葉金川／漲部分負擔 恐影響弱勢就醫

【聯合報╱葉金川】

全民健康保險署甫掛牌成立，隨即釋出五種健保部分負擔調漲方案，包含慢性病連續處方箋、一年看病超過31次、同一療程接受復健物理治療或針灸、及越級到大醫院急診的民眾，都列為調漲對象，預估影響1060萬人。

到底部分負擔該不該調漲呢？

全民健保是基於風險分攤原則，由全體國民繳交保險費，共同分攤風險；因此有工作收入的族群負擔保費多，年長者負擔少，保費與收入相關，但是與疾病無關，目的是要形成一個「風險共同分攤，疾病互相扶持」的社會。

醫藥費則遵循使用者付費原則，由生病需要使用醫療資源的民眾，自行負擔每次看病就醫的錢，它的性質就是民眾自費購買醫療院所的勞務服務與藥材。至於部分負擔，它的性質其實就是醫藥費，保險制度的設計是藉由民眾負擔一小部分的醫藥費，提醒民眾不要浪費有限的醫療資源。

社會保險的原則就是盡量不讓病人負擔龐大的醫藥費，北歐、加拿大等福利國家並不收取部分負擔，其他各國社會保險多少都有部分負擔的設計，但這種負擔不會漫無邊際。一般來說，先進國家大部分在10%，很少超過20%，韓國就是部分負擔過高，不被世界社會保險學界認同，因為部分負擔太高，等於失去社會保險精神，會限制弱勢民眾就醫權利。

調漲部分負擔 收入有限

健保署想杜絕醫療資源浪費的用意應該肯定。從整體來看，調漲5項部分負擔一年增加的收入估計不會超過10億元，占5千億保費收入不到1%，從財務收入來看，效果有限，但調漲部分負擔，卻很可能對真正需要使用醫療資源的弱勢族群，造成「負擔」。

既然健保署的用意不是增加保費收入，而是杜絕醫療資源濫用，在不分青紅皂白調漲部分負擔前，就應該先思考是否有更好的政策工具，避免錯殺無辜。

先談慢性病連續處方箋。病人願意使用慢性病箋，除了替健保省下一筆診療費外，也表示病患可以自己穩定控制病情。這些就醫順從性高的病患，我們應該給予鼓勵，而不是取消免除部分負擔，那等於是在處罰這些病患。如果病患不想要領取慢性病箋，乾脆直接掛號看病，那才是浪費醫療資源。

高診次就醫 應拒絕給付

至於高診次就醫，我認為就是浪費醫療資源的行為，健保應該拒絕給付，來遏止浪費行為，而不只是用部分負擔來消極處理。

健保署可以設定一年就醫超過30次或一定次數，就需要審查或由醫療院所開立證明單，證明這名病患因為慢性病像洗腎等，有多次就醫的必要性，否則就應該拒絕給付。讓醫院負有審查與輔導就醫（例如安排家醫科醫師診治）的責任，病患多少也會有所警惕。

調漲急診部分負擔，最可能的情況是有錢人無動於衷，繼續濫用急診資源，但是嚴重影響中低收入戶的就醫權利。事實上，檢傷分類屬於第四、五級的輕症患者，本來就不應濫用急診資源，院方應協助安排門診就醫，如果這類病患堅持看急診，就應該完全自費就醫。

調漲中西醫針灸復健部分負擔，沒有任何數字或科學依據，只會讓人認為只要針灸或復健就是浪費醫療資源。針對長期復健、針灸的病人了解其必要性，才能防止浪費與濫用。

稽查逛醫院、重複領藥

為了杜絕醫療資源浪費，健保署更應該針對到處逛醫院、重複領藥的病患嚴格稽查；逛醫院拿藥私下賣藥應該移送法辦，隨意丟棄藥品也應該追繳藥費，讓浪費資源的民眾有所警惕，這種稽查遠比調漲部分負擔處罰全體國民，更能收到效果。

健保署可能會覺得人力不足，無法全面稽查，但只要有稽查動作，就會發揮嚇阻效果，杜絕民眾僥倖心態。

無效醫療 應完全自費

另一個嚴重消耗醫療資源的是無效醫療，如果經兩位專科醫師判定，並向家屬溝通，但家屬仍認為有繼續救治的必要，就應完全自費醫療。

我想全民都會支持健保署查核不法和杜絕浪費濫用的措施。健保署可以利用健保卡與資訊科技，強化稽查能力，讓民眾了解健保署永續發展健保的苦心，而不是全面性調漲部分負擔，傷害正常使用醫療資源的民眾，那更會降低民眾對健保的信賴。

如果健保署盡力查核不法和杜絕浪費濫用，二代健保的財務仍有缺口，應該調漲保費來解決，而不是用部分負擔來籌措財源；正因為有太多比調漲部分負擔更好的政策工具，因此，調漲絕對不會是優先選項。

（葉金川口述、記者黃文彥整理，葉金川為前衛生署長、慈濟大學教授）

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