黃達夫／醫療革命 給付與支薪制度都須改變

3年前，新加坡衛生部邀請我擔任新加坡「國家醫療效益提升行動」的專家暨諮詢委員，每年召開兩天研習會及專家會議。10月下旬，我到新加坡參加第三次會議，Keynote speaker是國際知名策略大師麥克．波特教授，講題是「如何建置價值為基礎的醫療提供系統」。

照顧病人 醫療核心的價值

波特教授自從在10年前（2006）出版「醫療革命（Redefining Healthcare）」一書後，就馬不停蹄地飛往全球各國宣導「追求醫療價值」的觀念。在新加坡會場上，他說這10年來，看到越來越多實際案例後，他更加肯定「醫療價值」才是醫療的核心，醫療的目的要為病人創造價值，所謂醫療價值的分母是費用，分子是醫療成效，追求醫療價值的結果不但能提升醫療成效，而且，還可以節省25%的醫療費用。

過去三、四十年，從開發中到已開發國家，幾乎都不可避免面臨醫療費用不斷上漲，造成國家沉重財務負擔。不論是採用什麼樣的醫療保險制度及什麼樣的醫療提供系統，從英國、加拿大、台灣等全民健保到美國的商業保險，以及其他如德國、北歐、新加坡等不同健康保險模式，或英國、加拿大等嚴格分級，還是像台灣毫無限制的醫療提供系統，都一樣無法扼止醫療費用上漲。

在這同時，醫療界也不斷地推行提升醫療效益的策略，從病歷電腦化到積極推動實證醫學，實踐病人安全、預防及減少醫療失誤的措施，建立管理師制度追蹤病人，設法簡化醫療流程，監控藥物的濫用及提升病人照護品質以縮短住院日等諸多的醫院管理策略，也沒有達到扼止醫療費用上升的目的。

漸進解決 不如破壞式創新

所以，波特教授認為上述漸進式解決方案（incremental solutions）效果有限，唯有經由破壞式創新，重建醫療新觀念，以醫療價值為核心，翻轉醫療提供系統，徹底改變百年傳統的作業模式，才有可能扼止醫療費用的不斷上漲。

但波特也承認，醫療革命的阻力會很大，因為要從以醫師為中心的作業模式改為「以病人為中心」的做法，從根本去顛覆他們日常的工作習慣，肯定是困難的事，然而，從追求量到追求醫療價值的革命，已是不可阻擋的趨勢。

所以，波特鼓勵在場醫療人員，越快開始改變越好。他也提醒大家，改變需要決心，也需要時間，更需經過許多溝通、說服、協調以及教育的工作，所以，要從小規模的示範單位做起，不可能一步到位，過程還要經過不斷地修正。

薪資計算 以成效取代數量

波特曾經說他是一位理論家，相對的，和信醫院於2001年與健保合作「乳癌論質計酬，包裹式給付試驗計畫」，與波特的理論不謀而合。經過十五年實踐，個人認為上面所舉各種漸進式解決方案，都是提升醫療價值的必要條件。

執行效果卻不彰顯的癥結是價值錯亂的給付制度，因為所有提升效益的措施在論量計酬制度下，往往不但得不到回饋，還可能倒貼。一旦改成根據醫療成效給付的方式，所有提升效益的措施，就會被認真執行，達到節省費用的目的。

同樣的，在績效支薪制度下，醫師做多就賺多，做壞還賺更多，追求量正好與為病人創造醫療價值的目標互相牴觸，失去提升效益的誘因。因此，薪資的計算基礎也必須以醫療成效取代數量。

所以，醫療革命必須從給付與支薪制度的改變開始！

（作者黃達夫為和信醫院院長）

●健康名人堂邀請國內外醫藥公共衛生專家分享健康觀點與視野，每周二刊出。

全民健保 黃達夫 醫師公衛

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