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江東亮/全民健保世界裡,有多少幸福快樂?

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報╱江東亮】

童話故事的結局,往往是公主與王子從此過著幸福快樂的日子。但每一個故事的結束,卻是另一個故事的開始,全民健保實施迄今,將滿18載。回頭看,全民健保世界裡,有多少幸福快樂?

保障就醫權利 縮小貧富差距

先從民眾說起。全民健保開辦第一個月,不滿意民眾多達六成,滿意度只有兩成,如今健保卻是台灣最受歡迎的公共政策,滿意度超過八成。

全民健保所以受民眾歡迎,不只因為保障就醫權利,更大幅降低醫療財務災難的威脅。假如沒有實施健保,估計台灣每年將有10%以上的家庭發生醫療財務災難,但現況卻低於3%,足以媲美社會福利國家。

對低收入家庭,全民健保的保障尤其重要。以最窮的20%家庭為例,每年免於發生醫療財務災難的受惠家庭,估計超過三分之一。所以與規畫時預期一樣,健保對縮小社會貧富差距很有貢獻。以2010年為例,如果沒有健保的社會移轉支出,最富20%家庭與最窮20%家庭的平均可支配所得比值,將由6.2倍增加為6.8倍。

醫療費用申報 差距也變小

醫界的貧富差距如何?由於沒有公開的醫師所得資料可以分析,只能利用健保醫療費用申報資料瞭解一些端倪。必須注意的是:任何闡釋都要謹記,醫療院所向中央健保局所申報的醫療費用,包含經營成本,且不是所有的醫療費用都可以或會申報。此外,醫療費用申報點數不等於核付金額;一般而言,每一點點值常介於1.0元與0.9元之間。

根據私立診所申報資料,從2000年到2010年,申報最多20%醫師與申報最少20%醫師的醫療費用點數比值:西醫師由31.7倍下降為21.4倍;中醫師由9.6倍降為6.8倍;牙醫師由8.5倍降為7.3倍。換句話說,在全民健保世界裡,診所醫師的醫療費用申報差距,也有明顯縮小的趨勢。至於醫院醫師,雖然人數更多,但資料付之闕如。

醫病關係惡化 影響醫界滿意度

醫療費用申報差距縮小了,但醫界對全民健保的滿意度,似乎未特別提高。事實上,當年行政院經建會規畫全民健保時,還有六成醫師期待早日實施,但開辦一年後,醫師滿意度卻下滑至二成,與當時正在爬升的民眾滿意度成強烈對比。

許多因素都有可能影響醫界對全民健保的滿意度,其中包括:健保制度對醫療行為及費用申報的規範,醫病關係惡化和醫療糾紛增加,以及醫療市場競爭日益激烈。

有關健保制度的規範,在公勞農保時代即有,不同的是:全民健保實施後,因自費病人大幅減少,醫療院所對健保行政措施或費用支付標準有所不滿時,無法個別再利用自由訂價的管道紓解壓力。當年農保全面試辦後,南投縣醫師罷診事件,可說是個先例。

其次,全民健保制度下的病人,也不再是從前單純的醫師的自費病人。雖醫療資訊不對等關係依然存在,但在醫療人權加持下,醫師應如何與病人平等相待,不只醫師不習慣,病人也不易拿捏。更何況,還有少數不肖醫療院所違規牟利,在大眾媒體密集報導下,深深傷害醫師形象和醫病關係,而醫療糾紛也不斷增加。

醫療市場競爭大 薪情好不了

但是,最具結構性的挑戰,則來自醫療市場的激烈競爭。以2000年至2010年為例,雖然期間全國醫療保健支出的名目增加率為54%,但扣除通貨膨脹,實質增加率只有23%。同一時期,全國執業醫師人數增加32%,顯著高於實質醫療保健支出,自然平均每名醫師所得成長率更低。

分析私立西醫診所申報資料,可以發現:從2000年到2010年,平均每名醫師的申報點數由610萬增加為660萬,名目成長率只有8.2%。這樣的薪情,大多數開業醫師怎麼會覺得過著幸福快樂的日子呢?至於醫院醫師,雖然沒有實證資料,相信也有屬於他們自己的辛酸故事!

大環境不佳 期待明天會更好

但是薪水倒退嚕的,不只是醫師而已!根據家庭收支調查資料,2000年到2010年,台灣平均每戶可支配所得甚至由89.1萬元降為88.9萬元。大環境不景氣下,全國醫療保健支出要大幅成長,絕對不是一件容易的事,提高健保費率或增收補充保費,更是吃力不討好。一年又到盡頭,能做甚麼?就虔誠許個願吧!

希望明年台灣的經濟成長好一點,貧富差距少一點,大家幸福快樂多一點。

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

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