保署若要透過商保補足健保,不一定一口氣補位到健保完全沒給付的項目,可以先從擴大健保的不足著手。舉例來說,健保假設已給付某款藥品,但僅供45歲以上患者使用,只是該藥品取得藥證的使用範圍是18歲以上成人,商保可協助補足18歲到四45歲這段需求。李伯璋說,有些藥品在健保共擬會議上對於是否納入健保給付一直延後,就是考量財務衝擊的問題。如果健保財務健全、可以滿足病人需求,病人就不需要額外買保險,商保可把主力放在其他目標,但現在仍無法達成這個目標。有些傳統醫療險保單是以手術或住院為前提,「隨著醫療發展進步,部份這類保險單就比較無法滿足醫學進步的需求。」李伯璋說,現在已經有部分新型態醫療險明示標靶藥物可以理賠、沒有要住院的規定,如富邦產物的愛藥即時及富邦人壽的CLO。保險業者:挑惕癌友住院得不到理賠 反擴大爭議保險業者坦言,很多病人10幾年前就投保,但當初不管是保戶或保險公司,都沒想到醫療技術如此日新月異,可以不用住院,直接去醫院吃口服藥就直接回家,很多醫院為讓患者可以獲得理賠,確實會讓不需要住院的癌症患者住一晚,多少彌補昂貴的藥費。保險業者也證實,實支實付理賠確實得綁定「住院」事實,金管會保險局曾評估過這類醫療糾紛,由於涉及保險公司與客戶早先所訂定合約內容,使其得回歸合約規定處理,保險局無法直接干預民間契約。保險業者指出,健保署真正的健保補貼主要都在門診,用在病房的部分很少,況且很多醫院並非一房難求,也有不少閒置病房,如果要特別挑剔癌症病人的住院,讓病人得不到理賠,反會讓爭議愈來愈大。
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2023-08-22 醫聲.醫聲要聞
你常去的醫院幾顆星?Google評價台大醫院僅3.8 「這家醫學中心」4.5奪冠
就醫之前,你會先看Google評價嗎?Google評分已成為民眾從事任何行為的重要參考依據,就醫也不例外。各醫療院所不僅正在面臨醫院評鑑廝殺,還得想方設法拉高Google評價,不僅在施打新冠疫苗時,請民眾上網按下五星好評,連醫護人員都成為「刷評價大軍」,就是擔心評價過低、影響聲譽。聯合報本報整理國內19家醫學中心Google評價,亞東醫院以4.5分拿到第一名,醫界龍頭台大、北榮不到4分,至於低於3分的醫學中心則有奇美醫院(2.8)、高雄榮總(2.9)、萬芳醫院(2.9)。據悉,為拉高評分,醫療院所各出奇招,在疫情期間施打新冠疫苗時,護理師懇請民眾上網惠賜五星評價;北部某家醫學中心則更用心,院內召開會議時,司儀總提醒所有同事,拿出手機,在Google評價欄位點擊五顆星,希望刷出一波好成績,先前還發起比賽,各科發表宣傳文章,看哪一篇按讚人數最多。亞東醫院4.5顆星居冠亞東醫院4.5顆星,網友評論2644則,屬於超高分;觀察發現,該院幾乎對於每一筆留言均做出回應,顯示細心的一面。亞東指出,感謝民眾提出問題,讓院方有檢討改善的空間外,也會將反映回饋相關單位主管,列入未來流程改善參考。國泰4顆星、馬偕徘徊3顆星國泰醫院回應,Google評論不論正面或負面都會上線回應,負面留言會提供信箱或提供後續處理方式說明。馬偕醫院表示,醫院有多元意見回饋管道且予以尊重並重視,將持續以馬偕博士醫療傳道之精神,為民眾提供身心靈的全人醫治。北榮3.9顆星 院長陳威明:不會所有人都滿意台北榮總則為3.9顆星,院長陳威明表示,如果院內操作讓評論變成5顆星,一點都不難,但北榮不會要求同仁上網狂刷五星,值得關注的是合理的批評,北榮每天門診就醫人數為一萬人,不可能讓所有人滿意,有人候診等了久一點,就在網路謾罵、給一顆星負評。陳威明指出,北榮致力於精進醫療品質,醫院也有臉書、院長信箱等多元管道,方便民眾、病患表達意見,而網路評分的評論則數很少,很多是不理性的病人,只要有幾個人給予一星負評,分數就會下降,但北榮不會號召同仁上網狂刷五星。陳威明表示,北榮院長信箱每個月可以收到上百封感謝信,感謝與抱怨的比例約為三比一,表示大多數的患者肯定北榮醫護人員的表現,同仁工作十分辛苦,不應用不合理的投訴打擊他們的士氣。陳威明舉例,有病房病人按了呼叫鈴,護理人員沒有馬上來,就被投訴;還有櫃檯同仁生病,嘴巴剛開完開刀,臉腫了起來,說話比較沒表情,也被投訴,被指責態度不好。對於這些,陳威明說,「真的於心不忍,心裡很痛。」陳威明說,依靠團隊合作、榮辱與共、讓各職類同仁共享榮耀和病人的肯定,才會讓所有同仁有成就感、有價值感,願意留在醫院服務病患,提供有溫度的感動服務。他表示,提高薪資只能暫時解決部分護理師及醫事人力不足,提供好的職場氛圍及工作環境,讓員工有學習成長的機會,才能留下優秀員工。陳威明指出,優質的醫療照顧、完美成功的手術是仰賴團隊合作,並非單靠「名醫」的個人功勞,有部分病人或家屬對醫師很客氣,但對護理師及其他同仁則有不同的態度,這也會讓同仁內心造成壓力和不舒服。合理的投訴是機構進步的助力,但是無理的投訴可能是導致護理師離職的最後一根稻草。台大褒貶不一僅3.8顆星 院方這麼說至於台大醫院,Google評論1900餘則,3.8顆星,並未突破4顆星,仔細觀察民眾對台大醫院留下的評論,民眾留言以稱讚或批評個別醫師為主,常指名道姓,評分也多是極端的一顆星、五顆星;也有人評論停車場排隊時間、疫情期間警衛阻攔進入,或分享開刀房、健檢中心菜色。台大醫院發言人陳慧玲表示,台大醫院重視民眾意見,也有正式管道讓病友能提供建言;針對Google評分,並未特別採取動作,如請醫師、病患「刷評論」或要求病人將負面評論下架。醫院會參考Google評論內容,但因收治病患多是「急、重、難、罕」,有些病人多重器官衰竭、有些則年事已高,都不屬於會使用Google評論的族群,取樣不夠平均。至於評論者指名道姓褒貶醫師態度或醫術,陳慧玲表示,被罵已是醫護人員家常便飯,病患因身體不適,心情也很焦急,身心都受影響,若能在就診過程中表達,一定會了解背後原因;態度好壞相當主觀,有些醫師認真執行業務,但臉色、表情未必符合病人期待,或因要處理病況危急的病人,而增加其他患者等待時間,讓患者認為等待過久。評論中常有針對醫院美食街、建築、病房環境的評論,有網友認為台大醫院病舍老舊,也有人表示位於常德街的台大舊大樓古色古香、非常優美。對此,陳慧玲表示,醫院已醫療為主軸,病人住院的重點應是醫療服務,而非美食街好壞,或病房新舊、裝潢美醜。醫療成本中,有極高比例投入病房、診間、醫療設施,每項儀器都經過驗證,也要定期維護,醫療人員更是須要專業訓練,這都是檯面下不易看見的地方。台大醫院外科部主任陳晉興表示,自己不曾查詢醫院的Google評論,但網路上發言不必具名,若遇到醫療糾紛,或較為情緒化、主觀認定醫師態度不佳的病友,在評論中用激動語氣、甚至涉及人身攻擊,是否與真實就醫經驗相符也難以求證,恐會造成查看評論的民眾誤會,「醫療攸關性命,評論應該客觀呈現。」陳晉興說,醫師救人性命,感謝醫師的病人大有人在。但以外科醫師來說,執業生涯中開了一萬台刀,總有一兩次手術不盡如人意,Google評論畢竟不是公允的統計數據,能夠全面性呈現個別醫師的醫療專業程度;要是遇到同事、同業間的恩怨,而遭人惡意攻擊,或有人為了造神,大量留下好評,也會影響評論的真實性。陳晉興表示,接任外科部長後,常要處理民眾投訴。以台大醫院的做法,病人不論是要對醫師表達感謝,或要投訴醫師表達不滿,都要留下真實姓名,可透過院長信箱表達意見,如遇民眾不滿,醫院也會盡力處理,「網路上發言自由,萬一有人造謠、毀人清白,讓人擔心。」以美國為例,有具公信力的機構對醫院進行排名,也細分至各科別的排名。台灣雖無類似做法,但民眾可參考具公信力的媒體報導。陳晉興說,醫藥新聞不像政治新聞有意識型態問題,記者依據事實報導,也會署名,且醫師須有臨床成就才會召開記者會。民眾就醫前搜尋醫師報導,其經歷、成就一目了然。醫師的媒體聲量、評價須長期累積,他常鼓勵生涯剛起步的年輕醫師,有空多寫文章、接受記者採訪,若有好的成就,也要對外表達或召開記者會。高雄榮總2.9顆星 院方:每月感謝書函近100封僅拿到2.9分的高雄榮總表示,醫院與餐飲業不同,不太適合用Google評價評分,但院方一直都重視病患反饋的意見,盡量做好服務,讓病患獲得滿意的經驗,以往沒有Google評論,設立院長信箱,很多病患藉此提出反映,院方視狀況處理,也有人會寫感謝函,目前每月感謝書函近100封。高雄榮總表示,醫院每個月派人整理網路評價,供高層參考,經調查後確實有需要改進的地方,會內部檢討、改進,但為情緒性發言、亂打分數,也只能冷處理。高雄榮總人員私底下透露,該院出現1分評價,原因是「醫院還在用手搖式的病床」,病人嫌醫院沒有提升硬體,就給了1分。但其實手搖式病床還是有用到的地方,醫院要更新設備,也有逐年的計畫與步調,病人不懂醫院的做法,就到GOOGLE評分,院方感到相當無奈。奇美醫院2.8顆星 院方:評價自有公評至於低分的奇美醫院,也有話要說,公共事務室主任黃文良表示,院方關心網路評分,但醫療沒辦法讓每一個前往看診的病人或家屬滿意,且醫院也非產品的銷售端,有時候診時間太久,或看病結果不如預期,評價分數就變低,也有過病患不了解健保部分負擔與醫院的掛號費的區別,抱怨看診費用昂貴,而給了一顆星的評價,這對醫院也不盡公平。 黃文良說,院方將網友所留的內容意見,轉給權責單位進行檢討改善,如果候診時間過久,院方做出分流改善,一來讓民眾快速看診,一方面也不會讓同診間的醫療人員有過多的看診負擔。曾試著請看診民眾協助,希望拉高整體分數,但後來認為並不需要,並未執行。但院方仍相當重視Google評價,經常瀏覽內容,如發現需要改進之處,一定檢討改善,「醫療還是以醫療品質為首要,評價方面自有公評。」(責任編輯:周佩怡)延伸閱讀:找醫院看Google評價?專家:「這評鑑」較具公信力
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2023-08-22 醫聲.醫聲要聞
找醫院看Google評價?專家:「這評鑑」較具公信力
挑餐廳、飯店時參考Google評論,這已成為年輕世代的反射動作,連看病也一樣,只要醫院診所的負評多、星數太低,就會影響就診醫院。多名學者專家均認為,醫療不是服務業,不能以Google評分高低來論斷醫院優劣,頂多只能當作參考。衛福部醫事司副司長劉玉菁則認為,大部分民眾就醫選擇應以衛福部醫院評鑑結果為主要指標,透過醫院評鑑把關醫療品質。年輕人選餐廳醫院 先問谷歌30出頭林先生表示,不管去大醫院、小診所,都習慣性瀏覽Google評論,「並無其他更有公信力的資訊可以參考。」 ;家有二寶的李小姐說,會特地注意負評,如有嚴重醫療糾紛,當然就會避開,「Google評論並不一定準,但還是可以當成就醫標準。」 20多歲段小姐說,「一定要看呀!」,如果是小毛病,選擇住家附近診所看診,都會先參考Google評論,至少先知道醫護人員態度好不好,如果很「雷」,就會避開;如果病情嚴重,還是會去大醫院,這時就未必參考網路評價。Google評價僅限表淺服務品質 醫師表現也可能不一周穎政表示,國際間發表的醫院評比無法精確反應醫院實際的醫療品質,Google的醫院評價則更有待商榷。醫病之間有太多資訊不對等,「深入的品質,需要更好的程序確認」,有時病患也會因為醫師的知名度而前來,但醫術是否與名聲相襯,亦無從知悉。「Google評分只對表淺的服務品質有幫助。」陽明交通大學公衛所教授周穎政說,醫護人員親切、客氣,或是指標清晰、動線佳等,都可以拿到高分,但台灣健保給付偏低,且核刪機率高,醫師必須謹慎行事,病患或家屬如果想要住院、做高階檢,遭醫師否決,就可能至平台給一星負評。台灣醫務管理學會理事長洪子仁表示,自己在看評論時,常會去看留下「一顆星」評論的網友留言,深究其中原因,「除了分數,也要去了解他抱怨的項目是什麼,據以判斷負評有理,或僅為發洩情緒。」洪子仁表示,若用在醫療機構,查看一顆星留言中的投訴事項,能夠了解機構的主要問題。同一醫院中,有不同醫師看診,每位醫師風格不同,但「凡走過必留下痕跡」,看診態度、提供民眾的衛教指引、治療方針等,都會影響民眾就醫感受,在網路發達的今日,很容易被流傳在Google評論中。他指出,除了醫院的Google評論分數,民眾就醫掛號前,不少人習慣先上網搜尋醫師風評,與其在醫療技術上的表現、網友的就醫意見等,足見對民眾而言,查詢醫師本人比查詢機構風評更為重要,「就算機構獲得五顆星評論,醫師表現也未必整齊劃一。」比照百貨業 護理師彎腰鞠躬 周穎政:別忽略醫護血汗付出私立醫療院所協會前理事長朱益宏說,任中山醫院院長時,十分關注醫院的網路評分,不管評分客不客觀、分數高或低,如發現負評,且情況屬實,當然必須改善,民眾選擇就醫醫院時,也會參考網路評分,院方都會多加關注。朱益宏說,醫療機構提供的醫療服務具高度專業,與一般服務業不同,因此太注意評分,可能會忽略醫療專業,如早年醫院評鑑項目,有一項為病人滿意度調查,有些醫院為追求滿意度,在開診前要求醫護人員列隊,向看診病人「彎腰鞠躬」,就像現在的百貨業,這就不是很好的現象,但如果只是參考評分,作為改進缺失的依據,「關注評分就不是壞事」。周穎政說,若民眾有癌症的就醫需求,國健署有60幾家的癌症認證醫院;醫療品質策進會也有針對諸多疾病進行認證,品質都有相當的標準。很多時候消費者不了解相關資訊,大多數透過親友、自己感受判定醫療品質,不乏有人因此把醫院當作旅館、飯店業,但醫療領域有太多細節是病患無法觀察到的,民眾不能,動輒以負評發洩不滿;至於醫院,也不應過於重視Google評價,甚至納入KPI項目,這等於將自己當成服務業,雙方別忽略健保給付下的醫護血汗付出。具公信力的就醫指南參考 專家們:醫院評鑑就可國內需要建立醫院排名制度?朱益宏說,「這排行有利有弊」,優點是方便民眾選擇就醫的醫院,可是排名在後面的醫院,是否就是做的不好或有缺失,可能也不能如此武斷,而壞處是會造成醫院龐大的壓力,且如果沒有公信力的指標,恐將會成為一場災難。至於國內是否有具足夠公信力的就醫指南可供民眾在就醫前參考?洪子仁說,台灣最重要的就醫指南,就是醫策會的醫院評鑑,是由具公信力機構執行評鑑,且明確定有與醫療品質有關的考核細項,被評為醫學中心的醫院,其經營管理能力、醫療照護品質,即屬醫療機構中的頂尖。他表示,台大醫院、台北榮總被醫策會評為醫學中心,Google評論卻不到四顆星,足見Google評論只能當作參考意見之一,且可能被有心人操作,不宜作為唯一依據。醫策會執行長王拔群說,目前醫院評鑑中仍有「就醫經驗調查」指標,此為透過方法學,針對醫院內科、外科、急診、病房等病人,並按一定的比例、性別、年齡等分層抽樣,而健保署也會進行病人出院後的電話訪查,採秘密客方式詢問病人住院期間,醫師有沒有固定來看,往後會不會推薦其他家人也來這家醫院就醫等。王拔群指出,網路評分其實太過主觀,並不科學,醫院也不會依賴此評分,因此要設置醫院排名制度,其實意義不大,因為醫院對任何負評醫院都很重視,比如被抱怨結帳、領藥速度太慢等,一定會想辦法改進,台灣醫院為何醫療品質好,就是因為十分重視病人的需求及主動改進缺失所致。衛福部醫事司副司長劉玉菁說,台灣是自由民主及奔放的社會,民眾可以隨意主觀的上網評分,分數可參考也可不參考,但要評估分數可信度,首先點擊的數量一定要多,再看評論內容加以評估,但醫療服務關係者健康、生命,相信更多民眾會參考衛福部進行的醫院評鑑作為指標,而醫院評鑑重點是替民眾把關醫療品質而不在排名。(責任編輯:周佩怡)延伸閱讀:你常去的醫院幾顆星?Google評價台大醫院僅3.8 「這家醫學中心」4.5奪冠
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2023-08-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/「衝量」才是問題的癥結所在!
【編者按】:本週的主題是「台灣的全民健保」,這議題是來自於幾星期前「病人的不滿」而引發有關健保的檢討,我們邀請三位不同背景的醫師說出他們的看法。一位長年關心醫療品質的區域醫院院長認為在現行的健保制度下,許多醫療院所「衝量」導致醫療品質的偏差是難辭其咎的。一位對健保政策頗有研究的全國醫師公會理事發表他對政府政策的建議。我們也邀請健保署任期最久、被譽為「對醫界最友好的署長」,在他甫功成身退之際,與我們分享他的看法。希望這三篇文章可以提高台灣醫界以及社會賢達對健保政策的了解,我們也期待這議題可以在「醫病平台」繼續討論,讓醫病雙方更了解如何努力,維護這「不能倒」的台灣健保繼續改進、永續經營。最近醫病平台有個主題是「病人的不滿」。有一位92歲的病人,經過白內障手術,向醫師表示視力沒有改善時,這位名醫的態度突然變得不友善,令病人感到錯愕及失望。同樣是眼科的林逸民醫師,受邀對於這個事件表達他的看法。因為林醫師沒有看過這位病人,他認為他不應該對此個案做評論。但是根據他對台灣醫療的觀察,他認為這種事情的發生與台灣的的健保制度脫不了關係。林醫師感嘆:「『健保制度』造成醫病之間的緊張關係與日俱增,在當前的健保制度下,醫療院所既使是本應是學術殿堂的醫學中心,也都高度要求『衝量』,導致醫師不得不衝高診次、開刀數。然而,人非聖賢,每天如此高的診次,勞心之餘,對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數,其中發生醫療糾紛的機率就提升,結果造成醫師有高度防衛心理,嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿,對醫師來說也是困境。」我非常同意人不是聖賢,經年累月「衝量」的結果,醫師太勞累,就容易對病人失去耐心,失誤的機率也會升高,這是不爭的事實。選擇醫療工作為終身志業的我,一直認為施行「全民健保」使得所有民眾都能免於因病而貧,或因貧而無法就醫,是政府最大的徳政。但是,當健保在沒有經過嚴謹而周全的規畫,費用沒有成本精算、疾病的輕重不分、不同工卻同酬、醫療分級、轉診制度沒有做好規範等問題重重的情形下,因選票考量而匆促施行,我就預測它是災難的開始。不良的健保制度而造成醫學倫理淪喪、醫療品質下滑,是三十年來我心中最大的痛。以病人最有感的門診為例,任何有一點謙虛感的醫師,應該都知道不論醫師能力多強,都不可能在三兩分鐘內,每一次都做出正確的診斷。可是健保開辦至今,台灣醫院「衝量」的問題不但沒有改善,還越來越嚴重。民衆也許不是很清楚,在台灣,健保門診花費是健保總額佔比最高的項目之一,台灣民眾每年平均看病次數從健保開辦前的12次,逐漸上升至近幾年,達到15.9次,可能是全球最高。相較OECD國家8到9次,幾乎是兩倍。另外,值得民衆參考的是,澳洲民衆一年平均看5.6次門診,平均看診時間是15分鐘;美國是看4次,看診時間是13至24分鐘;瑞典是3次,看診時間是22.5分鐘。三十年來,我在臨床現場看到太多因為醫師沒有花時間仔細問診、用心做身體檢查而延誤診斷的病例,其中不少因而失去治癒的機會,令人痛心疾首。不用說癌症,其實任何誤診,都可能造成生命的危險。舉個例子,有位熟人因膝蓋痛,到一所醫學中心看診,被診斷是痛風而接受了治療。兩天後,不但疼痛没有緩解,而且痛到受不了!因為已經是下班時間,找不到主治醫師,他就找我求救。我看他過去抽血的檢查,尿酸值都不高,再仔細觀查他的膝蓋,懷疑是細菌性關節炎,請來感染科醫師直接做關節穿刺做細菌培養,果然證實我是對的。使用經靜脈抗生素治療後,很快就康復了。林逸民醫師質問,今天在台灣,病人對醫師的不滿日漸升高,從制度面看,健保是否陷醫師於不義?的確,自健保開辦以後,絕大多數醫院的經營者是被健保牽著鼻子走,而醫師則被續效支薪制度所驅使,「衝量」變成不得不做的事。個人認為,醫師看太多病人,固然因為工作勞累而對健保不滿,可是醫師看太多的病人,最終的受害者其實是病人。健保制度事實上陷病人於更大的不義!長久以來,在台灣的健保制度下,因為沒有分級醫療的限制,台灣民眾從診所到醫學中心,從南到北、從東到西,想看什麼醫師、看哪裡的醫院,都可以隨意掛號,自付額也不高,其自由度全球第一,所以民眾對於健保的滿意度很高,政府官員更引以為傲!而我個人因長年在第一線,從病人的不幸遭遇觀察到,不良健保制度導致醫療行為偏差、醫療品質惡化、健保資源浪費的實況,焦慮感不斷地升高。因此三十年來,我對健保的建言與批評從未間斷。當年復一年,眼看著醫院集體「衝量」的問題,不但沒有改善,還在繼續惡化中,感到非常無助。近日報載,為了解決醫療爭議訴訟,衍生醫病關係的對立、高風險科別人才流失、防禦性醫療等問題,衛福部自二十二年前提出草案,直到現在,終於公布[醫療事故預防及爭議處理法]施行細則,打算明年元旦上路。看到這個法案,深有「豈不本未倒置?」的感觸。心裡想,等到病人已經受到傷害再來調解,就是調解成功,都無法改變傷害的事實。「預防」醫療事故,不是應該從充許醫師花足夠的時間,好好看病開始嗎?既然任何有一點想法的醫師,都知道病人的不滿、醫師的疏失,大多是門診、開刀「衝量」所引起的,健保署為什麼不從問題的癥結所在對症下藥?卻還繼續放任醫界「衝量」,結果病人對醫師的信任感只會越來越薄弱,醫療不良事件也會越來越多,再多的調解,也無補於事。責任編輯:吳依凡
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2023-07-26 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病之間大哉問,制度問題也費思量
【編者按】:本週的主題是「病人的不滿」。一位白內障病人因為接受眼科手術後未能達到預期效果而寫出他心中的遺憾,尤其是對這位眼科醫師回應的態度頗有微詞。→想看全文一位眼科醫師以客觀超然的態度說出他的看法,認為醫師在這種情況下,尤其需要避免「防衛性的回應」,以避免火上加油,並且指出當下業績效率掛帥的醫療院所,醫師應該反躬自問虛心檢討。一位長年在美國行醫的醫師,介紹一部以真人實事的醫療悲劇為主題的電影,以及自己親人在美國發生不良醫療效果的自省,對醫病衝突有更深入的剖析。希望醫病雙方都能從這種「不良事件」虛心檢討,使台灣的醫病關係更上一層樓。拜讀怪老子的文章,首先對老前輩身體保健得宜,九十幾歲高齡仍思慮清晰,感到相當敬佩與羨慕,他指出醫師必須要「有謙卑的態度,對病患的同理心,也能耐心傾聽患者的反應」,發人深省,這也的確是一位醫者必須時時自我提醒,奉行不輟的圭臬,個人身為醫師,亦以同樣的標準時時自省。身為眼科醫師,就個人經驗,大部分白內障手術多於古稀之年進行,建議手術的主要指標在於白內障影響個人生活的程度,老先生至如此高齡,是否手術,的確要多加思量。據文中敘述,其主治醫師,一開始也是對於手術採取保守的態度,並且不只針對病人的主訴白內障,而是包括其他部位都有細心檢查,因而發現睫毛毛囊蟎蟲問題,相信主治醫師也是一位細心注重病人的醫師。不過,術後病人反應狀況時,主治醫師卻採取防衛性的回覆方式,讓老先生大感失望。身為醫師,未能實際診治病人,不該輕易談論病況或評斷診療,在此也就對這部分不做太多置喙。但深深感嘆醫病之間的相處與溝通,的確是醫師一輩子都必須修煉的功課,不可一日或忘。一位醫師或許一天看兩百診,兩百診次之中,可能有兩次對病人的態度稍有疏忽,醫師自認為僅有百分之一,已經相當完美,但對兩位病人來說,那就是全部。醫師必須兢兢業業,以做到全無差錯為終極目標,的確任重道遠。也嘆息健保制度造成醫病之間的緊張關係與日俱增,在當前的健保制度下,醫療院所即使是本應是學術殿堂的醫學中心,也都高度要求「衝量」,導致醫師不得不衝高診次、開刀數,人非聖賢,每天如此高的診次,勞心之餘,對待病人態度上就更容易偶有疏忽。衝高刀數,其中發生醫療糾紛的機率就提升,結果造成醫師有高度防衛心理,嚴重妨礙醫病之間的溝通。這固然讓病人不滿,對醫師來說也是困境。身為醫者,這不能是藉口,只有更加警惕、反省。但是以制度面來說,如今國人對健保的滿意度世界最高,對醫師的不滿卻日漸升高,健保制度上是否陷醫師於不義?以歐美來比較,看診時間至少十五分鐘以上,如此醫師自然更能全面性的診治以及關懷病者,更容易發揮同理心,台灣在門診爆量的情況下,醫師若看診超過兩三分鐘,後續等待的病人與家屬往往頻加催促,醫師被迫必須急於結束診次的情況下,病者當然會感受到急躁、沒有耐心傾聽。畢竟,類似的情況,如今在台灣是普遍發生,並非個別醫師的醫德問題。健保導致的醫療環境惡化的狀況,是不論醫、病,以及尚未生病的大眾,都要一同思考的。責任編輯:吳依凡
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2023-06-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/相知才能相惜,建立醫病合作新關係
編者按:本週邀請急診處、加護病房這種較有壓力、容易引起醫療爭議的工作環境的醫師們談談他們的工作。一位急診醫師敘述自己在一個白天所看到的各種急診病人與家屬的互動,以及最後幾段與同事分享的心得,道盡了急診醫師的內心世界。想看本文:5/29 急診白班的一天一位加護病房的醫師述說病人病情變化時,常會遭逢家屬無法理解或接受的困境,使他有感而發,醫病的共同敵人是「疾病」和「無常」,並不是「彼此」,而發出呼籲:請讓醫療人員把心思花在「如何救病人」上,而不是「如何不被告」。想看本文:5/31 醫病的共同敵人是疾病,不是彼此最後由兩位關心醫療爭議的作者說明時代的變遷,醫病關係已經不再是醫師希冀病人「遵從」,而是互相需要「理解」,希望能「創造支持環境,讓病人有能力成為隊友」以達到「從人出發的醫病合作關係」。數月前拜讀「醫病平台」刊出「急診處面面觀」的系列文章,分別從病人、醫師和護理師的角度來探討急診室常面臨的醫病溝通困境,面對急診的衝突現場,醫護病雖立場不同,各有各的委屈、無奈,卻能從彼此之間「認知不同」來看待衝突的原因,而努力地想藉由個人經驗和感受的分享,試圖讓對方能多理解自己一些,拉近認知的差距。這種期待被理解的心情,正是讓醫病關係走向更加人性化的關鍵。從期待遵從到期待理解 醫病關係的典範轉移傳統的醫病關係,其實不太需要病人端的「理解」,醫療端像是運籌帷幄的大家長,病人只需要把疾病交給醫師,好好「遵從」醫囑、配合治療就夠了。但是,面對日益龐雜的醫療體系、專業分工和疾病樣態,醫療端從個人自主變成團隊作戰,加上健保規範、醫院管理、專業指引、醫療糾紛陰影等種種外在因素,使得醫療行為變得更為複雜;另一方面病人端也受到資訊普及、知識水準和自我意識提高的影響,早已不能滿足於被動角色,想在醫療過程中有更多的參與和自主性。過去那種權威式、指導式的醫病關係早已無法負荷今日的醫療生態,取而代之的是較為平行的合作關係,「醫師是人不是神」的論點,指的雖是醫療的極限,但也代表著醫療端期待病家更多的理解和包容。相互理解是合作的前提,然而醫病之間最大的阻礙是既存的認知差距,不僅阻礙溝通,也限制了病人「理解」合作內容的能力。病人的理解有三個層次:最基本的理解,是能聽懂醫療人員提供的訊息,例如診斷是什麼、治療方式有哪些、手術可能有什麼風險等。第二層的理解,是消化資訊之後,有能力提出疑問、表達需要、或搜尋更多訊息。第三層的理解,則是進一步對診斷及醫療過程「知其所以然」,例如理解為什麼醫師安排X光檢查而不是斷層掃描、為什麼直到出現某特定症狀出現才能確診而不是延誤診斷,為什麼對於正在大量出血的病人不能安排馬上轉診。過去有許多研究顯示,醫療人員容易錯估病人的理解力,而傾向只說明結論,而非說明判斷的過程,或是以為病人沒問題就是懂了,樂觀假設病人應該能理解醫療行為背後的種種出發點為善的理由和考量,這種「以為病人都能理解」的錯估,就是許多醫療爭議的來源。換位思考 正視醫病認知差異相對於病家,醫療人員在醫院享有「主場優勢」,對於醫療現場的複雜分工、作業流程和規定,像呼吸一樣自然,以致於容易高估病人理解能力而忽略說明。就像急診的等候,對醫療人員是理所當然而且需要被體諒的事,但在病人不清楚檢傷運作方式、對自己病況無知,也無從得知其他病人的病況下,就容易因感受到被忽略而不安或氣憤。再者,病人所經歷的視角,和醫療人員一定不同,有時候醫療團隊在短時間內執行了評估、檢查、排除了幾個鑑別診斷,最後開出了處方,但病人只能從「看到」和「聽到」的有限事物,「腦補」拼湊整個治療過程,甚至以為「只有觀察,其他什麼都沒做!」,尤其是家屬無法看到照護情形的時候,更容易出現負向推論。有家屬因為病人進入手術室的時間比預估手術時間多了兩小時,就緊張地懷疑手術過程出了問題;也可能因加護病房限制探視,看不到也不了解醫療團隊的各種處置,而無法接受病人一天之內從相對穩定到急轉直下的變化。此外,對疾病的主觀感受和受醫療結果影響程度,更是醫病之間最大的差異,畢竟受傷哀號的、虛弱無力的、擔心腫瘤復發的、焦急等待斷層掃描報告出爐的,都不是醫療人員,病人更為關注自身病況是人之常情,但醫療現場卻往往只能讓病人處於被動的安排之下,這段期間的不安和無助,也大大限制了病人理解和體諒的能力。這些差距,都是醫病間互相理解和合作所必須跨越的鴻溝,醫療人員要跨出的那一步,是必須承認和警覺有這樣的差異存在,不能把理解視為理所當然。不過,若只仰賴或要求醫療人員同理、忍耐,或用無限上綱的告知說明來填補,或許能改變一時、改變個人,卻很難改變整個環境和系統,絕非解決問題之道。創造支持環境 讓病人有能力成為隊友事實上,要減少醫病的認知差距,從病人端的教育和建立支持機制來跨出這一步,更是大有可為。在教育方面,除了學校外,近年來,許多醫療人員透過社群媒體或是影劇作品,分享醫療人員的生活經驗與視角,讓一般民眾了解醫療業的辛酸、血汗、如何思考、如何面對困難和解決問題。在covid-19疫情期間,更有許多影音素材帶領大眾看到醫療人員也會恐懼、也有擔憂,臉上揮之不去的壓痕、隔離衣內的汗如雨下。這些經驗告訴我們,揭露醫療體系並非全知全能,讓民眾也能「知其所以然」,並不會減少信賴,反而更能凝聚醫病之間的互信;解構白色巨塔,也不代表拋棄專業,而是讓大眾更能從「人」的角度來看待醫護,也正是建立夥伴關係的第一步。此外,對病人提供即時支援機制,作為醫病之間溝通的橋樑也是有用的做法。日本在90年代後期因發生數起嚴重醫療事故,導致醫病信任危機,訴訟案件量明顯提升,日本政府自2002年起把「建立病人諮詢及投訴系統」列為促進醫療安全環境的項目之一,鼓勵醫療機構設立諮詢台,後來更以健保支持醫院設立「醫療對話促進者職位」,並在社區建立由政府管轄的公眾諮詢窗口,提供民眾醫療疑慮的諮詢及就醫安全的建議。英國的國民保健服務(NHS)則由國家出資,於醫療機構內設立病人諮詢與聯絡服務(Patient Advice and Liaison Service, PALS),扮演民眾和醫療人員之間的溝通橋樑,對病人提供諮詢服務和協助,支持病人提出疑慮,並介入協調解決。事實上,台灣也有類似的機制,例如各醫院設置的申訴窗口和關懷小組。筆者的團隊近年負責執行政府「醫療爭議關懷資源中心及諮詢專線註」的專案計畫,服務對象是疑似遇到醫療爭議的醫病當事人,兩年200多通來電中,病方占大多數,其中八成以上自覺遇到醫療爭議的個案,曾在就醫過程中存在疑慮,卻不知道該怎麼表達,在病人不問、醫師沒說、病人心裡有委屈和疑慮無法解決的情況下,就從懷疑、負向猜測,進而演變成爭議。曾有病人要求進行某項影像檢查,但醫師認為沒有必要,病人因此認為看診疏忽草率;諮詢人員透過傾聽,發現該名病人的訴求並非檢查本身,而是出自對病況的焦慮,希望找到安心的理由,因此鼓勵其向醫師具體表達擔憂,如此更能獲得準確的回應。從人出發的醫病合作關係理想的合作關係,是相互理解、信任,為治療疾病的共同目標而努力,也共同面對困難和挑戰。醫病關係的主體是人,即使雙方看待事情的角度並不一樣,但是共通點都是期待被理解、被支持,這是合作的契機。透過醫療人員的換位思考與病人端的支持賦能,相信醫病雙方有機會從相知到相惜,建立美好的醫病合作新關係。註:醫療爭議關懷資源中心網址醫病平台相關文章延伸閱讀:2/13 如果急診團隊不再省時省話2/15 急診室,不是你的便利商店2/17 急診室內理想與現實的落差責任編輯:吳依凡
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2023-05-21 名人.傅志遠
傅志遠專欄:病人性命與醫師面子,哪個重要?
「幫我打給主任,問他有沒有空來幫忙一下?」手術檯上,我專注在一位大量出血的病患身上,雙手不停變換手術器械與動作,口頭交待護理師幫我打電話求救。一位重大車禍的傷患,在急診確認內出血休克的診斷後,我立即把病患推上手術室開刀止血,然而手術的難度超過預期,流血的位置在腹腔最深處,我雖然試著找出血處並加以縫合,可惜怒張的血管並不好惹。好幾次我以為已經控制住出血,但鮮血仍源源不絕從腹部深處流出,我找不到也控制不了出血。雪上加霜的是,病患因持續低血壓與低體溫,開始出現凝血功能失調,經驗告訴我,這是死亡的前兆。然而越是想要快點找到出血處,越是無法如願,我必須承認,當時有點慌了手腳。不得已之下,我只能不斷地往腹腔深處塞入止血紗布,希望加壓的力量,能讓流血速度減緩一些。這麼做確實有點效果,但我很清楚,這暫時的改善只是假象,終究必需面對根本的問題。在這讓我鬆口氣的一分鐘,腦中想了好幾種處理方式,甚至包括若是病患不幸死亡時,我該如何向家屬說明。此時我仰著頭,唯有如此,額頭上的汗珠才不會滴下來。塞在腹腔的止血紗布漸漸被鮮血滲濕,不一會兒又見到鮮血慢慢自四面八方湧出……「血壓又往下掉了!」麻醉醫師回報目前狀況。「怎麼辦?」站在我對面的住院醫師,問了我一個簡單但是關鍵的問題。身為這台刀的主治醫師,理應有能力有義務解決所有問題,把這台手術完成,整個手術室裡就屬我最資深,大家都在等我決定下一步。我問了自己一句:「止血紗布拿出來後,有沒有把握止血?」「沒有。」這是我內心自問自答的結果。 我決定尋求協助。很快地,另一位主治醫師衝過來幫忙,雖然危機還沒解除,但光是有一位技巧經驗跟自己一樣、甚至比自己還好的搭檔,站在對面一起手術,已讓我吃下了定心丸。在胰臟的後方,腹腔深處中的深處,我們總算把破裂的血管給看清楚,止血鉗夾住並縫合後,血止住了,病人的命也保住了。「主任,謝謝。」「沒事!問題解決就好。」 結束了關鍵步驟後,資深前輩先離開了,我和住院醫師繼續把手術完成。「我很佩服你,都已經是教授了,還願意向外求援找人幫忙。」一邊縫傷口,住院醫師一邊跟我說。「每個人都有盲點,也都有弱點,即使我是主治醫師,即使我是資深主治醫師,即使我已經是教授,這些都不重要,重要的是病人的命。」「求救沒什麼丟臉的,因為面子掛不住而損失病人的生命,那才真的不應該。」在我行醫的過程中,見過許多同事的醫療糾紛,其中有很大宗都是「併發症處理不當」,而這些處理不當中,又有很大一部份是因為「醫師內心過不去」。手術難免會有併發症,例如手術後流血、感染之類,任何手術本來就不可能保證沒有併發症,會出問題的常是:當併發症出現時,醫師沒有發現,或礙於面子沒有積極處理(某種程度,再次手術等於承認了前次手術有問題),因而錯失治療時機,造成更大的傷害。跟病人的命比起來,醫師的面子其實微不足道。責任編輯:吳依凡
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2023-04-14 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫病平台誠懇的向醫學院校師生邀稿
編者按:這星期的主題是「醫學生如何成為良醫」。高雄醫學大學一位資深肺癌專家以病人的照護,說出許多富有哲理的話,「除了這些藥物治療之外,我們其實還有很多可以幫病人做的事」、「醫療工作很忙所以很重視效率,但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔」、「每一個病人都有他自己的故事,無論是誰,都希望你們能放慢腳步,蹲低下來看看這些跟你不同世界的人,多了解他們才能夠真正幫助他們」。接著一位臨床實習醫學生更睿智地指出,處處以「醫病對立」的立場,只怕「如果不這麼做,會被告」,反倒可能被告,唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。最後,醫病平台回顧當年成立這電子報就是為了改善醫病關係,而誠懇的向各醫學院校師生邀稿,分享各校對改善醫病關係的努力。自從2016年6月1日我們開始成立「醫病平台」這電子報,希望能在醫療團隊(包括醫師、護理以及所有醫療志業的同仁)與社會大眾(包括病人、家屬)有個「平起平坐」的園地,彼此說出在醫療場域的感觸與心得。利用這機會,我們彼此可以翻越醫病之間的鴻溝高牆,透過對話,了解對方的感受與需求,進而彼此有機會自省,改善醫師看病人以及病人就醫的態度。當時是因為一位台大醫學院剛畢業的醫師在即將服役之前與我分享他對選擇習醫的後悔,使我感到非常震驚。他沉痛地告訴我,七年前他考上台大醫學系時,他的高中同學都非常羨慕他,但現在當他畢業時,這些中學同學們大多早已大學畢業,進入職場有穩定的工作,而他卻因為台灣醫病關係的日見惡化,而後悔學醫。他說他剛進入台大醫學院之初,每年都主動回去他的母校建國中學,鼓勵學弟走向習醫之路,將來能夠享受服務人群的成就感。但自從四年級下學期開始走進醫院臨床實習,他親眼見證到一些認真工作的學長姐(住院醫師)遭受到病人或家屬的語言暴力,有時甚至肢體暴力。辛苦工作的老師,又要看門診、照顧住院病人、開刀、教學、研究,蠟燭多頭燒,有時還要應付醫療糾紛。上法庭後萬念俱灰,深感受辱憤怒,讓醫學生看在眼裡十分不忍。他不覺自問,畢業服役歸來後,難道還要走這行醫之路嗎?他語重心長地說,「我希望老師不要再誤導我們了,行醫這條路在台灣已經不像您所說的那麼理想了。在醫學院的最後兩年,我已不再回母校勸學弟們學醫了。事實上,我現在會對學弟們說,做醫生這條路已經不像我過去所想的那麼理想。台灣的病人與家屬的不合理,已讓我警覺到,學醫這職業已經變成需要處處提防被告或遭受暴力的危險工作。」最後他說「過去羨慕我的中學同學現在都同情我」,而流下淚來。就因為這位年輕醫師給我上了這堂「震撼教育」,我們老、中、青三代的七位醫師以及關心台灣社會的三位有心人(音樂家、小說家與一位在醫院專門處理醫療糾紛的牧師)共同商量之下開始了「醫病平台」。這幾年來我們有幸得到許多醫療團隊不同領域的醫護人員分享他們在各自的醫療崗位的心得,同時我們也得到許多社會大眾與我們分享他們的就醫經驗。這些資料也幫忙了我們這些關心台灣醫學教育的老師們,藉此了解我們過去在「培養良醫」的路上,疏漏了哪些重要的「知識」、「態度」、「行為」方面的指導與討論。我們也注意到,有些醫學生在「醫病平台」分享他們的臨床實習心得,最讓我們備感珍惜的是他們對病人與家屬的感恩,這些赤子之心所表達的醫病之間的感恩、珍重、尊重、信任正是我們台灣目前醫病之間越來越看不到的溫馨關係。最近「醫病平台」刊載了三個醫學大學師生分享的教與學的分享:台大醫學院的老師與兩位醫學生(視病猶師、床邊教學讓漸凍人感受到自己生命的價值、看見病人的「疾病」,更要傾聽病「人」的故事)、中山醫學大學醫師老師與兩位醫學生(欲為醫者,必先為人也、醫學系新生的醫學人文體驗、從醫學生與病人的交會中一點一滴成為醫師),以及本星期高雄醫學大學的老師與一位醫學生(一步一步陪著病人慢慢走、打破醫病對立的自我實現預言)的共同努力,希望能藉著醫學人文的課程與臨床的實習,使醫學系學生真正學到如何做個好醫生。也希望我們能陸續收到其他醫學院在「醫病平台」分享他們的努力,同時我們更期待能有更多的病人或家屬願意分享他們在生病時接受醫學生的照護的心得與建議。如果我們的醫病關係能夠達到彼此尊重信任,而醫學生也能在社會大眾(病人與家屬)願意讓醫學生參與照護而學到寶貴經驗,使更多有志學醫的有愛心有抱負的年輕人能以他們的聰明才智,奮力用功以紓解病人的病痛為其目標而在他們的志業找到成就感,那將是我們「醫病平台」夢寐以求的目標。
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2023-04-12 焦點.杏林.診間
醫病平台/打破醫病對立的自我實現預言
編者按:這星期的主題是「醫學生如何成為良醫」。高雄醫學大學一位資深肺癌專家以病人的照護,說出許多富有哲理的話,「除了這些藥物治療之外,我們其實還有很多可以幫病人做的事」、「醫療工作很忙所以很重視效率,但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔」、「每一個病人都有他自己的故事,無論是誰,都希望你們能放慢腳步,蹲低下來看看這些跟你不同世界的人,多了解他們才能夠真正幫助他們」。接著一位臨床實習醫學生更睿智地指出,處處以「醫病對立」的立場,只怕「如果不這麼做,會被告」,反倒可能被告,唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。最後,醫病平台回顧當年成立這電子報就是為了改善醫病關係,而誠懇的向各醫學院校師生邀稿,分享各校對改善醫病關係的努力。延伸閱讀:醫病平台/一步一步陪著病人慢慢走「為什麼我們治療病人要照著準則走呢?」這個問題當我在加拿大英屬哥倫比亞大學 (University of British Columbia)就讀藥學系的時候,老師們的答案大多會圍繞在準則集結了最佳的實證,能最有效的改善病人臨床實效。但是在台灣,從我過去這六年在醫學系上課的經驗,老師的回答大概會是:「如果不這麼做,會被告啊!」的確,加拿大跟台灣的人文風情不同,藥師及醫師所面對的訴訟風險也不同,台灣的醫師或許被告的機率比較高。但是回過頭來,老師的這種回答方式,難道不會造成一種「自我實現預言」(self-fulfilling prophecy)的現象嗎?「自我實現預言」是社會學家Robert Merton所提出的一個著名理論,內容是指一個人害怕某事情發生的想法會使他改變他的行為模式,但是這個改變卻間接地增加了原本他所害怕的事情發生的機率。舉例來說,某人非常害怕得到癌症,於是注重健康身體,熱衷健康生活。同時他也堅持純天然飲食,拒絕西藥及西醫治療,因為擔心其化學物質及輻射線會傷害身體。但卻也因此錯過了早期癌症的診斷發現機會,最終可能仍然死於他當初所害怕的癌症。現今台灣的醫學教育與醫療爭議之間的關係正是一種「自我實現預言」的現象。有些老師們以切身經驗,立意良善地提醒同學們注意醫療糾紛,卻在不經意間傳達了「醫病對立」的觀念。久而久之,醫學生習慣站立在病人的對立面,無法同理病人的需求。然而許多研究卻一再顯示,同理心才是預防醫療爭議事件的關鍵。缺乏同理心的醫療人員有更高的機率面臨醫療糾紛,當醫療糾紛增加時則又加深了最初那個要隨時提防醫療糾紛的想法。這個惡性循環持續在台灣發生,醫病關係始終得不到改善。從「自我實現預言」的角度去思考,改善醫病關係、降低醫療糾紛的關鍵,正是從醫療人員的養成教育開始,打破醫病對立的關係。可是具體又該如何著手呢?我認為最重要的是多接觸病人,花時間和他們說話、相處,不只醫「病」,更是醫「人」。但是現實上,醫療人員整天忙到焦頭爛額,最能有時間跟機會改善關係的正是臨床醫學生的階段,從主要照顧開始。以下,我想簡短的分享一個我主要照顧過的病人,他是第一個讓我萌生夥伴感受的病人。這是一個我在當實習醫學生第一年時在外科遇到的病人。病人因為手術的併發症在醫院多待了一個多禮拜,眼睜睜看著和他同時間入院,開一樣刀的病人一個個出院了,只剩下他一個人仍在住院,身體狀況依舊沒有好轉,病人逐漸感到沮喪。有一次我去病房看他的時候,他忍不住用有點不耐煩的語氣問我:「我到底還要這樣多久才能出院啊?」當時,身為一個連聽診器都會拿反的菜鳥實習醫學生,我只是愣在那邊,不知道要回答什麼。還是對方自己回答,化解我的尷尬。他說:「唉,我講這些也不是要讓妳不好受,我知道妳只是學生可能也不懂,只是妳每天來我這裡,我就把妳當朋友這樣,我心裡有什麼想法就直接跟妳講,抒發一下,這種事情我又不敢去跟醫生他們講。」這一番話瞬間轉換了我跟他的對立關係,我發現醫生不用處處跟病人進行攻防戰,而是可以當病人的朋友,多點傾聽就會產生同理心。尤其是醫學生,身為醫療團隊中較有時間陪伴病人的人,我們可以給病人最多的支持與陪伴,在養成教育中扭轉醫病關係。沒有人希望發生醫療糾紛,但是當我們因為害怕而封閉自我,將病人定義為「敵人」時,這只會助長更多的醫療糾紛透過「自我實現預言」的方式發生,使這個惡性循環不斷上演。當我們打開心胸,用對待一般朋友的方式去了解、認識病人時,我們才能開始建立同理心。也許以法律攻防戰的角度所發展出的防衛性醫療,能幫助醫療人員打贏醫療糾紛的官司,但是唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。
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2023-04-10 焦點.杏林.診間
醫病平台/一步一步陪著病人慢慢走
編者按:這星期的主題是「醫學生如何成為良醫」。高雄醫學大學一位資深肺癌專家以病人的照護,說出許多富有哲理的話,「除了這些藥物治療之外,我們其實還有很多可以幫病人做的事」、「醫療工作很忙所以很重視效率,但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔」、「每一個病人都有他自己的故事,無論是誰,都希望你們能放慢腳步,蹲低下來看看這些跟你不同世界的人,多了解他們才能夠真正幫助他們」。接著一位臨床實習醫學生更睿智地指出,處處以「醫病對立」的立場,只怕「如果不這麼做,會被告」,反倒可能被告,唯有發揮「同理心」,隨時「將心比心」,才能根本性翻轉醫病對立的關係,預防醫療糾紛的發生。最後,醫病平台回顧當年成立這電子報就是為了改善醫病關係,而誠懇的向各醫學院校師生邀稿,分享各校對改善醫病關係的努力。一個住在恆春,小細胞肺癌以Lambert-Eaton syndrome來表現(這是一個小細胞肺癌造成的近端肌肉無力的疾病)的中年未婚男性,原本是煙酒檳榔都來的水電工,最常做的娛樂就是在後壁湖潛水抓魚,但現在肌肉乏力從神經內科轉過來,連走路都很困難。檢視過報告和影像,我坐在床旁的陪客椅和他聊天,他有點緊張和焦慮,除了解釋現在的病情和未來的治療策略之外,復健和陪伴應該是很重要的事。「我請少年醫學生陪你走走(台語)」,於是請實習醫學生陪他用助行架(walker)在護理站慢慢走,陪他一步一步復健,就像小時候我們蹣跚學步,爸爸媽媽在旁邊看著的樣子一樣,也叮嚀學生在病人快要跌倒的時候要保護他,在這緩緩走路的過程,也希望醫學生能夠跟他聊聊天,瞭解在常規的病歷紀錄下病人還有沒有什麼我們不知道的事情,病人得到這樣子的惡疾會不會心情鬱悶?會不會擔心別人異樣的眼光?短期他應該沒有辦法工作了,會不會因為沒有做水電工所以沒有錢過生活?家裡還有其他人可以照顧他?還是他需要照顧家裡年邁的父母?定期要從恆春來高雄看診接受化療有人可以定期帶他嗎?學生覺得有點疑惑,我們照顧的重點不是應該擺在最新論文上提到使用傳統化學治療合併昂貴的免疫治療對於擴散期的小細胞肺癌可以改善他的存活率嗎?不應該只是這樣子的。如同我常常跟學生說的,我們必須不斷讓自己在醫學知識上變強,才不會帶病人走錯路,但除了這些藥物治療之外,我們其實還有很多可以幫病人做的,醫療工作很忙所以很重視效率,但這樣久了會失去對病人的敏銳和溫柔。以你們的才智,讀書很容易,報告可以做得很漂亮,甚至很多的面試都可以講的頭頭是道,你們每天在醫院都走得很快,如同你們在學校總是努力爭第一拿冠軍,深怕走慢就落後了。你們是臺灣升學制度下的人生勝利組,未來一片光明,但你們真的知道醫師這個職業要照顧的人是誰嗎?可能是那些又老又窮無理咆哮甚至毒癮煙酒檳榔樣樣都來,平常你不會想多看一眼的族群;也或許只是疾病造成生活困頓的普通人。但請記得,每一個人都有他自己的故事,無論是誰,都希望你們能放慢腳步,蹲低下來看看這些跟你不同世界的人,多了解他們才能夠真正幫助他們。這些病人因為生病了才與你相逢,人一旦生病就變得很脆弱,如同他在跟我們講話有點畏懼的樣子。因為關心他,所以每天要仔細觀察病人,也試著幫他解決問題,每天要為病人念點書看看要怎麼樣做才能讓他好一點,在適當的化學治療、放射治療、藥物調整、積極復健外,我們是不是還有能夠幫他做的事情?例如考量到他的行動不變,我們是不是可以主動幫他寫巴氏量表找移工照顧他或長照系統的協助,而經濟負擔的部分可以請社工師尋求或社會資源協助,至於憂鬱的部分可以請精神科或者是腫瘤心理師協助,這些都是在癌症治療之外很實質的幫忙。我也知道有些醫療上的努力和支持只是徒勞無功,病人也不見得能活得比較久,但是相信有我們的陪伴,病人在抗癌的這個路上是不孤單的,有時候只是默默聽著他的故事抱抱他就是很棒的事情了,在肺癌還沒有走到無可挽救之前,我們可以多給他一些好好治療的勇氣。「以後病如果好一點的話,你來恆春,我下海抓魚給你吃。」「好啊,我們一言為定。」兩個男人相視而笑,希望會有那麼一天,我期待。
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2023-03-29 焦點.杏林.診間
醫病平台/ ChatGPT對醫病關係的影響
編者按:本週的主題是「人工智慧聊天機器人(ChatGPT)對醫療與醫學教育的影響」。一位資深內科教授由多年的臨床經驗發表他對ChatGPT應用於醫療的隱憂,如果醫病雙方沒有互信的基礎,這種科技產物是否反而會更增加猜忌而破壞醫病關係。一位兼具多重身份的學者(醫師、醫學院基礎醫學教授、電腦工程師)與具有護理背景的腦科學研究生共同從科技面、人性面、產業面探討ChatGPT對醫病關係的影響。一位關心醫學教育的臨床醫學教授由淺入深地發表ChatGPT對醫學教育與醫學研究可能造成的困擾。讓我們不得不警惕,這樣發展下去,是否會影響學生的評估(作業、報告)以及學者的研究(論文內容及其原創性)。延伸閱讀:醫病平台/ ChatGPT會改變醫病關係嗎?醫療是人類最古老的服務業之一,到目前也是最難自動化的一個行業。由於醫療知識非常複雜難懂,當ChatGPT等人工智慧(AI)技術誕生後,人們自然會將它應用在醫療上,這的確也是醫療再進步的一個機會。筆者擬由三個面向來討論 ChatGPT會改變醫病關係嗎?科技面ChatGPT是目前工藝的極致,繼承了幾十年來資訊科技的精華。以前只能在電影上想像的情節,現在幾乎都實現了。它功能強大,給人有問必答無所不能的印象。但許多專業人士實際使用之後,發現它還不是一個真正有問必答的智者,更無法看穿你的心思,它目前的能力更像是「文字接龍大師」。ChatGPT已經跟人類學得很像,試著從字面中去「理解」問題,再從自己擁有的「知識」中找出相對應的答案,找出一段「機率」上最平順的回應。實際上,它並沒有自知之明(insight),意思就是無法感知自己的問題。另外,就算是人和人之間也常常出現問A答B雞同鴨講的情況,甚至會造成心結。一旦發現是誤會,往往又一笑置之。對於醫療健康的問題,何其複雜也,即使是一位有知識加同理心的醫師,回答起病人各式各樣問題,也有發生困難的時候。更何況是一位欠缺醫學知識的病人,跟一個欠缺自知之明的機器間的對話?即使機器所說的每個字都有所根據,還是會有誤解的「機率」。科技本來就不斷的追求進步,但一般大眾缺乏專業知識來了解,原來醫療AI還在進步中,錯誤難免。更甚者誤以為AI已經是什麼都會、甚至什麼都對,醫病誤解的種子就種下去了。人性面人類對一件事的理解,往往會受到心情所影響,在生病無助的時候,尤其顯得脆弱。在這個當下,任何一個人所說的,甚至是機器所說的都可以變成金科玉律。我在醫學院剛畢業沒多久,遇到一位長輩。他說他心情很不好,人家說他有憂鬱症,就快死了。初生之犢的我,看了一眼就說:你不要聽人家亂講,實際上沒這麼嚴重啦,不要自己嚇自己。結果在那當下他的病情就好了一半,一直感謝我到現在,說我救了他!一個菜鳥醫師都有這種魔力了,ChatGPT這種科技巨著,影響一位無助病人的心情更是易如反掌,即使它不是故意的。病人就是這麼脆弱,這麼容易受影響。醫師受過專業訓練,有醫師執照把關,還發過誓,有醫師宣言隨時提醒著良心,不會利用這種人性脆弱的時機佔病人的便宜。其他的人或機器可不一定有這樣的專業跟良心,放棄操控人性的大好機會。以前筆者還在當醫學生的時候,就聽說在最先進的美國,有一個行業專門守在醫院門口等著,當病人出院之時,立刻積極的關心病人:你有沒有覺得醫療疏失?有沒有受到欺負?本公司專門來幫病人控告醫師主持正義,順便賺取合理服務費。有些病人想想:反正病都生了,有機會多賺一些貼補家用也不錯,就配合辦理。以前還是手翻病歷的時代,已經可以將醫院搞得人仰馬翻,現在 ChatGPT的出現,想必讓這類公司的營運效率升級不少。AI救人還是很難,即使到目前還只能出一張嘴,也無法實體下鄉服務。但是要找碴的話,透過巨量資料庫還有演算法,簡直是小菜一碟。產業面有沒有注意到,ChatGPT這類產品,在你第一次加入會員開始使用的那一刻,就要求你打勾一個同意書。這個同意書通常很長很長,長到你沒有那個眼力與時間去仔細看完,就先勾再說馬上使用。裡面的內容其實大同小異,意思是該產品對它所說的任何話,完全不負任何損害賠償責任。這些公司其實也沒那麼不負責任,這只是這個產業的特色。這些產品的開發都需要龐大的投資,動輒十億百億美金。主要的回收,來自使用者的會費或廣告收入。論單價實在不高,但憑藉者上億會員與使用量,積少成多成為一筆可觀的收入。說實在的,投資風險也不小,一個成本效益沒控制好就會「倒店」。經營者無不使出渾身解數,哪裡設法再降低一點點支出,哪裡再設法增加一點點收入。對於法律責任這種無法估算的恐怖支出黑洞,稱職的執行長一定會設法消除之。相對之下,我們去看病的時候,不少佛心的醫師甚至會讓病人錄音,只希望病人不要因為聽錯話而耽誤病情,絲毫不顧慮將自己暴露在法律風險中。這是「生財工具」跟「醫師」本質上的差異。醫療不可能沒風險,強大的ChatGPT越是發揮它的功能,跟病人的對話越多,風險自然跟著使用量與日遽增。根據能量不滅定律,如果運作的公司不願承擔這些風險,風險不會憑空消失,只會流向另外兩者:醫師與病人。所有AI包括 ChatGPT的思考方式跟知識來源,主要都是從醫學複製來的。它的確用了超多的資源跟預算在收集資料與訓練AI,嚴格來說本身並沒有創造醫學新知。營運的廠商在降低成本與增加營收的壓力下,一方面不願意承擔任何法律責任,一方面追尋任何可以增加營收的機會,更樂於接收所有人類科技發展的榮耀,所有衍生的責任與風險只好順其自然的留給醫生與病人去承擔。醫生除了原本的服務外,還要額外替廠商解釋可能的問題,承擔廠商該負的責任,運氣不好時甚至莫名增加醫療糾紛的風險。這樣子權利義務的不對等,長久下去會出問題的,應趁早處理。在完全沒管制之下,一般非醫療專業的大眾,真的有辦法駕馭這類結合AI跟醫療的高科技產品嗎?並在廠商的營運壓力下,維持單純的醫病關係嗎?在廠商願意承擔一點點責任之前,是否我們的政府,也應該對整個醫療服務的品質把關一下?目前連血壓機都禁止放在網路上販賣,為什麼一個實質的「臨床決策支持系統」(CDSS),可以這麼無極限的在網路上使用,而不受任何規範?難道AI診斷的影響力不如血壓計嗎?是否也可以藉此教育社會大眾負責任的習慣,尤其在面對生命的時候。以下純聊天台灣一向不缺一張「嘴」(Chat),好康的行業也不缺人手。台灣缺的是對弱勢族群的照護,缺的是偏鄉的醫生,缺的是辛苦科別的同志。在這種情況下,來一個「非醫療級聊天機器人」的超級「543」,發表完全不用負責任的醫療高見,到底是來亂的還是來幫忙的?知識當然是醫學的基礎,但在複雜的醫病關中,還有更多的人間互信,對疾病的戒慎恐懼,對生命的尊敬。一位醫師的墓碑上刻著 「To cure sometimes, to relieve often, to comfort always(有時去治癒,常常去幫助,總是去安慰。),然而 ChatGPT這類AI除了提供知識外,能治癒疾病(cure)?紓解病痛(relieve)? 還是安慰心靈(comfort)? 想了半天好像都不行!有興趣的人還可以看一下傳說中的「醫師宣言」,醫師大都不會跟你聊這個,但是會以一輩子的生命來實踐自己曾經許下的承諾。不敢說100%,很多醫師的確是佛心的。相對之下,ChatGPT 等AI產品100% 是商業產物,絕不是吃素的。醫生是一個古老的行業:拔苦與樂,服務利他,試著以有限的資源,全方面照顧人們的身心靈。而ChatGPT是時代的科技產物,背負著許多股東鉅額的投資跟夢想,有著非獲利不可的壓力。或許有些醫生真的有懸壺濟世的心懷,然而要求ChatGPT拯救世界就於過沉重。ChatGPT的確是一個很優秀的語言模型,在重寫、抓重點都有不錯表現,未來一定會陸續出現以這技術為基底的AI助手,減少醫師的文書工作,提高醫師的看病效率。ChatGPT等AI就像孫悟空有通天的本事,它如果能夠接受唐三藏(指醫生)的指揮,期待有機會為醫病關係做出貢獻。反過來,誰能想像那一天孫悟空變成唐三藏的老闆?再好的東西,擺錯位置也會變成災難。總結不論是科技的創新,人性的弱點,還是產業投資獲利的壓力,光是這三大外力的參與,根據力學上最基本的牛頓第二定律:力會改變運動!筆者預測醫病關係將會改變。
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2023-01-29 養生.聰明做健檢
高階健檢項目有哪些?醫師教你如何用健保給付卻有高規格檢查
「小資族健檢」、「尊爵健檢套餐」、「菁英健檢套餐」,進入各家健檢中心網站,項目琳瑯滿目,各式菜單令人眼花撩亂,不知如何挑選。高階健檢價格昂貴,零輻射磁振造影MRI、肺部低劑量電腦斷層(LDCT)、正子攝影(PET),如果全包,恐10萬元起跳,值得花大筆錢投資健康嗎?醫策會健康檢查品質認證委員會召集人洪子仁表示,如以價格來分類,健康檢查可分為三大類:1.基礎健檢以血液、尿液等檢查為主,配合醫師理學檢查,例如,員工健檢,價格約在三至四千元。2.完整健檢以基礎健檢為底,再加上無痛腸胃鏡、腹部超音波、癌動脈超音波等項目,價格約在三萬元上下。3.高階健檢除了完整健檢外,另有磁振造影(MRI)、 電腦斷層(CT)、肺部低劑量電腦斷層 (LDCT)、正子攝影(PET)等高階影像檢查,一般需要兩天,如果全做,費用恐超過12萬元。正子攝影輻射劑量疑慮,已隨科技進步大幅降低。上述非侵入性的高階影像學檢查,分別可篩檢出哪些身體問題呢?● 磁振造影(MRI)以固態組織(腦、肝)為主,可以提早發現腦血管病變,如腦中風、失智等,自費檢查約2.5萬元。● 電腦斷層(CT)以會動的組織(心臟、肺臟)為主,可以偵測出心血管狹窄程度(自費檢查約2.2萬元)、肺部結節(自費檢查約8000元)等。● 正子攝影(PET)掃描全身惡性腫瘤,自費檢查約4萬元。對於卵巢癌、攝護腺癌等生殖泌尿系統癌症,則靈敏度較低。正子攝影給人輻射劑量的疑慮,讓不少民眾為之卻步。洪子仁表示,近年來,影像科技進步許多,也讓常見的正子示蹤劑(18F-FDG)劑量愈來愈低,從一開始的10MCI單位,下降至5MCI單位、3MCI單位,大幅降低輻射量,接受度也隨之增加。洪子仁表示,高階健檢範圍涵蓋腦部、心臟血管、惡性腫瘤等,但費用較高,相對檢查人數較少。以新光醫院健檢中心為例,每月約有600多人接受完整健檢,高階健檢僅約20、30人。精挑細選把握「專案套餐」,也能找到實惠的高階健檢。因費用昂貴,洪子仁建議,如果經濟能力許可,在年滿50時,可以送自己這份健康大禮,健檢結果當成身體健康背景值,再依照健診報告、家族史、生活習慣(是否抽菸、酗酒、熬夜,以及有無運動習慣),由醫師評估後,擬定後續健檢規畫。「只要仔細挑選,也可以找到高CP值的高階健檢。」洪子仁表示,許多健檢中心常在某些節日推出「專案套餐」,費用較為實惠。再者,民眾可根據年齡、性別、家族史,選擇不同的影像檢查項目,例如,超過50歲的男性、有心肌梗塞家族史,就先加選256切等高階電腦斷層,瞭解心血管狀況。機器雖強大,判讀更重要,健檢品質不能只看價格。至於花了大錢、做了高階健檢,結果正常,是否就能萬無一失?洪子仁表示,近年來,許多醫療院所紛紛引進先進的影像檢查儀器,有如軍備競賽,機器滿分,但做最後判讀時,也可能跟不上腳步,如果判讀錯誤,就容易引發不必要的醫療處置,甚至醫療糾紛。「不能只看價格,更應該關注健檢品質。」洪子仁表示,醫策會於民國一百年起推動「健康檢查品質認證」,專家委員實地至醫療院所視察健檢中心環境、儀器及醫療人力及判讀品質,目前已有50多家通過審核,取得認證,可作為民眾選擇健檢場所的重要參考依據。五癌篩檢當先鋒當結果異常 高規檢查健保給付什麼是CP值最高的健檢?答案是「國健署成人五癌篩檢」。洪子仁說,健檢不見得一定要花錢,只要符合成人癌症篩檢資格,接受篩檢後,結果異常,就可到院接受進一步高規格檢查,且有健保給付。
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2023-01-01 名人.洪惠風
洪惠風/AI人工智慧取代醫師,會更好嗎?
Q:下列何人最熟悉醫療指引?(單選題)A醫學生 B實習醫師 C住院醫師 D總醫師 E主治醫師 F教授 G律師這是美國醫界流傳的笑話,據說答案是G。也就是說,在醫療糾紛時,美國律師比醫師還認真,會仔細研讀指引中的每個字句,跟案情比對,希望能抓到醫師或是醫院的錯處。醫療指引並不好讀,動不動就是一兩百頁密密麻麻的醫學英文,不但許多國家很多地區都有,品項眾多,頻繁改版,不同的醫療指引,偶爾還會相互牴觸,讓人莫衷一是。但共同的特點,是每個治療指引,都是由許多專家在廣泛參考最新研究報告後,在科學的基礎上,共同做出的客觀建議。臨床醫師跟病患只要照著最新指引的建議做,通常醫療行為都不會太離譜。醫療指引有點像是囉嗦的開車指引,胎壓多少、車速多少、紅綠燈該如何因應、離前車應保持多少距離……當遵守所有的規則時,車禍的機會就會降低。每個指引的前言中都會有一段文字,交代這個醫療指引,不過是建議,不是金科玉律,更不是法律,臨床醫師在面對不同狀況時,必須要加上自己的判斷,以病人的利益為優先,做出取捨。在大部分的狀況,醫師病患遵循治療指引,偶爾做出微調(如開車緊急避難,需要靈活應對交通規則),會是最佳的醫療型態。如果不遵循指引,風險就會增加。曾見到20年以上的糖尿病患,家中的血壓都快150(糖尿病病人,建議血壓控制在小於130/80),糖化血色素A1C控制在9-10+之間(除非年紀大或如低血糖的風險高等其他因素時可稍微放鬆外,一般建議糖化血色素要小於7,甚至小於6.5),低密度脂蛋白(壞膽固醇)LDL也在100上下(2019歐洲治療指引建議,糖尿病十年以上時,LDL要小於70)。這位病人三高未達標一段時間後,就心肌梗塞了,令人驚訝的,是發病後,她的數值仍然維持不變,甚至LDL還更高了(心肌梗塞後LDL應小於55)。如果每一個數值都好好控制,她那次的心肌梗塞有很大機會是可以避免的,發病後如果好好控制,更能預防下一次的發病。醫師跟病患或許是太累,或許是沒有跟上時代,或許是粗心,或許是該注意的東西太多……臨床上沒有人能夠不犯錯,所以醫院常常會利用檢查表、個案管理等方式來確保不會有該做而未做,或是不該做而做的漏洞。最近CHATGPT聊天機器人模型在網路上暴紅,它可以寫程式、交報告、寫小說、還能聊時事、討論問題,它像是個知識淵博又永不休息的大師,給大家無盡的想像,雖然也犯錯,卻一天一天進步。AI人工智慧會比醫師更好嗎?有許多爭辯,但我相信在上述的情境時,答案會是肯定的,因為它能避免Clinical inertia(臨床惰性)、Physician inertia(醫師惰性)。這兩者的意思,就是數值應該要更積極控制,卻沒有積極處理,也就是說「應做、能做、卻未做」。醫療指引中建議的數值是全世界醫學會中,許多專家共同做出的最理想血壓、血糖、血脂建議,遠比個人經驗更科學,更客觀。只要照著做,心血管疾病的風險就能降到最低,而且還會依照最新的研究結果,即時做出調整。在AI醫師來臨前的解決之道,是自己注意數值,如果發現未達標,請跟自己的醫師好好討論一下。
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2022-12-23 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合
編者按:三星期前,王志嘉醫師的團隊以三篇文章介紹從國家立法的立場,說明已三讀通過的「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」可以幫忙「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。本週我們邀請一位醫院工作者,分享他們如何透過「醫療事故處理小組」的努力,與病人一起走過醫療事故,看出病人情緒背後的需求、了解病人到底想說什麼。希望透過這樣的努力,可以達到「醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合」。我們期待台灣醫預法的推動,在醫療的大環境裡能舒緩醫病雙方的敵對緊張,而各醫院也能有內部的專門小組,在醫療糾紛的第一時間啟動支持系統。希望台灣的醫療環境能夠在醫療團隊與病人、家屬之間的互相體諒下更上一層樓。延伸閱讀:醫病平台/與病人一起走過醫療事故延伸閱讀:醫病平台/病人到底想說什麼?了解病人情緒背後的需求我在法律系念書時,老師特別提出一般民事案件舉證責任之分配,是原告對被告之過失要負舉證責任,但在醫療事故(疏失)的爭訟,因涉及醫療專業,非病人(原告)能全然了解,更何況在事故關鍵過程,病人不會瞭解醫療操作過程中對與錯,甚至病人是在麻醉狀況下「不知不覺」地受到傷害,何來舉證的能力?因此醫療疏失訴訟採舉證責任倒置,法律上是由醫療提供者(被告)負舉證的責任,若其無法證明醫療事故並無疏失,則必須賠償醫療疏失所造成的傷害結果。我所工作的醫院在2016年起成立醫療事故處理小組,當時對「醫療事故」的定義是「病人在醫療過程中受到重大傷害或者發生死亡狀況」,因為可能會面臨賠償或者醫療訴訟,所以依照醫療事故處理標準作業流程,從事故通報那一刻起就由醫療事故小組接手,且主動積極處理。首先是立即補救醫療事故造成的傷害,關懷病人及家屬,了解病家對事故的認知與要求;同時也調查病歷、保全紀錄,訪談事故相關工作人員,並找同儕檢驗(peer review)事故的結果和原因。第一次的醫院內部事故檢討會議中,當事醫師要親自說明事故發生原因和過程,必要時病理檢驗部或放射診斷科醫師會列席說明事故相關的檢查(驗)報告。這個閉門會議中,每個人都要誠實檢討、坦誠討論事故的原因與真相,以釐清因果關係,然後準備在病情說明會中向病人和家屬說明事故檢討的結果。病情說明會時,除非病家拒絕或者評估病家有情緒失控的可能性,當事醫師(醫事人員則是由部門主管)會親自與病家面對面,一起回溯事故發生的過程及說明事故發生的原因及病人目前的狀況,然後回答病家的種種提問。在回答完病家問題後,當事人員會先行離席,現場留由醫院代表與病家討論歸責及賠償與否的問題。對於每一件不幸的醫療事故,我們深深體會病家因為醫療不可預測性或有其極限,醫療的風險或病體本身的衰敗,而必須面臨非其預期的金錢、身體和心靈上的負擔與傷害,甚至是不可逆的失落(loss),而此時最能夠幫助病家走出事故,往往是與其一起經歷事故過程的醫師和醫療人員。我們醫院每一件的醫療事故從通報開始,就由醫院和當事醫護或醫事人員一起處理,醫療事故的賠償或者慰問金全由醫院負責,不會要求醫師比例分擔,也沒有成立所謂的「醫療訴訟賠償互助金」,事後也不會對人員祭出懲處(no penalty),因為懲處可能會讓醫療人員想要掩蓋錯誤,對病人造成更大的傷害甚至成為犧牲者。在醫療事故結案後,由醫療品質與病人安全委員會分析與檢討醫院事故的根本原因,並且在醫院晨會的「死亡與嚴重後遺症會議」 (Mobility and Mortality,M&M)或績效改善委員會(Performance Improvement Committee,PIC)報告。同時,我們非常重視事故相關的醫療人員不要成為醫療事故中的第二位受害者(second victim),包括在事故調查或處理過程的情緒壓力(羞慚、罪惡感、焦慮、悲傷與憂鬱);或是事故之後無法感到安全自在地面對醫療工作、工作夥伴或者病人(包括憐憫不滿、耗竭、續發創傷後壓力)。因此,院內另外成立「員工不良事件和醫療事故當事人支持小組」,這個小組成員與醫療事故處理小組完全不同,如此才能讓當事醫療人員敞開心懷去談自己在事故過程中的痛苦無助以及需要的幫助,而當醫療事故準備進行訴訟時,也是由醫院聘請律師幫醫師打官司。回想過去醫院每一次醫療事故處理過程,病家、當事醫師(醫療人員),甚至包括醫療事故小組裡的調查者、被調查者和關懷病人的社工,在回溯事故發生過程,看著病歷的記載(病程或者護理紀錄)、病情說明會、關懷支持病人,或是與病家協調/調解的過程,都像是不斷反覆地忍痛掀開傷口做清創或敷藥,這個過程對病醫雙方是極大的壓力與痛苦。因此,當終局和解或調解完成之時,雙方才能真正卸下心中重擔,讓事故傷口漸漸癒合。
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2022-12-21 焦點.杏林.診間
醫病平台/病人到底想說什麼?了解病人情緒背後的需求
編者按:三星期前,王志嘉醫師的團隊以三篇文章介紹從國家立法的立場,說明已三讀通過的「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」可以幫忙「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。本週我們邀請一位醫院工作者,分享他們如何透過「醫療事故處理小組」的努力,與病人一起走過醫療事故,看出病人情緒背後的需求、了解病人到底想說什麼。希望透過這樣的努力,可以達到「醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合」。我們期待台灣醫預法的推動,在醫療的大環境裡能舒緩醫病雙方的敵對緊張,而各醫院也能有內部的專門小組,在醫療糾紛的第一時間啟動支持系統。希望台灣的醫療環境能夠在醫療團隊與病人、家屬之間的互相體諒下更上一層樓。延伸閱讀:醫病平台/與病人一起走過醫療事故我在醫院工作其中一項是處理病人意見反應,其中有讚美肯定也有抱怨建議。在讚美部份,都是肯定醫護人員在照顧盡心用心而且親切溫暖;抱怨部分,大約六成跟工作人員的語言表達或肢體動作讓病人感受不佳有關。我察覺到醫療服務過程是人與人在短時間內密集的接觸與互動,因為攸關「人命」,雙方的標準都比較高一些。醫療人員無論在應對或動作,都要包含同理、尊重和信任三個重要元素。反之,病人或家屬在生病過程的言語、情緒、行為,很難要求或事先教育,但卻總能教會我們更了解何謂同理、如何尊重病人及贏得病人信任。接下來,我想分享幾個發生在醫院,病醫互動很激烈卻又很溫馨的例子。有個週五下午,我連續接到急診護理師和櫃台人員來電說,急診室有位病人在急診發生嗆入,要準備轉進加護病房,家屬不能諒解而且正對著醫師和護理師咆哮,醫師和護理師試著說明,但引起家屬更激烈的反擊。我到了急診後,要求家屬讓醫師先離開去治療其他病人,並且先完成住院手續,家屬暫時恢復理性接受。但到了加護病房後,又開始激動地向我敘述發生了什麼事。原來,這位病人是因為調整鼻胃管來到急診,急診護理師在協助灌食時,家屬在旁一直叮嚀要慢慢推,結果病人灌食後嘔吐而發生嗆入性肺炎,因此要入院治療。當下,家屬不止對於灌食,對急診過程,用藥、抽血、住院手續都有諸多不滿,還要求檢查急診與加護病房的護理交班單。我發現,家屬與醫師在討論治療時情緒平靜且努力地吸收醫師說明,但對護理照顧過程是千叮萬囑,而且對照護結果不信任和放大檢視有無失誤,家屬認為發生嗆入是照護過程沒照著家屬的叮嚀與方式才導致的不良結果。接手的加護病房護理師也發現家屬的焦慮,他們耐心地聽家屬交班要如何照顧病人的灌食,褥瘡還有假牙清洗以及口角炎藥膏。這時躺在病床上的病人也頻頻揮手要家屬放心趕快回家休息。家屬對護理的敵對情緒看似緩和不少,但一提到急診過程就還是氣憤難當不停地抱怨。當時,我心中就有疑問,為什麼幾乎同樣的護理過程,但家屬卻有兩極反應,家屬到底是為了什麼在擔心和生氣?原來,病人才經歷過嗆入性肺炎在其他醫院住了一個多月,剛出院返家不到兩天。再住院對家屬彷彿一切重頭再來,主要照顧者工作已經請假月餘,原本週一就要返回工作崗位;二來,家屬看到病人在上次住院期間體力掉得很多,現在又要住院是不是會更糟糕?再加上疫情期間根本找不到看護。這些「內憂外患」才是家屬承受不了的壓力,家屬認為這些即將來臨的壓力麻煩都是護理人員不夠小心而造成的,所以才有氣急敗壞的咆哮。因為了解和同理家屬的困難,醫護人員不再把那些急診護理站氣話放在心上,我們整個週末都在幫忙找看護,也順利在病人轉出加護病房後接手陪病照護,家屬得以回到工作崗位,並且向護理人員表達歉意與感謝。另外一個個案情節也雷同,這位病人已至癌末,護理師的每個照護動作都被家屬嫌棄,對下一班護理師罵上一班,明嘲暗諷還引經據典,就連想要制止病人家屬言語情勒的主治醫師,也被家屬直指「醫師沒醫德,只會包庇」。那時,醫院召集了相關工作人員對這位病人開了一個困難照顧病人會議,臨床同事希望醫院清楚宣示對家屬「孰可忍,孰不可忍」的界線為何,討論過程也提出醫院要治療的是病人不是家屬,病人已屆臨終,出院或者轉院都不可行。會議之後,會議召集人立即帶著社工到病房探視病人,希望重建病醫關係。沒想到才開場表達來訪的目的,兩人就在床邊站著「聽訓」50分鐘,根本沒有機會可以溝通。召集人離開病房後,當晚發信給照顧團隊:「我充分了解大家的感受和善用『忍耐』、『同理』及『團隊』的互相支持,不被家屬的冷酷打擊澆熄我們助人的熱情!」。護理部主任也隨即對同仁發出信心支持喊話:「家屬狀態無法改變,我們做好前線護理同仁的心態準備,一切以好好照顧病人,幫助病人舒適善終,不再回應家屬的任何情緒。」爾後,緩和醫療科醫師接手主治,同時照顧家屬面對病人臨終的壓力,抱怨與情緒,同一組護理人員繼續照顧直到病人過世。從這個個案中我們學到,家屬盡心盡力照顧癌末病人的壓力會用不同方式表達,他們想要懂得他們辛苦的醫護人員理解他們。對醫護人員而言,不掉入病人家屬的痛苦漩渦也是一種工作修鍊,也才能有更強更好的動機去面對照護工作。猶記2007年,我們遇到一位很特別的病人。這位病人一到醫院似乎就有無止盡的怒氣,所到之處都不帶髒字不停地罵人!罵到抽血人員看到他就怕,沒人想幫他抽血,因為越罵越找不到血管。櫃台人員收他的錢,數鈔找零的手都會發抖,對護理人員更是逮到機會就數落或罵得對方狗血淋頭。幾次我到現場制止他罵工作人員之後,自己也感到筋疲力盡且充滿無力感。後來,工作人員覺得醫院太被動消極,我就在院長的同意下寫了一封雙掛號信寄給這位病人,請他以後到醫院不准把工作人員當狗一樣罵,再如此發生,醫院服務會暫停直到他不罵人才會再開始。同時我也把這封信副本週知衛生局、生署、健保局、消保會、醫策會,而且把信張貼在所有被他罵過部門單位的公告欄。過了兩天,這位仁兄真的打電話給我,他沒對「罵人」的事做回應,只質問我跟那麼多公家機關告狀是什麼意思?我跟他說:「我要讓全台灣的醫院都知道你很會罵醫療人員,我想這樣子,除了我們醫院以外,你應該沒地方可去了吧?所以,你可以跟我合作嗎?到了醫院後想罵人先找我,免得連我們醫院都沒人要照顧你。」之後,他的罵人力道果真輕多了,同事們看著那封信和看到他的改變,也慢慢走出「夢魘」,甚至能如常與他互動。2008年的小年夜下班之際,這位病人打電話告訴我,他說他很不舒服可是不敢也不想來醫院,因為他覺得他這次進醫院應該就出不去了。我要他馬上叫救護車,我說你現在不來難道要自己一個人在家過年嗎?我答應他我會在急診室等他。到現在為止,我都還記得看著他躺在病床送去做X光檢查時虛弱地對我微微點頭的那一幕,那一刻我才懂了他之前是用盡氣力地在醫院扮演「強者之姿」,而那一天,也是我最後一次看到他。自此,我認知病醫之間的言語互動是照護病人的方式之一,因為言語可以表達同理和關心、理解和尊重,也是病人用來表達痛苦、無奈與對疾病的恐懼,就像戲劇中的演員是用台詞和表情帶出劇情的張力。醫療提供者若願意多花時間去聽出病人在短暫互動的言語背後真正的苦處與擔憂,而給予醫療上的回應,為病人分擔疾病所帶來的苦痛,一定就能順利地建立與維繫病醫之間緊密互信的關係。
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2022-12-19 焦點.杏林.診間
醫病平台/與病人一起走過醫療事故
編者按:三星期前,王志嘉醫師的團隊以三篇文章介紹從國家立法的立場,說明已三讀通過的「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」可以幫忙「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。本週我們邀請一位醫院工作者,分享他們如何透過「醫療事故處理小組」的努力,與病人一起走過醫療事故,看出病人情緒背後的需求、了解病人到底想說什麼。希望透過這樣的努力,可以達到「醫療事故處理過程好比傷口的清創,而和解是一種癒合」。我們期待台灣醫預法的推動,在醫療的大環境裡能舒緩醫病雙方的敵對緊張,而各醫院也能有內部的專門小組,在醫療糾紛的第一時間啟動支持系統。希望台灣的醫療環境能夠在醫療團隊與病人、家屬之間的互相體諒下更上一層樓。今天在醫院走著正要去處理一件藥品調劑錯誤的問題,迎面碰到社服室主任,我抓緊機會要跟她說藥劑科剛剛通報一件醫療事故,沒想到她也正好是要告訴我,剛剛在門診化療中心敗血性休克病人已經甦醒,家屬急著要問醫院是怎麼回事。我們倆彼此溝通一下手中事件的重要訊息後,她帶著關懷病人和家屬的使命趕緊前往病房探視病人,而我則到會議室要跟藥劑科以及主治醫師釐清調劑事件的來龍去脈以及影響病人的程度和如何補救。過去,醫院要處理醫療事故通常是重大事故,也就是病人在醫療過程或者結果中發生重大傷害或者死亡,是否為醫療疏失或者究責醫師和醫院,往往是事故處理過程中最重要的攻防。但隨著「醫療事故預防及爭議處理法」的頒布和即將實施,醫預法要求在事故或者爭議發生時,醫院有關懷、補救還有調解及檢討改進之義務。所謂的醫療事故是指病人接受醫事機構之醫事服務,發生重大傷害或死亡之結果。但不包括因疾病本身或醫療處置不能避免之結果。醫療爭議則是指病人方之當事人認為醫療不良結果應由醫事人員、醫事機構負責所生之爭議。這也正跟我們醫院「醫療事故處理小組」和「不良事件與醫療事故員工支持小組」在過去兩年多間處理了三十多個案的情況狀態不謀而合。在我們醫院已將醫療事故和醫療爭議統稱為醫療事故,一旦臨床第一線通報或者病人投訴,小組負責關懷與調查的人員就會啟動各就各位。經過這幾年的處理經驗累積,經歷事故的醫師們也開始了解對象雖然都是病人,但事故與醫療之間還是有些不同的元素。醫療是從提供者角度去處理病人的問題,而事故則從接受者的角度去消化醫療的過程與結果,也是病人對醫療效果的反饋。而這樣子的反饋,有時甚至會發生在診療許久之後,最近我們醫院就發生了好幾件病人是在事故時點後一年多、甚至最長的十年之後,才向醫院提出申訴。事故的關鍵點都不一樣,包括:當年醫師所說預後僅有一年餘命,但十年後病人都好好的活著,但身心飽受「預言」之苦;或者癌症復發後手術所拿出的檢體化驗與原發癌症相同,病人認為是不是當年手術開不乾淨?「生病不是誰的錯」或「沒有醫師希望病人不好」不足以為事故的解釋與說明。即便再久之後的申訴,我們還是會跟著病人再走一遍發生申訴事件時到申訴時的過程。前述受到「預言」之苦的病人,因為醫師與病人再次回顧當時疾病治療的過程,也說明所謂「預後」是醫療實證統計疾病存活的結果,是以機率數字呈現,並非絕對數字。可能80%的病人會面臨最糟或不同程度的結果,但也有20%的病人可以有最好治療效果,這就是醫療的不確定性。而當再次與病人討論當年的治療過程時,病人回憶起醫師在治療過程中全力以赴及對治療計畫的用心與說明,並沒有放棄預後不佳的他。我們的醫師在與病人談話之後,很感慨地說,他對於這位病人的治療是十年後的今天才真正完成。關懷和支持病人,是醫療事故處理中最大的力量,可以幫助病人以及醫師、醫院去了解彼此對事件爭執點是什麼?或者說當年到底醫療端少做了什麼,或者哪些有所不足,或者現在可以為申訴者做些什麼或者做得更好。我記得有一位病人長期飽受反覆發燒、發炎、潰瘍和腹痛之苦,病人的感覺就是看病怎麼都看不好,所以看過的每一家醫院每一位醫師都是她抱怨的對象,就連疫情期間要打疫苗,也沒有醫師贊成她接種。終於,在本土疫情節節上升時,她也情緒爆發了!我們的社工師關懷病人後,向醫師轉達病人真正想要表達的是「她現在該怎麼辦?」而不是抱怨醫師的醫術。也因此,我們的醫師把病人在他院在本院過去幾年的檢體報告及治療記錄重新再整理一遍,建議病人要專心看免疫風濕專科醫師,而且社工師還把病人家人找來,讓醫師一起說明,這件事故也才平息。如果以我過去處理醫療事故的經驗對醫療事故下註腳,我認為醫療事故的形成是因為醫療過程中有些不足,說明的不足或理解的不足,提供的不足或者接受的不足,或者醫療結果並不能是百分之百完美的不足。往往病人或者家屬是承受這些不足的受苦者,因此需要醫療提供者分擔和關懷才能走出事故,重建對醫療的信任以及面對疾病的信心。
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2022-12-02 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(三):先理解再調解,雙調委化解醫病心結
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(二):爭議背後,看見受傷的醫者醫療爭議,係指病方認為醫療不良結果,應由醫方(含醫事人員、醫事機構)負責所衍生的爭議。發生醫療爭議,通常有機構內的和解或協商、機構外非訴訟的醫師公會協商、衛生局調解(處)、鄉鎮調解委會員調解、乃至訴訟前的法院調解、或是法院的訴訟程序等。和解與調解是非訴訟解決醫療爭議機制(alternate disppute resolution, ADR)常用的方法。有別於和解是醫方、病方的雙面構造,調解通常呈現醫方、病方與中立的調解員等三面構造。醫療爭議素來受到醫方、病方、與社會的重視,近10年來,除了落實與強化醫療機構醫療爭議事件的關懷機制外,也強化院外衛生局以及法院的醫療爭議調解機制,導入醫、法雙調解委員的機制,於今(111)年6月22日公告但尚未實施的醫預法將醫療爭議雙調解委員制度明文化。筆者自103年擔任台北地方法院調解委員以來,歷經台北市、桃園市衛生局、桃園地方法院、台灣高等法院、最高法院等調解委員等志業,迄今近10年累積超過50件的醫療爭議調解的實務經驗,於109年在國科會研究計畫的支持下,針對我國醫療爭議雙調解委員制度進行學術研究,本文將過去累積的實務與學術經驗進行分享。妥善照護病人是醫療的主要目標,要達成此目標不僅著重於病人的生理需求。同樣的疾病在發展過程當中會因個體差異、發展不如預期、未必即時發現並處理等,進而無法達到妥善地照護病人這個目標,自然降低了對醫療的信任度。透過筆者自身與專家訪談爬梳前人參與醫療爭議調解的經驗,我們從三個面向來思考醫療的意涵,讓擔任醫療爭議的醫、法雙調解委員更能夠理解醫病雙方的衝突、內心需求與利益,進而善用調解制度讓醫病雙方能夠互相體諒,降低或化解衝突,甚而恢復醫病雙方的信任度,將醫療爭議解決,達成「全人照護」的目標。一、避免過度臆測病方的想法最常見的是在醫療爭議發生之後,醫師會反射性地認為病方會要求高額賠償或是認為自己的道歉會被病方當作醫療疏失的一項證據。這種先入為主的想法,帶來的心理隔閡,將會阻礙醫病調解(和解)的可能性。「有時候我們雖然當場沒有調解成功,……,但是後來透過關係來講,我曾經在馬路上遇到一位醫生跟我講說,謝謝你那天的幫忙,我說拍謝沒有調解成功,他後來跟我講,沒有,後來病人也都來找我看病了,我們後來變得要好這樣子。雖然我們並沒有達成病人的需求、金錢的賠償或者什麼的,但是我們會大概去想想看有時候病人反而願意去放下,因為他已經得到他想要的,但是他當場沒有放下的可能是他的面子啊或是尊嚴的問題,或許是文化的一個不一樣的地方。(M12-07)」二、思考在不同場合如何表達自己的立場讓病人理解疾病相關的專業知識固然重要,不代表應該時時提醒。在爭議發生之前,醫師可以有較多的時間詳細解釋及告知可能的風險;然而,一旦爭議發生以後,同樣的解說將會帶來不一樣的反應。以全人醫療的觀點出發,醫師在調解時應該表達更多的同理關懷,但同時內心也要避免自我懷疑。「從接到調處的時間點,到真正要進行調處的這一段時間,大概是兩三個禮拜的過程。那這兩三個禮拜的過程,其實我自己個人的心理壓力我覺得還蠻大的,……,我是到當場才知道他的要求是什麼,所以就是事先都不知道,所以就是我只能準備,我當初給他看的paper(論文),我自己找的文獻,paper(論文)帶過去,然後就是在當場就是仔細說明為什麼會去選擇這個藥物。(M02-03)」「我只是覺得他,有時候你看到一個很討厭……你很氣的人在你的對面,然後他又一直在defense(防禦)的時候,你會更氣這樣子。(M15-10)」三、進入病方文化脈絡深層理解視病猶親是個目標,讓醫師在調解時思索為何爭議會產生、是否之前的溝通有認知落差,並在調解場合盡力配合調解委員、理解病人表達的深層意涵。用白話來說,也可稱為「理解病方的弦外之音」,也是調解領域常用的IPI(Issue爭點, Position立場, Interest利益)分析法,探求病人背後的利益(Interest)。「講白的話,講白了就不值錢了。對,所以就是說你病方,你心裡面很難過我知道,但是你也要知道說,醫方他釋出來的那個所謂的肢體語言,或是他所背後,他願意做這樣的事情,他背後的意義是什麼。(M07-36)」未來醫預法實施後,醫療爭議的雙調解制度,需要對等的醫方調解委員參與(特別是醫師調委),身為雙調解委員,如能理解、體會與同理醫療爭議當事人醫病雙方的需求,先理解再調解,更有助於消弭醫病間的衝突與爭議,故我們提供一個不同的醫療視野,強調更多的人文關懷因素。此外,若要貫徹全人照護教育的精神、照護病人的身心健全之際,醫師也必須學會了解或照顧自己,才也是全人照護與跨領域的目的。
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2022-11-30 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(二):爭議背後,看見受傷的醫者
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。延伸閱讀:醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門醫預法,是醫療爭議或糾紛處理的第二法,也是三法中最重要的法規,歷經20餘年醫法病三方的努力,於今(111)年正式通過,該法的實施會導向以「溝通關懷調解」、「對話取代對抗」為主的醫療爭議處理機制。過去醫療爭議或糾紛發生後,多著重於病方觀點以及事件本身的處理,通常稱為醫療糾紛處理委員會或小組。近10年來,最大的轉變就是認為醫療爭議或糾紛事件,醫病雙方都受到傷害,而且也不僅事件本身的處理,尚包括心理的面向,不僅病方需要被關懷,醫方也需要被關懷。因此,自第七期醫療網(民國102–105年)將強化醫療機構處理醫療爭議事件的機制列為重點工作項目之一,「輔導醫療機構成立醫療爭議關懷小組」不僅是政策,也成為各醫療機構、衛生局督考、甚至醫院評鑑的重點項目,醫療機構對於醫療爭議事件的處理,除了延續過去對於病方事件的處理,新增關懷的內涵,同時也將醫方的關懷列入。多數的醫者(以下簡稱醫師),特別是醫師,常處在順境,在醫療場域受到長官或學長指導或責難,常常也需心情調適。當發生醫療不良結果時,醫方的身心壓力,通常於一開始辨認出不良事件就會產生,也會去思考這件事為何以及如何發生,因而陷入混亂。之後,當進一步受到病方要求說明或是責難時,通常會不自覺的陷入侵入性反思(intrusive reflections)。反思,在醫療上一般是好事,我們常會在醫療上鼓勵學生反思,用以作為醫學人文教育,並達成全人照護的目標。然而,再侵入性反思就不是好事,因為他常伴隨著自我懷疑和內疚,如在過程中我錯過何事,是否能再做得更好等,會使醫師陷入的混亂加劇,產生第二次的焦慮。再者,院方為因應醫療爭議或糾紛事件、擬定因應策略、以利後續與病方進行協商,會進行組織機構的調查,此調查程序會引起醫師第三次的焦慮,包括長期以來建立的專業形象是否因此摧毀、同事間的信賴、以及就業的焦慮等。歷經三次心理情緒的重大壓力,醫師度過此醫療爭議或糾紛事件,最可能的結果是受到事件影響勉強留在醫界繼續貢獻,但喪失行醫的初衷與熱誠;也有可能克服醫療爭議或糾紛事件後,學到經驗後因而成長更繼續前進(最為樂見);或是從此退出醫療職場(最不樂見)。因此,醫療糾紛或爭議事件後,不僅是病人受傷,大多數的醫師也都受傷,或多或少也留下後遺症,這也正是醫學人文教育可以努力的地方。醫病關係的變化,導致行醫需要更多的專業素養,如溝通能力,傳統的醫病溝通無法因應現代的醫病關係,困難醫病溝通情境已成為最基本的教學,他有助於讓困難變成不困難情境,而避免醫學生或年輕醫師過勞(burnout)以及發生潛在的醫糾。然而,當發生醫療爭議或糾紛事件時,面對受傷的醫師,最需要的就是醫師自己的「因應技巧」以及外部的「資源協助」,這些都是在醫預法通過後,未來醫學人文教育可以融入的地方。醫師的因應技巧,最基本而重要的就是必須認知與體會「衝突理論」。當醫療不良事件發生時,病方有疑慮要求醫師說明是自然的事,然而可能因此發生衝突,但病方其實也不想發生,但就發生了;當醫療不良事件發生時,醫方內心已受到雙層衝擊,當再受到病方質疑時,如果沒有能力去因應,就會變得脆弱、無力感以及失去控制,這種負面情緒,會讓醫病雙方陷入惡性循環,強化其脆弱感和自閉。面對衝突,醫病雙方當事者都想要掙脫這種的傷害性狀態,但如果醫病雙方均無能力,就會讓此衝突加劇、越陷越深,但如果一方有能力去因應,情況可能就會不同。當醫方能夠尊同理與尊重,就有機會建立力量與自信,降低防禦心,達成增能轉移(empowerment shift),也由於防禦心的降低,願意從不同角度來看事情,就會產生認知轉移(cognitive shift),透過建設性與正面的對話,讓衝突有緩解甚至化解的機會。關於「資源協助」,是醫預法第二章的重要內涵,筆者以參與台北、北區醫療網等十縣市「輔導醫療機構成立醫療爭議關懷小組」的輔導經驗以及實際訪談發現,除了各醫療機構幾乎都有的「醫學專業的支持」、「其他的面向支持」 (院內互助基金或醫責險、SOP預警機制、鼓勵員工潛在醫療爭議事件通報、加強院工訓練與教育等)外,醫師或醫者最需要的資源協助有三:一、法律專業的支持從過去處理醫療爭議事件以及質性訪談的經驗,這部分也是當事人認為最需要醫療機構或其他人協助之處,其具體內容包括:實體法上是否違反醫療常規、合理臨床專業裁量或有疏失,以及萬一進入訴訟,後續的程序會如何進行等。此外,以筆者過去的處理與訪談經驗,如將法律專業支持,與醫師當事人的個性及需求進行結合,達成法律風險分析的支持,將會更具有成效。二、關懷調解的支持醫師對於調解制度至今仍非常陌生,以及真實出現調解場景時需要的注意事項,更是壓力來源,筆者曾親自訪談接受衛生局調處的醫師親口所述提到:對於衛生局調處制度的不了解,常常成為潛在壓力與焦慮的來源,在等待調處的過程中,甚至引起二至四週的失眠。此外,真實進入調解程序時時,醫方更必須善用行醫所學及常用的醫病溝通技巧,包括察顏觀色(敏感度)、傾聽與同理心等應用。然而,由於醫師成為醫療爭議事件的當事人時,常常也會陷入情緒或主觀而不自知,故醫院醫療爭議處理人員在調處前的適時說明以及調處時的提醒,是非常關鍵的因素。三、心理情緒的支持「心理情緒的支持」是最困難、不容易做到、但最為重要的部分。主要是不僅涉及私密性,也需要與醫療機構有高度的信賴感,故如何建立私密性與信賴感,是「心理情緒的支持」是否能夠成功的關鍵因素,以筆者過去輔導的經驗,這部分進步最快,近幾年有發展出幾種模式,可參考如下之拙著,限於篇幅,筆者將不再贅述。本文得以完成感謝衛生福利部及藥害救濟基金會之公版簡報資料,以及部分內容引用及節錄自筆者發表於2021年11月第36卷第11期家庭醫學與基層醫療之文章「淺談醫療爭議事件員工關懷的面向」。
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2022-11-28 焦點.杏林.診間
醫病平台/醫預法改變了什麼(一):面對醫糾,病家不再求助無門
【編者按】本週的主題是「醫療糾紛」。兩個月前有幸聽到王志嘉醫師非常精闢的演講,介紹「醫療事故預防及爭議處理法(醫預法)」。十分感佩王醫師的團隊在這幾年的努力,也深深覺得這與「醫病平台」希望促進醫病雙方的了解息息相關。非常高興他們百忙之中同意在醫預法即將實施前,以三篇文章有系統地介紹「面對醫糾,病家不再求助無門」、「爭議背後,看見受傷的醫者」、「先理解再調解,雙調委化解醫病心結」。希望他們的努力沒有白費,能夠讓醫病間對醫預法更加認識,對於未來醫病關係更加有助益。《醫療事故預防及爭議處理法》(以下簡稱:醫預法)在2022年5月30日經立法院三讀通過,於6月22日經總統公布,距離前行政院衛生署於2000年首次提出「醫療糾紛處理法」起算,已經過了22年。早期的提案,把解決醫療糾紛的重心放在如何避免訴訟、減少責任,關注事後的調解和補償機制;而今年所通過的醫預法,則從醫療糾紛產生的脈絡和原因著手,提出爭議前的「即時關懷」、爭議中「調解先行」與爭議後「除錯預防」,來做為醫療糾紛的解方。其中在即時關懷部分,簡單來說,就是考慮了「病人為什麼告醫師」的原因,所建立各種「疏導」機制,即使醫療事故不能避免,但至少透過溝通關懷避免醫病關係持續惡化。病人為什麼要告醫師?1994年知名醫學期刊Lancet刊登Charles Vincent等人訪談227位提出醫療訴訟的病人及家屬,探究其採取法律行動的原因,除了傷害事實之外,更取決於事件發生時醫療端的態度與溝通方式,病人和家屬希望透過訴訟達到:提升照顧品質,避免類似事件再發生;需要解釋,讓家屬了解發生什麼事以及為何會發生;要求補償所受損害及未來的照護;以及希望醫療人員或機構了解病人受害的嚴重性及感受,並能記取教訓、承擔責任。國內多項研究也有類似發現,病人提起醫糾的動機不外乎對資訊的需求、情感需求以及經濟上的需求,其中「非經濟因素」的比重遠高於對賠償的重視;而事故發生後醫方「不聞不問」或冷漠態度等溝通上的問題,也是病人決定提起訴訟的主要原因。事實上,在醫療現場,不良事件發生時,醫療人員關注的通常是病人病況,專業訓練讓他們很清楚如何為手術後出血的病人進行檢查、診斷和緊急處置,可是面對病人在術後第二天突然死於休克時,該如何告知家屬、如何與家屬對話、如何回應可能的質疑,卻是不小的挑戰,尤其是事發突然,可能連醫療端都還沒弄清楚為什麼病況突然改變,還處在自責和焦慮中,更遑論去顧及家屬的情緒,這時候的沉默或保留,就可能加深醫病之間的猜疑和對立。因此,要避免事件演變成爭議,首要先解決醫療事故發生時的溝通障礙。為此,日本推動醫療機構設置「院內調解員」(In-Hospital Mediators),在醫病發生爭議或衝突時,以中立的角色來促進醫病雙方對話及溝通,共同解決衝突。英國NHS在醫院設立病人諮詢與聯絡服務 (Patient Advice and Liaison Service, PALS),對病人提供資訊和支援,不僅可即時介入、解決病人對醫院的疑慮,並且可將意見反映給管理者,改進醫療服務品質。我國衛生福利部從102年開始,委託各區域醫療網的縣市衛生局,積極輔導醫院設置「關懷小組」,由醫院高層擔任召集人,成員涵蓋醫療、法律、心理、社工等相關專業,強調在醫療爭議的第一時間就有跨專業的團隊可以介入處理,與病家建立聯絡窗口,維繫溝通,進而傾聽病方、同理需要,促進醫病對話,另一方面也作為醫療人員的後盾,協助其與病方順利溝通。關懷小組實施多年,目前九成以上的醫院皆已設有類似的機制。醫預法賦予機構主動關懷義務 在這樣的基礎下,醫預法正式將關懷納入法律,規範醫療機構於醫療事故發生時,對病人及家屬負有主動關懷義務,院內關懷過程有幾個重點:事故發生就要啟動關懷:新法不僅規範醫療機構應成立關懷小組、指定專業人員或委由專業機構團體來提供關懷,而且還必須在「醫療事故」發生一定時間內,主動啟動關懷機制,即時向病人、家屬進行說明、溝通,釐清可能爭議所在,而不是等到病方認為醫院應該為不良結果負責而提起「醫療爭議」才啟動。這樣的時機安排,已然包含了主動揭露與開放溝通的精神,除了緩和病方情緒、維繫信任外,也有助於後續調解程序平和進行。引進道歉法則精神,為主動揭露提供法律保護:不論是醫糾處理或病人安全文化的推動,揭露和表達歉意是非常重要的步驟,對於滿足病家資訊和情感上需要影響重大;但另一方面,因為擔心後續的訴訟和求償風險,往往使得這個步驟非常困難。法案為了鼓勵醫療人員在溝通關懷過程中,可以坦然揭露、勇敢表達遺憾、道歉或讓步,規範除非雙方當事人均同意,否則相關陳述不可以在訴訟中採為證據或裁判基礎,為建立良好的院內揭露機制提供基本條件。確保溝通無障礙,並提供資訊和權益上的協助:新法規範當病人或家屬因為語言文化因素,或是因聽力、語言功能等障礙導致溝通困難時,醫療機構需要提供受有訓練的人員,來輔助溝通進行。若病人符合藥害救濟、生產事故救濟或預防接種受害救濟的要件時,醫療機構應該要主動提供資訊和協助。當事人可尋求第三方公正專家意見,協助釐清事實:大多醫糾病家的共同訴求,是想要知道醫療過程中發生什麼事,以及是否發生不該發生的錯誤,但醫療具高度專業性,當醫病之間缺少信任時,可能導致關懷過程的說明無法發揮釐清事實的作用。新法設置收費制第三方專家意見管道「醫事專業諮詢」,在院內溝通階段,若醫病之間對於醫療事實或見解的認知差距較大,可共同擬具問題並備妥相關病歷資料,向第三方機構提出申請專家意見,用以輔助事實的釐清和說明。建構支持環境 為更積極的病人角色作準備對一般民眾來說,「事故關懷」法制化,可預期將帶來更加開放的醫療環境,面對醫療爭議,也可望終結求助無門、必須使用極端手段才能表達訴求的時代,有更多正式資源和溝通管道可供運用或選擇。病人及家屬將不再只居於被動接受服務的角色,而是可以主動提出疑慮、表達需要、參與溝通,成為病人安全的重要參與者。為了協助醫病雙方在溝通對話上做好準備,衛生福利部自108年起,也委託財團法人藥害救濟基金會成立醫療爭議關懷資源網站專區及諮詢專線(02-23510740),為醫療爭議當事人(病人、家屬、醫療人員)提供諮詢服務,傾聽事件發生經過,協助當事人釐清訴求和需要後,再給予後續處理方式或管道的建議,並適時轉介資源,有需要的民眾或醫事人員可以多加利用。參考資料:Vincent C, Young M, Phillips A. Why do people sue doctors? A study of patients and relatives taking legal action. Lancet. 1994 Jun 25;343(8913):1609-13.國內相關研究例如:吳建昌(2012),「醫療傷害無過失補償制度之分析及臺灣民眾態度初探」,台灣大學公共政策與法律研究中心,101年度研究計畫案期末報告。黃鈺媖、楊秀儀(2015),「病人為何要告醫生?以糾紛發動者為中心之法實證研究」,台大法學論叢,44(4):1845-1885。陳學德(2019),「醫療調解模式之實證研究─以病家為何告醫師為中心」,月旦民商法雜誌,,63期:109-144。‧醫療爭議關懷資源中心網站 https://medcare.tdrf.org.tw/
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2022-10-14 醫聲.Podcast
🎧|唐鳳親撰序文!專訪健保署長李伯璋談他的「健保改革日記3.0」
今年,全民健保政策在民眾端的滿意度,再度突破九成,無疑是滿意度最高的政策,卻也有其挑戰——在健保總額財源有限的情況下,如何妥善分配資源,持續照顧偏遠、弱勢族群,避免血汗醫護的現況,同時直面昂貴的新藥新科技,在在都是考驗,顯見「改革」已經成為必然。將近七年前,一位來自台南的外科醫師,時任衛生福利部台南醫院院長的李伯璋,接下了健保署署長的職務。他用「一生懸命」的堅定,推動部分負擔、分級醫療兩大政策,以減少浪費為出發點,期望讓醫療資源有更有效率的分配。一步一腳印的改革歷程,李伯璋與健保署同仁,將其集結成冊,編成「走向雲端 病醫雙贏—健保改革日記」,如今已經發行3.0版本新書,該書非常驚人的,從構思到付印、上架,僅花了不到三個月時間,其中最困難的「收齊稿件」,也只花了十餘天。除了李伯璋本人親自擔任總編輯,數位發展部首任部長唐鳳,也「跨行」為該書撰寫序文。唐鳳寫道,他與健保署多年合作,從旁見證健保署「屢屢突破萬難,使命必達,展現組織堅韌精神。」🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓曾任外科醫師40年 李伯璋:醫界快樂工作,民眾將受益「走向雲端 病醫雙贏—健保改革日記3.0」的序言中,李伯璋寫道,自己來自醫界,瞭解醫界疾苦,也一直努力扮演醫界和健保署的溝通橋樑。「從署長的角度來看,必須要照顧所有人的需要。」李伯璋笑稱,全台五萬名醫師,大家各有想法,人人都可以來當健保署長,不過在位者就必須有更宏觀、全盤的思維。事實上,李伯璋擔任外科醫師逾40年,家中還有兩個正在擔任醫師的兒子,鎮日「回饋」對健保的看法,他比任何人還要了解醫界對於健保的期待。在剛就任署長時,李伯璋曾問幕僚,醫界對健保署滿意嗎?健保署同仁以「不知道」作為回應。事實上,在百分之92.3民眾滿意度的背後,醫界對於健保的滿意程度,僅約三成。李伯璋說,在單一保險人的制度下,幾乎所有醫事人員都必須與健保簽約,他深知道,健保署作為醫界和民眾、雇主等利害關係人之間的平台,「如果能讓醫界快樂的工作,真正受益的會是民眾。」總額占比下降、點值貶值 血汗醫護現況待解健保總額被圈內人比喻為一塊「大餅」,每年由民眾、雇主與政府等共同協商,決定餅的大小,多數的醫療費用都是由此大餅支出。李伯璋說,健保給付的項目,若依照類型區分,主要包括花費近三成且逐年成長的藥費,花費約一成的檢驗檢查費用等,其餘才是歸給醫事人員的診療費與診察費,分別僅占三成五及一成七,並且正逐年下降。在健保制度中,醫事人員對病患進行醫療行為的報酬是健保「點數」,而一點可以兌換成多少錢,就與該年度醫療服務多寡與總額中配給給醫事人員診療、診察費的金額有關。李伯璋指出,在能夠支付給醫事人員的總額逐漸減少的前提下,點值就會貶值,醫事人員的收入也會下降。「對醫療人員來說,他們的付出應該要得到合理的給付。」李伯璋說,在健保總額財務有限的情況下,具體可行的作法,就是減少不必要的醫療行為,把產生的點數量控制下來,提升點值,讓醫療生態回復正常。他認為,這將可以減緩血汗醫護的現況,同時,還能讓健保經費更多挹注於「急、重、難、罕」的弱勢患者身上。為此,李伯璋在上任以來,一心投入「有感的部分負擔」與「落實分級醫療」兩大健保改革方向。「有感的部分負擔」 新制調整後健保年省近百億在《全民健康保險法》中,針對部分負擔的規定是可採取「定額制」或「定率制」,現行的制度是定額制。以藥費來說,民眾需負擔的金額最高僅為200元。李伯璋說,這會造成民眾的「零元效應」,導致醫院沙龍化、藥物的浪費等情況。健保署規劃的部分負擔改革方案中,醫學中心或區域醫院將改為收取藥品部分負擔20%,上限300元。李伯璋說,此新制原訂於今年五月上路,然因疫情、社會等因素推延,至今仍未執行。他直言,希望部分負擔盡快上路,每年將可為健保省下超過99億元。>>看新制部分負擔說明不過,新制部分負擔相當於要民眾在就醫時,從口袋中多掏出錢,難道不擔心民眾反彈嗎?李伯璋強調,關鍵是要讓民眾「有感」,但也不能是讓民眾難以負擔的金額,「如果收得太離譜,民眾也會受不了。」他說,相信民眾可以理解,新制部分負擔是希望病患都能得到良好的醫療品質。「健保是大家的,我一直不希望把健保財務壓力,只放在醫院、醫師身上。」李伯璋說,過去健保署擔心民眾難以接受,所以不敢要求民眾。然而,在財務越趨窘迫的今天,健保亟須民眾、雇主、醫界、政府「共同承擔責任」。李伯璋用行醫經驗比喻,由於醫學仍有其極限,醫師無法一肩扛起患者的生死,但應該要善盡告知責任,與患者建立信任關係,就能減少醫療糾紛。他回憶,過去一名患者去世之後,胞姊把妹妹所寫的日記拿給李伯璋看,患者於其中寫道,「就算不幸離世,也要死在李伯璋醫師手裡。」醫者與病人之間的互信,李伯璋希望也能存在民眾與健保之間,藉由責任的共同承擔,讓健保「越改越好」。資訊科技用於健保 加速落實分級醫療由於就醫便利性高,部分民眾就醫時習慣不論大病、小病,都前往大醫院,希望受到「名醫」的照顧,這導致分級醫療推展困難。李伯璋指出,過去推行分級醫療時,「並沒有利器,只能靠道德勸說。」他認為,透過新制部分負擔,以及資訊科技的運用,可以加速落實分級醫療。李伯璋說,如果民眾在自家附近醫院診所看診的時候,醫師可以在電腦中看到在大醫院的檢查結果,民眾就會更有意願在基層診所看診。他指出,過去要實現醫療資訊共享,需要透過燒錄光碟等方法,曠日費時。李伯璋任內在前衛福部長陳時中的支持下與中華電信合作建置光纖網路,將資訊上傳雲端,現在醫療院所不論層級大小,都能同步看到患者的就醫資訊。「診所的醫師,也曾經在醫學中心裡面受過訓練。」李伯璋說, 小診所的醫師能力並不會因為工作環境是一間「小廟」就打了折扣,民眾需要的是醫師的知識與判斷力,整合患者在大醫院使用專業設備的檢查資訊,將能加快分級醫療,這也是他推動資訊科技應用於健保的初衷。【相關文章】李伯璋/分級醫療 讓醫病雙贏破冰船比喻健保署角色 李伯璋:為健保開闢航道在「走向雲端 病醫雙贏—健保改革日記3.0」的封底,印有一艘破冰船,穿梭在廣袤的冰河上。簡短的摘要中寫道:「健保在實務上努力改革成效及服務數位轉型經驗,就像駕駛破冰船開闢安全的健保航道,祈願民眾、醫療人員與健保署能互相信任、不畏艱難,共同克服各種挑戰!」健保署這艘破冰船的「船長」,非李伯璋莫屬,一路從外科醫師、醫院院長,做到健保署長,他看過醫界「被健保壓榨」,也聽過弱勢病患為了救命用藥的疾呼。李伯璋堅定走在健保改革的路上,除了當部分負擔最有力的傳道人,也要為健保開闢出一條最可行的航道。李伯璋衷心希望,透過使用者付費的部分負擔,讓民眾更珍惜醫療資源、讓醫事人員獲得應有報酬、讓弱勢患者延續生命,更重要的,是要回歸初衷,讓健保這把大傘,繼續為病患分擔個人難以承擔的風險。【新書介紹】https://www.mohw.gov.tw/cp-16-71893-1.html李伯璋小檔案現職:衛生福利部中央健康保險署署長國立成功大學醫學院外科學科教授經歷:衛生福利部臺南醫院院長台灣移植醫學會理事長國立成功大學醫學院附設醫院外科主任學歷:台北醫學院醫學系學士國立成功大學科技法律研究所碩士Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:韋麗文、林琮恩音訊剪輯:林琮恩腳本規劃:林琮恩音訊錄製:周佩怡特別感謝:衛福部中央健康保險署
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2022-10-01 醫聲.Podcast
🎧|未來台灣看不到外科醫師? 「副總統的醫師」陳晉興3大策略盼留住人才|理事長講堂EP6
走下手術台脫下乳膠手套,才發現院外天色已晚。清晨六時許,朝陽甫透出天際,他還要驅車前往位於基隆路上的台大醫院癌醫中心分院查房,並參加分院的院長室會議。下一站,是仁愛路上台大醫學院。講完課,穿過蜿蜒的迴廊,來到中山南路的台大醫院。下午的門診,超過百位患者等待他問診,排刀情形更是幾近緊繃。台大癌醫分院、台大醫學院、台大醫院總院「三點一線」,構築成台灣外科權威、台灣胸腔外科醫學會理事長陳晉興的日常。行醫逾卅年,執刀超過一萬五千台,前副總統陳建仁、知名媒體人陳文茜等人罹患肺癌時,都是由他執刀。陳晉興忙碌之餘,仍掛心台灣外科人才培育,過去的四大皆空,如今成為內外皆空:外科辛苦,又是醫療糾紛的高風險科別,他提出針對人才羅致困難科別設計獎勵制度的建言、帶領團隊開發外科醫師訓練用的虛擬實境模擬器,也鼓勵學生不因一時的醫療糾紛而放棄外科理想,以免台灣走上沒有外科醫師的未來。🎧立即收聽 按右下角播放鍵↓曾連續值班15天 靠成就感堅持至今陳晉興在1993年進入台大醫學院。大學四年級時,受到當時導師、台灣心臟外科權威朱樹勳啟發,早早就選擇走上外科之路。他回憶,當年朱樹勳突破法律匡線,完成台灣首例心臟移植手術,轟動一時,媒體大肆報導,十分激勵人心,「我當時就下定決心,希望做一個救人性命的外科醫師。」雖然一路走來十分辛苦,但陳晉興說,「成就感很大。」早年台灣醫師人數較少,患者相對尊重、感謝醫師,也因此醫師的社會地位較高。靠著這份成就感,陳晉興在外科的道路上堅持至今,不但當上台大醫院癌醫中心分院副院長,同時擔任台大外科教授,投身外科醫師人才培育,還曾獲台大教學傑出獎。「四大皆空」剩兩大 小兒外科人才缺乏最嚴重「說老實話,早期外科醫師缺乏就很嚴重。」陳晉興透露,在他還是醫學生的時期,外科是熱門科別。然而,因為醫學系較少,即使熱門,外科醫師人力還是相對缺乏。陳晉興說,在他開始當住院醫師時,曾經遇到兩位醫師值急診、兩位醫師值加護病房的情況,「一個人要值15天,幾乎每天都待在醫院、不能休息。」台灣的醫療人力,曾經經歷一段「四大皆空」時期—內科、外科、婦產科、小兒科都出現人力缺乏。時至今日,小兒科及婦產科的醫師人力,在政府因應少子化的政策鼓勵下已緩解,獨留內科、外科「兩大皆空」。陳晉興說,以外科而言,仍有相對熱門與相對冷門的科別之分,如整型外科及神經外科。前者因為未來可投入已成為趨勢的醫療美容,或成為開業醫師,故很受醫學生歡迎;後者則因患者較多,醫療費用多,醫師的經濟收入也較有保障,也有不少醫學生願意加入。反觀小兒外科、一般外科、胸腔外科與心臟外科,則是相對冷門的外科科別。陳晉興說,其中人力最缺乏的是小兒外科,除了患者人數較少,也因為考量到孩童家長因年紀尚輕,經濟能力也相對較弱,連帶醫師的收入也可能不如其他科別多。陳晉興說,若以小兒外科醫護人員和其他科別相比,因為小孩好動、血管又小,光是抽血的時間,就可能是大人的數十倍之多。然而,目前的健保點數至多僅有兩倍,無法反應該科別醫護的辛勞,導致新血不願意投入。種種現況,都讓外科醫師的人才來源陷入前所未有的困境。站在外科人才培育最前線,陳晉興對此特別有感觸,他提出「三大策略」,希望台灣儘早脫離外科人才缺乏的泥淖。策略一/「熱情無法一路燃燒」 醫院應設奬勵制度一位外科醫師的養成,從進入醫學院到能夠獨當一面,從容自信地為患者執刀,至少需要十年的時間。也因此,選擇外科,非常考驗醫學生的毅力。「光是住院醫師,我就當了七年。」陳晉興以自身經驗為例,他先在省立台北醫院(現為衛福部立台北醫院)擔任住院醫師,後來先入伍服兵役,退伍後又到台大醫院重新開始訓練。陳晉興表示,依照規定,當年胸腔外科住院醫師的訓練時間是五年;訓練結束之後,還要再當一年的「研修醫師」,協助老師做研究、擔任手術室助手。一位年輕醫師得要熬過這些訓練,才能升上主治醫師,在醫院開設門診、收治患者。不過,因為人命關天,不容差錯,真要能獨當一面為患者進行手術,其實還需要更多訓練、累積經驗。「來找我談,表明快要無法堅持下去的學生,不在少數。」外科醫師的訓練之路,絕不輕省,陳晉興說,面對極度忙碌的生活,要日復一日的堅持下去,一定要對外科「有興趣」。陳晉興說,對於喜歡外科的醫師而言,進開刀房就好像進樂園一樣,「你會很開心,整天下來都不覺得累。」若是對外科沒有興趣,及早轉行也許是更好的選擇,「如果真的有興趣,長久持續的做下去,慢慢的就會做出你自己的名聲。」不過,陳晉興也強調,光靠一股「熱忱」,還不足以成為年輕醫師留在外科的動力,政府、醫院應設計獎勵制度,才能留住人才。故陳晉興認為,除了健保給付的保障之外,在醫院的行政體系中,設立獎勵金制度尤為重要,「熱情沒有辦法一路燃燒,需要倚靠制度設計,給予經濟支持,才能長久。」知識補帖/一位專科醫師的養成,要經過哪些流程?國內現行6年制醫學院制度中,醫學院學生入學後,前4年是基礎醫學課程;接著大五、大六兩年時間,則進行臨床見習。醫學生畢業後,首先須接受「不分科住院醫師(Post Graduate Year, PGY)」訓練,2019年起規定訓練時間為期2年,並分為PGY1、PGY2兩階段。最後才得以分科至各科別擔任住院醫師(Resident, R),並接受專科醫師訓練。專科醫師的訓練時長,依照科別各有不同。依據規定,若在PGY2選擇進入人才稀缺的內科、外科、兒科、婦科,提早開始相關訓練,在專科醫師訓練時,可折抵一年時間。根據衛福部醫事司資料,專科醫師訓練年限最長者為神經外科、整形外科,須耗時6年。策略二/醫療糾紛成外科人才阻力 陳晉興:對患者不要欺瞞、真心相待醫療糾紛總與外科醫師聯想在一起;擔心遇到醫療糾紛,是醫學生選擇外科的最大「推力」之一。陳晉興說,醫療糾紛可說是擔任外科醫師的必經之路,「如果你都沒有醫療糾紛,那大概是開的刀太少、病人太少,所以取樣不夠。」他以美國大聯盟投手比喻,當一位投手球投得多了,一定有被全壘打、被得分的時候,防禦率不可能是〇。(相關新聞:「立法院三讀通過『醫預法』 醫糾事件需調解、評析先行」)開了破萬台刀的陳晉興,醫療糾紛自然沒少碰過,也是因此,他總可以用自身經驗鼓勵因醫療糾紛而身心受挫的學生。「對於每一個病人,我們一定要盡力。」陳晉興說,既然醫療糾紛因為病人體質的不同等原因而難以避免,外科醫師可以做到的是謹遵手術常規,每次手術全力以赴,盡心盡力,才不會留下遺憾。陳晉興指出,有時醫療糾紛「不見得是醫師犯錯,而是家屬的不諒解。」若與患者、家屬建立好關係,醫療糾紛就不易發生。「所以我現在有一個習慣,開完刀的病人,我一定給他我的手機。」當患者知道可以隨時聯繫得上醫師,心裡也就多一分「安心」。陳晉興把病人當朋友,真心相待。他也強調,對待病人要「真誠」,絕對不能欺瞞。若是外科醫師有所隱瞞,或是未明確告知危險性,一旦發生手術事故,或是患者生理反應不良而出現併發症等情況,對於患者、家屬的心理衝擊更大。陳晉興總是明確告知患者,手術的好處、風險分別為何,「不會因為要叫你來開刀,就避重就輕,說手術很簡單、危險性很小。」當醫療糾紛無可避免地發生時,陳晉興說,對於外科醫師而言,最重要的是保有同理心。患者因為醫療行為而蒙受損失,甚至失去生命時,對於患者、家屬,以及醫療團隊「都是很痛的事情。」陳晉興說,即使如此,醫師還是要正面面對,尋求法律顧問協助,醫院也會出面協助協調、和解,並協助支付和解費用。醫療糾紛對於外科醫師的心理衝擊,無疑相當的大。陳晉興坦言,「這需要隨著時間才能解決。」他鼓勵外科醫師,不要因為一時的醫療糾紛,而放棄了行醫救人的理想。策略三/虛擬實境模擬手術 強化外科醫師訓練品質 「教授,真的是你幫我主刀嗎?會不會請你的學生來主刀?」陳晉興患者的擔憂,為臨床經驗的重要性,下了最好的註解。陳晉興說,現在年輕醫師受訓時間雖較早年短,但以台大醫院體系為例,住院醫師仍需接受分派至雲林、新竹、癌醫中心等分院歷練,經過數年後,再回到總院擔任主治醫師。然而,當上主治醫師後,還需要累積非常多臨床經驗,才能把手術作好。「住院醫師要五到七年,主治醫師要差不多五年以上,才會慢慢成熟。」陳晉興說,若執刀的外科醫師沒有足夠經驗,患者出現併發症的機會也會增加。年輕醫師需要累積臨床經驗,又不能把患者拿來「練習」,將其生命置於風險中,於是有了「以豬代人」、虛擬實境(VR)等解方。陳晉興說,早期醫學院的訓練,是使用豬隻進行動物實驗,或利用大體老師讓醫師、醫學生練習解剖。然而,國內大體老師來源稀少,非常珍貴;若從國外引進,費用也很高。陳晉興說,日前台灣胸腔外科醫學會舉辦研習營,利用豬隻與大體老師,讓會員實際演練胸壁重建與肋骨骨折手術。這場四十餘名會員參加的活動,成本超過一百五十萬元。雖由學會與合作廠商全額補助,會員不必支付高額費用,不過陳晉興直言,「這不是常態。」陳晉興透露,近期台大醫學院考慮與廠商簽約,購買或租用虛擬實境手術模擬器材,供醫學生、年輕醫師學習;台大醫院外科團隊,在陳晉興的帶領下,也正透過與廣達電腦股份有限公司、國家科學及技術委員會(原科技部)的產學合作計畫,開發未來可用於外科醫師訓練的「虛擬實境手術模擬系統」,該系統未來除了用於訓練,也可以輸入患者的各項參數,在手術前進行實戰演練,降低手術意外發生率。藉由虛擬實境的手術模擬系統,醫學生或年輕醫師,可以在不傷及患者的前提下,熟悉手術器械的使用,進行切割、止血、縫合等手術過程的操演。陳晉興說,此系統雖仍無法與真實開刀房情境相比,「但是感覺不錯、還蠻有真實感,你真正要用的時候,馬上就可以上手。」「比如說,我們明天要開一個很複雜的手術,如果可以透過這個虛擬實境,把病人資料建置到電腦,在開刀前就可以先練習、先了解病人的解剖構造。」陳晉興說,這就像飛行員要駕駛模擬機,「從台北到紐約,已經開了上百次,真正上場就不會很慌張。」他指出,在國外許多醫學院、醫學中心,針對醫學生的訓練,都已朝向虛擬實境,「除了保障患者權利,也能夠兼顧年輕醫師的訓練品質。」台灣外科醫療名列前茅 陳晉興:應引以為傲「台灣其實必須要為我們的醫療成就驕傲。」陳晉興說,台灣不少胸腔外科的研究論文,在世界名列前茅,舉例來說,他在2011年發表於國際期刊的一篇論文,已累積逾兩百次引用,相當驚人。此外,陳晉興與其醫療研究團隊,領先全球,發明了不必使用呼吸管,僅需透過靜脈麻醉的微創手術。他更曾獲邀於維也納舉行的2016年世界肺癌大會演講,並在捷克進行兩台示範手術,「幫兩個歐洲人,一個做肺葉切除、一個做楔形切除的手術。」可見台灣外科醫療水平已超越部分歐洲國家。 走過艱難的訓練,躍上國際為台爭光,又成為培育人才的醫學教授。陳晉興的經歷,可說是台灣外科醫師的一幅縮影,提醒著初踏上救人之路的年輕醫學生,「選擇一條難走的路,也許可以走得更精彩。」(看陳晉興最新著作:「開卷有醫|陳晉興:肺癌死亡率高且健保花費居十癌之首,全民須謹慎面對」)陳晉興小檔案現職:台灣胸腔外科醫學會理事長台大癌醫中心分院副院長台灣大學醫學系外科教授經歷:美國德州大學MD Anderson癌症中心研究員台大醫院創傷醫學部主任台大醫院胸腔外科主任學歷:台大醫學院臨床醫學研究所博士台大醫學系醫學士獎項:台灣大學教學傑出獎財團法人青杏基金會青杏醫學獎財團法人徐有庠先生紀念基金會有庠傑出教授獎台灣醫學會故高天成教授紀念演講獎Podcast工作人員聯合報健康事業部製作人:韋麗文主持人:林琮恩音訊剪輯:滾宬瑋剪輯協力:林琮恩腳本規劃:林琮恩音訊錄製:滾宬瑋特別感謝:台灣胸腔外科醫學會、台大醫院