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王明鉅/改善住院醫師工作條件,不應制式思考

2016-05-17 10:35聯合新聞網 王明鉅

圖/ingimage
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住院醫師工時過長甚至出現就在工作崗位上倒下去的憾事,要求縮短住院醫師工時甚至納入勞基法保障的呼籲不斷出現。全國醫師公會聯合會甚至贊成不只是住院醫師,連更資深工作自由度更高的醫院的主治醫師,也應納入勞基法來保障相關的工作與勞動條件。新上任的立法委員們也開始討論這個議題。

在討論這個問題之前,我們應該先釐清的觀念是,我們該努力的目標是住院醫師的工時應該合理化,工作條件應該改善。但解決這個問題的方式不應該先設定只有納入或不納入勞基法這兩種方式,我們當然也可以來試著找到更合理的解決方案。我們要先跳脫這個思考的框架,才能進一步地找到減少住院醫師工時的合理解決方案。

什麼是住院醫師?

住院醫師與PGY醫師(就是剛從醫學系畢業,但在選擇未來要執業的醫療專科之前,先要接受2年一般醫學基礎訓練的醫師,以下統稱為住院醫師),他們是在目前衛生福利部專科醫師制度之下,為了取得專科醫師資格,必須到有訓練資格的大型醫院接受訓練的醫學系畢業生。全國在受訓中的住院醫師人數約有數千人,而且都集中在具備訓練資格的大型醫院與醫學中心,因此中小型醫院並沒有住院醫師工時過長問題。

醫學系的畢業生能到哪個大醫院接受住院醫師訓練?

在受訓的這個四到八年的時間裏,每一年訓練期間可以執行哪些臨床業務?

要學到哪些臨床技能例如外科系的住院醫師們能開哪些手術?

內科住院醫師們能不能執行內視鏡治療或是心導管檢查與置放心臟動脈支架?

全部都得由照著衛福部的規定以及各訓練醫院的訓練計畫來執行。

住院醫師的工時會那麼長,當然是因為要作的事太多,而住院醫師的人太少。要作的事,就是指目前在臨床上由於法規限制(例如醫療法第57,58,59條),只能由醫師來執行的醫療業務與醫療行為。這些臨床醫療業務太多,投入執行業務的工作時間就長。

專科護理師能幫忙解套嗎?

雖然103年8月20日年修訂了護理人員法第24條,並在105年開始實施的「專科護理師於醫師監督下執行醫療業務辦法」(以下簡稱「專師辦法」),明定讓專科護理師能在醫師監督下(而且醫師可以不必在場),可以執行的醫療業務範圍。但這些可以由專科護理師執行的醫療業務,都只是一些風險較低或是比較明確的特定醫療流程(例如傷口處理、管路拔除等)。

會有「專師辦法」的實施,也是中小型醫院中,因為沒有住院醫師24小時在醫院照顧病人,也不可能讓資深而且多半已經有點年紀的主治醫師24小時在醫院值班,但是臨床上明明就有病人需要專業醫療人員實際照護的需求下,在「護理人員法」上作出了重要的修正,讓沒有住院醫師人力又已經短缺的中小型醫院,由於病人病情比較單純,在法規上略作開放,讓有一定資格與訓練並且通過考試的專科護理師可以來協助主治醫師一起來照顧病人。

但在大型醫院與醫學中心裏,病人的病情嚴重而且臨床狀況變化大,專科護理師是否真能取代住院醫師單獨值班,並且有能力判斷病人病情變化的原因,並且根據病情判斷的結果,開立各種檢驗檢查甚至是治療性的藥物處方?別說目前的法規不允許,是否真的能訓練出這樣的專科護理師,也有很大疑問。

另一個必須思考的狀況是,住院醫師為了完整的醫療照護訓練,就算減少了工時也仍然會有夜間值班、協助手術等等的醫療工作,結果就會出現專科護理師與住院醫師同時在大醫院的不同病房裏值班或在不同的手術室裏協助主治醫師開刀,專科護理師在執行著住院醫師工作的狀況,這當然也造成民眾認知上的混淆,甚至也會牽涉到專科護理師是「輔助性人力」還是「替代性人力」的重大定位問題。

住院醫師所扮演的角色

目前全國各個大型醫院裏的住院醫師的工作與角色,雖然每個醫院甚至每個醫療專科都有些差異,但大致上他們的工作可以分成幾個部份:

協助主治醫師對於住院與急診的病人進行醫療照護。

處理住院與急診病人的各種醫療需求。包括實際查看病人了解病情、進行病情判斷、執行治療或各種處置(例如開立藥物、開立檢查檢驗項目、執行穿刺切除等等)。

作為夜間與假日在病房裏值班醫師的主要人力。在醫學中心或大型的區域醫院中的主治醫師,因為有這些住院醫師在,所以比較少(或者根本就不必)在病房裏值夜班。但在許多區域醫院或是中小型醫院中,由於根本沒有住院醫師,因此本來就是由主治醫師在假日與夜間值班。對於這些主治醫師來說,值班是非常辛苦的事。即使是在醫學中心裏的年輕住院醫師,值班同樣也是他們工作中最辛苦的部份。

學習與接受臨床技能訓練,不同科別有不同的學習目標與學習方法。外科系的住院醫師最重要的訓練與學習的部份,是要從學會如何協助手術執行,直到能夠自己獨立完成手術。這也是住院醫師學習各種外科手術技巧的重要時刻。內科系的醫師則是協助主治醫師或在其監督之下進行,甚至獨立執行各種檢查與處置,例如超音波與內視鏡檢查、心導管手術、支氣管鏡檢查、身體各部位穿刺、切片以及其他各種專業的檢查等等。

處理其他不同專科對於自己專科的一般性與緊急情況下的諮詢與照會需求。或許在許多醫院還必須加上處理各個專科的急診醫療的照會處理業務。

其他與醫療相關的許多雜事,包括了醫療諮詢、門診病人的處理,病房的床位管理、開刀病人的聯絡等等。或許再加上其他臨時性的醫療工作。

住院醫師攸關病人安全

要減少目前住院醫師工時,最重要的基礎工作是要先討論與明確界定目前這些住院醫師的工作中,到底有哪些工作可以在兼顧病人權益狀況下,開放給非醫師的替代醫療人員來執行。例如晚上與假日的病房值班工作,例如白天上班時外科系住院醫師協助主治醫師手術、內科系醫師協助進行心導管或腸胃內視鏡檢查,是否可以改由非醫師人員來執行?

舉例來說,目前醫療法第59條更明定假日與夜間要有「醫師」值班。因此真要減少住院醫師工時,改由非醫師人員在病房值班與負責照護時,除了事涉修法之外,這種作法還攸關全國各大醫院中的急重難症病人的權益與安全,當然必須經過醫病雙方的慎重討論。但很明顯地,如果討論之後的決定是目前住院醫師的這些工作,仍然必須由醫師來執行的話,那住院醫師縮短工時之後,只是由主治醫師來承接住院醫師釋出的工作,這種挖東牆補西牆的作法,不但會造成更大困擾,更完全無助於達成讓醫師不過勞的目標。

因此減少住院醫師工時的議題,早已不是單純的住院醫師的勞動條件問題,也不完全是私人醫院經營者的成本考量問題,更是會影響到全國醫院中住院與急診病人醫療品質與安全的重大議題。

資深住院醫師難以取代

另一項值得思考的重要問題是,住院醫師的訓練時間短則三到四年,最長的神經外科住院醫師訓練則可以長達六到七年的時間。在這六、七年的訓練期間裏,住院醫師的知識與能力會愈來愈進步,因此或許第一年住院醫師(R1),由於無論知識經驗都還是菜鳥,因此他們的臨床醫療工作就比較偏向一般性的醫療照護,因此是有可能藉訓練專科護理師(nurse practioner-NP)或是醫師助理(physician assistant-PA)來取代。

但是隨著醫師的訓練與經驗累積,成為第二年R2與第三年住院醫師R3之後,要藉由強化NP或是PA的訓練來作為這些他們休假時的替代人力的可能性就愈來愈低,要訓練替代人力本身所要投入的時間與成本就愈來愈大。而要想訓練出能作為替代R4、R5這些最有經驗的住院醫師休假時的人力的NP或是PA的可能性幾乎等於零。因為R4、R5們,不但必須具備著執行醫療業務的經驗知識與能力,他們還肩負著指導年輕資淺的住院醫師的教學任務,這更不可能是這些替代人力能承接的。

也正是因為前述住院醫師訓練時間有限,訓練過後立即身價翻了二、三倍,要找到替代住院醫師的人力,除了成本很高之外也有實際上根本就很難找到這種人才,以及醫療法規也不允許這種替代人力存在,同時要找到資深住院醫師的替代人力幾乎是不可能的多重限制之下,造成雖然要將醫師納入勞基法的呼聲不斷,但數年來卻一直不但未見實施,甚至連要如何落實培植補充與替代住院醫師人力,也都只聽到主管機關畫出一個8年或4年的大餅,但到底相關醫師與非醫師替代人力的工作範圍界定、相關必須修正的醫事法規的盤點等等,以及如果真要4年或8年實施時,到底時程如何訂定,卻從未見過主管機關提出任何明確的政策內容。

追求住院醫師不過勞,並且在訓練期間有充份的訓練與學習機會,同時又在目前的健保財務負擔之下,不致犧牲急重難症病人的就醫權益,相信是包括衛福部、醫院管理者、年輕醫師們以及就醫民眾一致的目標。但要達成這個目標的作法,並不一定就是直接將住院醫師納入勞基法來管理。我們仍然有其他選項可以來思考。

建議解決爭議的作法

由於縮短住院醫師工時與改變目前工作條件,可能產生影響的利害攸關各方,包括了

1)住院醫師本身。

2)大型醫院與醫學中心裏的急重難症病人。

3)健保制度下的訓練醫院經營管理者。

4)與醫療制度、醫院管理、醫事教育、國家証照考試等相關的衛生福利部、教育部、考試院等等。

因此由衛生福利部邀集上述各相關主管機關、全國住院醫師代表(或全國醫師代表,相關代表或團體如何產生可以討論)、有招收住院醫師的公私立大型醫院代表、民眾與醫療使用者代表,大家共同就目前國內的住院醫師人力與工作的現況,討論出哪些工作一定要由住院醫師來作?哪些工作可以交給受過一定訓練的非醫師醫事人員來執行的共識。

然後再來評估這些一定要由住院醫師來執行的工作,到底需要多少位住院醫師,每天多少小時的工作時數,到底一個月必須值多少次夜班?與多少個假日要值班?到底能有多少時間來學習外科技術或是照顧病人?
舉個例子來說,白天在病房照顧住院病人的工作; 假日與夜間在病房中值班的工作; 協助主治醫師進行手術或是心導管這些醫療處置等等,到底哪些可以由非醫師人員來進行?這些工作是否可以由非醫師替代人力來取代?這些問題全是住院醫師到底能不能納入勞基法?以及住院醫師納入勞基法之後,到底合理的工時應該是多少小時的決策中,最重要也一定要考量的因素。

納入勞基法不是唯一重點

由於必須專屬於住院醫師的工作,以及可以由非醫師替代人力執行的工作,攸關病人權益與安全、住院醫師甚至主治醫師的工作量、醫院經營成本以及醫療法規及管理面的不同考量,因此必須由這四類代表,來進行討論與確認。在獲得共識之後,才能確定專屬住院醫師進行的工作與相關訓練。也才能進一步確定住院醫師的工時與工作條件。也才能進一步再來考量如何找到這些住院醫師的替代人力,以及全國需要多少數量的這些專業性仍然很高的替代人力。

如果經過上述檢討之後,發現住院醫師包括工作時數在內的各項勞動條件,的確可以直接納入勞基法時,當然就不妨直接納入勞基法,由相關勞動檢查部門進行是否落實的檢查。但如果相關必須由住院醫師執行的工作條件,要直接納入勞基法中確有困難時,就不一定非採取納入勞基法的方式來保障住院醫師的合理工作時數與工作條件。

當住院醫師的工作範圍確定之後,其他由原本的住院醫師執行,但可以改由非醫師替代人力,無論是專科護理師或是醫師助理,來進行的工作,所需要的非醫師替代人員的資格與數量,就可以由衛福部與其他主管機關在醫事相關法令上修正與鬆綁,讓經由前述討論與決議後,可以改由非醫師醫事人員,在通過一定教育訓練後來執行。同時不但在法規上要正式承認這些非醫師人員的必要性。

新醫療專業人員是解藥?

同時也要在醫學教育以及醫療制度中同時作出改變。例如在醫學教育制度中,建立醫師助理教育類別。或是在目前的制度中,更擴大專科護理師的工作範圍,讓他們可以可以擔負更吃重的角色。例如協助外科醫師進行手術前的準備、手術關鍵步驟後的傷口處理甚至協助主治醫師在假日或夜間值班來照顧住院病人等等。

這裏必須要考慮的另一個問題是,就算修正了各種法規,同時開始了住院醫師替代人力的訓練制度,在醫療崩壞的今天,仍然有可能有了一個新的醫療專業工作,但卻仍然找不到人的狀況。但這當然和每個大型醫院對於新的醫療專業人員的薪資待遇福利與工作條件的問題有關。雖然這些新醫療專業人員類別的出現,一定會增加住院醫師訓練醫院的經營成本,但也會帶來住院醫師工作條件改善,更容易吸引人才投入並且長期留任的好處。

如果新的醫療專業人員,需要更長時間的訓練的話,例如醫師助理的新工作,需要在醫學院或醫院中招募醫學相關科系畢業生二年的學士後訓練的話,光是修改法規、到辦理招生並且有畢業生出現,可能就要三年以上的時間。如果真是如此,四年後我們可能就來推動全國住院醫師工時合理化嗎?

落實勞動條件與工作時數限制

住院醫師的每週工作時數以及工作條件確定之後,接下來則是如何確認各醫院是否真正落實執行的問題。由於目前的住院醫師訓練制度中,住院醫師既是受僱者與接受訓練者,再者未來也有可能會在該醫院中升任主治醫師仍然在同一家醫院服務,再加上住院醫師因為有明確訓練年限,因此住院醫師就算勞動條件不佳也常會選擇隱忍不說,甚至就會忍耐等待自己考到專科醫師證照或者升任主治醫師之後,反正已經脫離苦海,而繼續不説。

因為住院醫師屬於相對弱勢的一方,為了避免醫院的經營管理階層,沒有落實相關勞動條件與工作時數限制政策,這些住院醫師的勞動條件與工時等規定是否被落實,應該由衛福部委託第三方來加以檢查與執行。由於醫院的工作有相對專業,因此建議可以由前述的全國住院醫師代表團體(例如醫勞盟),或者就委託勞動部相關勞動檢查單位來代為執行。這樣也才能確保各個住院醫師訓練醫院都願意遵守與落實共識。

住院醫師工時太長工作太辛苦的問題當然要儘快解決。但是解決這個問題的方法,卻並不一定就只有將住院醫師直接納入勞基法一種方式。住院醫師的工作條件當然要改善,但如何兼顧住院醫師的訓練需求(這裏面當然也包含著處理困難的病人,而必須超時工作的可能),以及原本的專業工作到底有哪些可以交給非醫師醫事人員?在大型醫院中病情嚴重的住院病人在假日與夜間的生命安全要如何兼顧?,在目前全民健保總額的限制之下醫院的經營成本會不會大幅提高?從醫學教育、醫療制度乃至健保給付標準上,有哪些必須修正的醫療與教育法規與制度,都是在解決這個問題時必須同時納入考量的重要問題。

住院醫師納入勞基法的管理範疇,只不過是解決的方法之一。我們需要更縝密的決策考量與更細致的決策過程。在沒有討論與訂定決策前所必須作好的決策準備工作之前,決策者所開出的任何時程支票,都必須搭配著明確的政策配套執行方案與時程規劃,否則必然經不起實務上的考驗而跳票。

王明鉅
醫師公衛
住院醫師
過勞
醫師工時

王明鉅

台大醫學院教授 前竹東分院院長 前台大醫院副院長

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