陳豐偉／為什麼精神科醫師不跟我多說話？

【元氣周報／陳豐偉】

學生時代似懂非懂翻佛洛伊德的書，以為精神分析就是精神醫學的一切。看國外的電影就想像精神科病人舒適地躺著或坐著，與治療師深度會談。等到自己成為第一線醫師才發現完全不同，而精神科門診往往更像戰場。

目前我一天三個診若看三十位病人就覺得很吃力，不曉得一個診看四、五十位病人的名醫如何應付。三個診以九小時計，假如一天有九位新病人，以初診一次半小時計，就佔掉一半時間，剩下二十位病人一人大約只能分到十分鐘。扣掉討論藥物、對病人衛教，實際上難以深入會談，也只能就病人的現況給予支持、鼓勵。

為什麼健保看精神科的經驗往往是急促、短暫，有時還得經歷長久等待？事實上，在健保赤字、虧損年年擴大的情況下，深度心理治療、特殊心理治療等項目自然受到限制。當然，當精神科醫師一天要看上四、五十位病人時，就算不理健保審核委員的內規，現實上也只能跟極少數病人深入會談。

常有病人在轉介心理治療師後激動地說：「你談的跟醫師談的方向都不一樣！你抓到我的問題了！」這不稀奇，因為治療師通常是以一次會談五十分鐘、進行六次以上的時間來規劃會談內容，而忙碌的精神科醫師常得避免觸及需要較長時間處理的問題，免得無法在短暫時間內收拾善後。

而這世上又有多少人能像神奇的治療師彌爾頓‧艾瑞克森一樣，要第一次看診的酒癮病人去觀察仙人掌，然後二十幾年後病人女兒特地來找他致謝，因為這一句話就治好病人的酒癮？大部分醫師無法擁有這種直覺觀察力，也很難期待短短幾句話就帶來劇烈改變。

不過，健保嚴格管制深度心理治療費用也有其道理，從佛洛伊德開山立派開始，心理治療的行規就是要預先收費，並嚴格要求個案遵守會談的預約時間。這些非藥物的治療模式，個案的動機是核心關鍵，無限制提供免費服務只會造成濫用資源、虛耗治療師時間。

長期累積的心理治療經驗告訴我們，跟個案收一筆他會在乎的費用，是維繫治療關係的基礎。不過，台灣患者遇到的問題是：家境拮据的中低收入戶實在付不起心理治療費用（心理師一次1,500元起跳，醫師高於2,500元）。

在心理治療發達的國度，中低收入戶可用低價找研究生、實習生或新手治療師，台灣甚少這類資源。現實上，病人若想談久一點，可能就得費心找剛開診、候診病人不多的醫師了。

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．精神科用藥 切勿擅自停藥

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【2009/04/19 元氣周報】

心理治療 健保

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