2024-12-01 焦點.元氣新聞
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2024-11-27 焦點.杏林．診間
醫病平台／「家庭醫學」五十年
編者按：「醫病平台」休息了一段時間，終於又開始了。本週的兩篇文章都是出自七老八十的資深醫師，一篇是行醫多年的醫師在本身生過大病之後的「頓悟」，分享如何跨過醫病鴻溝，對醫病關係有更深入的心得。一篇是退休後的醫師，由多年勤於閱讀筆耕之後，由醫學史的觀點，提出醫學科技教育與人文教育的並重、結合，應是我們目前面對的最迫切的課題。隱約記得1970年在台大當實習醫師時，我有六個星期的時間輪到皮膚科。這可以說是在忙亂的那一年裡少數比較輕鬆的時段。每天早上，我們幾個菜鳥圍著老教授「陪診」，探頭探腦，又儘量不要干擾診間的運作，躲開教授的視線，以免被「電」而出洋相。那時記憶最深刻的，倒還不是令人大開眼界的種種皮膚病變，也不是經常能在不到一秒的時間就看出病因、做出診斷的教授，而是一位笑容可掬的內科總住院醫師。他總是聚精會神觀看，又不時作筆記。有一天有機會與他閒聊，才知道他不久就要回鄉開業，打算用最後幾個月的時間，到其他主要科系去補足他在其本科四年不見得有機會接觸到的經驗、知識。我當時完全沒有「家庭醫師」或「全科醫師」的概念，但是直覺他是個有心人，在接受多年精深的教育、訓練後，不但毅然決定回鄉奉獻，還細心設想未來病人的需求，而先做充分的準備。真正接觸到「家庭醫學」這行業是在1980年初。那時我們在洛杉磯南灣的醫學中心為了因應全國趨勢及社區需求，開始籌設家醫科及其「住院醫師」訓練、養成計畫，卻遲遲不見動靜。聽說我們那幅員廣大，還有不少空地的院區，竟找不到一個可以讓他們容身的地方。後來他們在醫院正對面找到了一排兩層樓的店面，稍事裝潢之後，辦得有聲有色，為鄰近低收入、沒有保險的居民帶來高素質的醫療照護。從這樣簡單的開始，「家庭醫師」及「全科醫師」的概念日漸普及，目前已經成為不分貧富，多數人求醫就診重要的一環。的確，我們的健康是一體的，本來就不應該「頭痛醫頭、腳痛醫腳」。但是既然這整體的概念這麼重要，為什麼比起其他科系，家庭醫學的源起會晚這麼多呢？這個疑問，我多年都不得其解。直到最近重讀「劍橋插圖醫學史」及「瘋狂簡史」作者Roy Porter的經典之作，，以及哈佛醫學史教授Charles E. Rosenberg 的「 Our Present Complaint: American Medicine, Then and Now」（Rosenberg的晚年力作；一本別具特色的醫學史），才恍然大悟。原來奠基於Johns Hopkins University School of Medicine，由內科的威廉·奥斯勒 (William Osler)及其同僚病理學科的William Henry Welch、外科的William Stewart Halsted、婦產科的Howard Atwood Kelly「四大師」（The Big Four）在1890-1905年間主導創立，經由1910年的Flexner Report而定型的現代醫學教育、訓練制度，從來都是以醫院為基礎，著重的是培養年輕醫師凡事尋根究底，解決種種疑難雜症的能力與擔當。為了專精，自然需要分科，而且百年來隨著知識、科技的日新月異，分科越來越細。這樣的制度讓學生及「學徒」（實習與住院醫師）有機會接觸和處理嚴重、罕見、「有趣」的病人。但是不管奥斯勒及其他醫學教育先驅如何強調人文觀懷的重要性，他們念茲在茲的是引進歐洲以病理學、生理學為基礎，注重研究及科學證據，用機械化約論（mechanical reductionism）來取代生機論（vitalism）的取向，以此來徹底改革前此師徒相承、經驗重於學歷（那時他們多半只有幾個月的「私人醫學院」的教育），與販賣狗皮膏藥（snake oil）的江湖郎中相去無幾的一般開業醫師。問題是在我們這樣嚴格管控、階級分明的新制度下薰陶、培育出來的醫師，滿腦子充滿的是日新月異、「生物學」屬性的科學新知，日夜勤讀專業期刊，唯恐落於人後。面對病人，我們專注的是尋求「真正的」（通常也就是單一的）疾病診斷以及根除或控制疾病的方法。就這個角度來看，好的醫師就像是好的偵探。他們找兇手，我們找病因。孔子說「苟得其情，則哀衿而勿喜」，是多麽困難的事啊！就如偵探為了辦案，需要與事主有效溝通，我們為求診斷正確，也需要建立、維持醫病關係及溝通。這正是奧斯勒那一代先哲為什麼堅持要走出（或出入於）實驗室，走入病房的一大原由。但是醫病關係的重要性，並不只限於狹義的臨床應用（確保診斷所需的資料的收集，鼓勵病者接受治療）。「關係」本身常常比我們浸淫學校、醫院多年得到的「十八般武藝」還要有效力。這最清楚呈現在多數臨床試驗所謂的「安慰劑」比藥物或其他治療方法更有效的事實。這樣的效力或許在多為重症、急症的住院病人間比較隱而不顯，到了社區、診所，關係的重要性就無從遁形。我們當代多數的年輕醫師，接受了多年以醫院為主、科技領先的分科教育之後，回到社區，日常接觸、處理的不是種種通常無需高科技的慢性疾病（糖尿病、高血壓等），就是傷風感冒，以及無可勝數的慢性疲勞、慢性疼痛等未見得能以科技來理解、解決的問題 （所謂的MUC; medically unexplained conditions；約佔就診病人25%-60%）。這些問題與社經、家庭、心理、文化、信仰、生活型態等非科技面向的因素有千絲萬縷的牽連。它們的處理、治療，端賴成功的、雙向的醫病關係與溝通，而這正是現代醫學教育所最欠缺的部分。家庭與全科醫學的浮現與推動，正是為了因應這醫療體系裡應是最基本，但也最常被忽略的環節。但是現代醫學卻繼續是科技掛帥的行業（其實我們社會的各行各業不也都是如此嗎？），我們說到醫學的進步及前景，講的幾乎都是基因、影像、儀器、藥物、換心換肺。關係、溝通、觀懷、照護，被視為理所當然。家庭醫學於是繼續被忽視（類似小兒科及精神醫學）。他們的保險給付，與其他有「一技在身」的科系，常是天差地別。給付既少，只好以量取勝。在美、英的醫療體系裡，每位基礎照護醫師（primary care physician）通常需照顧或被分配兩千到三千受保者，他們平常與醫師接觸的時間，被壓縮到一年一次，每次十五分鐘。在這樣短促的時間裡，他們又如何去認識病人、營建關係？儘管如此，許多年輕醫師還是前撲後繼，選擇進入這吃力不討好的行業。但是我們不應也不能把他們的奉獻視為理所當然。他們的存在，彰顯醫學兩大傳承的結合。一方面是百多年來以「機械化約論」為基礎，著重於科技、實證，致力於治病的現代醫學（因源自西方文明，也常被稱為「西醫」），另一方面則是淵遠流長，以人與人之間的關係、互動、關懷為基礎的醫療傳統。如果說醫者的理想是兼具「仁術」與「仁心」，現代醫學教育幾乎完全偏重於前者，而把後者簡化、歸類於道德的範疇。仁心與仁術的並重、結合，應是我們目前面對的最迫切的課題。
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2024-11-25 焦點.杏林．診間
醫病平台／變成病人後的醫師
編者按：「醫病平台」休息了一段時間，終於又開始了。本週的兩篇文章都是出自七老八十的資深醫師，一篇是行醫多年的醫師在本身生過大病之後的「頓悟」，分享如何跨過醫病鴻溝，對醫病關係有更深入的心得。一篇是退休後的醫師，由多年勤於閱讀筆耕之後，由醫學史的觀點，提出醫學科技教育與人文教育的並重、結合，應是我們目前面對的最迫切的課題。三十幾年前我還在美國大學醫院當神經科教授時，有一次因為心律不整感到不適，在家醫科同事的堅持下，我住進了醫院內科加護病房，透過許多「第一次」的體驗，深深感受到當醫師變為病人時，才能真正體會到病人與家屬的感受。在出院後，我以一篇以「生過病的醫生可能更會照顧病人」為題的文章，在美國台灣人中文報紙「太平洋時報」刊出。在那文章裡我提到了過去自己的就醫經驗，包括首次接受電腦斷層檢查，才有機會真正體會到病人置身於閉塞空間以及噪音刺激的恐懼與難受，而引起不少迴響。記得還在美國定居時，我因為健康保險的體檢，在毫無症狀的情形之下，血液生化檢查發現肝指數有些不正常，而回國探親時，曾經請教一位我非常佩服的慢我幾屆的台大醫院肝病專家，當時因為還沒有有效的對抗肝炎病毒的藥，而當時唯有的Interferon（干擾素）又有許多副作用，可能對我的忙碌工作會有影響，而我又沒有任何肝炎的症狀，所以也決定先不要治療。後來回台定居幾年以後，才確定自己是B型肝炎帶原者，而開始在肝炎專家的學長指導下接受抗病毒治療一段時間，而肝功能得以恢復正常。後來在專家指導下，成功地停用長期抗病毒治療，而得以繼續維持肝功能正常，並且抗原轉為陰性多年。但在這位肝炎專科醫師的指導下，幾年來每六個月都定期接受腹部超音波檢查，以防B肝病人日後發現肝腫瘤的可能。想不到今年八月底，腹部超音波檢赫然發現肝臟有異常，接著馬上做了電腦斷層、核磁共振，證明了肝右葉長了一個腫瘤。我與也有醫師背景的內人一起聆聽肝腫瘤外科同事，說明他對所有檢查結果的看法以及對治療的建議。他以電腦程式綜合這些影像所描繪出來的彩色立體圖像，對這顆座落於肝臟右葉深處2.1 公分小腫瘤做了非常詳盡的說明。他說，要完全切除這深藏的腫瘤，可能需要犧牲不少正常的肝臟，而我的肝功能種種數據顯示我可以承受「甚至整個右葉都拿掉」的大開刀。好處是我們可以從切除的組織在顯微鏡下確定病理診斷，但我可能需要住院至少一星期，之後還需在家靜養兩星期。另外，他也提出可以考慮非開刀治療，由放射科血管專家醫師，執行「肝動脈栓塞化學療法(TACE)」，將水溶性抗癌化療藥物與油性物質（Lipiodol）混合，加上「微粒球」注射到主要提供腫瘤養分的肝動脈分支，以阻斷腫瘤的生機。這種治療對對身體的傷害遠比開刀小，做完以後如果沒有意外，隔天就可以出院。但問題是這樣做，我們就無法像開刀取出腫瘤一樣，做出確切的病理診斷。回家後，我與內人平心靜氣地再三討論。家母在診斷B 型肝炎多年後，1983發現肝癌，當時台大醫院一位放射科年輕主治醫師赴日本學習這種栓塞治療法剛學成歸國，記得家母是台灣早期接受這種治療的幸運者之一，她前後在台大醫院經過幾次栓塞，而享有非常理想的生活品質，最後到1992肝癌復發，發生多處轉移而過世。許多從來沒有想過的往事在這幾天陸續浮上心頭。猛然想起1997年當我還在美國大學醫院服務時，因為體重銳減，而做了全身健康檢查，意外地發現兩側聲帶有明顯的運動障礙，經過耳鼻喉科教授仔細檢查才發現這是「先天性聲帶麻痺」，這也解釋了我從小呼吸聲音比較明顯，常被問及是否有氣喘，而且從小就無法參加劇烈運動。我非常感謝這位耳鼻喉科同事發現了我五十幾年「宿疾」的原因。他很親切地告訴我，我的身體已經老早就習慣於這與生俱來的毛病，說話與一般運動也都沒有問題。但他一再叮嚀，將來如果我需要做全身麻醉的檢查或開刀時，一定要記得向麻醉科、外科醫師告知自己的先天性聲帶異常，因為像我這種病人在術後拔管時，有時會有氣道不暢而發生缺氧的嚴重後果。這再三叮嚀的「忠言」促使我馬上與外科、耳鼻喉科、麻醉科同事進一步請教。種種因素更使我傾向不考慮開刀的治療。我在星期日中午住院，接待的同事親切地解釋了住院病人須知，並告訴我不久將會接到「重大傷病卡」，可以幫忙減少醫療負擔。他大概看到我面色凝重，趕忙解釋健保的政策下，癌症是屬於「重大傷病」。孰不知我之所以如此「過度反應」，是因為我一時無法接受自己在癌症醫院任職多年，今天竟會對「癌症」的診斷有這種不應該有的反應。住進病房以後，我回到「教研大樓」的辦公室，拿自己慣用的漱口杯及一些文具。當我走回醫院病房的通道時，突然有種說不出的孤寂淒涼之感。這條常走的路，今天只是因為走進醫院時，不再是「醫師」，而是「病人」的身份，竟然會有天淵之別的感受。不覺想起過去帶著醫學生做床邊教學，碰到無法接受自己有「癌症」的病人時，我常會與病人及學生分享一篇很好的文章，「感謝上帝，我得了癌症」。這是一位醫師發表於「美國醫學會雜誌」的A Piece of My Mind專欄的好文章，台灣也有很好的中文翻譯。還記得一位女病人在看了這篇文章後，要求我給他英文的原文。原來她本身是高中英文老師，她深受這篇文章所感動，而希望能與學生分享這「課外讀物」，讓學生體會多學外文，才能品嚐好文章的原汁原味。此時重讀這文章更能領會其中的深奧。 我住院隔天就在局部麻醉下，接受了由鼠蹊部的「股動脈」穿入導管成功到達腫瘤部位的動脈，做了應該做的治療。我是在意識完全清醒下經歷十分順利的療程，但坦白說，我當時並不擔心自己，只是惦念內人因為前晚在病房陪我而沒睡好，在我進去接受療程之前，她被帶到急診應變中心發現血壓升高並有微燒……回到病房以後，見到了內人，看她沒事，我也安下了心。當晚唯一的不方便是因為股動脈穿刺的關係，有段時間右腿不敢動而稍感不適，但比起全身麻醉、剖腹摘瘤的驚心動魄，我真的躲過了一劫。隔天我就出院了。百感交集，我決定把箇中感受以「由癌症醫院『醫師』轉為『病人』」為題，寫出心中的諸多雜感，發表於我已經寫了二十幾年的經典雜誌的「杏林筆記」專欄。同時，我也才想起來，最近因為身體出了些狀況而停了一段時間的「醫病平台」。這是我們幾年前與一群關心台灣醫病關係的文藝醫界人士共同發起的電子報，希望能使「醫療團隊」與「社會大眾」有個平起平坐的園地，共享醫界、病人、家屬在治病、生病的親身體驗，希望透過醫病彼此的了解，可以改善台灣社會的醫病關係。坦白說，透過這次個人所經歷的親身體驗，才發現醫師本身生病後，更能了解跨越醫病鴻溝的困難。更重要的是，癌症比起其他疾病有更多的未知數，而這句我們醫師常掛在口邊勸告病人「要定期追蹤」的出自好意的叮嚀，更使「醫病籓籬」另一邊的癌症病人，加深他們的隱憂。這次的親身體驗，使我深感這種罹癌病人與家屬應該得到更多的支持。這幾個月來「醫病平台」之所以暫時停刊與我個人的健康有關，也因此決定改寫了個人已發表的「由癌症醫院的『醫師』轉為『病人』」，來做「復刊」的首篇文章，也希望我們能夠繼續在「醫病平台」追求醫療團隊與社會大眾分享彼此的經驗心得。同時這幾年來，關心醫學教育的有心人也發覺在這專欄過去所發表的醫學生分享他們習醫的赤子之心，以及醫學院老師在培育良醫的用心良苦，感動了不少社會大眾、病人、家屬。這是我們當初所未曾預料到的。我衷心地希望我們的共同努力可以使我們的醫療環境更勝一層樓。
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2024-09-17 醫聲.醫聲要聞
結褵38年夫成「無語良師」助醫學教育，妻淚眼：有緣再行人間菩薩路
16日清晨六時許，太平洋方向的雲散開，晨光照進花蓮慈濟追思堂，嗡嗡誦經聲迴盪其中，八具覆上素布的棺材正等候中。這裡是八位「無語良師」大體老師的送靈現場，前面連續幾天與「老師」進行模擬手術的白褂師生，與家屬分站兩側，師兄姊站在後方，手上拿著經文念誦，一同送上無盡的祝福與感謝。在這場疫後首場實體送靈會前幾天，幾十位師生，透過八位大體老師，學習腹腔鏡膽囊切除手術、腹腔鏡闌尾切除術、經陰道人工網膜修補、手腕傷口縫補等術式，一旁的螢幕除了顯示老師生前的病況、進行的術式，也包含學生事前家訪家屬，所得的人生故事。113年師鐸獎得主、慈濟大學模擬醫學中心主任曾國藩表示，為讓醫學生與醫師有臨床手術的實習、精進的機會，慈濟大學在2003年建置全台唯一以人體為對象、擁有8座教學手術臺的模擬手術室，2008年全新的模擬醫學中心竣工啟用。「我們強調亡者靈安、生者心安，整個流程除了醫學教育，也結合人文關懷。」曾國藩說，在模擬手術之外，前後還有學生家訪、大體老師生平介紹、與家屬互動、啟用典禮、著衣入殮、送靈儀式、感恩追思會、入龕典禮。72歲「無語良師」林宗輝的太太蘇欣吟表示，先生進入慈濟20餘年，長期參與大體老師的相關事務，對其無私的大愛深受感動，早早簽下遺體捐贈志願書。今年年前某天，他突然肚子絞痛，就醫發現腸沾黏，開刀切去100公分，但因糖尿病舊疾，傷口難癒而併發肺炎，即使醫院全力搶救，依舊敵不過無常。根據林宗輝生前的意願，急凍其遺體，直至此次九月課程再回溫處理；特別的是，向林宗輝學習的人之一，是他生前曾接觸過的慈濟大學醫學系大五學生陳品延，他表示，先前學校練習多用模型，但透過大體模擬手術，才知道實務跟想像的不同之處，有助於往後臨床處置。陳品延也說，慈濟一直提倡視病猶親，透過事前家訪，得知老師生前除了愛他們這群學生，也熱衷於社會服務，生後還為學生付出，十分偉大，因此上課解剖時，不只把大體視作教具，而是一個人，用更虔誠、尊重的心態面對，並期盼將收穫應用於未來行醫。蘇欣吟表示，夫妻倆晚婚無子，慈濟大學的慈誠懿德制，讓他們有機會擔任學子在外的父母，而陳品延即是下一屆「孩子」；相信透過大體模擬手術，不僅幫助學生精進醫術，也能領悟生命的意義，尊重、感恩人事物。最後她對結褵38年的先生道，「你已圓滿此生，脫離身心病苦，這一世障礙已排除，相信能重生到極樂世界，跟佛祖修行，或是成為上人的弟子，繼續來人間行菩薩路。」
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2024-09-12 焦點.杏林．診間
急救室CPR後的哭泣！第一次成功插管卻沒有喜悅，急診醫師：「我到底做了什麼？」
當年我們還是實習醫師時，一聽到這個廣播，便會從急診的其他區域「魚貫而出」前往急救室集合。實習醫師在急診的工作並非負責第一線診斷，但進行高品質的 CPR 是我們最重要的任務。抵達急救現場時我有些錯愕，沒想到眼前是一位年邁的老人，目測可能已經 90 歲。「安養中心的老人家，早上叫不醒，應該已經去世好幾個小時了。」「我剛剛聯絡了家屬，他們在趕來的路上，說要搶救到底。」主治醫師簡要說明了患者的病史，嘆了口氣。「學弟，這個氣管內管應該不難，你試試看吧。」他將手上的管子遞給我，我很快就順利插上了氣管內管。接下來，我和同學們開始交替進行胸外按壓和擠壓甦醒球。由於胸外按壓動作非常吃力，護理師後來推來了機械式胸外按壓機。病人已逝 躺在急救室的死人如何救？大家心裡都清楚，這場搶救已經機會渺茫。老人年事已高，再者他看起來已經去世一段時間了。現場只留下幾位醫護人員進行監測、給藥以及擠壓甦醒球。半小時後，主治醫師走過來拍了拍我的肩膀。「學弟辛苦了。家屬來了，我剛剛已經跟他們說搶救無效。我們幫老人家整理一下，讓家屬進來看最後一面吧。」老人家骨質疏鬆，胸外按壓已經使他的胸廓凹陷成一個大洞，氣管內管和嘴角還滲出一些血。我們趕緊幫他穿好衣服，拔掉氣管內管和鼻胃管，並擦去他臉上的血跡。老人家的兒女進來後，看了看父親，女兒趴在他身上大哭：「爸！對不起！」我拉起窗簾，沒想到一陣複雜的情感湧上心頭。我趕緊跑去廁所，關上門放聲大哭。我問自己：「我到底做了什麼？」這是我在醫師生涯中第一次成功插入氣管內管，本該為自己的進步感到高興，但整件事卻為我帶來了難以抹滅的創傷記憶。這並非我第一次面對死亡，然而這是我第一次在醫療現場哭泣。我並不是因為無法救回病人而難過，而是為了這位老人，在已經去世後還要經歷這些痛苦而流淚。尊嚴善終的立法精神前輩們曾經說過，在 2000 年安寧緩和條例立法之前，醫護只能依據醫療法第 60 條規定：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當急救，並依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得有拖延。」因此，當面對醫學上難以治癒的患者（如末期癌症患者），這條法規反而讓末期患者承受了不尊嚴的死亡。當時的醫界共識是讓這類患者自行返家，並簽署自動出院切結書（Discharge against medical advice），回家後才由專業人員撤除管路。安寧緩和條例立法後，醫師對不可治癒的「末期病人」得在尊重其意願的情況下，不施予積極性治療或急救。保障了拒絕心肺復甦術(DNR)的權利。2019 年公告的病人自主權利法中，更明確提及預立醫療決定（Advance Care Planning），規定「若有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養的全部或一部分。」該法規也擴展至末期病以外的情況，包含「不可逆轉的昏迷、永久植物人狀態、極重度失智，以及其他法規公告的 11 種疾病」。現今的時代越來越重視自主權，期望透過預立醫療決定，事先與家人討論生命末期的醫療偏好，能讓患者與家屬的期待更加一致，更為善終。田智瑋醫師學經歷 2005 – 2012 中國醫藥大學醫學系 2014 – 2017 住院醫師, 馬偕兒童醫院2017 – 2019 研究醫師, 馬偕兒童醫院兒童心臟科2019 - 2024 小兒加護病房專責 馬偕兒童醫院急重症加護科主治醫師 馬偕兒童醫院兒童心臟科主治醫師2020 - 2024 馬偕兒童醫院教學專責主治醫師2024 - 馬偕紀念醫院重症科主治醫師2023- 台灣大學醫學教育及生物醫學倫理研究所獲獎紀錄2017年 馬偕美德獎2020, 2021, 2022, 2023年度優良教師及優良主治醫師2023年 親善楷模》更多資訊，請參考醫師百科：田智瑋責任編輯葉姿岑
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2024-09-06 焦點.杏林．診間
醫病平台／在教學中成為更好的人——住院醫師在醫學教育的角色
編者按：本週的主題是「醫學生的臨床教學」，這次我們要特別著重於醫學院畢業以後最初幾年的「第一、二年不分科住院醫師」（PGY 1 ,2）以及臨床科部「住院醫師」暨「研究醫師」（R, CR, fellow）的年輕醫師在教授、主治醫師的指導之下，參與醫學生的臨床教學。這些年輕醫師在病房直接參與病人的照護，而且與醫學生的接觸也遠比教授、主治醫師來得頻繁，因此這幾十年來國內外醫學教育界都非常重視這些年輕醫師在醫學生的臨床教學所扮演的角色。我們希望由各教學醫院分享這方面的經驗，尤其是聆聽這些年輕醫師分享他們對教學的熱忱，以及老師對他們的期待，可以讓社會大眾更加了解台灣各大教學醫院對臨床醫學的用心，並且更能接受醫學生參與他們的照護，將來才會有臨床經驗豐富的醫師可以照顧他們的子孫。作為一名住院醫師，每天在病房、診間、手術室和急診之間來回奔波，很多時候都覺得要準時打卡下班簡直是「不可能的任務」。然而，在這種緊張的節奏裡，我們還有一個很重要的任務，那就是教導學弟妹們——這其實是我們生活中的另一種挑戰，但同時也是成就感的來源之一。我們為何而教？「教學相長」這句話我想再耳熟能詳不過了，但在住院醫師階段，這個概念變得格外有意義。教學並不僅僅是把我們知道的知識灌輸給醫學生，更多的是一個雙向互動與回饋的過程。教學不僅幫助了學弟妹們，更重要的是，我們自己也在這個過程中得到成長。最讓我印象深刻的教學經驗，是第一年不分科住院醫師訓練時，在精神科輪訓時遇到的。就我的觀察，第一次接觸精神科病人的實習醫學生們總是驚慌失措。這種緊張的情緒，其實有一部分是源自對病況、對病人反應不熟悉所帶來的恐懼，與醫學生本身的能力優劣完全無關。說實話，當初我在實習時第一次與精神科病人會談也有同樣的感受，所以更能感同身受他們的無助。隨著一次次在查房中的會談引導，我幫助學弟妹們學習如何在練習專業會談的同時拉近與病人的距離，以順利獲取我們所需要的病況資訊。漸漸的，對於接觸陌生病人的恐懼不再成為學習的阻礙，學弟妹與病人會談的時間增長了，臉上也多了幾許自信。印象最深刻的是：有位大六學弟在結束精神科兩週實習時告訴我，他對精神科產生了濃厚的興趣，希望未來能成為一名精神科醫師。這是我蠻有成就感的經驗。站在住院醫師的角度而言，雖然教學有挑戰，但它帶來的收穫也是很明顯的。在每一次的教學過程，藉由嘗試更精確的表達，我能感覺到自己的思路變得更加清晰。當醫學生提出各種問題，在一問ㄧ答中，對於知識與技術的探討也更加深入。而當學弟學妹們通過我們的指導，逐漸變得更加自信和成熟時，那種成就感更是難以言喻。教學讓我領悟到，醫學不僅僅是一門科學，更是一門精微的藝術。我們需要的不僅僅是技術和知識，更重要的是對病人的關懷和對學弟妹們的耐心。這些不是在書本裡能夠學到的，而是在每天的實踐中慢慢體會出來的。我們在教什麼？當學弟妹剛進病房，我會讓他們跟著我診視病人。並鼓勵他們提出自己的觀察與疑問。等學弟妹有自己的新病人時，我會鼓勵學弟妹們先去看病人，然後告訴我她們問到了什麼？身體檢查時觀察到了什麼？然後給他們一些指導與回饋，確認聽診有沒有聽到該聽的、怎麼開抽血單、怎麼結構性的問診、怎麼判讀抽血數據，以及討論想開什麼藥，背後的診斷與思考邏輯是什麼？這些都是我們在實踐中學到的「招數」。還有一點很重要的是，我們在教的不僅僅是醫學知識，學弟妹其實也在潛移默化我們對病人的態度。比方說，在跟病人及其家屬溝通的時候，我們需要特別注意語氣和措辭，因為這可能直接影響病人對我們的信任度，尤其是我們可能長得太幼齒，而容易被懷疑專業能力不足時，這些應對進退中展現的專業能力與態度就顯得更為重要。我會帶領學弟學妹們看到這些細節，然後再跟他們討論這些做法背後的原因。這些經驗與觀察，不是在課本裡能學到的，但卻是成為一名好醫生的基本功。教學的挑戰當然，教學不是一件輕鬆的事。首先，我們的時間非常有限，每天都有處理不完的工作，要在這樣的情況下抽出時間來教學，確實需要一些技巧和時間管理。比如說，我會利用自己訪視病人的時候，順便跟學弟妹們講解病人的情況，或者在等待檢查結果與治療的時候，和他們討論鑑別診斷和治療方向。這樣一來，就不需要特別騰出帶狀時間進行教學，卻又能讓學弟妹學到如何照顧病人。另外，學弟妹們的提問有時候會讓人感到措手不及，有些問題可能超出我當下的知識範圍，需要去查資料找答案。這種時候，面對難以回答的問題，我會選擇誠實地告訴他們：「我也不確定，但我們一起來找答案吧！」這樣的態度不僅能讓他們感受到好奇心的重要性，也讓我們能一起在醫學的學海中持續成長。未來的期望展望未來，我希望能有更多的住院醫師意識到教學的重要性。這不僅是對學弟妹們的幫助，更是對我們自身能力的鍛鍊——教學不僅僅是一項工作任務，而是一個讓我們成為更好的醫師的過程。透過教學，我們傳承的不僅僅是知識，更是一種對醫學、對病人、對專業的態度。這是我們這個職業最珍貴的部分，也是在醫學教育中，我們住院醫師不可替代的價值所在。
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2024-09-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／終生作個醫學界的學徒
編者按：本週的主題是「醫學生的臨床教學」，這次我們要特別著重於醫學院畢業以後最初幾年的「第一、二年不分科住院醫師」（PGY 1 ,2）以及臨床科部「住院醫師」暨「研究醫師」（R, CR, fellow）的年輕醫師在教授、主治醫師的指導之下，參與醫學生的臨床教學。這些年輕醫師在病房直接參與病人的照護，而且與醫學生的接觸也遠比教授、主治醫師來得頻繁，因此這幾十年來國內外醫學教育界都非常重視這些年輕醫師在醫學生的臨床教學所扮演的角色。我們希望由各教學醫院分享這方面的經驗，尤其是聆聽這些年輕醫師分享他們對教學的熱忱，以及老師對他們的期待，可以讓社會大眾更加了解台灣各大教學醫院對臨床醫學的用心，並且更能接受醫學生參與他們的照護，將來才會有臨床經驗豐富的醫師可以照顧他們的子孫。R17就字面上應該是「第十七年住院醫師」，堪稱史無前例，這是黃老師以其「終生學習」的觀點自稱。如果要介紹醫師的養成到底是什麼回事，我會從十多年前的一個場景說起。那時候我是醫學系七年級的實習醫師，正在內科的風濕免疫病房實習。某個週日，我跟大我一屆的內科第一年住院學長（簡稱R1），泰半時間都在處理一位病人突然飆到破千的肝指數及突然變差的凝血功能。我們一起追蹤抽血、討論、查資料、輸血跟作各種處置，希望把病人安全的在週一交給原本照顧的團隊。週一早上，我在抽晨血，發現這位病人跟我講話的反應變得怪怪的，我一邊想說等一下要跟總醫師（簡稱CR）報告狀況，一邊加緊腳步想把晨血抽完。過一會兒，晨會還沒開始，病房喊了9595，正是那床病人。經過氣管插管及心肺復甦術（CPR），病人年輕的心臟一度恢復跳動。當我們送病人下加護病房時，我的手一直摸著病人的脈搏。在電梯裡，病人的心跳再度停止，我跳上推床跪坐在病人旁邊開始CPR。我們在加護病房努力了一個多小時，病人終究沒有救回來。我到現在都還記得那一天，加護病房門打開時，家屬的哭聲，因為病人是一位生完小孩、還未滿月的母親。那一天我一直纏著CR學長，我想知道發生了什麼事？我們要知道哪些事，才有機會在下一次，把這樣的病人救回來？那是我第一次知道catastrophic antiphospholipid antibody syndrome（災難性抗磷脂抗體症候群），我從來沒有忘記過這個疾病。過了兩年，我是家醫科的住院醫師。輪訓到精神醫學病房，有個病人因為疑似急性精神病發作而住進精神醫學急性病房。我發現病人的認知功能異常並不典型，沒有常見的妄想、幻聽，但她會說：「我看電視新聞的時候會覺得很奇怪，不曉得她們為什麼這樣說。」我想起實習時風濕免疫科CR的教學，及照顧病人得到的經驗——我知道像紅斑性狼瘡（SLE）、抗磷脂質抗體症候群都可能會影響到腦部。我特別問了風濕免疫相關病史：病人以前從未有過精神疾病的病史，且家族病史有乾燥症與類風濕性關節炎。所以我默默在精神科的抽血裡，夾帶了幾項風濕免疫方面的檢查。結果被我猜對了！抗核抗體及抗磷脂質抗體檢查結果呈陽性，我會診了當初的CR學長（這時他已經是主治醫師了），病人經過大劑量類固醇治療後，認知功能完全恢復正常了。 時間快轉十多年，兩個月前，我在安寧緩和病房，醫學生開始作文獻報告沒多久，院內廣播突然傳來9595的呼叫，而且就來自只有兩層樓之遙的精神科病房。醫學生們轉頭看向我，我說報告待會兒繼續，病人是不等人的，帶頭就衝了（跑CPR的時候是沒人在走樓梯的）。一到現場，我熟門熟路的擠進病人旁邊，邊了解病人狀況邊觀察CPR的進行，伺機找可以幫忙的地方。轉頭發現四位醫學生不見了。原來因為病室裡人多，醫學生們不敢硬擠進來。身為現場最資深的我，當然把他們叫進來，請他們戴上手套準備幫忙接手CPR。在大家的同心協力下，四位醫學生只有兩位幫忙做到壓胸的動作，病人就恢復自發性的呼吸心跳了。走回病房的路上，一位同學很興奮的跟我說，真實病人胸口的回餽力道跟壓安妮是一樣的耶！「當然啊」，我說，「人家有用心製作耶，不過，安妮不會告訴你肋骨斷掉的手感是什麼。有一天你們如果壓斷了，自然就知道了。」 「不過這件事情除了要檢視自己的施力點是否壓在正確的位置與角度外，有時候跟病人的年齡、身體狀況有很大關係。所以我們要觀察病人病況的走向，預先智慧的討論與判斷，什麼樣的CPR該做？什麼樣的病人要先簽好DNR。」醫學的訓練是很特別也很迷人的過程，從懵懂無知的新兵戰士，到病床邊成熟的指揮官，或者抽絲剝繭找出病人問題的名偵探柯南，就是得透過這些過程——一次次的值班與CPR，一次次鼓起勇氣讓管路、針線穿過人體皮膚及孔道的過程，醫師點點滴滴的成熟，學會在壓力下沉穩應對，並保持冷靜、理性與溫暖。我特別喜歡帶醫學生去參與CPR，因為這是醫師訓練過程中最戲劇、最震撼的場景，可以快速的幫助醫學生成熟，我會提醒他們：「一、兩年之後，也許你就是深夜裡現場唯一的醫師，你準備好了嗎？」不論治療的結果是成功或失敗，醫師在過程中都有收穫。同樣的邏輯也可以套用在人類的每段感情、親情，或探索自己才能與嗜好的過程。不論成功或失敗，總在一次次的探索中，我們越來越了解自己，變成更成熟、更好的人。我很喜歡宋瑞樓教授的一句話：「秉持以病人為中心的態度，終生作個醫學界的學徒。」我還記得，宋教授在八十幾歲於病房教學時，還會對我們醫學生說：「謝謝你們告訴我這件事情，我今天又學到了新的事情。」如果一位八十幾歲的老師可以如此，我們年輕人更該一直保持著住院醫師的熱情。在不斷的教學與學習之間，最幸運的是自己，可以一直保持心靈的探索、好奇與純真！
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2024-08-16 焦點.杏林．診間
醫病平台／科學與藝術的結合——醫學教育與招生的新時代
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。→想看本文這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。→想看本文今(113)年6月台大宣布，醫學系自115學年起，繁星推薦、申請入學採計將移除學測英文考科、納入社會考科，引起了醫界與民眾的討論與注意。這就讓我回想起大四上臨床醫學概論的時候，第一節課老師提到「醫學是一門科學，也是一門藝術」，當時覺得醫學就是科學的我，無法理解為何醫學是一門藝術。成為家庭醫學科住院醫師後，最琅琅上口的，就是「以生物、心理、社會及靈性的全人醫療照護模式」來照顧病人，但那時總覺得僅是口號。直到成為主治醫師，承擔起指導醫學生和住院醫師的責任時，才發現原本以為的口號，其實是醫病關係最基本的技能，行醫日久，逐漸體會到醫學是一門科學也是一門藝術，或甚至稱為「科學的藝術(scientific art)」也不為過。即使再客觀的醫學知識，應用到具體病人時，不同病人、不同的原生家庭，對於同一疾病，會有不同的思考、價值觀與決策；即使同一個病人，不同時間罹患相同疾病，心境、歷練及共病性的不同，所作的決策也未必相同。如何達到最佳的治療，最基本的除了醫師的溝通能力外，尚需結合敏感度、同理心、思辨能力、心理素質等特質，透過知情同意或是和病人共同完成醫療決策的過程才能達成。即使同一個病人，不同時間罹患相同疾病，心境、歷練及共病性的不同，所作的決策也未必相同。如何達到最佳的治療，最基本的除了醫師的溝通能力外，尚需結合敏感度、同理心、思辨能力、心理素質等特質，透過知情同意或是和病人共同完成醫療決策的過程才能達成。這部分的能力與素養，自然須結合自然科學與社會科學的訓練。自然科學的訓練讓醫學生、醫師具備專業知識，並以客觀實證醫學的方式應用相關知識；社會科學的訓練，可以讓醫學生、醫師學到如何洞悉人們在群體中所扮演的角色與行為差異，讓其在提供醫療服務時能夠更全面的考慮病人與自己的社會背景和需求，培養全人醫療照護的基本技能，並幫助醫學生、醫師瞭解健康照護系統與該系統在社會中的地位。社會科學同時也是醫學人文的一環。醫學人文(medical humanities)，包括與醫學教育和實踐相關的人文、行為與社會科學，人文包括文學、歷史、哲學及藝術等，社會行為科學包括倫理、法律、性別、社會學、人類學、心理學等。具備醫學人文的素養，不僅是醫療實務上的必須，也是學術發展的基礎，其重要性與日俱增，自然也影響了醫學教育和醫學院招生。筆者曾多次參與台灣醫學院評鑑(TMAC)的準備及醫學系招生，TMAC評鑑醫學教育品質的項目中，醫學人文佔了約三分之一至四分之一的比重，也是在評鑑中最不容易準備完整的地方；醫學系的招生，也非常重視醫學人文（社會科學）領域，不少學校以多元微型面試(MMI, multiple mini-interview)作為口試，題型強調醫病溝通、邏輯推理、應變能力、倫理思辨、團隊合作、情緒管理、學習態度、以及社會責任等，題目也都強調社會行為科學(醫學人文)的面向，採用多元微型面試的最主要目的在於找出不適合就讀醫學系的學生。從醫療實務與醫學教育的面向觀察，台大醫學系將社會科學採計為學測的項目，有自然科學與社會科學同等重要的隱喻，筆者深表認同與佩服。筆者行醫至今27年，深感只要將醫學知識應用於病人身上，就會充滿各種的不確定性，如何可以達到全人照護的目標，這方面需要具備醫病溝通（含傾聽與同理心）、跨文化能力（敏感度與避免歧視）、倫理能力（思辨、價值判斷與利益衝突）、社會責任（利他精神）以及專業認同（含自我期許）等素養，這部分都與社會科學的訓練息息相關，也是醫學界常說的醫學人文專業素養。這些素養不僅僅是理論上的認識，未來也需要在醫療場域實際的操作與反覆應用，才能真正內化成為醫師的核心能力。正因如此，將社會科學納入醫學系招生的考量，不僅能夠提升醫學生的綜合素質，或能培養出更具同理心和社會責任感的醫療專業人才，科技始終來自於人性，唯有關注病人的全人需求，才能真正實現醫學的目的。延伸閱讀2024/8/12 醫學系為什麼要採計社會科2024/8/14 一個令我振奮的台大醫學系招生政策的改變責任編輯 吳依凡
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2024-08-14 焦點.杏林．診間
醫病平台／一個令我振奮的台大醫學系招生政策的改變
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。→想看本文這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。最近報上一則新聞，使我興奮萬分。「台大醫學院醫學系日前召開112學年度第3次招生委員會。會議中決議通過，從115學年度起，將會從原先學測採計『國文、英文、數A、自然』，改為『國文、數A、自然、社會』，以社會取代英文。至於校方為何會做出這樣的決定，台大註冊組主任李宏森透露，可以進入台大的學生，通常英文能力都不會太差。入學後還有必修大一英文及進階英文，畢業前也需達到全民英檢中高級的門檻，相信學生可具備基本英文能力。但學生未來需要因應AI、元宇宙、各種傳播科技及創新想法需要，必須注重社會人文素養及社會科學面向的思考，故將採計英文考科改為採計社會考科。」作為一位關心醫學教育的台大醫學系校友對這「突如其來」的新辦法事實上有點驚訝，因為這將是台灣在「如何選擇醫學生」踏出的一大步。想不到一位關心醫學教育的非醫師來稿，使我開始更深入地思考這招生政策改變的意義。同時為了提高醫療團隊與社會大眾對這問題探討的深度，我也另外邀請一位也是台大醫學系畢業生，目前正負責某國立大學醫學院的醫學人文課程的醫師發表他的看法。個人自從醫學院畢業後，曾在台大醫院完成四年住院醫師訓練並做了一年主治醫師，而後到美國又從頭接受同一學門的住院醫師三年完整訓練，研究員一年，而後在美國大學醫院教學十九年。回到台灣致力於醫學教育有關工作也已二十幾年，以下容我說出我對台灣醫師培育的隱憂，以及對母校這次的招生新政策的期望。當我在1998年回國時，最先三年我在慈濟醫學院服務。當時這學校的醫學系還沒有畢業生，最高年級是五年級學生，而以我這種對醫學教育的主要興趣在於臨床醫學的醫師，有機會參加這所臨床醫學沒有傳統包袱的新醫學院正是我最理想的工作地點。我與早我幾年回台參加這醫學院草創的學長李明亮校長一見如故，就放手一博地共同奮鬥。這三年下來，我對台灣醫學生的印象是他們看起來比起美國醫學生年輕許多，而且想法方面也比較不成熟。我當時以為這只是反映美國的醫學生大部分都是高中畢業後進入大學四年（可能來自文科、理科、工科或pre-med 醫學準備科）而後才選擇攻讀醫學，所以年齡上比起台灣絕大多數醫學生都是高中畢業後直接進入醫學系的來得老成，但更重要的是美國醫學生在中學畢業後，進入醫學院之前的大學階段有充分時間思考自己的興趣與前途，而後才選擇學醫這條路。後來我轉到和信醫院在黃達夫院長的醫學教育基金會工作之後，我有機會全職從事台灣的醫學教育工作，前後參與台灣醫學院評鑑委員會（TMAC）的成立與實際工作、教育部醫教會的執行秘書、常務委員，而涉足台灣醫學教育多年，直到幾年前才引退，所以我對台灣醫學教育也有相當程度的了解。在這種背景下，我有機會提出對台灣醫學教育的看法與建言，而對「台灣醫學生的甄選與培育」也有一些看法。記得在醫學教育基金會的主持下，我們對這主題也前後開了幾次國內、國際的專題討論。最初我們的結論都認為台灣醫學生的甄選都偏重於知識，但對於他們的態度、判斷、學醫的動機與人文修養都無法好好測試，而且醫學院前兩年的「醫預科」常受到基礎與臨床醫學的擠壓，通識與人文教育都未能有效地加強醫學生對人文關懷的深度，也因此醫學生對「病人」的「人」方面的關懷遠不如對「病」的了解。然而當我看到我們兩個在美國成長的小孩在中學時代的必修課程都是均衡的發展「文學」、「歷史」、「哲學」、「社會學」、「物理」、「化學」、「數學」「生物」等等學科，而在美國與我的同事過或被我教過的醫師，他們來自不同的大學醫學院，我也發現不管他們多早或多晚決定學醫，在中學課程並沒有因為要學醫，而少修文史哲學等社會科學。因此我越來越覺得在探討台灣的「如何選擇醫學生」時，我們應該追朔他們在高中三年裡，是否因為中學注重聯考績效的政策下，從高一入學就「分組」「分班」，對將來想唸醫、理、工學院的學生因為大專聯考不重社會學科，而失去同樣程度的學習機會，而相對的，想唸文、法、商、社學院的學生，對數理科學的課目也沒有同樣程度的學習機會。這種以大專聯考為目標的中學教育嚴重影響中學生的「全人教育」，而這才是今天在進入醫學系後，不管我們如何加強人文課程，仍然無法培育出對別人的受苦有敏感度的好醫師的最大原因。個人對理工科所知有限，不敢多說，但作為從事醫療工作者，面對的是遭受疾病折磨的病人，我們所培育出來的醫師如果只知道科學面的醫療，而對病人與家屬的「感情」、「心理」、「人際關係」沒有「敏感度」的話，這種醫師將無法對病人產生「感同身受」的「同理心」，而給予病人與家屬所需要的幫忙。我深信，醫學生在中學教育的太早分組，使他們輕視忽略這方面的素養實在是台灣醫學教育最致命的缺憾。在台大醫院備受醫學生敬重的宋瑞樓教授，從台大醫學院退休以後，就全心投入和信治癌中心醫院的團隊。當我參加和信團隊以後，宋教授常與我分享許多他的智慧。他常說，我們教學生最重要的是要替他們培養出「受體（receptor）」，如果學生沒有「受體」，我們講了半天的人文關懷，他們還是沒辦法領會這些知識的重要性，而始終學不會應用同理心來照顧需要幫忙的病人。我想，我們如果在學生中學階段，就因為「短視的利益導向」，太早就讓學生因為將來想要走哪條路，而只注重儘早灌注加強某些專門的知識，而使學生因此而喪失其他重要知識的學習，這種教育限制了學生的視野，使學生犧牲了全人教育的機會，以致無法培育良醫的遺憾。我深信最近台大醫學系選才的改變，就是要徹底改變這種教育的缺點。如果我們今天醫學系的學生，在他們早期的養成教育，就有機會領會社會學科的重要，那麼這些醫學生將會有比現在的醫學生具有更好的人文教育的「受體」。我深信最近台大醫學系這選才方法的改變，一定是經過多年的醞釀，也一定有遇到過阻力，因此遲遲未能付諸於行，對於一個歷史最久的醫學院，這種改變更是不容易。我深信這一條路是對的，我在此要向這些「先行者」道出我心中由衷的敬佩，也祝福母校可以以身為台灣醫學教育「執牛耳」的地位，再度獨領風騷，領導台灣的教育系統培育出更適合學醫的人才。每個新的政策都會碰到阻力，越大的變革就會碰到越大的阻力，但我深信這條路遲早會讓台灣培育出更多的具有對病人受苦的敏感度的良醫。延伸閱讀2024/8/12 醫病平台／醫學系為什麼要採計社會科責任編輯 吳依凡
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2024-08-12 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫學系為什麼要採計社會科
【編者按】：本週的主題是「台大醫學系招生政策的改變」。一位非醫師的醫院行政人員以他在醫院的觀察，寫出他認為醫師的培育，不只需要傳授科學知識與技術，更要讓醫學生學會同理心、關心別人的痛苦，並說出他對日前台大醫學系申請入學將採計社會科的讚許。這篇文章引起兩位關心醫學教育的台大醫學系校友注意到母校招生政策向前跨一大步的深思，各自寫出他們對這招生政策的期許。日前台大醫學系申請入學將採計社會科而不採計英文變成新聞，身邊有許多朋友不解。這是由於學測考試科目共五科，分別是國文、英文、數學、自然、社會，申請入學只能採計四科，所以過去就有部分醫學系或放棄英文、或放棄國文，多數醫學系申請入學採計國文、數學、自然、英文。台大一直是醫學系的第一志願，不採計英文、改採計社會具有指標意義，表示台大希望錄取的學生能具備社會科學層面的思考。那麼，醫學系為什麼要重視社會人文素養？因為醫學牽涉到人，不是單獨的科學。病人是生病的人，醫師在看病人的時候，應該是把病人當成人來好好對待，要將病人視為一個正在經歷特殊時刻的個體而不是物體，不能只看病人的病。但科技的進步與有限的看診時間壓力下，讓醫師很容易只看到病而忽略人。醫師最在意的可能是治療疾病、做檢查、開藥，不一定能滿足病人的需求。每個人都需要被理解為一個獨特的人，因為就算是同樣的疾病，在不同病人身上的表現也不一樣，不同病人選擇的治療也可能不同。一位好的醫師除了專業的科學訓練，也需要與專業知識看似無關的人文素養。醫師需要有關懷病人的同理心、需要有觀察病人的敏感度，也需要有想像力來了解病人的背景及最困擾病人的問題。有時候病人說出來的並不見得是他最在意的，病人可能自己也搞不清楚，所以求助醫師，希望醫師能為他找出問題、減輕痛苦，並找到最適合病人的解決方法來合作對抗疾病。現在的醫學系增加了文學、戲劇、哲學等人文課程，透過這些課程，能讓學生增加不同的經驗，發現自己隱藏的價值觀和偏見，這種自我理解能發展出同理其他人的觀點，進而以不同的方式來感受現實生活以外的世界。這些課程也會鼓勵學生批判和質疑，都有助於培養未來醫師的判斷力。回想我念書的時候，高中分完組後，自然組只注重自然科，地理、歷史課常常被物理、化學老師借走。表面上說德、智、體、群、美，其實還是成績取向，最在乎智育。學測的題目不難，自然組同學就算少上了社會科的課，成績也不比社會組差，這樣就夠了。學生越沒有思想、越不會影響老師趕進度，鮮少有老師關心大家是否會獨立思考。但教育應該不僅僅關心一個人能做什麼，而是接受教育後會成為是什麼樣的人。所以醫學院不只需要教授科學知識的技術能力，因為醫療實踐不僅涉及知識和技能，也需要關心人、對人抱持同理心。醫生不能只是冷漠超然的觀察病人的痛苦，更需要跟病人建立互信的關係，才能和病人一起做出對每個病人當下最佳的治療決定。責任編輯 吳依凡
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2024-08-05 焦點.杏林．診間
病理解剖多要面臨官司？父母的諒解與激勵，讓生死前線的醫護「被醫治」！
「病人死了，不管你們努力了什麼，這就是代表你們的失敗！」在全院性的病理解剖討論會中，一名資深的醫師拿起麥克風嚴厲斥責，全場的氣氛頓時劍拔弩張。簡報上最後一張投影片，裡面放著來自病童爸爸媽媽的信，內文寫著：「對於大家的努力、關心、付出，身為父母的我們真心感謝大家，也祈望留下的器官能對醫學上有幫助。」還有一張照片，是COVID-19疫情期間媽媽寄來醫院的手作餅乾。氣氛突然地改變，另外一位相當關注醫學教育的教授站起來說：「希望下次醫學人文討論會能討論這個故事。」先天性心臟病童病情快速惡化16歲的妹妹小珍，擁有5歲小孩的心。她早產又有多重器官異常，歷經過多次的急救和手術，多少醫護的共同努力陪著她長大。小珍的生活雖不便，但是她有顆天使般善良的心。她會幫爸媽做生意，在家中的花園澆花，也會送花給特教班的同學和司機。這次因為極罕見的先天性心臟病合併漸進性心臟衰竭與發紺，她入院接受開心手術。過程並不順利，我們經歷了兩次開心手術，住了三個月加護病房，當我們感到心臟開始穩定時，卻爆發了多器官系統的連鎖惡化。病況惡化的當下，我們無法立刻釐清所有問題，只能不停地蒐集證據、反覆會診與討論，整個醫療過程是充滿壓力與挫折的，團隊中也不乏因此產生爭執。最後小珍去當天使了，而家屬提出了要讓小珍接受「病理解剖」，希望釐清真相。病理解剖背後的意義「病理解剖」是種面對真相的手段，對醫師而言心情是複雜的。因為可能會伴隨後續法律問題，並且接受病理解剖的案例，都要在全院討論會接受一個多小時的「考驗」。重症患者或罕見疾病時常有不確定性(uncertainty)，在照顧的起初並不明朗，隨著時間過去才能愈看愈明。而這樣的討論會則是一種「事後檢討」，要照顧者根據已知的結果來回想整個過程，並對照護過程中的思考邏輯和判斷進行反省。這對照顧者而言是痛苦的，因為回想時不免帶著情緒和掙扎。小珍接受完病理解剖當天，我們帶著沉重的心情向爸爸媽媽報告得到的診斷和反思，當時媽媽的那一句回應我至今仍然印象深刻，她說：「希望有幫助到你們。」讓我驚喜與意外的是，在COVID-19期間，小珍媽媽甚至多次寄了手工餅乾和信件到加護病房，為我們加油打氣。醫病之間的和諧共舞這一段特別的醫病關係，在後來的醫學人文討論會上，醫學生們用了一個很特別的比喻：「跳舞」。就像在跳雙人國標，跳著自己舞步的同時，也要彼此配合，才能成就精采的演出。此次我們似乎不只是單向的照護提供者，父母的諒解與激勵竟讓我們得到了「反向醫治」。早先有些理論，醫師像是發光發熱的永動機，要行善付出，要有強韌的內心和公平正義的精神。然而新世代的專業素養（(Professionalism）中開始探討自我照護及耗竭（Burnout）這些關乎醫護身心靈健康的主題。在小珍接受病理解剖的隔天，她因為復健需要而澆水滋養的花，在病房裡開花了，讓人想起小珍勇敢且堅強的笑容。醫護也是血肉之軀，有懷疑、害怕、挫敗、傷心與衝突等等情緒和反應，長期處於生死前線的醫護也是需要被照護、需要被醫治的一群。
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2024-08-02 ESG.健康與ESG
林名男談氣候變遷與健康：面對3直接與3間接健康威脅，應落實「這概念」來持續關注
氣候變遷趨勢與對世界影響●全球暖化趨勢：根據美國國家海洋與大氣管理局數據，2020年8月是北半球有紀錄以來最熱的8月。日本在2021年8月中公佈，因中暑而死亡的人數達79人。近年來全球頻發極端天氣事件，如美國加州的野火和澳洲新南威爾斯的野火，造成嚴重的生命和財產損失。這些事件強調了氣候變遷的真實性和緊迫性，對全球各地的影響無處不在。極端氣候事件不僅對當地社區構成威脅，也對全球經濟和供應鏈造成連鎖反應。例如，澳洲的野火不僅摧毀了大量的森林資源，也對當地農業和旅遊業造成嚴重打擊，進一步引發了社會和經濟問題。●聯合國氣候變遷專門委員會：自1988年成立以來，定期發布評估報告，提出減少碳排放的策略，包括可再生能源、二氧化碳捕捉和儲存等。然而，全球碳排放總量仍在增加。各國政府需要在政策執行上更加積極和嚴格，以應對日益嚴峻的氣候危機。儘管有這些措施和政策的出台，但落實和執行仍面臨許多挑戰，特別是在發展中國家，缺乏資金和技術支持成為主要障礙。2019年，世界科學家聯盟發佈氣候緊急狀態警告，建議各國在能源消耗、污染、自然環境、飲食、經濟和人口等層面採取行動。這強調了科學界對氣候變遷的高度關注，並呼籲全球共同應對這一挑戰。超過13,000名科學家共同簽署了這份警告，顯示出全球科學社群對氣候變遷問題的共識和緊迫感。影響氣候變遷之相關因素長期與短期因素：包括地球軌道變化、大陸板塊漂移、火山活動、海洋洋流和太陽活動變化等。工業革命以來，人類活動導致溫室氣體濃度增加，引發地球暖化。這些因素共同作用，使得氣候變遷的影響更加複雜和難以預測。長期因素如地球軌道變化和大陸板塊漂移的影響是緩慢而持續的，而短期因素如火山活動和海洋洋流變化則可能導致突然和劇烈的氣候變化。溫室氣體效應：主要溫室氣體有水蒸氣、二氧化碳、甲烷、氧化亞氮、氟氯碳化物及臭氧。二氧化碳是最主要的溫室氣體，其全球暖化潛力（GWP）影響深遠。控制和減少這些氣體的排放，是應對氣候變遷的重要措施。溫室氣體對地球的保溫作用是自然的作用，但人類活動大大增加了這些氣體的濃度，從而加劇了地球暖化的速度。特別是二氧化碳和甲烷，前者主要來自於化石燃料的燃燒，後者則主要來自於農業活動和化石燃料的開採，這些活動的增加使得大氣中溫室氣體濃度達到前所未有的高水平。氣候變遷對人體健康的影響直接健康威脅：●高溫與熱浪：高溫會導致中暑、熱衰竭等問題。台灣和其他地區因熱浪而就醫人數逐年增加。尤其是老年人和慢性病患者，面對高溫的風險更高，更需要特別關注和保護。高溫不僅會直接導致熱相關疾病，也會加劇已有疾病的症狀，如心血管疾病和呼吸系統疾病。此外，高溫還會影響勞動生產率，導致經濟損失。●洪水：頻繁的洪水會帶來重大經濟損失，亞洲地區尤為嚴重。洪水不僅破壞基礎設施，還可能導致水質污染和傳染病的擴散。洪水後的清理和恢復工作費時費力，往往需要大量資源，並且會對當地社區造成長期影響，包括心理壓力和社會動盪。●野火：乾旱在世界各地造成多起嚴重的森林野火，而影響到呼吸道疾病的增加和其他健康問題。野火產生的煙霧對空氣質量的影響廣泛，對於健康較為脆弱的人群如兒童和老人，特別危險。野火的煙霧中含有多種有害物質，包括細懸浮微粒（PM2.5）和有毒氣體，這些物質會對呼吸系統造成嚴重損害，並且可能引發長期健康問題，如慢性呼吸道疾病和心血管疾病。間接健康威脅：●病媒蚊傳染病：氣候變遷擴大病媒蚊分布區域，增加登革熱、瘧疾等疾病的傳播風險。隨著溫度升高和降雨模式改變，這些病媒蚊傳播的疾病可能會在更廣泛的地區出現。病媒蚊的增多也會導致新的傳染病出現，增加公共健康系統的負擔。研究表明，氣候變遷已經改變了病媒蚊的繁殖季節和地理分布，更使得某些地區面臨這些從未在該地區發生的傳染病的威脅。●水質安全：洪水會導致污染物擴散，增加消化道疾病風險。確保飲水安全和完善的下水道系統，是減少這些風險的關鍵。特別是在發展中國家，飲水和衛生設施的缺乏使得洪水後傳染病暴發的風險更高。這些疾病不僅會導致急性健康問題，也會對長期健康和發展造成負面影響。●空氣污染：溫度上升會增加空氣中有害物質濃度，影響呼吸系統和心血管健康。空氣污染已成為全球範圍內的重要健康威脅，需要採取緊急措施加以控制。高溫會加劇空氣污染的情況，特別是在城市地區，工業排放和交通工具產生的廢氣會在高溫下更加活躍，導致臭氧和PM2.5濃度升高，而對公眾健康構成嚴重威脅。社會經濟影響：●糧食安全：極端氣候事件影響農作物產量，導致糧食短缺。糧食供應的不穩定將進一步加劇全球的饑餓和營養不良問題。氣候變遷還會影響農業生產的質量和效率，增加農業生產成本。這對於依賴農業為主要收入來源的地區來說，尤其是發展中國家，影響尤為嚴重。氣候變遷還會影響漁業資源，導致漁獲量減少，進一步威脅全球糧食安全。●經濟政治不穩定：氣候變遷引發的自然災害會導致經濟衰退和社會動盪。例如，敘利亞內戰的根源之一就是氣候變遷引發的乾旱。這是氣候變遷對全球穩定的潛在威脅。社會不穩定和經濟衰退會加劇貧困，導致公共健康系統壓力增大，進一步削弱應對氣候變遷的能力。氣候變遷還可能引發國際間的資源爭奪和衝突，加劇全球政治緊張局勢。健康照護部門因應氣候變遷之氣候行動國際組織行動：世界衛生組織與世界氣象組織共同發布多份報告，強調氣候變遷對健康的影響，並提出相應的行動指南。這些報告為全球的健康照護部門提供了科學依據和行動框架。國際組織的倡議和指導，對於各國政府和公共健康機構應對氣候變遷具有重要參考價值，並促進了全球健康行動的協同效應。非政府組織行動：健康無害組織（Health Care Without Harm） 和全球氣候與健康聯盟（Global Climate and Health Alliance）等等許多非政府組織，致力於倡導減少健康照護部門對環境的影響。這些組織的努力，有助於推動綠色醫療和可持續發展。非政府組織在資源分配、政策倡導和公眾教育方面發揮了重要作用，為全球健康和氣候行動提供了有力支持。台灣的行動：台灣加入國際健康促進醫院網絡，推動醫療機構減少對環境的衝擊，並在健康促進醫院訪查標準中加入氣候行動。台灣的經驗展示了如何通過政策和實踐，實現健康與環境的雙贏。台灣的醫療機構積極參與國際交流，分享經驗和最佳實踐，並致力於提高醫療服務的環境可持續性，這些努力在國際社會上得到了廣泛認可。結語身為醫師，應該以人為中心，關注氣候變遷對健康的影響。世界家庭醫學會和國際醫學生聯盟呼籲將氣候變遷議題納入醫學教育，提升醫療從業者的氣候行動意識，為未來的環境盡一份心力。這不僅是對患者的健康負責，也是對未來世代的承諾。醫療從業者應該成為氣候行動的領導者和倡導者，積極參與並推動相關政策和措施，減少氣候變遷對健康的負面影響，保護我們共同的地球。作者介紹：林名男大林慈濟醫院副院長台灣健康醫院學會理事長94年至大林慈濟醫院服務，除擔任家醫科主治醫師，兼任社區醫療部副主任，積極規劃社區健康營造、社區預防保健等計劃，帶動全院推動健康促進醫院的風氣，民國95至97年大林慈濟連續三年獲環保署頒發「企業環保獎」。ESG紀錄：為與國際接軌，積極爭取經費，鼓勵醫護同仁投稿WHO健康促進醫院國際年會，100年成為全國第四家榮獲「健康促進醫院典範獎」醫院。101年參加WHO健康促進醫院國際網絡聯盟主辦「健康促進醫院典範選拔活動，榮獲「全世界第一家健康促進醫院典範醫院」殊榮。108年參與世界家庭醫學會環境友善工作小組（WONCA Working Party on Environment），積極參與促進家庭醫師如何減少對環境衝擊的相關議題。111年台灣家庭醫學醫學會出版預防醫學教科書中，撰寫有關氣候變遷與健康專章。112年接受英國國家健康服務(National Health Service, NHS)醫師領導與管理永續師資小組邀請，分享如何在醫療領域減少環境衝擊的實務經驗。
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2024-07-31 焦點.杏林．診間
一杯水一盞燈 10分鐘影響行醫之路
13年前，當我擔任實習醫師(Intern)輪訓到婦產科的時候，負責工作就是詢問病史、病歷記載、接生時剪臍帶、檢查胎盤、手術助手以及推床。某天晚上我正推著空床，聽到一個顫抖的聲音：「好冷……好渴……」。我瞥過頭去發現是一個剛生產完的媽媽正在床上瑟瑟發抖，我趕緊停下手邊的工作，拿了烤燈並裝了一杯溫水給她，順道問候她幾句後便繼續忙碌的工作。一封來自產婦的感謝信萬萬沒想到，這位產婦因為這一杯水和一盞燈竟然在出院後寫了一封感謝信到醫院，這也是我醫師生涯的第一封感謝信。這對我來說只是一個簡單的動作，但至今仍影響我在遇到重症病童的家屬時，除了解釋病情，也會關心他們「吃飯了嗎？」「有沒有人幫你買？」「身體狀況還好嗎？」，對於在病房內挑食的小朋友，我還會去買他們愛吃的早餐，上班時順道帶來醫院，在參加科晨會之前先把餐點送去病房，幫家長和護理站一起訂餐更是我的日常。醫病關係的轉移：從契約模式轉型到夥伴模式近年Kowalski (2023)等學者提出醫病關係為「夥伴模式」(Partnership)，認為醫師和患者及家屬可以像夥伴一樣，有著平等尊重及互相著想、體諒的關係，甚至可以關心了解彼此的身心靈狀態。這學說跳脫了以往Emanuel (1992)提出的四種模式，這模式將醫師視為「醫療與資訊提供者」，換句話說是一種「醫病契約」，少了人的溫度在裡頭。回到「以人為本」的醫學主題醫學養成非常重視知識與技能，隨著科技的精進，甚至推出了AI和高擬真教學，利用科技來飾演病人或重現近似真實的環境，讓學生透過科技訓練來解決患者問題，然而就在冰冷的科技盛行之時，醫學另一端開始大鳴大放的題材，竟是安適性(Well-Being)、韌性(Resilience)與善終，這些回歸到「以人為本」和「溫度」的主題。回想13年前的「一杯水，一盞燈」，一個路過並非對病人醫療有直接貢獻的實習醫師，影響至今帶領年輕醫師時，還是會提醒行醫者，要多注意小細節和保留醫師體貼的溫度，因為你的10分鐘，可能會讓一個病人的不適獲得紓緩，更能在日常中，回到「醫師該有的樣子」。田智瑋醫師學經歷 2005 – 2012 中國醫藥大學醫學系 2014 – 2017 住院醫師, 馬偕兒童醫院2017 – 2019 研究醫師, 馬偕兒童醫院兒童心臟科2019 - 2024 小兒加護病房專責 馬偕兒童醫院急重症加護科主治醫師 馬偕兒童醫院兒童心臟科主治醫師2020 - 2024 馬偕兒童醫院教學專責主治醫師2024 - 馬偕紀念醫院重症科主治醫師2023- 台灣大學醫學教育及生物醫學倫理研究所獲獎紀錄2017年 馬偕美德獎2020, 2021, 2022, 2023年度優良教師及優良主治醫師2023年 親善楷模→更多資訊 請參考醫師百科 田智瑋
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2024-07-29 焦點.杏林．診間
醫病平台／網路慮病症
【編者按】：本週邀請兩位資深精神科醫師發表他們對時下網路資訊氾濫的環境，有些誇大其詞的醫學報導引起社會大眾疑惑、精神不安的現象。希望這兩篇文章可以幫忙安定人心。最近有一個名詞Cyberchondria「網路慮病症」，指的是很多人看到網路上寫的某種病症，越看越像自己有的情況，從而擔心自己生了這些病，或是充當醫師自我診斷，跳過就醫的環節，開始自我治療的旅程。在網路上看到各種症狀，看什麼像什麼，認為自己這個病也有，那個病也相似，這樣的狀況其實還蠻常見的。在心理學的領域，也有一個類似的情況叫作巴納姆效應（Barnum effect）又名福勒效應（Forer effect），是1947年由心理學家福勒（Bertram Forer）通過試驗證明的一種心理學現象。福勒認為只要講出一些比較模糊、涵蓋性高的人格描述，很多人都會認為自己就是屬於那一型。身體症狀與疾病也是如此，如果不熟悉症狀學、診斷標準的一般民眾，確實會認為自己各種疾病都很相似。很多醫師不喜歡病人自我診斷，即便是客氣地來到診間諮詢醫師自己是不是罹患某種病，還是很容易招受到不耐煩的口氣，可能有下列幾個原因：首先，由各種疾病出發，然後一一排除其可能性，違反醫學診斷的邏輯。醫學教育中關於疾病診斷的訓練，都是告訴我們要由病人有什麼不舒服開始，逐步了解病症發展的經過，並透過身體檢查來確認對於其診斷的推論，如果是亂槍打鳥地亂猜是這個病或是那個病，一定會受到老教授一頓罵，所以病人如果帶著一串病名來詢問醫師，而不是好好地報告自己有哪些症狀與病程，馬上就會把醫師拉回課堂上挨罵的不愉快經驗。其次，醫療的養成是透過嚴謹的訓練，從症狀學、身體檢查訓練、到內外科的各種疾病的介紹，每一個環節都有很多專業知識，如果沒有基礎的人，很容易產生似是而非的概念，例如痲瘋病不能夠顧名思義把他歸類為精神異常。所以有一個網路上流傳的笑話，就是有人在診間掛上一個告示，請那些透過搜尋Google自我診斷的病人，如果來看診只是想得到第二意見，其實也可以試試Yahoo就好。最後，診間時間有限，醫師可能明明知道病人對於疾病一知半解卻又充滿擔心，卻無法作太多的疾病教育，也沒有過多時間處理病人的焦慮。總而言之，病人就醫時，即便是反覆發作的病症，先前也經過多位醫師診斷確認，還是不要自己妄下結論，問醫師說我這個是不是就是XX病？一定要把這個從症狀到診斷，如同福爾摩斯查案推理的樂趣，留給醫師。我有一次去看耳鼻喉科醫師，他問我怎麼了？我說跟以前每次感冒一樣，這幾天鼻涕倒流，喉嚨有些發炎。他馬上回我說，你又看不到自己的喉嚨，怎麼能自己判斷。我只能改口說，我感覺到有後鼻腔好像有些分泌物，喉嚨有紅腫熱痛的反應，請醫師幫我看一下怎麼回事，這才勉強過關。如果不談醫師的因素，從病人的角度出發，經常出現非典型、非特異性的身體症狀，例如頭痛、疲憊、食慾不振、胃部不適、呼吸困難、胸悶、失眠、全身酸痛等，從而擔心自己得了網路上所說的某種疾病，很有可能是身體與心理相互影響的結果。這些有的已有明確的醫學名稱，如緊張性頭痛、功能性腸胃病等；有一部分可以用情緒或精神疾病來解釋，例如焦慮症、憂鬱症等；也有一些是持續的身體症狀，但找不出確切病因，現在統稱為身體症狀障礙症 (somatic symptom disorder)。這些身體症狀障礙症的處理，最重要的是讓病人感到安心，減少侵入性檢查和治療的需要。我曾經有一位年輕的女性病人，因為經常性的腹痛無法正常上學，一遇到學校中的困難情況，問題變得更加明顯，父母非常擔心，因此她接受了幾次剖腹手術探查，但仍很難確定病因。我們的工作是在沒有明顯病灶的情況下，盡量控制不要過多地進行檢查和手術，同時幫助她控制身體症狀、情緒，讓她能夠正常生活和身心發展。另一方面，也要協助這類的病人不被汙名化，因為找不出明確原因的症狀，很容易被認為是「自己想出來」、「不是真實存在的」狀況，只要忍耐一下或是勉強自己多活動就會恢復了。過去曾有英國的PACE研究，主張慢性疲憊症(Chronic Fatigue Syndrome)，透過運動就會改善，惹惱了病友團體，大衛‧圖勒（David Tuller）作為加州大學柏克萊分校全球公共衛生中心的記者和公共衛生講師，不斷抨擊這個研究的客觀性。總結來說，Cyberchondria「網路慮病症」，似乎是網路時代才出現的產物，在AI時代說不定又會出現新的變形，畢竟AI也可能會綜合訊息，產生捏造的事實，稱作「AI hallucinations」（人工幻覺）。身體症狀與疾病的關係相當複雜，台灣的健保體系健全，醫療可近性非常高，因此還是要將問題交給專業的醫師來處理。責任編輯 吳依凡
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2024-07-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫師，你的家人會選哪個治療？
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」，然而，做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法，也期待有更多的回饋。→想看本文幾個月前，跟一位醫師朋友討論最近幾年流行的醫病共享決策（Shared Decision Making，SDM），當初是為促進醫病相互尊重與溝通而被提出，希望醫師能和病人討論不同治療的可行性，最後由醫師和病人一起選擇出最適合病人的治療方式，而不是像過去，比較父權的由醫師為病人做決定。這位內科醫師朋友說：「如果我已經知道這個治療最好了，為什麼我還要跟病人講不好或不適合的治療？如果有好幾個治療可以讓病人選，就表示沒有一個治療是最好的，一定是有很多因素難以決定，才會有幾個治療可以選。不然我為什麼要把不好的治療提出來跟病人討論？」最近聽到另一個醫師很挫折，兩位他用心照顧了幾年的病人，還是來到了末期。病人想要選擇臨床上只會增加極大痛苦但無效的治療，他因為作為醫師的道德、怕病人受苦的心，拒絕了病人。結果一個病人選擇去別的醫院，另一位留下的病人則一直責怪他。這位醫師說，明明病人的身體狀況已經很差了，不適合做破壞性的治療，但另一間醫院的醫師還是用話術鼓勵病人，他覺得是給病人不切實際的希望。另一位末期的病人則是接受不了以現在的科技他已經沒有治療可以做了，所以所有要他接受現實的人，不管是父兄還是醫師，都變成得承接他的怨氣的對象。這位挫折的腫瘤內科醫師，他跟病人解釋治療時分三方面：效果、副作用、費用。如果有最有效、最少副作用又不貴的治療，那麼他會直接跟病人說就是這個最好。如果病人的經濟條件不好、治療的效果不一定、副作用又多，那他也會跟病人說明這些優缺點，但不會鼓勵病人選擇這個治療。可是現實裡更常發生的狀況是存在幾個各有優缺點的選擇，醫師也沒法為病人決定哪個治療更好。這時候病人可能會問醫師：「醫師，如果是您的家人，會選哪個？」大部分會這樣問的病人都是出於徬徨，把醫師當成救命的稻草，希望醫師可以幫他做正確的抉擇。但很多治療有沒有效都是用百分比顯示，對病人來說不是1就是0，就是有效或沒效，沒有人有全然的把握能為病人選對。所以沒有最好的治療方式，只有最適合病人的。選擇治療，對病人來說就是生死決擇，他們做不了決定，所以想要醫師幫他們，可是越是關心病人的好醫師，越不敢為病人做這種決定，誰能確定哪個選擇就能保證「生」呢？再回到醫病共享決策，衛福部的網站上寫到：「醫師提出各種不同處置之實證資料，病人則提出個人的喜好與價值觀，彼此交換資訊討論，共同達成最佳可行之治療選項。共享決策是以病人為中心的臨床醫療執行過程，兼具知識、溝通和尊重此三元素，目的是讓醫療人員和病人在進行醫療決策前，能夠共同享有現有的實證醫療結果，結合病人自身的偏好與價值，提供病人所有需要考量的選擇，並由臨床人員和病人共同參與醫療照護，達成醫療決策共識並支持病人做出符合其偏好的醫療決策。」所以如果醫師能確定哪個治療最好，但病人依舊躊躇時，主動跟病人說：「如果是我的家人，我會建議他這樣選擇。」就會對病人有強大的說服力，增強病人對治療的信心。但是當病人堅持選擇實證無效或不符合臨床處置指引的治療，醫師卻實在無法同意時，也許可以建議病人與家屬尋求第二意見。延伸閱讀2024/7/8 不簡單的「視病猶親」責任編輯 吳依凡
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2024-07-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／不簡單的「視病猶親」
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「視病猶親」。這是我們在醫學教育常對年輕醫師與醫學生勸導的「基本態度」，然而，做起來並不是那麼容易。我們非常感謝一位資深醫師與一位社會人士與我們分享他們的看法，也期待有更多的回饋。最近參與本院的臨床倫理委員會討論時，有委員提出「醫師是否能夠真正站在病人的最大利益，為病人做出最好的選擇呢？」這樣的議題，引起大家熱烈的討論。這位委員提到他看到有些跟醫藥有關的網紅，會教導民眾當醫師提出多種治療方案，需要病人跟家屬做出選擇時，他建議民眾不妨可以這樣問，「醫師，如果病人是您的親人，您會做怎麼樣的選擇呢？」在會中，來自不同專業背景的委員們提出了他們的看法。我提出我的想法，我覺得當病人這樣問的時候，我心裡會有點不舒服，因為我感受到這個問題的背後，似乎隱含著我還留了一手，並沒有把真正好的治療選項全部列出來，如果病人是我的家人的時候，我還有另外一套錦囊妙計。有委員提出了不同的看法，他覺得民眾如果這樣問，只是希望醫師將心比心，把病人當成自己的家人看待，幫病人選擇一個醫師覺得最好的治療方法。另一為委員本身是腫瘤治療醫師，他分享了他的經驗。他真的被病人這樣問過，可是當時不巧，他自己的家人正在生病，這位醫師也在煩惱如何幫他的家人做治療選擇，因此他有點不愉快，因為即使身為腫瘤治療醫師，他也陷入矛盾當中，無法幫家人做出最好的抉擇。但是這位醫師還是耐住性子，好好地跟這位病人說明，提出來的這幾種治療選項，都各有優缺點。有的病人在意的是差了幾個百分比的治療成功率，有的人是會認為副作用才是最重要的考量，也有的人因為經濟因素，自費的治療就不在他的選項之中。因此每個病人必需考量他自己的條件、價值觀、經濟狀況，要醫師幫他做選擇是有點強人所難，更何況治療效果不好的選項，醫師根本不會提出來討論。「視病猶親」或許是一個很好可以用來勉勵醫療人員，要好好照顧病人與家屬的提醒與期許，但是實際執行起來並沒有那麼容易。我自己就參與過一個到現在想起來還蠻難過的經驗。許多年前一位小我幾屆的優秀外科醫師，有一天在開刀房中昏倒了，緊急檢查結果發現腹腔有嚴重的惡性腫瘤，以腫瘤擴散的範圍來看，正常的做法是轉給腫瘤內科，做緩和性的化療試試看，要治癒這個癌症已經是不可能了。這位學弟與家人面對這晴天霹靂的壞消息，當然都很震驚與難過，所以我也到病房去關懷他。還記得那天他在病房有太太、小女兒與媽媽的陪伴，他含著眼淚問我：「學長，我該怎麼辦？」他的家人在旁邊也都難過得掉淚。他的太太也是醫師，所以我們都知道以他的病情，一般來說平均的餘命不會超過6個月。他的老師還有所有外科同仁，都想盡全力救他的命，因此最後還是決定由他的老師主刀拚一拚，但很可惜開完刀，住進加護病房幾個禮拜後學弟就過世了。我請教了腫瘤內科團隊，如果照一般病人的安排，試試看緩和性的化療，或是轉而接受安寧照顧，或許還可以爭取到幾個月品質較好的生命。但就是因為我們太捨不得他了，把學弟當成自己家人，才會選擇風險高的手術治療。另外也有委員提到不一樣的經驗，這位委員曾經看到一位外科醫師，在跟病人家屬討論如何治療的時候，看著驚慌焦慮不知如何是好的家人，他跟家屬說「如果病人是我的家人，我會讓我的家人接受手術。」這位家屬聽到外科醫師這麼講，看起來得到很大的支持與安慰，就同意了醫師建議的手術方式。因此若是醫師建議的治療方式，在對病人、家屬說明時說「如果是我的家人，我也會選擇這樣的治療」，如此讓病人、家屬的感覺醫師是「視病猶親」，可以增加彼此的信任。由於醫療的進步使得治療選項不再是單選題，所以醫療決策是必須由醫病雙方達成共識，一起做出最適合的選擇。當然因為病人與家屬畢竟不具有醫療專業知識，醫療團隊必須誠懇、明白的說明病情；病人與家屬也需要向醫療團隊表達自己的價值觀與在意的事情，例如對於療效、副作用、費用等等的考慮，讓醫療團隊也能夠了解病人與家屬的考量。最後，需要醫病雙方能信任彼此，這樣在溝通上就不會懷疑對方是另有目的，而是真心的想要討論出最適合的方案，才能創造醫病雙贏。責任編輯 吳依凡
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2024-07-03 焦點.杏林．診間
醫病平台／我對偏鄉醫療的想法
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「偏鄉醫療」，因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程，稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」，並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。→想看本文一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心，並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。在我的行醫生涯裡最大的遺憾是未能在台灣為「偏鄉醫療」做過什麼貢獻。我記得回國的最初三年（1998-2001）我在慈濟醫學院服務，當時我們曾經帶領一些醫學系學生隨著慈濟人醫會的醫師們到尖石鄉做「醫療服務」。因為當時慈濟醫學系還沒有畢業生，最高年級是五年級學生，我們隨團參加活動的有一年級到五年級醫學生，我沿路一直在思考我能夠在這趟到偏鄉的機會，讓這些還沒有真正照顧過病人的醫學生學到些什麼。記得當天我們到達尖石鄉時，許多民眾都還在教堂裡做禮拜，所以我們幾個人就到教堂裡參加他們的活動，而後我們才開始義診。我帶著幾位五年級學生看門診，想不到我看到的第一個病人就是剛剛在教堂裡唱聖歌時，紅光滿面歌聲宏亮的中年女性的原住民。但當她來看病時卻說了一大堆的症狀，嘴乾、舌燥、疲累、嗜睡、便祕，而一看她每天服用好幾種藥，都是抗憂鬱、焦慮、失眠的藥，但身體診察卻看不出有什麼器官有問題。我費了很多時間，對她解釋她目前所提到的許多症狀很可能都是他所服用的藥物所引起的副作用，我認為她其實還蠻健康的，不需要吃這些藥。她說，她過去看過的定期來這裡看診的內科醫師也都認為她沒有病，過去抽血也檢查不出有什麼器官出問題。於是我勸她把這些她不需要吃的藥停掉，也許她剛剛所告訴我的症狀就會慢慢消失。但這種藥不能一下子都停掉，所以我就由哪一種藥先慢慢減少，而後再減少第二種，而後再減少第三種。與我一起參加「義診」的五年級醫學生也幫忙我把這些減藥的方式寫得一清二楚給她做參考。想不到她最後問我的話竟然是：「那你今天要給我開什麼藥？」言下之意，我看了半天竟然沒有幫她看出是什麼病，要吃什麼藥。我一時為之氣結，而這位五年級學生也很感慨地説，我們要如何改變病人的就醫態度實在是太困難了。接著我帶著幾位低年級醫學生去做家庭訪視，我們去看了一位摩托車車禍造成脊髓受傷而雙腿癱瘓的年輕男性病人。他告訴我們他如何與傷殘奮鬥的故事以及心內對家人感到的歉疚令人同情。他對我們勸他所做的復健工作，也以非常正向的態度接受自己的傷殘，讓我們深受感動。在回程的車上幾位低年級的醫學生都十分興奮地說我們這種醫療服務很有意義，想不到幾位五年級的學長竟然冒出一句話：「老師我們這種稱之為『醫療服務』的訪視，對這種在偏鄉的病人，我們一群人一年來看他們一、兩次，真的有幫忙嗎？與其說是『服務』，我倒認為這是『擾民』！」我覺得這幾位學長姐的話不無道理，看著一群學弟妹的失望眼神，我也一時不知如何以對。我告訴這些學生，只要看到這些鄉民對這些醫師群的熱烈歡迎，我深信慈濟人醫會行之有年的醫療服務絕不是我們今天要求讓醫學生隨隊參加的「一年一度」。但我希望這些高年級的同學可以認真地想想，真的要幫忙「偏鄉醫療」，我們醫學生可以怎麼做。想不到幾個月之後，有三位當天參加尖石鄉醫療服務的醫學系五年級學生前來與我分享他們想幫忙偏鄉的計畫。他們說他們想要「認養」一個村，事實上他們已經選好了離花蓮市不是太遠的「水璉鄉」。這地方的人民大多數為原住民，他們沒有醫院或診所，都是等到生了大病，才往花蓮送。他們說，如果我們醫學生能與這裡的村民商量，週末讓我們高年級已經接受臨床訓練的四、五年級的學長週末來對社區老年人做一些身體診察的工作，量血壓、脈搏、聽診，發現有問題的可以幫忙他們安排到花蓮市慈濟醫院看門診，而低年級的學弟妹可以幫忙當地學童補習功課，以及陪伴村里的的獨居老人解決一些生活問題。就這樣子他們成立了一個「社區健康服務隊」簡稱之「社健隊」（笑稱之「射箭隊」）。記得當時任教於慈濟醫學院公共衛生的內人就做了這社團的指導老師，而我們有時也在週末到水璉鄉看他們。透過學生們的愛心與熱情，我們才領悟到偏鄉的問題，不是只有生病給藥而已，更重要的是真心關懷各年齡層的全方位照顧，我們從醫學生學到了只要你有心，關心偏鄉並不是只局限於醫藥，各個年齡層的生活教育都很重要，培養社區正確的衛生習慣、了解醫學常識以及早期診斷治療都是非常有意義的。我回國後有機會在教育部醫教會服務了十年，參與多項醫學教育政策與執行，但卻因為公費醫學生的問題最主要都是衛福部醫事司掌管，醫教會都無從介入。記得我曾經在一次衛福部（當時還稱之「衛生署」）與教育部對公費生的偏鄉醫療服務辦法的會議裡提出自己的看法。我認為如果我們能夠將公費醫學生的教育有個全國性的整合，不管在哪個醫學院就讀，這些公費醫學生每年暑假期間都能有一段時間在不同的山明水秀的山地偏鄉舉辦共識營，邀請一些可敬的長年貢獻於偏鄉的「醫療奉獻獎得主」來與學員分享他們所做的工作與他們對偏鄉醫療的看法，並且他們也可以邀請開會地點的當地偏鄉居民與醫學生分享他們的文化以及他們對醫療的需要與看法。我相信偏鄉醫療需要進一步瞭解居民希望得到的是什麼樣的幫忙，他們對於西方醫療、中藥或他們祖傳秘方的看法。同時這種讓全國各校公費醫學生的定期聚會，讓他們有機會找到志同道合的夥伴，互相鼓勵切磋，培育愛心，也會促進各校公費生的醫學教育更加融會貫通，幫忙全面提升偏鄉醫療的品質。記得我當時談這些想法時，還收到讓我感到鼓勵的回應，然而我卻始終沒有看到這建議的落實。非常高興最近三位有心人在「醫病平台」分享他們對「偏鄉醫療」所做的努力，以及邀請到在台東服務多年的劉漢鼎醫師的好文章。劉醫師文中所提到的「安芳蓮醫師」，更使我追憶過去透過同事方麗華藥師的介紹，直接從安醫師所得到的諸多人生啟示，使我熱淚盈眶、不能自已。延伸閱讀：2024/7/1 守護偏鄉醫療的候鳥醫師2024/4/27 我的偏鄉醫療嘗試2024/4/25 守護洄瀾山海間青少年的醫師2024/4/23 人生注定的一段邂逅——「與病人為友活動」的前世今生
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2024-07-03 名人.黃達夫
黃達夫／為國中男女生施打HPV疫苗的重要性
連續43年，癌症位居台灣死因首位，賴清德總統誓言成立百億癌症新藥基金，希望在2030年時，台灣癌症的死亡率能夠減少1/3。使癌症病人適時獲得新藥治療，而無財務憂慮，固然是提升癌症治癒率的重要措施。但是，抗癌疫苗的接種更不容忽視。HPV（人類乳突病毒）的感染力很強，人的一生被HPV感染的機率高達80%，而HPV與女性子宮頸癌關係密切，9成以上子宮頸癌與HPV有關，研究更發現愈來愈多男性的頭頸癌也是HPV病毒引起。此外，HPV病毒也與肛門癌、外陰癌、陰道癌、和陰莖癌等有相關性。愈年輕施打疫苗 效果會愈好根據近年研究，證實愈年輕時施打HPV疫苗，效果愈好。最近在蘇格蘭的調查發現，14歲以前施打疫苗的女性，沒有人罹患子宮頸癌。記得2018年，台灣政府開始為國中女生免費施打HPV疫苗時，我就主張應該同時為男生施打。女打疫苗 罹子宮頸癌減少36%所以，2024年5月7日，當我看到台北市長蔣萬安宣布9月1日起，提供北市112年入學國中男生免費接種HPV疫苗的訊息，我要為他喝采！也希望其他的縣市長能很快地跟進。因為，這是非常有效的癌症預防措施。我一直相信HPV疫苗預防癌症的效用及重要性。過去35年在我台灣從事癌症臨床工作，主要用心於醫學教育以及癌症病人的照護。而還沒有專注在HPV疫苗相關的流行病學的研究，去證實我的想法。今天，很高興在推行HPV疫苗接種政策約20年後，看到一則回溯性的研究報告。美國的研究人員根據上百萬筆病歷資料，比較40歲以下男性及女性，施打HPV疫苗者與沒有施打疫苗者，兩組人的防癌效果有明顯的差別。這個研究發現男性施打疫苗的這組，罹患頭頸癌的機率減少56%，女性施打疫苗的一組，罹患子宮頸癌的機率則減少36%，這證實了我當初樂觀看待HPV疫苗的預測。同醫院工作 無緣認識發明者多年前，HPV病毒的發現者及疫苗發明者，也是2008年諾貝爾獎的得主Harald zur Hausen博士曾受邀到台灣學術演講，在那個場合，我有機會與他交談，這才發現，我們都在1960年代到美國進修，他來自德國，我來自台灣。後來，我們都回到各自的家鄉工作。1965年，我們同時間在費城兒童醫院（Philadelphia Children's Hospital）工作，他在實驗室從事病毒的研究，我則正在接受內科的住院醫師訓練。可惜在那時候，我沒有機會認識他，但我一直很欽慕他的學術研究，更佩服他對人類的偉大貢獻。我常跟我的同事說，我非常敬佩zur Hausen博士非凡的成就，HPV病毒及疫苗的研發，讓全世界無以數計的人口免於癌症的威脅！而相較之下，我們所能照顧的病人相對就有限。他在EB病毒相關的鼻咽癌和淋巴癌的發現，也具有同樣的價值。責任編輯 吳依凡
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2024-07-01 焦點.杏林．診間
醫病平台／守護偏鄉醫療的候鳥醫師
【編者按】：本週只有兩篇文章，主題是「偏鄉醫療」，因有感於兩個月前三位醫師分享他們對這方面的奉獻而做出回應。一位本身已經全職在台東照顧病人十多年的癌症專科醫師分享自己的心路歷程，稱讚這三位來往奔波於都市大醫院與偏鄉小醫院的「候鳥醫師」，並分享一位生前來往奔波於美加與台東的宣教士安芳蓮醫師 (Dr. Florence On) 的感人故事。一位關心醫學教育的資深醫師回憶二十幾年前見證一個新成立醫學院的醫學生對偏鄉醫療所表現的愛心，並分享自己對公費醫學生教育與偏鄉醫療的看法。四月下旬，「醫病平台」刊出三篇以「偏鄉醫療」為主題的文章，分別是黃富煥醫師、張雲傑醫師和陳浤燿醫師所分享他們如何投入到偏鄉醫療的心路歷程，讀後讓我深有所感。筆者在約十年多前，也是有感於台東癌症照護資源的缺乏，及病患奔波於外縣市治療的辛苦，在上帝的呼召下，全家搬到台東，投入台北、台東兩間醫院的「癌症無縫醫療」合作計畫。十年多下來，也聽到或看到不少投入偏鄉醫療的感人故事，也願在此做一點分享。醫療資源不均的藥方之一——候鳥醫師台灣的全民健保雖然已經開辦了將近三十年，降低了就醫門檻，減輕了病人經濟上的負擔，而且仍能維持不錯的醫療品質，不輸其他先進國家。這點成就，已經是全台灣人共同的驕傲。然而全民健保有一個難以完全克服的困難環節，就是醫療資源的分配不均。偏鄉地區的醫療資源遠遠不及都會地區，以台東為例，至今沒有一家醫學中心，對於急重症和癌症的照護能力，也差了都會區一大截。病人也不太信任本地的醫療院所，紛紛到外縣市尋求更好的醫療。再加上台東地形狹長，有好幾個山地鄉，又有綠島和蘭嶼兩個離島，交通的阻隔，又更增添了就醫的困難度。種種因素，常導致小病拖到變大病，大病拖到沒藥醫的悲慘狀況。這些問題都以客觀的數字，反映在台東人較短的平均餘命和較高的死亡率上。政府當然也有提出一些政策來改善偏鄉醫療資源不足的問題，例如提供經費來幫助偏鄉改善醫療設施、以公費醫師來支持偏鄉醫療，或是要求醫學中心派人來支援偏鄉醫療人力等等。這些都是很好的政策措施，也的確讓偏鄉醫療不至於走到山窮水盡的局面。然而即使有再好的政策，如果沒有「人」願意投入，又或者是「人」投入了，「心」卻在別處，都會讓原本的美意大打折扣。三位醫師，都是從醫學中心投入到地區醫院，或是到基層醫療的衛生所，或是到山地巡迴醫療，而且是自願長時間，不間斷地投入。他們的熱血，對於原本就留在偏鄉的醫療工作者，是很大的支持和鼓舞。他們像候鳥一樣，付出時間、付出心力，來回奔波於原本工作的崗位和偏鄉地區，我覺得可以用「候鳥醫師」來形容他們的辛勞和付出。台東的候鳥醫師——安芳蓮醫師的故事提到「候鳥醫師」，台東基督教醫院（東基）曾經有一位宣教士安芳蓮醫師(Dr. Florence On)的故事，相當感人，堪稱傳奇。安醫師1943年出生在美國賓州費城，父親是廣東華僑，母親是西班牙裔美國人，父母都是基督徒。她成長的背景，有強烈的種族歧視氛圍，對於異族通婚接納度很低。除了在學校裡，要忍受老師和同學的嘲笑或不友善的對待，即是在教會，也要忍受會友對她和父親視而不見的冷漠。這樣的成長過程，造成她自我認同的困擾，讓她恥於承認父親的血緣關係，而傾向母親的歐洲白人血緣認同。大學時狀況稍有改善，她在哈佛大學攻讀西班牙文學時，重新堅定了信仰。她鄙視聖經的內容用來支持種族歧視理論與不公義，也逐漸了解不應以基督徒的行為來論斷，而是要跟隨基督的榜樣、遵從祂的話。當時哈佛大學有一個知名的合唱團，經常受邀到各教會巡迴演出。團員中有兩位黑人，曾有教會要求演出時不可以讓黑人上台，遭到合唱總監斷然拒絕，寧可放棄演出的機會。類似這樣的基督徒典範，深深影響了安芳蓮的信仰，也讓她開始願意與弱勢的人站在一起，成為好友。信仰和自我認同的危機1968年安芳蓮到德國念醫學院，她原本期待母系歐洲的文化聯結，能夠讓她脫離美國的種族歧視氛圍，可以更加自在。結果事與願違，老一輩的德國人懷念希特勒的統治，強烈排斥外國人。年輕一輩的德國人則普遍左傾，嚮往共產主義，討厭基督徒，更討厭美國的資本主義。安芳蓮，一個帶有東方面孔的白人，又是美國來的基督徒學生，感受到強烈被排擠，幾乎是在很痛苦的心情下，勉強完成醫學教育。她在自傳中提到：「我變得充滿憤怒、仇恨與沮喪。我的理想破滅的更深。如果不是來自德國與全世界的外國基督教徒聚集的校園大專基督教團契，我確定自己將會精神錯亂。」找到救贖安芳蓮回到北美後，在加拿大完成了兒科醫師的訓練，她開始尋求成為宣教醫師的機會。她提到從小因為照顧唐氏症的弟弟，嚮往自己長大能成為照顧人的內兒科醫師。同時她受到史懷哲博士的激勵，想將上帝賜給她的才能和力量，奉獻在偏遠落後的地區。1983年她受邀來到台東，在東基擔任兒科醫師。她一肩扛起台東所有兒科病人的照護工作，除了要負責急診和門診外，也要照顧早產的新生兒，和住院瀕死的小病人。一週工作時數常超過120小時，幾乎除了吃飯和睡覺外，都在照顧病人。這半年的時間，她極端的忙碌，卻無比的快樂。她擺脫了成長背景種族歧視帶給她的陰影，重新接納了自己雙重文化的豐富內涵，更相信上帝所賜予她的一切，能給成為別人的幫助和祝福。成為往返美加的候鳥醫師1988年她很高興地再次受邀來台東。她體諒東基經營上的困難，於是以半年在加拿大工作，賺取生活費和奉養父母的費用，半年到台東從事無償奉獻的候鳥醫師工作。她提到她之所以不計代價，不畏勞苦地回來台東，不只是自己靈性上的需求，更是希望能夠鼓勵原住民的工作夥伴，讓她們不會自覺矮人一截，而能夠更有自信來挑戰和進修。九年下來的服務工作，她的中文講得更好，也與本地人有更深的友誼。她常常在兒科査房時，處方給小病人更多的維他命L (Vitamin Love)。這個處方，成為東基的傳奇藥方。她在自傳中有一段很美的文字：「生命的追尋旅程中，我經由學習謙卑和饒恕自己與他人而能接受並了解自己，且找到舒適的自我認同。當年歲日長，才了解經由走過認同的危機，才發現自己，接受自己是誰，從哪兒來的過程後，藉上帝賜給我們的天賦潛能來完成上帝的旨意，儘管有時會處在極端的困境中，但終會帶來智慧與憐憫。慢慢地我也理解到不管是單一種族、或雙文化、三文化或多文化血緣背景，都是豐富的，因為上帝賜予每人都是獨特的。感謝神給我許多特別的朋友、不同種族或國籍的導師幫我在這條艱辛的人生道路上發現自己。終歸，最重要的事是成為上帝要我們成為的樣子，願意服侍與幫助我們所會遇到的人，將基督的公義、愛、希望帶給他們。」2000年她獲頒醫療奉獻獎。2007年因癌症病逝於加拿大，親友依其遺囑，將她的骨灰運到臺東。後記安芳蓮醫師的故事非常感人，不只在於她因信仰而願意奉獻付出，也更在於她在付出的過程中，找到了她生命的終極關懷。如今台灣各個角落不論如何偏遠，都能看到許多類似奉獻付出的候鳥醫師，走出自己的舒適圈、飛到遙遠的地方來貢獻所學。聖經詩篇139篇9-10節：「我若展開清晨的翅膀，飛到海極居住，就是在那裡，你的手必引導我；你的右手也必扶持我。」筆者也更期待未來有更多「候鳥醫師」，飛到更遙遠的地方，將希望的種子，灑落在世界各處的窮鄉僻壤上。感謝：本文參考方麗華藥師所整理「安芳蓮醫師手稿」，特此致謝！責任編輯 吳依凡
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2024-06-21 焦點.杏林．診間
醫病平台／如何發展醫療AI：不傷為上
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。→想看本文一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。每位醫師在開始訓練之時都會宣誓希波克拉底誓詞（Hippocrates oath），其中最重要一句為Primum non nocere（First, do no harm），指導著醫者最高行事準則即是不要對病人造成傷害。隨著人工智慧（AI）的飛速發展，醫療相關之AI應用（AI in Healthcare, AIH）如雨後春筍般出現，同時在醫學倫理及法規政策面也產生巨大的挑戰：我們要如何確保強大的AI演算法在做臨床決策時符合醫學倫理？政府與社群要如何控管比所有人類都還聰明的AI？2024年二月初於醫界最著名之期刊New England Journal of Medicine (NEJM) 之AI子刊1及Nature Medicine2同步發表了標題為”To do no harm – and the most good – with AI in health care”之文章，我們可以透過此評論一窺當代醫界思想領導者對於醫療AI的思考。此篇評論源自於2023年底舉辦之RAISE (Responsible AI for Social and Ethical Healthcare)會議，該會議由哈佛大學醫學院主辦，聚集了各國醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療AI的應用符合醫學倫理及社會利益。如同該文標題所揭櫫，醫療AI的運用仍要遵守醫學倫理的最高準則：不要造成病人傷害，並在此範疇中達成最大福祉。會議中亦對幾個醫療AI的重要問題進行討論，筆者分述如下：誰能受益？醫療AI的使用應聚焦四個主要目標：改善病人健康、提升醫療服務體驗、降低醫療成本並提高生產力、及在醫療勞動力短缺和職業倦怠的情況下支持醫療工作者。會議成員建議醫療工作者及醫療社群審視並嘗試將醫療AI用於加強臨床業務。醫療AI馬上能發揮的功能包括協助病歷紀錄、排序並分析影像及實驗數據、協助鑑別診斷、提供治療計畫討論、病人衛教及約診。這些AI醫療服務必須搭配相稱的支付系統，確保收費的透明及公平性，同時醫療機構需要提供醫療人員完整的訓練及病人充分的教育。對於AI醫療服務所達到的成效，須有公開且清楚定義的衡量指標，而非只為達成私人醫療系統的營利或是公共醫療系統預算上的消化。獨立之聲或最佳幫手？是否應將AI醫療工具視為傳統醫病二元關係中獨立的另一個實體？這個問題會議上大多數參與者的回答是否定的。對於醫療提供者而言，目前詳細的法律仍在訂定中，但多數意見認為即使有AI工具協助決策，臨床醫師須為臨床決策負起法律責任。然而如果AI醫療工具被大規模的運用，開發該產品之科技公司終須負起部分責任。目前，醫療AI應被視為支持臨床醫生的工具或是病人自我管理的輔助，而不是新的實體。醫療AI是補充性的，而非替代性的，儘管在可預見的未來，這一情況可能會在適當的保護措施下發生變化。下一個世代的醫師必須學習如何使用AI醫療工具協助進行醫療行為，及其中可能涉及到的責任歸屬。病人資料如何運用？AI模型相當仰賴大量臨床照護過程中生成的數據，利用廣泛且多樣的數據來訓練醫療AI模型相當重要。會議參與者支持「選擇退出」而非「選擇加入」，這樣能減少資料產生偏見或代表性不足的問題，但必須非常明確告知病人有不讓自己的資料被用於訓練模型之選項。醫療AI的開發機構必須確保在運用病人資料過程中遵守現行之資料保護準則，且致力於確保訓練資料囊括不同群體，尤其是確保弱勢族群有足夠之代表性。使用者參與：監管機構應要求醫療AI公司揭露訓練之資料集（如同營養成分標籤）及相關指引，讓病人跟監管機構能清楚了解模型的運作方式。在開發醫療AI的每個步驟中都應該將病人、病人倡議團體、醫護人員之意見納入設計，確保醫療AI模型能受到各方使用者之信任。醫師應開始預期病人會拿著醫療AI提供的資訊前來諮詢，也應鼓勵病人於看診過後上網閱讀診斷之總結及治療計畫。病人可以直接使用的醫療AI系統一旦普及，也會造成許多看病行為的變化，病人可能會因為健康問題得到解答而開始減少看醫生，健康照護系統需對此轉變做出準備。財務問題：對於醫療AI軟體服務，會議成員較傾向訂閱或一次付清制而非按件計酬。支付應該與被解決的問題及照護的改善相對應。第三方機構（如學界、非營利機構）應建立起良好的評估系統（如學術期刊或報告），去評估醫療AI是否真的達成了減少成本、改善病人預後等效果，這個系統也應包括監管者的上市後評估及跨國交流。醫療的發展日益複雜，醫療AI似乎成為此龐雜系統持續進步的一大希望。這項技術正在以驚人的速度進步，鑒於未來幾年它將如何發展存在巨大的不確定性，各界專業人士及病人需不間斷的討論相關的議題，以「不傷為上」為價值的核心，共同商討如何有效、公平地運用此強大的工具，真正地幫助到需要幫助的人。參考資料1.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm — and the most good — with AI in health care. Nejm AI, 2024;1(3). https://doi.org/10.1056/aip24000362.Goldberg CB, Adams L, Blumenthal D, et al. To do no harm - and the most good - with AI in health care. Nat Med. 2024;30(3):623-627. doi:10.1038/s41591-024-02853-7延伸閱讀：2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思2024/6/19 語言模型與臨床結構化資料
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2024-06-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／語言模型與臨床結構化資料
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。→想看本文一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。大型語言模型是利用機器學習的原理，搭配上自然語言處理的演算法，將只有人類可以理解的語言轉化為文字。頓號字詞與字詞相接的關係網是透過這個關係網，我們可以用預測的方式，用機率的模式去截出下一個字。這大概就是語言模型的原理。自從語言模型，例如ChatGPT問世之後，人們便不斷的在探索可能的用途。而在醫療領域，相關的討論著重在將非結構化的資料轉化為結構化資料的實驗。所謂的非結構化資料細質，一位醫師在電腦前，根據他的所思所想，寫出的長篇短落。然而，這樣的資料最大的問題在於許多珍貴的臨床觀察要轉化成研究中的一筆數據，需要仰賴人工的騰寫跟標記，才能將其轉化為有用的資訊。這個過程造成了人力的浪費。另外，像是症狀的表示或者是病人的健康狀況，有的時候很難要求臨床工作人員去填寫表格，因為表格往往是大家覺得最討厭的東西。在過去，想要解決這個問題，有許多醫療機構設計出結構化病歷。然而，結構化病歷在不到一兩年內就被主流討論所遺棄，因為許多情況下，醫療人員並不想要去面對一個長長的表格。對於表格的恐懼會讓我們只想要快速的跳過跟完成病歷。因此，在語言模型出現之前，想要客觀地記錄病人的各種狀況還是需要靠人類的記載跟幫忙填表格，跟臨床人員幫忙填表格。在這樣的背景下，語言模型的出現正好可以解決這方面的問題。根據NEJM前幾個月最新的研究，我們在腫瘤科的癌症診斷中，常常會包含很多關鍵的訊息，包含癌症的病理診斷、期別、基因突變等。而要把不同醫師寫的不同格式整合進大型的臨床研究，這個時候ChatGPT就可以發揮它的長處。例如，我們有以下這一篇骨髓的病理報告，這段文字是透過免疫組織化學研究，對樣本進行染色並觀察染色結果。樣本為一種非生殖中心B細胞擴散性大B細胞淋巴瘤(non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma)，沒有雙表現型表現(double expressor phenotype)，且CD5有微弱的共表現。染色結果顯示BCL2和CD20呈陽性，CD3、CD10和Cyclin D1呈陰性，Ki-67的表現率為84%，c-Myc呈陰性，但有20~30%的染色表現。IMMUNOHISTOCHEMICAL STUDY:The section S23-13060 is stained by applying 10 antibodies against BCL2 (124), BCL6 (PG-B6p), CD3 (polyclonal), CD5 (4C7), CD10 (56C6), CD20 (L26), Cyclin D1, Ki-67 (30-9), c-Myc (Y69) and MUM-1 (EAU32) respectively.STAINING RESULT(S):‧BCL2: positive‧BCL6: negative‧CD3: negative‧CD5: positive‧CD10: negative‧CD20: positive‧Cyclin D1: negative‧Ki-67: 84%‧c-Myc: negative, 20~30% staining noted‧MUM-1: positiveINTERPRETATION:The results are supportive for a non germinal center B-cell diffuse large B-cell lymphoma without double expressor phenotype. Weak co-expression of CD5 is noted.像這樣的資料，往往是一個大段落的純文字檔 (free text form)，對於研究來說，想要從中提取出可供分析的資料，就需要人為的填寫。一般來說，數據往往會以JSON（JavaScript Object Notation）來表示。JSON是一種輕量級的數據交換格式，結構簡單清晰，易於理解和編寫。它比XML更簡潔，佔用更少的存儲空間和網絡帶寬。JSON廣泛支援多種編程語言和平台，便於系統之間的數據交換和整合。其靈活性允許記錄各種形式的數據，包括數字、字串、數組和對象，非常適合用於臨床數據記錄。此外，JSON既方便機器處理，也易於人類檢查和調試，且作為標準化的數據交換格式之一，具有廣泛的應用和兼容性，使其在臨床數據記錄中表現出色。所以我們只需要告訴ChatGPT：「將以下的段落格式改寫為JSON」，即可得到下面的結果。{ "diagnosis": ["DLBCL s/p auto-HCT r/o r/r"], "tissue_origin": "Right pelvic lymph node", "pathologic_diagnosis": ["DIFFUSE LARGE B-CELL LYMPHOMA"], "staining_results": { "BCL2": true, "BCL6": false, "CD3": false, "CD5": true, "CD10": false, "CD20": true, "Cyclin D1": false, "Ki-67": 0.84, "c-Myc": false, "MUM-1": true }}由上述例子，ChatGPT可以幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式，這對臨床研究非常有利。通過使用ChatGPT，我們可以自動化地提取和組織臨床數據，將繁雜的文本資訊轉換為易於處理和分析的結構化數據。這不僅提高了數據管理的效率，還減少了人工處理的錯誤風險，從而促進更準確和高效的臨床研究。延伸閱讀2024/6/17 醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思責任編輯 吳依凡
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2024-06-18 焦點.杏林．診間
當醫師成了病患家屬／為母弟成資深長照家屬 婦癌權威王功亮感嘆不是一般人能負擔
每周三天在台北馬偕看診、二天至台東馬偕服務、二天時間留給家人，71歲的婦癌權威王功亮去年底卸任台東馬偕醫院院長後，仍心繫病患，目前台北、台東二地往返，不讓耕耘多年的東部醫療資源中斷。他回憶，2014年5月，時任馬偕醫院總院長的楊育正詢問他深耕外地的意願，內心反覆自問當醫師的初衷，決定接下這個重擔，一待就是3000多天。最初被派駐台東時，想起了母親日日帶著小弟上馬偕復健的辛苦背影，那一段家人生病求診的記憶，深深刻印腦海中。熬過危險 小弟開始復健路王功亮說，民國40至50年代，小兒麻痺症大流行，48年出生的小弟也感染了病毒。家中經營米店，小本生意還算過得去，但小弟出生後，父母親都把么子擔在心上，當時年僅6歲的王功亮，看到母親帶著幾個月大的稚兒到處求醫，有時候也要跟著幫忙，分擔舟車往返的行李。小弟燒了又退、退了又燒，家人的心跟著高燒起起落落。父親曾一度不捨妻兒受苦，在最危急時刻表示願意忍痛放棄，但母親非常堅持，幾經煎熬，終於度過危險期，那也是王功亮首度接觸到馬偕醫院。之後，又開始另一段復健之路，包括熱敷、物理治療、裝置輔具，需要極大的耐心及毅力。王功亮看到母親的堅毅，為了孩子，無怨無悔付出，無論如何奮戰到最後關頭。還好小弟活下來了，但手腳都留下重症痕跡，需要穿支架、拿拐杖，兄弟一起走路上學時，他會特意放慢腳步，到了學校背弟弟上下樓，真的很辛苦。但轉念一想，母親花費更多心力，只求孩子能平安長大，這分牽掛是世間最偉大的母愛。母親榜樣 體會以病人為重從小被外婆和媽媽交代：「你是大哥，一定要好好照顧弟弟。」王功亮無論是在專業還是經濟上，把照顧弟弟變成義務，除了負擔吃住，還請了一位看護協助生活起居。他從不諱言，有位罹患小兒麻痺的家人，心疼弟弟之餘，經常省思聖經所說：「我實在告訴你們，這些事你們既做在我這弟兄中一個最小的身上，就是做在我身上了。」這段馬太福音的敘述，意思是需要一顆願意付出的心，王功亮說，「急病人之所急、痛病人之所痛」是醫學教育的基本，母親焦急的求醫心情、悉心照顧小弟的身影，讓他體會「醫者父母心」的涵義。自1982年進入馬偕醫院迄今，每回看診，總是用心感同身受對方的痛楚。2020年，新冠疫情全球爆發，民眾的生活因此產生了劇烈變化，王功亮也失去了摯愛的小弟。「弟弟染疫後變重症，一個月就離開，家人心理壓力很大。」他說，弟弟活了60幾年，自己等於是資深「長照」家屬，看到許多機構的長輩無法挺過病毒襲擊，緊張氛圍深有同感。母親失能 勞心勞力又燒錢關於高齡化社會的長照議題，他提到，18年次的母親，20年前跌倒，這一摔就躺床二年，腦部受損呈現植物人狀態，幾乎住在醫院裡直到過世。王功亮感嘆，家中有長期臥床的病人，真的是一件勞心又勞力的事情，尤其是經濟負荷，光看護費一年就達百萬，不是一般人能夠負擔。照顧弟弟、母親的經驗，王功亮很早就成為長照中的照顧者，這門重要的生命課題讓他能設身處地為病人著想，教導病人及其家屬懂得善用資源。對於看診、治療，他秉持「跟病人說話保守、跟家人實話溝通」原則，醫心跟醫病一樣重要，穩定患者的情緒，再確認後續可以進行的治療方式。外婆罹癌 讓他選擇婦產科投入醫學領域，王功亮認為是家庭潛移默化的影響，不忍媽媽勞累、小弟需要好的照顧，因此填了醫學系當第一志願。他是外婆帶大，在就讀高雄醫學院期間，這位生命中重要的女性得了卵巢癌，以當年的醫療水準根本束手無策，自此確立了走婦產科的人生方向，更鑽研腹腔鏡手術，協助婦癌病患重生。王功亮馬偕醫院婦產部榮譽主治醫師．照顧對象：弟弟、母親。．罹患疾病：弟弟小兒麻痺症、母親跌倒成植物人。．發病時間：弟弟出生幾個月罹病、母親75歲跌倒失能。．症狀：弟弟反覆發高燒，後來復健矯正行動能力；母親因摔倒而臥床。．治療：小兒麻痺症無特效藥，採支持性療法，進行長期復健治療。．陪病心得：生病的人，真的很可憐，看到家屬的辛苦，內心就會有一種衝擊。若沒有愛心，學醫、行醫都會覺得痛苦。責任編輯：辜子桓
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2024-06-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／醫師會被人工智能取代嗎?一個實習醫學生的反思
【編者按】：本週再度以目前最夯的「人工智慧（AI）」為主題，討論對於醫療的影響。去年三月我們首次由幾位資深醫師討論Chat-GPT對醫病關係與醫學教育可能產生的問題。兩個月後三位年輕世代對這方面有心得的醫師，介紹這對病歷的書寫效率、醫病雙方攝取正確醫學常識都會有長足的幫忙，可以改善醫療工作的效率，甚至達到更理想的醫病關係。本週一位年輕的實習醫師自問「醫師會被人工智能取代嗎？」，寫出他對此有所保留的想法。一位腫瘤內科醫師以ChatGPT如何幫助我們將非結構化的文字轉換為結構化的JSON格式的實例，闡述這可以成為對臨床研究非常有用的利器。一位醫療人工智慧核心實驗室博士後研究員介紹了最近國際注目的醫學倫理、政策及人工智慧專家討論如何確保醫療人工智慧的應用符合醫學倫理及社會利益，而「不要造成病人傷害」仍是醫學倫理的最高準則。人工智能自千禧年以來蓬勃發展，從最初單純的拼字檢查到主動學習的人工智能，相關技術飛速邁進。過去天馬行空的想法都有可能實現，人工智能挾精準、高效的優勢，逐漸取代人類的工作，讓某些職業銷聲匿跡。在人工智能發展至前所未有的高度之際，反而激起新的問題—究竟誰能夠在機器人取代人類的浪潮下倖免於難？醫師會被人工智能取代嗎？從師長先進的分析，到同儕間的論辯，再到自己閒暇時的閱讀，甚至於網路上的相關討論，在在顯示此議題深受重視。確實，醫學未來的走向與大眾健康關係密切，任誰都難以置身事外。各方意見公說公有理，婆說婆有理。儘管社會各界同樣關注，卻難有共識。過去的我認為：人工智能擁有無「人」匹敵的速度及縝密的程式運算，能夠更精確地診斷疾病，甚至是後續的治療也能絲毫不差地設計並執行。人工智能取代醫師的角色不僅是大勢所趨，更是為人類健康帶來莫大的福祉。然而，隨著年級漸長，有越多機會在醫療現場學習，我越加意識到人工智能雖有人類難以企及之優勢，血肉之軀的醫師終究有其重要性與獨特性，使得醫師無可取代。疾病的表現方式有百百種，同個疾病有不同症狀，或是不同疾病卻有類似表現。症狀的疊加、檢查數據的變化都暗示著各式各樣的潛在原因。拜現代醫學之賜，現在有各種量表、標準可以協助診斷疾病，而人工智能利用既有資訊可以每秒掃過上千份診斷標準，得到最接近的診斷。由此來看，人工智能似乎凌駕於醫師之上。倘若出現一個四不像的情況呢？這就是醫師展現真正價值的時刻了。在某些情況下，疾病會有非典型的表現，就像變裝一般，難以辨認。適時地跳脫框架，尋找看似無關的蛛絲馬跡，思考更多的可能性，甚至預測未來走向，才有機會找到正確答案。跳脫框架的能力——想像力、創造力，是連人工智能頂尖學者都難以突破的一堵高牆，也正是醫師何以獨特。疾病的魔爪一視同仁，伸向凡間每個脆弱的存在，也因此來到醫院求醫的病人從學富五車的學者，到目不識丁的粗工，從白髮蒼蒼的耆老，到初生的嬰孩。醫師站在知識的高點，在向病人解釋病情時，有義務將艱深晦澀的專業詞語轉換成解釋對象聽得懂的形式。語言轉換並不是單純在機器上輸入教育程度、職業等背景資料就可以精準轉換的，必須要透過與病人的對話揣摩病人的理解程度，再觀察病人細微的表情變化，反覆琢磨遣詞用句。閱人無數的資深醫師，在執業生涯裡與形形色色的人們交流，每回的經驗都在腦海中名為「說話的藝術」的資料夾中歸類建檔。龐大的資料庫在醫師需要時快速調閱檔案，讓醫師得以隨情境、對象的不同調整用語。 想像自己不幸生病時，拖著孱弱的身軀求診，醫師只是問了症狀，執行身體檢查；住進病房，每日查房只是確認病情變化。其餘時間從不和自己討論情況，不關心自己的感受，就算身體狀況獲得改善，治療過程中焦慮的心情的煎熬不下於病痛本身。醫療若缺乏關懷，充其量只能說是在治「病」，而不是治「人」。古有云：「下醫醫病，中醫醫人。」自古便知行醫要注重整體，而不能以狹隘的眼光看待疾病。當醫師面對病人時，處理生理的疾病之際，也要應對病人及家屬在治療過程中的心情起伏。所謂「全人照護」即是指除了疾病本身，還要顧及到病人乃至於家屬的主觀感受，讓病人能夠了解並親自參與疾病治療的重大抉擇，在生理、心理及社會層面都能夠被照顧到。醫師相較於人工智能，能夠理解並表現更豐富的情感，具有人工智能所難以比擬的同理心。情感支持對於病人的整體健康有正面的影響，因此情感支持在醫療現場越顯重要，我們希望未來情感支持是完整醫療服務的必要元素之一。醫師不只是診治的執行者，更是陪伴病人走過這段路程的角色。話雖如此，人工智能與醫師也不必然是相斥的立場。若能結合人工智能精準高效的特色，作為醫療團隊的輔助者，應用於如圖像判讀、慢性病追蹤等面向；或是使用於遠距醫療、精準醫療等新興醫療模式。人類與電腦間截長補短，相輔相成促進醫療發展，必能為大眾健康帶來更優質全面的照護。站在疾病的不可預測性及全人照護的情感面而論：人腦的想像力與創造力是醫療突破的關鍵，讓醫學得以不斷向前邁進。再加上醫師的角色不僅止於診治疾病，還有關懷、照顧到病人的情感的需求。故醫師的角色在醫療專業上又多了一層情感的意義與重要性。因此我認為醫師不會被人工智能淘汰，未來將會繼續在診間、在病房，照護你我的健康。責任編輯 吳依凡
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2024-05-10 焦點.杏林．診間
醫病平台／「最沉重，也是最甜蜜的負荷！」
【編者按】：本週的主題是各校分享「醫學人文的教與學」。這次分享三篇文章的醫學院，包括一位還沒進入臨床階段的醫學生，介紹他如何由課堂老師的啟發使他學到醫學與人文的課程可以當作一個橋樑，橫跨醫學與各種領域，思索兩者碰撞出的火花。同時也分享課程提供許多參訪活動，是一種記憶的傳承，讓學生對學校產生強烈的歸屬感、認同感，而領悟「醫學與人文可以說是一門貫穿人生的重要課程」。→想看本文一位在臨床實習的醫學生描述在他所參與照顧的一位病童的整個治療過程中，見證了小男孩透過藝術治療，展現了驚人的勇氣和力量，而在告別式上，音樂治療師用小男孩生前最愛的歌曲改編成樂曲，溫暖的陪小男孩完成生命的最後一哩路。→想看本文更難得的是，這學校的醫學人文課程的主要負責教授，雖然目前借調台北市衛生局長要職，看到了兩位醫學生的報告後，居然在夜深人靜時，寫出作家吳晟面對自己孩子們時所說：「最沉重，也是最甜蜜的負荷！」是各醫學院校負責醫學系人文課程的老師的最佳心情寫照。謹在此對這些老師致上最大的謝意與敬意。夜深了，滑著手機的對話群，倏忽地發現一條邀請寫短文回應對人文課程學習心得的訊息，疲憊的身體好像又有了一點點有精神了，也想把身為一位安排教學內容且親自執教老師的種種心得，透過敲鍵盤的手表達。結合大班授課與體驗學習來進行的台大醫學系大一學生必修的「醫學與人文」課程，無法揭櫫「提升學習者人文素養」似乎遙不可及的學習目標，但是細細閱讀該篇醫學生的學習心得，相信課程所期待醫學生達成的學習目標「培養學習者對於學習人文的興趣」確有完成。雖在心中湧起一絲絲難掩的喜悅，卻依舊還是戒慎小心。已經不太清楚是何時被委以協助台大醫學系醫學人文相關課程的重責大任，秉持多元包容的精神，就從「醫學與人文」課程開始，不再如過去將醫學人文這一名詞僅僅連接於同理心，而是涵蓋眾多人文領域、採用多種授課方式、結合不同背景教師，由共同課程出發進入臨床學習，並且隨時參考學生學習回饋調整涵蓋領域、授課方式、授課教師。身為課程主要負責教師，作家吳晟面對自己孩子們時所說：「最沉重，也是最甜蜜的負荷！」是最佳的心情寫照。沉重的是，即便醫學院及醫學系投入相當多的心力與資源協助醫學系的人文課程，縱使授課教師們都盡心盡力，學生們的評價依舊不若期待中的滿意，對於課程的回饋也依舊犀利。誠然，人文課程得以不斷地進步，也多虧這些學生回饋。甜蜜的是，當學生們有感受到老師的用心教學與課程的精心安排時，哪怕學生們只是很隱諱地表達，都足以讓老師們有種甜甜的感覺，而忘卻了課程安排的繁瑣、授課時的辛苦以及那些不若期待中的滿意。夜更深了，氣溫也似乎降得更低了，該睡了，相信台大醫學系的醫學人文課程會如明天的天氣一般越來越好。延伸閱讀2024/5/6 醫學生不只是醫學生：醫學視野下的人文之旅2024/5/8 原來是這樣！在臨床實習中體會醫學與藝術的結合責任編輯 吳依凡
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2024-05-08 焦點.杏林．診間
醫病平台／原來是這樣！在臨床實習中體會醫學與藝術的結合
【編者按】：本週的主題是各校分享「醫學人文的教與學」。這次分享三篇文章的醫學院，包括一位還沒進入臨床階段的醫學生，介紹他如何由課堂老師的啟發使他學到醫學與人文的課程可以當作一個橋樑，橫跨醫學與各種領域，思索兩者碰撞出的火花。同時也分享課程提供許多參訪活動，是一種記憶的傳承，讓學生對學校產生強烈的歸屬感、認同感，而領悟「醫學與人文可以說是一門貫穿人生的重要課程」。→想看本文一位在臨床實習的醫學生描述在他所參與照顧的一位病童的整個治療過程中，見證了小男孩透過藝術治療，展現了驚人的勇氣和力量，而在告別式上，音樂治療師用小男孩生前最愛的歌曲改編成樂曲，溫暖的陪小男孩完成生命的最後一哩路。更難得的是，這學校的醫學人文課程的主要負責教授，雖然目前借調台北市衛生局長要職，看到了兩位醫學生的報告後，居然在夜深人靜時，寫出作家吳晟面對自己孩子們時所說：「最沉重，也是最甜蜜的負荷！」是各醫學院校負責醫學系人文課程的老師的最佳心情寫照。謹在此對這些老師致上最大的謝意與敬意。從大一進入醫學系以來，師長們就強調醫學本身是一門「以人為本」的學問，豐富的醫學人文課程包含了哲學、文史、藝術、心理等面向，尤其課程中常常接觸到藝術與醫療的介紹。然而那時是懵懵懂懂，內心總是有個疑惑：「到底為什麼醫學要和音樂、繪畫等藝術連結，是否一定要學習這些技能才算是有醫學人文素養？」後來，也從醫學演進史了解到，最早的醫學便是先賢們觀察病人的臨床症狀及表現，歸納整理出疾病的特徵和治療方式，進而有系統性地對疾病展開實驗與研究。與其說醫學是科學，它更像是一門藝術。醫學與人文是習習相關，唇齒相依。「阿伯你好，我是這個病房的實習醫學生，這兩週都會在病房看您喔！」在大五進入臨床實習後，每當我來到一個新病房時，總是要重複著自我介紹給病人聽，也重新去認識他們。醫學生就像一只不斷轉動的陀螺，如同觀賞電影般從一位病人的故事躍遷到另一位。儘管電影扣人心弦，但當片尾曲響起，感謝名單浮現，電影院的燈光逐漸明亮時，我僅能是輕輕擦拭眼淚，整理自己的服裝，沉著地走出影廳。然而，電影的故事並未結束，我是否真正深入體驗劇中角色的情感？是否真的能夠感受其痛苦？或者只是暫時的情緒激動？在醫院裡，醫師與病人之間的連結是那麼脆弱。儘管雙方曾如此緊密相連，感受過深厚的親密，但我仍然只是他或她生命中的短暫過客。我常覺得，我與病人之間存在著一層朦朧的隔膜，距離雖近但不清晰，觸碰雖近但無法真切。病人的困頓在我面前毫無保留地呈現，然而內心的脆弱卻不易展露，我也小心的讓自己保持專業，不流露太大的情緒。我常覺得，醫生與病人之間的關係維持在一種微妙的平衡。當醫師傳遞不樂觀的消息時，雙方需要承擔多大的勇氣？如何面對病人與家屬絕望的眼神？當醫學超越純粹的理性時，一切變得複雜。然而，這些波瀾的情感，不過是別人的敘事嗎？就如同那些讓我流淚的小說、電影和戲劇，我能允許我的情感涉入多深？每次照顧一個病人，就如同打開一本豐富曲折的故事，當診察及病歷紀載完成，已然完成能交班的工作，但我依然如一只陀螺，在各個故事之間旋轉不止，好似留下眾多未完結局，而內心的疑惑，也須待日後實習方能繼續探索。在小兒科實習時，我遇到了一位罹患橫紋肌肉瘤的小男孩，在勇敢地接受化療所帶來一系列的痛苦後，仍不敵病魔離世。這位小男孩住院的期間，接受來自藝術治療師們的治療與幫助。治療師以繪畫、音樂及舞蹈為祂帶來了安寧和愉悅，使小男孩在最艱難的時刻，也能找到一絲安慰。儘管無法用言語表達，舞蹈和繪畫讓祂有了與最愛他的家人及治療師們的溝通方式，得以表達出自己的情感。小男孩的媽媽在照顧他的期間，承受了巨大的心理壓力，但藝術的媒介讓母親和小男孩有了情感的連結，陪伴她走過哀悼的歷程。在男孩的告別式上，音樂治療師用小男孩生前最愛的歌曲改編成樂曲，溫暖的陪伴小男孩完成生命的最後一哩路。整個治療過程中，小男孩展現了驚人的勇氣和力量：儘管面對生命的挑戰，依然保持著開心和笑容。透過藝術治療，小男孩展現了自己獨特的生命價值和意義。陪伴兒童面臨生死的心痛場景，這樣真實地在眼前，是對我很大的衝擊，醫療團隊所提供病人的支持與實際互動也令我了解，原來藝術也可以和這樣和臨床醫療結合。在生命最黑暗的時刻，在現代醫學的所不能及之處，病童和家屬們更需要的是情感上的陪伴與關懷。透過藝術治療，不僅是身體病痛的緩解，更是建立起人與人間心靈上的支持和連結。進入臨床實習後，很大的挑戰是除了要能靈活運用學到的各種醫學知識外，也要開始學習如何與病人應對，了解病人的需求。所謂的全人醫療，不僅僅只是治好身體上的疼痛，更是給予病人心靈上的支持。在即將卸下實習醫學生的身份時，我重新審視大一時醫學與人文的課程內容，讓我對這些課有了不同的體認。在臨床嚴肅且專業的老師們，講起音樂藝術信手捻來，每天穿梭的醫院背後是藝術空間的理念，真正支撐起現代醫療與醫學教育的是深厚的文化底蘊與細膩的人文情懷。在醫療越來越商業化的現今，更能體現出醫學人文的重要性，敦促我們重新思考醫療與醫學教育的本質。醫學校老校長高木友枝的那句「做醫生之前，先懂得做人」，在進入了臨床後，讓我有了更深的體悟。延伸閱讀5/6 醫學生不只是醫學生：醫學視野下的人文之旅責任編輯 吳依凡
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2024-05-03 名人.陳亮恭
陳亮恭／全人口結構介入 改變老化軌跡
台灣明年將邁入超高齡社會，65歲以上占總人口20.8%，老年人口增加，再加上少子化，造成勞動力銳減，照顧問題更需重視。台北市立關渡醫院院長陳亮恭表示，臨床醫療或照顧服務都針對個人，個人的健康與照顧固然重要，如何從全人口結構有效介入，才能改變台灣老化的軌跡。「台灣新加坡健康長壽高峰論壇」昨天進行第二天議程，討論聚集高齡健康產業鏈的跨域整合與推動，還有超高齡社會數位產業發展與創新、如何產學共創與人才培育等，陳亮恭以「健康長壽的成功指標：價值醫療的社會導入」為題，發表「關渡學」的緣起與經驗。「TIGER」結合衛生所、診所、醫院陳亮恭表示，建構有效服務體系的思考，是他過去十年來努力方向。十年前，在衛福部國健署支持下，發展出社區高齡者的失能與失智預防介入，雖然有著不錯成果，但面對多重疾病、多重藥物長者，卻發現許多困難，於是啟動「台灣高齡整合照護計畫（TIGER）」。「TIGER」結合衛生所、診所、醫院門診部，提供醫師高齡醫學教育，結合失能與失智預防，得到更全面的成果。不僅有效預防失能、失智，還改善慢病管理、憂鬱症狀與營養狀況，更是符合「價值醫療」的指標。陳亮恭表示，TIGER模式不僅有效，更符合政策需求，具長期成本效益，但是政府未見得採用，也無法系統性推廣。「關渡學」精準掌握社區長壽大數據直到陳亮恭擔任關渡醫院院長，將TIGER成果轉換成「關渡學」，結合不同社會資源，以社區文化再造的精神推行，並逐步展現成效。新加坡國立大學的「皇后鎮」便是學習，如何以一家社區醫院之力，改變社區文化，並發展出「健康長壽指數」，真實即時呈現「不健康餘命」，精準掌握社區健康長壽大數據，從而推動有效介入。新加坡大學前副校長John WONG昨天也指出，「關渡學」的規畫、推動、成效令人印象深刻，也是他們推動「皇后鎮」計畫很重要的參考，希望未來可以更進一步交流，發揮更大的國際影響力。
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2024-04-22 焦點.杏林．診間
醫病平台／人生注定的一段邂逅——「與病人為友活動」的前世今生
【編者按】：本週的主題是「偏鄉醫療服務與醫者的愛心」。一位在醫學中心的主治醫師回顧自己在初入醫學院時，在同學的互相鼓勵與人文老師的啟發下，發起「與病人為友」的學生寒假活動，成功地激發醫學生的愛心，並繼續傳承成為該校具有特色的醫學生服務活動。一位小兒科醫師分享自己如何以「平衡大學附設醫院的教育責任與利用專業知識來幫助需要的偏鄉兒童」為心願，將青少年照護觀念導入健保架構下，並能貼近在地青少年族群的需求而努力，形成「社區-學校-家庭」的青少年健康照護模式。一位醫學中心小兒外科醫師分享他同時也在兩所偏鄉醫院為理想奮鬥，他的一句「一個人走得快，一群人走得遠」道出了他們期待集結一群志同道合的醫師同行，從而確保照護的完整性與持續性。「醫病平台」衷心希望這些故事可以感動更多的醫學生、醫師、社會大眾，多多關懷偏鄉醫療。1997年夏天，清大研究所畢業的同時，我也在人生路口徘徊，思索著未來的方向。而接著兩年的軍旅生涯不僅履行了對國家義務，也想清楚自已的下一步——打開醫學之門，退伍後經歷一年的努力，終於考上中國醫藥學院的醫學系。而在地球的另一端，戴正德教授正懷著對故鄉深刻的情懷，決心將人文醫學的火種播散到台灣這塊土地上。在命運的牽引下，「生命意義學」這門課程相繼在成大、中山醫學院及中國醫藥學院開設，開啟了哲學在醫學院中的耕耘之旅。同年，林岳亨學長也在中國醫藥學院開始他的醫學旅程，修讀了「生命意義學」，在戴老師的啟迪下，對「醫學人文」產生了濃厚的興趣。2001年秋天，國家衛生研究院舉辦了一場深具意義的醫學人文研討會，旨在透過台灣醫學史中的標誌性人物尋找或者定義「醫學人文」究竟為何。許多對醫學人文教育充滿熱忱的師長和學子齊聚一堂，我也有幸參與其中。這場研討會雖然從歷史的視角讓我們接觸到了「醫學人文」，會後，我們仍舊難以清晰界定它的全貌。岳亨學長同樣出席了這次研討會，並在休息時刻與我們這些學弟妹們認識交流，分享了各自對於會議內容的感想。神奇的是，我們似乎心有靈犀一般，都產生了一個共同的念頭——我們是否應該採取一些行動來探求醫學人文的真義呢？某天晚上，岳亨學長約我，到敦煌書局的咖啡屋相聚，展開了一場關於如何促進醫學生深入體驗醫學人文的對話。他分享他了在軍旅生活中，曾經在醫院陪伴過自己連隊的弟兄住院，那段日子給予他深刻的感悟，也成了他決心再次投身醫學學習的關鍵動力。而這種在醫院實際陪伴病人住院的體驗，如果也能夠讓醫學生參與，一定能讓他們對於醫學人文的理解更加生動與深入，遠超過傳統課堂所能傳遞的。「學弟，根據我之前的經驗，我想我們可以來創一個活動，讓醫學生可以去病房陪伴病人五天，在活動結束後，大家可以把這五天的心得寫下，如果大家文筆都不錯，甚至我們還可以集結成一本書喔！」「學長，這個想法很棒，但要如何起頭呢？」 學長想了一下，他接著說：「我們先寫個企劃案，然後寄給各醫院，對方如果有回應，我們再親自去拜訪，說明我們的想法與做法。」「學長，那這個活動名稱要叫什麼呢？」「『當醫師前，先成為病人的朋友』，如何呢？」「這個名稱有點長，如果叫做『成為病人的朋友』，你覺得如何？」「學弟，不然我們就用「與病人為友」好了。」活動名稱一經確定，我們便立刻著手將初衷轉化為行動，擬出一份明確而簡潔的企劃書，使得我們的想法能夠清楚展現給所有人。又經過一整夜的努力與細緻的打磨，計劃書的雛形終於成型。在此過程中，岳亨學長也邀請了孫成賢學長共襄盛舉，加入我們的籌備行列，分擔聯絡的任務。我們三人攜手將這份充滿期望的企劃書與邀請信遞送到我們挑選的醫院，滿懷希望地等待著他們的回應。經過一個月的不懈努力，我們的活動在臺灣獲得了南北回響：從淡水馬偕醫院安寧團隊到中國醫大附醫社工室、埔里基督教醫院家醫科，再到高雄長庚醫院精神科病房，各方均慷慨開放，支持我們「與病人為友」的倡議。活動地點確立後，我們著手製作宣傳單張，在BBS的系統板塊和班級版面廣為宣傳，吸引了四十位學生參與——大多數是滿懷熱情和好奇心的大二與大三學生。為了讓每位參加者都有所準備，在正式活動之前，我們舉辦了預備課程，特邀洪寶蓮教授和社工組長，為我們講解同理心以及與病人相處的要訣，賦予學生們基本的專業知識與人文關懷。隨著寒假的到來，我們便按照自己選擇的志願，踏上了「與病人為友」的實踐之旅。我當年參加的是埔里基督教醫院家醫科負責的偏鄉醫療，這個經歷與其他隊伍截然不同。我們的任務不是在病床邊照顧病人，而是與埔基的醫療團隊一同深入仁愛鄉的山區，實地參與當地的日常醫療服務。在醫療站內擔任志工，我們不僅協助團隊處理各種醫療行政事務，更通過團隊的引介深入了解原住民部落的生活，體會偏鄉醫療工作的點點滴滴。這五天的經歷讓我體會到原鄉的醫療不只要具備專業知識，還要對原住民文化有深刻理解，才能夠讓醫療團隊照顧深入偏鄉社區。在那充滿期待的開學前一週，我們這群「與病人為友」的夥伴們，約定一同返回學校，舉辦了一場充滿溫度的心得分享會。每位參與者都有機會分享他們與病人之間的感人互動，這不僅讓我們能夠從他人的視角感受醫療的多樣性，還能學習到不同的醫療觀點。特別是我們這一組分享的山地醫療經歷，展示了如何在偏遠的仁愛鄉，得益於全民健康保險的支持，使當地的醫療服務得以接近平地區域的水平。分享會的尾聲，我們有幸邀請到戴正德教授聆聽我們的故事並給予鼓舞。他提到了一本書名為《醫院裡的哲學家》，並告訴我們：「經過今天的分享，我看到你們每個人都如同醫院中的小哲學家，懷著對醫學的熱情和對病人的同理心。我希望這份感動和想法能激勵你們在未來的職業生涯中，都能成為一名視病猶親的優秀醫師。」因戴教授鼓舞，我們每一位投身於這次活動的同學都將感動之情化作文字，記錄下了這次經歷。在接下來的幾週，我們進行了仔細的編輯與美術設計工作。當年的系主任沈戊忠教授慷慨助我們籌措出版資金，最終以醫學系的名義出版了《讓醫學從關懷出發：一群醫學生的寒假作業》一書。這本書的發行不僅是我們對於這段經歷的共同記憶，更向全國眾多醫學教育界的師長前輩們展示了醫學人文教育的另一種可能性。這本書實踐了「病人是醫生最好的老師」這一理念，進一步強調了病人同樣可以成為醫學生學習醫學人文的良師益友。在畢業五年後的我，再次與戴正德教授的人生軌跡相交。教授邀請我加入他在學校所開設的「生命意義學」與「醫師與社會」兩門醫學人文課程的教學陣容。如今已是第十個年頭，這段不短的時間裡，我身為學長及醫師，與戴老師那醫學哲學家的身份形成完美互補，共同為學生提供一個關於醫學人文更宏觀的視野。戴老師曾對我說道：「回到台灣，我失去了許多，但換來的也很多。特別是能教導你們這群優秀的學生，見證當初播下的醫學人文之種茁壯成長，令人格外欣慰。」我對老師表示感激：「感謝老師當年選擇回台灣，更感激您落腳台中，讓我們中國醫大和中山醫大的醫學生們，能夠受益於您的寶貴教誨。」自2002年起，「與病人為友」活動至今已歷22載，成為中醫大醫學系醫學人文教育的獨特潛在課程。這項活動對我們的同學及後輩所產生的深遠影響或許難以用數字衡量。然而，不久前，一位好友分享了他將小兒外科醫療擴展至台東的經歷，另外一位學弟在受訪中也談到了「與病人為友」的理念，這讓我堅信，這活動已在台灣醫界中悄然發揮其影響力。在此，我想對那些一路上支持我們，讓這項活動得以延續至今的每一位，表達我最衷心的感謝。責任編輯 吳依凡
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2024-04-19 焦點.杏林．診間
醫病平台／護理人員應該得到他們受之無愧的尊重與感恩
【編者按】：醫病平台在春節過後，邀請到兩組護理人員就他們的不同位階分享他們對護理教育以及護理工作的感受與心聲。在第一組(2/19,21,23)的護理系師生寫出他們對「護理工作的學與教」的看法，第二組（3/18,20,22）護理系畢業後在國內經歷過不同的臨床職場訓練，而走入不同生涯規劃的心路歷程。他們分享護理工作的心得，也發出希望提高「友善職場環境」的呼籲。感動之餘，我們邀請了兩位醫師發表他們對護理師需要得到尊重的看法。一位當過兩個大醫院的行政首長又是護理界傑出領導人物的夫君，寫出護理人員的奉獻以及他們應得的尊重。→想看本文衛福部王必勝次長寫出政府對護理人員的肯定以及正在改善的政策。→想看本文本人也從醫學教育的角度指出國內外護理人員在臨床醫學教育的重要性。我學生時代對精神醫學非常有興趣，當我醫學院畢業時，台灣所有醫院與醫學院都是以「神經科」與「精神科」合為一體的行政教育單位「神經精神科」，而因為工作性質，護理人員在這專科遠比起其他臨床學科更受到重視。我在這環境下，完成台大醫院住院醫師四年加上主治醫師一年之後，我於1975年到美國進修「神經科」。因為制度不同，我在台灣的畢業後五年的臨床訓練都不被承認，而必須從「神經科」第一年住院醫師做起。這是我是生平第一次出國，語言與文化方面的隔閡造成我在臨床醫師與病人的溝通產生許多可能一般美國醫師不會是問題的問題。記得初到美國時，我對語言、口音以及美國人的俚語（slang）的不了解引起許多困擾，使我深深感受到這些「白衣天使」幫忙我了解病人與家屬的需要，我才能給予病人最好的照顧。後來當我完成訓練，當了主治醫師，在醫學院也積極參與醫學生的臨床醫學教育，最慢慢爬升到教授，並負責住院醫師訓練計畫的主持人以及醫學生的臨床教師。我常常不忘提醒住院醫師與醫學生如果不理解病人或家屬的反應時，最好的老師就是請教病人的主責護理師，才能對病人與家屬得到更深入的了解，而尊重護理師的好處也常常影響了這些「習醫者」的態度，使他們更能與病人及家屬建立更好的醫病關係。長年在國內與國外的醫療照顧經驗，讓我領悟到「白衣天使」的重要。同時在幫忙病人與家屬做困難的醫療決定時，護理人員常是最理想的幫手。護理人員有時比醫師花更多的時間在床邊照顧陪伴病人，而能及時地給予病人止痛、解憂。在我目前所工作的教學醫院，我們對剛披上白袍由醫學院走入醫院實習的醫學生，都安排資深護理師擔任「教學個管師」幫忙他們，而發覺這些醫學生從這些「學姊」身上學到了如何與病人、家屬溝通，找到自己能為他們幫忙的地方，而學生也發覺這些參加教學的護理師都非常願意幫忙醫學生。最後，我想說出我藏在心裡很久的個人觀察，我注意到在國內很普遍的現象是病人與家屬對醫師表達感激時，好像都忘了這些白衣天使所做的努力，有時我看在眼裡，忍不住會對病人與家屬說，「許多你們所感激的療護是透過護理師的幫忙，透過他們對你們的關懷使我們醫師才更了解你們的需要，要感謝的是護理師，而不是醫師而已。」記得身為醫學教育界所推崇的美國哈佛大學前醫學院院長費德曼醫師（Dan Federman）來台訪問時，他介紹他的夫人說：「當我在醫學生時代到醫院開始臨床實習時，我發覺這位護理師教我這麼多我過去不懂的照顧病人的訣竅，而我要離開這病房時，我還有許多還沒學完的，所以我就娶她做終生伴侶，以完成我的「續醫學教育」（continuing medical education）。」這非常幽默的介紹成了我難忘的回憶。的確，護理人員除了與醫師一起直接參與病人的醫療照顧以外，他們還替病人與家屬除憂解惑，做了許多其他醫院同仁都沒有注意到的貢獻。在台灣，護理人員長期地扮演「無名英雄」（unsung hero）的角色，現在應該是時候，讓台灣社會與醫院、醫學院以及醫療團隊對護理人員表達他們受之無愧的尊重與感恩。同時也衷心希望衛福部護理司蔡淑鳳司長所提出的護理人力政策整備12項策略計畫能付諸實行，才能使這些勞苦功高的護理人員繼續發揚他們偉大的傳統。延伸閱讀：2/19 護生看醫療環境2/21 我的護理志業2/23 護理友善職場環境維護，沒有局外人——將心比心的教學3/18 有護理師在，真的讓我們很安心3/20 感謝護理職涯中的你/妳，成為我持續在護理工作努力的養分3/22 由護理臨床教育反思護理專業與自我成長4/15 請對護理人員給予應得的尊重4/17 改善護理人員執業環境是我們責無旁貸的工作責任編輯：吳依凡
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2024-04-17 焦點.杏林．診間
醫病平台／改善護理人員執業環境是我們責無旁貸的工作
【編者按】：醫病平台在春節過後，邀請到兩組護理人員就他們的不同位階分享他們對護理教育以及護理工作的感受與心聲。在第一組(2/19,21,23)的護理系師生寫出他們對「護理工作的學與教」的看法，第二組（3/18,20,22）護理系畢業後在國內經歷過不同的臨床職場訓練，而走入不同生涯規劃的心路歷程。他們分享護理工作的心得，也發出希望提高「友善職場環境」的呼籲。感動之餘，我們邀請了兩位醫師發表他們對護理師需要得到尊重的看法。一位當過兩個大醫院的行政首長又是護理界傑出領導人物的夫君，寫出護理人員的奉獻以及他們應得的尊重。→想看本文衛福部王必勝次長寫出政府對護理人員的肯定以及正在改善的政策。本人也從醫學教育的角度指出國內外護理人員在臨床醫學教育的重要性。護理人員在醫療公衛長照領域的重要性相信大家都很清楚，除了執業人數將近19萬人是所有醫事人員最多，參與的業務範圍也非常的廣泛。因此護理人員相關問題近來也成為大家討論的議題。我國的護理人員執業數是呈現逐年上升的，這個趨勢沒有改變過。只是這兩年因為疫情因素及國考錄取率下降，增加的執業人數比以往少些。以2023年來說，淨增加3,700人左右，比2022年的2,500人好些，但比疫情前大約5,000人為少。也就是說，有護理人員離開職場放棄執業，但也有新加入職場的人員，總的來看還是增加的。但為何還是常聽到缺乏護理人員的聲音呢？除了增加的人數減少外，職場需求的增加也是原因。隨著社會高齡化的發展趨勢，不僅醫療需求增加，長照需求也不斷擴大。因此護理人員的需求也持續增加。這個現象是世界性的，所以WHO建議各國到2030年前以每年8%的比例增加執業護理人員。那麼我們要如何增加執業的護理人員數呢？從三方面來做：改善目前的執業環境，以減少在職護理人員離開職場；提高誘因，讓有證照而沒有執業的護理人員回到這個場域；優化教考訓用的制度，從源頭增加護理人員養成。衛生福利部針對上述的目標擬定了12項相關政策，陸續規劃實施中。但光憑衛福部的力量並沒有辦法完全達成目標，還要仰賴其他部會、醫療院所、長照機構及教育單位的一起努力才行。規範合理的工作量是改善職場環境的重要一環，其中三班護病比的制定是關鍵的政策，目前正式實施的是全日護病比。但在衛福部與護理團體及醫院團體數次討論之後，已經制定出三班護病比的數字，並在今年1月底公布。第一階段不強制，但達成的院所會給予獎勵。在此階段我們會持續監測護理人員的執業及流動的狀況，同時也注意醫療院所達標的情形，來評估正式實施的期程。第二階段則是正式實施，會要求所有醫療院所達標。另外護理人員的薪資及津貼部分，我們先從額外的夜班津貼開始，今年編列40億經費，已經在農曆新年前開始陸續發放，希望能讓最辛苦的醫院夜班護理人員有獎勵，也帶動護理人員薪資的提升。之後我們會再規劃護理工作的繁重津貼，逐步讓護理人員的福利增加上去。在此同時，我們也發現很多醫療院所已經開始主動提高護理人員的薪資，這是值得肯定和鼓勵的行動，也是良性循環的開始。我個人從事臨床工作多年，也曾在各級醫院服務過，後來更擔任體系醫院的主管很長的時間，所以跟護理人員的接觸算是多且深，而且對於護理目前面對的挑戰有相當的了解。護理人員工作的繁重複雜，以及經常遭遇學業和家庭的多重挑戰，的確是非常的辛苦，也值得社會大眾的尊敬和關注。尤其經歷了新冠肺炎的百年大疫，更清楚的看到護理人員的重要性。也因此我要代表衛福部再次感謝所有護理人員的付出和犧牲。當然，改善整個護理工作環境，以及營造更友善幸福的職場，也是我們責無旁貸的工作，我們一起繼續努力！延伸閱讀：2/19 護生看醫療環境2/21 我的護理志業2/23 護理友善職場環境維護，沒有局外人——將心比心的教學3/18 有護理師在，真的讓我們很安心3/20 感謝護理職涯中的你/妳，成為我持續在護理工作努力的養分3/22 由護理臨床教育反思護理專業與自我成長4/15 請對護理人員給予應得的尊重
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2024-04-15 焦點.杏林．診間
醫病平台／請對護理人員給予應得的尊重
【編者按】：醫病平台在春節過後，邀請到兩組護理人員就他們的不同位階分享他們對護理教育以及護理工作的感受與心聲。在第一組(2/19,21,23)的護理系師生寫出他們對「護理工作的學與教」的看法，第二組（3/18,20,22）護理系畢業後在國內經歷過不同的臨床職場訓練，而走入不同生涯規劃的心路歷程。他們分享護理工作的心得，也發出希望提高「友善職場環境」的呼籲。感動之餘，我們邀請了兩位醫師發表他們對護理師需要得到尊重的看法。一位當過兩個大醫院的行政首長又是護理界傑出領導人物的夫君，寫出護理人員的奉獻以及他們應得的尊重。衛福部王必勝次長寫出政府對護理人員的肯定以及正在改善的政策。本人也從醫學教育的角度指出國內外護理人員在臨床醫學教育的重要性。 醫院裡照顧病人的人員中，最多的是護理師；與病人相處時間最長的，也是護理師。她們接受醫師的醫令，指揮護佐，親切的照顧病人，還要面對家屬。最大的願望就是讓病人順利恢復健康，回到家庭及社會。她們所獲得的報酬及尊重，遠比醫師低。我內人周照芳1964年台大護理系畢業，進入台大醫院服務：從初級護理師、督導、副主任到主任。我1964年台大醫學系畢業，服兵役一年，1965年進入台大醫院任職，從住院醫師到主治醫師，也擔任台大醫學院教員：從講師、副教授到教授。曾任台大醫院副院長。兩人在台大任職三十多年，於1997年從台大退休，到恩主公醫院擔任創院正副院長。兩人並肩從事臨床醫護工作，可以深深體會護理工作的辛苦及對醫療的奉獻：護理師長時間接近病人，不分晝夜，照顧病人及家屬，對醫療的貢獻，不亞於醫師，但是護理師所受到的尊敬、感謝及待遇，則遠低於醫師！我們兩人白天一起去醫院上班，到下班時，她很少能準時下班，我只好等她下班 ! 她的工作時間比我長，待遇則比我低。我們兩人到恩主公醫院後，成功的實施全院全責護理：照顧住院病人的工作，全部由護理師與醫院聘任的護理佐理員(護佐)負責，家屬不必親自來照顧或出錢請照顧服務員(照服員)來照顧病人；家屬只來問候病人即可。因為護佐穿紫色衣服，被病人暱稱為紫衣天使。照顧的結果，深受病人及家屬的感謝。出院病人寫給院長的感謝函，首先感謝紫衣天使，其次為白衣天使，最後才感謝醫師。我們的護理師走到菜市場，常會受到感謝！可見實施全責護理，可以提升護理師的社會地位。照芳因為推動全責護理，感動周大觀基金會的創辦人周進華伉儷，而贈給她「全責護理推手」的全球熱愛生命獎章。在她多姿多采的護理生涯中，看到她盡心盡力，為提升護理品質，改善護理工作環境及人員的待遇而努力。她退休後，仍跑遍全台灣推動全責護理！希望提升台灣的護理品質到達國際水準。 欣聞衛生福利部護理及健康照護司蔡淑鳳司長提出護理人力政策整備12項策略計畫：「這項計畫每年所需的經費約為180億，並需跨部會協力辦理。接下來，將透過投資護理人力培育及留任的奬勵與建立規範機制，促成資源到位，達成2030年需增加5-7萬護理人力，以確保病人安全、護理留任、醫院永續及全民共好的目標。」期待這項計畫能夠提升社會對護理師的尊敬，並且提高護理師的待遇薪資。讓整個社會能普遍尊重及感恩護理師的奉獻！延伸閱讀：2/19 護生看醫療環境2/21 我的護理志業2/23 護理友善職場環境維護，沒有局外人——將心比心的教學3/18 有護理師在，真的讓我們很安心3/20 感謝護理職涯中的你/妳，成為我持續在護理工作努力的養分3/22 由護理臨床教育反思護理專業與自我成長4/15 請對護理人員給予應得的尊重責任編輯：吳依凡
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