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楊志良/健保的推手 謝謝前輩努力付出

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2015-03-10 08:42聯合報 楊志良
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全民健保剛過20歲生日,施行至今雖有不少缺點,展望未來也難以樂觀,但全世界要找到比台灣更好的健保,難度恐怕很高。

因為如此,台灣的健保可說是十分成功,不但不少國人將健保視為對台灣認同標的,也為世界各國相關人士稱羨與學習。表面上,健保成功的原因是有良好的事前規畫(它是台灣近代唯一嚴謹規畫後才實施的社會保障制度),且當時執政黨不但朝大野小,李登輝前總統又是近20、30年最後一個強勢總統,在他拍板下,順利通過法案。

另一方面,當時的行政團隊較諸今日,相對穩定及具有效能,全民健保在公、勞、農保的基礎上,加上醫界及全民的支持配合,很快進入正途。至於後來的費率調漲,持續的各種改革,則是必然,因為天下沒有完美的制度。但這些都是後話,這篇短文想探討的,是成功背後更深層、基礎的若干因素。

全力防治傳染病

光復初期,民眾最大的健康威脅是各種傳染病,如瘧疾、肺結核、白喉、百日咳,特別是消化道傳染病,如霍亂、痢疾等等。對以糧食及其加工品(香蕉、糖、鳳梨、洋菇、蘆筍等罐頭)出口為外匯主要來源的台灣,傳染病控制可說是國家的命脈,因此歷任衛生首長(首先是省衛生處時期,自1971年起為衛生署時期)如顏春輝、王金茂、許子秋等,均是以公共衛生為職志的醫師,以極為有限的衛生人力及資源,全力投入傳染病防治。

其策略就是「低水平、廣覆蓋」,而非將有限資源發展高尖端醫學及設立醫學中心(這是遲至1980年末期台灣經濟起飛一、二十年後的事)。搭配衛生行政的則有美援會支持的農村復興委員會(即農委會前身)的鄉村衛生組,由許世鉅先生領導,配合衛生處對農村衛生貢獻甚鉅。亦即,「普及化」及深入基層,而非「重點突顯」,一直是台灣衛生政策的核心,而非如另一個極端美國,雖有一部分人獲得極佳的照顧,但更多人未能獲得適切的醫療照顧(雖然Obamacare已開始實施)。

成功消除無醫鄉

在學術界最重要的則有台大公衛所所長陳拱北教授,早年在考察歐美後就為文說明,憲法上的「公醫制度」,不如實施全民健保以達到「全民健康照護」更適合台灣。又在教育部及衛生署支持下,主持全國衛生人力調查,提出醫事人力規畫,奠下今日醫事人力政策與計畫的基礎。陳教授又提出醫療網的初步構想,與當時台大醫學院院長楊思標教授,共同選擇澳底試辦能自給自足的基層醫療單位(可惜,保健站尚未正式開張,陳教授就不幸因胰臟癌過世)。

本人得以主持其後續的營運規畫及管理,由於澳底保健站的成功,許子秋署長一到任,就決定推廣為群體醫療執業中心,在1983至1985年間,就基本上消除了無醫鄉(在1980年代初期台灣仍有近150個鄉鎮為無醫鄉)。

建立全國醫療網

許署長又提出全國醫療網計畫,對均衡及提升全國醫療照護有極大的助益。該計畫從1985年開始,到1988年由經建會主導第一期全民健保規畫,二者相輔相成。在醫療網計畫實施二期後,1995年開始全民健保,避免了有保險而無醫療的困境。

這些前輩的遠見及長期努力,都是健保得以成功背後的故事。特此為文紀念。

(本文作者楊志良為前衛生署長,現為亞洲大學講座教授)

健保
傳染病
全國醫療網

楊志良

前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授

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