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葉金川/台灣需要幾個「醫學中心」?

2014-09-23 14:22聯合新聞網 葉金川

【聯合報╱葉金川】

現在台灣有12家醫學院,卻有19家醫學中心,而醫策會今年的醫院評鑑,北、中、南申請醫學中心評鑑的醫院不在少數,所有區域醫院的終極目標都是要成為醫學中心。

這不禁讓我們想問,到底什麼是「醫學中心」?台灣需要幾個「醫學中心」?

在這同時,社區醫院協會也陳情衛生署,並要求:健保支付標準調整要兼顧各層級醫院發展,調整預算要依目前服務量占率,分地區醫院和大醫院兩區塊,並依不同方式調整支付標準,並聲稱要全力抗爭,以捍衛地區醫院的權利或生存。

醫院分級 造成矛盾分立

台灣這樣無窮止盡的增加醫學中心,遲早會偏離醫學中心的定位,而醫院分級,造成大型醫院不斷增加擴大,大小醫院矛盾分立,現在是時候去檢討醫院分級的目的和利害得失了。

我們回頭來看看,什麼是「分級醫療」?1982年前衛生署長許子秋回國,即開始著手規畫,將英國體制的國家衛生服務制度(National Health Service, NHS)的概念帶回台灣,依照這種規畫分配式的衛生服務體制,將台灣醫院分成四級:醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層醫療。

當時的台灣,醫療資源十分缺乏,醫療水準參差不齊,為了讓醫療資源與人力能夠足夠而平均,讓民眾「在半小時之內找到醫師,最慢一小時到達醫院」,設定人力病床發展目標,以醫院分區分級為手段,規畫完成「醫療網計畫」。

醫療網自1985年實施,2000年為目標完成年。在分區方面,配合經建會地方生活圈分為17區,分級方面,把醫療服務分成4個層級,建立轉診制度,強調各層級醫院間的合作,提高就醫的可近性。

分級政策 小心變爛攤子

隨著醫療網近30年發展,醫療資源已經足夠了,部分都會區甚至還有醫療資源過剩的現象,所以規畫、分配已經轉為管制、淘汰。而我們的醫院基本上是一個以私立機構為主的醫療體系,是一種競爭式的醫療環境。

雖然當初規畫了轉診制度,但因為在競爭環境下,強制轉診制度困難重重,沒有辦法像英國採家庭醫師制度,並用層級式的方式強制轉診。

1995年全民健保開辦,無法強制民眾就醫場所,因此也改以半鼓勵的方式,以差額式的部分負擔,讓民眾到大型醫院就醫時,需要付出較高的部分負擔費用。

在這種情況下,醫院分層級的意義就愈來愈淡了。主管機關不能對醫院分級政策毫無想法,任憑各醫院予取予求,如果這樣下去,到最後台灣只剩下醫學中心跟開業醫師,小型醫院會漸漸地被淘汰掉,這個爛攤子最後要怎麼收拾呢?

今天因為有全民健保,醫院跟醫院之間的差距愈來愈少,特別是在都會區,醫院間的差別只在於提供的醫療服務項目上的差異,在醫療品質上的差距已經降到最低。我們可以發現都會中心的醫療環境,其實就只剩下兩個層級,基層醫療跟醫院,轉診的情況幾乎都是開業醫師轉給醫院,醫院轉給醫院只發生在特殊的案例。

教學功能 不限醫學中心

醫學中心當初規畫其實就是醫學院的附設醫院,是為了要訓練見習學生、實習醫師、住院醫師、專科醫師。但在今日,能夠訓練醫師的醫院愈來愈多,不只是醫學中心,一般醫院和專科醫院都可以勝任教學功能。

一個醫學院可以有好幾家的教學醫院,譬如慈濟大學醫學院可以有4個教學醫院,臺北醫學大學可以有3家教學醫院,但其中只有一家是它附設的教學醫院。所以醫學院的附設醫院,就是醫學院自己經營的醫院,陽明大學醫學院有附設宜蘭醫院,但是榮總是它主要的教學醫院!

如果是醫學院附設的,就叫附設醫院,醫學院可以有很多的教學醫院,而且也不一定都要大型綜合醫院,像癌症醫院、性病專科醫院、感染症專科醫院,精神科專科醫院、胸腔專科醫院,這些也都可以變成各專科的教學醫院,當然社區醫院也可以成為社區醫學的教學醫院。

醫院應該依醫療法只分成綜合醫院、專科醫院、醫院、基層診所,而評鑑就應該只評好或不好,分成特優、優、合格…等。至於它是教學還是非教學醫院,它能夠做哪些教學訓練,那就依教學醫院評鑑的規定。醫療只有好不好,沒有層級的問題,更不是愈高層級的醫院就愈好。

一個好的醫療體系,要能把所有的醫院醫療品質拉齊,醫院間只有服務項目不同,當醫院提供的服務項目相同,品質水準相同,支付也應該相同。

(本文作者葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授)

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葉金川

前衛生署長、現為慈濟大學公共衛生學系兼任合聘教師。

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