楊志良／藥價一砍再砍 藥竟比一顆糖便宜

「天下雜誌」最近報導，台灣藥價比一顆糖果還便宜，不及1元的心血管藥有474項，腸胃藥130項，大型輸液醫院進價低到16元以下，買不到一瓶礦泉水或瓶裝水。

不顧品質 養出餿水藥

雖然貴的不一定是好貨，但便宜的必然不是好貨，花生仁目前一斤近百元，但花生油在惡性競爭下，一升也曾只要一百多元，花生油裡沒有花生，乃是必然。藥價太低，部分醫師及社會人士懷疑台灣不少藥廠早通過PIC／S GMP，但實際上台灣人很可能吃的是「餿水藥」。該報導訪問若干利害相關人，描述現況，卻沒有整合及提出解決方案。

藥品使用牽涉到不少利害相關人（stakeholder），有病患、醫師、醫院管理者、藥商、藥廠、健保署及雇主、勞工等付費者代表，是個社會體系生態鏈。若干民眾有了健保卡，不拿白不拿，常常「到健保拿藥」而非「看醫師」。藥拿一大堆，放在家裡，清出來就是幾十噸、幾百噸，錢當然沒有花在刀口上。

藥費支出 比美韓還少

若干醫師為避免病患流失，只好多開藥及應病患要求而開藥，不少是無關緊要的「味素藥」，當然醫師也不太在乎藥的品質了。因此台灣每人每年消耗藥量比其他國家多很多，看病次數數一數二，但每人每年藥費比韓國少，也只有美國的三至四分之一，品質就值得懷疑了。

新藥引進健保，台灣總慢了好幾拍，新藥經衛福部食藥署聘請專家審核後，就可在台灣上市，但健保採不採用，由健保署「共擬會議」審議，共擬會議由醫界、付費者代表、藥界人士與專家等組成，因為有總額，醫界代表通常反對，因壓縮總額會使醫療服務價值下降；付費者代表則擔心影響健保財源，因此通過率不高，影響新藥納入健保給付。

國際藥廠 新藥不供台

即使通過共擬會議，健保署對新藥核價採取十大已開發國家藥價中位價，再打折扣。健保署核價太低，因此在專利期的新藥國際廠商，對台灣市場興趣缺缺，更不要說國際製藥廠早在多年前，就幾乎全部撤出台灣了。

健保署對藥品訂定支付價格，醫院必然議價，要求購買價低於支付價，賺取藥價差，也就是俗稱的藥價黑洞。而藥品採購常由院方行政人員決定而非醫師。更厲害的是健保署每兩年一次藥價調查，發現藥價差超過一定範圍，就調降支付價格，醫院就再一次要求藥商、藥廠降價以維持藥價差或換藥。

藥價黑洞 劣藥逐良藥

早期藥價調查或對藥價過高有助益，近年則造成劣藥驅逐良藥的惡性循環，藥廠、藥商利潤微薄，可從藥商代表不再穿梭於醫院診間，也少再提供醫師出國開會旅遊打高爾夫，可見一斑。

從以上藥品生態鏈可瞭解，單一面向不可能緩解市場亂象，健保的目的是照顧病患，費用控制不是主要目的，況且目前健保財務是實施以來最穩定的時期，最適合改革（有錢好辦事）。健保署對新藥的核價宜改為十大先進國家中位數至多打個八折，讓國際藥廠對台灣市場有興趣。藥價調查也可暫停一段時間，只針對少數敏感藥品調查。

病患代表 應加入協商

另每年協商總額中，另加三、五十億元作為新藥、新醫材安全準備金，而新藥採用的共擬會議中，應加入最重要的利害關係人，也就是病患代表。病友團體眾多，目前已合作組成平台，且尋求專家協助，成為學習型組織，使病友「賦能」而有能力參加共擬會議。

至於食藥署對PIC／S GMP廠，應不定期嚴加查考，如何讓國人對製藥品質有信心，食藥署責任重大。

又因健保署行政費用大幅縮減，對民眾合理就醫及用藥少有宣導，衛福部可製作相關光碟，交由醫院在診間播放，成本低、效果高，宜早日實施。

最重要的，醫院營運以病患健康為第一，而非醫院利益為中心，醫院藥品的採用決策權，必須由醫院管理者及行政人員手中移回醫師手中。醫院治理，特別是董事會組成，應以行政命令（醫院評鑑）規定基層醫事人員、地方村里長、病患代表進入董事會，這才是治本之道。

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