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• 2022-06-08 焦點.杏林．診間

  醫病平台／ 末期病人DNR 的決定

  【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」，給予「不施行心肺復甦術」（DNR）的法律地位；接著在2019年通過實施「病人自主權利法」，使國民得以生前預立醫療決定，以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上，在目前的醫療環境，醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例，與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下，因為家屬拒絕簽署DNR，使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」，寫出一個病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師，以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論，最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。在最近的一則法院判決 ，病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，且最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決，是一件令人悲傷的裁判。本案病人於99年6月間因車禍受傷，導致外傷性腦出血及頸椎骨折，進行手術；於同年7月2日因無法脫離呼吸器，接受氣管切開手術住院治療，同年10月4日轉院至林口長庚醫院。出院後復於102年1月25日因腦出血，轉送林口長庚醫院；於同年3月9日因意識昏迷，無自主呼吸能力，無法脫離呼吸器，轉至秀傳醫院呼吸照護病房接受治療。病人於105年3月24日晚間出現黃疸及發燒症狀，發現膽道阻塞，又於同年4月24日出現高燒不退、血壓降低、心跳不穩、四肢冰冷、五天未排便之症狀，瀕臨死亡；於同年5月1日病情惡化。病人的父親主張，病人並非重症不可治病患，亦未經具相關專科醫師資格者診斷確為末期病人，被告醫院竟違法令病人的父母簽立DNR。病人於同年5月2日下午8時心跳突然停止，被告醫院未進行心肺復甦術等急救措施，並拔除病人之生理監視器及呼吸器，致病人因敗血症而死亡。（以下稱「DNR不急救案」）本案的爭執在於，被告醫院由於病人家屬已經簽署DNR，因此未對病人進行急救措施，是否違法？高等法院認為，病人家屬既然已經簽署DNR，因此被告醫院未進行急救，並無違法之情事。但最高法院認為，依安寧緩和醫療條例第7條第1項、第2項及第3項規定，病人應由二位相關專科醫師診斷確為末期病人，且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書，始能不施行心肺復甦術。本案診斷病人所罹病情之醫師是否具相關專業領域之專科？病人之父母得為其書立DNR之依據何在？高等法院並未說明，因此發回更審。依安寧條例規定，病人應由二位相關專科醫師診斷為末期病人，且經本人或一位最近親屬出具意願書或同意書，始能不施行心肺復甦術。反面言之，如病人未經專科醫師診斷為末期病人，或病人或其親屬未出具意願書或同意書，醫院或醫師即有急救的義務。此項解釋，與醫學倫理上無效醫療的概念，相互抵觸。依據醫學倫理上的「不傷害原則」，及避免醫療資源浪費的「正義原則」，急救如屬無效醫療時，再為急救，不僅對病人無益，甚至有害，因此醫師並無進行無效急救的倫理上義務。在邏輯上，如果急救對於病人已經無效，亦即縱使進行急救，病人仍然會發生死亡的結果，則醫師不進行急救，與病人死亡之間，即無因果關係。因為醫師進行急救或不進行急救，均將發生病人死亡的結果。此項醫學倫理上的規範與邏輯推論，不應因安寧條例的規定而被破壞。申言之，安寧條例規定，不施行心肺復甦術必須具備一定要件，是屬於「違法性」的規定。也就是說，如果病人非屬末期病人或無意願書或同意書時，醫師不為急救的「不作為」，違反法律規定，屬於違法行為。然而，法律上的侵權責任，除被告的行為具有「違法性」外，不法行為與損害之間還必須具有「因果關係」，賠償責任才會成立。違法性與因果關係是二個不同層次的問題。如果醫師的違法行為與病人損害結果的發生，不具有因果關係時，醫師仍然無須負責。因此，如果醫師依據其專業判斷，急救對於救治病人已無實益，醫師因此不進行急救，由於不急救與死亡之間欠缺因果關係，他對於病人的死亡無須負責。從而，醫師不為急救是否符合安寧條例的規定，其區別在於：在符合法律規定時，醫師不為急救為合法行為；反之，在不符合法律規定時，醫師不為急救為違法行為，但如果醫師能舉證證明，病人的病情已經處於縱使進行急救，仍然會依其原有病程導致死亡，也就是不急救與病人死亡之間不具有因果關係時，仍然可以免責。在前述的「DNR不急救案」，病人親屬已經簽署同意書，但事後反悔起訴請求醫師賠償。最高法院要求醫院舉證有「二位專科醫師」，且「病人確為末期病人」。因此醫院必須負責證明現場負責醫師是「與診斷病人所罹患傷病相關專業領域之專科醫師」，及病歷關於病情的記載，足以判斷病人為末期病人，提供法院認定之。

• 2022-06-06 新聞.杏林．診間

  醫病平台／ 如果沒有簽署不施行心肺復甦術，是否每人死亡前均要接受心肺復甦術？

  【編者按】台灣在2000年訂定了「安寧緩和醫療條例」，給予「不施行心肺復甦術」（DNR）的法律地位；接著在2019年通過實施「病人自主權利法」，使國民得以生前預立醫療決定，以避免死前遭受生不如死的無效醫療。然而事實上，在目前的醫療環境，醫療團隊許多時候仍不得不違反醫學倫理「不傷害病人」的原則。一位急診醫學的資深醫師提出一個真實病例，與癌症奮鬥多年的末期病人在最後昏迷狀態下，因為家屬拒絕簽署DNR，使醫師不得不做了不只一次的急救。一位法律教授以「一件令人悲傷的裁判」，寫出一個病人父母已經簽署DNR，但醫院及醫師仍然被告，最高法院以薄弱的理由，廢棄原本醫院與醫師勝訴的高院判決。最後一位幫忙病人預立醫療決定的身心科醫師，以其專業寫出「讓以愛為名的悲劇不再發生——尊重病人自主與醫師的專業判斷」的呼籲。希望這幾篇文章可以激起各界更多的省思討論，最後能使台灣社會、法律、醫界對這重要的議題得到更好的共識。60多歲女性在七年前診斷為肺腺癌接受化療及標靶治療。在四年前肺腺癌轉移到腦膜，在兩年前轉移到脊椎。這一次入院治療後，因病情惡化而急救插管轉入加護病房。主治醫師多次說明，病人的病情已是末期，意識呈深度昏迷，不建議做積極的治療，建議家屬接受安寧照顧及簽署不施行心肺復甦術（Do-Not-Resuscitate，DNR）。但家屬拒絕簽署DNR，要求一定要全力救治。由於病人家屬不願意簽署DNR，醫師被迫進行急救，結果病人接受了8次的心肺復甦術後才過世。大多數醫師及病人家屬都認為如果病人心跳停止，除非根據安寧緩和醫療條例簽署DNR，不然就要接受心肺復甦術。又有人提出醫療法60條：「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」因而認定心肺復甦術（急救）是心跳停止時的必要的救治措施。但事實上心肺復甦術並非對所有心跳停止之人都有起死回生之功效，心肺復甦術有其醫學上使用的對象及不應使用的對象。換言之，心肺復甦術是病人心跳停止時處置的一個選項，而不是對每位心跳停止病人都要進行的處置。因此在歐美各國都建議不應完全由病人來選擇是否接受心肺復甦術，醫生也有權決定是不是應該給予心肺復甦術。甚至在英國，情況緊急時如醫師不在場，授權資深的護理師來判斷是不是需要做心肺復甦術。歐美各國的醫學倫理專家也都認為，如果心肺復甦術的處置是一個無效的醫療，是不應該給予的。我國在民國89年訂定了安寧緩和醫療條例，給予DNR的法律地位。安寧緩和醫療條例第7條規定不施行心肺復甦術或維生醫療，應有病人本人或家屬簽署DNR。如以法律條文字面上的解釋，在醫療處置過程中沒有醫師判斷是否應給予心肺復甦術的權限。醫師對於病人或家屬的要求急救（用盡所有方法救到底），幾乎沒有人敢拒絕，醫師都害怕與家屬產生糾紛甚至對簿公堂。常見的情境如：獨居老人或病人與親人長久失聯，病人在意識清醒前若沒有簽DNR，等到病人意識不清且病況危急時，醫療人員均須費盡心力尋找可能簽署DNR的家屬來簽DNR。如果最後沒有辦法依照安寧緩和醫療條例來簽署DNR，病人雖為末期疾病，醫師必須給予心肺復甦術。醫師被要求「依法行醫」反而違反了醫學倫理的原則，給予了無效的醫療。不但對病人無益反而可能有傷害（心肺復甦術可能造成病人的肋骨斷裂等傷害），另外也浪費了寶貴的醫療資源。根據臺大醫院院史記載，高天成院長於民國53年7月27日起意識不清依靠呼吸器維生。8月13日上午10時，臺大醫院高級主管與高院長家族開會，決定停止使用呼吸器。上午11時拿開呼吸器，高院長於下午1時7分逝世。在58年前，沒有安寧緩和醫療條例，沒有法律規範如何可以撤除呼吸器。我們的前輩老師就依照大家心中的共識準則（醫學倫理），進行了十分痛心但正當的撤除呼吸器行動。在民國89年訂定安寧緩和醫療條例前，我們也會在與病人或家屬的良好溝通後，在病人心跳停止時不給予心肺復甦術。各種的醫療法律訂定幫助我們遵循醫學倫理，但法律訂定無法面面俱到，「依法行醫」反而造成了違反醫學倫理的結果。給予醫師在醫療處置過程中判斷是否應給予心肺復甦術的權限，並不會犧牲病人權益，因為醫師一定是在有充足證據的情境下，才敢不給病人心肺復甦術。無效甚至有害的心肺復甦術不屬於醫療法第60條之「適當急救」，不給予這些治療才是符合醫學倫理準則的行醫。

• 2020-10-17 新聞.生命智慧

  母親臨走前去旅行他不能諒解、事後卻氣自己 暖醫：有時，需要被救的是「家屬」

  失去至親的痛，要經過多久的時間，才能走出傷痛。我覺得即使是三十年，那個痛還是無法遠去，尤其當這個痛是伴隨著無限的內疚與自責時。所以，我現在行醫，很常做的一件事，就是要設法解除家屬的內疚與自責。對我來說，五月是一個困難的月份，尤其看著大家都沉浸在歡慶母親節的溫馨氣氛中。我很不喜歡母親節，甚至可以說「我想要逃避母親節。」我最想逃避的節日「母親節」我的母親在我17歲的那年往生了。當時的她，心臟衰竭、雙腳浮腫、頻頻咳嗽、半夜睡覺完全無法平躺、沒走幾步路就氣喘吁吁。還記得，我陪著她坐了1小時的公車，到達醫院的時候，她直接就被送進加護病房了。再過幾天，她就要接受心臟瓣膜置換手術了。這個手術，她整整等了2年。在2年前，醫生告訴母親「如果妳不接受手術的話，妳就沒辦法看見妳兒子結婚了。」只是她同意進行手術，依然來不及看見自己的兒子結婚，來不及看見自己的孫子出生，也從未享受過什麼好一點的物質生活，更沒機會讓她兒子替她看病，因為馬來西亞是公醫制度的國家，醫療費用不高，但就是要「等」。即將動手術的前2天，我因為當天學校有重要的考試，就沒去醫院。心裡想著「不差這一天，隔天考完試再去就好了。」結果，這個念頭成了我一輩子最大的遺憾。我在考最後一個科目的時候，接收到來自校長室的廣播，直奔醫院。趕到時只剩下空床，母親已經被送到太平間了。我的母親在手術前一天往生了。籌備喪禮的期間，當阿姨們（母親的姐妹）正煩惱著，該去哪裡找媽媽可以沖洗成遺照的照片時，竟然發現家裡的衣櫥裡，藏著一張裝好框的放大照片。原來，媽媽早就考慮到這一點。我看得出來，那張照片是2年前就照好的，大概就是媽媽答應手術的那段時間。照片裡，媽媽的眼眶紅紅的。每一次想到她在為自己準備遺照時的孤獨身影，我的眼淚也會不聽使喚的掉下來。然而，更讓我感到自責的是，這張遺照是在她準備（等待）要手術的期間，獨自去旅行時所拍的。依稀記得那時只有十幾歲的我，很不能諒解她，明明身體這麼不好，加上家裡經濟狀況也差，她為什麼非得選在這個時候去旅行，而且堅持要去。其實，那不過只是一趟從吉隆坡到檳城的旅行。後來，我才明白，媽媽是在為自己辦人生的「畢業旅行」。這是一趟只有一個人參加的畢業旅行，也是一趟回來之後就要拍遺照的畢業旅行。她貼心的替家人安排這一切，大概是知道我們幾個孩子都還小，萬一她走了，我們一定不知道要怎麼安排與處理。小時候的我太不懂事，竟然還強烈反對。至今，我仍無時無刻都在為自己的無知與不貼心，感到生氣。有時，需要被救的是「家屬」某年農曆年的前夕，一位男性患者突然腦幹出血送醫。面對這樣的惡耗，他的太太依然表現的相當堅強，一個人帶著兩個孩子，仔細地聽著我解說她先生的病情。她雖然眼眶裡泛著淚水，但眼淚始終不曾潰堤，即使我告訴她「你先生的情況很不樂觀，大概就是這幾天了。」最後，她決定不再CPR，同意DNR。這是多困難的決定，但她知道這是對先生最好的決定。Q：什麼是DNR？Ａ：DNR（DoNotResuscitate）即為「拒絕臨終急救」之意願，最主要的目的是讓末期病人能夠安詳離世，避免為了讓患者能短暫延命，一再遭受急救的痛苦，諸如插管、電擊、胸外按壓、強心針劑等。2000年後，國人可以根據「安寧緩和醫療條例」選擇臨終時DNR的權利，並可將此意願註記到健保卡晶片中。所謂末期病人除了指癌症末期患者外，還包括漸凍人、老年期及初老期器質性精神病態（即失智症）、其他大腦變質、心臟衰竭、慢性氣道阻塞、肺部其他疾病、慢性肝病及肝硬化、急性腎衰竭、慢性腎衰竭，以上都是健保定義符合安寧照護的範圍。必須釐清的是，即使同意DNR不代表放棄治療或拒絕治療，只是改採緩和醫療。由於末期病人多半治癒無望，其治療目標已不再是治癒疾病，而著重於解除或控制患者因病症產生的痛苦與不適，提升患者剩餘時日的生活品質，達到真正的善終。【編輯推薦：法律上形同是殺人！為了讓父親善終 「台灣安寧照護之母」做好了坐牢的準備】要說失去至親的痛，要經過多久，才能走出傷痛，我覺得即使是三十年，還是不行，尤其當這個痛是伴隨著內疚與自責。因為曾經體驗過那種痛不欲生的感觸，我心裡很清楚，當病人無法救治時，要想辦法救家屬。那時，我腦中想的是，一定要想辦法解救這位太太，解除她的內疚與自責，阻止先生的兄弟姐妹們或旁人對她的指責。這是我現在行醫，很常做的一件事。我期許自己無論在什麼位子，都要當個有溫度的人。有些話，不能只對太太（或主要照顧者）說，而是要公開來講，最好當著所有家屬的面說，為的是要阻止其他家屬的指指點點。我直接了當地說：「先生是洗腎的病人，本來就是容易發生腦中風或腦出血，更是很難避免。」這麼說，是因為有些家屬，會責怪太太怎麼沒有把先生照顧好。「所以這個腦幹出血的狀況，幾乎是無法避免的，而且常常是來得非常突然。可以是前一刻還好好的，還在說話、吃東西，下一刻就突然昏倒，心跳停止。這是真的，這個狀況就是會來的讓人如此措手不及！」這麼說，是因為有些家屬不明就裡，會一股腦兒地責怪太太怎麼沒有提早發現。「太太平時就照顧得很好了。事情發生的當下，緊急處理也做得很好，她馬上就打電話叫119，也依照119電話中的指示，為先生進行急救CPR，把心跳血壓都拉回來，現在我們才能有這個機會來討論後續。要不然的話，現場就往生了。」這麼說，是要肯定太太的付出，解除她的內疚與自責。「我們已經急救過一次了，現在腦幹因為出血，已經沒有功能了。腦幹沒有功能，就不是會不會清醒的問題，而是根本無法存活下去。最長不會超過14天，最關鍵的時間則是第３天與第４天。如果心跳停止，再去壓胸、電擊，對病人而言，只是折騰，不會有實際的幫助。所以我會建議不要再壓胸、不要再電擊，讓病人好好的離開。不曉得大家覺得如何做比較恰當？」就算DNR是太太決定的，但我還是會跟其他家屬說「這是我建議的。」這樣說，他們就不會去想是太太不想照顧，才決定放棄的。「當然，如果有什麼習俗上的需要，例如拜過的衣服，求來的符或符水，都可以拿過來，我與護理師們都可以幫忙處理。」通常聽到這裡，家屬都會露出不可置信的表情，然後如釋負重的從包包裡取出一道又一道的符。這些都是家屬的一番心意，他們也想盡自己的努力，醫護絕對會盡力成全。這樣的場景、類似的對話，我不知道經歷過多少遍了。只是這一次，我用了比平常更慢的速度、更清楚的咬字在講，因為，這位太太是位外籍配偶。我知道，她每一個字都聽懂了，因為在我跟其他家屬說明完畢後，她眼淚就潰堤了。也許是她的辛苦，被我肯定了。也許是她的內疚，被我解除了。也許是她擔心的責怪，我替她擋下來了。「醫生，我能不能有一個要求？」太太跟我說，「我先生走的時候，能不能讓我親自幫他（拔管），一直以來，他都很信任我。」聽她這樣說完，換我的眼眶紅了，忍住淚水，我告訴她「當然可以，你的先生會很感謝你的。」畢竟，彼此信任是一件多麼珍貴、多麼不容易的事啊！幫辛苦照顧病人的太太（或家人）說話，尤其是相對弱勢的太太，對我而言，只是舉手之勞而已，對他們而言，可能是很大的支持力量。他們往往在照顧方面付出最多，卻通常得不到正面的肯定，反而還經常被那些「只出一張嘴」或「偶爾看一眼」的親戚朋友責怪做的不夠多、做的不夠好。每一個家庭都有自己的價值觀和在乎的事，無論做什麼決定，都是家人一輩子要去承擔的。阿金醫師在說，你有沒有在聽！身為醫療人員，家屬要做的每一個決定都是很困難的，需要很大的「愛」與「勇氣」去承擔、去面對可能的指指點點。至親的離去難免內疚與自責（可能會一輩子），醫療人員只要多說一句話，多一些同理，就可以解救「活著的人」。最後，奉勸那些「旁人」，若沒有要出錢養人家一輩子或幫忙照顧，拜託管好自己的嘴巴。※本文摘自《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》／出版社：原水／作者：陳志金

• 2020-10-10 新聞.生命智慧

  簽DNR就是不孝？媒體請別再說這句話

  伯伯離開已經 1 個月了。端午節這一天，伯伯的女兒回到 8AI 加護病房來，跟所有醫護人員表達感謝，感謝每一位曾經照顧她父親的人。她告訴我們，她爸爸的後事都處理好了，而且現在兄弟姐妹和媽媽都過的很好，要我們不必擔心。這是一個令人印象深刻的家庭，即使父親長期臥病在床，幾個子女仍然非常孝順，照顧更是無微不至。對於醫療同仁的付出，始終心存感激。最後，他們家人共同決定讓患者善終，不再讓自己的爸爸辛苦地活著。在醫護的引導與協助之下，完成了道謝、道歉、道愛、道別的四道人生，了無遺憾。對比現今動不動就提告、上媒體爆料的社會氛圍裡，這一段良好的醫病關係與互動，讓人感動，也格外珍貴。一般人對加護病房的印象都不太好，覺得加護病房冷冰冰的，二十四小時燈火通明、氣氛緊張。裡頭有著各種高科技的機器與設備，隨時都有讓人心驚膽戰的警示聲，經常都在進行CPR（心肺復甦術）……。不只是一般人，連非加護病房的醫療工作者，大多數也有著同樣的感覺。加護病房（Intensive Care Unit, ICU）是專為需要高度密集醫療照護的重病患者所設置的病房，裡頭住的是命懸一線、處境危急的病人。好死，真的那麼困難嗎？危急時刻，這些重症患者身上往往插著大大小小的管子，可能是呼吸器，可能正在洗腎，可能得施打升壓劑與強心劑，甚至嚴重到裝上葉克膜（ECMO，體外循環維生系統），最後再經過 30 分鐘的「壓胸」與「電擊」才能宣布死亡。臺灣第一個急診與重症加護專職醫師就曾感慨的說：「這些病人和我們無怨無仇，為什麼我們要讓他們『不得好死』呢？」對於明知救活機率極低的人，為什麼醫師還是要給予急救措施（CPR）。有些時候，這是因為病人家屬與醫療人員之間缺乏互信的關係。「這就是救給你看的，因為不救怕會被告。」醫護人員只差沒把這句話直接說出來吧！Q：什麼是『葉克膜』？A：葉克膜（ECMO，體外循環維生系統）是一種醫療急救設備，除了能暫時替代患者的心肺功能，減輕患者心肺負擔外，也為醫療人員爭取更多救治時間。主要是在心肺手術（如重度心肺衰竭、心臟移植等手術）時，為患者進行體外的呼吸與循環。近年來，隨著醫學進步，技術愈來愈純熟，使用葉克膜的併發症（如腎衰竭、血栓等）逐漸能被克服，於是應用範圍開始變大變廣，甚至被做為重度昏迷、腦死患者的維生設備。不過，卻也因此面臨無效醫療的爭議與倫理問題。有些醫師認為必須壓到最後一分鐘，才能讓家屬知道「我們盡力了！」才能交待、才不會被挑剔。有些醫師是無法承受病人在自己手中往生的挫敗感（覺得病人死在自己手上，就代表醫術不精），因此情願讓病人「賴活」，也不讓他「好死」。在這樣的情況下，醫療人員害怕家屬誤以為醫院不願進行積極作為，忌諱提出 DNR（即不進行心肺復甦術等任何延命措施）的建議與說明，家屬則怕被人說不孝不應該，即使理解卻不敢主動提出DNR 的請求。結果就是大家都在逃避，於是只好「順其自然」完成 CPR，救到最後一刻。不要再說：家屬決定拔管，放棄治療！新聞媒體經常下的標題「家屬決定拔管，放棄治療！」這樣的說法不只不符合臨床實際情況，還會加深家屬的內疚感。尤其是「放棄」這個字眼，不僅增加家屬的心理負擔，更加深他們的「內疚感」與「自責感」，對承諾「盡全力搶救到最後一刻」的醫療人員來說，也很不公平。在心跳停止以前，任何醫療團隊都不會放棄患者。然而，在心跳停止時不進行 CPR，也不代表醫療團隊就是放棄了。全力以赴卻無法攔截死亡的發生時，醫護的唯一選擇是和家屬一起面對，並試著讓病人好走。有時，醫師（尤其外科醫師）反而比家屬更放不下，總覺得「還可以再多一點努力！」只是心裡也了解，接下來的努力恐怕只是在讓不可避免的死亡晚一點發生罷了。面對無法救治、心跳停止的病人，不實施CPR（包含壓胸和電擊），其實只是讓病人自然的走（allow natural death），絕對不是「放棄治療！」而是「治療無效！」改用以下幾個說法，不僅符合臨床實際情況，也是站在同理家屬的立場，減少對他們的傷害，同時協助家屬與醫療團隊真正放下。「治療無效，家屬決定讓他好走。」「選擇不進行 CPR，家屬讓他好走。」「醫療團隊盡力了，家屬選擇不再讓他痛苦。」「感謝醫療團隊搶救，家屬選擇安寧善終。」不要被「病人於幾點幾分拔管後，宣告不治！」的報導干擾了，一般都是宣告不治之後，再移除管子的。除非是在心跳沒停止之前就「撤除維生系統」的程序中拔管（以目前的現況來說，要走這個程序，心理的負擔更高），否則「拔管」都是在心跳停止以後才會進行，也就是「死亡」後拔管。急救簡單，決定不急救反而困難其實，對醫師來說，替病人進行插管等急救措施，是簡單的事。然而，要決定「不進行 CPR」，無論對於家屬或是醫師，都是比較困難的。但是，為了要減少病人的痛苦，為了要讓病人更有尊嚴的往生，我們還是得要花時間好好的討論。有人覺得在臺灣過去的醫學教育裡，沒有教醫生有關生命的哲學，也不知道該如何跟病人家屬溝通，於是學成之後，只知「醫生」，不知「醫死」。所以，最放不下的，常常是醫療人員。進行不必要的 CPR，迎來的是「四輸」的局面，患者本身、患者家屬、醫護人員與其他患者等四方，全盤皆輸。明明知道是救不活的人（指傷病嚴重者，經醫師診斷不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者）卻施予 CPR，不論是對病人或對家屬而言，都是折騰，此外，醫護同仁也會因為忙亂而無暇顧及其他重症病人，因而增加其他病人病況惡化的風險。當然，也無法有效運用有限的醫療資源。安寧善終，始於關懷。身為重症醫師應以關懷為出發點，不厭其煩地向家屬說明病人病情及預後，若是病情屬於無法救治的，也應該坦白告知，以進一步說明急救與否的結果，雙方共同討論出對病人最好（受苦最少）及符合家屬期待的治療方式。我期許自己能成為他們親人生命末期的領航者，同時也要成為他們在做出困難決定後的最大支持者。即使決定 DNR（拒絕臨終急救），在醫療上，並不是代表改採消極作為或無所作為，反而是應該更積極的減少病人痛苦（著重止痛、止喘、消腫等），增加家屬陪伴時間、鼓勵家屬與病人接觸，並引導家屬完成道謝、道歉、道愛、道別的四道人生。病人得以善終後，也要進行家屬的哀傷輔導，讓家屬可以走出悲傷。同時，醫護同仁也必須進行「團體療傷」。這是個不容易的使命，需要醫護人員、社工師、患者、患者家屬等各方協力合作才能達成。身為經常性面對生離死別的第一線醫護人員，這幾年來，我與團隊成員不斷學習，與病人家屬一起成長。如今能看到病人家屬對我們的回饋與感謝，我們就知道「這是對的事情！」阿金醫師在說，你有沒有在聽！別讓你以為的急救，成為最殘忍的折磨。透過重症安寧醫療的推廣，讓無法救治的病人，都能善終。從旁協助與輔導，讓家屬了無遺憾，讓醫療人員學會放下。良好的生命末期照顧，始於對生命的尊重，對家屬與病人的真誠。良好的溝通不僅可以改善醫病關係，減少醫療糾紛發生也讓病人得以善終。※本文摘自《ICU重症醫療現場：熱血暖醫陳志金 勇敢而發真心話》／出版社：原水／作者：陳志金

• 2020-10-10 新聞.生命智慧

  等下就要檢查了 父親卻在就醫前離世...陳建仁來不及對父親說的話

  如果有一天，我們失去了摯愛，回想起生命中的點點滴滴，唯一的遺憾，竟是不曾對他開口說愛，那將是再也無法彌補的失落。生命是一趟愛的旅程，副總統陳建仁來不及對父親說出口的話，讓他深感遺憾之餘，更要學習活在當下。生命的意義，只有一個字，那就是「愛」。每個人從出生到死亡，是一個很短暫的旅程，我們學習被愛，也學習如何去愛別人，整個生命的旅程，就是在建立愛的關係。但是華人文化裡面，常有「愛你在心口難開」的情況，總是講不出「愛」這個字，副總統陳建仁說他與父親之間的相處就是如此。陳副總統的父親晚年為紅斑狼瘡所苦，某一天晚上，他說想泡個澡，陳副總統陪著幫他刷背，讓他洗了一個很舒服的澡。父親聊起最近身體不太舒服，陳副總統就說，等隔天去台大演講的行程結束後，就陪他去醫院做個檢查。沒有想到就在演講的時候，父親站起來說要去上廁所，卻大量出血，隨即就過世了。那對陳副總統及家人來說，是很大的震撼，因為沒有機會跟父親說：「爸我愛你，謝謝你把我生下來，照顧我，讓我能夠發揮自己的長處，去做我愛做的事情，然後給我這麼多的幫忙。我以前還有一些得罪爸爸的地方，請爸爸原諒。」如果能有機會把愛說出口，那該多好？直到現在，父親的猝逝對陳建仁副總統來說都是莫大的遺憾，如果換成是他，他希望自己能跟所愛的人們說：「謝謝你們，讓我活在這個世界上多好，而且多開心、多喜樂。」在人生的旅途當中，陳副總統當然也曾經責罵過孩子，也跟朋友有一些爭執，但因為還是很愛他們，所以也必須說：「很抱歉，我以前曾經得罪了你，但是請你們原諒我。」道愛、道歉、道謝之後，更重要的是要告訴所愛的人們：「我現在要離開了。但是我相信有一天，我們還會在一起，我盼望著有一天我們在一起。我們今天是一個短暫的告別，但是在未來，有更長久的歡聚。」相信孩子們也會感到欣慰，但是自己卻再也沒有機會跟父親告別。父親的突然過世，讓陳副總統深刻體認到更應該活在當下，相信愛是永不止息，即使生命告一段落，屬於愛的部分還是永存的。如果有這樣的了解，相信人們不會太忌諱談論死亡，當生命走到最後關頭時，也可以自主決定應該怎麼安排。※本文摘自病人自主研究中心，原文請點此

• 2020-10-05 新聞.生命智慧

  預立醫療決定書掌握生命自主權 個管師邀先生一同簽署

  親人即將離世家屬內心煎熬，並非想阻饒病人善終，無非是希望能多爭取與家人相處的時間，台北榮總桃園分院預立醫療照護諮商個管師彭靖舒日前也邀請先生一同簽署預立醫療決定書。台北榮總桃園分院院長盧星華表示，病人自主權利法強調立法精神為病人自主，故將過去安寧緩和條例中的「病方」包括病人及家屬，改為「病人」，將生命的自主權回歸到本人手中，並用法律賦予本人有善終權，而醫療人員也擁有替病人執行善終的權利，家屬不得任意更改、撤除或阻止。彭靖舒說，執行預立醫療門診業務一年多來，最常被民眾提出的問題就是「病人自主權利法不就是讓我自己做決定嗎？」「啟動預立醫療決定時，可以不需要聯繫家屬，直接依照我的心意執行嗎？」過去預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書（Do Not Resuscitate，簡稱DNR）的註記，彭靖舒解釋，民眾可以於意識清楚時由本人及2位見證人填寫表示末期拒絕心肺復甦術及維生醫療，寄送到相關單位即可完成註記健保卡。不過，醫療現場相當緊急，常發生家屬根本不知道病人曾經簽署過DNR，也沒和家人談論過末期醫療規畫，家屬內心的不捨或其他種種因素惠導致病人的DNR無法被執行。彭靖舒表示，病人自主權利法中明訂在預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，簡稱ACP）過程中，需邀請至少1位二親等親屬到場參加，並由醫療團隊說明5種臨床條件及預立醫療決定內容，讓意願人及家人能清楚瞭解並放心簽署預立醫療決定書（Advance Decision，簡稱AD）。彭靖舒邀請先生一起完成預立醫療決定書簽署，她告訴先生「死後最後消失的是聽覺，如有一天我走了，希望你能在我耳邊說話和唱歌8小時，讓我在最後的路上不孤單」，先生回答「如果是我先離開，妳唱歌不好聽，就放周杰倫的歌給我聽吧」，逗得諮商團隊的人員都笑了。盧星華說，很多人因為不希望家人承擔醫療沉重決策的沉重壓力，所以想獨自來完成預立醫療決定書簽署，但卻忽略了當有一天自己走了，留下來面對喪親之痛的是家人，應該和家人說出口。預約醫療門診採預約制，榮總桃園分院每周一、二、四、五下午開放預約，一次諮商時間為90分鐘。預約專線：033384889分機1703。掛號費每人100元，再加上自費一人3000元；自費兩人同行，一人1500元；自費3人團體諮商，一人1000元；榮民遺眷身分者免費。

• 2020-08-04 新聞.生命智慧

  「媽媽對不起，我不知道急救會讓妳七孔流血...」醫師急診室觀察：有這種家人，是病人生不如死的開始

  人生最悲慘，不是破產或被老闆開除，而是生不如死。更慘的是，重病纏身躺在床上任人決定你好不好死，眼睜睜看著親人決定了自以為對你最好的選擇。更頭疼的是，這些親人在此之前都未受過生死教育的訓練，就驚慌失措地得在短時間內做出重大決定。以為插管萬能的家屬有一名癌症婦人，有女兒、先生陪同門診，厚厚的病歷資料顯示她已治療很久。她瘦弱的身體只有35公斤；一般人都希望自己能瘦一點，但癌症患者的體重卻不能往下掉，因為研究發現，體重每下降5％，存活率便會下降30至50％。 我見她虛弱的兩手前撐、兩肩高聳、駝背往前彎，額頭微微冷汗。 這種呼吸型態是因為呼吸困難而產生的「端坐呼吸」，是心臟衰竭的末期表現，表示病人心臟已有明顯肺積水，因為身體的保護作用，端坐呼吸會比較舒服，重力能使部分血量轉移至下半身，使回流到心臟的血量減少，從而減輕肺充血的壓力。這名病人的癌細胞轉移到肺、肝和骨頭了，又併有主動脈瓣狹窄（Aortic stenosis），就是從左心室通向主動脈的瓣膜口有狹窄現象，導致心臟的血擠壓不出去，進而造成了心臟衰竭。 單純主動脈瓣狹窄已是一種致命的疾病，有一半的病人在臨床症狀出現後2年內死亡，她已1年半了。而且醫療紀錄告訴我，她這半年因為心臟衰竭、肺積水、呼吸衰竭，被呼吸內管插管2次，2次拔管成功。 我問病人，我可以為她做什麼嗎？病人喘到無法回答，嘴唇已經發紺，她的身體完全處在缺氧狀態，我囑咐護理師馬上在門診內緊急準備氧氣瓶，後送急診。只見她的大女兒凝重地對我說：「黃醫師，請你給她插管，我跟她說過很多次了，她不插管會活不下去的。」 這時只見婆婆用盡力氣，氣喘如牛地說：「我……不要……太……痛苦了……」她顫抖、浮現青筋的右手，空撈我的衣袖。未料她女兒用力把婆婆發紺的手指撥開，幾乎用吼的：「給我住手，妳別給我亂來！」整個診間瞬間凍結，我只得緩和氣氛，趕緊替婆婆接上氧氣。婆婆的眼神充滿惶恐，像是做錯事的小孩，不知所措。醫師被迫以《醫師法》對抗死亡顯然眼前又是一個「病人說了不算，家屬說了才算。」的家庭。 現實很殘酷，只要病人沒簽署或家屬未代替病人簽署DNR意願書，醫師一定要急救，否則就是違法。當強勢家屬替病人做決定，要求醫師急救到底時，也只能搶救到底，即便七孔流血、血糞四溢在床上也不能放棄。又因《醫師法》第12條規定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」重點就是「應向」病人或其家屬告知其病情，這是指醫師不能只告訴病人本人，還要告知家屬，那個「或」字，使家屬和病人有同等權利。 實務上，把醫師告上法庭的都是家屬，醫師只有依法處理，才能自保安全。所以在權力結構下，醫師還是會聽家屬的比較多，病末患者的心聲經常被忽視，進入病危的他們無力抗拒家屬的決定，變成超級弱勢。過往若有強勢家屬主導，通常都預示著病人生不如死的開始。(推薦閱讀：親自照顧癌父一年仍留遺憾！急診室醫師田知學：經歷過才知放手有多難)不願放手的家人，換來雙輸給了氧氣後，婆婆馬上被送往急診，急診醫師照例詢問病患本人要不要插管治療，婆婆當然拒絕了，因為她上個月才被插管急救過，表示非常痛苦，不想再被插管，而且胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊，至今還在疼痛。更痛苦的是，插管後她只能躺在床上無法言語、四肢被迫約束動彈不得、無法下床。其實婆婆的意願十分明確，她情緒相當激動。急診醫師和在外頭等待的女兒，再度說明母親的意願，只見女兒臉色一沉：「讓我進去和我媽討論。」 只見女兒走向母親，瞪了媽媽幾秒，然後開罵：「妳是怎樣？自己命都不要，搞什麼？」 「妳懂什麼，沒有急救，妳還會活著嗎？」 「我是妳女兒，我說了算，誰敢不急救妳，妳告訴我、告訴我啊！」劈哩啪啦說完，還轉頭對醫護人員拋下一句：「你們誰不急救我媽，我就告誰！」 女兒失控的情緒，引起急救室騷動，婆婆氣到只能用她無力的手指顫抖指向女兒。護理師馬上分成兩組人馬，一組安撫女兒的情緒，一組安慰婆婆，並把情緒激動的女兒拉出去，請志工協助安撫。 婆婆很快進入急診醫療常規，再次打藥鎮定和插呼吸管、胃管、尿管。隨著血壓下降，接下來又置入動脈導管、中央靜脈導管等。 我再度看到婆婆時，她「被完成」了所有的插管程序。對癌末病患做那麼多處置，急診醫師擔心我有意見，反覆強調有和病患本人談過，病患本身不願，但女兒暴怒堅持救到底。我其實很能諒解急診醫師，因為若沒做，女兒肯定會告他。 婆婆早已陷入深度昏迷，再怎麼拍打她也毫無反應，也排不出尿了；血壓在3種升壓劑、強心劑使用下，依舊上不來，大腿兩側出現嚴重休克才會有的網狀紋路，鼻胃管正流血、全身逐漸出現紫斑。善終，才是對抗死亡最大的勝利就在這種天人交戰的時刻，急診醫師問道：「主任，要進入撤離維生系統程序嗎？」 我搖搖頭，只有急召她所有家人開家庭會議。我誠懇告知現況，未料女兒情緒似乎未穩定下來：「我才把媽媽送來急救，就說她沒救了，你們這些醫生，有沒有急救不當？這是什麼醫院！」 儘管我心想：不急救，妳要告醫護人員；急救不成，又說大家急救不當；不論怎麼樣，都是在傷害醫護專業的心。此刻我也只能等家屬度過情緒風暴，並試著讓女兒看看媽媽辛苦的樣子。 當她看到媽媽發紫的身體時，才心生愧疚、跪在床邊：「媽……對不起，我不知急救後會讓妳七孔流血……」 我把女兒拉起，眼前婆婆已快量不到血壓了，趁女兒有懺悔之心便問：「媽媽想回家休息，因為病得太重、太累了，妳愛她，就陪著媽媽回家好嗎？」終於，所有家人能接受事實，醫療團隊協助婆婆完成返家的所有程序。 臨床上有太多家屬拒絕死亡的案例，尤其是被強迫的急救，痛苦的是病患本人。若思及56年前婆婆誕下女兒的喜悅，對照56年後，自己臨終前女兒對著自己失控飆罵、被迫急救，於當事人又是情何以堪？於醫護人員，又多麼無奈，用「維生」來「危生」。書籍介紹還書名：有心跳怎會死？：重症醫師揭開死前N種徵兆作者：黃軒出版社：天下生活出版日期：2019/05/29作者簡介／黃軒醫學博士，現為重症醫師。以最大同理心、積極的專業與熱情，兼具謙卑與柔軟，面對病患與家屬。行醫時，總緊握每雙顫抖的手，撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生，所以總是為病患、家屬、醫護人員，全力搶救，並落實「善終」。相信生命初始因為愛，人間路才能走好；臨終前，因為愛，方能輕安自在走完最後一哩路。延伸閱讀： 馬偕醫院院長罹癌告白：請將人生「往前移」

• 2019-12-20 新聞.杏林．診間

  醫病平台／不施行心肺復甦術(DNR)的抉擇

  【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」C伯伯是一位79歲的退休農夫，患有帕金森氏症，這幾年狀況持續變差，造成行動、吃東西、記憶力等多方面的問題。這次因高燒持續五天，送來我們醫院急診，到醫院後他的意識狀況迅速變差，當天晚上便陷入昏迷，雖然他的血壓、呼吸以及心跳都還算穩定，但是考慮到C伯伯本身多項功能都已經因為帕金森氏症嚴重退化，以及他發燒、昏迷的意識狀況，隨時都可能惡化到需要轉入加護病房進行緊急處置。綜合考量下，假日值班醫師決定建議家屬考慮是否簽署「不施行心肺復甦術(Do not resuscitate, DNR)」的同意書。但是這個討論進行地並不順利，對於假日值班醫師而言，尚未與病患家屬建立長期醫病關係，這樣的討論非常困難。同樣地，對於家屬而言，在尚未消化家人病況快速惡化的情形，就要下重大的決定，更加地困難。我是負責照顧C伯伯的實習醫學生，事後聽到這樣的狀況也覺得十分地困難，心中不禁有個疑問:「到底我們要如何告知病人家屬簽署不施行心肺復甦術(DNR)同意書呢?」許多同學也對這個議題感到疑惑，因此我們在醫院例行的醫學人文討論上提出了這個疑問，在老師的帶領下，引發了熱烈的討論，以下整理出幾個重點:1.認識不施行心肺復甦術(DNR)不施行心肺復甦術(DNR)，對於醫療專業人員可能不陌生，但是對於病人或家屬通常十分地陌生，很多的誤會或無效溝通，都是來自於不了解。尤其在緊急狀況下，悲痛的情緒，有限的時間，醫療環境的無形壓力，都會形成基本認識的阻礙。在定義上，心肺復甦術是指對於臨終、瀕死或無生命徵象的病人，為挽救其生命，給予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。一般人在聽到不施行心肺復甦術，常會認為這就是放棄任何治療，讓病人等死，但是事實上並非如此。適用不施行心肺復甦術的病人，必須由兩位醫師診斷為末期病人，確定他們的狀況已經不可治癒，且近期的病程到死亡已不可避免。也就是說，對於這類的病人，急救只是增加他們受苦的時間，因為他們身體本身的狀況不好，這裡的急救，已經不是我們想像中救起一個人後，他又可以健康地回到工作崗位，而是在救起他之後，各種可能感染接踵而至，同時疾病持續惡化，沒過多久需要第二、第三次的急救，而病人在這樣的痛苦中來回地掙扎，而這才是希望推動不施行心肺復甦術的原因。另一個常見的誤解就是，簽署不施行心肺復甦術後並非沒辦法修改，其實在任何時間點，都可以選擇撤除不施行心肺復甦術的決定，因為隨著時間的進展，病人或是家屬可能會對當下的狀況有不同的想法，而有不同的選擇。2.看待不施行心肺復甦術(DNR)當病人意識昏迷或無法清楚表達自己意願時，常需要親屬代為決定，例如C伯伯，在這時候該如何看待不施行心肺復甦術極為重要，這邊可以使用臨床倫理四象限分析(見下圖)來幫助思考:首先「醫療的適應性」，也就是目前病人的醫療問題與狀況，是否已到達末期且無法醫治，符合不施行心肺復甦術的標準，再來是「病人的偏好」，這點非常的重要，家屬可以回想病人在之前是否有表達過治療偏好，若是病人之前並未表達過，家屬可以試想如果自己是病人，以這樣的情境，他會希望怎麼選擇？接著還需要考慮「生活品質」，以目前狀況，若是急救後可能的生活品質為何？是否不應期待要延續沒有品質的生命？最後是「其他脈絡情境」的特徵，例如是否有宗教的考量？家庭的經濟環境是否能夠負擔等綜合性的考量。3.告知不施行心肺復甦術(DNR)告知不施行心肺復甦術，讓病人願意簽署，從來都不是件容易的事。以C伯伯的狀況來說，值班醫師尚未建立長期醫病關係，所以充分的自我介紹是非常必要，說明自己的身分與立場，並非之後長期負責照顧的主治醫師，但是以目前病人狀況而言，具有時間上的急迫性，所以自己做為值班醫師前來和家屬說明，解釋病人的狀況十分地重要，同時也是家屬最想要知道的，雖然家屬在之前可能已稍了解病情，但是開始不施行心肺復甦術的說明前，再和家屬更新最新的狀況，有其必要性，同時也不會讓家屬措手不及，產生誤會與被醫療所遺棄的感受。在說明完病人不好的預後與危險性後，可以先問問家屬病人在還清醒或有辦法表達自己意願時，是否曾經有表達過若是在類似目前的狀況下，想要怎麼做？之後再進到不施行心肺復甦術的說明，這邊建議以病人為中心思考，提出這個提議的目的，絕不是為了減輕醫療上的負擔，而是希望能夠在有限的選擇下，讓病人能夠過得更好、更舒服，同時對於常見的誤解也需要說明，必要時可以分享過去病人的例子，讓家屬知道並非只有他們才會面對當下的內心糾結與抉擇，許多人也有如此的掙扎，但是需要了解我們的目標是一致的，都是希望病人能夠更好。（本文轉載自民報醫病平台2017/5/30）

• 2019-12-16 新聞.杏林．診間

  醫病平台／憎恨

  【編者按】這星期三篇文章都是有關「救與不救」的緊急醫療抉擇。一篇麻醉科醫師的來稿，敘述自己在急奔醫院救人的路上，不幸由摩托車摔下受傷，但仍及時趕到急診處為病人插管轉院的心路歷程。這使我們想到轉載過去在民報「醫病平台」的兩篇文章，一篇是安寧照護大師陳榮基醫師所寫的有關在「八仙塵爆」時，醫療團隊所發起的「限時嘗試」以減少重症臨終醫療的困境，以及另外一篇由醫學生探討「不施行心肺復甦術（DNR）」的文章。希望這三篇文章可以幫忙社會大眾更瞭解這重要的生死抉擇，也更使我們深思台北市立聯合醫院總院長，也是國內神經外科與安寧緩和醫療重症的權威黃勝堅醫師語重心長的這句話：「醫師的天職不只是救人，也要適時放手，讓病人有尊嚴地走到生命終點。」那天我支援另外一家小醫院on call（待命、隨傳隨到），傍晚我正準備打開電視，看選舉開票的結果，結果電話就響了起來，醫院的急診室打電話給我，說有一個病人需要我幫忙緊急插管，一般這種小醫院急診室並不會叫我幫他們插管，所以當他們需要我幫忙的時候，表示真的出事了，病人一定傷的非常嚴重，情急之下我拿了摩托車鑰匙就要出門，那時候天色昏暗，感覺就要下雨，我閃過要開車出門的念頭，但是我的車剛好停在我媽媽家那邊，我也沒有時間再過去拿鑰匙。結果我騎車騎到半途的時候，果然就下起雨來，在一個十字路口，前方的摩托車因為紅燈緊急煞車，我臨時煞車不及，整個車輛打滑，我整個人就這樣摔在地上，我在摔車前腦海裡閃過好幾個念頭，我想我絕對不能用腳去撐住摩托車，前一陣子我的同事才因為摔車的時候，用腳去撐著摩托車，結果整個膝蓋的十字韌帶因為扭力太大而斷裂，我又提醒自己，倒地的時候不能用手去撐地，因為用手去稱地，瞬間的力道太大的話，腕骨就會骨折，於是那幾秒鐘，我在腦海裡上演了好幾種落地的方式，最後我整個人跟車就像電影上演的摔車情節一樣飛出去，人車分離，我在地板上滾了好幾圈。我倒地之後，馬上又躍身跳起，扶正摩托車就要走，路人問我要不要叫救護車送我去急診室，我心裡嘀咕了幾下，想說我現在就是要去急診室，雖然搭救護車去急診室可能比我騎車還要快一點，但是我假如真的搭救護車去，就會變成我躺在需要插管的病人旁邊，然後要幫病人插管的麻醉科醫師因為受傷躺在另一張病床上，兩個人躺在一起，光想到那種畫面就覺得好笑！我忍著摔車的疼痛繼續飛車去醫院，到醫院門口的時候，看到一輛救護車已經停在醫院門口等待，他們已經準備好要將病人轉診到另外一家大醫院去，就等著我幫病人插管，我那時候有兩個選擇，一個是幫病人插完管後，再把病人轉院，另外一個是直接把病人轉院，反正我自己也已經身負重傷，我看了一下病人，頸椎斷裂、顏面創傷、身體多處骨折、一邊瞳孔已經放大，瞳孔放大表示腦部有潛在性的出血，呼吸的時候胸部凹陷、腹部隆起，這種樣子我們稱之paradoxic movement，表示病人因為頸椎受傷或是腦部的呼吸中樞受傷，負責呼吸的橫膈肌已經無法正常收縮，現在都是用輔助肌肉勉強維持呼吸，反正就是一個垂死的病人，我看了之後，覺得這種病人果然不是急診科醫師有辦法插管的，難怪他們要叫我去，就算將病人轉診到大醫院也是需要麻醉科醫師插管，這中間又要浪費一大堆時間，所以我還是覺得插完管再過去也是比較安全。病人的口鼻裡面都是鮮血，完全看不到氣管開口在哪裡，我掙扎了幾次管子都放不進去，我開始想像管子假如放不進去，該怎麼樣讓病人活到另外一家醫院去，瞬間我腦海又閃過好幾個念頭，我乾脆就直接跟病人跳上救護車，幫病人扣著面罩，一路扣到另一家醫院，或者我就直接在這裡，幫病人做氣切，建立呼吸道，免得鮮血一直流入氣管，最後導致吸入性肺炎。我覺得這一切都好不真實，這就好像只有在電影急診室的春天裡才會上演的情節，不過就在我內心上演無數劇場的同時，管子最後還是給我插上了，我把病人送上救護車，想說這個病人應該有救了，另外一家大醫院的值班醫師可就有得忙了。把病人送走之後，我終於鬆了一口氣，卸下全身的防備之後，我才意識到我全身多處關節，都因為剛剛摔車而隱隱作痛，衣服包裹下的身子應該有多處擦傷，我覺得我自己都應該掛急診處理一下傷口才是，但是前來支援插管的麻醉科醫師最後自己要掛急診，這想起來也覺得可笑，所以我穿上外套就往急診室大門外走去。大門外聚集了滿滿的家屬，其中一個年輕人正用手機打電話，從他講電話的口氣可以知道，病人投完了票就開始喝酒，喝醉之後又騎著摩托車出門，然後外面正下著大雨，最後就變成這樣……。在這個鄉下地方酒駕是很平常的事。當一個醫生情感是很複雜的，我們既捨不得病人死去，也不忍心把他救活，我幫病人保留了一口氣，讓他有機會可以活著轉送到下一個醫院去，但是我內心一點喜悅也沒有，我跟他都一樣，才剛剛因為騎車摔傷，只是我運氣比他好一點，我有自己爬起來但是他沒有，假如我倒地的時候，後面有一輛車追撞，從我身上碾過，躺在這裡需要插管的就是我了，而他也永遠等不到我幫他插管了，有時候人生離死亡比想像中還要近很多。當我看著救護車離去的時候，我開始想像著假如這個病人知道以後所要面臨的狀況，那他會想要我們救他嗎？頸椎斷裂可能一生都沒辦法脫離呼吸器，腦部出血，就算開刀移除血塊，可能還是會癱瘓、臥床甚至變成植物人，假如是我自己，我是寧可這樣死去也不願意活著，但是我還是盡全力救他了，假若他醒來之後，發現自己動彈不得，靠著機器維生，那他會因為這樣恨我們嗎？

• 2019-08-31 新聞.生命智慧

  「我死都不插管！」父母逼簽放棄急救書 先問5個問題

  衝動的決定？還是慎重的考慮？有一天我媽媽拿了一份俗稱「放棄急救同意書」給我跟我哥簽名，嘴裡說：「我如果哪一天要走佛祖會來接我，我這輩子活夠了，你們不用救我、也不用操心。來，這裡簽名一下。」我斜眼一瞥、看我哥一副無可奈何的樣子，決定自己再嘗試「溝通」一次：「媽，這個要簽是沒問題，我覺得也很合理，不過你有看上面註明的細則嗎？他是講經醫師診斷為不可救治、近期死亡不可避免喔，比如說癌末喔。如果是你車禍被送到醫院你要救嗎？或是癌症早期可以開刀你要開嗎？如果醫師覺得還可以治療，不在這張同意書的討論範圍內喔，他一樣會幫你急救、插管喔。」我媽聞言把單子一丟：「我都不要啦！我不要任何人替我煩惱啦！你講的那些我通通都不要醫啦！」看了這個樣子，我就知道「她」真正想簽的不是什麼「安寧緩和醫療意願書」，而是一個不想要兒女負擔的「情感」。隨著「安寧療護」、「生命自己做主」、「預立醫囑」的觀念推廣，我發現身邊的朋友碰到越來越多跟我類似的狀況，有點偏離了這些概念推廣的初衷。相同的是「天下父母一般心」，不同的是或許我跟我哥本身就是醫師（而且還是急重症心臟專科醫師），比起非醫療界的朋友來講、更知道這類問題發生的結點在哪裡，而一般朋友很可能就只能在「拗不過簽一簽了事」、「不理他」兩種做法之中擇一了。這是無論身為不明究理的父母、或是中年的兒女（你我）、或是推廣「自主醫療」的我的許多醫師朋友都要面對的一個事實：很大比例簽署同意書的人，根本不盡然了解他們「想簽」的是什麼。這個問題不僅僅沒辦法達到他們「讓子女不必到時候為了自己疾病的事情煩惱、不想拖累子女。」的原始目的，而且還會引起別的問題，我感覺最嚴重的就是：急救、插管、呼吸器被污名化這件事。把抽象概念「具體化」：簽署之前問你爸媽這「五個問題」你有仔細看過預立醫囑同意書裡面的內容嗎？以下是一份網路上都查得到的意願書參考範例（連結） 姑且假設有簽的人，上面每一個中文字都仔細看過，但是他們可能不盡然了解這背後的含義，或是其他的醫療狀況。白話講：你根本不知道自己簽了什麼東西！你的「順其自然」是什麼意思？舉個例子，首先，所有同意書都只是「範例」、而不是規定。意思就是你可以自己修改裡面的條件，例如第三條「不施行維生醫療」（不急救）裡面你如果打勾，套餐就包含不壓胸、不電擊、不插管、不用呼吸器、還有不打藥。注意喔，連藥物都沒有喔。稍微有點猶豫了嗎？你說我不要套餐、我單點可不可以，可以喔！很多人在加護病房說「我要順其自然」，但其實你要好好跟醫生交代清楚你的「順其自然」是什麼意思，我可以單點我不要心臟按摩、電擊，但我要給急救藥物、強心劑，或是我通通都不要。「哇那細哇某唉擦共！」－如何如他所願？講回插管跟呼吸器，很多人說他堅決不要插管，但是他其實不知道插管除了在「臨終末期」之外，還應用在許許多多的醫療場景裡面，所以如果他的心願是「不插管就是不插管」，只簽上面範例那種同意書內容恐怕無法「如他所願」，至少需要修改成以下條件：1. 我重病臨終不插管。2. 我急診創傷昏迷意識不清不插管3. 我一律不接受需要插管的全身麻醉手術。4. 我在包含但不僅限於以上三種狀況的任何情形下都不接受插管。5. 以上決定衍生的任何醫療風險我願自負，任何人不得追究醫療方責任。這樣才能確保自己「絕不會被插管」。哪天比如盲腸炎、膽囊炎要割盲腸、割膽囊就保證不會有人幫你麻醉插管了。（你可以說我願意醒著開）簽下去前問這五個問題寫到這裡你是不是覺得上述五點「有點可笑」呢？這也正是我打這篇文章的原因：讓大家重新認識急救、插管，假設你的老父老母下次嘴巴喊著「哇那細哇某唉擦共！」（我死也不要插管）、然後丟了一張「同意書」在你面前叫你也簽，你就可以問他們這五個問題：1.你意思是比如癌症末期、沒辦法治療了就不要救了嗎？2.那如果你在外面出車禍、流血流很多，送到急診雖然休克可是可能救得活、那也不插管嗎？3.那如果有一天你肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？就不開了嗎？4.意思是不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你喉嚨都絕對不行嗎？5.你願意自己負擔責任並且兒女不得追究醫師嗎？問完之後，假設他情緒還很不理智，你就利用換位思考的技巧，把上面問題裡的「你」、換成「你兒子」然後再問一遍，保證他絕對猶豫起來：1.你兒子如果癌症末期、沒辦法治療了，你願意放棄讓他好好離開嗎？？2.你兒子在外面出車禍、流血流很多，他之前說過他絕不插管，這時送到急診雖然休克可是可能救得活、那你覺得該讓他年紀輕輕就這樣去嗎？3.你兒子肚子痛要割盲腸、開刀要全身麻醉，那也不插管嗎？不開放著讓肚子爛掉死掉嗎？4.不管任何情形只要有人要把呼吸管放進你兒子喉嚨都絕對不行嗎？5.你願意 100% 尊重兒子自己的決定，他自己負擔責任、你絕對不追究按規定不幫你兒子急救的醫師嗎？急救觀念不該被民眾在潛意識裡厭惡越來越多爸媽（特別是想簽署類似同意書的人）「不插管不急救」的概念、不知不覺已經變成一種執念，所以當我在臉書表示「能夠快速插管是一種並非每個醫師都辦得到、關鍵時刻能救人一命、值得讚許的高級技巧，我很會插管我驕傲」的時候，有人就在下面留言：「楊醫師，我此生堅決不插管，不管你多會插、我就是不要讓你插！」。有鑑於此，我在這篇文章裡曾經針對「插管、呼吸器、氣切使用情境」做了分析，插管、呼吸器是醫療、手術常規，如果急救毫無價值，我們花那麼多時間學習「CPR」，在公共場所購置「AED」自動電擊器是為了什麼？（我的一位學長經過急救 30 分鐘、救護車上電擊，奇蹟似的救回來，完全沒有後遺症，現在是非常傑出的主任級醫師。如果重症加護毫無價值，成立加護病房的目的是什麼？大家都簽一簽同意書，病重就直接回家祈禱，加護病房也可以拆掉，大家都很輕鬆不就好了嗎？我真正想表達的是：在「救到底」與「好好走」之間，我們永遠都在嘗試著平衡、尊重生命、不輕言放棄，做出對生命最好的決定與努力。希望這篇文章能夠引起更多人對於「急救」、「插管」、「不急救」等名詞的反思。原文：放棄急救同意書：爸媽簽下去之前，先問他們這「五個問題」！，摘自楊智鈞醫師部落格

• 2019-03-27 新聞.生命智慧

  安寧病房志工簽預立醫療決定書 背後有故事

  病人自主權利法今年1月施行，台大醫院雲林分院3月設立醫療照護諮商門診，已有6人簽署「預立醫療決定書」，院方表示，未來可依當事人事先表達的自主意願，決定自己的醫療照護方式，家屬及醫療人員不得干預與違背。安寧緩和病房主任黃建勳表示，許多民眾都曾簽署「不施行心肺復甦術同意書」（DNR），但只能保障在生命末期時，不會被施予心肺復甦術或延長瀕死過程的維生醫療，若預立醫療決定書，除末期病人，處於不可逆轉的昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智及符合其它經公告的臨床條件時，都可以依照自己事先表達的意願，決定醫療照護方式。台大醫院雲林分院安寧病房志工周裕耀、陳金雪在家人陪同經醫療團隊諮商，今天在院長黃瑞仁、立委劉建國等人的見證下，簽署「預立醫療決定書」，要做自己生命的主人。周裕耀說，父親生命垂危時，他為其下了搶救到底的決定，離世時完全腫脹變形的身軀，成了他最大的慟，後來母親臨終前，他為其選擇安寧緩和醫療，終於換得母親安詳的遺容，他早已為自己預立遺囑，如今再簽預立醫療決定，除了讓自己的選擇有法律保障，也希望讓親人不留下遺憾。在立法院大力推動病人自主權利法的立委劉建國說，每個人都無法逃離生老病死，當人生走到最後一哩路，可以自己選擇治療方式，不讓家屬面臨兩難抉擇，才能好好畫下句點。副院長劉宏輝說，醫療照護諮商門診是自費門診，一人收費3500元，陪同家屬2500元，民眾若有意願諮商，可向院內醫療事務室社會工作組或家庭醫學部總醫師辦公室諮詢，將有專人協助掛號及完成諮商前的準備工作。

• 2018-07-08 新聞.生命智慧

  生命自己做主 用DNR拒絕無效醫療

  醫師不是神，醫療也非萬能，當醫療團隊用盡全部醫療方法仍無法挽救近期即將死亡或僅能依賴維生設備、且長期處於無意識狀態的病人，就稱為無效醫療。此時會透過疾病嚴重度及死亡預測，判定病人處於生命末期。拒絕無效醫療 健保卡幫你註記台北榮總重症醫學部部主任周嘉裕強調，當患者接受再多醫療也沒效果，維持無效醫療，其實只是讓病人受苦、無法善終。為減少病人受苦，醫院就會詢問是否要簽「拒絕心肺復甦術（DNR）」同意書，需要急救時「不電不壓」，也不提供洗腎、插管、葉克膜、幫浦、靜脈營養、抗生素等積極治療。周嘉裕說，DNR的推動，自2000年我國通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人在臨終時的選擇權利，並且可將此意願註記在健保卡的晶片當中，當民眾面臨疾病末期，醫師即可透過健保卡得知意願，進一步與家屬溝通提供病患安寧療護服務。孝道文化束縛 DNR18年成效不佳但DNR推動至今18年，簽署並註記於健保卡者並不多。周嘉裕解釋，因傳統孝道文化束縛，或認為談論臨終死亡問題太穢氣，許多患者並未在插管前或意識清楚時表達放棄急救意願，不只無法自己決定，也有子女堅持救到最後一刻，反而拉長受苦時間。周嘉裕認為，除了生命教育及死亡哲學等宣導，應加強推廣，若政府能像推動65歲以上長輩疫苗接種一樣，積極要求民眾先簽DNR、註記於健保卡，應能有效維護每名病人的醫療自主權。周嘉裕強調，即使病人希望接受心肺復甦術，這也應由病人自己表態，而非家屬代為決定。若沒在患者還健康之時做決定，當沒了意識，或發生重大意外、心智退化，等於需家屬代為決定，違背病人的自主權。病人自主權利法 明年即將上路我國2015年通過病人自主權利法，法案即將於明年元月6日上路，是亞洲首部「自己醫囑自己訂」的先進法案。周嘉裕說，這不只是末期病人臨終前選不選擇放棄急救，也能事先預立醫療決定，若不幸成為末期病人、永久植物人、極重度失智，或發生不可逆的昏迷及其他經中央主管機關公告的疾病，選擇不進行維持生命的治療或灌食。「自己預立醫療決定真的很重要！」周嘉裕感慨，求死的時候不痛苦，是每一個人的心願，但有一種痛苦可以忍受，就是「別人的痛」。周嘉裕說，他執業多年，看過太多家庭子女為了爭產，即使長輩病況接受再多醫療也沒用，也寧可違反長輩意志，使長輩拖磨受苦，就是為了爭取時間把財產轉移，凌駕病人自主權，讓醫護看了都很不捨。周嘉裕呼籲，政府應在病人自主權利法即將上路的這半年期間，積極宣導預立醫療決定之重要性，讓全國老小建立觀念，維護自己的醫療自主權。意願書本人簽署 同意書家屬簽署在法案上路前，民眾也可到各大醫療院所諮詢DNR的簽署方式。只是，表單有「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」，名詞又長又拗口，不過其實可以分清楚。衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署。按法律位階，意願書高於同意書，但也需在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。如何簽署DNR？各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR意願書，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。

• 2018-07-04 新聞.生命智慧

  自己生命想自己做主 醫：明年快去預立醫囑

  醫師不是神，醫療也非萬能，當醫療團隊用盡全部醫療方法仍無法挽救，近期即將死亡或僅能依賴維生設備，且長期處於無意識狀態的病人醫療，就稱為無效醫療。此時會透過疾病嚴重度及死亡預測，判定病人處於生命末期。台北榮總重症醫學部部主任周嘉裕強調，當患者接受再多醫療也沒效果，維持無效醫療，其實只是讓病人受苦、無法善終。為減少病人受苦，醫院就會詢問是否要簽「拒絕心肺復甦術（DNR）」同意書，當需要急救時「不電不壓」，也不提供洗腎、插管、葉克膜、幫浦、靜脈營養、抗生素等積極治療。周嘉裕說，DNR的推動，是自2000年我國通過「安寧緩和醫療條例」立法後，賦予國人在臨終時的選擇權利，並且可將此意願註記在健保卡的晶片當中，當民眾面臨疾病末期，醫師即可透過健保卡得知意願，進一步與家屬溝通提供病患安寧療護服務。但是，DNR推動至今18年，簽署並註記於健保上者並不多。周嘉裕解釋，是因傳統孝道文化束縛，或認為談論臨終死亡問題太穢氣，許多患者並沒有在插管前或意識清楚時表達放棄急救意願，不只無法自己決定，也有子女會堅持救到最後一刻，反而拉長受苦時間，也失了尊嚴。周嘉裕認為，除了生命教育及死亡哲學等宣導要再更加推廣，若政府能像推動65歲以上長輩疫苗接種一樣，積極要求投保全民健保的民眾，每人都能先簽DNR、註記於健保卡上，就能有效維護每名病人的醫療自主權。周嘉裕強調，即使病人希望接受心肺復甦術急救，這也應該是由病人自己表態，而非由家屬代為決定。若沒在患者還健康之時做決定，當沒了意識，或發生重大意外、心智退化，等於需家屬代為決定，違背病人的自主權。我國2015年通過病人自主權利法，法案即將於明年元月6日上路，是亞洲首部「自己醫囑自己訂」的先進法案。周嘉裕說，這不只是末期病人臨終前選不選擇放棄急救，也能事先預立醫療決定，若不幸成為末期病人、永久植物人、極重度失智，或發生不可逆的昏迷及其他經中央主管機關公告的疾病，選擇不進行維持生命的治療或灌食。「自己預立醫療決定真的很重要！」周嘉裕感慨，求死的時候不痛苦，是每一個人的心願，但有一種痛苦可以忍受，就是別人的痛。周嘉裕說，他執業多年，看過太多家庭子女為了爭產，即使長輩病況接受再多醫療也沒用，也寧可違反長輩意志，使長輩拖磨受苦，就是為了爭取時間把財產轉移，凌駕病人自主權，讓醫護看了都很不捨。周嘉裕呼籲，政府應在病人自主權利法即將上路的這半年期間，積極宣導預立醫療決定之重要性，讓全國老小建立概念，維護自己的醫療自主權。在法案上路前，民眾也可到各大醫療院所諮詢DNR的簽署方式。只是，表單有「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」，名詞又長又拗口，不過其實可以分清楚。衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署。按法律位階，意願書高於同意書，但也需在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。

• 2017-06-17 新聞話題.生命智慧

  患者想善終家屬不放手 醫護最為難

  30餘歲吳先生長期壓力大，腦出血送醫，命在垂危。他健保卡有安寧、放棄急救註記，不過太太不捨，堅持要救。患者、家屬意見不一致，最讓臨床醫護為難。預立選擇安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇，可自主決定末期狀況的醫療意願，可抉擇的項目包含是否接受緩和醫療、不施行心肺復甦術（DNR）、不施行維生醫療，並可註記在健保卡，若突遇重大變故，醫護可據此了解患者意願。根據即時統計資料，今年同意預立同意安寧意願註記超過3萬人，累計總人數近44萬人。不過，臨床醫護發現，就算患者預立醫療決定，但可能有超過5成的患者家屬，仍希望醫護「一定要救」。對車禍或是急性損傷患者，急救或許是生命延續關鍵，但對於重症的末期患者，急救的醫療處置，包含心肺復甦、插氣管內管、電擊、施打針劑藥物、輸血等，可能是生命無法承受之重，更可能是無效醫療。末期患者要不要施行急救，對醫護、家屬常是兩難。台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡說，臨床最常遇到的狀況是「意見不同」，如患者早已註記放棄心肺復甦、但家屬執意要救；或家屬內部意見不一致，有人想救，有人認為要放手，讓患者不痛苦、安詳離世。一名30出頭歲年輕人，工作壓力大，一日突然昏倒，送醫發現大片腦出血，短時間可能就離世，醫護發現，他有註記不施行心肺復甦，但太太沒辦法接受先生將逝的衝擊，希望醫護救到底。「這樣真的很矛盾」，林佳嬡說，當患者個人意願和家屬衝突時，「變成醫護要承擔責任」，但醫護通常都害怕醫療糾紛，只好尊重家屬、盡力搶救，避免日後挨告，「常覺得患者就算預立抉擇，仍是徒勞」。林佳嬡說，患者家屬常限於「放手就是不孝」、「病人還年輕、醫療還是無限可能」而不捨，但也有部分是為了爭產，「各種八點檔劇情都曾在病房上演」。衛生福利部醫事司長石崇良說，重症末期病人可預期近期會死亡，會預立醫療抉擇都是希望能善終，家屬應該尊重其個人意願。但臨床上確實常發生家屬還是希望要救，讓醫護兩難的局面。「醫護現在常如驚弓之鳥」，石崇良說，擔心家屬情緒、害怕可能被告，尤其若打官司，醫護還可能要舉證，就算家屬「告不成」，醫護在過程中仍會非常痛苦，只好尊重家屬訴求。為了不讓家屬、醫護為難，石崇良鼓勵民眾應預立決定，不要把決定留給家屬；家屬也應該尊重患者想要善終的意願。高雄榮民總醫院安寧病房主治醫師薛光傑表示，醫療要以病人為中心，應站在病人角度思考；若可預立醫囑，指定醫療委任代理人，或醫療團隊與家屬可開家庭會議凝聚共識，避免無效醫療，能讓重症末期患者尊嚴的、安詳離開，也可減輕家屬眼睜睜看病人受折磨的遺憾。

• 2017-06-17 新聞話題.生命智慧

  是急救還是折磨 加護病房護理師的告白

  「是不是真的要急救？」問題看似很簡單，但對末期患者，急救可能壓斷肋骨、口鼻流血、電擊時胸部一片焦黑，外科加護病房護理師林佳嬡的病房實錄，可能會讓人有更多反思。李爺爺病重、多重器官衰竭，心跳漸趨停止。一旁太太哭喊，「不管，求求你們救」，醫護輪番跳上去幫爺爺急救，胸部一壓就壓斷瘦弱肋骨，血從口鼻不斷湧出來。這樣的場景在醫院屢見不鮮，當急重症患者面臨生死交關，家屬常懷抱「不放棄最後一絲希望」、「我放不下他」；對車禍或是急性損傷病人，急救或許是生命延續環節，但對重症末期患者，急救可能是無效醫療，也常造成極大痛苦，無法安詳、有尊嚴離開。台北慈濟醫院外科加護病房護理師林佳嬡每天都會接觸到需要急救的病人，也常問家屬「如果患者狀況不好了，你們要不要急救」？慌了手腳的家屬可能根本不知什麼是「急救」，但太突然、還無法接受家人將離開，都希望窮盡一切方法爭取病人存活機會。為了讓更多人了解急救及急救副作用，林佳嬡結合攝影專長，拍攝一系列「DNR」（拒絕心肺復甦術）照片，逐一解釋急救過程，包含壓胸、輸血、插氣管內管、強心針等藥物注射、心臟電擊等。「我常常覺得，如果家屬知道急救過程有多折磨、多辛苦，他們就會慎重考慮要不要做」；林佳嬡說，壓胸標準動作是雙手要下壓胸部5公分深度，如果是瘦弱病人，可能壓幾下就聽到「喀喀」骨頭斷掉聲。氣管內管達30公分，會從鼻腔經由口腔深入肺，不僅放置過程不舒服，插管後無法講話、吃東西，一定得再插上鼻胃管；電擊常被電到胸前一片焦黑；為救回病人虛弱生命，需在頸部打上中央靜脈導管加入針劑藥物，幾分鐘可能就需要打一支強心針、升壓劑，患者心臟負荷不了、心跳爆衝、雙手雙腳可能都會變黑。林佳嬡分享加護病房實錄，曾有80餘歲爺爺狀況很不好，已快離世，醫護人員一再向配偶確認，「是不是真的要急救？」，奶奶不捨常伴左右老伴要走，直嚷「如果他走了，我也要跟著去死」。醫護人員只好盡全力急救，但所有醫療處置都做了，爺爺身上插滿管路，壓胸也壓了半小時，奶奶還是堅持「幫我繼續壓」。另一對老夫妻，奶奶同樣不捨先生將走，堅持醫護救到底，醫生壓胸壓超過30分鐘，奶奶仍不願放手；直到她不小心從病床旁看到老伴被壓胸時，因肋骨斷裂，加上插管，鮮血不斷從氣管內管流出，還有骨頭被壓碎聲，奶奶才甘願放棄，甚至在病床邊暈厥。急救中的壓胸是為讓心臟的血打到身體其他部位，但效率不佳，非常耗費人力，壓5到10分鐘一定要換人。林佳嬡說，有些家屬為「留一口氣」、「等兒子/女兒來見最後一面」，硬是拜託醫護一定要繼續壓胸，往往超過半小時還繼續壓。林佳嬡說，如果醫護人力不足，可能會使用自動心肺復甦器，設備架在患者胸部上方，設定好壓多久、押的頻率，把原是救命的處置變成儀式性拖延。裝上自動壓胸器後，醫療人員慢慢退出急救區，整個空間只剩下機器、監視器、患者身上數條管路，還有自動壓胸器規律打出壓胸聲，陪伴不再有意識和呼吸患者。「那樣的場景很冰冷，也沒有人性」，林佳嬡回想起來，語氣仍有滿滿不捨。

• 2016-11-06 新聞話題.生命智慧

  該怎麼…和父母談論死亡？

  「以後我要海葬，隨海環遊世界。」「萬一病入膏肓，千萬不要急救，讓我好好走。」爸媽常豁達嚷嚷，自己的老病死自己做主，我總認為，DNR，至少在我們家，很可能是一種祝福與疼愛。那天到醫院辦事，順手索取DNR，回家趕緊和父母解說，正當我振筆簽好DNR，抬頭竟發現兩老沉默不語，喚了幾聲，爸爸才說，「先放那吧，我們晚點簽。」兩周後，DNR依然靜躺桌前，乾淨清晰。原來，再怎麼豁達，要下筆前一刻，以為能捨得的肉身，仍是滿滿的捨不得。Q如何及早和父母溝通，讓他們表達意願？萬一父母忌諱談論死亡？簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR）有兩種情形，第一種是民眾身體健康的時候簽署，稱為「預立」意願書；第二種則是病人到生命末期的時候，希望善終而簽署，但此時很可能無法表達自己意願，所以提前告知家人自己對生命末期的規畫，非常重要。可惜，較傳統的長輩不喜歡討論死亡議題，建議子女找適切時機溝通，例如電視劇主角演瀕死戲時，可就著情緒與父母提起，用同理心溝通。最重要的是，自己要先了解何謂安寧療護，溝通才能更順利。但要注意，別讓長輩覺得討論簽署DNR，是孩子急著想「掙財產」，避免全家氣氛搞得烏煙瘴氣。目前簽署DNR都需要見證人，雖然預立意願書法律無硬性規定，但能和家人討論過後再簽署，全家較能接受，才不會因此焦慮難受。Q醫師如何判定病患是否為末期？會不會誤判呢？按安寧緩和醫療條例規定，末期病人的定義是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上的證據，近期內病程進行至死亡且不可避免者。若要放棄心肺復甦術或維生醫療，則應由兩位具相關專科醫師資格的醫師來判定是否為末期病人。只是民眾會擔心，醫師是否會誤判。其實根據經驗法則，判斷死亡並不難，醫師都清楚，當病人吃不下、意識不清楚或呼吸有困難等，患者生命已接近終點。但夠「精準」嗎？根據國內外研究，醫師判定末期的正確率能達五成，就算非常「高竿」了，所以仍會有誤判可能。這也就是為什麼，末期病人之判定需由兩名醫師進行，且施行安寧療護前，一定要有病人意願書及家屬同意書才行。Q簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師會不會不盡力救治？醫師對病人一視同仁，會依照專業給予患者適切醫療。但當醫師判斷病人末期，且病人也簽署意願書，健保IC卡也有註記清楚，此時家屬要求醫師搶救患者生命等同違法，依照安寧緩和醫療條例規定，醫師不尊重病人「善終」權利會遭處罰鍰，最嚴重恐遭主管單位撤銷執業執照。最重要的前提是，病人簽署意願書前，最好能與家屬做好溝通，甚至可由專業醫療團隊協助討論，減輕彼此的壓力，也能讓病人安心走向生命終點。Q「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有什麼不一樣？坦白說，上述名詞又長又拗口，連醫學生都可能回答不出來。但想分清楚其實很簡單，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署，很快就能弄明白。而這些單據都能在台灣安寧照顧協會、各家醫院服務台或診所取得。按照法律位階來看，意願書高於同意書，即使家屬不爽醫師按照意願書而沒搶救病人生命，提訴訟也告不贏。不過就算病人事先預立意願書，也得在兩名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。Q安寧緩和醫療意願書一旦簽署，或已加註於健保IC卡上，是否就無法撤回意願或取消註記？不管是安寧緩和醫療意願書、同意書或健保IC卡註記，簽署後只要後悔了，都可以撤回，不過前提是「誰簽誰撤」，而且一定要書面撤回，不能透過電話、網路等其他方式處理。曾經有家屬當場直接撕掉病人的意願書或其他親人簽署的同意書，但只要健保IC卡註記了，或現場有見證人，都無法損毀病人的善終權利。諮詢╱台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強

• 2016-11-02 新聞話題.生命智慧

  安寧療護5大疑問 醫師解惑

  安寧療護常見的五大疑問，包括醫師如何判定病患是否為末期，以及簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師是不是就不盡力救治等，台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強特別解惑。Q1：如何及早和父母溝通，讓他們表達意願？萬一父母忌諱談論死亡？簽署不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR）有二種情形，第一種是民眾身體健康的時候簽署，稱為「預立」意願書，第二種則是病人到生命末期的時候，希望善終而簽署，但此時很可能無法表達自己意願，所以提前告知家人自己對生命末期的規畫，非常重要。較傳統的長輩不喜歡討論死亡議題，建議子女找適切時機溝通，例如電視劇主角演瀕死戲時，可就著情緒與父母提起，用同理心溝通。最重要的是，自己要先了解何謂安寧療護，溝通才能更順利。但要注意，別讓長輩覺得討論簽署DNR，是孩子急著想「掙財產」，避免全家氣氛搞得烏煙瘴氣。目前簽署DNR都需要見證人，雖然預立意願書法律無硬性規定，但能和家人討論過後再簽署，全家較能接受，才不會因此焦慮難受。Q2：醫師如何判定病患是否為末期？會不會誤判呢？按安寧緩和醫療條例規定，末期病人的定義是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上證據，近期內病程進行至死亡且不可避免者。若要放棄心肺復甦術或維生醫療，則應由2位具相關專科醫師資格的醫師來判定是否為末期病人。只是民眾會擔心，醫師是否會誤判。其實根據經驗法則，判斷死亡並不難，醫師都清楚，當病人吃不下、意識不清楚或呼吸有困難等，患者生命已接近終點。但夠「精準」嗎？根據國內外研究， 醫師判定末期的正確率能達5成，就算非常「高竿」了，所以仍會有誤判可能。這也就是為什麼，末期病人之判定需由2名醫師進行，且施行安寧療護前，一定要有病人意願書及家屬同意書才行。Q3：簽了「預立選擇安寧緩和醫療意願書」，醫師是不是就不盡力救治了？醫師對病人一視同仁，會依照專業給予患者適切醫療。但當醫師判斷病人末期，且病人也簽署意願書，健保IC卡也有註記清楚，此時家屬要求醫師搶救患者生命等同違法，依照安寧緩和醫療條例規定，醫師不尊重病人「善終」權利會遭處罰鍰，最嚴重恐遭主管單位撤銷醫師執照。最重要的前提是，病人簽署意願書前，最好能與家屬做好溝通，甚至可由專業醫療團隊協助討論，減輕彼此的壓力，也能讓病人安心得走向生命終點。Q4：「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」與「不施行心肺復甦術同意書」、「不施行維生醫療同意書」有什麼不一樣？坦白說，上述名詞又長又拗口，連醫學生都可能回答不出來。但想分清楚其實很簡單，「意願書」都是由病人本人簽署，「同意書」則都是由家屬簽署，很快就能弄明白。而這些單據都能在台灣安寧照顧協會、各家醫院服務台或診所取得。按照法律位階來看，意願書高於同意書，即使家屬不爽醫師按照意願書而沒搶救病人生命，提訴訟也告不贏。不過病人是事先預立意願書，也得在2名醫師判定為末期病人後，意願書才生效。若病人生前有指定親友為醫療委任代理人，一旦病人意識不清楚，代理人即可為病人做決定，此時簽署的也是意願書。若末期病人未成年，父母或其他法定代理人代替簽署的也是意願書。至於家屬同意書的效力，是在病人意識不清楚，但曾口頭告知家屬不要施行生命搶救，才能生效。而且誰簽署同意書的法律效力，也有分級，按照民法規定，配偶同意書最具效力，依次才分別為子女、直系尊親屬、兄弟姊妹。Q5：安寧緩和醫療意願書一旦簽署，或已加註於健保IC卡上，是否就無法撤回意願或取消註記？不管是安寧緩和醫療意願書、同意書或健保IC卡註記，簽署後只要後悔了，都可以撤回，不過前提是「誰簽誰撤」，而且一定要書面撤回，不能透過電話、網路等其他方式處理。曾經有家屬當場直接撕掉病人的意願書或其他親人簽署的同意書，但只要健保IC卡註記了，或現場有見證人，都無法損毀病人的善終權利。諮詢／台大醫院緩和醫療病房主任姚建安、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強

• 2016-11-02 新聞話題.生命智慧

  簽不簽安寧DNR？ 看看這婦人的故事

  一名愛漂亮的60歲婦人不幸罹患唾液腺癌，接受治療十多年，卻在最近一年病況「失控」，腫瘤長出口腔外，還愈長愈大顆，有如一串大葡萄掛在嘴巴外，且不時滲血，也因腫瘤擠壓臉部，造成「眼歪嘴斜」，連家人也捨不得多看一眼，她也需圍上深色布巾遮住患處才敢走出家門，對她來說十分痛苦。婦人因病程已是末期，腫瘤隨時可能「破」掉導致大出血死亡，她在門診時簽下不施行心肺復甦術或維生醫療意願書（DNR），但還需二位見證人簽名，只是她的兒女十分不捨，遲遲不肯點頭。直到她哭說：「傷口又痛又臭，每天看鏡子覺得自己是妖怪，好辛苦。」兒女終於簽名，讓她在生命終點前好好地走。收治婦人的台灣安寧緩和醫學會秘書長、台大緩和醫療病房主任姚建安表示，病人到生命危急時，醫院醫師會對患者施行心肺復甦術（CPR），包括心臟按壓、呼吸道重建及電擊等。但對病人來說，心臟按壓非常不舒服，即使動作標準，病人仍會因大力按壓而受傷，骨鬆患者的肋骨可能因此斷掉而刺破心臟。此外，醫師插氣管內管進行呼吸道重建，要撐開口腔插管，若面對頭頸癌病人更棘手，因腫塊太多，一旦插管位置錯，就可能弄破支氣管。至於電擊則會使皮膚燒焦。但上述風險和救命相比，救命更重要。但對個案婦人來說，給再多CPR和維生醫療，生命仍一樣走向終點，「苟活」只會讓她更痛苦。姚建安說，此時安寧緩和醫療提供的「善終」，就可以是婦人的醫療選擇之一，讓她簽署意願書後，在臨終之前走得有尊嚴。「人難免一死。」台灣安寧緩和醫學會理事、衛福部立南投醫院放射腫瘤科主任翁益強說，若意外或突然嚴重傷病致死，臨終前都不會痛苦太久，但慢性疾病末期的受苦時間長，此時安寧療護最能幫助此類末期病人，在醫護、社工、心靈關懷師等人幫助下做症狀控制，好好與家人道謝、道愛、道歉並道別。姚建安說，讓病人疼痛得到緩解、完成病人心願及處理家屬悲傷情緒等，其實需要一段時間，不是只給藥而已，所以只接受安寧療護幾天並不夠，會讓患者和家屬的身心靈焦慮及不確定感很重。準備時間愈充足，病人能走得更平和，家屬也更安心。該如何簽署DNR？翁益強表示，各家醫院服務台或部分醫療診所都可索取DNR，或可撥打台灣安寧照顧協會聯絡專線0800-220927，有專人協助教學。DNR簽完後，需交回醫療院所或台灣安寧照顧協會（新北市淡水區民生路45號）完成登記。

• 2016-09-05 新聞話題.生命智慧

  預立醫療自主計畫 台版即將推出

  你在健保卡上註記「DNR」了嗎？「病人自主權利法」將在兩年半後實施，病人有權利預立自己維生醫療的決定；此外，安寧緩和醫學會等單位也正著手擬定台灣版預立醫療自主計畫，讓病人選擇有尊嚴地走。DNR（Do Not Resuscitate）是「不施行心肺復甦術」的英語縮寫，當末期病人臨終時，不以電擊、強心劑、心臟按摩﹙壓胸﹚、呼吸道插管等恢復或維持呼吸心跳。全台已有廿六萬人在健保卡註記。但臨終前面臨的醫療處置，可能不只有DNR，到時醫師與家人該怎麼辦？台灣安寧療護推手趙可式表示，先進國家推動預立醫療自主計畫（Advance Care Planning，簡稱ACP）多年，英國更規定六十歲以上國民都要與醫師討論後簽署ACP，主導自己臨終前的醫療處置。聯合報提醒您：珍惜生命，自殺防治專線0800788995

• 2014-11-17 新聞話題.生命智慧

  不插鼻胃管 癌末病患尊嚴離世

  【聯合報╱記者鄭維真／台南報導】蔡姓男子罹患肝癌末期及失智症，上醫院成為家常便飯，後來病情惡化，他選擇在家接受醫院安寧居家療護到府照護，直到最後一刻都沒有插鼻胃管，也沒急救，女兒昨天感動表示，父親「帥氣而有尊嚴地在家走完人生最後的路」。奇美醫院緩和醫療中心主任陳冠廷表示，台灣家屬傳統觀念都會希望醫師開愈多藥、打愈多點滴、要急救才有助病患，但末期病患就算插上鼻胃管也無法改善營養吸收，病患又極不舒服，惡性循環下造成身體管線愈來愈多，曾遇過病人想扯掉卻又受阻情形。蔡姓市民有4個女兒，其中一個女兒原本堅持父親應該插管，經過醫師溝通後改變想法，覺得父親若能在家有尊嚴地離開，對父親來說是件好事。蔡男也表達不插鼻胃管的意願，由醫師指導家屬餵食及照護技巧，女兒每餐要花一小時餵父親，後期無法進食時，就用棉花棒沾濕保持口腔濕潤，用蜂蜜補充營養，未再插鼻胃管。陳冠廷說，病患到末期身體功能無法維持呼吸、心跳等，一般家屬會希望急救，但此時病症其實都無法好了，急救只會讓病人生心理都痛苦。美國數據顯示病患有沒有插鼻胃管，對存活時間並無差別，插上鼻胃管對病患會帶來更多不適；國外病患只有10%插鼻胃管，但台灣相反，只有10%病患沒插鼻胃管。陳冠廷總會在病人有意識時，先請病人及家屬思考「如果無意識了，你會想插鼻胃管嗎？」多數民眾原本認為簽下「為預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」（簡稱DNR）等同放棄治療，後來都會願意簽署。奇美醫院指出，這3年來協助完成健保卡註記DNR已達1473人，末期病人臨終前簽署比率達55.74%，愈來愈多人會選擇「在宅善終」。地區醫院以上層級的醫療院所都可註記DNR。【2014/09/17 聯合報】