王明鉅/談醫糾法前需釐清五個觀念

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2015-06-01 11:19:04 聯合新聞網 王明鉅

衛福部近日推動醫糾法立法,引起醫界與消費者代表各方不同意見。而近日立委為產婦死胎召開記者會,接著引發醫界支持婦產科醫師及醫師辭職的新聞事件,更為醫糾法的立法過程增添爭議。

只是大家在對醫糾法的內容提出不同意見時,個人認為有一些基本的觀念應該先取得社會共識。再來談修法內容應該如何兼納不同意見。也許才是正本清源之道。

圖/ingimage
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第一個重要的概念是,醫師、藥師、護理師等等的醫療人員每一位都培養不易,都應該被當成台灣的寶貴資源。大家要好好愛護珍惜。試想每一位專科主治醫師,不但他個人都歷經了超過二十年以上的努力,才能成為獨當一面的主治醫師,其實國家與社會也同樣付出了許多資源才能培育出這些人才。而且每一位醫師我敢斷言,他所救過幫過的病人數目,絕對遠大於他萬一真的有錯造成了醫療糾紛的數字。

在目前錯誤的健保制度下,醫療人員已經被無止境的醫療需求耗盡心力,更必須有極大的熱情,才可能仍然留在最容易發生醫療糾紛的內、外、婦、兒、急、麻、創傷等等專科裏面。在台灣已經快速邁入高齡化社會,未來十年的健康醫療需求更將大幅增加的此刻,我認為每一位目前還留在醫療的工作崗位上奮鬥的醫療人員本來就是台灣社會之寶。

每位醫療人員終其一生,只要被告過一次,就會備受折磨與屈辱,甚至就動搖了繼續付出奉獻救人的熱誠。作過一千件好事,就算真的犯了一次錯,我們真的就要把整個社會培育了這麼久的人才捨棄嗎?台灣的醫療人員,就像是一個收入不高家境很困難的家庭裏,非常努力工作賣早點的小孩。他每天努力賣早點努力工作,好維持家計與家庭穩定。只是他每天努力賣早點,收入仍然非常微薄。這個小孩也許會打翻了一碗豆漿甚至打破一個碗。但是就這麼一次,同是這個大家庭中的一份子,就因為他打翻了一碗豆漿,要把他痛打一頓嗎?

大家如果比較一下台灣和大陸,兩者的經濟發展差距愈來愈大。幾乎所有的大型企業都到大陸去發展了。對於在大陸的台商,台灣還有哪些是最有吸引力的差異點呢?我想所有的人都會回答-醫療。也常聽到台商朋友說,只要一生病,爬也要爬回台灣看病。

雖然在目前的健保制度之下,這數十萬醫療人員所創造出來的總產值約6000億只等於一家大型高科技公司,但是難道大家真會認為這麼多醫療人員的價值只等於一家公司嗎?從這個角度觀察,這群極為辛苦的醫療人員,為台灣創造出來的磁吸效應,遠超過什麼土地便宜、投資獎勵的大陸因素,讓所有台商還能根留台灣,這些醫療人員不正是台灣之寶嗎?

在談如何處理醫療糾紛,或是醫糾法該何去何從之前,要先理解的第二個概念是不應該以釐清真相為解決醫療糾紛的前提。醫療過程從就醫、診斷、處置到治療完畢,本身就是非常複雜的過程。別說一般人不能理解,即使是醫師對於自己同一個專科但不同領域的醫療過程,都不見得理解(例如心臟內科相對於腸胃內科)。遑論其他專科的醫療過程了。醫師尚且無法完全了解,更別說是其他醫療人員或甚至不是醫療人員的病人家屬、律師、民意代表、法官、檢察官了。

醫療上的專有名詞與常用語彙,一般人完全不了解,而醫療人員或醫師本身相信也沒有太多人受過什麼與人溝通的特別訓練,有許多醫療人員的說明,其實對很多民眾來說,就算聽完了也仍然不了解。民眾為什麼明明不了解醫者說明,也看不懂手術同意書上的內容,還會簽字開刀,作心導管呢?那當然是基於對醫師全然的信任,以及心理上希望一切平安,無視於這些手術過程的風險。這就好像我們吃藥時包裝裏面所附的藥物仿單說明一樣,那麼多的小字,又會有誰在吃藥前,先看清楚上面寫了什麼副作用或禁忌症呢?

也正因為如此,醫療糾紛的處理,幾乎筆者所處理過的近千件醫療糾紛裏的每一件,病人或家屬的第一個也是最強烈的要求都是了解真相給個交代。但是真相並不那麼容易找到。每一個人都不樂見發生了醫療糾紛,而事件的醫療人員們,身為醫糾當事人,更會因為在目前的法律制度下,必須面對與承擔所有的後果,會非常小心地說明整個過程。

有許多時候,他們也會因為缺乏信賴,而不會全盤托出。面對想要盡可能保護他們解決問題的機制時,都不見得會毫不保留地說出全部真相,又怎麼可能期待在法庭上會說出真相呢?又怎麼可能只靠著病歷來說明全部的真相呢?也因為真相不易尋,因為如果要把找到真相作為解決醫療爭議的依據的話,那每一件醫療爭議的解決就會花上非常長的時間。目前法院中審理的醫療糾紛案件往往也是如此。花上這麼長的時間,對於醫病雙方,都是巨大的煎熬與折磨。也就失去了解決醫療糾紛的真正意義了。

第三個重要的概念,醫療糾紛的處理,絕對不能用結果論。對醫療人員來說,他們看重的是我已經說明了的這個過程。醫療人員認為重點是過程,他們努力作,結果交給上帝。但是對民眾來說,他祈求的是一切完美的醫療結果。病人的期待是結果完美才是重點,過程不重要也不被肯定。只是醫者重過程,病人要完美結果的這種差異,一旦發生了醫療糾紛,就非常容易發生雞同鴨講的場面。而會發生醫療糾紛,幾乎必然它的醫療結果不是完美的。否則也不會有糾紛。

但是不完美的醫療結果,就一定是醫者有錯嗎?敗血症的病人一定要救得回來嗎?心臟病發作了心導管一定就要活著而且心臟功能回復嗎?當然不是如此。因為沒有任何一位醫師敢保証這些醫療結果,既然無人敢保証,那結果不完美有許多時候就完全是機率問題。而且真要追根究底的話,也總會找到那些可歸責的因素,例如醫師可能下刀的位置偏了半公分,電刀燒灼的時間可能太長了,也許該使用另一種抗生素才會更有效等。

但是這些醫療處置都是在那個時刻,那個場景、那些現場的人、時、地的各種因素下所作出的醫療判斷,也絕對沒有人敢說,真的不那麼作了就一定不會發生不完美的結果。也因為不能用結果論,因此如果真的要來面對醫療糾紛的究責時,就一定只能看過程,過程合理就不該歸責。過程不合理,才有究責的進一步可能。

第四個我們要先釐清的概念是,醫療糾紛的解決牽涉到了四個方面的利益。任何解決方案也都要能兼顧四方利益。

第一方:當然是受了傷害的病人與家屬方的利益,他們要的是真相,是一個交代與說明以及補償。而且要快。

第二方:醫療人員的利益,他們要的是沒有錯的情況下,不被惡意與曲解所折損的尊嚴。要的是如果有錯的情況,也願意付出合理的補償金額而不是天價的賠償。要的是不要被一件醫療糾紛就抹煞了過去所有努力的成就的公平。而且也希望快快就能解決,早日重新開始他們行醫救人的初衷。

第三方:醫院與醫療機構的利益。他們希望醫療糾紛不會傷害醫院名聲,也希望院內的醫療人員不會因為這件糾紛就心灰意冷,甚至就此離開工作崗位。對自己要求高一點的醫院,更會希望找到發生這件醫糾的真因,好避免下次再發生。同時也會希望快快解決,不要讓醫院內部人心不安。

第四方:國家與社會的共同利益。對國家與社會來說,最希望的是社會祥和平靜,大家安居樂業,才能在沒有紛擾的狀況下全力努力發展經濟與科技。保護珍貴的醫療資源以及給予民眾適當的補償,對於維持社會祥和都很重要。同時也會希望任何醫療糾紛的類似事件,全國所有的醫療人員與機構都能記取教訓,不要再發生任何類似事件。因此任何醫療糾紛處理機制,都要能兼顧這四方的利益,才能真正發揮功能讓社會能向前邁進。

第五個我們要先釐清的概念是,醫療糾紛的解決和解決其他紛爭的性質完全不相同。由於台灣社會的醫療資源(裏面最貴重最貴重的部份是人、人、人)是努力培養但又稀有又缺乏的。因此我們要解決醫療糾紛的基本心態是,要藉著快速與努力的解決它,來好好珍惜這些非常寶貴的資源。完全不能把解決醫療資源,用像解決其他的民刑事糾紛一樣的心態來看待與處理。

雖然也許有法界先進、有許多醫師、律師們會不以為然。但我個人認為醫療糾紛除非已經窮盡其他手段,否則實在不適合用訴訟來解決。因為任何醫療糾紛的判決結果不會有贏家。民眾身體已經受害,就算勝訴也不算贏。醫者被告折損尊嚴與心靈甚至是人生規劃,贏也不是贏。

從我個人處理的經驗來看,訴訟只會讓醫病雙方的戾氣愈來愈重,醫病雙方的不滿愈來愈大。個人的處理經驗中,民眾在發生醫糾之後,從來沒有一開口就要錢的。他們總是要的是說明為什麼會發生?雖然這一點常常醫師自己也不見得能說明。過去處理過的案件中,已經和解的案子,又回頭提出訴訟的案例更是少之又少。事實上如果病家真的想告醫師,他根本不可能會和解。更不會和解之後又重新訴訟的。

醫療糾紛在近年來成為所有醫療人員心中之痛,民意代表介入或是見諸媒體的件數也愈來愈多。追根究底,其實都是因為我們錯誤的全民健保制度所造成。全民健保制度在大醫院與小醫院間幾乎沒有差異的部份負擔破壞了醫療分級;為了多收保費健全財務,從保險徹底轉向社會福利是第二個錯;完全沒有節流機制讓想省的人也不會得到鼓勵是第三個錯。

而最大的錯誤是,健保的商業模式是當人生病之後,才來善後協助治療,卻不是在沒生病時努力維持健康讓你健康不生病,生只生小病,小病不變大。這些錯誤,讓醫療人力與醫療資源被極度濫用。結果是在大型區域醫院與醫學中心裏的所有醫療人員都太忙了。醫療人員太忙之後,不要說能直接服務病人的時間變少,可能連說話的時間也變少了。但是病人就醫時,因為付了大筆健保費用,因此要多拿回來一點,享用福利的心態卻與日俱增。

醫病之間可能連面也只有見上一次,說話的時間沒幾分鐘。愈是有名的醫師愈是如此。醫病關係非常脆弱,更不可能談什麼建立彼此的互信。因此只要醫療處置的結果不如預期,雙方的認知一有落差,立刻就會引發各種醫療糾紛。因為糾紛的產生本來就來自於期望與結果的落差,愈是中大型以上的醫院,病人期待愈高,如果治療結果不如預期,當然失望也大。

因為這些中大型醫院的醫師和開業醫師不同,開業醫師的趨吉避兇之道就是立即轉診,無論是病情無法處理,或是覺得病人難纏,一律可以轉診到大醫院去。但是大型醫院常常就只能照單全收,這也造成醫療糾紛更容易在大型醫院發生。只是大型醫院在現在的健保制度中,因為各種評鑑的約束力量,所以擔負了內、外、婦、兒、急、麻、創傷種種開業醫師不要處理或無法處理的重病,大病的醫療責任。但也正是這些疾病最容易引發醫療糾紛。

之前的產婦控訴死胎事件,竟造成了如此軒然大波,還要一位立委與一位議員出面道歉,讓已經心碎的產婦被網路上的輿論壓力差點壓垮。其實醫界與民眾雙方,全都是錯誤的健保制度下的受害者。如果我們再不改變這個制度,台灣健康醫療制度的突然崩潰,絕不是危言聳聽,而是現在已然發生的進行式了。


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王明鉅
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王明鉅

台大醫學院教授 前竹東分院院長 前台大醫院副院長

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