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不要見血才就醫!醫:痔瘡出現這些附加症狀別輕忽

楊志良/宏觀改革三支箭 從根本解決救健保

2020-11-09 09:10聯合報 楊志良

台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制,名聞於世,在傳染病控制及整體...
台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制,名聞於世,在傳染病控制及整體公共衛生方面,卓有成效。然而在世界各種健康國家的評比中,台灣的排名遠不及日本、北歐、新加坡、西班牙等。本報資料照片
健保因再度面臨財務危機,受到普遍關切,但其深層問題至少有下列三項,必須從根本徹底解決。

一、台灣只有全民醫保,沒有全民健保,預防保健、健康促進應納入健保給付

台灣健保以普及性、就醫可近性、民眾滿意度及費用控制,名聞於世,在傳染病控制及整體公共衛生方面,卓有成效。然而在世界各種健康國家的評比中,台灣的排名遠不及日本、北歐、新加坡、西班牙等,且幾乎從未進入前十名,台灣的平均餘命也早已被韓國超越。

更重要的是,雖然醫療支出(以健保為最大宗)不斷增加,就醫次數冠全球,壽命也延長了,但依國家衛生研究院的研究,卻是不健康(失能)的餘命延長,這與其他實施全民健康照護的國家大異其趣。另方面,平均餘命在族群、城鄉、教育、貧富間的差距也不斷擴大,亦即健康的不平等情況越來越嚴重,而這是WHO評估醫療體系的重要指標。

原因何在?台灣近年來不論所得、教育、生活型態等階級,差距都不斷擴大,高階層人士多從事養生、運動、戒除有害健康的行為;而低階級人士則反之。從可預防的疾病及死亡上觀察結果,根據2013-16年國民健康署的調查,18歲以上國人三高盛行率,高血壓25.2%、高血糖11.5%、高血脂22.6%,至於65歲以上高齡者,三高幾乎人人有獎;中壯年肥胖比率三成;現今青少年炸雞、含糖飲料不離口,每日五蔬果只是口號,學校的營養午餐應是均衡飲食最好的學習場域,但顯然效果不佳,且台灣大學生是附近國家中最不運動者。

健保在第一期規劃及立法時,以及二代健保修法時,均擬將預防保健、健康促進納入給付項目,但遭到若干短視的醫療提供者、付費者代表、雇主,甚至某些病友團體反對,認為應由公務預算支出。然而政府財政僅負擔健保費36%,就已捉襟見肘,用於預防保健的费用,就算國民健康署加上疾管署,仍不及健保支出的1%,與先進國家的3-10%不可以道里計。

「上醫醫國(完善國家總體的衛生福利政策)、中醫醫人、下醫醫病」,將預防保健、健康促進納入健保給付,才是可以達到三贏最高明的政策,否則只能算是下醫而已。

二、尊重生命,醫療不只是在延長生命,也應減少不必要的痛苦。

什麼是生命?不同社會文化及個人,有不同的看法,但依醫學定義,人生的開始是「活產」,亦即胎兒離開母體,有心跳、呼吸及隨意肌的動作(代表腦部的運作)。

因此北歐國家,多尋求反璞歸真,即一個人若不能自己心跳、呼吸,需依賴各項醫療設備,如植物人、重度失智、無法緩解的疼痛,即可選擇拔除維生設備。末期病人,經醫師判定,當前醫療已對病情無任何助益,則以積極照護取代積極治療,不再施以心肺復甦術的急救。

首創安寧病房的馬偕醫院賴允亮醫師說:「只有呼吸及心跳,不代表生命」;安寧照護之母,成大醫院的趙可式教授,倡議以照護身、心、靈的臨終安寧照護,取代無益的「積極治療」。台灣在2000年已通過「安寧緩和條例」,2016年通過「病人自主權益法」,2019年開始實施,但由於各界衛生主管機關推動有限,每年健保支付末期病人的無效治療,多達千億以上。

北市聯醫總院長黃勝堅認為,根據他多年行醫的經驗,末期病人強迫飲水及灌食,反而會增加病患的痛苦。醫學教育除了教導如何延長生命外,更要教導如何減少病人及其家人不必要的痛苦。

到目前為止,人總有一天會過世,與其延續痛苦的生命,不如好好說再見。當然,什麼是生命,每個人認知不同,如果自認為植物人也是人,應予尊重,但是否應負擔較高的部分負擔,則值得討論。

三. 提升關懷,促進全民健康

孤獨有害健康,孤獨與憂鬱症、失智、自殺、身心症、失能等均有高度關聯。台灣因為不婚、不育全球第一,加以外出就業,獨居者達千萬人,當然以老人比率最高。

根據衛福部的報告,2019年使用抗憂鬱藥物者近140萬人,需服用安眠藥者達到426萬人,每年服用安眠藥9.18億顆。因此如何由政府與民間合作,提升對獨居老人的關懷,對全民健保將有極大助益。例如民間多個團體在推動的「時間銀行」,提供時間關懷獨居老人,就是很好的方式。

此外,也可提倡籌組「第三家庭」。因每個人都有第一家庭(原生家庭),但因不婚、不育,很多人沒有第二家庭(婚姻及子女),這是造成獨居的重要原因之一。因此不但同性可以結婚,也應鼓勵沒有血親及婚姻的好友、知交,組成第三家庭,相互扶持。而這更有待政府、民間推動,及訂定相關法規。

救健保,提高健保費率僅是頭痛醫頭的末端,以上三項政策的宏觀規畫實施,才能進一步提升全民健康,真正挽救健保。

健保費
全民健保
福利政策
安寧照護

楊志良

前衛生署長、亞洲大學榮譽講座教授

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