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江東亮/錢永遠不夠用──全民健保的終極挑戰

2014-09-23 14:23聯合新聞網 聯合新聞網

【聯合報/江東亮】

全民健保開辦以來,所有健保局總經理和局長,除了葉金川以外,都要跑三點半,所有衛生署長,除了張博雅以外,都要為健保收支短絀大傷腦筋,甚至辭職下台。看起來,錢不夠用似乎是全民健保的終極挑戰。

全民健保的錢不夠用──是收入太少,還是花費太多?

根據健保局資料,以2011年為例,應收保險費為4695億,應付醫療費用4582億,剩餘113億,但填補歷年短絀後,仍不足55億。

事實上,全民健保經常出現財務赤字,但由於健保局的管理能力相當不錯,加上擴大費基、提高保險費率,以及挹注菸捐、公益彩券分配等額外收入,缺口一直都不大。

追根究柢,終極挑戰其實來自:醫療費用上漲速度比保費收入快。與開辦當年比較,2011年健保保費收入大約成長1.0倍,但醫療費用卻成長1.4倍。

更糟的是,同一時期平均家戶可支配所得只增加12%。因此,多繳保費即意味排擠其他家庭消費支出,也難怪大家對提高保險費率的政策非常不滿意。

展望未來,我們的收入會大幅增加嗎?新世紀的第一個十年,全球金融危機不斷,現在邁入第二個十年,經濟發展仍然跌跌撞撞,台灣甚至出現罕見的連續十個不景氣藍燈,勞委會主委亦剛為基本工資調漲跳票而掛冠求去,短期內實在看不到逆轉勝。

所以,是不是能夠體諒大家希望降低二代健保費率、調高補充保費扣繳門檻的鬱卒心情?

另一方面,控制醫療費用高漲的可能性又如何?

根據健保局資料,從2001年到2011年名目醫療費用的年成長率為4.1%。進一步分解後,可以發現成長率來源分別為:醫療通膨0.4%,保險人口增加0.6%,保險人口老化1.2%,以及醫療服務密度1.9%。其中,醫療通膨、保險人口增加及老化皆非協商因素,亦即2.2%的成長率不在衛生署或健保局的控制範圍。

因此,只剩下醫療服務密度!就分解方法而言,醫療服務密度是殘餘值,內容包括但不限於醫療服務量的增加、醫療資源投入組合的改變、新醫療科技的引進、對醫療品質的要求等等,而這些因素又有更上游的決定因素,例如:醫療市場結構、醫療支付制度、醫療科技創新,以及社會的期待。

所以,我們可以努力的地方仍然很多。例如,實施風險校正之論人計酬支付制度,以避免目前論量計酬制度下,「多做,多收入」的誘因。

其次,普遍提供優質就醫資訊,以鼓勵病人選擇適當就醫場所。又如,建立醫療科技評估制度,決定引進新藥物、手術、儀器或設備的優先次序。此外,推動由病患本人或家屬簽署放棄急救同意書,在臨終、瀕死或無生命徵象時,不施予心肺復甦術等等。

然而,這些新健保政策或制度,不一定都能減緩醫療費用的上漲速度,有的甚至會增加醫療費用的支出。但可以預期的是,將有助於減少醫療資源浪費以及提高醫療利用效率。

最後,必須特別指出的是,隨著台灣醫院不斷大型化,醫療體系大傾斜的現象越來越嚴重。就每千人口急性病床數而言,現在美國已經下降接近3張,而台灣卻超過6張;就住院狀況而言,相較於美國每9人住院,只有1人住醫學中心,台灣入住醫學中心的比率竟然高達三分之一。

這種醫療市場結構扭曲的趨勢,應該與醫療服務密度每年成長1.9%有密切關係,而且遺憾的是,如果情況繼續惡化,以後任何醫療院所不管如何努力,氧氣都會越來越稀薄──事實上,全民健保錢不夠用的挑戰,也將更加嚴峻。

(本文作者江東亮,為台大健康政策與管理研究所教授)

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野,每周二刊出

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