黃達夫／醫療愈進步，善終卻愈難？

美國知名醫師兼暢銷作家葛文德醫師（Gawande），在他的最新力作「凝視死亡（Being Mortal）」一書中，探討每個人遲早都必須面對的衰老與死亡議題，強調人生的終極目標是好好活、有尊嚴地活到最後一分鐘。

吊詭的是，在醫學進步、經濟狀況普遍改善的現代社會，卻反而產生不得善終的矛盾。

治癒不難 科技卻有極限

回想1960年代，當我在美國投入癌症醫療這門新興的專科領域時，在癌症診斷與治療，剛開始有一些發現與進展，我們所能提供給癌症病人的多半是一些實驗性的治療，當時能夠治癒的把握並不高。但隨著醫藥科技的進步，癌症的治癒率也跟著提升，經過四、五十年的歷程，今天從事癌症專業的醫護人員手中擁有很多新藥、新技術來幫助癌症病人，因此有愈來愈多延長壽命的可能，病人的期望也隨著提高。

相對的，對於新一代醫師而言，似乎不能提供病人更多的新藥與科技，就是醫療的失敗，而愈來愈不容易向病人承認醫療的極限，導致產生過度醫療。

這些年來，雖然有不少研究證實，當癌症病人病情進展到不可逆轉的階段時，如果醫師與病人能夠一起商討剩下的日子如何好好的活，接受支持性照顧，病人所受身心痛苦反而比較少，而且存活時間往往較持續接受積極治療的病人更長，生活品質更好。當病人過世後，親人也比較容易走出失落與悲傷。

過度醫療 徒讓病人期待

在這同時，另外的研究卻發現，即使在提倡安寧及緩和醫療比台灣早了三、四十年的美國，今天仍有40%的癌症專科醫師承認，他們曾經提供給癌末病人連他自己都覺得不會有什麼幫助的治療，因為他們不知如何告訴病人，自己已經沒有錦囊妙方了！

這是一個現代醫療的困境。醫藥科技的進步，即使克服許多疾病所帶來的威脅，卻無法扼止人類的病老與死亡。

這讓我想起25年前，創立和信醫院時的情境，當時癌症已經連續數年是國人死因首位。人人談癌色變，認為癌症是絕症。那時，我們創立國內第一所癌症專科醫院來服務國內的癌症病人。當初，我們理所當然地掛上Cancer Center（治癌中心）的招牌時，許多醫界與社會人士都認為不妥，深怕沒有病人會上門。

接著，當我們要推行把實情告訴病人的做法時，還得先說服家屬容許我們這麼做。我們醫院也是第一個推行簽署「放棄急救（DNR）同意書」的醫院。

正視死亡 尊嚴走完生命

雖然25年過去了，許多觀念逐漸改變。但是，直到今天我們還是不斷地學習如何去傳達威脅生命的壞消息。更進一步的，也不斷反思用什麼方法去引導末期病人，讓他們願意與醫療團隊一同規畫如何尊嚴走完生命最後的旅程。這種正視死亡的觀念的形塑及實踐，不論是對醫護人員或是病人、家屬而言，一直都是非常困難而需要學習的課題。

既然衰老與死亡是沒有人能夠逃避的生命歷程，就須要生活在台灣的每一個人認真定義各自「好好的活」的樣貌。然後，一起為台灣創造一個能夠好好的活的終老環境。那麼，葛文德醫師的「凝視死亡」，就是一本人人必讀且非常有用的課本。

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