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滕西華/我們要怎麼樣的家醫制?

2015-08-28 10:39聯合新聞網 滕西華

近日民進黨總統參選人蔡英文主席,提出她的醫療政策白皮書,重點多著墨於社區健康體系的建立與整合,與世界衛生組織十餘年來的主張相同。

其中在具體主張的第七點(建立以病人為中心的醫療體系……)的說明段,提到「家庭責任醫師體系應健全化,以保障民眾都可接受到家庭責任醫師所提供之可近、全人與持續性之醫療保健服務……」,但沒有進一步闡述家庭責任醫師的核心角色。

只是,家醫制人人會說,我們究竟要麼樣的家醫制?

人生要有三師,其中之一就是醫師,每個病人都希望有個像朋友一樣的家庭醫師,可以信任...
人生要有三師,其中之一就是醫師,每個病人都希望有個像朋友一樣的家庭醫師,可以信任他,由他來照護自己和家人的健康,透過這個醫師的意見和照護,可以少上醫院。 報系資料照片

最近有個朋友分享至小兒科診所就醫經驗,讓我對這醫師不僅非常感佩,還相當好奇。

她說孩子發燒,帶去家裡附近診所看病,其他症狀不明顯,醫師原要給退燒藥,因家裡有就沒拿藥,孩子隔天晚上卻起了疹子,懷疑是腸病毒,又帶去給同一位醫師看,醫師認為是前一天病情的延續,隔天確診是腸病毒,所以這天的門診不但沒收費,還開了退燒藥,做了些衛教。

朋友說如果不舒服去看病,沒開藥的話,這診所還經常不收費。這診所的醫師從以前就經常幫病人轉診,並且親自打電話給受轉診的醫師交代病人病情。

雖然是小兒科診所,但他們全家幾乎都在這診所看病,有次她喉嚨和聲帶有問題,也是透過這醫師轉診到某個醫學中心動手術,事後都還親自打電話給受轉診的醫師,請教病人的處置情況和表達感謝,委屈了這診所,但卻令病人相當感動!

這正是家庭責任醫師的精神,我相信應該不只有這家如此,但我們要怎麼留住這樣的醫師?要怎麼才能肯定他、回饋他的付出?

「以病人為中心整合照護計畫」試辦十二年!

民國100年健保法修法時,將「家庭責任醫師制度」入法,但健保在民國92年起,便編列「家庭醫師整合性照護制度試辦計畫」經費,至今約120億元,而民國102年起更將診所「以病人為中心整合照護計畫」整併執行,一個超過十年的計畫還在試辦,與其成效和執行方式一直存有爭論難脫干係。

台灣醫學專科化相當細,基層診所亦多為專科診所形態(即如眼科、婦產科、小兒科、耳鼻喉科…等等),與國外不同,且台灣民眾也多習於直接就診專科醫師,因此目前家庭醫師整合照護計畫中的形態多為「社區醫療群」(下稱家醫群)。

意即一個地區中,同一個家醫群內至少要涵蓋五個專科診所,並且有轉診機制(如敘明合作轉診的醫院)、病人個案管理與衛教報告、24小時緊急諮詢專線等,目前103年底389個家醫群內,照護對象約223萬人,因此在照護體系內的病人都會收到一張通知單,告訴病人已經是哪個家醫群的收案對象,群內有哪些合作診所和醫院、提供什麼服務、諮詢電話等資訊。

這個看似應該是個多贏的方案,為什麼成效提升不起來呢?

首先,一個辦了12年的計畫,根據健保署統計,在103年底加入的診所數目約佔全部診所數的28.5%,收案照護對象約僅佔需要照護對象的43%,會被健保篩選進入這個照護系統的病人多為此一社區內,一年固定看診次數比例較高的忠誠病人,或是社區內的慢性病患等較需要照護的族群,但收案照護對象的增加卻始終有限。

而這家醫群內的診所,還必須負擔許多不同於一般診所的行政申報事務、繼續教育、社區工作等等,也許是家醫群一直無法擴大的原因之一。

家醫科醫師不專精,專科醫師比較厲害?

其次,台灣醫學體系因為專科化深且細,許多專科中還有次專科,形成民眾對一般醫學或家庭醫學科醫師的能力有誤解,而沒有信心,覺得其他專科醫師比較厲害、比較能夠照顧民眾的健康,不了解是醫師的功能上有別,加上我們就醫自由,因此養成了就診專科醫師的習慣。

除此之外,專科化的訓練也使得部分專科醫師不看、或不會注意一般的病或是非其屬專科的病兆,這也是就醫次數增加的原因之一,也造成一個有多種慢性病的老人家被迫要看多個診 (如關節病看骨科、糖尿病看新陳代謝科、高血壓看心臟科等等),整合困難,健保和醫病三方都沒好處。

而家醫群因由多個專科診所組成,形成同一家醫群內不同的專科診所也進行水平轉診,也就是說如果一個病人是某個家醫群內的耳鼻喉科病人,當她有婦產科的問題時,就可能會被水平轉診到群內的另一家婦產科診所就醫,無法在一家診所滿足。

在地理環境狹小和就醫便利性高的台灣,以這種方式試辦,對醫病雙方的誘因顯然不足,加上是否有加入家醫群,群內外的醫生與病人的醫療行為都不太有差別,就註定成效不會太突出。

但事實上,原家醫群的規劃有許多非常好的精神,這計畫希望鼓勵預防疾病,因此希望診所多從事健康管理等預防保健和衛教工作;希望能夠提高社區診所與民眾的信賴感,因此希望家醫群能夠辦社區健康活動;希望以提供24小時緊急諮詢電話,協助民眾提升自我照護能力,也降低民眾不必要的急診與門診就醫次數,特別是慢性病或一般病人去大醫院的次數等等。

目的當然是想要提升基層醫療照顧病人的能量,強化社區醫療體系的信賴感,並且讓醫療資源能夠更公平的分配,也提升醫療的深度,建立信任基礎良好的醫病關係。

少行政 多利用資料庫獎勵醫師

這些都是家庭責任醫師制重要的精神,但是如果執行了12年的計畫,以現行方式都還達不到明顯的成效,或者我們要思索換個方式進行。比如,讓醫師把時間花在病人身上,不是讓醫師寫報告,我們不一定需要家醫群內的診所花那麼多時間做行政工作和紙上作業,很多醫師不加入是因為不想要花紙上作業時間,包含預防保健執行率在內,應該直接利用檔案資料庫獎勵醫師!

利用資料庫分析,直接獎勵院所達到特定事項,進而建立責任醫師,舉例來說,如無論診所或醫院,獎勵忠誠病人比例高的院所,並提高轉診誘因。

前面提到,正因為我們都是專科診所,加上民眾就醫習慣定型,不容易改變,所以無論病人是看哪個科,或是那家院所,我們希望病人和一個醫院或是一家診所,固定建立一個「家庭責任醫師」的長期關係,以鞏固信任,不要到處逛醫院或診所。

遇到需要轉診時,由這個了解病人的體系進行有效轉診,因此應該鼓勵院所花時間經營忠誠病人,病人就診是否固定,資料庫就能知道,不是醫師來寫報告;或獎勵收治慢性病人多的,或是收治高診次病人的院所,慢性病種類與人數越多,獎勵越高,若因此降低年度就醫次數或醫藥費用,則加成回饋等等,其它想要完成的目標,都應優先考慮以資料庫能得到的資訊為主。

人生要有三師,其中之一就是醫師,每個病人都希望有個像朋友一樣的家庭醫師,可以信任他,由他來照護自己和家人的健康,透過這個醫師的意見和照護,可以少上醫院。

所以無論是疾病照護、諮詢電話或是其他衛教,有醫師、醫療體系願意花時間與病家建立這種關係或管道,就像我那位朋友的醫師一樣,我們都應該想辦法獎勵他、留住他!

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滕西華
家醫群

滕西華

民間監督健保聯盟發言人 社團法人台灣社會心理復健協會秘書長 台北市社會工作師公會理事長

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