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江東亮/全民健保是福利,也是保險

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

我的兩個好朋友──葉金川楊志良,最近又在鬥嘴鼓。

先是,葉金川說:全民健保是保險,不是福利。接著,楊志良來嗆聲,認為就算不能直接說是福利,至少也是具有高度福利內涵的保險。

全民健保,究竟是甚麼制度?如果連他們倆意見都相左,其他的人恐怕是一人一把號,吹起來更熱鬧。還是先讓我將故事還原吧!

憲法規定公醫制度

且說,當年世界在經歷大蕭條之後,由於思想上的轉變,歐美國家積極著手建立社會福利制度,其中美國於1935年通過了社會安全法案,英國於1946年通過了公醫制度法案。有趣的是,中華民國憲法,還真不遑多讓。這部公布於1946年的憲法,第十三章第四節就是社會安全,而第175條則明文規定:國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。

所以,根據當初制憲精神,全民健保似應與英國公醫制度一樣,以福利為本質,人人納保,主要財源來自一般稅收。值得注意的是,英國在建立公醫制度前,係以德國為學習對象,而作為社會保險發源地的德國,不但以保費為財源,而且不強制有錢人納保。

走上全民健保路線

回想當年,楊志良、吳凱勳和我參加全民健保小組時,常有人質疑為什麼不探討公醫制度。但研究應採公醫制度或社會保險,其實不是我們的任務,因為眾所周知,經建會奉行政院指示成立全民健保小組,就是為了規畫全民健保制度,亦即在成立之前,政策上已經選擇了社會保險的路線。

事情是這樣的。1985年,經建會為了配合編擬「中華民國台灣經濟建設中長期計畫」,邀請英國學者Jack Wiseman及David Marsland為顧問,進行「我國社會福利制度之整體規畫」專案研究。在規畫報告中,兩位教授建議台灣採行社會保險方式辦理醫療安全制度。翌年,行政院即根據這項建議,於院會上通過:民國89年實施全民健保。此外,為了避免違憲,國民代表大會更於1992年增訂國家應推行全民健康保險相關條文。

公醫制度為何變全民健保

根據當時經建會的分析,「我國憲法雖然規定推行公醫制度,鑑於英法等國實施之經驗,以及考慮我國醫療設施、人員及政府負擔能力等因素,迄今仍未付諸實施,籌畫中的醫療安全制度,將採用社會保險類型以互助方式辦理全民健康保險。」簡單說,公醫制度變全民健保的主要理由有二:福利國家危機的啟示以及國家財政能力的限制。

毫無疑問,台灣一向重視政治及經濟建設,而非社會建設,但是隨著經濟起飛,政府也不得不關心社會轉型後產生的問題,例如:家庭功能式微的解決之道。這也正是經建會進行社會福利制度整體規畫的背景。

遺憾的是,由於第一次石油危機之後,許多福利國家面臨嚴重的財務危機,推行公醫制度或其他社會福利政策,對當時執政黨而言,是既期待,又怕受傷害。一個明顯例子就是,1987年一場政府要求舉辦的國際研討會,中文名稱為「福利國家——經驗與借鏡」,但英文卻是「The Limitations of the Welfare State(福利國家的極限)」。

至於國家財政能力,行政院交代全民健保小組回答的第一個問題就是:「台灣付得起或付不起全民健保的費用?」一開始,我們並沒有正面回答,只相對提出一個構想,即:基於保險之原則,以全民「自助」及「互助」精神,依國民實際負擔能力,訂定適當之保險費率及給付之範圍,先行擴大保險對象,再求擴大給付內容。後來,在規畫報告書中,我們便明白主張全民健康保險應自給自足。

福利是理想 保險是務實

回顧這段歷史,有什麼感想呢?其實,葉楊之爭不在於名詞不同,而是理想與務實之間的落差。楊志良說的不錯,政府以一般稅收大幅補助弱勢族群保費的做法,是福利面的理想,而葉金川指出:全民健保必須確實執行收支連動,政府不補助財務短絀的做法,卻又是保險面的務實。

但歷史是死的,人是活的,而環境是會變的。台灣正面臨人口加速老化、醫療科技推陳出新,加上經濟危機不斷,在錢永遠不夠用的終極挑戰下,如何運用保險的務實,追求福利的理想,恐怕需要更多人來逗陣鬥嘴鼓。

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授、香港中文大學訪問教授)

※延伸閱讀》

‧葉金川/健保是保險,不是福利

‧楊志良/健保是保險,不是福利? 錯!

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