健保 相關文章

• 2021-04-20 新聞.元氣新聞

  健保大數據化為6550篇實證研究 促成新藥納入給付

  每年有許多新藥，各類疾病患者都期盼健保正式納入給付，每年也有許多國際消息示警新的疾病風險因子。該如何證明新藥對台灣人有效？ 台灣人是否也該注意這些風險因子？這些問題或許都可以從蘊含671億筆資料的健保大數據寶庫當中找到答案，成為確立新藥納入給付、預防疾病的關鍵。健保署署長李伯璋表示，從2005年至今，累計有高達6550篇基於健保資料的研究，發表於國際知名期刊。健保署現在已全部整理好，今天正式放上健保署官網，方便搜尋，充分展現健保大數據長期對健康政策、疾病治療、藥物療效、疾病危險因子、疫情監控、醫療品質提升的顯著貢獻。健保署醫務管理組副研究員高豐渝表示，早年B肝新藥剛問世時，價格極高，病人每月最多可能得自付六、七千元。健保2006年先以專款支應、透過試辦計畫提供民眾使用，直到2012年北榮醫學研究部主任吳俊穎根據健保資料，在《美國醫學會雜誌(JAMA)》發表一篇經典研究，證明用藥可顯著降低台灣B肝患者的死亡率、肝癌發生率，隔年(2013年)健保就開始納入給付，大幅減輕患者負擔。健保署企劃組科長趙偉翔表示，健保開辦邁入第26年，過去25年搜集了671億筆資料，是一個寶庫。從2005年到今年三月，累計有6550篇根據健保資料庫的研究，發表於國際知名期刊，平均一年發表385篇，2015年最多780篇，去年也有647篇。發表領域55.5%在生化、基因、生醫相關研究，14%在神經科學、9.6%在心理學、9.3％在藥學及毒理學、4.8%在護理、3.7％是免疫學及微生物學。趙偉翔表示，健保資料的利用遵守個人資料保護法第6條規定，學術機構基於醫療、衛生等目的，為統計或學術研究，資料無從辨識特定當事人時，就可以蒐集、處理及利用。 研究單位申請資料需檢附相關證明文件並付費，再專程到「全民健康保險保險人資訊整合應用服務中心」使用電腦，才能運算資料。運算後，研究人員只能存取最後結果，不能把原始資料帶走，以維護資訊安全。

• 2021-04-19 名人.陳昭姿

  陳昭姿／藥物共擬會 新藥納健保關鍵

  從2013年二代健保實施以來，健保新藥的收載、價格與給付規範，都交給一個由多方代表組成的會議來做決定，這個會議全名是「全民健康保險藥物給付項目及支付標準共同擬訂會議」，簡稱為「藥物共擬會」。藥品審議前 都經浩大工程共擬會成員多元，包括主管機關、藥物管理機關、專家學者、被保險人、雇主、西醫、中醫、牙醫師公會、醫院協會、醫學中心、區域醫院、社區醫院、西醫基層診所等代表，藥物提供者與病友團體代表可以列席。不只是藥物有共擬會，醫療特材與醫療服務項目也有共擬會，決定哪些藥物、特材或醫療服務項目可被納入健保，嘉惠民眾。每項藥品審議案被排入共擬會之前，都已歷經浩大工程。多數納入健保申請案由藥廠提出，少部分由醫學會或病友團體提出。依照規定，藥廠必須準備具科學佐證、禁得起挑戰的資料送交健保署審查。各案承辦人員初步把關，確認資料的完整與合理性，資料同步送到醫藥品查驗中心醫療科技評估小組，由他們執行藥品療效與藥學經濟學評估。第一關 先過藥品專家會議資料齊備後，案件就會送到第一關，即「藥品專家諮詢會議」。專家會議成員主要是臨床醫師與藥師，每個申請案通常有三到四位主審，有時候也會請相關醫學會提供意見。負責個案主審的專家非常辛苦，需要閱讀很多資料，協助會中所有成員共同討論匯集共識。專家會議會就藥品的安全性與相對療效，與已收載的藥品做比較，就藥物經濟成本效益、財務衝擊等深入討論，提出建議案，由健保署提交給藥物共擬會議。除了臨床醫學價值的認定，為了幫健保財務把關，專家會議經常要求，有時是廠商主動提出各種財務方案，例如降價或還款，還款涉及機密性協議、協商、簽約與追蹤等，由健保署藥品組執行，每年回收款項，於次年回到總額。怕涉圖利 財務把關扮黑臉從回收金額與被管控的藥品數，我們都清楚，這需要耗費極大人力與心力。公務員有其壓力，除了依法行政，最不能接受被外界指責有圖利之嫌，因此對財務把關總是扮演黑臉，盡心盡力，非常嚴格，甚至因此被戲稱為酷吏。每一個討論案，難免聚焦於財務衝擊，亦即將要額外花費多少錢，這個數字不宜被解讀為藥廠獲利，因為每個行業都有其貢獻，我們應該感謝藥界願意投資研發新藥，讓醫療不斷進步，尤其很多重要研究都是由優秀的臨床醫師擔任主持人，提出成果報告，成為重要的醫學文獻。給付新藥 病人受惠這個數字，更代表醫界很多承擔，例如總額制度下的點值稀釋。同時呈現的另一個數字就是「病人數」，這個數字意味著，如果此案過關，預期將有多少病人受惠。我們都應該提醒自己，這些受惠的病人，有一天可能是我們自己，可能是我們最愛的親人。

• 2021-04-13 新聞.元氣新聞

  醫勞盟籲健保會一席給工會 醫改會支持並點出更大問題

  第五屆健保會委員名單出爐，肩負著未來兩年肩負著近八千億健保總額協商、費率審議等重責大任。台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟（醫勞盟）今召開記者會，批評健保會委員遴選長年重複、缺乏監督機制，醫勞盟提案修法健全監督，並且要求衛福部重擬名單，至少給第一線醫療勞工一席。今年首度獲選被保險人代表的台灣醫療改革基金會董事長劉淑瓊，支持應給予基層醫事勞工團體席次，應清楚區隔醫院老闆、醫管階層、第一線人員的代表。她也點出健保會最大的問題並非萬年委員，而是各團體內部難以落實內部溝通、缺乏由下而上的代表性，導致第一線醫療勞工團體的意見未受到重視。醫勞盟理事曾家琳表示，醫勞盟參加過各種會議，都跟衛福部報告，表達醫療勞工團體有想參與健保會的決心，也希望健保會更公開透明，都只得到一句「你可以找一個委員帶你進去聽。」醫勞盟理事林秉鴻表示，醫療品質的關鍵是人，新藥和新器材是其次，希望健保會裡面有「醫療服務提供者的勞方代表」的聲音，已經至少兩屆以上都跟衛福部反映，結果還是一席都沒有，「我們非常不滿意，至少給我們一席進去。」麻醉產業工會理事長、醫勞盟前理事長儲寧瑋表示，健保會的醫療服務提供者，現在幾乎都是醫院協會和院長層級，「是資方，沒有第一線勞工進入健保會，血汗勞工的情況是沒有辦法改變的。」醫勞盟強烈呼籲健保會一定要納入第一線勞工，現在正在籌備跨領域的醫療人員「總工會」，希望至少要有總工會代表進入健保會。曾家琳表示，健保是全民強制納保，由政府預算依法負擔三分之一，已是「税」的概念，應學習公醫制的英國，將醫療預算比照國家預算，在立法院執行監督。醫勞盟也呼籲修改健保法第五條，要求健保會應開放旁聽和媒體採訪、要求委員名單應經過行政院院長提名、立法院同意後任命。其名額、產生方式、議事規則、代表利益等自我揭露，都要送交立院審理，委員也要比照立委進行財產申報。儲寧瑋表示，健保會網頁上依法設置關的「委員及相關人員利益自我揭露資訊」頁面是空白的，並未揭露。台灣醫療改革基金會董事長、台灣大學社工系教授劉淑瓊表示，支持基層第一線醫事服務提供人員聲音進入健保會、醫療財團法人的董事會，不過她分析，健保會的問題不在萬年委員。要參與健保會必須敢講話、有一定專業性、需要有好的幕僚團隊進行法律、統計、論述上的研究和轉化，這種高門檻，對於付費者代表而言是更辛苦，需要更努力的。劉淑瓊表示，健保會的設計是採取「德國組合主義」的概念，每個團體都需要具備由下而上推選的機制，理論上代表參加的人到健保會裡的發言，都應該要有內部的民主程序做支持，不是自己想說什麼就說什麼。台灣健保會的制度理想很好，但是現實很貧乏，代表者是否真的能代表其團體？這是很可議的地方，這也是為什麼基層第一線醫事服務提供人員的聲音始終沒有被聽見。

• 2021-04-12 名人.精華區

  王正旭／健保部分負擔調整 應前瞻改革

  健保費率於年初由4.91%調漲為5.17%，眾人目光便移焦到部分負擔改革。衛福部長陳時中近日受訪表示，部分負擔會以「小幅的提升、對分級醫療有幫助」為主軸。健保署長李伯璋也多次表示推動部分負擔是他的「一生懸念」。欣見衛福部改革健保、提升品質的決心，癌症希望基金會秉持與健保共好，提出淺見。分級醫療 避免資源浪費健保法載明，健保負擔醫療費用，民眾也要支付一小部分，是所謂部分負擔，目前分成門急診、門診藥品、門診復健／中醫傷科、住院部分負擔等四項，用意是醫療資源寶貴，不要輕易浪費。為避免民眾湧向大醫院就診，經轉診可支付較低額的部分負擔，例如經診所轉診到醫學中心，只須支付部分負擔170元；反之，直接到醫學中心，則須支付部分負擔420元。此標準設立初衷，奠基於希望民眾不要因小病而虛耗醫學中心資源，引導民眾到合適等級的醫療院所就診，也就是分級醫療。聚焦藥品 有不合理之處如今，衛福部希望調高部分負擔幫助分級醫療，但根據日前報載，衛福部提出調整方向似乎只聚焦藥品部分負擔；近日又看到李伯璋署長受訪表示「健保藥品部分負擔200元上限不變，一定金額以下擬免收錢」，此政策跟現行方案無太大差異，而目前基層診所以簡表申報健保費用，倘若實施100元以下藥品酌收40元，確實有其不合常理之處。但期待其他部分，包括檢驗檢查及醫療處置等費用，可以有更前瞻的改革方向。更重要的是，落實部分負擔政策是強調國民，包括醫療團隊及就醫民眾以負責任的態度珍惜健保資源。雙向轉診 提升民眾信任依據研究和以往幾次調整經驗，只有調高的前半年有些許效果，時間一久，民眾就醫並不以部分負擔金額作為主要考量，代表部分負擔不宜視為提升分級醫療的要角，分級醫療仍須落實雙向轉診、提升民眾對基層醫療信任、加強民眾健康識能，才能達到成果。回溯二代健保總體檢小組報告，內文明確指出，2012年收到的部分負擔占總健保支出8%，長期以來有「收不夠」的情況；到了2020年，部分負擔僅占健保支出6%，差距愈拉愈大，必須檢討改善。部分負擔議題討論許久，肯定衛福部在多方壓力下願意改革的決心。癌症希望基金會主張健保門診部分負擔應回歸健保法規範的定率，在轉診狀態下酌收20%，一來改善收不足的問題，也是最公平、依法有據的收取方式。根據基金會調查，若增加部分負擔，民眾更願意和醫療人員討論醫療處置的必要性以避免浪費，這也是我們最樂見的成果。但不可否認，如此可能加重民眾經濟負擔，因此須設定每次就醫及年度上限，作為配套。用在重症 以免因病而貧最後，調整部分負擔為健保所撙節的費用，應該用在重症患者身上，以減少重症患者經濟壓力。畢竟健保精神是集合群體力量，避免民眾因病而貧或因貧而病，如此改革，不僅能讓部分負擔調整依法有據，民眾也可以認同改革的必要性。

• 2021-04-05 新聞.元氣新聞

  太魯閣號出軌／助傷者復原 衛福部募款、健保擬預留10億總額支應

  太魯閣號4月2日發生嚴重事故，造成50人死亡，202人受傷，衛生福利部今公布愛心捐款帳號，引發網友批評不合理，認為應由出事單位、保險公司、台鐵等單位支出。衛福部今強調，所有政府應依法辦理的事項都不會用到捐款，健保署則表示，將向健保會提案，預留10億元總額用於支應此事件。現在傷者即便身無分文、無健保卡，一率先給予最好照顧，所有醫療費用院所均可申報，健保署會先給付，再依法代位求償。衛福部社會救助及社工司副司長蘇昭如表示，這不是政府主動發起勸募，而是因衛福部接到太多熱心民眾詢問、很想盡一份心力，擔心民眾有善意但資訊不夠正確、捐錯地方，所以提供既有帳號供民眾使用。蘇昭如表示，以往像是八仙塵暴，傷者的身心理重建，「花費不是你現在可以看得到的」，後續所需的醫療復健費用龐大，還有生活社會重建費用，幾乎無法預估，民眾也很關心，這樣的經費正可以協助傷者和家屬。蘇昭如強調，政府應依法辦理的事項都不會用到捐款，未來將成立善款監督小組，確保專款專用於受者醫療復健、生活經濟等社會重建工作。衛福部2019年底主動修正了「公益勸募條例施行細則」規定，本來政府相關徵信是半年一次即可，修正後，重大事件要求最少一個月徵信一次，還可能增加頻率，定期公開收到多少捐款、捐款來源、用途及金額等。健保署署長李伯璋表示，將向健保會提案，將總額預留款10億元用於支應本次事件。考量到傷者及家屬處境艱難，健保署第一時間就已與各醫療院所溝通，即便沒有健保卡，也給予例外就醫，病人身上沒有現金，也給予最好的照顧。無論醫療、膳食、自費、病房差額等，民眾都不需要擔心，健保署會先辦理給付，未來再根據列冊，依法進行代位求償。「要走出悲傷不是只有外表康復，都要長期追蹤，」李伯璋表示，已掌握傷患名單，未來將續追蹤其門診回診紀錄，包括傷者的心理復健、失能長期照顧情形，都要提出並密切掌握，以免輪為健保流浪病人，為了住院復健。

• 2021-03-22 名人.精華區

  何之行／死者健保資料再利用 釐清個資疑慮

  衛福部健保署近年致力推動健保資料開放，去年修訂公告「全民健康保險保險人資訊整合應用服務中心作業要點」，研擬將350萬筆死亡者就醫資料，經去識別化後開放產業界申請使用。此舉引發社會關注，健保署已暫緩實施，靜待社會共識。適法基礎是否完備有疑義雖有主張死者非自然人，不受個資法保護，且資料開放具公益價值。但就死亡者健保就醫資料再利用，屬於目的外利用，適法性基礎是否完備，並非毫無疑義。健保資料的原始蒐集目的是為保費稽核，死亡者生前未授權用於其他目的，欲開放資料二次用途，敏感性個資目的外利用，須符合適法性規範。依「個資法」第六條但書第四款規定，「公務機關」或「學術研究機構」可基於醫療、衛生等目的，將資料去識別化後利用。此規定限定主體，若產業界欲申請利用健保資料，則需仰賴產學合作。此次健保署修訂作業要點，以修訂「行政規則」的方式，研擬直接開放產業界申請資料，但行政規則不及法律位階，即使資料釋出須通過人體研究倫理審查，仍有逾越個資法之虞，而仰賴作業要點，更非資料開放長久之計。資料未達「去連結」仍受規範雖死者資料經去識別化處理，但依歐盟「一般資料保護規則」，僅能作為資料處理的安全維護措施，不能「取代同意」，成為資料二次利用的合法充足條件。實務上，我國對於資料如何處理能達到「無從識別」，尚無判斷標準，如果資料未能達到「去連結」狀態，依歐盟標準，仍須受個資法規範。  健保資料是否仍有放寬二次利用的可能性？建議或可由以下五方向嘗試。一、於現行健康存摺平台中納入動態同意（dynamic consent）模式，讓個人選擇是否同意開放健保資料二次利用，包含不同資料種類、分享情境、釋出對象、標註使用目的偏好，可藉由資訊系統，隨時修改。用於公共利益可開放利用二、訂定專法或允許退出（opt-out）規範資料二次利用。例如英國，以2012年「衛生與社會照護法案」作為英國國民健保署數位醫療資料集中化的立法授權，該法案輔以二階段退出權設計，允許當事人可於中央資料庫釋出資料給第三方時，選擇退出。三、參照歐盟「一般資料保護規則」，修訂我國個資法，限定「資料使用目的」，而非限定「申請主體」，若健康資料用於公共利益、科學研究或統計目的，開放產業界可二次利用。四、在資料管理上，設置資料近用委員會（data access committee），針對不同類型資料的控制使用（controlled access）進行分類，並於資料釋出前輔以隱私風險評估與倫理審查機制。商業收益回饋健保基金五、參照英國國民健保署公私協力（public-private partnerships, PPPs）的授權和回饋機制，要求一定比率的商業收益回饋健保基金，平衡公益與私利，在強調資料開放產業運用時，可獲得更多社會信任。

• 2021-03-01 名人.黃達夫

  黃達夫／正確的醫療是最經濟的醫療

  今天在關渡平原的和信醫院有一座近300床的醫療大樓，還有一座宋瑞樓教育研究中心。然而，卅年前，這所台灣唯一的癌症專科醫院，是從租用台北市立仁愛醫院兩個樓層開始，大約50至60床，員工不到150人。因為當時台灣尚未有癌症專科醫師的訓練計畫，所以，台大、榮總送資深內、外、婦科住院醫師來接受短期的癌症專科訓練。健保開辦 醫院衝量搶大餅記得有一位外科住院醫師，他現在已經是院長級人物，就跟我打賭。他説，我們那時醫院規模小，我每天巡病房，瞭解所有病人的情況，所以能夠維持良好的醫療品質。這時正好健保開辦，所有醫院都開始「衝量」搶食健保大餅，他認為，當和信醫院搬到永久中心以後，規模變大，如果不跟其他醫院一樣增加作業量，一定沒有辦法生存下去。我知道這位年輕人，話雖這麽説，其實是不想看到和信醫院改變。我回答他，我決定回國，目標只有一個，就是要照顧台灣的癌症病人。對我而言，如果為了讓醫院生存下去而犧牲醫療品質，那就違反了我回國設立第一所癌症專科醫院，照顧台灣癌症病人，進而提升台灣癌症存活率的初衷了。用心感控 病床周轉率高因為要維護醫療品質，我們絕對不會衝量，而「論量」不「論質」計酬的健保支付制度，確實不利和信醫院。所以，在醫院經營管理，我們不是追求量的增加，而是努力提升經營效率。我們用很多心，做感染控制，也有全國最高的護病比。因此，病人在醫院很少因感染而延長住院，也因為有足夠的護理人力，提供周延的全人照護，病人康復迅速。多年來，我們醫院病人的平均住院日都少於其他醫院，目前已少於四天。因而，病床周轉率遠高於其他醫院，彌補了一些收入。「正確的醫療是最經濟的醫療。」是我在杜克大學執醫時建立的信念。回國後，我希望能在和信醫院全面實踐。原則上，我要同事們不做不必要的檢查、不開不必要的藥，更不能執行不必要的手術，而是用最少的醫療資源，達到最好的醫療效果。儘管這樣的主張正義凜然，但是在論量計酬的支付制度下，就是要吃虧。卅年來，醫院的財務狀況一直在收支平衡的邊緣。用對的方法 照顧更多癌患然而，因為和信醫院癌症病人的治療結果很好，所以，多年來病人以及肯定和信醫院有所不為的社會善心人士，總會慷慨捐助，不但讓和信醫院能夠生存下來，而且，幫助我們與時俱進，及時更新貴重醫療儀器及設施，容許和信醫院的醫護人員堅持用對的方法，照顧更多的癌症病人。

• 2021-02-03 癌症.抗癌新知

  全癌基因檢測／蔡麗娟：5成癌友願自費1~3萬元 進行基因檢測

  台灣癌症基金會日前針對癌友及家屬進行調查，發現七成七的人沒聽過NGS，但若醫師覺得有檢測需求，在健保無法完全給付的狀況下，有五成三的人願意自費一到三萬元檢測，經濟因素是患者是否接受NGS的關鍵。台癌針對「癌友對癌症次世代基因定序檢測的認知和期待」，在病友團體間進行網路調查，並在聯合報健康事業部舉辦的「全癌基因檢測專家會議」公佈，共有一百四十四份問卷，其中女性佔八成，以乳癌患者最多，其次為肝癌及肺癌，治療完成者佔六成。台灣癌症基金會副執行長蔡麗娟說，雖然有高達七成七的人沒聽過NGS，但在有聽過的人當中，多數是從網路搜尋而來，其次才是從醫師端得知；調查顯示約有三分之二的病人在醫師建議、價格也負擔得起的狀況下，願意自費檢測。在健保無法全額給付下，也有六成的人願意在可負擔的狀況下自費，部份負擔的比例有四成五的人可以接受自費百分之二十，有半數以上可接受自費一到三萬元。蔡麗娟也指出，病友們對於檢測結果的期待，八成都希望趕快找到治療方式，但也同時擔心檢測後雖有對應的藥物，但健保卻不給付。另外，病人對於檢測的精準度也很重視，檢測單位的選擇以醫師推薦以及檢測單位是否有國家或國際認證為主要考量，蔡麗娟認為，日本為了防堵基因檢測報告錯誤，成立了「癌症基因體及進階治療中心」(CCAT），匯整和管理全國基因體醫學的相關資訊，並成立「分子腫瘤委員會」進行檢驗報告的判讀，有完整的管理機制，可成為台灣的借鏡。

• 2021-01-31 該看哪科.婦產科

  健保大數據／108年剖腹產人次10大院所、比率

  ※完整專題》健保大數據／自然產或剖腹產 準媽媽準備好了嗎？

• 2021-01-06 新聞.健康知識+

  以低成本提供高效率醫療服務可行嗎？曾是國寶的英國健保怎麼了

  醫療的私有化與委外運作一九四八年，英國仍處於漫長而艱辛的戰後重建期中（那一年的政府公債占GDP比重遠高於百分之兩百），民眾卻在此時收到了一張傳單，上頭是這麼寫的：「您全新的國民健保服務將於七月五日展開。服務內容為何？您要如何獲得服務？答案是健保會提供您所需的一切醫藥、齒科與護理服務。所有人──不分男女老幼窮富──都一視同仁地享有各種照顧。」英國的國民保健署於同一年在衛生大臣安奈林．貝文（Aneurin Bevan）的推動下成立，其成立有三項核心的宗旨：•必須滿足眾人的需求。•必須在服務當下免費提供。•必須根據臨床的需求，而非根據經濟能力的高低提供服務。在其將近七十年的歷史當中，英國健保儼然是全球效率甚佳，同時也是最公平的模範公醫體系，這兩點較早曾獲世界衛生組織肯定，近期則有大英國協基金會（Commonwealth Foundation）的背書。在英國，健保被視為國寶，在國民心目中的地位與女王陛下與英國廣播公司不相上下。英國健保也是先進經濟體中收費最低廉的公醫系統：根據經濟合作發展組織二○一五年的統計，英國醫療支出占GDP比重僅百分之九點九，遠低於採用半民營系統且效率差很多的美國（百分之十六點九）。英國健保能一路走來這麼成功，得歸功於其公益之宗旨與普惠原則，外加執行面上有由中央統籌採購並提供醫療服務而帶來的效率與低成本。英國民眾已經再三確認過英國健保的公益本質：以目前而言，有百分之八十四的英國民眾認為健保應該維持在公部門中運作。就連當時的首相柴契爾夫人都在一九八二年的保守黨大會上公開說「英國健保在我們手中安全無虞」，由此暫時擱置了由英國內閣辦公廳的中央政策審核小組（Central Policy Review Staff）所提出，澈底將健保民營化的計畫。只不過這種對於英國健保優點的正面發言，很快就變成了一種障眼法，目的是要掩護一系列漫長的改革來漸進引入私營的元素到英國的醫療體系中。在《國民保健服務與社區照護法案》（National Health Service and Community Care Act）於一九九○年通過後，公醫制度的管理與病患的照顧被迫採取一種「內部市場」的模式來運作，醫療主管機關與醫療人員變成拿有限預算去採購醫療服務的自主買家。醫院變身成為英國健保制度下的自治信託機構，其資源多寡取決於與採購者之間建立的合約。由最低價者得標進行外包的做法，也成為了委外的第一準則，國民保健署則遠離醫療服務提供者的角色，漸漸成為一名單純的顧客。自一九九二年以來，由民間金融提案所創造出來的委外流程也涉入健保醫院的建立。經由民間金融提案，私人企業有了機會可以興建醫院，然後再由英國健保把這些醫療院所以高價租回去。民間金融提案在各屆「新工黨」政府執政期間獲得廣泛的使用來節約基礎建設投資金額，但這些醫院的租金也於日後成為了英國健保預算的沉重負擔。最後在二○一二年，《醫療與社會照護法案》（Health and Social Care Act）實質上宣判了原版英國健保第二條原則的死刑，主要是該法案引入了使用者付費與以保險作為基礎的美式體系，由此將成本與風險都轉嫁給病患，畢竟新制度下的病患已經形同醫療市場中的顧客。此一最終版的改革，也讓外包的範疇擴大到許多不同的領域，當中包括清潔、設備管理、非看診時間的醫師服務、臨床服務，資訊服務等。這些改革的目標是透過在醫療服務的提供中引入市場元素，藉此來創造出更具效率與成本效益更高的健保體系。但事實上經過這一番改革，公醫體系的效率幾乎是原地踏步，而日益珍稀的資源也廣泛地遭到錯置，而這便是英國社會與政治學者柯林．克魯奇（Colin Crouch）所稱的「公共服務委外的矛盾」。市場導向的醫療改革忽視了由證據所指向的事實，那就是這類公共服務根本不存在所謂競爭性的市場：包商合約一簽都是好幾年，而且僅有少數幾家業者壟斷相關的委外市場。這些業者開始專事在各領域裡競逐政府標案，但它們不見得有對應的專業。由此，市場變得高度集中，而外包服務工作的多元性，也導致得標者提供的品質參差不齊。由葛拉罕．寇克伍德（Graham Kirkwood）與艾莉森．波洛克（Allyson Pollock）共同進行的一項研究顯示，隨著由民間業者供應的醫療服務變多，直接由國民保健署提供的服務量則相應減少，醫療服務品質相應下降，而成本全由公部門買單。外包政策造成的無效率結果，可說是罄竹難書。比方說由英國健保中由Copeform擔綱的東南沿岸救護車服務，或是在康沃耳由Serco負責的非看診時間醫師合約，都是這樣慘痛的教訓；在某些案例裡，公家甚至得在民營包商落跑時承擔損失。再者，委外體系整體扭曲了英國健保中人員的行為模式。如波洛克所言：「臨床醫師、護理師、經理人、顧問與律師大軍都整天在忙著籌備招標、競標、簽約事宜，沒有人真正去照顧病人。」最後一點，委外有其非常不合乎成本效益的問題。外包活動會創造出一票「新市場官僚」負責經手各種冗贅的流程，而這些行政流程都是一種負擔，都是實質上的交易成本。以美國而言，這部分的成本就占掉整體醫療支出大約三成。英國方面的確切數據雖然不清楚，但市場化之前的行政成本大概僅占英國健保總支出的百分之六。或許真正大家都不敢提的那隻「房間裡的大象」，還得算是合約到期時的民間金融提案會對公眾造成的巨大負擔。特別是以英國健保醫院的案例而言，合約到期後的成本估計會比標的資產（醫院）的實際價值高出數倍。雖然追求以低成本提供高效率的醫療服務，始終是英國國民保健署對外冠冕堂皇的說法，但近期的證據似乎顯示這只是杭士基（Noam Chomsky）口中「標準私有化技術」的第二階段：「付不出錢來，服務運作不下去，讓民眾很生氣，然後把資產拱手讓給私人資本。」※ 本文摘自《萬物的價值：經濟體系的革命時代》。《萬物的價值：經濟體系的革命時代》作者：瑪里亞娜‧馬祖卡托 譯者： 鄭煥昇出版社：時報出版出版日期：2020/12/29《萬物的價值：經濟體系的革命時代》書封。圖／時報出版提供

• 2021-01-04 新冠肺炎.周邊故事

  就診數暴降 診所虧損、借貸增

  疫情改變國人就醫行為，也讓部分診所賠錢。健保資料顯示，相較前年同期，去年前三季就醫人次減少一九四一萬，預估整年將減少超過二千萬人次。其中西醫基層診所減少一四七九萬人次居冠，降幅達百分之十，且連續三季未見止血，兒科、耳鼻喉科等診所叫苦連天，就醫人數大降三、四成，部分診所賠錢，只好減診、縮編，甚至向銀行貸款。健保統計，西醫基層給付點數較去年減少三十二點二億點，跌幅驚人。分科別來看，去年前三季以小兒科、急診科、復健科就醫人次下降最多，分別較前年同期少百分之二十一點六、百分之十五點二、百分之十二點八。其中小兒科最慘，第一季就醫人次比去年少百分之十三點一，第二、三季較去年慘跌百分之三十一點二、百分之二十點三。基層醫療協會理事長林應然表示，小診所每月房租至少五萬，加上護理人員、藥師、行政人員等人事成本，以及水電、清潔、藥品等固定支出，每月營運成本三十萬起跳，如果每個月病人少於一千人，診所醫師等於沒收益，已有不少診所虧損連連，甚至必須向銀行貸款。考量去年醫療院所收入不理想，健保署修訂醫療產業紓困辦法，正報請行政院核定。健保署醫務管理組副組長吳科屏表示，通過後，若院所去年一月到八月健保醫療費用低於前年同期的八成者，將獲得補助，確保達到前年同期八成。目前粗估一千七百多家醫療院所可獲得補助，經費約四億元，將由紓困振興特別預算支應，不會用到健保公務預算或保險經費。衛生福利部健保署署長李伯璋表示，過去一年狀況特殊，民眾畏懼就醫，但醫療體系提供醫療服務並未打折，也沒有出現就醫障礙。不過，民眾也學習到不需要逛醫院，未來或許有助於各級醫院就醫人數正常化，讓醫院不再那麼血汗，提升醫療點值。衛福部部長陳時中於去年初承諾醫療院所補助八成，林應然呼籲，衛福部盡速提供紓困，讓部分院所得以週轉、度過難關。

• 2020-12-26 癌症.大腸直腸癌

  大腸直腸癌可預防 出現7大高風險症狀別輕忽！

  中華民國大腸直腸外科學會，分析國內大型健保資料庫數據庫，發布「大腸直腸癌治療地圖」，2014至2018年台灣大腸直腸癌以南區（雲嘉南）、台北區（北北基宜金馬）及高屏區（高屏澎）盛行率較高，然而比較死亡率，最高則是南區、高屏區、東區、中區、台北區、北區。大腸癌初期無明顯症狀難察覺 容易錯失黃金治療期中華民國大腸直腸外科醫學會副秘書長張琮琨表示，大腸直腸癌初期幾乎無症狀難以察覺，但每2年進行1次糞便潛血篩檢，可下降35%大腸直腸癌死亡率，據2014至2017年癌症登記資料顯示，50歲以上國人受惠於政府開放2年1次糞便潛血篩檢，確診時大腸直腸癌多是早期，治癒率提高。中華民國大腸直腸外科醫學會理事長王照元表示，大腸直腸癌罹患初期通常無明顯症狀，多數病患僅有輕微腹痛、腹脹現象，有時會有經常腹瀉、排便習慣明顯改變、體重減輕、貧血等現象陸續發生，容易輕忽，以致部分病患確診時已進入晚期。已逝藝人豬哥亮、賀一航都是大腸癌患者，以及漫威英雄《黑豹》男主角查德維克博斯曼，確診時已是大腸直腸癌第4期，抗癌4年仍於今年不幸逝世，享年僅43歲。大腸直腸癌7大高風險症狀，包括有：（1）大便中有血、黏液、（2）大便變細小、（3）排便習慣改變、（4）經常性腹瀉或便秘、（5）體重減輕、（6）貧血、（7）可觸摸到腫塊。呼籲民眾若有上述「自覺症狀」，應提高警覺，及早篩治，並養成定期健檢習慣。2014至2018年台灣大腸直腸癌盛行率地圖 都會區發生率高2014至2018年台灣大腸直腸癌以南區（雲嘉南）、台北區（北北基宜金馬）及高屏區（高屏澎）盛行率高。王照元強調，若罹患晚期大腸直腸癌請勿消極面對，第4期治療方式與時俱進，現今晚期抗癌策略為「接力治療」，可大幅延長病患存活期。王照元解釋，依照目前健保規範，若於第1線治療使用抗血管生長因子標靶藥物，至第3線治療可接力使用抗表皮生長因子標靶藥物，如此，病患可使用到最多線健保標靶藥物，得以延長疾病穩定期與整體存活期。大腸直腸癌死亡狀況南高於北 推斷治療接受度是關鍵此外，據國內大型健保資料庫數據顯示，2018年台灣大腸直腸癌死亡狀況排名 ，若以每10萬人為單位計算，依序為南區（雲嘉南）每10萬人中就有57人，其次為高屏區（高屏澎）49人、東區（花東）43人、中區（中彰投）42人、台北區（北北基宜金馬）41人，與北區（桃竹苗）39人。王照元說明，「及早發現、及早治療」為降低死亡率關鍵，北部民眾可能接受治療意願較高，因此死亡排名比較後面，高屏區（高屏澎）與東區（花東），病患可能因擔心治療副作用影響生活品質，從而降低治療意願、誤信偏方延誤治療，此外，是否與各地區健保標靶藥物審查標準有關，應該深入分析。大腸直腸癌 已邁入個人化醫療張琮琨認為，大腸直腸癌第4期治療方式以化學治療與標靶治療為主，隨著醫學科技進步，目前已邁入個人化醫療，醫師會依照腫瘤位置、數量、病患身體狀況等，進行綜合性評估，量身安排治療計畫，助晚期病患延續希望。大腸直腸癌可預防 免費篩檢必須把握張琮琨呼籲，大腸直腸癌是可以預防的癌症，國人應多攝取蔬果等高纖食物，維持穩定作息，以降低大腸直腸癌發生機率。50歲以上民眾應把握政府補助機會，按時接受2年1次的免費大腸直腸癌篩檢，高風險族群如有大腸直腸癌家族史的民眾，應主動接受健康檢查、積極追蹤。張琮琨最後強調，若有腸道相關症狀，如大便中有血或黏液、大便變細小、經常腹瀉或便秘等，務必盡快尋求專業醫師診斷，守護自身健康。★本文經《NOW健康》授權刊登，原文刊載於此

• 2020-12-25 新冠肺炎.預防自保

  健保結合旅遊史警示防疫關鍵 獲選全球卓越案例

  台灣防疫成果再躍國際，健保署在武漢肺炎疫情爆發之初，將健保資料結合旅遊史警示，讓第一線醫護即時分流、診斷病人，成防疫關鍵，獲國際醫院聯盟評選為全球卓越學習案例。國際醫院聯盟（International HospitalFederation,IHF）是世界衛生組織（World HospitalOrganization,WHO）夥伴組織中規模最大也最受全球重視的非營利組織之一，今年因應武漢肺炎（2019冠狀病毒疾病，COVID-19）疫情，共選出全球103家具防疫貢獻的醫院，另在全球選出5個卓越學習案例，健保署便是其中之一。健保署署長李伯璋今天表示，因應武漢肺炎疫情爆發，許多醫療照護系統對於跨單位資訊交換常常遭遇許多困難，因此也影響病患權益，很多醫療院所不得不採取創新措施因應疫情的變化，而其中不少的轉變也加速了醫療服務的正向改革。李伯璋說，健保署利用健保雲端查詢系統結合出入境資料，讓第一線醫護人員能即時得知每位患者的旅遊史、職業別、接觸史、群聚史（TOCC），對於醫療院所病人分流及診斷決策有極大的貢獻，透過數位科技防堵疫情，也被IHF認為是台灣確診病例少及死亡率低的主因之一。李伯璋說，這次獲IHF的肯定，顯示台灣防疫成就備受國際認同，成為全球各國防疫新典範，不僅是台灣全體醫療人員的殊榮，也將是台灣未來推動參與世界衛生組織時一大具體貢獻實績。

• 2020-12-21 名人.黃達夫

  黃達夫／從銀行衝業績 憂醫界道德危機

  最近商業周刊報導銀行理專盜領客戶三億元，探討為何近十年來，台灣超過半數的本國銀行都發生類似情事，訪問了客戶、理專、銀行高層，以及主管機關後，發現整起事件背後，是銀行短視近利，上行下效的結果。賺錢優先 客戶需求擺一邊一位大型外商理專説，理專盜領或不當銷售，是整個金融界業績導向造成的。一般銀行主要的利潤來源，一是存放款的利差收入，二是手續費。但金融海嘯後，台灣的銀行利潤不到1％，幾乎無利可圖，銀行紛紛改為衝刺手續費。報導解釋，一位低階理專月薪約5萬5千元，最基本業績門檻是月薪的4倍，一個月手續費收入須達22萬元，單月要賣出1千1百萬元的商品，才好過關，1年得賣出1億3千2百萬金融商品。即使全台1萬5千名理專，只跨最低門檻，總銷售額也接近兩兆元，等於台灣政府一年的總預算。這金額還逐漸增加，組織目標與個人收入的壓力，讓許多理專以賺錢為優先，客戶需求擺一旁。績效支薪 促使醫師衝量這故事的情境，愈讀愈覺得熟悉，心想，這不就是台灣醫界的問題嗎？自從實施全民健保以來，因為支付制度延續公勞保制度，沒有重新經過成本精算，就如前健保局總經理張鴻仁所說，台灣健保便宜到不像話。因為，支付標準大多不敷成本，醫界的因應之道，就是實施績效支薪制度，給醫師低廉的底薪，甚至零底薪，促使醫師去衝量、去搶病人，來賺取醫師心中想達到的薪資目標。門診飽和 開發自費項目不久，上百人的門診就成為台灣醫療的常態。主治醫師忙著看門診，住院病人的照護就交給尚在受訓的實習及住院醫師，受訓醫師變成醫院的廉價勞工，這就是台灣血汗醫院的由來。衛生主管當局當然知道匆促看太多病人，誤診機率大，是不負責任的醫療行為，於是，就以「合理門診量」、「自主管理」、「總額預算」等措施，想要減少門診量。然而，25年過去了，台灣病人每年的平均看病次數依然是15次，為歐美先進國家的3至5倍。在各醫院門診量幾乎飽和了，醫院就開始開發高價自費項目，競相投資新儀器，吸引病人接受尚未經過實證檢驗的醫療，然而，到底這些醫療有沒有價值，病人根本無從分辨。最可怕心態「別人也這樣做」面對銀行理專離譜的行為，商周總編輯説，在她心裡，最可怕的貪婪是貪「別人也這樣做」的心態。如果連最該在乎信任的銀行體系，都不在乎文化與道德資產的崩潰，台灣還有再升級進步的可能嗎？顯然，台灣的醫界也面臨類似的道德危機。

• 2020-12-06 新冠肺炎.周邊故事

  海外就醫健保核退案銳減 確診新冠僅1人獲退4萬元

  全球疫情嚴峻，邊境管制加嚴導致出入境人數銳減，向健保署申請境外就醫費用核退的案件量也比去年少一半。健保署統計，今年共有5萬3400件核退案，常見樣態與往年類似，以呼吸道感染和腎衰竭最多。核退案有大約1%（520件）是新冠肺炎疑似症狀者，共核退314.1萬元，其中2件來自一名新冠肺炎確診女性，她在菲律賓急診和住院，健保署共核退4萬425元。健保署醫務管理組副組長吳科屏表示，去年1到10月境外就醫核退案件量有9.97萬件，今年同期間僅5.34萬件，銳減五成。常見樣態與往年近似，今年案件量前五名依序為急性呼吸道感染（4500件，核退465.9萬元）、腎衰竭（4200件，454.9萬元）、急性支氣管炎（1600件，核退205.8萬元）、不明熱（1400件，核退219.1萬元）、傷害（1300件，核退609.1萬元）。其中金額最高是一民眾在香港心臟病住院，共核付42萬元。健保署資料顯示，今年的案件中有520件與新冠肺炎疑似症狀有關，接近半數是發燒，還有肺炎、胸痛、呼吸道症狀等，共核付314.1萬元。其中僅兩件申請案是確診新冠肺炎，都來自同一名女性，她在菲律賓急診就醫並且住院，健保署核付其急診1099元，住院3萬9326元。這520件當中有六成來自中國（320件），共核付160萬元，平均一件核付5000元。美國、越南、日本等國件數也比較多。吳科屏表示，不可預期之緊急傷病，在國外就醫後六個月內都可以申請核退，不論是本人或郵寄資料和委託書，請家人代為申請也可以，健保署會進行審查，核付金額以就醫日或出院日當季國內醫院或診所平均費用為上限值。今年最近一季（10月至12月）門診上限為每次1053元、急診上限每次3160元、住院上限每日6042元。申請辦法可上網查詢。

• 2020-12-04 新聞.用藥停看聽

  健保數據揪中西藥交互作用 丹參最常誤配阿斯匹靈

  中藥當保養、西藥當治療，許多民眾皆有中西藥混用的情形，但兩者藥效類似或搭配在一起時出現交互作用，反而會使病情加劇；健保署從今年7月提供醫療院所可檢視患者中西藥使用交互作用警示後，統計至11月15日，發現民眾最常見的中西藥交互作用為中藥的丹參與西藥阿斯匹靈合併使用，醫師提醒兩者合併使用恐增加出血的機率，最常見為腸胃道出血。健保署今舉辦「健保醫療資訊原端查詢系統分享會」，健保署長李伯璋表示，醫療資訊雲端查詢系統當初是希望落實分級醫療，讓民眾就診時，無須拷貝影像或檢驗資料至基層診所就醫，同時也能避免醫院重複做檢驗檢查；醫師檢視患者的病歷時，也能檢視患者的用藥狀況。根據健保署統計，從今年7月至11月15日，醫療院所總計查詢1889萬筆藥物交互作用查詢，其中針對中西藥交互作用提示次數最高的是「丹參」與「阿斯匹靈」；中國醫藥大學附設醫院心臟介入治療科主任張詩聖表示，丹參具有活血功能、阿斯匹靈則是具有抗凝血功能，兩者合併使用將會強化抗凝血的效果，增加患者出血的機率。張詩聖說，當被診斷為心肌梗塞、中風急性期，醫師多會開立兩種抗凝血藥物，等到病情恢復，大多仍會持續開立阿斯匹靈給患者服用，若是患者此時至中醫診所就醫，使用到活血功能的丹參，他表示，兩種藥物同時使用，最常見會引發腸胃道出血，部分民眾則會出現腦部、臟器出血風險。健保署醫審及藥材組組長戴雪詠表示，今年健保署擴大提示包含避免腎臟病患者使用具腎毒性藥品、非類固醇抗發炎（NSAIDs）藥物包含貼布、軟膏、口服28內使用情形，避免重複用藥。

• 2020-11-27 新聞.杏林．診間

  醫病平台／台大公衛博士賴美淑醫師

  【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。當年，如果不是保送制度取消，她不會斷了保送的念想，匆匆忙忙把高二早已全數借出的筆記一一收回；當年，如果不是母親日夜聲淚俱下，她不會妥協把台大醫學系擺上第一志願的格子裡，自然也不會出現在台大醫學系第二屆的入學榜單上，更不會成為後來的台大醫學系家庭醫學科教授、衛生署副署長、中央健康保險局總經理——那是民國五十七年，原本對農學院興致勃勃的北一女中高三學生賴美淑，從此改變一生的一年。大學時期，賴教授開始接受知識繁雜、強調大量背誦的醫學教育，少了細品來龍去脈的學習趣味，多了共同筆記的記憶灌食。「老師會告訴你，結果是這樣，怎麼來的不知道，不會去追蹤過程，沒有故事，只有告訴你——就是這樣。」聯考曾以拿手的數學脫穎而出的賴美淑教授，因此一時難以適應，反而在學習微積分的過程中遇到瓶頸。直到當了幾年的醫學生，才領悟到，醫學不過是一門師徒制的應用科學，學生跟隨老師的步伐，盡量把結果記起來，就成了自己的醫學專業。也許是掌握了習醫的精髓，於台大內科擔任住院醫師時，身手伶俐的賴教授更顯勤奮，在輔助工具未如今日完備的年代，幾乎包辦所有病人照護、檢查的工作，十八般武藝全攬一身，因而累積豐沛的臨床經驗。結束住院醫師訓練，賴教授決定實現出國留學的夢想，適逢賴教授的先生確定要前往美國匹茲堡大學進修，賴美淑教授直接撥了一通給匹茲堡大學公共衛生學院主任的越洋電話，簡單介紹自己的身份和背景後，便開門見山表明想申請流行病學科，嚇了對方一跳。「我現在沒那個勇氣。」賴美淑教授笑得靦腆，時間可以充實人的智慧，卻不一定可以增長人面對未知的膽識，談起那股不知從何而來的追夢傻勁，還是得敬年輕的自己三分。教授順勢鼓勵年輕人：「我認為，人的一生還是要抓東西，我稱呼那個叫『抓抓』。」正是因為抓住了到匹茲堡公衛學院鑽研流行病學的機會，才能學到大數據和研究方法的重要性。回台擔任台大家醫科主治醫師，負責規劃三芝衛生所群體醫療職業中心時，用於增進群體醫療的品質；正是因為抓住了到衛生署服務的機會，才能參與全民均健和基層醫療的政策推動，有效運用旅美所學，將全台三百六十五間衛生所的醫療、保健資料等全面電子化，成為政府內第一個百分之百電腦化的機關，並結合透明化（transparency）及共享化（sharing）兩大方針，充分改善衛生所病歷診斷與進藥狀況，甚至還開創糖尿病共同照護系統，達成全台對糖尿病治療的共識。賴教授的經歷活生生是一本「抓抓教科書」，成功的原因乍看是排山倒海的機會幸運地朝著賴教授迎面而來，實則每一步的學習息息相關，每一段的歷程環環相扣，長期扎實且踏實的努力，才讓出手抓住機會的那一刻，更加自然、穩妥。更關鍵的是，抓抓的過程並非囫圇吞棗，賴教授補充道：「抓抓之前，我都會先問我自己，我如果做了這個選擇，我的目標是什麼？要怎麼做，才能符合我的價值體系，並達成我的目標？」首先，必須沉澱心性、慎重選擇，以興趣喜好、每個選項的優缺點、個人的處事原則、長程目標等多方考量為本，找到靈魂深處真正嚮往且合適的道路，再者，要跟著時代潮流的變化、人生的歷練與成長，有策略（strategy）地往前走，同時堅守自己的核心價值。民國八十七年年初，賴美淑教授接任同班同學葉金川教授，成為健保局第二任總經理，帶著過往累積的數據資料，繼續貫徹提升醫療品質的工作。這段時間，賴教授學到：建立人與人之間合宜的界線（boundary）以確立有限度的責任（accountability）是極為重要的。說明醫療的極限，建立醫病關係的界線，這是醫師對病人負責的方式；平均家務的分配，建立婚姻關係的界線，這是夫妻對家庭負責的方式；釐清評鑑的規則，建立上下機關的界線，這是院所對品質負責的方式。沒有天馬行空，就沒有期望落空，人與人之間保持剛剛好的距離，在剛剛好的界線裡，負起剛剛好的責任，是最實際而舒適的狀態。「責任就是把界線先弄好，有了界線，我們就會彼此尊重。」賴教授作結道。所以賴美淑教授向來在管理各級醫療單位時，總巧妙地只公布數據、不發表意見，在個人劃定的界線中盡責，卻不在他人醫療行為的界線中置喙，看似無為卻有為，看似有為卻無為，中庸的精髓大概就來自對責任的透徹理解吧！說來也有幾分玄妙，多年前，衛生所電子化為健保資料連線奠定完備基礎，在近期COVID-19疫情中派上用場；宋瑞樓教授託付的癌症登記，多年後在衛生署內運作，賴美淑教授再轉託陳建仁教授按國際譯碼簿編輯，殊不知，陳建仁教授出任國科會主委後，癌症登記又回到手上，賴教授繼而擔任癌症登記中心理事長，大規模比對健保及死亡率等數據，齊全了缺漏的資料，讓癌登日臻完善。不知是際遇迂迴，抑或是緣分難得，生命裡頑皮的安排就是這麼耐人尋味。「我也是現在回頭看才知道耶！我當時怎麼會知道？人永遠不知道下一步是什麼，可是你上一步的經驗會告訴你下一步要怎麼做。」如同賴美淑教授熱愛的文史故事，所有的劇情都有始末，所有的結局都有來由，驀然回首，得了過人的收穫，是因為早已那麼栽。隨年歲漸長，賴教授和許多老同學一樣，滿懷對過往經歷的感恩，肩負對世代傳承使命感，於是花更多心力培養後輩，期許自己可以從接受者轉為給予者，提攜新生代。現在，除了有更多的時間閱讀、旅遊，享受退休後的生活，對生命有深刻領略的賴教授，也更貼近過去自己曾關注的老年醫學、緩和醫療、善終照顧。面對還不知道如何處理生死議題的醫學生，賴教授再度拿出界線理論：「病人在我照顧的界線裡面，病人離開了，我難過是一定的，年齡再長的時候呢，我會把這個時間縮短，可是不能變成沒有感情的人。」醫學是科學加上藝術，有感情的醫師才會是好醫師，有人文的醫療才會是好醫療，摻了幾滴眼淚的醫病關係，無傷大雅，或許還添了幾分人性的溫度。然而，白色巨塔天天都有新難題，醫學生同時必須不斷累積的是解決問題（problem solving）和整合的能力，尤其情感細膩的女孩子，遇到困難的時候，處理問題應優先於處理情緒；至於整合，就是領域要寬；領域要寬，除了經驗，就是要不斷唸書。賴教授歷經臨床醫師、公職與教職，作為一個女性，作為一個在醫界叱吒風雲、闖蕩數十年的成功女性，賴美淑教授既是人師、亦為人母，既是從醫、亦曾從政，在她身上，可以找到為師的諄諄教誨，為母的循循善誘，行醫的孜孜不倦，行政的鑿鑿有據，是賴教授特有的溫柔與堅毅，智慧與勇氣，完美地在理性與感性的兩端平衡著的每個角色，在每個領域留下影響深遠、令人敬佩的卓越貢獻。

• 2020-11-25 新聞.杏林．診間

  醫病平台／獻身兒童醫療的黃富源教授

  【編者按】這星期醫病平台再度以「醫界典範」的主題，介紹另外三位傑出的台灣醫師：台灣小兒外科的老前輩陳秋江教授、小兒科大老黃富源教授、公共衛生賴美淑教授。巧合的是，介紹陳秋江教授的文章是黃富源教授追憶當年馬偕醫院還沒有小兒外科的時代如何受到陳教授的幫忙，而接受醫學生採訪的黃富源教授與賴美淑教授都曾做過衛生署副署長，替台灣醫療環境樹立許多重要的制度。這「醫界典範」的主題又讓我們有機會透過這幾篇文章，體會學醫之路可以是如此的多采多姿，希望台灣能有更多有理想、有熱情、有愛心的年輕人願意投入醫學的領域。那是個溫暖的早晨，年近八十的黃富源教授親切地招呼我們進入他的辦公室。明亮的陽光從窗戶灑落，一旁的書櫃擺滿了醫學教科書與醫院書籍。我們和黃富源教授相向而坐，談話從黃教授的學生時期展開。黃教授是個「庄腳囝仔」，就讀於當時的高雄縣大樹鄉九曲國小，每天無憂無慮，並未真正專注於書本。黃教授在小學當時排名全校第十一名，在考初中時，從未料想到會考上高雄中學初中部。當時校長指派第1、2、3名和第11、12名去考高雄中學初中部。然而誰也沒想到，作為第11名的黃教授在省中考試竟能一舉考上雄中初中部，完全在意料之外，黃教授至今仍感到相當驚奇。黃教授出身平凡，個性樸實憨厚，甚至沒有穿鞋就前往第一次報到，看到其他都市小孩穿著布鞋，真實感受到城鄉差距。也是從這時開始，因為怕被留級而造成家中經濟負擔，所以黃教授發憤讀書。這樣的習慣持續到高中，但即使模擬考試曾經得到全校第一，黃教授卻不敢去考大學聯考，選擇保送到東海大學化工系。暑假回到家時，父親說私立學校學費貴，將來家裡也無法供應他出國深造，鼓勵他去考較實際的醫科。黃教授天天到樹蔭下讀書，持續一個月後，沒想到竟考上當時甲組第一志願——台大醫科。醫學生時期，黃教授仍相當用功，天天在宿舍及圖書館念書，無暇參加社團，勉強擠出時間做家教貼補生活費。進入臨床後，黃教授更是努力抓緊每個學習的機會，學習身體診察和病史詢問。當黃教授沒聽清楚教授查房時的教學時，甚至會在晚上回去找病人請求再學習。因為一心想成為很會看病的醫生，黃教授還幫許多同學值班，藉此精進。其中一個請求幫忙的同學晚上在酒吧彈琴，每晚數百元的薪資也分紅50元(在當時已經是相當大的數字)給黃教授，成為日後趣事。幾年下來，由於黃教授的認真及經驗磨練出百般武藝，在住院醫師時就受到多位指導教授們的欣賞。黃教授的同儕除了臨床工作和學習，也會做研究，但由於當時論文寫作「me too文章」較多，黃教授並不喜歡，因此將大部分時間和精力花在臨床技能上。黃教授在馬偕小兒科的四十八年中，著重於訓練後輩醫生確實的做好身體診察和病史詢問。黃教授勉勵年輕的住院醫師及醫學生，應該將這些基本功夫學好，對於志不在研究、為看病而存在的醫師，若願意下苦功學習，將會是病人偌大的福音。縱使現代科技發達，基本的診察功夫仍有不可取代性。行醫過程中，黃教授看過許多病人因為之前未做好身體診察，而被誤診。黃教授也感嘆，因為健保的診察費偏低，導致醫師寧願只盯著電腦螢幕，很少做身體診察，也讓病人多了許多不必要的儀器檢查，而這樣的趨勢逐漸上升中。在健保制度下，黃教授認為私立財團醫院的管理模式大都以利益為導向，醫生已逐漸淪為醫院的勞工，這種現象逐漸在擴大中。醫院應該是為了看病而存在，而非為了賺錢或論文寫作而存在。黃教授曾在某家藥廠門口看到一副對聯，很受感動：「我們的藥廠是為了病人的福祉而存在，如果為了病人的福祉而努力，利潤將會隨之而來。」雖然在健保制度下，要成為真正的「良醫」具有挑戰性，黃教授仍對後輩有很深的期待。對於全民健保，黃教授很認同《2030健保大限》一書中，張鴻仁前總經理的觀點。健保實行貶低醫師的專業，壓低醫師的診察費，使醫師淪為財團醫院的勞工。在制度底下，好醫師很難生存，而會取巧的醫生仍然會利用各種方法去攫取自身的利益，這樣的結果，會導致台灣醫療品質越來越差，最後的受害者是病人和那些辛苦奉獻的醫師。訪談中，黃教授特別提及兩位影響他至深的良醫：鄭仁澤教授與杜詩綿教授。1971年黃教授還在台大急診處住院醫師值班時，被病人傳染扁桃腺炎，引發急性腎絲球腎炎（ 是鏈球菌感染引起的併發症），當時有其他老師建議應該要做腎臟切片以確定真正的病因。然而切片有風險，黃教授在猶豫之際，鄭仁澤教授來查房，告訴黃教授，依照他的臨床經驗，他認為是鏈球菌感染引起的腎絲球腎炎，不必做切片檢查去確定診斷。黃教授從中體會到了鄭教授的同理心，至今仍感謝鄭教授。黃教授病癒後，為防復發而接受新引進的扁桃腺冷凍手術，結果手術失敗，還須找杜詩棉教授開刀。黃教授住進病房時，師母因為怕失禮而事先隨俗送了紅包，而杜教授也收了，讓黃教授大感訝異，當下甚至對於杜教授收受紅包一事感到失望。沒想到，手術後杜教授將紅包原封不動歸還，原來他是怕黃教授與師母不安心才暫時收了紅包。受到杜教授的啟發，黃教授日後行醫從不收紅包，如果病人堅持，就將錢送至社會服務部作為醫院急難救濟金，有一年馬偕社會服務部的基金中，最高的就是黃教授的存款。在臨床工作之外，黃教授還曾擔任衛生署副署長。民國89年，李明亮教授在總統大選後被發布為新任衛生署長，就任前，他四處打聽，最後致電給黃教授，期盼黃教授能成為他的副手。由於接任在即，黃教授和夫人談妥後，相信這是上天的安排，便同意了與李明亮教授一同任職於衛生署。在擔任副署長的兩年中，黃教授因知曉有醫師違反醫學倫理的事件，而成立國家級醫學倫理委員會，帶動醫界對醫學倫理議題的重視。此外，黃教授也參與全國器官捐贈移植登錄中心的成立，讓器官捐贈制度化，讓民眾公平地得到器官的捐贈。雖然黃教授後來未接任署長，但是他在職期間所為，卻為國家社會帶來深遠的影響。曾有衛生署內部的人員說，衛生署最受懷念的長官就是李明亮和黃富源，黃教授認為是由於李署長與他當時用心帶人，凡事溝通，不用權力指使下屬行事。如今回首當時的經歷，黃教授仍然感到上帝安排的驚奇與可貴，並且以自身的經驗鼓勵我們後輩不要排斥擔任政府公職的機會，反而應勇於承擔，貢獻一己之力於國家社會。因為住院醫師時期的那場大病，黃教授與師母一同信仰基督教。聊談過程中，黃教授常謙虛地將自己求學時期的幸運、一路走來的成就歸功於上帝的恩典；也因為曾經罹患重病，黃教授對於病人深具同理心，言談中盡是真誠與謙卑。對於還是學生身分的我們而言，黃教授面對疾病、面對病人、面對晚輩時，舉手投足間所展現恫瘝在抱的氣度，是我們後輩在醫學領域上的極佳典範。

• 2020-11-16 新聞.杏林．診間

  當病人都往大型醫學中心跑 地區醫院總裁選擇做一件事

  【文、圖／摘自時報出版《中正醫路：從醫師到總裁》，作者蕭中正】地區醫院求生存，不如考證照吧！在我那個年代醫術精湛的醫師，現在竟然「沒有病人可以看」？這……像話嗎？民國六十幾、七十年左右，那時我每天迎接好幾個新生命，早也看、晚也看，半夜凌晨還在開刀房，一天睡不到幾小時，別說要我帶妻小出國玩了，就連去陽明山、碧潭短短一日遊，對我來說都很奢求。由此可知當年婦產科的榮景和盛況，想當年我們念醫學院要選科時，功課最好的學生，第一志願一定先選婦產科，誰能料到幾十年後醫界竟然風雲變色。民國八十四年全民健保上路，儘管我的醫院靠口碑，堅持了好幾年，三年後，我還是得面對現實，加入健保行列。全民健保施行後，民眾習慣只要付一點費用，就能得到教學醫院的醫療品質，病患理所當然一窩蜂往「醫學中心」等級的醫院去掛號，至於那些原本需要自費的醫療院所，逐漸開始凋零，撐不下去就直接關門大吉。站在病人角度思考，醫學中心等大醫院名聲響亮，健保給付也不貴，要看病，當然往大醫院跑。也有一些病人嫌大醫院太遠不方便，想說看個婦科而已，乾脆就在家裡附近的診所看看就好，相較之下，像我這樣需要自費、中型的婦產科專科醫院，最後淪為被「上下夾殺」的命運，經營窘境漸生。不只如此，隨著全台生育率逐年下滑，上門求診病患愈來愈少，常常醫院開著一整天，醫師、護理師都在等著病人上門，可偏偏來的病人，兩隻手就數完了，門診叫號個位數就停了。但我為了維持地區醫院的資格，要聘很多人手，當時完全一開門就是燒錢，咬牙硬撐。那時候，我們幾個同業聊天互相詢問近況，都是一樣苦哈哈，我還記得差不多民國九〇年左右，我的很多同期都歇業、退休去了。當時醫院經營每況愈下，看不到未來，有一度想要把醫院收起來，把房子租人。那時心想，醫院占地一千二百多坪，地點又在板橋湳雅夜市附近，地點絕佳，如果租個麥當勞或補習班，每個月少說也有個百來萬元，也是一筆不錯的收入。我的太太英美看得出我內心不捨，她跟我說：「你自己不做改成租人，你的名字就沒了。堂堂婦產科醫師學成四、五十年，毀之一旦太可惜！」好吧！既然英美支持我，那我就繼續撐著吧！健保開辦到現在，跟我同級的「地區醫院」倒閉數量逐年增加，二十年來倒閉超過八成，除了因為民眾愛跑大醫院，更重要的是「醫學中心」這些第一級醫療院所，他們採購藥品、器材的數量大，以量制價，採買價格能夠壓到最低，比我們這些中小型醫院有競爭力多得多了。怎麼說呢？假設一顆藥進價是〇・一三元， 健保補助〇・一四元， 醫院只能賺到〇・〇一元的價差，但是藥進來就可能會有汙損或一些正常損耗，萬一有一顆藥汙損不能開給病人，就必須要再開十三顆藥才可能補回這個成本。地區醫院的進藥量，不像醫學中心那麼多，所以沒辦法跟藥商談到更多的空間，也很難有彈性可以轉圜，藥是這樣，其他設備器材也是這樣。再加上健保需要的文書作業、準備評鑑等，大醫院人手充足、有行政人員，甚至能聘醫療管理專業的人，我們這些地區醫院都入不敷出了，根本沒辦法再另外聘人手，所以我都親自挽起袖子自己來。健保上路二十年來，在收入驟減、文書作業量大增等艱困情勢下，撐下來的中小型醫院，實在不多，否則也不會鬧得至少三成地區醫院、高達二百多家倒閉。我想，既然醫院病人減少，與其坐困愁城，不如趁這個空閒時機，拿出我年輕時的學習拚勁，重新充實自我。於是我到處搭公車去上課、實習，每天都考試一大堆，畢竟之前都念婦產科，現在既然有空，就來了解一下別科的專業。那幾年，我陸陸續續考上好幾張證照，包括家庭醫學科、超音波、肥胖醫學、老年醫學、氣喘、感染管制、安寧照護、慢性阻塞性肺疾病之類的證照，甚至連勞工健檢證也如願考上，另外我還四處報名參加醫學研討會，把最新的手術或醫材知識，全都好好學起來。那些年我參加醫學研討會，還會排行程，我拿著議程表一項一項看，喜歡的主題都先圈起來做筆記，然後規劃好順序，研討會中間就一場一場聽、樓上樓下跑來跑去，感覺好像重回學生時代，感覺好充實。當時我怎麼也沒想到，考了這麼多張證照，在醫院轉型成為蕭中正醫療體系之後，居然派得上用場，正可謂「養兵千日用在一時」啊！因為上了一堆課，考了滿手的證照，我還因此被英美稱讚很好學，這個年紀還能在老婆眼裡帥上一把，也是讓我很得意呢！

• 2020-11-16 名人.李伯璋

  李伯璋／健保大數據運用AI 推動數位健康

  全民健保開辦25年，累積高價值巨量醫療數據資料庫，過去很多學者藉此發表論文，但很多人也批判資料格式不一，像是由垃圾堆找鑽石。邁向AI大國指日可待國發會自前年起提供資源，在健保署建置「健保AI工作室」，讓醫、學、產業界在確保個人資料不外洩的前提下，開啟國內醫療相關人工智慧（AI）計畫，許多來自醫學中心的教授及其團隊參與。健保署最近舉辦「全民健保資料人工智慧應用服務成果發表會」，有十多個團隊發表初步成果，台灣邁向AI大國指日可待。健保署和成功大學蔣榮先教授團隊合作，運用個案影像胸部X光片，開發新冠肺炎的AI模型，判讀模型準確率達九成、台大醫院張允中教授「CT影像及胸腔X光片研究」、廣達電腦「肺癌療程組合研究」、台北醫學大學陳震宇副校長「肺部AI診斷輔助系統」等，成果都相當耀眼。胸部X光AI判讀肺癌肺癌為國人癌症第一位，占癌症死亡率近二成，很多肺癌患者早期無症狀，確診已為晚期。研究報告指出「低劑量電腦斷層（LDCT）」能早期發現肺癌者，但敏感性高，也有研究指出「偽陽性」不低，若全面普篩，其成本效益值得商榷，因此常只針對高危險群篩檢。個人認為，若利用胸部X光判讀AI模組，透過健保肺癌大數據及影像學習更早發現肺癌，若能有正向結果，相信其價值不會低於「低劑量電腦斷層」篩檢。站在民眾立場，接受一次胸部X光攝影輻射劑量為0.02毫西弗，一般胸部電腦斷層為7毫西弗，「低劑量電腦斷層」仍有0.9毫西弗，人體接受輻射，不管劑量多少，都有引發癌症的機率，若能透過較少輻射劑量胸部X光先判讀，也可減少LDCT篩檢人數。健保資料庫 盼可預測疾病健保署發展的健康存摺已有500萬民眾下載，目前存摺內資訊偏向就診紀錄。究竟健保這麼龐大的資料庫，還能回饋什麼資訊給民眾，對民眾的健康有益？這是健保署經常思考的議題。如同作了健康檢查，希望從報告中了解健康狀況，目前國泰醫院楊逸菊主任的研究計畫，使用醫療檢測結果，可預測生活方式相關疾病發生機率，協助民眾自我健康管理，提醒民眾與醫師進一步溝通。健保深耕科技結合服務，推動數位健康，如健保雲端藥歷系統、健康存摺、醫療資訊雲端分享系統，有利於激發AI在醫療的應用。健保署最近更以「口罩供需資訊平台」提案，參與國家發展委員會「109年度政府資料開放應用獎」競賽，從11組政府單位中脫穎而出，榮獲第一名。期待健康存摺落地應用在保護個資前提下，我們期待未來各類創新及應用能不斷迸出火花，特別是結合健康存摺的落地應用，讓健康照護與醫療解決方案源源不絕地產生，全體國民可以受惠。（本文作者李伯璋為健保署長）

• 2020-11-10 新聞.杏林．診間

  「人怕成名豬怕肥」 名醫憶開業不能說的風險和錢有關

  【文、圖／摘自時報出版《中正醫路：從醫師到總裁》，作者蕭中正】醫界不能說的風險沒有全民健保的年代，醫師開業都是自費收現金，例如民國五〇到六〇年左右，那時候接生一胎，收費大約四千、五千塊不等，到我獨當一面，出來開業那時，正值台灣生育率高峰期，一年大約有超過三十萬名新生兒，那時接生一胎收費約一到兩萬元，我一天常接生六到七個寶寶，收入還算不差。我們看診收費，收的都是現金，太太英美把餅乾盒當作是收銀機在裝錢，那個餅乾盒大概有A4印表紙的三分之二大，高約十五公分左右，英美把每天收到的現金都放在裡面，好像聚寶盆一樣。直到現在，被我們全家視為「無價之寶」的餅乾盒，依舊安然躺在我們家，它身上的斑駁鏽痕，見證了四十多年來的蕭家歷史。開業一陣子，蕭婦產科在板橋闖出名氣後，我們好像被黑道盯上，開始陸陸續續接到勒索電話。打電話來恐嚇勒索的，可能是準備跑路的道上兄弟，也可能是瘋狂簽賭的亡命之徒，反正他們毫無顧忌，有膽找我們賭一把，萬一我們給的答案不合對方心意，搞不好會來個魚死網破。歹徒勒索電話打來，電話那頭劈哩啪啦說「你婦產科醫生，在板橋南雅南路開業，賺很多錢⋯⋯」勒索要錢的口氣很兇、很霸道，一開口就要十萬塊，同時還會撂行話，語帶威脅表示如果不聽話就要「請我吃肉粽（手榴彈）」，還真的有歹徒寄了幾顆子彈到我的診所示威。一開始接到電話，真的是心驚膽跳，手足無措，「我們在明，對方在暗，如果對方一個生氣，真的丟手榴彈縱火的話，怎麼辦？」太太英美每次接到恐嚇電話，好幾天都食不下嚥，夜不得眠。每次對方有什麼要求，我都先應下來，電話一掛，立馬報警處理。警察也很好，一聽到報案，立刻派便衣刑警趕到我們醫院保護，小孩上下學本來就有司機接送，還沒抓到人的那幾天，我們都麻煩刑警一起坐上車保護。我印象很深刻的一次，對方打電話勒索，一開口用台語講「台票十萬塊」！歹徒勒索十萬塊，大概就是整疊千元鈔票，他叫我們藏好不准聲張，然後要求我們把錢準備好，坐幾點幾分的莒光號，經過樹林看到手電筒閃燈，就要把錢丟下去。一掛完歹徒電話，我先報警，把錢準備好，但我醫院裡有病人走不開，也不可能放英美自己去，不得已我只好拜託司機先生，按照歹徒指令行事，只是，錢袋上面放真鈔，下面放警察幫我們換的假鈔。歹徒原本說要在樹林丟錢袋，結果看不到原本講好的閃燈光，歹徒又改口換地點，一路一直改，最後要求丟在幼獅工業區。直到司機先生出門執行這趟危險任務，我和英美突然驚覺，萬一司機先生出事情，我們必須養他家人一輩子，怎麼辦？當時我們夫婦坐立難安，內心充滿愧疚，一直念佛，希望司機先生快點平安返回。當年沒有手機，要恐嚇勒索，一定得打公共電話，後來司機先生按照歹徒指令丟了錢，對方沒找到又打電話來關切，刑警交代我盡量拖延時間，能拖多久就拖多久，要讓電信局往回查訊號，看對方打的是哪支公共電話。我記得那時我假裝鎮靜，跟對方討價還價好久，對方要十萬，我硬著頭皮求對方：「五萬可不可以、二萬好不好⋯⋯」講話過程我好擔心診所裡的病人聽到會害怕，以後不敢再來看病，所以我特別把電話線拉長，到診間最後面躲起來小聲講。還有一次，歹徒要求我把錢丟在板橋國小前面第幾個垃圾桶，我還記得我們家三個孩子念小學那幾年，這樣的勒索電話，幾乎每年都發生。勒索電話前前後後實在遇到太多次了，刑警每次都拿假鈔來換太辛苦，他就乾脆給我一些假鈔放在家裡備用，現在回想起來也很好笑。還好，每次接完勒索電話，大概不到十天歹徒就落網，不然真的是如芒刺在背、寢食難安。俗話說「人怕成名豬怕肥」，醫師開業，名氣不夠，很煩惱，負有盛名也免不了被敲詐的風險，真是不容易。

• 2020-10-26 新聞.杏林．診間

  自費醫材案如何創造三贏 張克士醫界觀察獲報導獎

  中華民國醫師公會全國聯合會今年的臺灣醫療報導獎得獎名單公布，彰化縣員榮醫療體系總院長張克士以「陽春麵吃得飽，有人喜歡吃牛肉麵也不要限制太多」一文得到佳作，張克士說，臺灣健保因價廉物美而聞名於世，如何永續經營已成最大挑戰，任何政策的改變，必須讓供需三方都能平衡，民眾、政府和醫界才能三贏。張克士在今年的臺灣醫療報導獎中是唯一的醫界人士得獎，行醫近30年，張克士領軍的員林市員榮醫療體系除了專業受肯定，更以照顧弱勢聞名，而員林市有全台最多隱形富豪，各種醫療需求，他非常清楚。張克士說，全民健保的保障目的是要讓民眾不要因貧而病或因病而貧，其中的三個角色需求方民眾、供給方醫界、保險人政府，三方必須供需平衡，才能永續經營，健保德政才能長長久久照顧全臺灣人。他在文章中指出，隨著醫療科技的日新月異，各種療效佳、耐久性高的特材推陳出新，屆時可能因受制於價格上限，不敷成本而不願引進台灣或選擇退出市場，民眾反而選擇性降低，無法使用高品質醫材，或者因廠商不願納入健保，想要用必須全自費，造成病人負擔更重更高的反效果。「政策制定時能有更多元的思考」張克士說，三方立場都顧及，政府資訊公開透明、民眾就能有好的選擇、醫院也就能提供優質的服務，全民健保的實施一定可以三贏。

• 2020-10-21 名人.李伯璋

  李伯璋／術前先上比價網查詢

  對於部分臨床醫師反彈，健保署長李伯璋表示，將廣納各種不同聲音，瞭解基層醫師訴求。他表示，最近私下與某些醫院院長聊天，發現新制上路後，對於眼科、骨科及心臟內科等科別的影響不小，但他保證，一定不會造成劣幣驅逐良幣，讓國人都有機會用到最好的醫材。在極端值新制方面，李伯璋說，10月26日起，健保比價網就會正式公告各大醫院相關醫材費用，如果超過極端值，也就是各醫學會所認定的高標價格，就會特別註明，提醒患者，可先上網查。另外，健保署正統計各醫院使用各種醫材的治療成效，例如，各家醫院執行健保心血管支架、塗藥支架等手術的治療成果，讓病友在選擇醫院醫師時，除了醫材費用之外，還能知道醫師技術如何，李伯璋說，「醫院必須提供更優質的醫療服務，才能贏得患者的信賴。」

• 2020-10-06 癌症.抗癌新知

  李伯璋：基因篩檢浪潮 健保給付癌症類別與基因突變全癌症的策略

  癌症新藥、檢驗技術飛快突破創新，健保制度需積極因應。衛生福利部中央健康保險署署長李伯璋出席聯合報「精準醫療時代的全癌症治療」專家會議時透露，健保署正考慮選出一些有藥可用的特定基因，規劃為不同癌症的基因檢測模組，基因檢測費用可壓低到大約二至四萬之間，有助精準運用健保資源。李伯璋表示，基因檢測有助於早期發現、早期治療的精準醫療，其中次世代定序(Next Generation Sequencing, NGS)是否納入給付，是各界熱烈關注的焦點，其優點有三。首先，NGS為一次性全基因檢測報告，可節省逐項檢測、逐步投藥的時程，爭取到治療黃金時間。當標準治療步驟無效或用罄時，NGS可提供新治療策略及其成功機率預測。可搜集基因、病人預後、藥物反應的關聯性資料，有助於發展未來的治療。不過NGS也有三個缺點，李伯璋說，首先，測出來的基因不一定有對應標靶藥物。病人如果抱持太大的希望，失望也會越深，另外有些病人病情嚴重，治療空間小，這時候需要的是心理準備，而非基因檢測。再者是相較於其他檢驗，基因檢測費用較高，等待檢測報告時間也比較久。李伯璋根據健保資料指出，台灣近三年每年有14萬人診斷出癌症，隨著癌症存活率提高，累計罹癌人數和健保的癌症醫療支出雙雙呈現直線上升，2019年大約76萬名癌症病人的健保藥物支出就高達298.59億元。其中171.6億元給付於標靶藥物，佔所有癌症藥費比例高達57.5%，排名第一；免疫檢查點抑制劑（immuno-oncology therapy，簡稱IO）的費用也有6.44億（2.2%），排名第四。健保署目前給付四種IO於九種符合適應症的癌症，跟許多標靶藥一樣，用免疫檢查點抑制劑之前，也需要先透過基因檢測確認有對應的基因，才是適用對象，不過使用之後的效果，仍可能因人而異，需要後需追蹤。李伯璋以神經營養性原肌球蛋白受體激酶（NTRK）基因這項癌症治療的新標靶為例，臨床試驗結果證實其對應藥物對罕見的兒童癌症有很高的反應率、很好的療效。另以IO為例，健保署分析截至2020年6月30日1623個使用IO的病人最近一次用藥反應，分析發現，病人有23.3%死亡、24%惡化、13.6%加速惡化，對治療完全反應或部分反應者僅16.1%、病情穩定6%。李伯璋表示，這顯示有些病人還是救不回來，或是已進入需要安寧照顧的階段，各癌別比較發現，胃癌和肝癌的效果相較比較不顯著。李伯璋表示，將有限的資源進行合理的分配，是世界各國醫療體系共同的難題，但共通的目標就是把錢用在刀口上，做出對民眾健康福祉最有利的決定、給病人實證支持有效的照顧。因此健保署一直以來的態度就是希望控制不必要的醫療行為，將資源投入在對病人更有幫助的事。#響應少見癌症日World rare cancer day．全癌症治療抗癌里程碑，請點：https://reurl.cc/KjlyXe．精準醫療好難懂！一次破解全癌症 少見癌也有解方：https://topic.udn.com/event/health_Precision

• 2020-09-30 新聞.食安拉警報

  美豬開徵食安健康捐挹注健保？陳時中認為不適合

  健保會提案對萊克多巴胺美豬開徵食安健康捐挹注健保，衛生福利部長陳時中今天首度表態，認為健保財務應回歸本質，健康捐不宜太多，對美豬開徵健康捐也可能造成貿易障礙。含萊克多巴胺（瘦肉精，簡稱萊劑）美豬將於明年元旦起開放進口，衛生福利部全民健康保險會付費者代表認為，擴大萊劑美豬進口恐增食安風險，這些健康代價及醫療成本最終將由健保買單，建議衛福部比照菸品健康捐，開徵食安健康捐，挹注健保財源。健保會25日開會時引發正反討論，有健保會委員表示支持，也有健保會委員認為若要開徵食安健康捐，是否也要針對酒精設有健康捐，最後共識交由衛福部討論妥適性並做為參考。國民黨立委廖婉汝今天上午在立法院社會福利及衛生環境委員會質詢時，對於食安健康捐作法表示支持，她認為，要求進口商提供食安健康捐，可避免美豬和台豬價差過大，讓不肖業者有可乘之機。陳時中答詢時首度回應此事，他說，若針對萊劑美豬開徵食安健康捐，恐造成貿易障礙，健保會中也沒有達成共識，還需進一步研究妥適性。陳時中也表態，坦言這樣的健康捐不宜太多，健保財務應回歸本質，若要以附加的健康捐挹注健保財務，必須有很充分的社會理由。

• 2020-09-28 新聞.杏林．診間

  醫病平台／ 台灣的醫療環境能容許我們將來行醫時，用對的方法診察病人嗎？

  【編者按】這星期的主題是「醫學生在想什麼？」三位非常優秀好學的五年級醫學生在結束臨床實習的第一年各自說出他們關心的議題。一位同學很高興這一年學到了許多非常有用的「病史詢問」、「身體診察」的基本功，但他也擔心將來的工作環境是否能讓他執行在學期間學到的「對的醫術」，這也回應了上週「醫病平台」兩位病人提到時下醫師很少能花時間聆聽、詢問、檢查病人，以及關心醫學教育的老師對當前的健保政策與醫院管理的隱憂；一位同學深入地討論醫學生照護病人對醫學教育的重要，以及臨床老師、醫學生都應該要有的戒慎態度；一位同學從一位特殊病例，學習到如何解釋醫療資訊的不確定性，才能使病人與家屬更心安。我們誠懇地希望這幾位醫學生的心得能感動大家，而在自己或家人生病時，願意接受醫學生參與照護，將來才有更多有經驗的年輕醫師可以照顧我們的子女。很幸運的在剛進入臨床領域就碰到幾位強調「病史詢問」（History taking）與「身體診察」（Physical examination）的老師，他們認為這兩項技能是不管任何時代、不管儀器如何進步，作為醫生都需要具備的核心技能。經過了數個月的訓練與老師們的示範與教導，我們漸漸的能了解身體診察跟病史詢問的重要與強大之處，正如一位老教授曾經說過身體診察跟病史詢問做完應該要可以診斷八成的疾病，在用心的花時間跟病人相處、交談跟檢查之後同學們也慢慢的可以形成自己初步的診斷，並擬訂往後的診斷與治療計畫。除了實務上不需耗費多餘資源，而且可以頻繁的運用之外，我對於身體診察和病史詢問一直有著很浪漫的想像——這是一名醫師用心跟身體去理解一個正在受苦的人的過程，機器再精密再準確，唯一無法取代的就是那樣的直接性。我直接地看著你的眼睛，聽著你的故事，然後用我的手，用我的所有感官去直接地探查、去體驗你的苦痛，然後好好記在心上。每次我到床邊看病人時這幾句話都會在腦海迴響，這是一種交付、一種對於病人的承諾。這樣的直接性多少會將醫生暴露在一個比較脆弱的狀態之下，我們大可以不要去聽病人傾訴他多麼痛苦然後承擔那些情緒，只要看看護理紀錄或急診紀錄就能做出鑑別診斷或寫出病歷，我們大可以開立一堆檢查然後對著螢幕治療數字，但是當我決定跨過那些保護傘，直接坦然地到床邊面對這個正在受難的靈魂，對我來說醫生的信任與權威並不是靠我們的專業或多少年的訓練贏得的，而是我們做出了這樣的承諾：我們宣誓將自己的一部分交出，以換得病人最深層的秘密與最隱私的資訊，而親自面對病人做身體診察與病史詢問就是這個承諾最基本的宣示。如果我沒有某種意義上跟著病人一起受苦，或是直接面對他的痛苦，那我憑什麼切割他的身體？憑什麼開立一堆影響他的身體的藥物呢？雖說如此，很遺憾的現今的醫療體制並沒有太多空間讓醫師們好好詢問病史與診察身體，看著很多學長姐或老師因為臨床事務太過繁重，每天只有時間對著螢幕上的不正常數字或檢查做直覺性的反應，而也只有這些數字、儀器的檢查才會得到健保的計算，彷彿只有那些事情是醫療，那我們在病床旁邊聽著病人的生命故事，聽他們的心音肺音就不是嗎？在這龐雜的體制之下即將式微的不只是病史詢問與身體診察，更是以人、以心為本，那種蘊藏著溫暖與療癒能力的醫療，會不會有天我們再也不被鼓勵、再也沒有時間與精力到床邊仔細的跟病人交談詢問，然後很全面的做身體診察呢？即將踏入大醫院變成另外一個小螺絲的我不免感到徬徨。

• 2020-09-05 醫聲.院長講堂

  院長講堂／萬芳醫院院長陳大樑：試辦半區域總額，讓病人獲得受感動的醫療

  麻醉學界重量級學者陳大樑去年二月接下萬芳醫院院長，這是他再度回鍋。早在1998年，萬芳醫院成立第二年，他離開一路求學和執業的台大，接下萬芳的麻醉科主任，可說是創院元老之一。院長室桌上右前方，擺著和信醫院院長黃達夫的著作「永遠站在病人這一邊」。陳大樑說，當年到萬芳，就相當關注病人權益和以病人為中心的議題。不只是冰冷的手術室裡，乃至於全醫院，他都希望能提供「有溫度的醫療」。曾見18歲女大學生手術麻醉前，護理師要在她前胸貼心電圖的電極貼片，女學生拉著胸口衣服大聲說「妳扯我衣服做什麼？」還有做腹腔鏡檢查的女病患，麻醉前醫師照例詢問是否曾麻醉過，卻因患者不願家人知道她曾做過人工流產，滿意度調查給了零分。讓麻醉從二線科變一線病人的憤怒，讓陳大樑感受到醫病間的極大落差。他說，那一刻，病人著眼的不是醫療，是個人隱私，「若不能理解這落差，和病人溝通說明時，病人不僅無法理解、抗拒，甚至可能深惡痛絕。」陳大樑認為，以病人為中心，說比做來得容易，「這不只是行為，而是價值觀問題，不單是行動，還有文化。」陳大樑2004年擔任麻醉科醫學會理事長時，推動全面性麻醉後訪視，遭遇到大反彈，如今早已成為醫療常規。他說，這讓麻醉專業從傳統醫療服務的二線科，變成一線科，提高在病人、家屬心中的價值，更可檢視麻醉流程有哪裡要改進，社會認同感也是從這裡來。就醫行為無管制帶來浪費對於健保制度改革，陳大樑也有自己一套想法。醫界前輩曾建議，從論量計酬變成論人計酬，他曾向衛福部長陳時中提出「區域總額制度」試辦計畫，以文山區為例，近28萬的居民，2017年健保消耗總額約是91億元，萬芳和區域內85家醫療院所申請31億元，其餘60億元都是跨區就醫費用。「全無管制下的就醫行為，肯定會帶來不必要浪費。」陳大樑說，區域總額的意思，就是區域聯盟、分級醫療。若以91億元為總額，在區域裡做大部分的就醫限制，患者未經過家庭醫師、基層醫療院所，小病不能直衝醫學中心，否則要自費。他表示，國家預算要適當分潤，省下的醫療費用，不是收回政府口袋，而是做社區健康管理、更新醫學中心設備和水準，及保障基層診所點值，醫療院所才願意配合。和診所建立半封閉型轉診15年前，陳大樑攻讀台大EMBA時，就把他的想法寫成碩士論文「台灣健保制度新解—區域總額預算與轉診制度之研究」。他不諱言，健保制度翻新難度非常高，政府若要討好選民，跟醫療院所做政治妥協就辦不到。因此，陳大樑上任後，去年八月萬芳推出試辦計畫，和在地43間診所建立半封閉型轉診醫療，除和診所電腦建立連線，還協助改造醫令，並將健保署鼓勵轉診的兩百元，讓利給基層診所，病人出院後即轉回診所，建立循環式的照護圈。勉新進關注核心醫療能力在醫界長達30多年，對於新進的年輕醫師，陳大樑建議，面對醫療生涯的起頭，要關注核心醫療能力，不要畢業第一天就衝去賺錢，這不代表他不重視財務，而是人生的先後順序，擁有核心醫療能力，名利自會跟著來。面對病人，「讓病人獲得受感動的醫療」，是他給年輕醫師的建議，有溫度、同理心的醫療，讓病人可以對醫者有很大的認同感和尊敬，這應是年輕時就要建立的素養。陳大樑小檔案年齡：63歲專長：圍術醫學、臨床麻醉學、麻醉藥理學、醫院管理現職：萬芳醫院院長、台北醫學大學醫學院圍術醫學講座教授給病人的一句話珍愛自己，尊重他人。尊重生命、健康，在乎自己的就醫行為，才會有療效；就醫時，除了在乎自身權益，也要有就醫素養，尊重別人和就醫紀律。

• 2020-08-31 新聞.杏林．診間

  醫病平台／從殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事，探討「不討賬就是最大的仁術」

  【編者按】「醫病平台」非常榮幸能在專攻醫學史的郭文華醫師（陽明大學教授）的策劃下，邀請到三位醫學史學者由歷史的脈絡探討台灣的醫病關係，而張淑卿教授以其特長介紹台灣護理專業人員與病人的關係，更是難得。希望將來有更多醫學史學者加入作者群，使我們這專欄更多元化。1935年1月底，一位年輕的南部開業醫在日記裡寫道：「因為舊曆年尾，命令蟬兄（家裡長工）去討賬。」隔天，他又寫道：「今日討賬討無半鮮錢（半毛錢），白白了（浪費）車仔錢而已……」在習於健保的今日，很多人都忘了醫師曾經也跟其它生意的經營者一樣，必須直接面對消費者，也會有患者欠費的問題。收費問題曾是醫病關係的核心，不少論及台灣過往醫師的撰述中，都會強調「不討欠費」的仁醫形象。以知名的醫師文人賴和為例，王詩琅曾道：「懶雲（賴和）執壺以來，對窮人相當的照顧。例如他在每年年底，便將病患者所欠的舊帳焚毀。」 然而，除了彰顯個別醫師的仁心仁術之外，我們還能從欠費看到怎樣的醫病關係？有人可能會說，因為總督府重視西醫並壓制市場上的密醫與中醫，殖民時期台灣醫師普遍收入穩定豐厚，因此較能承受欠費。然而，這個論點又涉及到醫師收入有多高，固定開銷有多少等醫業細節。此外，早期台灣病患欠費的比例有多少？如果欠費比例高，難道不會影響醫師收入，進而影響其家人的生活？殖民時期台南小鎮醫師吳新榮的故事或許能提供我們一深入思考的資源。許多人可能知道吳新榮是台南鹽分地帶的重要文學家，卻不清楚他也是佳里的重要開業醫（就像大家比較熟悉蔣渭水的社會政治面及賴和的文學面，但不大清楚他們是怎樣的醫師一樣）。吳新榮生於1907年，1932年起在佳里開業，一直持續到1967年因病驟逝為止。除了勤於寫作之外，他也積極參與醫師社群，長期擔任臺南縣醫師公會及台灣省醫師公會的幹部。吳新榮留下相當完整的日記及豐富的隨筆，讓我們得以一窺殖民時期開業醫的醫業人生。早期小鎮醫師的醫業如何？一般來說，一天只要超過50名患者，吳新榮就覺得生意不錯，到了60至70名時就會相當忙碌。在2020年的今天，或許我們很難想像一天只看60至70名患者的醫師會有多忙碌，但殖民時期醫師普遍需要到病人家中往診，草地醫師的往診需求尤高且病家四散路途遙遠，看診人數有限。開業初期(註)，吳新榮醫業基礎尚未穩固，曾有「北風狂來，飛沙扇面，征馬不進，收入足無」的日子。平均來說，草創時期平均一天患者數約為20名。開業三至四年後，吳新榮醫業地盤日趨穩定，便曾有一天看診逾百名患者，連五分鐘休息時間都沒有的忙碌日子，讓他感嘆自己「全日的生活都看患者及往診以外都無什麼變化。總言是生活的無色化、單純化，換言是生活無趣味化、非文化化了。」吳新榮1937年6月總收入為1,361圓，與同時期其它行業相較，的確相當可觀，也符合殖民開業醫收入豐厚的印象。如1938年吳新榮於日記中記載，其弟若進入保險業月薪為70圓，便可獨立生活。但1,361圓是總收入，尚未扣除其成本開銷。從整體收支來看，吳新榮醫業最重要的支出是藥品費，約占總收入兩成至四成。以1937年吳醫業高峰期來看，平均月收入為1012圓，扣除藥品費後約為687圓，這便是殖民小鎮醫師的醫業穩定時的好收入。除藥費外，另一值得考量的是僱傭成本，包括固定支薪的藥局生1至2名及長工1名，當中又以藥局生的角色較為吃重。藥局生主要工作為管理醫院藥局並調配藥品，有時也會代為進行部分醫療業務。以1940年為例，其醫療人力開支約為總收入2.4%，人事成本不高。值得注意的是，早期醫師會就住在病院樓上，醫務與家務間的界線並不明顯，因此女性家族成員也會協助醫院工作。如吳新榮的太太及妹妹都必須在醫務繁忙時，放下自己的工作或學業來支援藥局工作。這些「不支薪」的女性醫療人力付出難以量化，卻也是我們思考早期醫業經營時不可忽略的隱形成本。對吳新榮的醫業有了概要的瞭解後，我們再來看他如何應對欠費問題。自行開業前，吳新榮懷抱社會醫學的理想，認為疾病有其社會及經濟基礎，因此應以預防醫學為主，並廣設「大眾病院」來免費治療無產者。他主張「醫業國營」，認為醫業是非營利事業，應由國家主導分配醫療資源。自行開業後，在缺乏體制支援下，身為家族支柱的吳新榮必須負擔家人的生活開銷及弟妹留學日本的費用，開始為病家欠金所苦。1933年日記中記載：「欠藥錢的患者未免太久，今日已見三分之二，為之實收入不上十圓。」他在同年的一篇隨筆「一個村醫的紀錄」中，紀錄了欠費的兩種類型，一種是有能力卻故意欠費的無良者，另一種則是因貧困而無力負擔者。對前者年輕氣盛的吳新榮不會客氣，開業初期曾有三位日本官僚帶小孩來求診，事後不但沒有付費且在外抱怨其醫術不高明、設備不周全。吳便帶記者找上門去，取回應得的費用。至於後者，吳新榮有時受到家屬心意的感動會不計報酬盡力醫治，最後得到「二籠美柑」的回報。但有時吳也會考量病家的經濟狀況來調整治療方針，因為「最好的治療未必是最善的治療，時常開（台語的花費）到破產也買不得生命……」換言之，如果只因想要治好患者而讓病家傾家蕩產，且最終也不見得能治好，這對患者及病家來說真的是最好的嗎？開業初期飽受欠費所苦的吳新榮曾於1935年1月農曆年前，派長工向病家收取欠費，即本文開頭所引的日記所示。然而，即使派人催討亦無功而返，他自此決心不再追討欠賬：「自舊年至今年總被欠有2千圓，自今以後我們決不用討賬的方法，若有錢的人或是有良心的人自然他都來入賬，不用討賬這已是我們最大的仁術了。」對比前述吳新榮醫業高峰平均月入為687圓，「自舊年至今年總被欠有2千圓」則相當於三個月醫業興旺的收入，對新手醫來說實為不小的壓力。隨著吳新榮醫業逐漸穩定，日記中關於欠金的記載漸少，似乎收入已可承受欠費的壓力。但1939年2月舊曆年前，面對自己即將到期的種種欠款，他仍不免感慨「舊曆年末，習慣上要還清欠款，而累積這麼多病人的醫藥費，要全部回收看來也無望了」，甚至考慮要參加民間標會來渡過自己家庭的經濟難關。然而，或許也正因欠費問題嚴重，早期醫師無論是往診或宅診（在診間看病）時，都得仔細留意病人及病家的言行舉止及生活環境的蛛絲馬跡，設法看見疾病背後的家庭與社會及經濟條件，來綜合評斷什麼是「最善」的治療。這種對病患及病家的整體考量，是吳新榮經營醫業及醫病關係時的重要元素。而早期開業醫也正是透過對經濟無虞患者的穩定收費，來補貼因無力負擔藥費而可能欠費的貧困病家，並努力維持自身家族的正常生活，從而在地方上扮演資源統合分配的重要角色。在健保的支持下，今日台灣醫師們再也無須面對病患隨時可能欠費的壓力，以及後續是否追討（惡意/無心）欠費的（經濟/道德）難題，可以專注思考什麼是（健保支持下）對病人「最好」的治療，這定會讓青年吳新榮欣羨不已。但這是否也意味著現今以醫院為核心的診療方式已有某種「醫病不醫人」的傾向，不再如過往關注患者與病家的處境，間接導致了醫病關係的疏離與互不理解？當醫師的視線只看著螢幕上的處方，不再注視患者與病家的焦急神情時，是否在患者與病家的心中也失去了對醫師辛勞的疼惜與感謝？如何在確保某種「最好」的治療的同時，讓醫師、患者與病家能彼此理解並規劃出「最善」的方針，或許正是懷抱社會醫學的吳新榮所嚮往的理想醫業。註：對早期醫師往診有興趣的讀者，可參考筆者另一篇短文〈病人絮語：往診與看醫生的場所〉

• 2020-08-19 新聞.杏林．診間

  醫病平台／回應蔡哲雄教授的「如何計算生命的代價」

  【編者按】本週的主題是「醫藥研發帶來的希望與經濟負擔」，這是目前的醫療科技尤其是癌症治療所面臨的重大挑戰。醫師的本能就是希望竭盡所能救人救命，但另一方面也需要考量病人與家庭的經濟負擔，蔡哲雄教授以「如何計算生命的代價」提出他的看法與問題，我們很榮幸邀請到兩位專家回應：長期參與健保新藥審議作業的健保署藥品專家諮詢會議陳昭姿召集人說明國內健保制度在這方面的做法，以及在美國行醫多年的癌症專家胡涵婷醫師發表她由國外的經驗提出對國內的建言。希望這些資料可以幫忙國內醫病雙方更了解健保制度如何在有限的資源下保護國人的健康，同時也可以給政府應該朝向哪方向更上一層樓的建議。「醫病平台」期盼本週的文章能激發更多的討論，而最後可以為政府找出更好的建議。蔡哲雄教授的文章提到健保抗癌新藥的價格昂貴，提到成本效益的估算，也提到家庭負擔與社會福利的爭議。這些問題其實是大哉問，如果要進一步分析說明，並提出可行的解決方案，內容大概就相當於一本健保改革的白皮書了。因為長期參與健保新藥審議作業，對於如何評估一個新藥是否應該納入健保，如何核價或與廠商協議原則，以及基於資源有限應優先照顧哪群病人等等問題相對熟悉，也明白無法一成不變，必須不斷地適應與學習新的情境，包括醫療科技高度大幅進展、新藥目不暇給快速研發上市，同時面對醫療需求高漲而健保財務困窘的現實。以藥品而言，如果食品藥物管理署負責藥品的療效、安全性與產品的品質；健保署負責的就是安全性、相對療效(與已經給付的藥品比較)以及費用。健保署成立的專家諮詢會議，任務就是對各項申請案(廠商、學會、各分局、病人團體等)，經過三個層次的討論後做出建議案，然後交給藥物共同擬訂會議做最後決定。對於近年來的抗癌新藥，這些討論過程通常是複雜繁瑣，屢逢瓶頸，極少是一次會議可以談妥的。這三個層次議題包括(1)安全性與相對療效；(2)藥物經濟學，例如成本效益，單次療程及總療程費用，以及ICER/QALY(incremental cost effectiveness ratio/quality adjusted life year)等，後者可直接翻譯成「每提高一個經品質校正的存活年，所需要增加的費用」；(3)財務衝擊，也就是新藥收載後，將有多少病人受惠，未來幾年每年共需花多少費用。關於前述ICER/QALY的估算，概念很像蔡教授提到的「如何計算生命的代價」。說得更淺白，為了讓一個人多活一年，健保應該花多少錢，值得花多少錢，花得起多少錢？英國的醫療科技評估機構(NICE)，所提出的建議是2-3個GDP；世界衛生組織的建議是1-3個GDP；台灣相關研究調查所得到的數字大約是75萬-180萬之間 (約為1到2.5個GDP)。從2013年二代健保開始，排除長期存在之舊有藥品，因價格因素供貨困難或全球缺貨問題被列入特殊品項外，到2020年5月為止，共計304個新藥、60個新癌藥向健保署提出申請給付，迄今新藥有210個，其中新癌藥43個，已經公告生效，平均通過率約70%。這些新藥從遞交申請書到給付生效日，平均時間462天，中位數319天，新癌藥平均730天，中位數561天。如果加上前段食品藥物管理署的新藥審查流程，亦即藥品許可證審查與發放階段，對於期待新藥治療，尤其新的抗癌藥治療的病人，等候時間至少約三年以上。根據估算，目前約有近三十個癌症新藥正在排隊等候納入健保。這個等候時間的重點，不是程序或效率問題，而是財務衝擊考量確實困擾了審議過程中的兩個會議的專家與代表，也讓健保署與廠商的價量協議面或給付協議臨重大挑戰。這三個關卡，專家會議、共擬會議，與健保署從臨床專業、資源配置、財務管控三個面向分工合作，冀望能在健保永續生存的前提下，在藥物部分，對台灣民眾善盡醫療照顧之責任。癌症已經連續三十多年居台灣人民死亡首因，每年超過十萬人得到癌症，每年約近五萬人因癌症死亡。癌症用藥在全球藥品研發早已成為焦點，大約兩成新藥都是用來治療癌症。全世界對新藥研發過程的規格與標準要求越來越高，但新藥上市成功率偏低，專利期在上市後多僅剩數年，廠商為回應研發投資、風險與獲利等因素，藥品價格高居不下，許多臨床表現優異的新藥也因價格昂貴，讓多數病人望塵莫及。如果台灣健保依然停留在初期開發模式，照顧每一個人，且涵蓋各種大小病症(例如所謂的上呼吸道感染——感冒，每年就約花費250億元)，如果藥品部分負擔上限仍為200元，我們幾乎可以預期，再也沒有多少空間可容納癌症新藥加入，如此，我們將會比其他先進國家落後一些年，必須繼續使用舊有藥品，即便新藥可能帶來更好的安全性與療效，例如讓疾病穩定不進展時間長達二十多個月，讓原本數個月一年內可能死亡的病人，延長存活兩年以上。「如何計算生命的代價」？如前所述，某些國家已有數字參考。只是計算過後，下一個問題就是能不能負擔的起？前些時候，衛福部長官談到調整保費，談到藥品部份負擔(例如日本與韓國的病人，自付20%-30%左右)，引發很多爭議。事實上，不少癌症病友團體已寫信陳情健保署，主動要求願意部份負擔，但求抗癌新藥儘快納入健保。因為他們知道，與其遙遙無期的等待，直到生命的終點，不如與政府共同承擔一部份，讓自己或親人的生命，點燃一絲希望之光。

• 2020-08-10 新聞.用藥停看聽

  藥物過敏如燒燙傷 籲列健保重大傷病

  「藥物過敏引致全身似燒燙傷症狀，卻未列重大傷病，病患、家屬苦不堪言！」立委高嘉瑜10日召開記者會指出，有些藥物對特定病患產生過敏等不良反應，稱為史蒂芬強生症候群，猶如全身燒燙傷，造成終身傷害，希望爭取納入重大傷病項目，並盼擴大藥物基因檢測。健保給付涵蓋不足「全國藥物不良反應通報1年逾1萬5,000件，光今年就有55件史帝芬強生症候群。」高嘉瑜表示，有的病友因為藥品不良反應，造成呼吸道、生殖器、結膜受損及皮膚紅疹，甚至造成全身99%灼傷，稱為史蒂芬強生症候群或毒性表皮壞死症，造成病患終身傷害甚至死亡，但未列入重大傷病，造成病患及家屬沉重負擔。「有許多病友還在加護病房努力，希望他們能度過難關！」藥物過敏關懷協會理事長張啟彬紅著眼眶哽咽說，現在就有位在醫院的19歲小孩，肺功能已80%失能，家屬也被龐大醫療費用壓得喘不過氣，接近放棄階段。呼籲政府重視藥物相關議題，大力推動精準醫療，對嚴重藥物過敏能防患未然，並積極協助家屬。張啟彬提出，史蒂芬強生症候群基因篩檢有HLAB150，另外有HLAB5801也能通過，希望能通過健保給付範圍；希望在藥害救濟審議委員會上評估標準能重新審視，現在看到的給付金額非常低；藥害救濟只賠償住院期間少部分金額，但後遺症如失明等是病發後陸續發生，不是一開始認定的賠償範圍所能涵蓋。藥害救濟從寬認定病友昭晴表示，2013年服下抗癲癇藥物，之後全身皮膚都溶解，手腳萎縮也無法翻身走路，她稱自己為「有意識的植物人」，開完刀之後視力不到0.3，又被診斷出髖關節壞死，人工皮的費用是3萬元，住院將近100萬元，看護費用1天2,000元，止痛藥1天8,000元，無法降低疼痛還要自費鎮靜劑，造成家裡經濟很大負擔。衛福部食藥署藥品組簡任技正黃琴喨回應，如果藥物對病友造成傷害，會進行給付審議，一般跟史蒂文生相關，藥害救濟多半會從寬認定，建議醫師開藥做好事前確認。【更多精采內容，詳見】