2019-12-08 名人.許金川
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2019-12-06 癌症.抗癌新知
10大警訊反覆出現需警惕！小心，神經內分泌腫瘤上身！
許多人以為，蘋果公司共同創辦人賈伯斯死於胰臟癌，事實上，他罹患的是「胰島細胞神經內分泌腫瘤」，癌細胞轉移至肝臟，雖進行肝臟移植手術，仍不幸過世；而資深藝人馬如龍也非死於肺腺癌，他小兒子證實父親飽受「神經內分泌腫瘤」折磨，癌細胞擴散至肝臟和脊椎，因劇烈疼痛而施打嗎啡，仍無法緩解，最後在醫療團隊協助下沒有痛苦離去。台灣神經內分泌腫瘤學會理事長黃燦龍表示，神經內分泌細胞在人體胸腔及腹腔中的器官都存在著，它能感受週遭環境而分泌各種荷爾蒙，進而保持身體平衡運作。什麼是「神經內分泌腫瘤」？當神經內分泌細胞發生病變後，即是「神經內分泌腫瘤(Neuro-Endocrine Tumor,簡稱NET)」，除了腫瘤本身的威脅，惡性腫瘤會分泌過量的荷爾蒙，導致病患產生神經內分泌相關的症狀，而且只要是有神經內分泌系統的器官，都有可能發生。目前，該疾病成因不明。據癌症關懷基金會列出已知罹患神經內分泌腫瘤的高危險族群為：年齡40~60歲；性別為女比男多；黑人多於白人；有家族史者；免疫功能抑制者；長期暴露在砷的環境中，可能增加罹患風險。據統計，台灣每10萬人僅約2~3位會罹患，但因初期症狀不明顯，容易與其他疾病混淆，無法做出精準的診斷，使得平均確診時間需要5~7年，因此，治療即晚期不在少數，約有五成病人確診時已發生轉移。神經內分泌腫瘤屬罕見的癌症，有六成好發於胰臟和胃腸道器官，三成發生於肺部，其他亦可能發生於如副甲狀腺、腦垂體、甲狀腺、嗜鉻細胞瘤等，全身各處器官或組織都可能生長。又可區分功能性(會分泌荷爾蒙、會產生臨床症狀)及非功能性(不會分泌荷爾蒙)兩大類。當心！神經內分泌腫瘤10大警訊功能性的腫瘤會不斷釋放荷爾蒙到人體內，因此會導致許多症狀發生，會依照原發生部位不同，分泌不同的荷爾蒙，而產生不同的臨床症狀。包括低血糖、熱潮紅、反覆腹痛、反覆胃潰瘍，其他還包括咳嗽、心悸、氣喘、發熱、皮膚炎、盜汗等十大警訊。警訊中，以低血糖較為特殊，若在無任何慢性病史的情況下，卻出現多次低血糖，就應該提高警覺心。陳明晃進一步說明，即使有症狀，診斷還是相當不易。例如長期反覆腹瀉，容易被判斷為腸躁症而忽略它的嚴重性。但大家也無須因為暫時出現的警訊而過於恐慌，而是當症狀持續數周以上，且經過初步診斷，吃藥後無明顯改善，建議至腸胃內科、消化外科、新陳代謝內分泌科及血液腫瘤科做進一步檢查。神經內分泌腫瘤的確診檢查陳明晃指出，神經內分泌腫瘤是一種會分泌荷爾蒙的惡性腫瘤，會分泌與儲存各種不同胜肽與神經胺等，因此，利用抽血檢查檢測可能相關的荷爾蒙，如胰島素、胃泌素、升糖素、血清素、CgA、5HIAA濃度等。其中，CgA嗜鉻粒蛋白A是診斷神經內分泌腫瘤最有用的生化檢驗之一，可幫助診斷與追蹤的生物標記，較放射學影像所顯示的腫瘤體積更早一步偵測腫瘤狀態，也可以用來監測治療效果，以及追蹤是否復發。他提到，約50~100%的神經內分泌腫瘤患者會有CgA指數升高的現象，且指數越高，轉移的機會與嚴重度就越高。而當神經內分泌腫瘤病患的CgA值持續升高時，可能表示腫瘤有所增長；若降低，則表示腫瘤呈現穩定或治療有效。此外，影像學檢查，如腹部超音波、胃腸內視鏡、電腦斷層攝影、核磁共振、核醫檢查等，能顯示各個器官組織的影像，確認腦腫瘤的大小、位置與侵入性；切片檢查，從腫瘤、器官或組織中取出一小部份的樣本，讓病理醫師能在顯微鏡下評估細胞是否有疾病，以利正確診斷。罹病後如何治療？而進入確診階段，後續的追蹤與治療是一大複雜難題。陳明晃提到，治療神經內分泌瘤，將依據腫瘤生長速度建議合適的療法，包括手術切除、放射治療或藥物治療，藥物治療又分化療、荷爾蒙治療及標靶治療。他進一步說明，外科切除手術是唯一治癒神經內分泌腫瘤的方式。醫師會依腫瘤位置，可能採取傳統手術、腹腔鏡或內視鏡的方式切除，部分位於肝臟或肝轉移的腫瘤，則用動脈栓塞或電燒療法。放射治療則是使用高能量的X光或其他粒子光束來殺死癌細胞，通常用於已轉移，或者位在無法手術的分化差神經內分泌腫瘤上，目的偏重在症狀處理。藥物治療中的化學治療，則利用藥物阻擋細胞生長與分化的能力，進而導致癌細胞的凋零；荷爾蒙治療，則以長效型體抑素類似物改善腫瘤細胞過度分泌荷爾蒙所引起的功能性症狀，減輕疾病帶來的不適；標靶療法，用來抑制癌細胞的存活、生長、複製、代謝，以及腫瘤附近的血管新生。世界神經內分泌腫瘤日緣起黃燦龍表示，世人對於神經內分泌腫瘤普遍陌生與輕忽，為了呼籲大眾重視其對於健康威脅，國際醫學界訂定11月10日為「世界神經內分泌腫瘤日」，提醒所有病人、照護者、醫護人員及一般社會大眾，應加強對神經內分泌腫瘤的認識，以及早發現、適切治療。而有鑑於神經內分泌腫瘤治療需要多專科團隊照護，因此，神經內分泌腫瘤學會整合跨科別的醫療資源，包括消化內外科、內分泌科、腫瘤內科、病理科、影像醫學科、核子醫學科等，透過定期會議探討案例與治療新知，找出更新更好的治療方案，並加強醫療人員教育訓練，讓各科醫師們在做第一線的檢查時，能提早意識到久病不癒的症狀，可能是神經內分泌腫瘤。（諮詢專家／台灣神經內分泌腫瘤學會理事長 黃燦龍、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科主治醫師 陳明晃）
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2019-12-04 癌症.攝護腺癌
男罹攝護腺癌 怕手術後影響性福力求「保根」
新竹一名52歲男子，長期一進廁所一待就是15分鐘以上，卻還是尿不出來或有尿卻變慢，忍了一年才就醫，檢查後竟發現罹患攝護腺癌第2期，男子擔心若進行切除手術將造成性功能障礙，極力要求一定要「保根」，經醫師建議後選擇採用荷爾蒙與藥物合併治療，目前恢復良好癌細胞沒有移轉，同時也解決了排尿困難的問題。東元綜合醫院泌尿中心主任醫師劉兆漢指出，根據衛福部歷年男性癌症死亡原因統計，攝護腺癌在男性癌症死亡原因中排名第七，死亡率達11.8%，且每年持續攀升，幾乎每星期就有一名男性確診。除老化與遺傳因素外，飲食問題也是罹患攝護腺癌的原因。劉兆漢表示，攝護腺癌無法由外觀分辨，早期症狀也不明顯，若出現頻尿、尿流細小、滴尿、射精時疼痛、甚至血尿、血精、骨骼疼痛時，通常都已經相當嚴重。攝護腺癌可藉由簡易的攝護腺特異抗原（PSA）檢查，這種由攝護腺上皮細胞分泌出來的蛋白酵素，在血液中的安全值應在4ng/ml以下，由於攝護腺肥大、發炎或鈣化，PSA值也會上升，若超過10，就有罹癌可能，應立即進行經直腸前列腺超音波切片檢查。劉兆漢表示，肝癌與肺癌發現後的平均存活率僅約6個月，而攝護腺癌存活率可達5年以上。攝護腺癌的治療方法因人而異，目前的治療方法包括攝護腺根除手術、荷爾蒙治療、放射治療、化學治療等。手術治療時，因可能會切斷或傷及位在攝護腺左右兩側下方控制陰莖勃起的神經，造成性功能障礙的機率約有5成以上，也可能造成尿失禁等後遺症；放射治療則復發機率較高。因此1、2期病患仍以切除手術為主，也是目前治療攝護腺癌最有效的方法；第3期以上則須加上口服或注射抗男性賀爾蒙，甚至摘除睪丸，以阻斷供應腫瘤成長所需的睪固酮（男性賀爾蒙）。劉兆漢也呼籲，男性到了50歲以上，每年都應該接受例行性的PSA檢查與肛門指診，同時也可進行攝護腺健康指數與磁振造影等檢查，大幅提升診斷的準確率。
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2019-12-04 科別.耳鼻喉
頭頸部有腫塊，是什麼疾病造成的？
37歲男性，主訴右耳下紅腫、牙關緊閉及吞嚥疼痛數日，理學檢查發現唾腺管開口有膿瘍排出，抽血檢查發現白血球過多，電腦斷層檢查顯示頸部軟組織腫脹，確診為深頸部感染。64歲男性，過去有抽煙及嚼檳榔習慣，因左頸部有無痛性腫塊近兩個月，經理學檢查發現口腔底部亦有潰瘍，隨即安排口腔底部切片及左頸部超音波導引切片，病理結果為口腔癌合併頸部淋巴轉移。29歲男性，患有後天免疫缺乏症後群，因連日發燒來院，經理學檢查發現左側鎖骨上無痛性腫塊，超音波導引切片病理結果為乾酪性壞死，抗酸性染色結果呈現陽性，證實為結核菌感染。臺北市立聯合醫院仁愛院區耳鼻喉科主治醫師余育霖指出，造成頭頸部腫塊的原因眾多，舉凡感冒、鼻竇炎、扁桃腺炎、唾液腺炎、淋巴腺炎、甲狀腺炎、甲狀腺結節、脂肪瘤、唾液腺腫瘤、甲狀舌骨囊腫、鼻咽癌、口腔癌、喉癌等都有可能，而如何準確的診斷，仰賴詳細的病史詢問及理學檢查。他進一步說明，首先，要先排除感染症所造成的頭頸部腫塊，如腫塊於數日至數週內生成，摸起來有紅腫熱痛感，合併有發燒、心搏過速、上呼吸道症狀、牙痛、蚊蟲咬傷、動物接觸或是外傷者。臨床上，應視病況給予口服或靜脈注射抗生素治療，嚴重者如深頸部感染倘若造成呼吸困難，可能需要建立人工呼吸道及手術切開排膿。症狀多在2至4週內緩解。假如沒有急性感染症狀，而且頭頸部腫塊發現時間超過2週，即有可能是腫瘤。余育霖指出，此時就要藉由病史詢問、理學檢查及實驗室檢查來辨別良性或惡性。若腫塊具有彈性、表面平滑或為囊腫性，則較有可能是良性病灶；反之，若患者本身有抽煙、嚼檳榔、口腔潰瘍、耳悶、耳痛、複視、流鼻血、體重下降、聲音沙啞、吞嚥困難、扁桃腺不對稱、腫塊大於1.5公分且為實心，以及無法移動，則腫瘤為惡性的機率較高。有了以上資訊，可以再進一步安排鼻咽喉內視鏡檢查、超音波檢查及導引細針抽吸(fine needle aspiration)或粗針切片(core needle biopsy)、電腦斷層或核磁共振檢查以確立診斷。余育霖表示，治療方式則隨著診斷而有所不同，良性病灶，如甲狀舌骨囊腫、脂肪瘤、腮裂囊腫、耳前廔管、腮腺良性腫瘤大多可藉由手術切除；淋巴腺炎，如菊地氏病可給予類固醇治療；甲狀腺疾病則視結節大小、超音波成像及病理診斷，給予口服甲狀腺素、安排射頻燒灼術或是甲狀腺切除手術。惡性腫瘤則視腫瘤原發部位及分期給予相對應的治療，多為手術切除、化學治療或放射治療。余育霖呼籲，造成頭頸部腫塊的原因非常多樣化，不論感染與否、良性或惡性都有可能造成消化呼吸道症狀或神經學症狀，唯有詳細的病史詢問及檢查才能確立診斷給予治療，建議即早就醫、即早治療，以免耽誤病情。
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2019-12-03 新聞.健康知識+
定期全身健檢無法減少死亡率？醫師4點詳盡分析
近日演藝圈最大的新聞是，男星高以翔不幸在工作時猝逝。其中有個報導的標題是：「高以翔驚傳猝逝！經紀公司老闆痛哭：才剛做健康檢查」。坦白說就算不是剛做完健檢，這樣年輕健康的人突然猝逝很難不令人感到意外。但這篇新聞的下標確實點出了一個值得探討的問題：定期身體健康檢查，是否真的能降低死亡率呢？健檢到底有沒有用？這個問題不僅很難三言兩語下結論，而且也非常敏感。筆者本人平常也會在醫院的健檢中心工作。如果說健檢當然有用，好像是在變相推銷。但假如說健檢沒用，引起的爭議就更大了。我們今天要討論的主題並非健檢是否絕對必要，而是試著解答前面這個單純的問題。當然在最後，我們會根據問題的答案，給大家一個行動的參考。定期健檢與總死亡率：鐵證如山我們做健康檢查的目的，不外乎就是八個字：「早期診斷，早期治療」。小問題早點解決，才不會變成大問題，在病入膏肓之前阻止一切惡化的機會，這很合理吧？既然人人都是因為「怕死」才做檢查，所以當我們要給健康檢查的績效給一個標準，最簡單的方法就是死亡率。如果接受檢查的人，死亡率可以獲得改善，那就代表健康檢查提供了正面的保護作用。這個問題的答案其實不難找，因為已經有很多醫學文獻探討過了。在 2012 年，權威的考科藍系統回顧（Cochrane systematic review）做了一篇收錄 14 篇研究，多達十八萬參與者的統合分析（全文連結在此），結論是不論是總死亡率、心血管疾病死亡率（比如心臟病、腦中風）、甚至癌症死亡率，三者都缺乏顯著的差異。如果細看資料，這些指標不只是沒有達到統計學的顯著，風險值（risk ratio）都只在 0.99 到 1.03 之間，可以說基本上是有做沒做都完全一樣。而在這個研究中，接受健檢後最顯著的變化則是得到的診斷增加了 20%。這個意思是說，大約每五個人就有一位，在做完健康檢查會被告知有建議要追蹤處理的「異常」。即便如此，這個成果卻無法因而改善死亡率。看到這邊大家可能會想，所以健檢做跟不做都沒差囉？甚至還會有人忿忿不平的覺得這些錢好像都丟到了水裡。上段我們只交代科學研究的結論，但我們還需要去考慮背後的理由，才能知道之後該怎麼做。之所以健檢沒有辦法減少死亡率，有幾個主要的原因：1.百尺竿頭，難以進步：通常做健檢的人都以中年以下族群為主，而且經濟也比較好，可以說這些人身體本來就相對健康。在一次檢查中，找到性命攸關的問題，並且剛好又能夠處理，這樣的機率並不高。2.不是每種病都能「早期診斷，早期治療」：早期診斷早期治療這段話其實有兩個前提，就是這個病很容易被早期診斷，而且發現後還能夠有效治療。以大腸癌為例，早期大腸癌很容易藉由糞便檢查與大腸鏡探測得到，也可以經由內視鏡或手術切除痊癒。但像是許多人聞風色變的胰臟癌，目前醫學上仍然沒有一個公認的定期檢查可以有效篩檢。即使是相對早期的胰臟癌，也比大腸癌難對付的多；而且胰臟癌手術更是大刀中的大刀，這些因素使得胰臟癌並不存在早診早治的條件。3.人都會死，但死因各有不同：糞便潛血與大腸鏡可以減少大腸癌的死亡率，這是有堅實科學證據的。但即使躲過台灣排名第一的癌症，後面還有十幾種癌虎視眈眈；而惡性腫瘤雖然是十大死因第一名，但排行榜上也還有九種磨刀霍霍。用另一個方式來比喻，,我們不能因為買了一張樂透，就期待變成郭台銘。4.最簡單的道理做起來最難：事實上，健康檢查確實可以提醒我們許多重要的事情，但如果知道自己血壓偏高、開始有糖尿病，卻不願意在生活或醫療上做出相對應的改變，那意義仍然有限。很少有什麼健康的問題是簡單一場手術就解決，反而常常需要嚴格的自律才有效。前面看起來好像要降低死亡率難如登天，但其實比如戒菸、減重，這兩個動作就能確實有效的降低總死亡率，比任何補藥或健康食品更有效，只是說來容易做來難。理解「健檢」與「篩檢」的不同：前者像保險，後者能保命說了這麼多，也要平衡報導。筆者認為健檢就像是個人保險，只要能根據自己的需要跟預算去做安排，就會發揮它最大的作用；但如果期待靠買保險來賺錢，那很可能會因此失望。保險公司定價前早就精算過，大多數人買了特定保險可能永遠不會有需要理賠的那天；但對於買保險的個人，期待的是萬一天塌下來有得撐住。我們一定都聽過，身邊的朋友家人有在做了健檢之後找出問題成功治療的案例。和茫茫人海相比，這種故事發生的比例可能無法撼動統計上的趨勢。但如果真的遇到了，這種價值也不是當初檢查的費用可以衡量。秉持合理的期望跟心理準備，在可負擔範圍內去安排檢查，對個人來說還是很有意義的。還有一點必須特別強調。前面提到的健檢是大範圍，針對整體健康狀況的概略檢查；但對於有特定風險的民眾，確實存在一些可以大幅減少特定死亡率的篩檢措施。這就好像騎車戴安全帽、開車繫安全帶；針對特定的場合有些方法可以大幅提升安全跟意外的存活率。這種篩檢其實不少，比方：●50 歲以上民眾的定期糞便篩檢●21 歲以上女性接受子宮頸抹片●45 歲以上女性接受乳房攝影（有乳癌家族史則提前）●有 B 型、 C 型肝炎帶原、或是慢性肝病，在門診追蹤肝功能與超音波並治療這些措施在台灣都有健保給付或政府補助，幾乎不用付出什麼代價，卻可以減少相關疾病的死亡率。有點像是統一發票，不用付一毛錢，還有機會抽到大獎（只是還要花時間對發票，而且我從來都沒中過大獎）。認真的說，如果對健康在意的朋友，應該要非常重視這些篩檢。當然上面提到的只是其中一部分，比方對長期吸菸的中年人，低劑量電腦斷層也能增加早期肺癌的偵測率；這部分並沒有固定健保給付，但在自費健檢卻沒有任何限制。這邊做個小結，個人化、針對風險與經濟狀況量身打造的健康檢查，有它一定的價值，但也有它的極限。任何人都可能遇到不幸的意外事件，壽命也常常受到體質和基因的約束。但大多數的狀況，良好的生活習慣與自律，還有在真正遇到狀況時願意做出改變的動機，才是常保健康的最佳心態。有些看似毫不起眼的定期追蹤或篩檢，也可以小兵立大功，達到救人一命的效果。原文：葉人豪醫師部落格
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2019-11-29 科別.心臟血管
得流感用上葉克膜！這項併發症沒注意...短短2天就可能沒命
55歲的王先生，平日身體硬朗很少看醫師，日前因高燒、全身肌肉痠痛等症狀，經快篩證實為A型流感，雖即時予以克流感藥物治療，但數天後卻因胸痛、心跳急促而緊急就醫。醫療團隊診視時發覺已出現呼吸窘迫、心搏過速而血壓不穩，抽血發現心肌酵素飆高，呈現急性心臟衰竭且血壓越來越低，緊急為其裝置主動脈幫浦與葉克膜體外維生系統，穩住生命跡象，並持續給予抗病毒藥物，經過一周的搶救治療，王先生總算脫離險境，逐漸恢復健康。 台北慈濟醫院心臟血管外科徐展陽醫師表示，心肌炎是心臟肌肉的急性發炎反應，多為病毒感染造成心肌猛爆性的發炎。也就是說，當面對病毒入侵時，免疫系統產生連鎖的發炎反應，有時導致心肌產生嚴重發炎，進而影響心臟收縮力與電氣傳遞，導致急性心臟衰竭；此時，若無及時維生系統介入治療，死亡率高達100％。由於心肌炎病程會在一兩天內發生急遽變化，所以臨床警覺性極為重要。徐展陽指出，當一般流感病程從不具特異性的高燒、肌肉痠痛進展到胸痛、呼吸窘迫、急性肺水腫時，就必須提高警覺；若進一步從心臟超音波和抽血發現心臟收縮力變得非常差、心肌酵素飆高，臨床上就必須高度懷疑演變成流感重症—急性心肌炎。然而，最嚴謹的診斷標準，則是用心導管的方式從心臟肌肉進行切片，檢驗發炎細胞是否已浸潤在肌肉中。文獻報告指出，急性猛烈的心肌炎病程能在適切治療下擁有不錯的預後，因此臨床治療目標即為「在心肌發炎最嚴重的階段即時裝置葉克膜維生系統或是心室輔助器，維持全身循環供血，輔以抗發炎與抗病毒藥物，並密切追蹤心臟功能的恢復，以協助支撐病人心臟無法自主跳動的日子。」徐展陽說明，心臟不跳動的情況下，不流動的血液會在腔室內產生血塊，容易造成心臟永久壞死或中風等併發症，必要時需做緊急的心臟切開引流，並進入等待心臟移植之路。然而，葉克膜維生系統更是在治療效果發揮前的過渡期間提供重要支持。根據衛福部疾管署統計資料顯示，流感爆發時，重症及死亡者多見於老年人、嬰幼兒，以及患有心、肺、腎臟及代謝性疾病，貧血或免疫功能不全者。急性心肌炎是流感重症表現之一，因此，徐展陽建議，定期接種流感疫苗，是預防流感併發症最有效的方式；此外，正常作息、健康飲食，降低慢性及代謝疾病可能造成的影響，更是維繫健康、避免心肌炎發生的積極作法。延伸閱讀： 久咳多痰只是小感冒？ 有這3跡象可能是肺出問題 感冒分3種 搞懂差別對症治療才能好的快
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