葉金川／取消醫院分級 避免一頭獨大

【聯合報╱葉金川】

1985年，政府開始實施醫療網，當時為了因應醫療環境，將醫院分為三級，包括第三級的區域醫院、第二級的地區醫院以及第一級的基層醫療。而第三級的區域醫院如果兼俱教學、研究的能力，就是醫學中心，根據這個精神，當時醫院僅作三級分類。

1995年，全民健保實施，為了因應當時醫療環境，將支付制度分為四級：醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

環境改變 四大科變冷門

而在2014年的今天，物換星移，科技、社會、醫療環境等整體的進步，造成大環境改變，譬如當初在規畫醫療網時，所謂四大科（ 內、外、婦、兒）是熱門科別，現在卻成為乏人問津的冷門科；而過去醫療分區為17區，現在也因為交通、民眾就醫習慣的改變，轉變為6區。一些都會區的地區醫院，也在大環境的變化下，不斷地轉型，有些變成呼吸治療中心、洗腎中心、護理之家，有些則面臨了淘汰的命運。

在沒有全民健保的年代，沒錢的人就只能到比較小型的地區性醫院就醫，也都還覺得可以接受。但現在，人人有健保，民眾要求的水準提高了，希望各醫院都有差不多的醫療品質，如果醫院的水準不夠，轉個身就可以到附近的醫學中心去看病了！

醫療水準 現已差距不大

全民健保一直在拉近醫院與醫院之間的醫療水準，事實上，像慈濟醫院、萬芳醫院、新光醫院、奇美醫院、亞東醫院、國泰醫院等醫學中心，跟一些區域醫院，譬如雙和醫院、義守醫院、慈濟新店、慈濟大林、或是嘉義長庚、嘉義基督教醫院等，差距並不大。

上述這些醫學中心和區域醫院，無論在醫療品質、醫療水準、醫院功能上都是相似，難免會讓人質疑說，到底評斷的標準何在？

甚至有些醫院，明明是分隔兩地，單獨看的時候，是區域醫院，卻在評鑑時又可以合併為一間醫學中心，譬如像柳營奇美醫院或台北長庚醫院，在功能與規模上，明明不是醫學中心，在評鑑時，卻又可以跟奇美醫院或林口長庚合併，以醫學中心來認定。

在這樣混亂的制度下，醫院間差距又很小，評鑑的結果，只能靠運氣來賭賭看了！入圍的表示理所當然，而被淘汰的一定會忿忿不平！

分級名稱 最好全部打散

現在衛生福利部要限制醫學中心總額，只能有19家！我想，這只是治標，如果終究是要讓醫療資源能夠平均發展，就應該取消醫院分級，或是把區域醫院與醫學中心合併，不應該再做這方面的區分。最好的方式就是把分級名稱全部打散，基層醫療不變，但二級的醫院，就都改稱為「社區醫院」，不要再用地區醫院這個名稱，三級醫院則統稱為「教學醫院」。

教學醫院方面，不論是醫學院的附設醫院或醫學院合約的教學醫院，都應一視同仁，支付相同，包括綜合醫院、專科醫院，譬如和信醫院或某些精神科醫院。

和信是癌症專科醫院，與醫學中心水準有差嗎? 而目前有些精神科醫院，是教學醫院水準，絕不會比台大、榮總的精神醫學部門水準差。

回歸三級 需有配套措施

回歸到醫院的三個層級：教學醫院、社區醫院與基層醫療，才能避免醫學中心持續膨脹、一頭獨大的現象，也可以避免所有區域醫院，都一心想擠進醫學中心之列的奇特現象。

要達成這目標，當然要有配套措施，在醫療法、健保法、施行細則、子法規上都需要做修改，而教學醫院的支付制度，則要將區域醫院支付逐年提高，比照醫學中心來支付。

這樣，才能讓區域醫院水準提高，否則永遠都會只照顧到19間的醫學中心，醫學中心將一再膨脹，而像是台東馬偕醫院、屏東基督教醫院或是花蓮門諾醫院，這些較偏遠卻很好的區域醫院，注定要一直成為健保支付的二等醫院！

健康保險署應該透過逐年的調整，逐步完成這個醫療再分級的目標，解決整個醫療體系，一直往尖端發展，醫學中心一頭大的不平衡現象！

（本文作者葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授）

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