楊志良／臨床、醫管與衛政的恩怨情仇

【聯合報╱楊志良】

臨床醫療、醫院管理與衛生行政三者，目的相同，均是為增進民眾健康、減除病痛、避免失能及死亡，以延長壽命。但因秉持的價值觀不同，造成三者間的緊張與衝突不斷。

追求醫療突破 忽略成本效益

臨床醫師從醫學生開始，社會化的過程就是要盡一切的手段及努力治癒病患。最佳的境界是「能前人所不能」，亦即在醫療上有所突破，找到新的治療方法，治療以前束手無策的疾病，提升治療的效果、挽救生命，或至少減輕病患的苦痛。至於費用或成本效益，通常不是考慮的範圍。

至於醫院管理者的信念，除部分與臨床醫師相同，希望能治療奇病、重症，以突顯醫院的能耐外，更期望不斷擴大版圖，引進其他醫院沒有的、最新、昂貴的儀器，從事軍備（醫療）競賽；聘請各科名醫以吸引更多的病患、達到更好的業績、創造更多的結餘，再從事另一輪的擴大版圖，引進更貴儀器、聘請名醫、吸引病患。

都會擴建醫院 排擠偏鄉資源

不少院長只要自己的醫院一床難求，第一個想法就是擴建醫院、增加病床。然而醫療資源有限，都會區擴建醫院、增聘醫事人員，埔里、恆春、關山、竹北、潮州、金山等地的醫院，就更難請到醫師、護士等，這些地區不止五大皆空，偏鄉更不易有醫師開業。

至於衛生行政管理者，必然常受到民意代表的壓力，既要照顧偏遠地區，又要同時顧及成本效益。骨髓移植或可挽救一名白血病小孩的生命，但其費用可能可提供千名婦女安全的生產，或二千名孩童的預防接種，其成本效益的差距十分明確。在國家財力有限的情況下，何者應該優先，答案顯而易見。

因此，光復後30年間的幾位衛生處長（衛生署1971年才成立），如顏春輝、王金茂、許子秋等，皆以廣設衛生所、採行各項公共衛生措施、防治傳染病、改善家戶衛生與營養，增進民眾健康為優先，而將醫院增擴建及引進高尖醫療設備為次要。大型醫院的增擴建及高尖醫療設備的引進，是在1975年台灣經濟起飛後，才由長庚等財團法人醫院領先辦理。之後政府財政充裕，也逐步整擴建各層級公立醫院。

台灣衛生醫療的發展，與若干開發中國家大異其趣。例如印尼雅加達有媲美台大的醫學中心，但不過三、五公里外，眾多的孕產婦及孩童，卻連基本的公共衛生照顧都沒有，母親及嬰兒死亡率是台灣的十倍，甚至數十倍。

競設質子中心 地區醫院無援

再看台灣目前的情況，包括公立醫院在內的各大醫院，競相設置質子治療中心，每座至少花費二、三十億，每治療一名患者需自費近百萬。但台灣尚有近20個次區域的地區醫院，內、外、兒、婦無以為繼，粗估每次區域每年補助千萬，即可使這些地區醫院維持基本的功能。如何協和此二種需求，值得深思。

臨床、醫管與衛政三者理念不同，在工作上必然有所衝突。醫師抱怨醫院及衛生當局的管理及規範，限縮他們執業的自由及新科技的引進與開發；醫院管理者認為醫療網計畫阻礙醫院的發展，或迫使他們必須易地設置，增加營運及管理的成本；而衛生行政當局則在資源有限下，夾在如何平衡「全民照護」及「提升尖端醫療」的難題中。

最有趣者，不少臨床醫師醫而優則醫管，醫管優則衛政，如何換位子又換腦袋，則是巨大的挑戰。輪流當家或可促使大家以開放的心胸相互瞭解，共同增進民眾的健康福祉。

（本文作者楊志良為前衛生署長、現為亞洲大學講座教授）

【2014/09/02 聯合報】

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