2014-09-23 新聞話題.杏林.診間
醫師小叮嚀/開心像打仗 飆速止血就OK
【聯合報╱陳益祥/台大醫院小兒心臟外科主任】 新生兒心臟手術比成人心臟手術多了許多危險,如流血不止、心臟收縮不良、心律不整,其它如呼吸、神經、消化系統合併症治療也較複雜,根源往往為手術失血過多,如能快速止血則可縮短手術時間、促進術後恢復、縮短住院天數、更可以減少醫療費用,也可以得到更好的成果。葉克膜常常在緊急下可以暫時解救病患,但是基本問題未解決,也是徒勞無功。
內容提供合作、相關採訪活動,或是投稿邀約,歡迎來信:
2014-09-23 新聞話題.杏林.診間
【聯合報╱陳益祥/台大醫院小兒心臟外科主任】 新生兒心臟手術比成人心臟手術多了許多危險,如流血不止、心臟收縮不良、心律不整,其它如呼吸、神經、消化系統合併症治療也較複雜,根源往往為手術失血過多,如能快速止血則可縮短手術時間、促進術後恢復、縮短住院天數、更可以減少醫療費用,也可以得到更好的成果。葉克膜常常在緊急下可以暫時解救病患,但是基本問題未解決,也是徒勞無功。
2014-09-23 新聞話題.器官捐贈移植
【聯合報╱記者施靜茹/台北報導】國外行之有年的無心跳器官捐贈,器官捐贈移植登錄中心昨獲初步共識:在加護病房無法完成兩次腦死判定的器捐者,心跳停止後五分鐘內,將裝上葉克膜摘取器官;但急診心肺衰竭者除外。台灣一年有近八千名患者等待器官捐贈,希望延續生命。器捐中心董事長李伯璋說,但國內一年只有兩百人捐贈;其中一百人還因不符腦死判定標準,無法完成器捐大愛,或只能捐出眼角膜、骨骼等身體組織。台大醫學院社會醫學科主任蔡甫昌說,無心跳捐贈,是摘取心跳停止死亡的患者器官,相較於現行腦死患者仍有心跳的器捐,更符合醫學倫理。歐美等國實施近廿年,三分之一器捐來源都屬此類。 無心跳器捐 需法界認可 【聯合報╱記者施靜茹/即時報導】根據人體器官捐贈移植條例,現行器官捐贈流程,須經捐贈者、家屬同意,確認捐贈者昏迷指數三分以下,兩名醫師撤除其維生系統後無法自主呼吸,判定為第一次腦死;再過四小時做二次腦死判定,才能摘取器官。衛生署醫事處科長呂念慈指出,若是加速器捐者的死亡判定,如無心跳器捐,只要法界同意即可實施;但若涉及「人體器官移植條例」改變,就需修法。
2014-09-23 焦點.生死議題
【聯合報╱記者林思慧/台北報導】 面對人生最後一段路,為了讓末期病患有尊嚴地走,停止無效醫療造成更多的傷害,立法院社福及衛環委員會昨天初審通過安寧緩和醫療條例部分條文修正草案,只要病患本人或家屬簽署意願書,就可放棄心肺復甦術或撤除維生醫療設備等。提案國民黨立委楊玉欣表示,人生能平安有尊嚴地善終是一大福氣;許多末期病人臨終前全身插滿管子、五花大綁,有些病患還出現屍斑,卻還用人工呼吸器維持假象、有的病人四肢發黑還用葉克膜急救;因此她提案修法,明確定義安寧緩和醫療、心肺復甦術和維生醫療等,並周延規範病人自主權。根據修正草案規定,最近親屬依序為配偶、成年子女、孫子女、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親、一親等直系姻親,可由其中一人出示同意書,代替病患決定是否放棄心肺復甦術或維生醫療等。楊玉欣表示,原先條文若要拔管、放棄心肺復甦術或撤除維生醫療設備等,得要四代親屬一致共同簽署同意書,並經該醫療機構之醫學倫理委員會審查通過後,才予以終止或撤除;醫學倫理委員會並不是每天開會,可能一拖就是兩、三個月,對於末期病人都是種折磨,所以未來不要插管或撤管「只要一位家人同意就可以了」。 ※延伸閱讀》‧初審通過/醫師:台灣醫療人權邁前一大步
2014-09-23 健康百科.心臟血管
【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】台大醫院最近成功完成亞洲第一例「交叉試驗陽性心臟移植」手術,一名22歲孫姓男大學生使用44天葉克膜、38天心臟輔助器後,心臟仍持續衰弱。最後施行換心手術,接受手術中血漿置換術,清除體內排斥抗體,才順利挽救性命。台大醫院上午為孫姓病患舉辦出院慶生會。由於長時間臥床、插管,孫同學很消瘦,聲音低沈,但他仍感謝捐心者及台大醫療團隊,「如果沒有這顆心臟,我不可能活到現在」。牽著兒子的手,孫媽媽充滿感恩。她說,兒子共裝了兩套葉克膜,一套接肺臟,一套接心臟動脈,前後裝置44天ECMO後,但心臟功能仍持續惡化,因此使用心室輔助器,等待心臟移植。台大醫院心臟血管外科教授王水深解釋,孫同學屬於第一優先的最危急病人,短短兩個月內有六次捐贈機會,但前五次術前的交叉試驗(淋巴球毒性試驗)結果都呈陽性,代表體內存有排斥抗體。在不瞭解孫同學體內抗體的狀況下 ,台大不敢貿然動換心手術,以免產生超急性排斥,危及生命。後經多次檢測,發現他體內力價越來越高,排斥狀況日益嚴重,加上心臟持續衰竭,因此陸續為他做了五次血漿置換術,「洗」掉病患體內抗體,等待下一次換心機會。經過五次血漿置換後,儘管孫同學與第六個捐贈者的交叉試驗仍是陽性,但力價已經減低。台大與家屬溝通後,決定把握第六次換心機會,並在心臟移植手術中同時進行血漿置換術,再配合去除B細胞藥物、人類免疫球蛋白等方法,終於完成亞洲首例「換心術中血漿置換」。
2014-09-23 健康百科.心臟血管
【聯合報╱記者李蕙君/台東報導】台東縣衛生局昨天表示,去年委請外縣市醫學中心輪派心臟外科醫師來支援台東馬偕醫院,2個月內完成了2例葉克膜急救,以及12名心臟外科手術。衛生局強調,雖然台東礙於人口數無法設醫學中心,但縣內6家醫院都是評鑑合格的區域醫院,每年也辦學術活動等增進醫療品質。衛生局指出,以往台東最煩惱心臟外科醫師招聘不易,使得馬偕醫院台東分院有葉克膜儀器卻沒有醫師可用,但去年12月成功協調委請台北馬偕等醫學中心等,每周輪派1名心臟外科醫師,到台東馬偕24小時服務,從去年12月5日至今年1月底,已成功完成2例葉克膜急救及12名心臟外科手術。衛生局長陳照隆表示,台東地處偏遠、人口數僅20多萬人,醫師數也不足,現階段無法設置醫學中心,僅能設區域醫院、地區醫院、基層醫療院所;不過每年局內都會自行辦理醫院實地督考,及聘請專家評鑑各醫院,目前縣內6家醫院都是合格地區醫院,其中,馬偕醫院台東分院獲特優、台東基督教醫院也獲優等評鑑。陳照隆說,局內會固定進行相關學術活動,也不斷努力強化完整的緊急醫療體系,爭取更多重症醫療設備,及進行人才養成計畫等,也與健保局合作辦理偏鄉地區醫療提升等服務,讓偏鄉居民不至於因路程遙遠而失去就醫權。
2014-09-23 健康百科.心臟血管
【聯合報╱記者田兆緯/台中報導】台中51歲的鄭先生是擴大心肌病變患者,末期心臟衰竭引發多重器官衰竭,必須依靠「心室補助器」才能存活,童醫院成功挽回鄭先生生命,恢復良好,近期就可出院,院方昨準備蛋糕予以祝福。鄭先生長期接受治療,今年心臟衰竭程度越來越嚴重,病情惡化,一度呈現休克,導致肝臟及腎臟先後衰竭,情況危急,醫療團隊評估必須立即接受心臟移植手術,不過病人無法等待,先以葉克膜治療,幾天後安裝「心室補助器」,讓鄭先生得以延續生命。心臟外科治療團隊主任吳清文說,臨床上末期心臟衰竭的病患都會引起多重器官衰竭,最後導致死亡,只有接受心臟移植才能救回一命,但病患通常等不到心臟捐贈就惡化,為了延續生命,多以葉克膜救急,葉克膜有副作用、風險高,不是最理想的心臟補助器。鄭先生身上的心室補助器使用特殊的懸浮式幫浦,不用破壞血球或形成血栓,適合短中期使用,且剛獲得健保局認可補助,未來在心臟衰竭的治療上是很大助力。國際心肺移植學者指出,病患接受補助器治療後,11%可成功等到心臟或肺的移植,50%可降低心臟衰竭的死亡率。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報╱記者施靜茹、陳惠惠、張耀懋/台北報導】立法院三讀通過安寧緩和醫療條例部分條文修正案,部分醫師認為,「象徵意義大於實質意義」;有急診專科醫師直言,「急救是為了救人,要我們拔管真的很難」。醫界調查,國內約有七千位病人躺在呼吸加護病房,其中只有三成能回應家屬的呼喊,七成只剩一口氣。「有意識」是指可以點頭、眨眼、握手或說話來回應外界。壢新醫院副院長吳清平說,若加上使用氣管、鼻胃管和尿管的「三管」病人,不只七千這個數。「其實在呼吸照護病房的病人、家屬,都很可憐,」吳清平說,病人雖仍有一口氣,但一動也不動,醫師和家屬都不敢拔管,怕被說成「加工謀殺」。對於立法院通過末期病人得由近親等人決定拔管,台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說:「象徵意義大於實質意義」,臨床執行起來雖仍有困難,但至少可提醒健康人趕快去簽安寧緩和意願書。長庚大學外科教授林萍章指出,臨床收治罹癌等重症病患時,有時會選擇先告知家屬,沒直接讓病患知道;一旦病患病重昏迷後,新修法方向又同意讓家屬可以主張拔管;如此一來,可能導致病患本身至拔管死亡時,完全沒有自主、知曉的機會,反而誘導醫師只和家屬接觸,病患更失去自主權。「末期病人要怎麼定義?」馬偕醫院急診專科醫師張國頌也質疑。與實務更扞格不入的是,現階段醫院倫理委員會並非天天開會,張國頌擔心,若醫師認定為末期患者,近親也達成共識要拔管,醫學倫理委員會卻不可能隨時待命,恐引來家屬抱怨。柯文哲建議,衛生署應儘快開公聽會,討論實施細節,包括怎樣才算末期病人?倫理委員會如何表決才算通過?都有待討論。現行插了管卻不能拔管,拔管可能違法,但家屬又想拔管時,柯文哲說,常見的做法是簽「病危自動出院」,讓家屬帶回家自己拔,家屬不敢拔的話,「就由救護車司機拔,然後給三千元紅包」。柯文哲觀察,台北因為公寓多,重症加護病房病人返家嚥氣不方便,只有四成家屬會簽病危自動出院,但像雲林縣醫療院所可達九成,曾有病人只剩一口氣,繼續用葉克膜(體外維生系統),「結果身體長蛆。」
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報╱記者尤聰光/台東報導】前年台東兩名病患因缺葉克膜儀器搶救不幸病逝,事後衛生署補助百萬經費給台東馬偕醫院購置葉克膜儀器;不過,馬偕醫院雖以每月35萬元薪資來吸引會操作的醫師,但至今仍沒有醫師願意前來,致使儀器閒置,院方大傷腦筋。台東地區前年H1N1爆發流行期間,1名大學生因台東各醫院沒有葉克膜儀器,來不及搶救不幸死亡;另1名孕婦病發雖從台北借到儀器,但卻沒有1名醫師會操作,最後導致孕婦轉診至花蓮慈濟醫院途中急救不及死亡。有鑑於此,衛生署立即補助300萬元添購台東第1台葉克膜,放置在台東馬偕醫院,但該院沒有心臟外科醫生,即使有急診病患,也要等醫生從台北搭機南下才能操作,至今只使用過1次。台東馬偕醫院院長張冠宇表示,為了徵求心臟外科醫師,或是會操作葉克膜的醫師,該院半年前開出月薪35萬元,但至今乏人問津;建議衛生署由醫學中心認養台東醫院,每月輪派1名外科醫師到台東。衛生署長邱文達表示,台東缺心臟外科醫師,短期內先由馬偕醫師每周輪班看診,並培訓新進醫生。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報╱記者詹建富/台北報導】一名心肺衰竭的老婦人,在簽署放棄急救同意書後,卻在病情轉惡之際,她的侄子卻堅持醫院一定要插管及裝葉克膜(體外心肺維生系統)急救,否則提告,醫護人員只好順應家屬要求;但這名婦人醒來後,發現身上插滿管子,憤怒地拍打病床,抗議她的醫療自主權未受尊重,15天後含怨而終。曾參與照顧這名婦人的台大醫院創傷醫學部主任柯文哲不禁感嘆:「安寧緩和醫療條例雖然已在今年初修正通過,即使有病人簽署不施行心肺復甦術同意書(DNR),卻形同虛設,因為『死人不會告醫師,活人會告醫師』,讓第一線醫護人員無所適從」。柯文哲說,這名老婦人因肺動脈高壓引發心肺衰竭,約在3、4個月前住進台大,但她自覺等待心肺移植的機會渺茫,而且病況越來越差,因而在醫院簽署DNR同意書,交待醫護人員在她瀕危時不必急救。有一天,該婦人突然病情危急而轉住加護病房,她的侄子到院探視時,卻要求醫院務必要進行插管,以及葉克膜急救;醫護人員翻出病歷,告訴他病人已簽DNR同意書,卻被他否決,揚言醫院若不急救就要到法院控告醫師「見死不救」。在病家提出告訴的威脅下,醫護人員於是為病人緊急插管,並費了好大工夫才裝好葉克膜。柯文哲指出,這名婦人的命是搶救回來,卻在她醒來後,發現全身插滿管子,認為醫護人員不尊重她原先DNR的意願,但因無法言語,雙手又被固定帶束縛,但仍經常看到她以捶床,來表達憤懣及悲痛的情緒。柯文哲表示,老婦人裝葉克膜後第15天仍告死亡,「尤其她臨終前,那一雙憤怒的雙眼,令人難忘」。他感嘆,安寧緩和醫療條例修法後,其實象徵意義大於實質意義,因為絕大多數民眾都不瞭解放棄急救的涵義,即使病人本身已簽同意書,「只要有一名家屬跳出來反對,就前功盡棄」。不過,衛生署醫事處長石崇良認為,如果經兩位醫師判定患者已屬藥石枉效的生命末期階段,而且病人本身也已簽DNR,只要有這兩個要件,醫師就不必擔心未對病人急救而挨告。他強調,醫師以尊重病患本身的意願為優先,更何況侄子的身分,根本不在安寧條例中可表達放棄急救的近親範圍,即使對方提告也沒有用。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報╱記者李蕙君/台東報導】衛生署長邱文達昨天視察台東醫療現狀,與醫界人士座談,而內政部又在昨天公布國人生命表,台東縣平均壽命最低,縣長黃健庭對此請求衛生署加強醫療資源外,也盼從民眾生活、經濟面推行改善。邱文達說,馬英九總統的「黃金十年」政策,最重要的就是保障偏鄉的弱勢就醫,協助加強台東醫療是無庸置疑。邱文達表示,「黃金十年」政策,主要在重視保障弱勢就醫,特別對偏鄉地區,同時推動有益健康的公共政策,例如醫療資源的轉送、菸酒檳榔的防治,及落實健保改革等,衛生署積極配合推行外,這次他也特別下鄉聽取台東醫界聲音。縣長黃健庭表示,台東人壽命短,主要在於民眾生活及飲食習慣不健康,但核心還是在於經濟收入低,縣民生計低落,更別提醫護人員也不願前來台東服務,台東的醫療院所都是苦心經營。他說,102年完成鐵路電氣化後,台東、台北交通時間縮減,可說是一線生機,但也盼衛生署協助,才能讓台東醫療盡速改善。縣議會議長饒慶鈴也為台東人請命,包括就醫後送問題等,盼中央重視。地方醫界人士建議,醫療、健康與民眾生活及生計密不可分,衛生署應與其他部門有跨部會的機制來幫助台東人經濟,進而增進人民健康及醫療資源,畢竟地方機關實難有機會跨部會爭取權利,需要中央機關幫忙。而馬偕醫護人員也當場提出有葉克膜、卻沒有心臟外科醫師及醫護人員難聘的窘境,都是老問題,尤其該院徵求心臟外科醫師近2年仍無結果,盼中央幫忙。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合晚報╱記者李樹人/台北報導】 健保數據顯示,國內重症個案僅占總人口0.58%,但臨終前一年的醫療費用卻占每年10.4%健保預算。目前國內各大醫院力推「階段性病情告知」,希望減少末期病患不必要的插管,逐步減少無效醫療,讓健保經費能夠更有效運用。台大醫院創傷醫學部外科部教授柯文哲近來大力主張,醫師、及社會大眾都應該接受「生死學教育」。他認為,如果人文思想無法跟上醫療科技,各種維生系統變成延長「死亡過程」的工具,不但無法增加病患臨終前的生活品質,也耗損大量醫療資源。日前204兵工廠爆炸八人遭嚴重灼傷,三總緊急使用「葉克膜」。柯文哲就曾私下表示,患者傷勢過於嚴重,即使用葉克膜也無濟於事。後來八名傷者中,六名90%以上灼傷患者用了葉克膜還是死亡。部分家屬就放棄急救,希望讓病患好走。據統計,國內臨終病患所使用的洗腎、呼吸器、ICU、葉克膜等各種重症醫療費用,每年花掉數百億元,且逐年持續成長中。但在急重症專科醫師眼中,大部分急重症、癌症患者的死前治療,幾乎都屬於無效醫療,基於人道考量以及法令規定,卻不得不執行。衛生署醫事處處長石崇良無奈地說,即使醫師經過專業診斷,認為病人沒得救,但病人、家屬仍認為要繼續搶救,醫師還是必須尊重病人家屬意願,不得拒絕治療。醫師如何與病患、家屬溝通,本身就是一門大學問。目前國內各大醫院推廣「階段性病情告知」,提高醫師與病人溝通能力,以期減少末期病人不必要的插管及無效醫療。三軍總醫院血液腫瘤科主任高偉堯以204兵工廠爆炸案為例表示,如果在傷者送至醫第一時間,醫師即告訴家屬「這不可能救活」,家屬一定無法接受。但如果換成「真的很危險,但醫師會盡力協助搶救」,即使後來病情逐漸惡化,告知家屬「已經盡力了,但機會實在不大」,部分家屬在看到傷者如此痛苦,就會主動要求停止搶救,不再要求無效醫療。「唯有醫病良好溝通,才能減少無效醫療!」高偉堯強調,醫師不見得要在第一時間就將所有資料全都告訴家屬,最好在不同時間點,與家屬討論不同情況,透過逐步溝通,讓家屬瞭解無效醫療對於病患並無任何好處。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】健保上路17年,監委黃煌雄為健保體檢。他說,一年半來,和多個大小醫院院長吃便當,最常聽到院方感嘆被健保壓縮生存空間;他更認為健保改革應「重振四大科」、「守護社區醫院」、「無效醫療要有效調整」。對於監委、醫界的意見,健保局長戴桂英則說,外界對健保制度「肯定還是比較多」,但健保要改革這些浮現的缺失,才會進步。健保局不排除啟動「三代健保」的規劃,對於監委提出的重點改革方向,例如提高內外婦兒科診察費等,都是衛生署最近鎖定的重點,希望讓健保走的更長遠。黃煌雄從2009年夏天,與沈美真、劉興善兩位監委,一起進行健保總體檢。他說,期間開過300多場座談會,跟大小醫院院長吃便當,院長們最常感嘆的就是,醫院因為被健保財務緊掐快喘不過氣來,因此醫院要「截長補短」,以醫材、藥價差補足醫院財務給付缺口,才是生存之道。除了提出醫院內外婦兒科「四大皆空」的困境,他也看到洗腎、呼吸器造成的健保沈重負擔,兩者的使用人口約佔0.3%,使用的健保資源卻達到12%,兩者年花600億元,十年下來的花費「超過二代戰機的預算」,讓他嚇了一大跳。因此在報告中提出資源分配正義的改革,「晚做不如早做」。他也說,「重振四大科」、「守護社區醫院」、以及「無效醫療要有效調整」是未來的改革方向。由於醫學進步太快,無效醫療已成為健保的一大黑洞,2月起,他將繼續走訪醫院,關注安寧療護、呼吸照護以及葉克膜等使用現況。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報/記者詹建富/台北報導】國內葉克膜(體外心肺維生系統)有濫用趨勢,健保局最近公告,增列四項絕對禁忌症,包括惡性腫瘤末期、植物人、不可逆的多重器官衰竭,及不可逆的心、肺疾患且不適合移植臟器者;若有上述條件之一,健保將不給付葉克膜費用,下月一日起實施。這是國內健保上路以來,首次針對「無效醫療」限縮給付。台大醫院創傷醫學部主任柯文哲表示,台中市長夫人邵曉鈴嚴重車禍被葉克膜救回後,許多家屬把最後一線希望放在「葉醫師」,台灣成為全球使用葉克膜最普遍的國家。柯文哲以台大經驗為例,一千五百位葉克膜使用患者,一成已知不會存活,另有兩成變成植物人;葉克膜急救往往是「醫師表達已盡心力,家屬為了盡孝」,因而遭濫用。健保局醫務管理組長蔡淑鈴指出,民國九十九年全國有一千一百廿六人接受葉克膜急救,平均每人醫療費用為八十四萬元,存活率僅三到四成。因此,健保局修改支付標準,增列絕對、相對禁忌症,如癌症末期或植物人等患者,都不給付;若患者屬持續進展的退化性全身性疾病,或有不可控制的感染、出血,則採逐案審查,避免濫用。蔡淑鈴表示,健保資源須花在刀口上,也希望醫師向病家說真話,「能救的當然要救,不能救的就要放手」,否則只是延長病人痛苦的時間,倒不如讓他們善終。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合晚報╱記者黃玉芳╱台北報導】 戴上呼吸器,加護病房一住六個月或裝上葉克膜,即使全身浮腫,手腳發黑,醫療科技讓重症患者延續一口氣,卻可能讓病人更加受苦。健保局從本月起鼓勵醫師進行「緩和醫療諮詢」,也就是在治療末期病患時,病患如果清醒,醫師應向病家「說實話」,減少無效醫療。生命無價,但據統計,住院患者在死前三個月,若沒有接受安寧療護,平均要花掉健保23萬多元,對健保財務是沉重負擔。裝上葉克膜一套10萬元、施打抗生素一天5000元、抗黴菌感染一天1萬元、監視生命跡象的儀器一次7000元、洗腎一天4000元…。亞東醫院外科加護病房主任洪芳明表示,許多高貴的醫療「武器」,可以讓患者繼續存在一口氣,但健保成本極高昂。腫瘤科和加護病房是最需要醫師「說實話」的地方,台大醫院創傷醫學部主任柯文哲說,住進台大加護病房的基本開銷,一天就要健保2萬5000元,但常常「從主治醫師到掃地的歐巴桑」都知道病人希望渺茫,只有家屬就是不知道。台北榮總加護病房主任周嘉裕也說,「加護病房不是等死的地方」,應進行重症醫療,但有醫學中心患者戴上呼吸器後一住6個月,不僅浪費資源,也讓加護病床一床難求,排擠其他急重症患者。因此健保局從12月起,給付醫師「緩和醫療諮詢費」。健保局醫管組長蔡淑鈴說,若病情真的難以挽回,醫師應向患者、家屬說明醫療的極限。對於住院重症病患進入末期狀態時,由主治醫師召集醫療團隊、家屬,召開家庭會議,患者若意識清醒也可參加,並且尊重患者意見為優先。蔡淑鈴說,患者可以考慮轉入安寧病房、回到一般病房,有安寧共照服務,或是回家後銜接居家安寧,減少侵入性的葉克膜、呼吸器、洗腎等可能的無效醫療。但安寧基金會執行長張嘉芳觀察,對於病人已藥石罔效,很多醫師「講不出口」。對於醫師難開口,柯文哲則建議,講實話就好,讓家屬知道「已經盡力,救不回」。洪芳明則說,亞東醫院在98、99年,對300名末期或病危患者家屬解釋病情後,僅有9人決定繼續搶救,多數家屬雖有情緒,都能坦然接受事實。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合晚報╱記者李樹人╱台北報導】 健保自1995年開辦以來,一直是民眾滿意度最高的施政項目。但實施17年,國內醫療卻出現了三個另類世界第一。以人口比例計算,台灣洗腎率最高,植物人最多,ECMO(葉克膜)病人也最多。台大醫院外科加護病房主任柯文哲指出,近幾年來,ECMO在媒體渲染之下,讓民眾有了過度期待。一旦病人危急時,家屬往往跪求醫師醫師出動ECMO「葉醫師」救命;尤其在健保給付ECMO後,使用量更是直線上升。柯文哲調查發現,目前國內區域級以上醫院幾乎每家都有葉克膜設備,密度之高,可說是世界第一,至於使用頻率更是位居全球之冠。健保給付葉克膜 2年達18億元柯文哲表示,葉克膜是一種體外維生器,可以讓病患額外增加2至2.5L/min含氧血,藉此提高病人血壓、組織灌流,進而增加存活機率。但許多人誤以為葉克膜是救命法寶,不管病人狀況為何,都要求醫師裝上葉克膜。這也使得全台申報葉克膜使用人數逐年增加,健保支付也隨著成長。健保局統計,2010年國內使用葉克膜人次為1077,健保支出8億9200萬元,2011年則增為1122人次,健保支付了9億3700多萬元。「葉克膜並非萬能!」中央健康保險局專門委員李純馥指出,葉克膜只能用來延長生命,只要一拔除,患者就會死亡。她建議家屬應該學習放下,學會放手,讓病患好走。為了抑制各醫院濫用葉克膜的亂象,健保局從去年6月1日起,針對葉克膜使用,設立禁忌症,包括不可逆的腦病變、惡性腫瘤末期,以及不可逆之心、肺疾患且不適合做臟器移植者,還有不可逆之多重器官衰竭等患者,健保都不會給付。至於不可控制的感染、出血,以及重度免疫不全患者、持續進展的退化性全身性疾病患者,如欲使用葉克膜,則需專案申請方式,希望減少無效醫療,將錢花在刀口上。健保局統計去年6月至10月葉克膜給付資料,與前一年同期相較,使用葉克膜患者平均花費從15萬4000元,降至14萬5000元,平均使用天數也略微降低,從7.3天降至6.2天。柯文哲:改善無效醫療 路還很長「革命不會一次就成功!」柯文哲感嘆地說,國內無效醫療的改革,以及安寧療護的推廣,還有很長的路要走。想要擺脫三項另類醫療冠軍,需要醫界及全民一起努力。
2014-09-23 新聞話題.醫藥新聞
【聯合報╱記者楊欣潔/台北報導】 台大醫院創傷醫學部主任柯文哲昨天在一場研討會直言,台灣醫療有三個「世界第一」,包含洗腎每年耗費三百億元、長期呼吸器依賴花兩百六十億元,還有葉克膜(體外循環維生系統)用了十億元,這些醫療資源是否用得值得,有待深思。柯文哲昨天在「生命兩端和醫療補償制度」研討會,演講「三個世界第一:談台灣的無效醫療」指出,相較於歐美國家,台灣花費更多資源在無效醫療上,他並根據監察委員黃煌雄前年提出的資料,指國內醫療花費有三項「世界第一」,即洗腎、長期呼吸器依賴及葉克膜。柯文哲說,無效醫療是「看了,也不會好」的治療,從「忍辱負重」、「苟且偷生」這些成語來看,就可知我們教育強調,要堅持到最後一口氣,延長死亡過程,才願意放棄醫療;和國外追求安寧緩和善終觀念,大相逕庭。國內一項數據就顯示,簽署放棄急救同意書的患者,到了死亡當天,還有二成七患者在洗腎、五成九患者仍抽血、四成七患者做X光檢查。 柯文哲說,台灣應不是「敗腎」國家,但很多生命末期多重器官衰竭患者,會洗腎延長生命;長期依賴呼吸器有七成是植物人,國內每年新增一萬兩千名植物人,先前很有名的植物人王曉民臥床四十七年,所耗費醫療資源值得討論。幫助染H7N9流感台商治癒有功的葉克膜,也並非適用所有瀕死患者。柯文哲更坦言,「葉克膜是無效醫療的代表」,民眾對「葉醫師」期待太多,但其實用葉克膜存活率不到四成,有些患者使用葉克膜反而「死得更慘」。他舉例,台大醫院用葉克膜最久紀錄,是一名肺臟移植後出現排斥的患者,用了葉克膜維生半年,患者最後看著自己下肢逐漸發黑壞死,最後也宣告不治。健保局副局長李丞華說,台灣去年洗腎發生率,已退到世界第四名。洗腎率高並非國人患腎臟病比率高,而是國內洗腎患者受到良好照顧,存活率高。國人愛吃藥,台北醫學大學附設醫院腎臟內科主任陳錫賢、腎臟醫學會慢性腎臟病防治委員會主委黃尚志皆表示,近年腎臟病防治成效不錯,因洗腎患者存活率較其他國家高,且捐腎人口少,才會有較高洗腎人口比率。李丞華指出,健保局近來正籌備長照保險法,未來依賴長期呼吸器的花費,就可得到解決;而葉克膜過度使用,則需靠醫師專業判斷,並非所有患者都適合用葉克膜。