王明鉅／統一議價消彌黑洞，藥價利潤全民共享

目前健保給付的藥品到底各個醫院購入成本到底是多少錢，一直是各醫院的最高機密。但是健保署給付這些藥品的費用，卻是每個醫院都一樣。但是很明顯地，每個藥品購入的成本，一定是規模大的醫院因為向藥商買的數量大，進貨的成本一定更低。結果就產生了藥品健保給付價格與醫院的進貨成本之間的差額。這些差額就是藥價上的利潤，更是各個大醫院的重要盈利來源。對於非常大型的醫療體系，這個利潤甚至會大到數十億元以上。只是這樣也造成社區小醫院從立足點上就無法競爭，更沒辦法生存。

建議改由健保署負責採購議價

如果未來所有的健保給付的藥品，全部改由健保署負責採購及供應。但為節省行政成本，以及鼓勵議價者能議到最低的價格，健保署要負責三件事。

1)調查各國藥價。

2)組成藥品專家委員會決定是否將某個藥品納入健保給付項目中(這兩項其實健保署已經有了)。

3)訂定各個藥品健保署要向藥品供應者採購的底價。

健保署自己不必辦理採購，只要由健保署委託幾個公司或甚至某些醫院的採購部門，來負責與各個藥廠藥商進行各個藥品的議價工作。為了縮小規模與鼓勵專業與個別公司的競爭，可以經由一定的招標或評審程序，找到由A公司負責全部心血管用藥的議價(因為A公司對於心血管用藥的知識了解最強…)，由B公司負責全部癌症化學治療藥品的議價，C 醫院採購部門負責腸胃用藥的議價工作，D公司負責所有健保給付的抗生素的議價等等。

鼓勵機制激勵議價公司

由於健保署只負責訂每項藥品的底價，所以只要各個公司或醫院採購部就該項藥品所議定的價格比底價低，這項藥品就決標。而為了鼓勵議價公司努力議價，健保署與各公司的合約除了可以約定辦理議價的勞務費用外，還可以加上鼓勵機制。例如A公司為健保署辦理心血管用藥的議價工作。如果A公司所議定的藥品價格，比健保署訂定的底價低的時候，就可以獲得底價與決標價差額的10%，以此作為鼓勵A公司努力去找到好的學名藥來參與議價(當然這些學名藥要通過衛福部與健保署的相關品質的審查)，好增加競爭，並且努力去議到最低的採購價格。例如健保署訂的底價100毫克藥品一顆50元。而A公司成功議價到採購價45元。裏面每一顆藥，A公司就賺0.5元。

當然這裏面所有的價格全部必須嚴格保密。所以到底這個藥廠的這個藥品到底賣多少錢，就只有藥廠、A公司與健保署才知道。也因為這樣的價格保護機制，以及只需要和一個公司議價所節省的行政成本，各個藥廠才有可能願意用更低的價格供應。

藥品議價完成之後，再經由招標來委託台灣已經很成熟的藥品物流業者，配送藥品到全國各醫療機構去。

取消公布藥品給付價

在此同時，健保署就取消不再公佈任何藥品的給付價。就算有藥品差價利潤也是由健保署享有(少部份作為議價獎金)。這個時候，就可以每一個藥品的藥價利潤全部收回到健保署中。如果收回來的藥價利潤很大，更可以開始調昇醫事人員的診察費或專業服務費用上。當然也可以有一部份作為健康促進、疾病預防與慢性病控制費用，好來節省未來的醫療支出。

這個機制的最大好處有兩個。

1)價格保密又省行政成本，所以藥廠願意用低價供應。

2)把所有被人詬病的藥價黑洞(利潤)全部收歸到健保署手中。

搭配藥物品流業者

而全國各大小醫院，如果需要什麼藥品，就向健保署所委託的物流業者叫貨即可(物流業者再遠也必須送貨，因為他們也會賺到都會區的物流成本很低的狀況)。這樣全國的醫院就可以在更公平的基礎上競爭，如果再搭配了大小不同層級的醫院有不同的任務與不同支付標準的話，就有可能讓偏鄉小醫院，也有可能活下來也活得好。

當然為了避免醫院隨便亂叫藥，所以藥品的使用量，要和向健保署的申報量不能有太大差距(例如只能有2%的差距)。如果超過這個差距就要由醫院另外繳費給健保署，作為藥品管理失當所要負擔的藥品成本。

當然如此一來，會被傷害的正是床位多藥品採購規模大的醫院，因為他們原先所享有的藥價差利潤就此消失。另一個會有傷害的單位是健保署，因為他們要訂定各種藥品的底價，那將會是很頭痛但也很重要的工作。其實這些藥品成本的數字，健保署的價量調查結果，早就有相關的資料了。只要以三或五年為期逐步推展，各種藥品底價全部訂出之後，未來就只會隨著專利藥變學名藥，或是學名藥競爭者更多而產生底價的變動而已。

台灣的健保既然已是社會福利，如何節省福利成本與支出，並且讓占健保給付25%以上的藥費，以及藥價黑洞(也就是藥價利潤)能被更合理地被全民享有，我想應是新時代下的健保署必須承擔的責任。

學名藥 藥價差 藥價黑洞 王明鉅

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