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蘇上豪/華盛頓的氣管應該切開嗎?

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2017-06-23 16:27:49 聯合新聞網 蘇上豪

1808年10月7日,在美國開國元勳喬治‧華盛頓(George Washington)逝世將近九年之後,當年在他彌留時,曾經在旁邊參與最後醫療工作的三位醫師之一迪克(Elisha Cullen Dick),以懺悔及批判的口吻,寫了一封信給費城醫學及物理期刊的編輯(The Philadelphia Medical and Physical journal),認為華盛頓之辭世雖然是不可避免,但他提出的權宜之計-氣切手術(Tracheostomy),未獲在場其他兩位醫師克瑞克(James Craik)及布朗(Gustavus Richard. Brown)的同意,是他永遠的遺憾。

上述的這封信,在隔年的五月才被刊出,並沒有引起很大的波瀾。除了克瑞克及布朗兩人是位高權重的名醫之外,迪克提出所謂的權宜之計對當時醫學來說,仍是十分艱難而且危險的手術,通常被醫師視為最後的王牌,說它是「置之死地而後生」的霹靂手段也不為過。

且讓我們來看看華盛頓在彌留之際,到底發生了甚麼事。

1799年的12月12日,在維農莊園(Mount Vernon)享受退休生活的華盛頓,早上依慣例開始了例行公事,就是騎馬巡視莊園中的一切,直到下午三點才結束。當天氣候十分惡劣,不僅寒冷潮濕,尤其雪花及冰雹相繼出現,以至於回到室內的他已經全身濕透。

以準時著稱的華盛頓,為了晚餐能準時開動,據記載並未完全將濕冷的衣服替換,因此在隔日清晨喉嚨就開始疼痛起來,倔強的他依然在天氣轉好之後出去巡視莊園,可惜晚上就出事了。

喉嚨疼痛變成聲音沙啞,以至於有傍晚讀報習慣的華盛頓,不得不要求秘書里耳(Tobias Lear)代勞,將內容朗讀給他聽,之後他便早早就寢,希望病情可以進步。

在隔天凌晨兩點,華盛頓的病情驟然變得嚴重,他的老婆瑪莎(Martha)緊急找了里耳,希望將好友兼家庭醫師的克瑞克趕快找來。而在之前,在華盛頓的要求下,熟稔於放血治療(bloodletting)的維農莊園總管羅林(George Rawlins)替他放了半品脫的血(將近250毫升),同時他也服用了一些含醋的糖漿,但差點被嗆到無法呼吸。

由於病情沒有起色,第二及第三位醫師布朗和迪克也來幫忙。在等待他們的空檔,克瑞克醫師又替華盛頓放血,這次還加上特製的茶飲讓他漱口,而且用當時流行的反刺激療法(Counter irritation),在華盛頓的脖子上用藥水製造了一些水泡,期盼減緩他的症狀,不過沒有任何進步。

群醫會診的結果,當天中午,華盛頓又被放血一次,再加上灌腸,當然病況沒有任何有效緩解,此時三位醫師之間,對於接下來的醫療作為有了嚴重的分歧。因為克瑞克醫師建議可以在催吐無效之後,再進行第四次的放血,不過迪克醫師卻甘冒不諱,大膽建議可以替華盛頓施予「氣切手術」,因為他虛弱而且呼吸愈來愈困難。

可惜另外兩位年長的醫師並不領情,對於眼前這位年輕醫師的建議提出強烈質疑,更誇張的是,克瑞克醫師又替華盛頓做了第四次,也是最後一次的放血,其容積高達32盎司(大約960毫升)。根據記錄,在不到兩天的時間,華盛頓被放血達82盎司,大概是成年男性體內血液容積一半左右。

可想而知,呼吸困難加上貧血,以至於紅血球的帶氧量不足,華盛頓在當天晚上就一命嗚呼,結束了他在彌留前,被醫師群近乎「凌遲」的醫療行為。

對於華盛頓的死因,近代的史學界與醫界都同意是急性會厭炎(Acute Epiglottitis)造成的呼吸困難,而三位醫師的過度放血也間接加重了華盛頓病情,但對於迪克醫師談到的「氣切手術」,是拯救他的權宜辦法,大家其實是有些保留,畢竟當年外科的手術安全性並不若今日。

人類的歷史上對於「氣切手術」的記錄,大概最早是在古埃及3600年前石板上的圖案,只是學者的考究上發現,有人拿著石刀對著像是病患,只因刀鋒方向不同,就以此做為最早「氣切手術」,我認為推論是有點牽強,畢竟莎草紙上並沒有談到手術的作法。而古印度的醫書Rig Veda有提過到氣切手術概念,認為氣管只是被切開,而沒有被切斷,它可以做為通氣的開口,並不能將它視為手術治療。

圖/截自網路
圖/截自網路

在十五世紀之前,史學家翻箱倒櫃找了很多醫學典籍,包含蓋倫(Galen)、 安蒂勒斯(Antyllus,西元二世紀希臘醫師)、宰赫拉威( El-Zahrawi ,阿拉伯十世紀的醫師)、阿威羅伊(Averroes,11世紀阿拉伯醫師)… …等等,都有提到氣切手術的建議,只是大都討論勝於實踐,沒有人真正可以在完全在活人身上,普遍實施這種救命手術,直到教皇在十四世紀開放人體解剖後,醫師對於人體構造的了解進步,「氣切手術」才有更完善的基礎。

歷史上第一位真正實施「氣切手術」成功的醫生,是義大利的布拉薩沃拉(Antonio Musa Brasavola),他在1546年替一位喉嚨長膿的患者做了「氣切手術」,這位患者幸運地存活下來。

我們從史學家整理的資料顯示,從1563年到1833年之間,人類有記錄成功的「氣切手術」不過28例,探究其原因其實相當簡單,因為全身麻醉還未能真正實施,止血與輸血的方法沒有提出,再加上找不到合適的管子,能作為手術成功後氣管通暢的支撐,都阻礙了該項手術普遍實施的可能性,所以前面談到的那28例成功病例,我只能說除了「老天爺保佑」之外,大概也找不出甚麼形容詞了。

因此,我們再談到華盛頓死前的醫療做為,大概後世的人也不忍苛責克瑞克及布朗兩位醫師,更能夠理解迪克醫師的遺憾,只是誰曉得,即便華盛頓接受了「氣切手術」,他能否逃過手術本身造成的出血、休克、氣管阻塞等等的併發症,還有術後傷口感染的危險呢?所以說,將迪克醫師寫給期刊編輯的抱憾之言,視為「馬後炮」一點也不為過。

會將華盛頓死前是否接受「氣切手術」的故事提出來,其實是對今日台灣民衆偏執觀念的感慨。因為還有為數不少的家屬,對現今已經發展成熟、風險性很低的「氣切手術」視為洪水猛獸,其難以決定的狀況,和克拉克與布朗醫師聽到迪克醫師的建議時,內心的衝擊是相去不遠的。

會有上述的想法,應該是民眾對醫療的不了解所造成的偏差觀念,因為必須接受「氣切手術」的患者大概都是氣管內管使用久了,或是狀況不好的頭頸部病變的病人,因此有一部分人即使接受該項手術,仍不脫死亡的宿命,如此讓很多人誤認:

「是氣切手術害死病人,如果不接受該手術,病人不會那麼早死。」

遇到上述這些「倒果為因」,不敢勇於面對親人狀況不樂觀,拒絕為了長期抗戰而接受「氣切手術」的建議,我的心情是十分沉重的。家屬把「手術同意書」視為送病人上火坑的契約,不聽醫師專業的解說,常會讓我無來由想起迪克醫師,心中有無限感慨,兩百多年過去了,民眾對於符合時代潮流的醫療做為,依然還是充滿無知與懷疑。

所以我反對,為了「無效醫療」而替病患實施的任何侵入性的治療,諸如電擊、心臟按摩,甚至是氣切手術或鼻胃管的置入,但是贊成,為了替患者搏一線生機,延長治療戰線的氣切手術,因為唯有透過這種霹靂手段才能讓患者免於更多的痛苦。


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氣切
蘇上豪
醫師公衛

蘇上豪

醫界的說書人。豐沛的創作能量,透過簡短的故事,深入淺出介紹醫學科普散文迄今。就讀醫學院時代,連續獲得國防醫學院「源遠文學獎」1988及1989年小說獎第一名。著有《國姓爺的寶藏》、《開膛史》、《DNA的惡力》、《鐵與血之歌:一場場與死神搏鬥的醫學變革》。

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